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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 隨訪的主要目的是檢查是否有術(shù)后并發(fā)癥、腎功能恢復(fù)情況、是否有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。有研究認(rèn)為治療后常規(guī)隨訪的腎癌患者較沒有進(jìn)行常規(guī)隨訪的患者可能具有更長的總生存時(shí)間，但由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不充分，目前尚不能確定最經(jīng)濟(jì)、最合理的隨訪內(nèi)容和隨訪時(shí)限，也并非所有患者都需要進(jìn)行嚴(yán)密的影像學(xué)隨訪。隨訪可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等并參考以下內(nèi)容進(jìn)行。常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③實(shí)驗(yàn)室檢查，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、胱抑素C、乳酸脫氫酶、肝功能、堿性磷酸酶和血清鈣。術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，通常需要進(jìn)一步復(fù)查。如果有堿性磷酸酶異常升高和(或)有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查；④影像學(xué)檢查。X線胸片因敏感性低目前已基本被胸部低劑量CT平掃取代，腹部CT依據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)定期進(jìn)行為了減少放射線的損害，除了胸部以外的其他部位可以用MRI檢查;腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者需行腹部CT掃描檢查加以確認(rèn)。對(duì)于腎部分切除術(shù)后的患者，術(shù)后隨訪的重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)罕見，與切緣陽性、多中心性以及組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)才是治療復(fù)發(fā)病灶最有效的方法。第一次隨訪可在術(shù)后4~6周進(jìn)行，主要評(píng)估腎功能、術(shù)后恢復(fù)狀況及有無手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)腎癌的臨床分期采取不同的隨訪時(shí)限和隨訪內(nèi)容：①I期腎癌隨訪強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，臨床上可采用UISS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)判定局限性或局部進(jìn)展期腎癌行根治性或者腎部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)程度，并依據(jù)危險(xiǎn)程度的高低決定患者隨訪的時(shí)間間隔以及隨訪檢查的項(xiàng)目，5年內(nèi)每6~12個(gè)月隨訪1次，5年后每2年隨訪1次，詳見表1。對(duì)于行射頻或者冷凍消融患者，隨訪應(yīng)該更嚴(yán)密。②Ⅱ~Ⅲ期腎癌的隨訪比I期腎痛的隨訪應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)密，每3~6個(gè)月進(jìn)行1次，連續(xù)3年，之后每年1次至術(shù)后5年，5年后每2年隨訪1次詳見表2。③IV期腎癌每6~16周隨訪1次，隨訪方案應(yīng)根據(jù)患者一般情況、服用靶向藥物時(shí)間、劑量、毒副作用等因素適當(dāng)調(diào)整；④VHL綜合征治療后，應(yīng)每年進(jìn)行腹部MRI掃描1次；每年進(jìn)行1次中樞神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，每兩年中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI掃描1次；每年進(jìn)行血兒茶酚胺測定及眼科和聽力檢查。需要指出的是并非隨訪的頻率越高、強(qiáng)度越大就能獲得更大的生存優(yōu)勢。根據(jù)RECUR研究結(jié)果，對(duì)于局限性腎細(xì)胞癌患者，更加嚴(yán)密的影像學(xué)隨訪并不能改善復(fù)發(fā)后的總生存率。2021年08月29日
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曾津副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 腎癌術(shù)后隨訪目的就是檢查腫瘤是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生以及盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。早期腎癌手術(shù)切除后，仍然有20%-30%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1-2年，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)。因?yàn)榛颊咦陨怼⑨t(yī)保政策以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等不同，目前無法確定一個(gè)最經(jīng)濟(jì)、合理的隨診方案，以下的內(nèi)容主要為我們科的腎癌隨訪的內(nèi)容，供大家參考。 第一次隨訪一般在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，主要復(fù)查腎功能、傷口愈合情況及有無并發(fā)癥（比如說是肺炎、切口感染等），如果是部分切除患者，還要加查腎臟CT，了解腎臟形態(tài)變化；之后，術(shù)后第二次隨訪一般在術(shù)后3個(gè)月左右進(jìn)行，主要看手術(shù)以后腎臟的功能恢復(fù)得怎么樣，尤其是看看保留腎臟的腎部分切或者根治手術(shù)后對(duì)側(cè)腎功能的殘留如何；第三次復(fù)查是在手術(shù)以后的半年；第四次復(fù)查則在手術(shù)后的1年。從第2年開始，每半年復(fù)查1次；第4年起，每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片(胸部CT建議1年查1次)、腹部超聲(腹部CT毎半年1次)。隨訪的時(shí)候不光要做一些檢查，還要詢問患者病史，必要時(shí)做一些體格檢查。如果患者術(shù)前有一些檢查異常的指標(biāo)，術(shù)后第一次隨訪時(shí)也應(yīng)該檢查，并做個(gè)對(duì)比。當(dāng)然不同的患者需要制定個(gè)性化的復(fù)診方案，具體應(yīng)遵守醫(yī)囑。比如說VHL相關(guān)遺傳性腎癌，還需要做中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查、眼科以及聽力的檢查；服用靶向藥物治療腎癌的患者應(yīng)該根據(jù)患者的一般狀況、服藥效果、服藥時(shí)間以及藥物出現(xiàn)的毒副作用做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整等。 以上隨訪方案參考自中國抗癌協(xié)會(huì)、中華泌尿外科學(xué)會(huì)（CUA）以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）的綜合推薦。2021年08月09日2241
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 這個(gè)評(píng)分是用于評(píng)價(jià)腎臟腫瘤的大小，位置及與腎盂的關(guān)系。根據(jù)這個(gè)評(píng)分，評(píng)估手術(shù)難易程度，選擇手術(shù)方式。R（Radius）：本意是半徑，這里表示腫瘤的最大直徑E（Exophytic/Endophytic）：腫瘤生長呈現(xiàn)外生性/內(nèi)生性北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科張維宇N（Nearnessofthetumortothecollectingsystemorsinus）：與集合系統(tǒng)的距離A（Anterior/Posterior）：腫瘤位于腹側(cè)/背側(cè)L（Locationrelativetothepolarlines）：腎門處的兩條平行線為極線，這項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)腫瘤與腎上下極的位置關(guān)系L：腫瘤與腎上下極關(guān)系1分：腫瘤完全在上極線之上或下極線之下2分：腫瘤跨越極線，但未超過直徑的50%3分：a.腫瘤超過自身直徑50%的部分越過腎極線，b.腫瘤穿過腎中線，c.腫瘤完全處在兩極線之間2021年07月25日8343
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 本文創(chuàng)作者：張高岳 陳善聞在癌癥面前，人們往往會(huì)覺得無能為力，尤其是涉及到「基因、遺傳」，大家傾向于說這就是「命」，但事實(shí)上，隨著科技的發(fā)展，腫瘤基因檢測便是我們應(yīng)對(duì)的一大武器，可助你查清本源，為癌癥患者后期治療提供方向，為親屬子孫預(yù)防提供參考。一、腫瘤「基因檢測」是什么？很多人第一次聽說這項(xiàng)神奇的檢測，是從一位好萊塢明星開始的：安吉麗娜·朱莉的母親和小姨都是乳腺癌患者，都攜帶突變的BRCA1基因（美國腫瘤基因檢測已經(jīng)非常普遍，我們落后了），她的母親于49歲確診乳腺癌，56歲因卵巢癌去世。2013年，朱莉做了BRCA基因檢測，結(jié)果顯示也攜帶有BRCA1基因突變，結(jié)合家族史，醫(yī)生評(píng)估她患乳腺癌和卵巢癌的幾率非常高。最終，朱莉決定預(yù)防性切除乳房。2年后，摘除了卵巢和輸卵管。她的經(jīng)歷引起了轟動(dòng)，也引發(fā)了全球?qū)δ[瘤基因檢測的關(guān)注。腫瘤有良性腫瘤和惡性腫瘤之分，惡性腫瘤即我們常說的癌癥。腫瘤歸根結(jié)底是一種基因?。ㄏ忍?后天），由于腫瘤細(xì)胞中累積了許多有害的基因改變，如基因的位點(diǎn)改變、缺失、重復(fù)等，導(dǎo)致了細(xì)胞生長和增殖的失控，最終導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生。腫瘤基因檢測，是利用各種方法，尋找這些有害的基因突變。找出突變的基因可以協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷、治療藥物選擇、輔助疾病復(fù)發(fā)監(jiān)測、耐藥及生存期評(píng)估。二、為什么要做腫瘤「基因檢測」？2.1指導(dǎo)腫瘤靶向藥物的使用國家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或靶點(diǎn)檢測后方可使用。這是官方對(duì)于腫瘤「基因檢測」的推薦，用于指導(dǎo)腫瘤靶向藥物的使用，其中靶向藥物，顧名思義就是能夠「精準(zhǔn)打擊」發(fā)生特定基因突變的位點(diǎn)，殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，又不會(huì)殺傷周圍的正常組織細(xì)胞。但靶向藥物也會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。此時(shí)可以通過基因檢測分析相關(guān)基因的突變狀態(tài)，了解敏感突變和耐藥突變，能夠幫助醫(yī)生為患者「量身定制」最優(yōu)的靶向用藥治療方案。美國前總統(tǒng)卡特因“黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移”，使用了一種新的靶向藥物后，腫瘤奇跡般消失，就是一個(gè)典型的成功案例。2.2預(yù)測免疫治療效果免疫治療作為目前腫瘤治療領(lǐng)域的明星療法，在多個(gè)復(fù)發(fā)或難治性的惡性腫瘤中都展現(xiàn)了十分強(qiáng)勁的治療效果。據(jù)2019美國癌癥研究協(xié)會(huì)（AACR）年會(huì)報(bào)道，第一批使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑Nivolumab的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，相比傳統(tǒng)療法5年生存率提高了近5倍！然而，PD-1抑制劑價(jià)格較為昂貴高昂，針對(duì)大部分實(shí)體瘤，有效率約為20%，也就是說，它不是對(duì)所有腫瘤都有效。如果盲目使用，萬一是無效的，患者也會(huì)背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這時(shí)候，就需要事先進(jìn)行腫瘤基因檢測，確定患者是否適用PD-1抑制劑，以免造成不必要的損失。2.3看看腫瘤是否有遺傳風(fēng)險(xiǎn)我們都知道，腫瘤患者的部分突變是會(huì)遺傳的。因此，腫瘤患者需要檢測一下是否攜帶遺傳易感的基因突變，分析自己的腫瘤是否與遺傳相關(guān)，從而知道家屬是不是也有遺傳的風(fēng)險(xiǎn)。如果有，可以讓家人盡早采取針對(duì)性預(yù)防措施。2.4評(píng)估腫瘤患者預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)基因狀態(tài)，也是影響腫瘤預(yù)后的重要因素。例如：HER2基因擴(kuò)增的乳腺癌患者，預(yù)后比HER2基因無擴(kuò)增者要差。進(jìn)行基因檢測，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤治療效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，更準(zhǔn)確地估計(jì)患者的生存時(shí)間及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.5提示臨床入組，最大化治療希望目前已獲批準(zhǔn)的靶向藥物只占少數(shù)，還有更多在研藥物處于臨床試驗(yàn)階段。利用基因檢測技術(shù)，分析患者是否攜帶有正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物的相關(guān)基因，提供潛在的用藥可能性，能夠?yàn)槟[瘤患者治療帶去最大化的希望。三、哪些人需要做腫瘤「基因檢測」？從以上分析可以看出，對(duì)于很多普通人來說為了預(yù)防癌癥而進(jìn)行腫瘤基因檢測是沒有必要的。但對(duì)于以下這些人群，腫瘤基因檢測或許是能「救命」的。3.1腫瘤患者（1）手術(shù)前考慮靶向和免疫新輔助治療的患者；（2）手術(shù)后，微小殘留病灶監(jiān)測；（3）無法手術(shù)，考慮尋求靶向治療或免疫治療機(jī)會(huì)的患者；（4）治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測；（5）治療耐藥后，需要換藥繼續(xù)靶向或免疫治療的患者；3.2家族成員當(dāng)家族中存在以下情況時(shí)，家族成員需要考慮進(jìn)行癌癥風(fēng)險(xiǎn)方面的基因檢測：（6）家族中有成員在非常年輕的時(shí)候確診癌癥；（7）近親患有罕見的癌癥，且該癌癥與遺傳密切相關(guān)；（8）家族中幾位一級(jí)親屬罹患同一種癌癥；（9）家族中患癌成員都與同一個(gè)基因突變相關(guān)，如BRCA與乳腺癌；（10）體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)與遺傳性癌癥相關(guān)的情況，如家族性腺瘤息肉病、胃腸道多發(fā)息肉等；（11）家族中有一個(gè)或多個(gè)成員具有已知的遺傳突變；四、用什么做腫瘤「基因檢測」？做腫瘤基因檢測，檢測的是腫瘤細(xì)胞的突變，而非正常身體組織，因此需要獲取腫瘤細(xì)胞。臨床上通常有3種樣本：4.1術(shù)中腫瘤樣本：手術(shù)中切除的腫瘤組織，這是最優(yōu)樣本，可以說是金標(biāo)準(zhǔn)；4.2穿刺活檢樣本：通常是在局部麻醉下，用很細(xì)的針刺入疑似腫瘤，來獲取少量細(xì)胞用于分析，創(chuàng)傷很小，可避免不必要的手術(shù)；4.3液體活檢樣本：主要是指通過分析血液里的癌細(xì)胞或者癌細(xì)胞釋放到血液中的DNA進(jìn)行分析。當(dāng)遇到患者無法取得足夠組織，或者組織樣本年代久遠(yuǎn)，可以考慮用血液樣本代替。雖然腫瘤組織是最好的樣本，但有時(shí)候如果腫瘤部位在組織中只有針尖點(diǎn)大，其余的都不是。那就要在病理醫(yī)生的指導(dǎo)下做腫瘤細(xì)胞富集，再做基因檢測，不然結(jié)果可能不正確。五、想做腫瘤「基因檢測」找誰？咨詢我們醫(yī)生給你安排（點(diǎn)擊下面的鏈接轉(zhuǎn)到咨詢頁面）。https://m.haodf.com/touch/newcase/doctordetail?from=space&spaceId=48851177572021年07月11日1157
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張志凌主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 前面說到，很多腎癌在早期都沒有任何征兆，多數(shù)都是在進(jìn)行常規(guī)健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。那么發(fā)現(xiàn)腎癌是否存在的最常用診斷工具就是B超了。超過1cm的腎臟腫瘤一般都逃不過有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生的“法眼”。 B超發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤后，下一步需要通過更精確的CT掃描來確認(rèn)腫瘤的良惡性和分期。典型的腎癌在CT上有非常明顯的表現(xiàn)，所以大部分腎癌都可以通過CT診斷，而不需要進(jìn)行穿刺活檢。CT除了明確腎癌的診斷之外，還能對(duì)腎癌進(jìn)行分期。CT可以清楚的看到腎癌有沒有侵犯大血管、有沒有出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。對(duì)于部分體積較大或已經(jīng)有侵犯大血管或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎癌，我們還需要進(jìn)一步通過CT檢查肺、腦等器官有沒有轉(zhuǎn)移，通過骨掃描判斷有沒有骨轉(zhuǎn)移。 那么在什么情況下，需要對(duì)腎臟腫瘤進(jìn)行穿刺活檢呢？有以下三種情況：1.醫(yī)生對(duì)臨床診斷有疑慮時(shí)；2.中晚期腎癌，無法立即手術(shù)治療，靶向治療前明確腎癌診斷；3.腎臟腫瘤消融治療前，取得病理明確良惡性。 腎臟腫瘤穿刺活檢是一項(xiàng)非常成熟的操作，針道轉(zhuǎn)移的幾率非常小，如有需要可以進(jìn)行。穿刺活檢可以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，也可以在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。2021年06月21日1925
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 懷孕期間患腫瘤的可能性比較小，大多數(shù)孕婦比較年輕，年輕人腫瘤發(fā)生率低。近年來，晚育女性增多，孕婦腫瘤發(fā)生率有增加的趨勢。孕婦發(fā)生的腫瘤多為乳腺癌、宮頸癌、淋巴瘤及黑色素瘤等，患泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性很低，其中，腎癌相對(duì)多見，其次為膀胱癌和腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤的表現(xiàn)可能收到懷孕影響而不典型，某些腫瘤標(biāo)記物如甲胎蛋白、CEA等也可能收到懷孕的影響。影像學(xué)檢查中，超聲和核磁共振檢查較為安全，盡量避免X線檢查，包括腹部平片、靜脈尿路造影、CT等檢查。需要時(shí)可以做活檢、穿刺和內(nèi)鏡等檢查。孕期腫瘤的治療要兼顧孕婦和胎兒的安全，孕婦的安全要放在首位。治療方案需要經(jīng)過多學(xué)科商量后制定。一般認(rèn)為，懷孕早、中及晚期均可以手術(shù)，以孕中期手術(shù)最為安全。孕期泌尿系腫瘤手術(shù)方案與普通人群相同。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤盡量在孕早中期手術(shù)。淺表膀胱癌可以行經(jīng)尿道腫瘤切除。腎癌可以選擇根治術(shù)切除或者保腎手術(shù)。腫瘤放化療可能導(dǎo)致胎兒畸形及發(fā)育異常，相關(guān)治療一定要與專家協(xié)商后慎重抉擇，必要時(shí)要考慮終止妊娠。近幾年出現(xiàn)的靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑，目前尚缺乏孕婦安全性方面的資料。2021年06月16日1085
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蔣琪副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 泌尿外科 腎癌治療結(jié)束之后，需定期復(fù)查，以便記錄您的身體健康變化情況，幫助我們了解您的病情變化，并決定是否需要進(jìn)一步治療。一般來說，檢查會(huì)包括血液檢查、CT掃描、超聲、MRI等。隨訪的頻次一般為：早期腎癌接受部分腎切除術(shù)或根治性術(shù)：開始前2年每6個(gè)月1次，以后每1年1次，至術(shù)后5年。局部進(jìn)展期腎癌根治性腎切除術(shù)：開始前2年每3個(gè)月1次，以后每6個(gè)月1次，至術(shù)后5年。消融治療：開始前2年每3個(gè)月1次，以后每6個(gè)月1次，5年后每1年1次。全身藥物治療（Ⅳ期腎癌患者）：每6~12周進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)療效。針對(duì)個(gè)人，具體的頻次還是因病而異異的。當(dāng)然，如果身體出現(xiàn)不適狀況，也需要及時(shí)來院檢查而非等待下次復(fù)查。2021年05月13日876
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李杰副主任醫(yī)師 麗水市中心醫(yī)院 泌尿外科 Q1：什么是腎癌？腎臟俗稱“腰子”，過濾血液產(chǎn)生尿液并帶出廢物和毒素，對(duì)維系身體功能起到重要作用。腎癌是腎內(nèi)的細(xì)胞惡性生長形成的團(tuán)塊，大部分為惡性。2009年中國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，男性發(fā)病率約為女性的1.59倍，高發(fā)年齡為50-60歲。得益于B超、CT、年度體檢的廣泛應(yīng)用，更多的腎癌在早期就被診斷出來。腎癌有不同的臨床分期。如果腫瘤局限在腎內(nèi)，沒有侵犯腎外組織稱為局限性腎癌。腫瘤生長到腎癌，侵入周圍脂肪組織、腎上腺、淋巴結(jié)或靜脈，稱為局部進(jìn)展性腎癌。如果癌細(xì)胞播散到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或其他器官，稱為轉(zhuǎn)移性腎癌。不同分期的腎癌治療辦法和預(yù)后截然不同。大部分早期腎癌通常沒有癥狀，通過體檢B超或者偶然之間檢查發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、血尿、腹部包塊等情況，提示腎癌可能已經(jīng)到了局部進(jìn)展期，更少數(shù)的患者可能會(huì)有高血壓、體重減輕、貧血、骨痛、咳嗽等情況。Q2：腎癌怎么診斷？B超主要用于體檢，沒有輻射、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。如果B超檢查發(fā)現(xiàn)了腎臟的腫物，為了制定下一步的診療計(jì)劃，醫(yī)師通常會(huì)開具腹部增強(qiáng)CT檢查單，以期明確腫瘤的位置、大小、與腎動(dòng)靜脈的關(guān)系、是否侵犯周圍器官等，如果懷疑有腔靜脈癌栓，還需要做磁共振進(jìn)一步明確。此外，肺是腎癌的常見轉(zhuǎn)移部位，通常也需要做肺部平掃CT。腎腫瘤一般不做穿刺活檢，尤其是在腎部分切除術(shù)已經(jīng)比較成熟的情況下，只有小體積腎腫瘤、準(zhǔn)備做冷凍或射頻消融手術(shù)、轉(zhuǎn)移性腎腫瘤系統(tǒng)治療前需要取得病理依據(jù)等情況下才會(huì)選擇性地進(jìn)行穿刺活檢。總體比較安全，出血、針道轉(zhuǎn)移等情況比較罕見。Q3：腎癌怎么治療？腎部分切除術(shù)，4cm以內(nèi)腎腫瘤的首選治療方式，更好地保存腎功能，降低腎功能不全及相關(guān)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。部分患者也可放寬指征，如伴有高血壓、糖尿病等影響腎功能的基礎(chǔ)疾病，但腫瘤完整切除必須放在首位。腎根治性切除術(shù)，是4cm以上甚至10cm以上的局限性、局部進(jìn)展性腎腫瘤的首選。腹腔鏡、機(jī)器人輔助腔鏡、開放手術(shù)效果相當(dāng)。目前已有的臨床研究表明，無需常規(guī)做淋巴結(jié)清掃。對(duì)于發(fā)生下腔靜脈癌栓的患者，完整切除腎臟及癌栓可以獲得最佳療效。轉(zhuǎn)移性腎癌，以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。靶向藥物如索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼等極大地延長了轉(zhuǎn)移性腎癌患者的生存期，更多的藥物如免疫檢查點(diǎn)抑制劑帕博利珠單抗等也逐漸進(jìn)入臨床，為患者帶來更大的獲益。2021年05月03日1051
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 最近，關(guān)于“腫瘤治療黑幕”的帖子在網(wǎng)上炒得火熱，引發(fā)了廣泛的社會(huì)關(guān)注和主管部門的高度重視。針對(duì)所謂的“黑幕”，持不同觀點(diǎn)的水軍唇槍舌戰(zhàn)，不可開交。作為專業(yè)的腫瘤外科醫(yī)生，我們發(fā)現(xiàn)大部分評(píng)論帖都是嘩眾取寵，為的是博眼球、吸流量、制造話題，而真正站在客觀角度評(píng)判事件的并不多。我的老師，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科的楊勇教授的一篇長文分析，有理、有據(jù)、公正的對(duì)“黑幕”中所提到的幾個(gè)關(guān)鍵概念進(jìn)行了詳細(xì)的解釋，特引用至此，希望能給迷茫的腫瘤患者及家屬提供幫助。 以下為楊勇教授發(fā)表的分析原文的部分內(nèi)容（原文標(biāo)題為“揭開腫瘤黑幕，患者如何采納診療決策“） （1）什么是基因檢測？ 腫瘤基因檢測就是利用基因測序技術(shù)，檢測出腫瘤患者的致病基因，尋找患者適用的腫瘤靶向治療藥物或者其他適宜的治療手段，實(shí)現(xiàn)腫瘤個(gè)體化治療。由于同一種腫瘤在不同患者身上的基因表現(xiàn)并不相同，通俗的說，基因測序能夠幫助醫(yī)生尋找到患者身上特殊的基因突變，對(duì)應(yīng)不同的基因突變會(huì)有不同的治療方案。 盡管并不是大多數(shù)患者都會(huì)從中獲益，然而如果某個(gè)患者的基因突變恰好對(duì)應(yīng)某一種有效的治療方案。那么這種方案對(duì)個(gè)體來說會(huì)相當(dāng)有效，甚至?xí)蔀橐环N“神藥”。腫瘤本身就是一種基因病，腫瘤細(xì)胞的基因在不斷的發(fā)生突變，腫瘤組織是動(dòng)態(tài)變化的，每個(gè)時(shí)期所檢測出來的基因組可能都有發(fā)生變化。對(duì)患者而言，從初診指導(dǎo)用藥到追蹤腫瘤耐藥進(jìn)展的全過程，人體內(nèi)腫瘤的狀態(tài)是會(huì)隨著時(shí)間不斷變化的，因此處于不同階段所需要采取的治療方案也需要根據(jù)患者的情況由醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。通過組織切片所取得的基因檢測（體系突變）結(jié)果會(huì)比血液檢測結(jié)果（胚系突變）更準(zhǔn)確，醫(yī)生如果需要更為準(zhǔn)確的結(jié)果，會(huì)建議患者做癌組織活檢。 （2）如何正確理解指南 我們通常提到的NCCN指南是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循；CSCO指南最重要的特色是立足中國國情，充分考慮華人與西方人種差異、藥品遺傳學(xué)差異、藥物可及性、中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況等方面問題，更便于中國的醫(yī)生在臨床實(shí)際中學(xué)習(xí)和應(yīng)用。指南的形成得益于大量臨床研究的成果，通常有效的治療方案要收錄進(jìn)指南需要經(jīng)歷3～8年的臨床研究。II期臨床試驗(yàn)的結(jié)果明確顯示該種治療方案有效的時(shí)候，才會(huì)進(jìn)入III期臨床試驗(yàn)階段。因此指南是具有一定時(shí)效性的，一些全新的治療方案并不會(huì)第一時(shí)間被收錄進(jìn)指南。指南的可及性也是在臨床工作中必須要考慮的問題，例如：在國際上的指南中侖伐替尼+K藥一線推薦用于轉(zhuǎn)移性腎癌，但這種方案目前在國內(nèi)只有肺癌適應(yīng)癥，這就會(huì)導(dǎo)致在臨床上合理的“違規(guī)用藥”問題。 （3）如何理解醫(yī)生開具的處方 以腎癌為例，2005年以前，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌尚不具備特別有效的治療手段，無論放療或化療均療效欠佳，2005年索拉菲尼的出現(xiàn)，開啟了針對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌的靶向藥物治療方式。隨后出現(xiàn)了蘇尼替尼、依維莫司、阿西替尼、侖伐替尼及卡博替尼等。這些藥物出現(xiàn)的時(shí)間不同，入組臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)不同，最終產(chǎn)生不同的適用人群。簡言之，對(duì)于MSKCC或IMDC評(píng)分較高（惡性程度較高）的患者，指南推薦的一線方案為阿西替尼+納武利優(yōu)單抗，卡博替尼+納武利優(yōu)單抗以及侖伐替尼+帕博利珠單抗，醫(yī)生在選擇一線方案時(shí)還需考慮藥物的可及性（醫(yī)院里有沒有，能否報(bào)銷，是否有腎癌的適應(yīng)癥）以及經(jīng)濟(jì)性。盡管從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)看，生存獲益最好的組合為侖伐替尼+帕博利珠單抗，但是目前國內(nèi)這兩種藥物均無腎癌適應(yīng)癥（需要在國內(nèi)做III臨床試驗(yàn)才能獲得相應(yīng)的適應(yīng)癥），因此不但費(fèi)用較高，無醫(yī)保報(bào)銷，還是“違規(guī)”用藥。因此臨床實(shí)踐中多建議患者采用阿西替尼+替雷麗珠單抗或阿西替尼+卡瑞麗珠單抗，阿西替尼已進(jìn)入醫(yī)保，價(jià)格明顯降低，而且進(jìn)入各家醫(yī)院；另外兩種免疫點(diǎn)抑制劑盡管沒有腎癌適應(yīng)癥，起碼價(jià)格僅為進(jìn)口的納武利優(yōu)單抗的10%～20%，患者能節(jié)省費(fèi)用（注：納武利優(yōu)單抗也無腎癌的適應(yīng)癥）。如果MSKCC或IMDC評(píng)分為低危者，其實(shí)單藥蘇尼替尼的療效并不差于以上的聯(lián)合用藥。 楊勇教授最后指出：診療方案的選擇，并不完全取決于藥物的療效，而是要綜合藥物的可及性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行考量。這就要求醫(yī)生要和患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，把知情權(quán)還給患者，讓患者及家屬充分理解自己目前所面對(duì)的狀況，讓患者在采納醫(yī)生開具的診療決策的時(shí)候做到心中有數(shù)，選擇最適合自己的方案。在這場和腫瘤搏斗的長期戰(zhàn)役中，醫(yī)生是指引患者戰(zhàn)斗的教練，能否取得這場戰(zhàn)役的關(guān)鍵勝利，還要依賴患者本身的正確選擇。2021年04月23日1611
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