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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于腎癌而言，基于大規(guī)模的患者臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，能行腎部分切除術(shù)的患者行腎部分切除和腎全切對(duì)術(shù)后的腫瘤學(xué)療效沒(méi)有差別，而選擇腎部分切除術(shù)的患者腎功能卻得以保護(hù)、對(duì)患者的長(zhǎng)期生存更有益。 尤其是位于腎門區(qū)，與腎動(dòng)靜脈和輸尿管很近，或者完全內(nèi)生的腎癌，若要保腎難度大，保腎的機(jī)會(huì)在哪？作為上海市泌尿腫瘤研究所和國(guó)內(nèi)頂尖的泌尿腫瘤中心，基于在全國(guó)名列前茅的手術(shù)量，手術(shù)不僅做的最多，而且做的最好，復(fù)雜腎腫瘤的保留腎臟手術(shù)已成為常規(guī)。 例如，近期一位正值壯年的男性患者，因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，雖然腫瘤大小僅三公分，但不幸的是腫瘤位于右腎腎門區(qū)、貼近腎動(dòng)脈和靜脈及集合系統(tǒng)，已達(dá)到了傳統(tǒng)觀念下的“保腎禁區(qū)”！患者突患大病，四處求醫(yī)，然而均被告知無(wú)法保腎。患者因?yàn)槟贻p，希望能夠盡可能的保腎，后患者抱著最后一絲希望，在病友的介紹下來(lái)到了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授的診室。葉定偉教授對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的問(wèn)診與檢查，并仔細(xì)閱片后，聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）和機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)之力，告知患者可以通過(guò)機(jī)器人輔助手術(shù)為患者達(dá)成保腎的愿望。葉教授的一番話也讓病人求醫(yī)近一個(gè)月來(lái)首次見(jiàn)到了曙光?；颊唠S即進(jìn)行了一系列的住院前評(píng)估，并入住擁有最先進(jìn)機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)泌尿外科病房。完善相關(guān)檢查和排除手術(shù)禁忌后，在葉定偉教授的帶領(lǐng)下，會(huì)同機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員曹達(dá)龍教授、吳俊龍醫(yī)生，以及麻醉科、護(hù)理部等多次討論確定了手術(shù)方案。最終，在葉定偉教授親自操刀下，機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)僅用時(shí)1.5個(gè)小時(shí)即完成了保腎和腎臟腫瘤的完整切除。當(dāng)葉教授給患者家屬看標(biāo)本，描述術(shù)中情況，宣布手術(shù)非常成功的一剎那，患者家屬的感激之情溢于言表?；颊呋謴?fù)良好，當(dāng)術(shù)后第四天告知患者可以下床活動(dòng)時(shí)，患者激動(dòng)地說(shuō)：“你們這個(gè)團(tuán)隊(duì)太厲害了，我咨詢了那么多醫(yī)院都說(shuō)不能保腎，太感謝你們能幫我把腎保住了，我能再堅(jiān)持躺躺、保護(hù)好你們的手術(shù)成果···”患者質(zhì)樸和激動(dòng)的言語(yǔ)是對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)的最大肯定?；颊哂谛g(shù)后第五天下床活動(dòng)，術(shù)后第六天順利出院。正是有數(shù)十年如一日的磨練技藝，不斷突破，才能hold住各類復(fù)雜腎臟腫瘤的保腎手術(shù)，給患者全新的生命重啟。 簡(jiǎn)單介紹一下該病例的特點(diǎn)：1.腫瘤位于背側(cè)腎門區(qū)，開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)的縫合，利用機(jī)器人輔助系統(tǒng)可以克服縫合創(chuàng)面的困難。2.腫瘤長(zhǎng)的深，需要非常豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，否則容易定位錯(cuò)誤導(dǎo)致誤切、多切、少切等。3.腫瘤靠近腎動(dòng)靜脈和腎盂，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)無(wú)法做到精準(zhǔn)切除腫瘤和精準(zhǔn)保護(hù)腎動(dòng)靜脈與腎盂，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可以達(dá)到精準(zhǔn)切除的同時(shí)精準(zhǔn)地保護(hù)腎門結(jié)構(gòu)。 ? ? ? 附《科室介紹》 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科創(chuàng)建于2002年，在創(chuàng)始人兼學(xué)科帶頭人葉定偉教授的帶領(lǐng)下，目前已成為國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)、輻射面最廣的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心，是教育部平臺(tái)腫瘤學(xué)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展學(xué)科，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)前列腺癌專家委員會(huì)主任委員單位，上海市泌尿腫瘤研究所和復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所掛靠和所長(zhǎng)單位，國(guó)家衛(wèi)健委全國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升項(xiàng)目前列腺癌工作牽頭單位，中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組(UCOG)牽頭單位。團(tuán)隊(duì)愿景是以規(guī)范手術(shù)為基礎(chǔ)，以MDT為特色，臨床和科研共強(qiáng)，國(guó)際化水平高，國(guó)際領(lǐng)先的泌尿腫瘤診治、預(yù)防、康復(fù)和研究中心，得到國(guó)際同行的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。由葉定偉教授領(lǐng)銜的腎臟腫瘤團(tuán)隊(duì)包括正教授5名，副教授7名，每年腎癌手術(shù)病例數(shù)900余例，位列申康數(shù)據(jù)市級(jí)醫(yī)院前茅，早期腎癌術(shù)后的5年生存率達(dá)到93%，整體腎癌患者平均3年生存率達(dá)82.3%，5年生存率77.1%，療效與歐美頂尖癌癥中心旗鼓相當(dāng)，實(shí)現(xiàn)腎癌診療數(shù)量與質(zhì)量雙重“飛躍”。對(duì)于局部晚期和晚期腎癌，葉定偉教授的腎癌治療團(tuán)隊(duì)充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤頂尖專家，利用線上線下MDT平臺(tái)，采取以規(guī)范手術(shù)為主，綜合放療、介入治療、生物靶向和免疫治療、新藥以及新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)等多種手段，使晚期腎癌的5年生存率已達(dá)28%，高于國(guó)際水平的10-20%。 復(fù)旦腫瘤泌尿腫瘤團(tuán)隊(duì)牽頭制定《泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合診治組織與實(shí)施規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》、《中國(guó)晚期腎癌靶向治療不良反應(yīng)管理專家共識(shí)》，參與NCCN腎癌亞太共識(shí)的制定。近10年團(tuán)隊(duì)在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等權(quán)威期刊共發(fā)表腎癌領(lǐng)域SCI論文共計(jì)112篇，累計(jì)影響因子總計(jì)572.8分，國(guó)內(nèi)核心期刊論文50余篇；獲得腎癌科研基金近3000萬(wàn)元；獲批國(guó)家專利局實(shí)用新型專利、發(fā)明專利等10余項(xiàng)；牽頭腎癌多中心臨床研究10余項(xiàng)，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)入組人數(shù)全球第一，并且是國(guó)內(nèi)泌尿外科唯一成功通過(guò)美國(guó)FDA稽查的臨床研究中心。2022年01月17日
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一。根據(jù)生存數(shù)據(jù)顯示，I-II期腎癌5年生存率為93%，III期腎癌的5年生存率為70%，IV期患者的5年生存率僅為23%。在治療上，I-II期腎癌以手術(shù)治療為主，III期腎癌以手術(shù)治療為主、全身治療為輔，而IV期腎癌則以全身治療為主、局部手術(shù)等治療為輔。從生存數(shù)據(jù)來(lái)看，無(wú)論是早期腎癌還是晚期腎癌，它們的生存期均有很大的提升空間，針對(duì)它們目前的治療策略還需要進(jìn)一步完善。 輔助治療，一般是指是手術(shù)后給予的治療，以消滅體內(nèi)通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)手段無(wú)法檢測(cè)到的病灶，以降低???腫瘤?復(fù)發(fā)或向其他部位轉(zhuǎn)移的可能性。輔助治療可以包括???放療?、???化療?、激素治療、靶向治療、免疫治療等。在腎癌治療策略中，輔助治療是指早期腎癌術(shù)后給予全身藥物治療以期進(jìn)一步提高腎癌患者的治愈率。那么，現(xiàn)有的腎癌全身治療藥物能否作為腎癌術(shù)后輔助治療，從而進(jìn)一步提高患者的生存期呢？接下來(lái)，我們來(lái)梳理一下腎癌輔助治療的若干著名研究，以期從中獲得一些有意義的啟示。 PROTECT 研究：高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的局部進(jìn)展性腎癌患者術(shù)后Pazopanib（培唑帕尼）輔助治療的一項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)雙盲III期臨床研究。主要結(jié)論：Pazopanib（培唑帕尼 800mg組相比安慰劑組降低了復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)。 S-TRAC研究：高危腎透明細(xì)胞癌患者術(shù)后Sunitinib（舒尼替尼）輔助治療的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲III期臨床研究。主要結(jié)論：相較于安慰劑組，Sunitinib（舒尼替尼）在ccRCC患者術(shù)后輔助治療中有顯著的DFS（無(wú)疾病生存時(shí)間）獲益，但毒副作用發(fā)生率更高。 ASSURE研究：高危非轉(zhuǎn)移性腎癌患者術(shù)后Sunitinib（舒尼替尼）對(duì)比Sorafenib（索拉非尼）輔助治療的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲III期臨床研究。主要結(jié)論：相較于安慰劑組，Sunitinib（舒尼替尼）和Sorafenib（索拉非尼）在腎癌術(shù)后輔助治療中沒(méi)有DFS獲益。 ATLAS研究：腎癌患者術(shù)后Axitinib（阿昔替尼）輔助治療的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲III期臨床研究。主要結(jié)論：在高危亞組人群中，每位研究人員觀察到DFS事件風(fēng)險(xiǎn)在Axitinib和安慰劑組分別降低36%和27%。 KEYNOTE-564研究：腎透明細(xì)胞癌患者中使用帕博利珠單抗與安慰劑對(duì)照用于腎癌術(shù)后輔助治療的Ⅲ期、全球多中心試驗(yàn)。主要結(jié)論：在中高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)或無(wú) M1證據(jù)腎細(xì)胞癌患者中，腎切除術(shù)后輔助帕博利珠單抗與安慰劑相比在 DFS 方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的改善，該結(jié)果支持帕博利珠單抗作為腎細(xì)胞癌患者輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)方案。 長(zhǎng)久以來(lái)，腎細(xì)胞癌的輔助治療一直備受關(guān)注，但無(wú)論是細(xì)胞因子還是靶向藥物，其結(jié)果都不盡人意，僅有舒尼替尼憑借S-TRAC 研究中患者的DFS獲益獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)。進(jìn)入免疫治療時(shí)代，KEYNOTE-564研究邁出了重要的一步，它不僅僅是證明了免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）在腎癌治療中的效果，更是對(duì)輔助治療這一治療理念的強(qiáng)有力證明，或?qū)⒏淖兘窈蟮哪I癌輔助治療臨床實(shí)踐。 ? 附《科室介紹》 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科創(chuàng)建于2002年，在創(chuàng)始人兼學(xué)科帶頭人葉定偉教授的帶領(lǐng)下，目前已成為國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)、輻射面最廣的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心，是教育部平臺(tái)腫瘤學(xué)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展學(xué)科，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)前列腺癌專家委員會(huì)主任委員單位，上海市泌尿腫瘤研究所和復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所掛靠和所長(zhǎng)單位，國(guó)家衛(wèi)健委全國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升項(xiàng)目前列腺癌工作牽頭單位，中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組(UCOG)牽頭單位。團(tuán)隊(duì)愿景是以規(guī)范手術(shù)為基礎(chǔ)，以MDT為特色，臨床和科研共強(qiáng)，國(guó)際化水平高，國(guó)際領(lǐng)先的泌尿腫瘤診治、預(yù)防、康復(fù)和研究中心，得到國(guó)際同行的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。由葉定偉教授領(lǐng)銜的腎臟腫瘤團(tuán)隊(duì)包括正教授5名，副教授7名，每年腎癌手術(shù)病例數(shù)900余例，位列申康數(shù)據(jù)市級(jí)醫(yī)院前茅，早期腎癌術(shù)后的5年生存率達(dá)到93%，整體腎癌患者平均3年生存率達(dá)82.3%，5年生存率77.1%，療效與歐美頂尖癌癥中心旗鼓相當(dāng)，實(shí)現(xiàn)腎癌診療數(shù)量與質(zhì)量雙重“飛躍”。對(duì)于局部晚期和晚期腎癌，葉定偉教授的腎癌治療團(tuán)隊(duì)充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤頂尖專家，利用線上線下MDT平臺(tái)，采取以規(guī)范手術(shù)為主，綜合放療、介入治療、生物靶向和免疫治療、新藥以及新技術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)等多種手段，使晚期腎癌的5年生存率已達(dá)28%，高于國(guó)際水平的10-20%。 復(fù)旦腫瘤泌尿腫瘤團(tuán)隊(duì)牽頭制定《泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合診治組織與實(shí)施規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》、《中國(guó)晚期腎癌靶向治療不良反應(yīng)管理專家共識(shí)》，參與NCCN腎癌亞太共識(shí)的制定。近10年團(tuán)隊(duì)在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等權(quán)威期刊共發(fā)表腎癌領(lǐng)域SCI論文共計(jì)112篇，累計(jì)影響因子總計(jì)572.8分，國(guó)內(nèi)核心期刊論文50余篇；獲得腎癌科研基金近3000萬(wàn)元；獲批國(guó)家專利局實(shí)用新型專利、發(fā)明專利等10余項(xiàng)；牽頭腎癌多中心臨床研究10余項(xiàng)，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)入組人數(shù)全球第一，并且是國(guó)內(nèi)泌尿外科唯一成功通過(guò)美國(guó)FDA稽查的臨床研究中心。2022年01月17日1633
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 手術(shù)后的危險(xiǎn)期如何安全度過(guò)？手術(shù)后24小時(shí)，當(dāng)然是一個(gè)很重要的時(shí)間，整個(gè)為手術(shù)期都非常重要，我想手術(shù)后呢，作為患者的家屬呢，一定要注意以下幾點(diǎn)，第一，手術(shù)以后啊，他都有一個(gè)心電監(jiān)護(hù)，我們要看心電監(jiān)護(hù)上，就是說(shuō)有沒(méi)有異常的信號(hào)出現(xiàn)，通常呢，這種護(hù)士會(huì)告訴家屬，監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)哪些信號(hào)，一定要及時(shí)告訴護(hù)士，當(dāng)然現(xiàn)在我們病房呢，這種心電監(jiān)護(hù)的平板呢，都在護(hù)士站，呃，我們護(hù)士會(huì)關(guān)照這個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)呢，我想呢，就是說(shuō)呢，要注意呢，患者呢，這種自己的這種感覺(jué)，如果患者自己感覺(jué)有什么不舒服了，一定要及時(shí)的反饋給護(hù)士或者醫(yī)生，因?yàn)槭裁茨兀颊咄ǔＫP(guān)注的是術(shù)后。 有沒(méi)有出血呀，有沒(méi)有疼痛，實(shí)際上呢，就是術(shù)后呢，甚至有一些潛在的這種比較隱蔽的危險(xiǎn)呢，是患者所沒(méi)有關(guān)注到的，比如說(shuō)術(shù)后的低血壓，或者說(shuō)是心率快。 或者說(shuō)是有其他這種感覺(jué)，這種感覺(jué)呢，不能輕易的判斷呢，是術(shù)后的一些正常情況，當(dāng)出現(xiàn)異常的感覺(jué)時(shí)候，一定要及時(shí)的和護(hù)士聯(lián)系，讓醫(yī)生和護(hù)士來(lái)做出判斷。來(lái)搜索北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識(shí)。2022年01月15日498
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2022年01月09日411
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時(shí)佳子主治醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 泌尿外科 2018年的論文腎癌腎部分切除術(shù)的指征應(yīng)該怎么把握入選“領(lǐng)跑者5000----中國(guó)精品科技期刊頂尖學(xué)術(shù)論文平臺(tái)（F5000）” 在腎癌保腎手術(shù)“熱”潮中“冷”思考手術(shù)指征的把握：針對(duì)T1期腎癌（＜7cm），PN的普及程度仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。針對(duì)≥T2期腎癌，PN的應(yīng)用價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議。針對(duì)復(fù)雜性腎癌病例（完全內(nèi)生型腎癌、腎門部腫瘤、肥胖患者、老年患者等），PN的應(yīng)用應(yīng)該小心謹(jǐn)慎。2022年12月29日454
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 貝伐珠單抗（Bevacizumab）是利用重組DNA技術(shù)制備的一種人源化單克隆抗體IgG1，通過(guò)與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）結(jié)合，抑制VEGF與其受體結(jié)合，阻斷血管生成的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。 作為抗腫瘤血管生成的重要藥物之一，貝伐珠單抗被廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，如轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腎癌、卵巢癌和宮頸癌等，并已納入這些惡性腫瘤診療指南的全球推薦標(biāo)準(zhǔn)方案。 然而，在臨床應(yīng)用中，貝伐珠單抗的不良反應(yīng)也相當(dāng)常見(jiàn)。究竟有哪些不良反應(yīng)？臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何處理呢？ 貝伐珠單抗的不良反應(yīng)匯總 1、高血壓 機(jī)制： 貝伐珠單抗在抗腫瘤過(guò)程中，VEGF被阻斷，導(dǎo)致一氧化氮水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致血管無(wú)法擴(kuò)張，增加外周阻力，引發(fā)高血壓。此外，一氧化氮水平較低還與腎排泄量減少相關(guān)，繼而導(dǎo)致水鈉潴留進(jìn)一步導(dǎo)致血壓升高。貝伐珠單抗相關(guān)性血壓升高是可控可治療的，≥3級(jí)高血壓的發(fā)生率為5%～9%。 處理原則： （1）.在用藥前，監(jiān)測(cè)基線血壓。如有高血壓病史，或患者血壓值較基線明顯升高，則推薦開(kāi)始使用降壓藥，目標(biāo)血壓為140 mmHg/90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），針對(duì)高?；颊撸瑒t需控制血壓為130mmHg/80mmHg。 （2）.用藥期間，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)。降壓藥物可選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist, ARB）、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑。 （3）.若患者發(fā)生中度以上的高血壓（血壓高于160 mmHg/100 mmHg），且降壓藥暫不能控制，則應(yīng)暫停貝伐珠單抗并給予降壓治療，直至血壓恢復(fù)至可控狀態(tài)，如果高血壓經(jīng)過(guò)治療1個(gè)月仍未得到控制或出現(xiàn)高血壓危象或高血壓性腦病，則需停用貝伐珠單抗。 2、出血 機(jī)制：阻斷VEGF使其失活，下調(diào)一氧化氮水平，影響血小板的活化；同時(shí)，抑制VEGF通路會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞存活和增殖，導(dǎo)致血管完整性受損，特別是在具有高VEGF依賴性的組織中，如氣道黏膜受損。發(fā)生≥3級(jí)咯血的發(fā)生率為1.0%～4.4%。 處理原則： 用藥前篩查出血高風(fēng)險(xiǎn)人群： 伴有空洞或者中央型鱗狀細(xì)胞NSCLC； 長(zhǎng)期或大劑量使用抗風(fēng)濕/抗炎藥物治療或抗凝治療的患者； 原發(fā)病灶比較大且該病灶接受過(guò)放射治療的患者； 既往具有動(dòng)脈硬化癥病史的患者； 具有消化性潰瘍的患者等； 近期瘤塊中有出血征象的患者，使用抗血管生成藥物時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度； 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)肺出血、咯血（＞3ml的鮮紅血液）的患者禁用。 用藥過(guò)程中發(fā)生1級(jí)出血事件，不需調(diào)整抗血管生成藥物劑量，如少量鼻衄及痰血的患者可以不用處理，也可以鼻腔內(nèi)涂或口服三七粉、云南白藥等；發(fā)生2級(jí)出血事件，需暫停治療并積極止血后可以考慮繼續(xù)使用抗血管藥物；發(fā)生≥3級(jí)出血事件，應(yīng)該永久停用。 3、蛋白尿 機(jī)制：抑制VEGF通路可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮失窗孔化、內(nèi)皮水腫和脫離，進(jìn)而破壞濾過(guò)屏障的完整性，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿?！?級(jí)蛋白尿的發(fā)生率為＜1%～4%。 處理原則： 用藥前應(yīng)進(jìn)行尿蛋白的檢測(cè) 24 小時(shí)尿蛋白定量：尿蛋白水平在 ≥ 2 g/24 h，推遲抗血管生成藥物治療，直至尿蛋白水平恢復(fù)到＜2 g/24 h。 用藥過(guò)程中出現(xiàn)蛋白尿后，根據(jù)尿蛋白的情況調(diào)整藥物的使用：尿蛋白 1+～3+ 或 24 小時(shí)尿蛋白＜2 克，按照預(yù)定方案繼續(xù)給抗血管生成藥物；尿蛋白 4+ 或 24 小時(shí)尿蛋白 ≥ 2 g，暫停本次給藥計(jì)劃，推遲給藥直到 24 小時(shí)尿蛋白＜2 克；4 級(jí)蛋白尿（腎病綜合征），則永久性停藥。 針對(duì)蛋白尿，一線治療可使用 ACEI 或 ARB, 二線治療為非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或者醛固酮受體拮抗劑。必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。 患者在終止貝伐珠單抗治療后，應(yīng)每 3 月一次檢測(cè) 24 小時(shí)尿蛋白，直至 24 小時(shí)尿蛋白＜1 g。 4、血栓栓塞事件 機(jī)制： 阻斷VEGF可影響受損血管內(nèi)皮表面的修復(fù)過(guò)程，導(dǎo)致內(nèi)皮組織暴露以及內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，同時(shí)刺激凝血酶原因子Ⅲ，進(jìn)而引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成血凝塊。血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致抗凝血因子血栓調(diào)節(jié)蛋白和硫酸乙酰肝素的下調(diào)以及磷脂酰絲氨酸的重新分布，后者可增強(qiáng)凝血酶原因子X(jué)的促凝活性?！?級(jí)血栓栓塞的發(fā)生率為0～7%。 處理原則： 用藥前識(shí)別血栓的高危人群：有動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞史；糖尿病或年齡＞65 歲以及易發(fā)血管病（如心臟支架植入史）患者；接受抗血管生成藥物與化療聯(lián)合治療的患者。 用藥過(guò)程中針對(duì)不同性質(zhì)的血栓采取不同的策略： （1）動(dòng)脈血栓栓塞事件（ATE）：一旦出現(xiàn)任何級(jí)別的血栓，急性期應(yīng)中止貝伐珠單抗治療；近期發(fā)生過(guò)ATE的患者，至少在ATE發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)不能使用貝伐珠單抗治療，開(kāi)始貝伐珠單抗治療前應(yīng)確定患者處于穩(wěn)定狀態(tài)或無(wú)癥狀。必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。 （2）靜脈血栓栓塞事件（VTE）：對(duì)于出現(xiàn)≤3級(jí)VTE的患者，在開(kāi)始低分子肝素抗凝治療后可恢復(fù)藥物治療；4 級(jí)靜脈血栓栓塞發(fā)生或抗凝治療后復(fù)發(fā)性或難治性血栓栓塞的患者，應(yīng)終止藥物治療。 貝伐珠單抗臨床應(yīng)用有以下注意事項(xiàng)： （1）有臨床重度心血管病的患者（如有冠心病史或充血性心力衰竭），使用抗血管生成藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。 （2）重大手術(shù)后至少28 d之內(nèi)不應(yīng)該開(kāi)始抗血管生成藥物治療，或者應(yīng)該等到手術(shù)傷口完全愈合之后再開(kāi)始。用藥過(guò)程中發(fā)生了傷口不愈合等并發(fā)癥的患者，應(yīng)該暫?？寡苌伤幬镏委?，直到傷口完全愈合。需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者也應(yīng)該暫?？寡苌伤幬镏委煟?～6周）。 （3）貝伐珠單抗可能損害女性生育力。因此，在使用貝伐珠單抗治療前，應(yīng)當(dāng)與有潛在生育力的婦女討論生育力的保護(hù)方法。妊娠期間不應(yīng)該使用貝伐珠單抗。育齡婦女在采用貝伐珠單抗進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?（4）建議婦女在采用貝伐珠單抗進(jìn)行治療時(shí)停止哺乳，并且在最后一次貝伐珠單抗治療后的至少6個(gè)月內(nèi)不要采取母乳喂養(yǎng)。 綜上所述，貝伐珠單抗用藥過(guò)程前充分了解用藥風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于某些特殊人群慎重評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范藥物治療，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，必要時(shí)在專科醫(yī)生參與指導(dǎo)下用藥。充分遵循事前預(yù)防，事中監(jiān)測(cè)，事后應(yīng)對(duì)的原則進(jìn)行處理。 參考文獻(xiàn)： [1]晚期非小細(xì)胞肺癌抗血管生成藥物治療中國(guó)專家共識(shí)(2020版)[J].中華腫瘤雜志,2020,42(12):1063-1077. [2]溫灝,鄒冬玲.中國(guó)卵巢上皮性癌維持治療指南（2021年版）[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(06):640-649. [3]尤燕,牟衛(wèi)偉.抗血管生成藥物的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用[J].食品與藥品,2021,23(01):92-97.2021年12月20日4309
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 TOMO（導(dǎo)航陀螺刀）-放療在腎癌中的應(yīng)用曾輝醫(yī)生按：隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放療在腎癌中的地位越來(lái)越重要。腎細(xì)胞癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)任何部位。肉眼觀察呈圓形或橢圓形，有一層纖維包膜。組織病理學(xué)類型以腺癌為主，其亞型包括透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞奧。最多見(jiàn)為透明細(xì)胞癌，未分化癌占腎細(xì)胞癌的1%~6%，預(yù)后極差。腎臟腺癌是放射敏感的腫瘤。在離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)放療的腎癌細(xì)胞，在裸鼠體內(nèi)的接種率明顯下降。這些資料表明理論上支持腎細(xì)胞癌的術(shù)前放療對(duì)減少術(shù)中的腫瘤種植播撒有益。臨床實(shí)驗(yàn)中也表明放療對(duì)因腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的癥狀有較好的療效。盡管放療對(duì)局部晚期的腎細(xì)胞癌取得較好的療效,但對(duì)早期病例的放療仍未得出令人信服的結(jié)果。一些回顧性資料顯示輔助放療對(duì)腎細(xì)胞癌是有益的。有幾組回顧性隨機(jī)研究顯示對(duì)腎細(xì)胞癌的常規(guī)輔助放療取得一定的療效。這些資料顯示在一定條件下放療是腎細(xì)胞癌的有效治療,術(shù)前放療使腫瘤邊界退縮，完全切除率提高,減少腫瘤細(xì)胞術(shù)中播撒,使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低。同時(shí)這些資料對(duì)腫瘤的分期、手術(shù)方式和放療技術(shù)也進(jìn)行了探討。相反，歐洲的兩組臨床回顧性資料并未顯示術(shù)前放療對(duì)腎細(xì)胞癌產(chǎn)生有益的療效。一組是荷蘭阿姆斯特丹對(duì)單純手術(shù)與術(shù)前放療后行根治術(shù)的兩組病例回顧性分析接受術(shù)前放療的患者靶區(qū)包括患側(cè)腎臟和區(qū)城淋巴結(jié)每日給予2Gy照射，總量予30Gy/3周，放療后即行腎癌根治術(shù)。結(jié)果顯示T2、T3期腫瘤的完全切除率提高,但總體生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率沒(méi)有差異。在瑞典另一組臨床回顧性研究同樣顯示術(shù)前放療并未提高其5年生存率。在本組研究中患者被隨機(jī)分配入兩個(gè)對(duì)照組術(shù)前放療組接受總量33Gy/15Fx照射，其5年生存率47%，而單純根治術(shù)組5年生存率為63%。早期的一些回顧性資料顯示腎細(xì)胞癌術(shù)后放療取得不錯(cuò)的療效。Rafla報(bào)道一組腎細(xì)胞癌根治術(shù)后接受放療的病例，其5年10年生存率及局部控制率均明顯提高，可惜文章并未對(duì)術(shù)后放療的劑量、技術(shù)及人選術(shù)后放療的條件作詳細(xì)的說(shuō)明。有兩組回顧性隨機(jī)研究腎細(xì)胞癌術(shù)后放療的資料顯示術(shù)后輔助放療的療效并不理想。第一組來(lái)自新澤西的研究顯示接受術(shù)后放療組的生存率較單純手術(shù)組低局部復(fù)發(fā)率亦無(wú)明顯影響。本組病例未作臨床分期和病理分級(jí)放療組有4例右腎床照射病例死于嚴(yán)重腸道并發(fā)癥照射劑量55Gy/25Fx。第二組來(lái)自Copenhagan腎癌中心的隨機(jī)研究報(bào)告:臨床Ⅱ、期病例分組接受50Gy/20F術(shù)后放療靶區(qū)包括患側(cè)腎床和區(qū)域淋巴結(jié)以及對(duì)側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)。兩組間局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯區(qū)別術(shù)后放療組44%患者出現(xiàn)不同程度的胃、腸、肝等放療并發(fā)癥,事實(shí)上放療組19%死亡病例與上述并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)后放療的療效不理想，可能與患者選擇和放療技術(shù)有關(guān)。一組MemorialSloan-Kettering腫瘤中心172例腎細(xì)胞癌根治術(shù)回顧性分析顯示總體復(fù)發(fā)率僅為5%絕大部分病例為T或T2期腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或切緣陽(yáng)性的病例局部復(fù)發(fā)率高達(dá)21%，而其他病例局部復(fù)發(fā)率為4%(P=0002)。上述資料提示對(duì)那些存在局部復(fù)發(fā)高危因素的病例、術(shù)后放療應(yīng)該是有效的，而早期病例本身具有很好的局部控制率，所以可不考慮術(shù)后輔助放療。腎癌的放療野需要包括腎床、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),照射而積往往達(dá)到100cm，且腎床位置為為小腸所填充;早期的臨床試驗(yàn)超過(guò)50Gy的常規(guī)分割量，會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)術(shù)為此后來(lái)的一些臨床研究挑選局部晚期的患者(T3、T4)或淋巴結(jié)陽(yáng)性或切緣陽(yáng)性患者，并改進(jìn)放療技術(shù)、降低放療劑量。Kao報(bào)道一組12例腎周侵犯或切緣陽(yáng)性的腎細(xì)胞癌局部晚期病例通過(guò)術(shù)后放療,局部控制率達(dá)100%劑量為41.4~63Gy/1.8~2Gy/4~6周，而條件相似的對(duì)照組術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為30%(P＜0.01)。盡管本組病例術(shù)后放療的劑量較高但并未發(fā)生嚴(yán)重的后別并發(fā)癥這與本組病例通過(guò)CT輔助定位和優(yōu)化治療計(jì)劃相關(guān)。另一組回顧性對(duì)照分析部料顯示37例T3期腫瘤接受術(shù)后放療后局部復(fù)發(fā)率為10%而對(duì)照組30例相似病例單的手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為37%有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組病例接受放療的中位劑量為46Gy/1.8~2Gy/4-5周。大部分病例采用CT輔助治療計(jì)劃而未采用CT輔助治療前有3例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的小腸并發(fā)癥。通過(guò)一系列回顧性文獻(xiàn)的回顧分析，下列一些具高危因素的腎細(xì)胞癌病例應(yīng)采用輔助“旅療:①無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能完全切除的腫瘤(術(shù)前放療);②未完全切除肉眼或鏡下切緣用生的:③局部晚期腫瘤,包括腎周脂肪浸潤(rùn)或腎上腺侵犯,單純腎靜脈或下腔靜脈侵犯:味巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率升高相關(guān)，盡管術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)軍下降，但對(duì)生存率是否有益尚存在爭(zhēng)議。放療作為腎細(xì)胞癌的輔助治療之一，可在術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用，對(duì)局部腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶也可作為姑息性治療手段使用。在一些不能切除的腎細(xì)胞癌患者中,給予40~50Gy術(shù)前射，可以使腫瘤縮小轉(zhuǎn)化為可完整切除的病例。放射技術(shù)大多采用同中心多野照射。CT輔助治療計(jì)劃能達(dá)到良好的局部控制率。在術(shù)后CT掃描圖像上仔細(xì)勾畫(huà)術(shù)后床、區(qū)域淋巴結(jié)范圍和手術(shù)范圍等靶區(qū)非常重要。根據(jù)靶區(qū)的形態(tài)，設(shè)計(jì)出多野治療計(jì)劃通常包括正前野、正后野，以及斜野和側(cè)野等,各野給予不同權(quán)重的治療劑量使靶區(qū)劑量分布均勻，而小腸、肝等臟器受量相對(duì)最小(圖14-1見(jiàn)插頁(yè))通常先給予手術(shù)野和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)常規(guī)照射,單次劑量為1.8~2Gy照射劑量達(dá)45~50Gy.如果有肉眼或鏡下切緣圖性則縮野至腫瘤殘留區(qū)域加量10~15Gy，總劑量達(dá)50~60Gy。而手術(shù)瘢痕下種植復(fù)發(fā)病灶，可采用電子束照射。充分做好治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注意放療病例的選擇和上腹部臟器的耐受量，是避免腎細(xì)胞癌術(shù)后療患者出現(xiàn)高射并癥率的關(guān)鍵。在治療計(jì)劃中,應(yīng)避免30%以上的肝臟受量超過(guò)36~40Gy，而對(duì)側(cè)腎臟受量避免超過(guò)18Gy,脊髓受量在常規(guī)治療中不應(yīng)超過(guò)45Gy。由于腎細(xì)胞癌即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移也可能長(zhǎng)時(shí)間生存，所以在患者一般狀況較好、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較局限的情況下,應(yīng)采用積極的姑息治療。轉(zhuǎn)移灶的治療,射野邊界應(yīng)擴(kuò)放到病灶邊緣的2-3cm.政療劑量35-40Gy，64%~84%病例局部癥狀能得到緩解。還有報(bào)道更高治療對(duì)量45~50Gy/3~4.5周，可使癥狀緩解率更高。到目前為止,輔助放療對(duì)腎細(xì)胞癌的處理和療效的影響還較小,一些前瞻性隨機(jī)研究術(shù)前放療對(duì)腎細(xì)胞癌病例的生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于這些前瞻性研究腎細(xì)胞癌的術(shù)前家療的結(jié)果,可惜除生存率統(tǒng)計(jì)外,都未對(duì)局部控制率這一重要的評(píng)論指標(biāo)作出分析。在鹿特丹的研究中，提到了術(shù)前放療對(duì)T3期腫瘤可提高其完全切除率，術(shù)前給予45Gy的照射?？墒共荒芡耆谐牟±D(zhuǎn)化成可完全切除的病例。對(duì)腎細(xì)胞癌術(shù)后放療的認(rèn)識(shí)到目前也尚未一致，表14-2列出一系列腎細(xì)胞癌術(shù)后放療研究的結(jié)果。早期的研究似乎顯示術(shù)后放療并無(wú)益處，Peling等報(bào)道術(shù)后放療組的5年生存率為25%,較單純手術(shù)組52%的5年生存率明顯低，而Finney在一組前瞻性研究中報(bào)道腎細(xì)胞癌患者術(shù)后接受55Gy的術(shù)后放療其5年生存率為36%，也較單純手術(shù)組的47%低，同時(shí)其放療并發(fā)癥超過(guò)20%。相反Rafla卻報(bào)道術(shù)后放療組5年生存率為57%，較單純手術(shù)組的37%明顯提高同時(shí)其局部復(fù)發(fā)率也從25%限至7%。上述研究均未作病理分期。Kjaer對(duì)Ⅱ、Ⅲ期病例進(jìn)行隨機(jī)分細(xì)后放療組接受55Gy的照射.5年生存率為38%明顯低于單純手術(shù)組,而放療并發(fā)癥卻高達(dá)44%。近來(lái)的一些回顧性研究顯示腎細(xì)胞癌的術(shù)后放療是有益的，特別是對(duì)那些存在局部復(fù)發(fā)高危因素的病例輔助放療是有益的。切緣陽(yáng)性、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部晚期(T3、T4)腫瘤是局控失敗的高危因素。Stein等報(bào)道T3期腫瘤的局部復(fù)發(fā)率由單純手術(shù)組的37%下降到術(shù)后放療組的10%(P＜005)。Kao等報(bào)道12例腫瘤穿透包膜、腎周脂肪浸潤(rùn)或切緣陽(yáng)性的病例接受術(shù)后放療其5年無(wú)瘤生存率為75%，較單純手術(shù)組的62%明顯提高(P＜001)。兩組研究都選擇具高危因素的病例進(jìn)行輔助放療，并采用CT輔助治療計(jì)劃。國(guó)內(nèi)對(duì)腎癌術(shù)后放療的研究還較少，有報(bào)道認(rèn)為術(shù)后放療能減少局部復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存率，也有報(bào)道認(rèn)為對(duì)生存率無(wú)影響。周衛(wèi)兵等回顧性分析90例腎細(xì)胞癌的術(shù)后放療中認(rèn)為放療對(duì)Ⅲ期患者的局部控制率和生存率均有益(P=0010）。我們也對(duì)58例Ⅲ、V期腎細(xì)胞癌病例進(jìn)行了分組對(duì)照研究,術(shù)后放療組和單純手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率分別為6.5%和26%，2年生存率分別為50.7%和24.3%，提示術(shù)后放療對(duì)Ⅲ、V期病例的局部控制和生存率有益。因此、輔助放療應(yīng)選擇那些具局部或區(qū)域復(fù)發(fā)高危因素的病例進(jìn)行，如切緣陽(yáng)性、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或腫瘤累及腎周組織等。腎細(xì)胞癌局限在背朋內(nèi),或僅有腎靜脈累及的病例、手術(shù)后本身就具有低復(fù)發(fā)率和高生存率的特點(diǎn)，可不考慮作術(shù)后輔助放療。腎細(xì)胞癌的放療不良反應(yīng)和并發(fā)癥與其他上腹部腫瘤的放療相似，包括患者出現(xiàn)惡心。吐、腹瀉、腹部不適及陣發(fā)性痙攣。名側(cè)腎細(xì)胞癌患者放療可能導(dǎo)致肝損傷。哥本哈根癌癥治療中心曾報(bào)道一組27例腎孟輸尿管癌放療結(jié)果:3例發(fā)生肝損傷而出現(xiàn)生化異常,3例出現(xiàn)一二指腸及小腸炎6例出現(xiàn)十二指腸及小腸出血。9例腸道并發(fā)癥患者中有4例通過(guò)外科手術(shù)處理恢復(fù)，而5例死于相關(guān)并發(fā)癥D本組病例采用每日2.5Gy大分割治療，總量50Gy.腎細(xì)胞癌患者的放療并發(fā)癥發(fā)生率與放射總量、分割劑量和放射技術(shù)有關(guān)。CT輔助三維治療計(jì)劃可以使腎腫瘤放療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Stein報(bào)道一組56例接受術(shù)后放療的病例照射總量46Gy，僅3例(5%)出現(xiàn)明顯的放射毒性反應(yīng)，而這3例病例還是在應(yīng)用CT輔助治療前的病例中發(fā)生。另一組應(yīng)用CT輔助治療的12例患者，照射總量45Gy,而無(wú)1例發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前為止，腎細(xì)胞癌的化療尚未取得明顯效果。系統(tǒng)治療還包括激素治療和免疫治療。激素治療如使用安宮黃體等，對(duì)腎細(xì)胞癌的療效不明顯。免疫治療取得一些早期的療效。a干擾素顯示對(duì)10%~20%的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有較好的反應(yīng)率。通過(guò)白細(xì)胞介素介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,白細(xì)胞介素2可使5%~10%的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌達(dá)到完全反應(yīng)率和10%~15%的部分反應(yīng)率,緩解達(dá)兩年時(shí)間。白細(xì)胞介素2是在美國(guó)應(yīng)用于臨床的首個(gè)生物制劑,但因?yàn)槠湫摹⒎?、腎、胃腸和造血系統(tǒng)毒性,白細(xì)胞介素2并不適用于所有轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者。通常選擇一般狀況良好的病例才使用白細(xì)胞介素2治療，盡管很少有資料息示白細(xì)胞介素2治療對(duì)總體生存率有益。近年來(lái)6腎細(xì)胞癌的分子靶向治療也有明顯進(jìn)展。索拉菲尼(sorafenib)通過(guò)選擇性抑制B-Raf、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-3、FLT-3和c-Kit,多靶點(diǎn)作用的藥物。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2005年12月批準(zhǔn)該藥物用于腎細(xì)胞癌。Ratain主持一項(xiàng)隨機(jī)非連續(xù)的Ⅱ期臨床試驗(yàn),202例腎細(xì)胞癌患者,口服400mg索拉菲尼,每日2次。治療12周后根據(jù)腫瘤縮小的情況評(píng)價(jià)療效,分為3種情況:腫瘤縮?。?5%者,繼續(xù)服用;腫瘤增大超過(guò)25%者,終止口服索拉菲尼而退出試驗(yàn);對(duì)腫瘤介于兩者之間的,隨機(jī)分為兩組一組繼續(xù)口服索拉菲尼，另一組終止口服索拉菲尼而改服安慰劑。結(jié)果是202例患者口服索拉菲尼，73例(36%)腫瘤縮?。?5%;65例(32%)穩(wěn)定被隨機(jī)分組。在隨機(jī)分組的65例患者中口服索拉菲尼組的中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間為24周而口服安慰劑的患者僅6周(P=00087)。作者結(jié)論是索拉菲尼對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有效,使病情穩(wěn)定，毒副作用可以忍受。對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病例來(lái)說(shuō)姑息性切除原發(fā)病灶，可緩解疼痛、出血、高血壓及高鈣血癥等癥狀。部分切除術(shù)不增加轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌對(duì)系統(tǒng)治療的反應(yīng)率,故不適用在臨床上廣泛應(yīng)用。轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)適用于那些姑息性放療不能緩解癥狀的病例。孤立性轉(zhuǎn)移灶切除在一些無(wú)瘤生存時(shí)間較長(zhǎng)而一般狀況較好的患者中采用。在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病例中,姑息性放療對(duì)緩解癥狀是非常有效的。例如在腎細(xì)胞癌孤立性骨轉(zhuǎn)移病例,其生存時(shí)間可能較長(zhǎng)，此時(shí)放療可較好地控制轉(zhuǎn)移灶的疼痛癥狀。還有在轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后，術(shù)后放療可以減少局部再次復(fù)發(fā)。腎細(xì)胞癌的治療以根治性手術(shù)為主,術(shù)后放療對(duì)早期腫瘤無(wú)益，但對(duì)局部晚期腫瘤,術(shù)后輔助放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā),延長(zhǎng)生存期。腎臟為腹膜后器官，周圍圍繞著肝臟、腸道和脊髓等重要臟器，如何避免嚴(yán)重的放療并發(fā)癥，提高放療療效，是目前需要面對(duì)的重要問(wèn)題適形放療可以較好地減少周圍組織的放射損傷，達(dá)到提高放療療效的目的。分子靶向藥物sorafenib是否有放射增敏作用，如何與放療結(jié)合，仍需我們進(jìn)一步探討。2021年12月14日554
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衛(wèi)毅楠副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 醫(yī)學(xué)影像科 運(yùn)城一院衛(wèi)毅楠 腫瘤微創(chuàng)及綜合介入治療中心 2021-12-07 16:02 #腫瘤#介入治療#腎癌 腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，臨床上常見(jiàn)的腎惡性腫瘤主要為腎細(xì)胞瘤及腎母細(xì)胞瘤。腎細(xì)胞瘤又稱腎癌，高發(fā)年齡為50歲~70歲，男女比例為2∶1，腎癌早期往往缺乏臨床性表現(xiàn)，約30％的腎癌患者在診斷原發(fā)腫瘤時(shí)已有轉(zhuǎn)移灶，另外30％~40％的患者術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 病 因 腎癌的病因和病理機(jī)制尚不完全清楚，流行病學(xué)家曾進(jìn)行過(guò)大量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下因素可能與腎癌發(fā)病有關(guān)：吸煙、肥胖、職業(yè)（與鎘接觸的工人，鋼鐵工人和石油工業(yè)工人等）、高血壓病、糖尿病、輸血、放射、相關(guān)藥物、食物等。此外，慢性腎病長(zhǎng)期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。 臨床表現(xiàn) 腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。但目前由于CT、超聲技術(shù)的普及，早期腎癌檢出率提高，典型的“三聯(lián)征”現(xiàn)已少見(jiàn)，多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，然而任何一項(xiàng)的出現(xiàn)都標(biāo)志著疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期。全身癥狀：約有1/3的患者伴有全身癥狀（即腎癌的腎外表現(xiàn)），如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、激素水平改變、腫瘤標(biāo)志物升高等，這些全身癥狀不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線索，也是影響預(yù)后的重要因素。 診斷 診斷腎癌需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，腎動(dòng)脈造影?？商岢雒鞔_診斷，影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT、MRI（磁共振成像）等，超聲主要用于體檢，可以發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀，尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤，但需結(jié)合CT和MRI診斷。CT對(duì)腎癌的確診率高是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。MRI檢查對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確率與CT相仿。PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）或PET-CT檢查一般用于晚期腎癌患者以便能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或用于對(duì)進(jìn)行化療、靶向治療或放療患者的療效評(píng)定。 治 療 腎癌的治療主要是手術(shù)切除，但因腎癌起病隱蔽，診斷時(shí)已有 25%患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，特別是對(duì)中晚期腎癌已有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，臨床上缺乏有效治療措施，中晚期腎癌的腫塊體積較大，血供又極為豐富，浸潤(rùn)范圍較廣，手術(shù)切除在操作上有一定難度，術(shù)中出血量也較大。常規(guī)的放療、化療、激素及免疫治療對(duì)腎癌的療效有限。如無(wú)法進(jìn)行外科切除手術(shù)，可進(jìn)行介入治療，方法主要有以下兩種。 選擇性動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管導(dǎo)管，將超選擇性地放置于腫瘤供血?jiǎng)用}，并在此進(jìn)行化療藥物的灌注以及栓塞顆粒填塞。灌注的化療藥物可在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)運(yùn)用栓塞劑栓塞腫瘤血管，讓腫瘤沒(méi)有養(yǎng)分供應(yīng)，以達(dá)到“餓死”腫瘤的效果。 非血管性介入治療 有局部消融治療、放射性125I粒子植入等，局部消融治療是借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤靶向定位和引導(dǎo)，采用局部物理?yè)p毀方法殺滅腫瘤的一種治療方式，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。放射性125I粒子植入是將具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125I粒子根據(jù)患者腫瘤的立體形態(tài)，用一套特殊的器械，像“布雷”一樣，把放射性粒子直接放置到腫瘤內(nèi)部。通過(guò)粒子中發(fā)射的伽馬射線殺傷腫瘤，從而達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。 腎癌介入術(shù)后的并發(fā)癥 栓塞后綜合癥是腎癌介入栓塞常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，癥狀可持續(xù)2天~5天，因腫瘤組織壞死反應(yīng)、無(wú)菌炎癥所致。化療栓塞前后預(yù)防感染，深呼吸鍛煉及術(shù)后的一般對(duì)癥治療即可緩解癥狀。此外，因術(shù)中化療藥物的運(yùn)用，可能會(huì)引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因個(gè)人體質(zhì)及化療藥物種類的不同，每個(gè)人的術(shù)后反應(yīng)是不一樣的，當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)可給予藥物對(duì)癥支持處理。 （本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)第八十六期） 病例分享： 左腎巨大腫瘤染色影，腎周大量寬大畸形引流靜脈。 腫瘤化療栓塞后腫瘤供血阻斷，腎周寬大畸形引流靜脈未再顯影 第一次栓塞治療后 第二次栓塞治療以后腫瘤明顯縮小 點(diǎn)擊上方藍(lán)字關(guān)注我們吧 腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科本院專家 姓名： 衛(wèi)毅楠， 運(yùn)城第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科主任、國(guó)家腫瘤微創(chuàng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟急危重癥專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入放射科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)青年委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)委員、運(yùn)城市介入治療專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、全國(guó)腫瘤遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)盟會(huì)員 專業(yè)特長(zhǎng)： 精于腫瘤的CT導(dǎo)向下穿刺診斷定性及腫瘤的微創(chuàng)介入治療。擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的介入診斷與治療（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、直腸癌、盆腔腫瘤等惡性腫瘤的靶向化療栓塞和灌注治療；肝血管瘤、子宮肌瘤、腎錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤的栓塞治療；梗阻性黃疸、呼吸道、消化道的介入治療）。在運(yùn)城地區(qū)最先開(kāi)展CT引導(dǎo)下的腫瘤微創(chuàng)介入治療。 姓名：黃江河 副主任醫(yī)師 運(yùn)城第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科副主任、國(guó)家腫瘤微創(chuàng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟急危重癥專業(yè)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入放射科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)血管委員會(huì)委員、山西省抗癌協(xié)會(huì)粒子專業(yè)委員會(huì)委員、運(yùn)城市介入治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員。 專業(yè)特長(zhǎng)： 擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的綜合介入治療，尤其在晚期腫瘤分子靶向及免疫治療方面有自己獨(dú)到的見(jiàn)解；擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的介入治療（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、直腸癌、盆腔腫瘤等惡性腫瘤的靶向化療栓塞和灌注治療；梗阻性黃疸、呼吸道、消化道的介入治療）積極開(kāi)展研究腫瘤血管內(nèi)區(qū)域性化療（尤其在結(jié)直腸癌方面），在運(yùn)城地區(qū)開(kāi)展首例腫瘤動(dòng)脈藥盒植入灌注治療。 姓名：趙婷， 主治醫(yī)師、碩士研究生 運(yùn)城第一醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科病區(qū)負(fù)責(zé)人、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸微創(chuàng)管理委員會(huì)委員、運(yùn)城市醫(yī)學(xué)會(huì)介入治療專業(yè)委員會(huì)委員。 專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)消化道出血（TIPS）介入術(shù)前術(shù)后管理，擅長(zhǎng) 肝癌、肺癌等惡性腫瘤的診斷及綜合治療（如化療、靶向治療、免疫治療、介入治療等）；擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、盆腔腫瘤、腎癌、肝血管瘤、子宮肌瘤等）的介入術(shù)后管理（如穿刺活檢術(shù)、膿腫引流術(shù)、腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)化療灌注/栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）。2021年12月07日440
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肖金成主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 消融治療現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用到包括惡性腫瘤尤其是實(shí)質(zhì)性臟器的各個(gè)分期當(dāng)中，在一些惡性腫瘤的治療中，比如肝癌，消融治療甚至已經(jīng)可以起到和外科手術(shù)一樣的效果，現(xiàn)在消融治療在肺癌和腎癌方面的治療也因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。 這是一個(gè)54歲男性患者，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位 局麻下行CT引導(dǎo)下腎穿刺活檢 活檢確診腎透明細(xì)胞癌 按照標(biāo)準(zhǔn)治療，腎癌對(duì)放化療不敏感，即使目前方興未艾的靶向治療，效果亦不理想?；颊咝枰中g(shù)切除，這是目前教科書(shū)和治療指南里可以做到根治性治療的方法。我們也建議病人選擇手術(shù)切除，于是和病人溝通，講解病情，病人不愿意手術(shù)，和其家屬亦反復(fù)解釋，也是放棄手術(shù)（好像周圍有患者做手術(shù)后造成了心里陰影）。于是我們?cè)跍贤ㄊ中g(shù)無(wú)果的情況下決定給病人先局部動(dòng)脈栓塞再聯(lián)合消融治療，理由如下：腎癌需要手術(shù)，其他治療方法目前效果欠佳；腎動(dòng)脈栓塞本身就是個(gè)治療可以控制病情還可以進(jìn)一步明確腫瘤范圍方便下一步消融，消融治療目前已經(jīng)應(yīng)用到許多方面并且取得了較好療效，尤其在早期肝癌的治療上已經(jīng)和手術(shù)想媲美；消融是個(gè)微創(chuàng)治療，可以重復(fù)施行，退一萬(wàn)步講即使消融后還有殘留也可以再行其他治療。于是和病人及家屬商量后準(zhǔn)備消融治療。對(duì)于這個(gè)病人來(lái)說(shuō)消融治療有一個(gè)問(wèn)題就是腫瘤距離前面的腸道太近，治療會(huì)不會(huì)對(duì)腸道造成損傷或者因?yàn)閾?dān)心腸道損傷而讓病人失去根治性消融的機(jī)會(huì) 經(jīng)過(guò)科內(nèi)和我們醫(yī)師組討論，我們覺(jué)定經(jīng)腹膜后注入生理鹽水看能不能把腸道擠走方便治療，很多時(shí)候我們會(huì)進(jìn)行腹腔灌注生理鹽水去隔開(kāi)腸道或膽囊以方便消融治療，因?yàn)檫@例病人是腹膜后，到底能不能經(jīng)腹膜后注入生理鹽水把腸道擠走心里也沒(méi)底，最終還是決定試一試，欣慰的是雖然生理鹽水注入在腹膜后間隙，前面的腸道依然被推開(kāi)了 這時(shí)就可以較為大膽的消融了，目的也是根治性消融 我們也希望長(zhǎng)期隨診，看看我們自認(rèn)為的根治性腎癌消融治療長(zhǎng)期療效。2021年12月03日767
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