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王海軍主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 腎癌是一種成人常見的惡性腫瘤，約占所有癌癥的3％，全球每年約有20萬人被診斷為腎癌，中國(guó)每年約有5萬人發(fā)生腎癌，其中約50％會(huì)進(jìn)展為晚期轉(zhuǎn)移性腎癌。腎癌發(fā)現(xiàn)時(shí)約有33％已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行腎癌切除術(shù)后仍有20～40％的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位有骨、軟組織、肺、肝臟等。腎癌骨轉(zhuǎn)移給患者帶來巨大的痛苦，常見轉(zhuǎn)移部位是脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，往往表現(xiàn)為病變部位進(jìn)行性疼痛難忍，夜間疼痛尤為明顯，X光片上表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，還可以發(fā)生病理骨折，甚至脊髓受壓引起截癱。 一、腎癌的轉(zhuǎn)移途徑 腎癌的轉(zhuǎn)移差異很大，有的腫瘤很大而無轉(zhuǎn)移，有的腫瘤體積很小，卻已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其播散轉(zhuǎn)移的方式有三種。 1、血行轉(zhuǎn)移 癌瘤侵犯腎靜脈，而導(dǎo)致靜脈內(nèi)形成癌栓，可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨骼等處。同時(shí)癌栓可由腎靜脈逆行延伸到精索內(nèi)靜脈（蔓狀從），或卵巢及陰道內(nèi)靜脈而引起精索、附睪、子宮闊韌帶、陰道、陰唇等處轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腎靜脈和下腔靜脈的發(fā)生率分別為20％和10％。 2、淋巴轉(zhuǎn)移 腎癌約有15％～30％通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移。左側(cè)轉(zhuǎn)移到腎蒂、主動(dòng)脈前和左側(cè)淋巴結(jié)，右側(cè)累及腎門附近、下腔靜脈前淋巴結(jié)、主動(dòng)脈和下腔動(dòng)脈間淋巴結(jié)，向上可轉(zhuǎn)移到頸部引起頸淋巴結(jié)腫大等。 3、直接播散 直接播散可以向外穿過腎臟被膜到腎周圍組織或侵入腎靜脈沿及下腔靜脈。如侵犯腎孟，臨床上可發(fā)生尿血，同時(shí)腎癌還可侵及結(jié)腸、胰腺、腎上腺、腹膜、肝臟、脾臟等周圍組織。 二、腎癌骨轉(zhuǎn)移的癥狀 很多腎癌晚期患者會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移情況，許多患者對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的癥狀并不了解，下面我們就來具體介紹下骨轉(zhuǎn)移的癥狀。 腎癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，90％患者出現(xiàn)局部性骨痛，呈固定的持續(xù)性鈍痛或酸痛感，進(jìn)行性加重，很難被止痛藥控制。部分病人出現(xiàn)病理性骨折或截痛，有不明原因的發(fā)熱，貧血等癥狀。 疼痛是腎癌骨轉(zhuǎn)移的第一癥狀，癌癥病人出現(xiàn)骨疼應(yīng)高度警惕骨轉(zhuǎn)移，要到醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。目前最常用的檢查就是全身骨掃描，它靈敏度高，價(jià)格不貴，特別是能在出現(xiàn)疼痛癥狀之前發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，因此，在腫瘤醫(yī)院骨掃描已作為常規(guī)檢查的一部分定期去做。第二種檢查就是普通Ｘ光片檢查，價(jià)格低，準(zhǔn)確性高，對(duì)于疼痛劇烈的部位照Ｘ光片是非常必要的，但它發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移要滯后骨掃描３—６個(gè)月，因此不宜作為常規(guī)篩查應(yīng)用。再用一種檢查就是ＣＴ和ＭＲＩ，但因?yàn)橘M(fèi)用高，只能局部顯像，也不宜作常規(guī)篩查，但對(duì)重點(diǎn)部位如脊柱，如其它檢查不能確診，可應(yīng)ＣＴ和ＭＲＩ，特別是ＭＲＩ靈敏度高，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移比骨掃描還要早。 腎癌骨轉(zhuǎn)移的一般癥狀 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移容易在脊柱、肋骨、骨盆等部位出現(xiàn)。多數(shù)患者的最初癥狀為局部疼痛，呈進(jìn)行性加重，夜晚為甚。以腰背部、胸部、骨盆等部位多見，易被誤診為椎間盤突出、肩周炎、髖關(guān)節(jié)炎等疾病。同時(shí)，也有約２０％的癌癥患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)無任何癥狀。因此，癌癥病人無論是否出現(xiàn)骨痛癥狀，都應(yīng)高度警惕骨轉(zhuǎn)移，要定期進(jìn)行檢查。此外，還有部分患者在原發(fā)腫瘤不明確時(shí)，是以骨轉(zhuǎn)移為首顯癥狀被發(fā)現(xiàn)的。因此，對(duì)中老年人，如出現(xiàn)不明原因的持續(xù)骨痛時(shí)，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及早進(jìn)行檢查。 由于腎癌腫瘤細(xì)胞對(duì)骨有很高的親和力，臨床腎癌骨轉(zhuǎn)移并不少見，病人經(jīng)常大于40歲，平均年齡大約55歲。病人除了受累骨骼部位的疼痛外，沒有其它腫瘤的臨床表現(xiàn)。因?yàn)樵l(fā)腫瘤可以長(zhǎng)到相當(dāng)大而不產(chǎn)生例如側(cè)腹痛、腫塊等局部癥狀，所有腎癌經(jīng)常只有當(dāng)轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)后才被發(fā)現(xiàn)。血尿也是一個(gè)常見的癥狀，但沒有進(jìn)行尿樣分析，尿中的少量血很難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)一個(gè)病人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，而原發(fā)病變尚未找到的情況下，原發(fā)病變最可能來源于肺或腎。 腎癌轉(zhuǎn)移最常累及的部位是脊柱、肋骨、骨盆和長(zhǎng)骨的近端。腎癌可以在原發(fā)病變治愈后很久才發(fā)生，十年或十年以上。為什么腫瘤可以潛伏這么久而突然發(fā)病尚不清楚。這種病變的另一個(gè)特征是它在某些病例的表現(xiàn)和行為具有較強(qiáng)的侵襲性。病變可以很大，看似累及的骨骼呈“爆破”樣。由于腎癌傾向于向骨周圍的軟組織擴(kuò)散，和其它病變相比它更有可能變的很大。因?yàn)槟I癌主要是由血管組成，因而腎癌轉(zhuǎn)移灶也有豐富的血供，一個(gè)活檢就可能引起廣泛出血。當(dāng)你看到一個(gè)病人年過四十，有血尿和巨大爆破樣的骨病灶，就要考慮腎癌了。 三、腎癌骨轉(zhuǎn)移如何治療 目前治療腎癌骨轉(zhuǎn)移主要有四種療法：放療、同位素內(nèi)照射治療、手術(shù)治療和藥物治療。最常用的方法就是針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的部位進(jìn)行放療，特別是脊椎轉(zhuǎn)移，首選放療。放療能有效地止痛，有效率在８０％以上，而且放療還能抑制腫瘤的發(fā)展，減少脊髓壓迫癥，避免發(fā)生截癱。由于對(duì)骨轉(zhuǎn)移的放療是姑息治療，放射劑量不是很大，一般在ＤＴ４０ＧＹ左右，因此放射后副反應(yīng)不大，對(duì)肝功血像影響較小，一般病人都能耐受。如果脊椎破壞范圍較大，放療只能抑制腫瘤發(fā)展，骨的修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，可行外科手術(shù)，用自體骨或鋼板代替被破壞的骨頭，越支撐作用，術(shù)后再行放療。對(duì)于發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶比較多，比較分散，骨掃描證實(shí)轉(zhuǎn)移灶處顯象劑攝取量高，可應(yīng)用釤１５３同位素內(nèi)照射治療，也有一定的療效。在上述治療的同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽藥物治療，也能減輕骨疼，抑制骨破壞，臨床常用藥物為博寧、骨膦等，是骨轉(zhuǎn)移很好的輔助用藥。 腎癌骨轉(zhuǎn)移目前經(jīng)典的治療方案是手術(shù)治療加免疫治療。手術(shù)治療包括輔助性腎切除術(shù)以及骨轉(zhuǎn)移病灶的外科處理，目的在于去除病灶、減輕患者骨痛和預(yù)防發(fā)生病理骨折及截癱。單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)切除并對(duì)骨缺損進(jìn)行重建和固定，包括人工關(guān)節(jié)置換，髓內(nèi)針、鋼板固定等，對(duì)于有發(fā)生病理骨折風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)積極進(jìn)行病灶切除、重建和固定。對(duì)于可能發(fā)生截癱的脊柱轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)行刮除、減壓固定術(shù)。免疫治療副作用較大，但對(duì)控制手術(shù)切除后的腫瘤復(fù)發(fā)也起到一定作用，對(duì)提高生存率可能有益。 腎癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象一般是在晚期階段，晚期治療的同時(shí)應(yīng)注意患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上，已經(jīng)有越來越多的醫(yī)生意識(shí)到改善腎癌晚期病人生活質(zhì)量的重要性。中醫(yī)藥作為我國(guó)特有的治療方法，在這方面發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤之所以生成，是因?yàn)檎龤獠蛔?，邪氣盤踞，"積之成也"，在治療時(shí)，一方面要“祛邪”，一方面要“扶正”，對(duì)于晚期腎癌，“扶正”更顯得重要。中醫(yī)治療晚期腎癌，能夠減輕放化療所帶來的毒副作用，提高人體免疫機(jī)能，改善癥狀，減輕腎癌晚期病人的痛苦。2011年12月07日
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