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顧聞?dòng)?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是源自腎小管上皮的惡性腫瘤，也是最常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤之一，發(fā)病率占成人惡性腫瘤2%~3%，僅次于前列腺癌及膀胱癌。腎臟位于腰部?jī)蓚?cè)、腹膜后間隙內(nèi)，腎臟位置的隱蔽性使得早期腎癌患者無(wú)明顯臨床癥狀。當(dāng)出現(xiàn)血尿、疼痛和腹部腫塊三種癥狀時(shí)，多數(shù)腎癌患者已進(jìn)入中晚期，此時(shí)治療主要以放化療和靶向治療為主，但效果不理想。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療成為目前腎癌的最佳干預(yù)方式。1. 超聲超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，目前已成為了各大單位體格檢查的常規(guī)方法之一。越來(lái)越多的早期腎癌是通過(guò)常規(guī)超聲體檢發(fā)現(xiàn)的。腎癌的特征性超聲表現(xiàn)為：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的團(tuán)塊狀回聲，其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。但需要注意的是，超聲檢查在診斷體積較小的腎癌（直徑<2cm）或不典型聲像（B超提示未見(jiàn)血流信號(hào)）時(shí)特異性較差，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查，例如增強(qiáng)CT。2. CTCT檢查可以發(fā)現(xiàn)體積微小的腫瘤并進(jìn)行準(zhǔn)確分期，因此對(duì)腎癌的早期診斷有重要價(jià)值。對(duì)疑似腎癌患者須做增強(qiáng)CT，檢查分平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和排泄期，通過(guò)四個(gè)時(shí)相的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)腎臟占位的良惡性進(jìn)行有效判斷。腎癌血管豐富，造影劑進(jìn)入和排泄速度快，典型的增強(qiáng)CT表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。如果腎臟占位缺乏典型的增強(qiáng)CT表現(xiàn)，需要和其他乏血管性腫瘤，如腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎素瘤和腎平滑肌瘤等鑒別。3.MRI磁共振成像（MRI）是通過(guò)對(duì)人體加以特定頻率的射頻脈沖，使組織中的氫質(zhì)子受到刺激發(fā)生磁共振實(shí)現(xiàn)的多序列成像。MRI對(duì)人體無(wú)電離輻射傷害，組織分辨率高，能夠無(wú)創(chuàng)進(jìn)行血管成像和水成像，對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)顯像清晰。MRI為明確腎癌浸潤(rùn)范圍、有無(wú)腎靜脈癌栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況提供更精準(zhǔn)的影像學(xué)信息，因此在早期腎癌的診斷中有重要價(jià)值。4.代謝組學(xué)代謝組學(xué)通過(guò)氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)以及核磁共振技術(shù)，分析相對(duì)分子質(zhì)量小于1000 的內(nèi)源性小分子物質(zhì)，反映機(jī)體的病理和生理變化。腎癌發(fā)展發(fā)展過(guò)程中糖代謝、三羧酸循環(huán)、氨基酸代謝、脂質(zhì)代謝和維生素代謝均存在不同程度的改變。代謝組學(xué)通過(guò)篩選機(jī)體的內(nèi)源性代謝產(chǎn)物, 有望在腎癌腫瘤標(biāo)志物的探測(cè)領(lǐng)域取得突破。但目前代謝組學(xué)方面的臨床研究樣本量小、混雜因素較多、缺乏診斷特異性。隨著科學(xué)技術(shù)的成熟，大規(guī)模臨床試驗(yàn)的開(kāi)展，腎癌的代謝機(jī)制將會(huì)更加明確，更多適用于臨床診療的腎癌代謝標(biāo)志物將被探索挖掘。5.長(zhǎng)鏈非編碼RNA 長(zhǎng)鏈非編碼RNA（lncRNA）是長(zhǎng)度大于200 nt 的一類(lèi)無(wú)蛋白質(zhì)編碼功能的RNA，具有調(diào)控腫瘤細(xì)胞凋亡、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等多種功能。隨著新一代測(cè)序技術(shù)和高通量芯片的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的長(zhǎng)鏈非編碼RNA被證實(shí)參與腎癌的發(fā)生發(fā)展。部分長(zhǎng)鏈非編碼RNA，例如MALAT1、HOTAIR、RP11-436H11.5等分子促進(jìn)腎癌進(jìn)展，與腫瘤患者高侵襲性和不良預(yù)后相關(guān)。而另一些長(zhǎng)鏈非編碼RNA，例如EGOT、BX357664和GAS5等則對(duì)腎癌有抑制作用。長(zhǎng)鏈非編碼RNA為腎癌的早期診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)和靶向藥物的耐藥性評(píng)估提供新思路。定期體檢對(duì)腎癌的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義，一旦體檢B超報(bào)告提示腎臟占位，特別是“占位內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)”，需進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或MRI檢查明確診斷，最終通過(guò)手術(shù)治療達(dá)到治愈的目的。今后我們將針對(duì)腎癌的治療策略為大家?guī)?lái)精彩的科普知識(shí)。作者：顧聞?dòng)钌虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士門(mén)診時(shí)間：每周二下午 泌尿外科門(mén)診2020年05月01日
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 基因儲(chǔ)存著生命的外表、內(nèi)在、種族、孕育、生長(zhǎng)、凋亡等過(guò)程的全部信息。每個(gè)人的基因不盡相同，因此世界上的每個(gè)人都是獨(dú)一無(wú)二的。 同樣因?yàn)榛?，你的家庭成員往往長(zhǎng)相相似，有類(lèi)似的生活習(xí)慣，飲食喜好。通俗來(lái)說(shuō)，你的基因一共有兩份，一份來(lái)自母親，一份來(lái)自父親。這兩份基因可以通過(guò)多種方法配對(duì)，形成多種組合，最后構(gòu)成了獨(dú)特的你，而你也繼承了父母的很多特質(zhì)。 當(dāng)然，基因有時(shí)也有可能讓你和你的家人患類(lèi)似的疾病，例如：糖尿病、高血壓甚至惡性腫瘤。 為什么有些疾病在家庭成員中更容易發(fā)生呢？有些疾病的起因是基因的編碼出現(xiàn)了問(wèn)題，我們稱之為“突變”。所有人的基因中都有很多突變，有些突變對(duì)你的生活沒(méi)有任何影響，有些突變能讓你有些過(guò)人之處，有些卻能導(dǎo)致疾病。這些好的、壞的基因都可能會(huì)遺傳給下一代，所以在家族成員中有一定聚集性。我們所說(shuō)的惡性腫瘤就在這些疾病之列。 家里有人患癌，也檢測(cè)出了相關(guān)致病突變，那么我是不是也逃脫不了患癌的命運(yùn)呢？答案是否定的。癌癥的發(fā)生固然和基因突變相關(guān)，也和生活習(xí)慣、生活工作環(huán)境、個(gè)體免疫能力相關(guān)。有相同基因突變的人，如果生活環(huán)境不同、成長(zhǎng)過(guò)程不同、生活習(xí)慣不同，不一定會(huì)患相同的疾病。最關(guān)鍵的是找到這些突變，相應(yīng)調(diào)整自己的生活習(xí)慣及環(huán)境以降低患病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在自己的體檢中增加針對(duì)性的項(xiàng)目，做到防患于未然。 目前尋找基因突變的最好方法是進(jìn)行已知癌癥基因的二代測(cè)序。如果你有腫瘤家族史、患癌年齡比較年輕、腫瘤惡性程度比較高、患了多個(gè)腫瘤，或者有其他高危因素，我們建議你進(jìn)行基因突變檢測(cè)并參加遺傳咨詢。每一個(gè)泌尿腫瘤癌種，我們都有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生會(huì)為你解答相關(guān)疑問(wèn)。2020年04月11日1735
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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 大家好腎部分切腎癌，術(shù)后我們應(yīng)該如何進(jìn)行復(fù)查呢，今天楊醫(yī)生就給大家科普一下，那么上環(huán)手術(shù)以后呢，我們一般要在術(shù)后的三個(gè)月到主刀醫(yī)生的門(mén)診去那么進(jìn)行一個(gè)復(fù)查三個(gè)月的時(shí)候復(fù)查呢，主要是看手術(shù)有沒(méi)有并發(fā)癥，主要查哪些項(xiàng)目呢，血常規(guī)尿常規(guī)血沉和肝腎功能以及呢，全胸片和雙腎輸尿管的B超，那么如果三個(gè)月的時(shí)候復(fù)發(fā)完全正常呢，我們到術(shù)后六個(gè)月的時(shí)候，再到主刀醫(yī)生的門(mén)診去再進(jìn)行二次復(fù)查，那么主要是呢，查血常規(guī)，尿常規(guī)，血沉肝腎功能胸片和雙腎的增強(qiáng)CT那么六個(gè)月的時(shí)候呢，主要呢就是看你的切緣啊三部分切的切緣有沒(méi)有新生物有沒(méi)有長(zhǎng)出新東西腫瘤有沒(méi)有復(fù)發(fā)，如果六個(gè)月的時(shí)候還正常呢，那么以后呢，就是每年呢，復(fù)查兩次，一次是上半年一次試下。 那么復(fù)查的內(nèi)容呢，跟前面是一樣的，只不過(guò)上半年呢，是查B超，下半年的視察中，腹部的增強(qiáng)CT那么一年呢，我們只查一次CT，其目的呢，就是減少CT的輻射。2020年04月06日1608
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段躍主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科、男科 近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平逐年提高，健康查體意識(shí)普遍增強(qiáng)，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率明顯增多。由于腎癌早期多數(shù)無(wú)臨床癥狀，當(dāng)患者發(fā)生血尿或腰部腫塊時(shí)多數(shù)患者已近晚期，嚴(yán)重威脅著患者的生命。因此，增強(qiáng)每年的健康查體是早期發(fā)現(xiàn)腎癌的最重要的重要措施。那么何謂早期腎癌呢？根據(jù)目前國(guó)際上常用的臨床分期方法，把腎癌分為：①T1期，腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cm，其中腫瘤最大徑≤4cm的為T(mén)1a，腫瘤4cm~7cm之間的為T(mén)1b；②T2期，腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cm；③T3期，腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周?chē)M織，但未超過(guò)腎周筋膜，根據(jù)侵犯的部位和程度分為T(mén)3a，T3b，T3c。另外根據(jù)腫瘤有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1~N2。根據(jù)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1。根據(jù)上述分期早期腎癌為T(mén)1N0M0，可以行腎部分切除或保留腎臟手術(shù)，早期腎癌其長(zhǎng)期生存時(shí)間長(zhǎng)和預(yù)后最好。 對(duì)于中老年患者，不論是查體發(fā)現(xiàn)腎臟有實(shí)質(zhì)性腫塊，還是患者發(fā)生無(wú)痛性肉眼全程血尿時(shí)，泌尿外科醫(yī)生都會(huì)告訴患者需要做哪些檢查：①B超檢查：超聲檢查在健康人群查體中是發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤的主要手段，也是診斷腎腫瘤最常用的檢查方法。傳統(tǒng)的灰階超聲的回聲可籠統(tǒng)反映出腫瘤內(nèi)的組織學(xué)特點(diǎn)，大部分RCC的超聲影像表現(xiàn)為低回聲或等回聲，少部分表現(xiàn)為高回聲；②超聲造影；通過(guò)靜脈內(nèi)注射超聲造影劑能提高血流的回聲，增強(qiáng)多普勒信號(hào)，提高低速細(xì)小血流的檢出。注射超聲造影劑后，良、惡性腫瘤內(nèi)血流顯示都相應(yīng)增強(qiáng)，但惡性腫瘤血流顯像增強(qiáng)程度明顯高于良性腫瘤，以次鑒別良性腫瘤還是惡性腫瘤；③CT檢查：CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查對(duì)腎腫瘤診斷的準(zhǔn)確率及對(duì)分期判定的準(zhǔn)確率達(dá)90%-95%，是腎臟腫瘤的最主要的診斷手段。典型腎腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)呈局限外凸性生長(zhǎng)，絕大部分呈圓形、橢圓形、可有分葉，增強(qiáng)前呈等密度、高密度或低密度，邊緣不清楚；腫塊較小時(shí)密度均勻，腫塊大時(shí)常伴出血、壞死， 密度不均勻。增強(qiáng)后，在動(dòng)脈早期腫瘤周?chē)斑吘壙梢?jiàn)迂曲的腫瘤血管，呈結(jié)節(jié)、弧狀或條狀；在實(shí)質(zhì)期大部分腫瘤有中—高度強(qiáng)化，密度不均勻增高；磁共振成像技術(shù)：磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查對(duì)腎腫瘤分期的判定的準(zhǔn)確性略優(yōu)于CT，特別在靜脈瘤栓大小、范圍的判定方面。MRI的對(duì)比分辨力高于CT；④PET-CT（正電子發(fā)射斷層掃描）：PET-CT也可用于RCC的診斷、分期和鑒別診斷。但由于RCC血運(yùn)較豐富，腫瘤組織缺氧較輕，細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-1（glucose transporter-1，GLUT-1）表達(dá)較低，線粒體內(nèi)己糖激酶活性較低，腫瘤組織葡萄糖代謝水平相對(duì)較低，此外腎細(xì)胞癌組織內(nèi)6-PO4-脫氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶過(guò)高，可導(dǎo)致腫瘤組織攝取FDG較低或不攝取，加之靜脈注射氟18標(biāo)記脫氧葡萄糖（18F-FDG）后約50％未經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，F(xiàn)DG不被腎小管重吸收，放射性藥物濃聚在腎集合系統(tǒng)，影響腎臟病變的顯示，因此多組研究表明18F-FDG PET對(duì)腎臟原發(fā)腫瘤的診斷準(zhǔn)確度不如CT，但對(duì)RCC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于CT、MRI、超聲、X線片及骨顯像等其它傳統(tǒng)影像檢查方法。2020年03月02日1820
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羅云主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，學(xué)術(shù)名詞全稱為腎細(xì)胞癌，不包括來(lái)源于腎盂的腫瘤。在世界范圍內(nèi)，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率各不相同，總體上發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，腎癌排男性腫瘤的第六位，女性惡性腫瘤的第十位，比例分別為5%和3%。發(fā)病年齡可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50～70歲。腎癌早期治療效果較好，因此對(duì)腎癌的早期發(fā)現(xiàn)顯得尤其重要。腎癌的典型“臨床三聯(lián)征”是腰痛、血尿和腹部包塊，但是只見(jiàn)于不超過(guò)10%的患者；如果出現(xiàn)，則高度提示腎癌局部晚期；血尿只有在腫瘤侵犯腎集合系統(tǒng)時(shí)才出現(xiàn)，近40%的患者有肉眼血尿或者鏡下血尿，重度出血可形成血凝塊，引起“腎絞痛”。腹部或腰部包塊常見(jiàn)于腎下極腫瘤，在體形消瘦的成人中容易觸及，包塊一般質(zhì)硬、均勻、無(wú)壓痛，并隨呼吸移動(dòng)。腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移的患者，其癥狀或體征可能由轉(zhuǎn)移灶引起，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的部位是肺、淋巴結(jié)、骨、肝臟和腦，可出現(xiàn)骨痛、持續(xù)性咳嗽、咳血、神經(jīng)麻痹等癥狀；這個(gè)階段的診斷通常依靠對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢，或是腹部CT發(fā)現(xiàn)腎腫塊進(jìn)行診斷。如果男性病人，突發(fā)精索靜脈曲張，并且平臥位不能消失，需要考慮腎癌壓迫腎靜脈或者腎癌導(dǎo)致靜脈癌栓所致。由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)較深，周邊又有許多組織包裹，典型“三聯(lián)征”較為少見(jiàn)（不到10%），腎癌患者中超過(guò)一半是通過(guò)體檢偶然發(fā)現(xiàn)的。腎癌患者中有10%-20%的病人會(huì)出現(xiàn)“副瘤綜合征”，臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、高血壓、血沉加快、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多、體重減輕等癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥又找不到確切的原因時(shí)，需考慮腎癌的可能。因?yàn)樵缙谀I癌的癥狀較少，且表現(xiàn)不典型，因此腎癌的早期發(fā)現(xiàn)主要是通過(guò)影像篩查，其中，泌尿系B超因其價(jià)格低廉和無(wú)創(chuàng)，常用于腎癌的初篩。腹部CT增強(qiáng)掃描是目前診斷腎癌的最可靠的影像學(xué)方法，大多數(shù)腎癌是通過(guò)上腹部CT平掃+增強(qiáng)診斷的。磁共振檢查 MRI對(duì)腎癌的診斷與CT有同樣的價(jià)值，但臨床上通常用來(lái)評(píng)估是否存在腎靜脈或者腔靜脈癌栓。如果影像學(xué)檢查仍不能診斷，可以選擇活檢，進(jìn)行病理檢查，以進(jìn)一步明確診斷。因此，定期體檢進(jìn)行B超篩查是早期發(fā)現(xiàn)腎癌的最佳方案；早期診斷對(duì)病人的治療及其預(yù)后極為重要；目前醫(yī)生根據(jù)病人的特點(diǎn)，采取腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除、根治性切除，配合腎癌靶向藥物的使用，往往能夠取得較理想的治療效果。2020年02月25日2410
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黃鐘明副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 古語(yǔ)說(shuō)，腎乃先天之本，是斷然不能有問(wèn)題的，是不是本可以見(jiàn)仁見(jiàn)智，腎臟的重要作用在中西醫(yī)領(lǐng)域都沒(méi)有異議。然而，往往天不遂人愿，腎還真會(huì)出問(wèn)題，而且問(wèn)題多多，諸如腎炎、腎病、腎腫瘤、腎功能不全、腎虛、腎虧……，有點(diǎn)亂，還是從最為嚴(yán)重的腎癌說(shuō)起吧。先說(shuō)說(shuō)腎癌是什么，簡(jiǎn)而言之，腎癌是腎細(xì)胞發(fā)展來(lái)的癌，是腎臟的最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占腎惡性腫瘤的80-90%。腎癌影像學(xué)上可分為囊性和實(shí)性，根據(jù)腫瘤病理特征，國(guó)際上將腎癌分為十幾種亞型，主要包括透明細(xì)胞癌，乳頭狀癌，嫌色細(xì)胞癌和集合管癌等，一般術(shù)后病理報(bào)告上都會(huì)有明確分型。腎癌不少見(jiàn)，全世界每年有超過(guò)30萬(wàn)例患者診斷腎癌，大約15萬(wàn)名患者死于此病，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率最高。在發(fā)病率和死亡率方面，男性均高于女性，有研究認(rèn)為男性發(fā)病率高可能與吸煙率高于女性有關(guān)。的確，吸煙是一個(gè)公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，在發(fā)生患者中占20%，男性和女性吸煙者患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)分別增加50%和20%。但吸煙不是唯一的因素，研究顯示肥胖與30%的腎癌發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)每增加5公斤/平方米，男女性的腎癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加24%和34%。有趣的是，腎癌中存在一個(gè)“肥胖悖論”——在腎癌中，肥胖患者更容易患RCC，但這些腫瘤更可能是低度的、早期的腫瘤。此外高血壓也會(huì)增加腎癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。還有一些遺傳性和家族性腎細(xì)胞癌，包括VHL綜合癥、遺傳性乳頭狀腎癌等。除了以上明確的致病因素外，慢性腎病、含氯溶劑、環(huán)境和職業(yè)暴露等對(duì)腎癌發(fā)生影響仍不明確。提了一堆風(fēng)險(xiǎn)因素，那有沒(méi)有能減少腎癌發(fā)生的辦法呢？還真有相關(guān)研究，適量飲酒，食用水果和(十字花科)蔬菜以及富含脂肪魚(yú)類(lèi)的飲食被認(rèn)為可以降低患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)，這里可沒(méi)有勸酒的意思，蔬菜倒是鼓勵(lì)多吃。那么得了腎癌會(huì)有什么癥狀嗎？這還真不見(jiàn)得，腎癌是有個(gè)“典型三聯(lián)征”，包括血尿、腰痛和腹部腫塊，其他可能還有一些和腫瘤局部腫瘤生長(zhǎng)、出血、副腫瘤癥狀或轉(zhuǎn)移性疾病的相關(guān)癥狀，但這往往是晚期腎癌的癥狀，在早中期患者中并不常見(jiàn)。事實(shí)上，目前只有不到5%的患者出現(xiàn)這些癥狀，超過(guò)50%的腎臟腫塊是在評(píng)估不相關(guān)的體征或癥狀時(shí)偶然診斷出來(lái)的。所以，發(fā)現(xiàn)腎癌往往是偶遇，沒(méi)感覺(jué)是常態(tài)，有癥狀往往就偏晚了，要想早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)律、規(guī)范的體檢很重要。多數(shù)腎癌長(zhǎng)得比較慢，國(guó)外研究證實(shí)，腎癌最大徑一年平均增大不到1cm，進(jìn)展一般比較緩慢，所以，當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)它時(shí)，它可能已經(jīng)不聲不響地在患者身上潛伏一段時(shí)間了。腎癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，也就是“片子”，包括B超、CT和磁共振等，增強(qiáng)的腹部CT或磁共振診斷準(zhǔn)確性最高，而且可判斷腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，腎功能不全患者應(yīng)慎用造影劑，腫瘤術(shù)前分期通常通過(guò)胸部x光或胸部CT完成，胸部CT掃描應(yīng)有選擇地進(jìn)行，主要針對(duì)肺部癥狀或胸部x線異常的患者或高危疾病患者，骨掃描應(yīng)主要用于骨痛或堿性磷酸酶升高的患者，腦成像檢查則用于有神經(jīng)系統(tǒng)的患者，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)一般不用于腎癌常規(guī)評(píng)估或分期。此外，對(duì)于部分影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷模棱兩可的情況，經(jīng)常也會(huì)有患者提到是否可行穿刺活檢的問(wèn)題，當(dāng)懷疑有血液病、轉(zhuǎn)移、炎癥或感染性病變時(shí)，應(yīng)行活檢，但如果患者不能接受活檢結(jié)果的不確定性，或者活檢結(jié)果不影響其行治療決定時(shí)，就不建議活檢了。 年齡≤46歲的腎惡性病變患者，多灶性或雙側(cè)病變的腎腫物，或者個(gè)人及家族史提示有家族性腎腫瘤綜合癥可能的患者，應(yīng)考慮行基因咨詢。腎癌的治療比較復(fù)雜，對(duì)于臨床上懷疑為局部性腎癌治療有許多策略，其中四種被認(rèn)為是處理標(biāo)準(zhǔn)，包括積極監(jiān)測(cè)、根治性腎切除術(shù)、部分腎切除術(shù)和熱消融。在考慮處理方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該考慮到各種治療會(huì)引起的泌尿系或非泌尿系的常見(jiàn)問(wèn)題，以及年齡、基礎(chǔ)疾病、一般狀況和對(duì)生活的預(yù)期等因素，還應(yīng)該評(píng)估與腎腫瘤各種治療相關(guān)的腎功能恢復(fù)的情況，包括腎功能不全進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的短期或長(zhǎng)期的腎替代治療，以及長(zhǎng)期的總體生存情況等。針對(duì)小的腎腫瘤，尤其腫物<2cm，且考慮患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)可以考慮積極監(jiān)測(cè)，每3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。數(shù)十年來(lái)，根治性腎切除術(shù)一直是所有腎臟腫瘤的主要治療方法，它可以通過(guò)開(kāi)放或微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡或機(jī)器人)進(jìn)行，腎癌根治術(shù)后生存率非常高，但最近關(guān)于其對(duì)腎功能的負(fù)面影響以及對(duì)早期腫瘤是否治療度爭(zhēng)議較大。目前，腎部分切除術(shù)被廣泛接受，它也可以通過(guò)開(kāi)放或微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行，既可以降低腎功能不全發(fā)生或加重的風(fēng)險(xiǎn)，又可以在局部腫瘤控制方面取得與根治術(shù)相似的效果。對(duì)臨床分期T1a期的腎腫物、解剖性或功能性的孤立腎的實(shí)性腫物或復(fù)雜性囊腫（Bosniak 3/4型）、雙側(cè)腎腫瘤、已知的家族性腎細(xì)胞癌、已有的慢性腎功能不全或蛋白尿患者，首選腎部分切除術(shù)。對(duì)年輕、多個(gè)腫瘤、以及存在將來(lái)可能影響到腎功能的病變?nèi)缰兄囟鹊母哐獕骸⑻悄虿?、?fù)發(fā)性的尿路結(jié)石或病態(tài)肥胖的患者，腎實(shí)性腫物或復(fù)雜性囊腫（Bosniak 3/4型）應(yīng)考慮保留腎單位的手術(shù)。行腎部分切除時(shí)，首先要保證切緣陰性，也就是要切干凈。切除范圍由醫(yī)生據(jù)術(shù)中情況（包括腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)、與正常組織的界面）靈活掌握。家族性腎癌、多發(fā)病變或嚴(yán)重的腎功能不全患者應(yīng)考慮行腫瘤剜除術(shù)。對(duì)于身體狀況較差考慮不能耐受手術(shù)的患者，小于3cm的早期腎腫物也可進(jìn)行熱消融治療，優(yōu)先選擇經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行。消融前應(yīng)行病理活檢，以明確診斷和指導(dǎo)監(jiān)測(cè)，并可能需要重復(fù)進(jìn)行。也有少數(shù)腎癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屆晚期，發(fā)生了腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這時(shí)候手術(shù)治療就不是治療的主要內(nèi)容了，一般采取綜合治療，此時(shí)手術(shù)主要為輔助性治療手段，以利于明確腫瘤病理類(lèi)型、減輕相關(guān)癥狀，減少腫瘤負(fù)荷等。目前針對(duì)此類(lèi)患者最有效的治療時(shí)靶向藥物的治療，它可以明顯提高患者的生存期。少數(shù)轉(zhuǎn)移性的非透明細(xì)胞癌或透明細(xì)胞癌肉瘤樣變的患者也可以行化療，放療主要用于緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。所以，針對(duì)腎癌，個(gè)人建議，預(yù)防方面：不抽煙、多吃菜、減肥胖、勤體檢；治療方面就一句話，那就是遵醫(yī)囑，專(zhuān)業(yè)的事交給專(zhuān)家辦，得腎癌不是末日，一切仍皆有希望。2020年02月03日3296
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 MRI與CT在腎臟腫瘤應(yīng)用方面各有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于常見(jiàn)腎腫瘤（透明細(xì)胞癌，血管平滑肌脂肪瘤等）的診斷效能相當(dāng)，可檢出大部分腎癌及良性腫瘤，MRI在腎腫瘤分型以及部分少見(jiàn)腫瘤的鑒別診斷，腎靜脈癌栓顯示方面有一定優(yōu)勢(shì)，而CT在腫瘤供血?jiǎng)用}顯示方面比較清晰，故腎臟腫瘤術(shù)前常加做CT的動(dòng)脈造影，為手術(shù)方式提供參考。 而腎上腺腫瘤，一方面經(jīng)常需要鑒別良惡性病變，而MRI的T1WI正反相位可敏感的檢出脂肪成分而確定常見(jiàn)良性病變?nèi)缦倭龊退铇又玖?，另一方面，腎上腺腫瘤來(lái)源比較多，MRI豐富的圖像信息有助于區(qū)分神經(jīng)源性或皮髓質(zhì)源性的腫瘤，因此MRI一直是腎上腺腫瘤的首選檢查方法。 CT在顯示子宮、卵巢、前列腺結(jié)構(gòu)方面效果比較差，對(duì)以上部位病變的診斷方面應(yīng)用較少，主要用于評(píng)估較大腫瘤的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，而MRI因?yàn)榫_的組織結(jié)構(gòu)分辨率和其他優(yōu)勢(shì)，所以以上器官的腫瘤通常應(yīng)用MRI檢查。 CT與MRI在輸尿管，膀胱及尿道腫瘤的診斷方面并無(wú)太大差異，可根據(jù)臨床需求選擇。2019年12月07日1180
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王林輝主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科 由于腎臟在人體內(nèi)的位置很深，前有腹腔臟器、后有腰部健碩的肌肉保護(hù)， 再加上早期腎癌癥狀不明顯， 所以腎癌早期不易發(fā) 現(xiàn)。臨床上不到一半的腎癌患者是因健康體檢而偶然發(fā)現(xiàn)的。如果是體檢 發(fā)現(xiàn)，那么大部分為早期病變，治療效果好，生存時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量好， 預(yù)后良好。因此，要想早期抓住這個(gè)“隱形殺手”腎癌，避免被他奪取生 命，就必須進(jìn)行早期體檢篩查。腎癌可以在任何年齡段發(fā)病， 高發(fā)年齡在五六十歲以后。 男性多于 女性。定期體檢對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎癌意義重大。40 歲以上的人應(yīng)該每年至 少做一次腎臟 B 超檢查， 特別是有腎癌家族史者。 只要堅(jiān)持每年查體 和體檢， 即使不幸罹患腎癌， 也不至于由于發(fā)現(xiàn)太晚而錯(cuò)過(guò)了最佳治 療時(shí)機(jī)。那么篩查腎癌應(yīng)做哪些體檢項(xiàng)目呢？首先查個(gè)尿必不可少，腎是尿的 源頭，尿液最能反映源頭的情況，同時(shí)血尿也是腎癌的重要癥狀（尿常規(guī) 檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)小便中紅細(xì)胞的含量， 判斷有無(wú)血尿）。 查完尿， 再查個(gè)血， 因?yàn)槟I癌患者可以出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，也可以出現(xiàn)貧血，因此，血常規(guī)檢 測(cè)是必不可少的。腎腫瘤巨大的時(shí)候可出現(xiàn)腎功能改變，血沉和血鈣等也 可出現(xiàn)異常，因此肝腎功能檢測(cè)、電解質(zhì)和血沉的檢測(cè)也是有必要的。超聲檢查是最簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，而且經(jīng)濟(jì)、便捷。腎臟內(nèi)超 過(guò) 1 cm 的腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)鑒別或者診斷腎癌困難， 可以加做 CT 或者磁共振來(lái)進(jìn)一步明確。腎癌篩查也可以用 X 線平片進(jìn)行 檢測(cè)，X 線平片可以見(jiàn)到腎外形增大、輪廓改變，偶有腫瘤鈣化，在腫瘤內(nèi)有局限的或廣泛的絮狀影，亦可在腫瘤周?chē)蔀殁}化線、殼狀，尤其在 年輕人腎癌多見(jiàn)。因此，養(yǎng)成良好的體檢習(xí)慣和適當(dāng)?shù)丶幼鲆恍┭驒z測(cè) 和腎臟超聲檢查， 早期發(fā)現(xiàn)腎癌并不是那么困難。 很多人都覺(jué)得身體只 要沒(méi)有什么不舒服， 就沒(méi)有必要去體檢， 直到身體出現(xiàn)癥狀才去就醫(yī)， 最后只能后悔莫及， 希望各位讀者為了自己的身體健康， 千萬(wàn)不要嫌體 檢麻煩。很多讀者會(huì)問(wèn)，如果家里人得了腎癌，我們會(huì)遺傳腎癌嗎？腎癌通常 不遺傳，家里人沒(méi)這個(gè)病，單單患者自己患腎癌的約占 96%，他們一般只 有單個(gè)腫瘤，趨向于晚年發(fā)病，多見(jiàn)于 50 歲以上患者。對(duì)腎癌患者有血 緣關(guān)系的親屬應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樗麄兓寄I癌的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增高。他們需 要定期進(jìn)行腹部超聲和 CT 檢查評(píng)估是否有腎癌。這些積極的措施有助于 盡早做出診斷并挽救患者的生命。如果腎癌患者的基因有一點(diǎn)點(diǎn)突變，那 么他的家庭成員應(yīng)該考慮做基因檢測(cè)，以了解是否攜帶了突變的基因，因?yàn)檫@可能是家族性腎癌的遺傳信息。那么什么情況提示可能是家族性腎癌？比如家族內(nèi)有家族性腎癌史； 患者合并不明原因腎功能衰竭、眼部腫瘤、失明以及脊髓或腦腫瘤；患者 出現(xiàn)腎癌時(shí)年齡小于 45 歲；腎臟多病灶性病變（多個(gè)腎癌病灶）；患者同 時(shí)發(fā)生了腎上腺腫瘤、胰腺腫瘤；多發(fā)皮贅、不明原因氣胸、肺囊腫、皮 膚紅斑等。在這些情況下，應(yīng)該考慮家族性腎癌。對(duì)于這類(lèi)患者的家族成 員，醫(yī)生建議應(yīng)該積極到醫(yī)院進(jìn)行篩查，防患于未然。2019年11月21日2629
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劉富副主任醫(yī)師 資陽(yáng)市中心醫(yī)院 泌尿外科 一、診斷 腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。 1.必須包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。 2.必須包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部CT平掃、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描（腆過(guò)敏試驗(yàn)陰性、無(wú)相關(guān)禁忌證者）。 其中，腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描，以及胸部CT是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。 3.可參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 （1）核素腎圖或IVU檢查指征：未行CT增強(qiáng)掃描，無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者。 （2）核素骨顯像檢查指征：①有相應(yīng)骨癥狀；②堿性磷酸酶高；③臨床分期≥Ⅲ期的患者。 （3）頭部MRI、CT掃描檢查指征：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者。 （4）腹部MRI掃描檢查指征：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。 4.其他可選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 具備以下檢查設(shè)備的醫(yī)院以及具有良好經(jīng)濟(jì)條件的患者可選擇的檢查項(xiàng)目：腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描，主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT檢查費(fèi)用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療、細(xì)胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效進(jìn)行評(píng)定。 5.腎腫瘤穿剌活檢 腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷其組織學(xué)分級(jí)。對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的患者無(wú)須行腎腫瘤穿刺活檢，腎腫瘤穿刺活檢主要應(yīng)用于以下情況： （1）對(duì)于小的腎臟占位希望進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)的患者； （2）在進(jìn)行消融治療前明確病理診斷； （3）在進(jìn)行靶向治療或放化療前明確病理診斷。 需特別注意，穿刺可以在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)于較大的腫物穿刺應(yīng)選擇其邊緣，以免穿出的組織為壞死組織，建議使用18G的穿刺針，最少穿2針。若出現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥腎包膜下血腫或腎周血腫，也無(wú)須特殊處理。 二、治療 1.局限性腎癌 外科手術(shù)是局限性腎癌的首選治療方法。 （1）根治性腎切除手 對(duì)于臨床分期Ⅰ（T1N0M0）期不適于行腎部分切除的腎癌患者、臨床分期Ⅱ（T2N0M0）期的腎癌患者，根治性腎切除術(shù)是首選的治療方法。 治療方式包括開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡術(shù)和小切口腹腔鏡輔助手術(shù)等。開(kāi)放性和腹腔鏡根治性腎切除術(shù)兩種手術(shù)方式的治療效果無(wú)明顯區(qū)別。 目前，沒(méi)有明確證據(jù)顯示腎癌患者行區(qū)域或廣泛性淋巴結(jié)切除術(shù)能提高患者的總生存時(shí)間，因此，不推薦對(duì)局限性腎癌患者行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，若術(shù)中可觸及到明顯增大的淋巴結(jié)或CT掃描發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié)時(shí)，為明確病理分期可行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。 （2）保留腎單位手術(shù)（NSS） ①適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側(cè)腎癌等。 ②相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎孟腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等）患者。 ③可選擇適應(yīng)證：對(duì)側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤≤4 cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌患者；臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4~7 cm）也可選擇實(shí)施NSS。 （3）其他治療 射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲可以用于不適合手術(shù)的小腎癌患者的治療，但應(yīng)按適應(yīng)證慎重選擇。 （4）積極監(jiān)測(cè) 通過(guò)連續(xù)的影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI），密切監(jiān)測(cè)腎腫瘤大小變化，暫時(shí)不處理腎腫瘤，若腫瘤發(fā)生變化時(shí)再及時(shí)處理。 適應(yīng)證：部分有嚴(yán)重合并癥或預(yù)期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監(jiān)測(cè)手段。 （5）腎動(dòng)脈栓塞 對(duì)于不能耐受手術(shù)治療但伴有嚴(yán)重血尿、腰痛的患者，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法 。 （6）術(shù)后輔助治療 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的可推薦的輔助治療方案。 2.局部進(jìn)展性腎癌 局部進(jìn)展性腎癌：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過(guò)腎周筋膜），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2010年版AJCC臨床分期為Ⅲ期，既往稱為“局部晚期腎癌”。 局部進(jìn)展期腎癌（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期）首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤檢需根據(jù)病變程度、患者的身體狀況等因素選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。 3.轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期Ⅳ期） 轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）應(yīng)采用綜合治療，外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過(guò)外科手術(shù)而獲得較長(zhǎng)期生存。靶向藥物的臨床應(yīng)用，可明顯提高患者的生存期。 參考文獻(xiàn) 那彥群，葉章群，孫光等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.人民衛(wèi)生出版社（2014版）.2019年10月30日1724
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何竑超副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 早期腎癌預(yù)后非常好，可是腎癌早期沒(méi)有明顯臨床癥狀，那么我們?cè)趺磥?lái)早發(fā)現(xiàn)早治療呢？ 腎癌初期會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？ 腎癌在早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀。既往將“腰痛、血尿、腹部腫塊”稱為腎癌的經(jīng)典三聯(lián)征，作為腎癌診斷的標(biāo)志之一。但是當(dāng)患者一旦出現(xiàn)上述癥狀之一，通常提示腫瘤已有局部侵犯甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已經(jīng)發(fā)展到晚期階段，錯(cuò)過(guò)了根治疾病的最好時(shí)機(jī)。 可以通過(guò)定期篩查，來(lái)做到早發(fā)現(xiàn)早治療嗎？如何對(duì)腎癌進(jìn)行確診？ 腎癌早期沒(méi)有臨床癥狀，缺乏特異性的體征，同時(shí)也沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)記物，因此通過(guò)常規(guī)的體格檢查和抽血實(shí)驗(yàn)室檢查，很難發(fā)現(xiàn)腎癌的蹤跡。目前，確定腎癌最好的方法是影像學(xué)檢查，最常用的包括超聲、CT和磁共振檢查。 超聲是腎癌初步診斷和篩查的重要手段。由于成本較低、操作簡(jiǎn)單、沒(méi)有輻射、可以反復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，在體檢中廣泛應(yīng)用。絕大多數(shù)無(wú)癥狀腎癌都是通過(guò)體檢超聲發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)行進(jìn)一步CT或MRI檢查而確診。但需要注意的是，超聲敏感性相對(duì)較低，對(duì)于非常小的腎癌，診斷有困難。 CT和磁共振是確診腎癌的重要方法，相較于超聲準(zhǔn)確率更高。腎癌在CT或MRI上有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，隨著我們對(duì)腎癌影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)不斷加深，目前已經(jīng)能通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行診斷和鑒別診斷。CT和MRI有各自的特點(diǎn)，可以根據(jù)患者具體情況選擇不同的檢查方案。 對(duì)于極少部分影像學(xué)特征非常不典型的患者，可以考慮做PET/CT或者CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢來(lái)確診，但通常情況下不作為首選。 腎癌的早期篩查非常重要，建議定期體格檢查，行超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可以進(jìn)一步檢查和治療。2019年10月15日2447
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