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李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 腎癌有哪些治療方法？腎癌在我國是致死率最高的泌尿系腫瘤，這個疾病的療效決定于是否能在最佳的時間得到合理診療，生活中很多人對治療腎癌的方法也是比較關(guān)注的，那么腎癌有哪些治療方法？下面一起來了解了解。腎癌的治療方法有以下幾種：一、可手術(shù)病人治療方法⒈根治性腎切除手術(shù)：根治切除手術(shù)是公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。近些年來，對采用經(jīng)典根治性腎切術(shù)治療腎癌的觀念已經(jīng)發(fā)生了變化，特別是在手術(shù)切除范圍的變化（如選擇適當(dāng)病例實施保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)）已經(jīng)達(dá)成共識，治療方式也不再是單一的開放性手術(shù)?？山?jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡進(jìn)行。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2％，局部復(fù)發(fā)率1％～2％。不推薦根治性腎切除術(shù)前常規(guī)行腎動脈栓塞。⒉保留腎單位手術(shù)：推薦按各種適應(yīng)證選擇NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)。NSS腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5～1.0CM，EAU的《腎細(xì)胞癌診治指南》中認(rèn)為只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0～10％，而腫瘤≤4CM手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0～3％。NSS的死亡率為2％。⒊腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。⒋微創(chuàng)治療：射頻消融、冷凍消融、微波消融等微創(chuàng)治療手段用于腎癌局部治療取得了不錯的療效，因其創(chuàng)傷小、能很好的控制局部腫瘤，近年獲得了大家的關(guān)注，特別是晚期局部減輕癥狀方面優(yōu)勢明顯，主要用于身體條件較差、或不愿意接受手術(shù)切除的病人。二、不可手術(shù)病人治療方法1.細(xì)胞因子治療：細(xì)胞因子不僅可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，也可通過多種途徑激活人體免疫細(xì)胞而殺滅腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長及轉(zhuǎn)移，目前用于腎癌的細(xì)胞因子主要有白介素2（IL－2），干擾素－α（IFN－α）。2.分子靶向治療藥物與傳統(tǒng)化療藥比較，靶向藥物具有較好的選擇性，對正常細(xì)胞的損傷相對較輕，TKI類靶向藥已廣泛用于腎癌的一線及二線治療，目前常用的腎癌靶向藥有：舒尼替尼、索拉非尼、阿西替尼、帕唑帕尼等。3.PD－1單抗以PD－1單抗為代表的免疫節(jié)點抑制劑在不同的腫瘤使用當(dāng)中都有很好的臨床表現(xiàn)，目前包括帕博麗珠單抗為代表的PD－1單抗在晚期腎癌的當(dāng)中得到臨床相關(guān)指南的認(rèn)可，尤其是帕博麗珠單抗聯(lián)合阿西替尼目前被NCCN指南作為晚期腎癌治療的一線推薦，顯著延長了晚期腎癌的生存。多種國產(chǎn)PD－1單抗在臨床試驗中也顯示不錯的療效。讓我們腎癌的免疫治療有了更多的選擇方案。2021年09月28日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天有一位腎癌術(shù)后家屬來找我看片子，患者今年47歲，是位男性，前段時間做的腎癌手術(shù)，我向家屬仔細(xì)了解了一下腎癌的發(fā)現(xiàn)過程，她說患者每年都體檢，幾年前就發(fā)現(xiàn)了一側(cè)腎有一個7厘米的腎囊腫，體檢的醫(yī)生說腎囊腫就是一兜水，可以再觀察，只要不碰破了就沒有問題，但在今年的體檢過程中，發(fā)現(xiàn)這個腎囊腫里邊有一些軟組織成分，然后做完手術(shù)病理顯示是一個透明細(xì)胞癌。 他在手術(shù)前后做了一個胸部平掃CT，肺上有一個4毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，同時還有幾個很小的結(jié)節(jié)，家屬關(guān)心目前肺部的結(jié)節(jié)是不是和腎癌有關(guān)，考慮不考慮腎癌的轉(zhuǎn)移。通過家屬帶來的資料，我覺得肺上這幾個結(jié)節(jié)都很小，可以繼續(xù)觀察，目前沒有腎癌轉(zhuǎn)移到肺部的確定依據(jù)，要根據(jù)動態(tài)觀察的結(jié)果才能定。 通過這個病例，也說明了體檢的重要性，只有大家體檢，發(fā)現(xiàn)了哪個部位有問題及時處理，那治療效果肯定好。2021年09月27日1274
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 【病例一】患者郎某，男，63歲主訴：右側(cè)髖部疼痛2年，加重6月現(xiàn)病史：患者2年前逐漸出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛，疼痛逐漸加重，逐漸出現(xiàn)活動受限，于外院行穿刺活檢示纖維組織內(nèi)透明細(xì)胞癌浸潤，考慮腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。6月前疼痛加劇，行走不便，遂來我院就診，門診以“骨盆繼發(fā)惡性腫瘤”收入院。既往史：6年前行腎癌根治性切除術(shù)目前診斷：骨盆繼發(fā)惡性腫瘤術(shù)前討論：PET-CT提示：1.左腎術(shù)后缺如；右側(cè)髂骨及右側(cè)髖臼溶骨性骨質(zhì)破壞，代謝增高，SUVmax為5.8，考慮骨惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大2.①雙肺下葉小結(jié)節(jié)，無代謝，建議隨訪觀察?；颊咛弁磩×?，不能負(fù)重活動，即使臥床休息也疼痛明顯，具備手術(shù)指征，且骨盆轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)，建議患者行半骨盆置換。但患者經(jīng)濟(jì)情況一般，無法承受手術(shù)費用。手術(shù)方案：根據(jù)患者實際情況，擬行右骨盆腫瘤栓塞+刮除滅活+骨水泥重建術(shù)【術(shù)前檢查】【手術(shù)重建】【功能恢復(fù)】術(shù)前負(fù)重站立困難，術(shù)后拄拐負(fù)重行走【病例二】患者李某，男，39歲主訴：右髖部疼痛10月余，加重3月余現(xiàn)病史：患者10月余前出現(xiàn)右髖部疼痛，行穿刺病理示：轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，骨盆CT三維示：右側(cè)髂骨翼內(nèi)占位性病變，下腹部(腎臟)CT平掃示：左腎上極占位，遂行左腎切除術(shù)。3月余前右髖部疼痛癥狀加重，伴右髖關(guān)節(jié)活動受限，遂于我院門診就診，門診以“骨盆繼發(fā)惡性腫瘤”收入我院。既往史：腎癌切除病史10月余，腎癌骨轉(zhuǎn)移10月余，腎癌肺轉(zhuǎn)移6月余目前診斷：骨盆繼發(fā)惡性腫瘤腎癌肺轉(zhuǎn)移術(shù)前討論：患者疼痛劇烈，負(fù)重活動受限，考慮患者腎癌術(shù)后合并多處轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)備行腫瘤刮除重建術(shù)。手術(shù)方案：根據(jù)患者情況，擬行右骨盆腫瘤栓塞+刮除滅活+骨水泥重建術(shù)?！拘g(shù)前檢查】【手術(shù)重建】【功能恢復(fù)】術(shù)前負(fù)重活動受限，術(shù)后獨立下蹲行走【病例總結(jié)】腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,近年發(fā)病率逐漸升高。近年來由于靶向治療、免疫治療等新興治療方案的出現(xiàn)，腎癌治療效果取得了長足的進(jìn)步，晚期腎癌患者長期生存已經(jīng)是可望又可及的事情，某種程度上講，腎癌可看作一種慢性病，即使發(fā)生骨轉(zhuǎn)移仍具有較長的生存期。腎癌惡性程度高，晚期腎癌易發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危害人們的身體健康；腎癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于中軸骨和長骨骨端，常見轉(zhuǎn)移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫和高鈣血癥等骨相關(guān)事件(skeletalrelatedevent,SRE)。骨盆尤其髖臼周圍是身體主要的負(fù)重部位，直接決定著行走功能，患者是否可以行走并且獨立生活對于生活質(zhì)量有著巨大影響，甚至影響患者的生存時間。對于腎癌骨盆轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實際病情，采取合適的治療手段。腎癌骨盆轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)是改善或緩解癥狀，預(yù)防或處理SRE，改善生存質(zhì)量和盡可能延長患者的生存時間。在全身系統(tǒng)治療如抗血管生成靶向藥物、免疫治療藥物、雙磷酸鹽和地舒單抗等綜合治療的基礎(chǔ)上，給予局部手術(shù)干預(yù)。對于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的或無法承受半盆置換的腎癌骨盆轉(zhuǎn)移患者，腫瘤刮除滅活+骨水泥植入可以獲得不錯的治療效果。近年來，青大附院骨腫瘤科在岳斌主任的帶領(lǐng)下，全面開展各類實體腫瘤骨轉(zhuǎn)移（肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌等）的外科綜合治療，涵蓋了中軸骨（脊柱、骶骨、骨盆）、四肢長骨（肩肘關(guān)節(jié)、髖膝關(guān)節(jié)）等，根據(jù)不同骨轉(zhuǎn)移患者的具體病情，制定個性化手術(shù)方案，極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期，目前已成為我科的特色醫(yī)療技術(shù)之一。更多病例詳情→請掃碼關(guān)注下方→青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科微信公眾號！2021年09月25日1156
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張順副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 抑制劑的副作用及應(yīng)對處理p done抑制劑因其療效酒低毒性等特點獲得明星抗癌藥的殊榮。那它會有什么副作用呢？研究發(fā)現(xiàn)，P doney抑制劑最常見的副作用是類似流感的表現(xiàn)，例如發(fā)熱、乏力、頭暈、肌肉酸痛、嗜睡等。上述癥狀大約出現(xiàn)在1/3的病人中，對癥處理后可逐步緩解。 大多數(shù)患者使用后副作用極小，但這是否意味著p doney抑制劑毫無風(fēng)險呢？據(jù)統(tǒng)計，約有5%-10%的患者使用后會出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫相關(guān)的嚴(yán)重反應(yīng)，例如免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性肝炎甚至免疫性心肌炎。部分病友可能出現(xiàn)垂體炎和甲狀腺減退癥。副作用完全因人而異。下面介紹幾種常見的不良反應(yīng)的處理建議。一、皮炎皮疹是最為常見的免疫副作用，經(jīng)常在用藥兩周內(nèi)出現(xiàn)。常用止癢劑和內(nèi)固醇激素進(jìn)行局部涂抹，前提是即確保皮膚沒有發(fā)生感染。二、免疫性腸炎腸度較輕和使用布地耐德進(jìn)行治療，比較嚴(yán)重的腸炎則需要采用系統(tǒng)性、全身性的內(nèi)固醇治療。 而某些病例有時會出現(xiàn)激素治療耐受的腸年癥狀，此時可能需要短期使用抗腫瘤壞死因子阿爾法抗體應(yīng)敷利息。三、免疫性肝炎。診斷自身免疫性肝炎時，首先需排除各類病毒性肝炎以及肝上轉(zhuǎn)移性腫瘤等情況。對于一般的自身免疫性2021年09月08日1487
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 近期，由葉定偉教授團(tuán)隊領(lǐng)銜開展的卡瑞利珠單抗聯(lián)合蘋果酸法米替尼治療晚期腎細(xì)胞癌（RCC）的多中心、開放、單臂Ⅱ期研究（NCT03827837）結(jié)果在美國癌癥協(xié)會（AACR）的官方期刊《Clinical Cancer Research》（影響因子：12.53）上在線發(fā)表題為：“Camrelizumab plus famitinib in patients with advanced or metastatic renal cell carcinoma: data from an open-label, multicenter phase 2 basket study”的研究論文，本研究填補(bǔ)了免疫聯(lián)合抗新生血管靶向治療在中國人群晚期腎癌治療領(lǐng)域的空白。本研究勇挑重?fù)?dān)，入組人群為已接受過一線及一線以后治療的晚期腎癌患者，最終獲得了可喜的結(jié)果：客觀緩解率（ORR）達(dá)到60.5%（23/38），疾病控制率（DCR）達(dá)89.50%（34/38），中位無進(jìn)展生存率（PFS）為14.6個月。藥物相關(guān)不良反應(yīng)相對可控。隨著本研究結(jié)果的公布，標(biāo)志著我們的診治和研究水平已與國際水平接軌，進(jìn)一步推動著中國的晚期腎癌治療進(jìn)入免疫治療時代，讓更多最新的更有效的治療手段惠及中國患者。顯然，本研究取得如此喜人療效的同時能將藥物不良反應(yīng)降到最低水平還得益于我們一直秉承的疾病全程管理的理念。對于藥物的不良反應(yīng)，我們都會深入學(xué)習(xí)各種不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)理和處理對策，從而能有效處理各種不良反應(yīng)和降低它的發(fā)生。對于廣大患者朋友而言，只有了解有哪些不良反應(yīng)、有哪些臨床表現(xiàn)，然后及時報告給醫(yī)生，才能避免因認(rèn)知的落差而導(dǎo)致一些不良反應(yīng)處理不及時或者出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。工欲善其事必先利其器，免疫治療的不良反應(yīng)有哪些呢？1.免疫性腹瀉和腸炎：癥狀包括但不限于腹痛、腹瀉、稀便、水樣便等。2.免疫性皮炎：癥狀包括但不限于皮疹、皮膚瘙癢、皮膚色素脫失等。3.免疫性肺炎：癥狀包括但不限于咳嗽、氣急、有些患者還可能伴有低熱。4.免疫性肝炎：癥狀包括但不限于皮膚或者眼睛鞏膜黃染、乏力、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。實驗室檢查可見肝功能中轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等。5.免疫性心肌炎：癥狀包括但不限于胸痛、心動過速、心律失常、氣促、下肢腫脹等。6.免疫性肌炎：癥狀包括但不限于肌無力、肌肉痛、肌腫脹等。實驗室檢查可見學(xué)肌酸磷酸激酶升高等。7.免疫性胰腺炎：癥狀包括但不限于乏力、上腹痛、惡心嘔吐等。實驗室檢查可見定粉酶和脂肪酶升高。8.免疫性高血糖癥或糖尿?。喊Y狀包括但不限于血糖升高的同時出現(xiàn)體重下降、排尿增多、易口渴、易饑餓等。9.甲狀腺功能減退：癥狀包括但不限于易乏力、便秘、皮膚干燥、易畏寒等，還有可能出現(xiàn)體重增加、面部浮腫、肌無力、心率下降、脫發(fā)、記憶力減退。實驗室檢查可見甲狀腺激素水平降低。10.甲狀腺功能亢進(jìn)：癥狀包括但不限于易焦慮、排便次數(shù)增加和稀便、易出汗、心悸、呼吸困難等。實驗室檢查可見甲狀腺激素水平升高。11.免疫性垂體炎：即腦垂體分泌的激素減少。癥狀包括但不限于頭痛、易口渴、視力下降或復(fù)視，婦女乳汁自漏或月經(jīng)不調(diào)等。12.免疫性腎上腺功能不全：癥狀包括但不限于腹痛、惡心嘔吐、易乏力、肌無力、低血壓、體重減輕、情緒和性格變化等。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科創(chuàng)建于2002年，在創(chuàng)始人兼學(xué)科帶頭人葉定偉教授的帶領(lǐng)下，目前已成為國內(nèi)規(guī)模最大、影響力最強(qiáng)、輻射面最廣的泌尿男生殖系腫瘤診治和研究中心，是教育部平臺腫瘤學(xué)重點建設(shè)發(fā)展學(xué)科，中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會主任委員單位，中國臨床腫瘤學(xué)會前列腺癌專家委員會主任委員單位，上海市泌尿腫瘤研究所和復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所掛靠和所長單位，國家衛(wèi)健委全國縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升項目前列腺癌工作牽頭單位，中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組(UCOG)牽頭單位。團(tuán)隊愿景是以規(guī)范手術(shù)為基礎(chǔ)，以MDT為特色，臨床和科研共強(qiáng)，國際化水平高，國際領(lǐng)先的泌尿腫瘤診治、預(yù)防、康復(fù)和研究中心，得到國際同行的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。由葉定偉教授領(lǐng)銜的腎臟腫瘤團(tuán)隊包括正教授5名，副教授7名，每年腎癌手術(shù)病例數(shù)900余例，位列申康數(shù)據(jù)市級醫(yī)院前茅，早期腎癌術(shù)后的5年生存率達(dá)到93%，整體腎癌患者平均3年生存率達(dá)82.3%，5年生存率77.1%，療效與歐美頂尖癌癥中心旗鼓相當(dāng)，實現(xiàn)腎癌診療數(shù)量與質(zhì)量雙重“飛躍”。對于局部晚期和晚期腎癌，葉定偉教授的腎癌治療團(tuán)隊充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤頂尖專家，利用線上線下MDT平臺，采取以規(guī)范手術(shù)為主，綜合放療、介入治療、生物靶向和免疫治療、新藥以及新技術(shù)臨床實驗等多種手段，使晚期腎癌的5年生存率已達(dá)28%，高于國際水平的10-20%。復(fù)旦腫瘤泌尿腫瘤團(tuán)隊牽頭制定《泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊綜合診治組織與實施規(guī)范中國專家共識》、《中國晚期腎癌靶向治療不良反應(yīng)管理專家共識》，參與NCCN腎癌亞太共識的制定。近10年團(tuán)隊在Nature communications、Cancer Research、Clinical Cancer Research、J Immunother Cancer、Clinical and Translational Medicine、 Cancer Letters等權(quán)威期刊共發(fā)表腎癌領(lǐng)域SCI論文共計112篇，累計影響因子總計572.8分，國內(nèi)核心期刊論文50余篇；獲得腎癌科研基金近3000萬元；獲批國家專利局實用新型專利、發(fā)明專利等10余項；牽頭腎癌多中心臨床研究10余項，多項臨床試驗入組人數(shù)全球第一，并且是國內(nèi)泌尿外科唯一成功通過美國FDA稽查的臨床研究中心。2021年08月31日1149
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腫瘤已突破Gerota筋膜，出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即TNM分期為T4N0~1M0T1~4N0~1M1期(臨床分期為V期)者，稱之為晚期/轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(下稱轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌)。此期腎細(xì)胞癌以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療需全面考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分，選擇恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的全身治療包括化療、靶向治療和免疫治療等。化療對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療效果有限，多與免疫藥物聯(lián)合進(jìn)行試驗性治療。放療主要用于骨、腦轉(zhuǎn)移、局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的，但應(yīng)當(dāng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。國內(nèi)外研究表明，分子靶向藥物能顯著提高轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的客觀反應(yīng)率，延長PFS和OS。2006年起NCCNEAU等將分子靶向治療藥物(索拉非尼、舒尼替尼、貝伐珠單抗、培唑帕尼、依維莫司、阿昔替尼等)作為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的一、二線治療用藥。而自2015年起，大量的臨床研究證實了免疫檢查點抑制劑的單藥治療或聯(lián)合治療，可使轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者獲得明顯的生存獲益，并因此列入了國外各個指南的一、二線治療用藥。對于初始治療的晚期腎細(xì)胞癌患者，應(yīng)該根據(jù)IMDC風(fēng)險分層(表1)選擇藥物。對于中高?；颊卟捎眉{武利尤單抗(nivolumab)和伊匹木馬單抗(ipilimumab)聯(lián)合治療。在無法獲得上述藥物或?qū)γ庖咧委煵荒褪軙r可選擇舒尼替尼、培唑帕尼和卡博替尼。對于IMDC低?；颊呖墒走x舒尼替尼或培唑帕尼。在此基礎(chǔ)上，晚期腎透明細(xì)胞癌的藥物治療應(yīng)遵循序貫治療策略。(1)轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的一線治療用藥1)靶向治療藥物①索拉非尼：索拉非尼是一種多效激酶抑制劑，具有拮抗絲氨酸/蘇氨酸激酶的作用，如Raf，VEGFR-2、3，PDGFR，F(xiàn)LT-3、c-KIT和RET的活性。推薦索拉非尼用量400mg，每日2次。3~4級不良反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)(16.1%)、高血壓(12.9%)、腹瀉(6.45%)、白細(xì)胞減少(3.2%)、高尿酸血癥(9.7%)。國內(nèi)研究顯示，62例晚期腎癌患者接受索拉非尼400mg，每日2次治療至少2個月后，完全緩解(CR)1例(1.75%)部分緩解(PR)11例(19.3%)，疾病穩(wěn)定(SD)36例(63.16%)，疾病控制率(CR+PR+SD)達(dá)84.21%，中位PFS時間為9.6個月，疾病控制率與國外索拉非尼Ⅲ期隨機(jī)雙盲對照研究(TARGET試驗)報道一致。國內(nèi)臨床研究結(jié)果顯示：索拉非尼增量(600~800mg，每日2次)方案可提高治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌有效率(證據(jù)水平3)，但相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率高于索拉非尼400mg，每日2次的治療方案。②舒尼替尼：舒尼替尼是一種羥吲哚酪氨酸激酶抑制劑，選擇性抑制PDGFR-α、β，VEGFR-1、2、3，KIT，F(xiàn)LT-3，CSF-1R和RET，具有抗腫瘤和抗血管發(fā)生活性。推薦舒尼替尼用量50mg，每日1次，4/2方案，即治療4周停2周為1個周期。常見不良反應(yīng)為疲勞乏力、高血壓、白細(xì)胞減少、血小板減少、口腔不良反應(yīng)、腹瀉等。研究發(fā)現(xiàn)舒尼替尼對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的療效明顯優(yōu)于IFN-α。與IFN-α相比，患者的PFS顯著延長(11.0個月vs5個月，HR=0.539，P、乏力等，少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝臟毒性反應(yīng)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。國外進(jìn)行的培唑帕尼治療晚期腎細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示培唑帕尼組相比于安慰劑，顯著延長患者的PFS(9.2個月vs4.2個月)、客觀緩解率也明顯提高(ORR30%vs3%)。另一項培叫帕尼與舒尼替尼療效比較的COMPARZ研究顯示培唑帕尼組PFS為84個月，舒尼替尼組為9.5個月(HR=1.47)，PFS與客觀緩解率也無明顯差異(培唑帕尼組為30%，舒尼替尼組為25%)，兩組患者的OS也無明顯差異。④卡博替尼：卡博替尼是一種小分子的酪氨酸激酶抑制劑，主要作用靶點為VEGF受體、EMT和AXL。推薦劑量為60mg，每日1次。常見的不良反應(yīng)為高血壓、腹瀉、乏力、血液學(xué)異常。一項Ⅱ期臨床研究(CABOSUN)入組患者均為中高?；颊?。研究顯示卡博替尼組明顯改善PFS，優(yōu)于舒尼替尼組(82個月vs56個月)，客觀緩解率也的明顯增加(46%vs18%)。2)免疫治療藥物：傳統(tǒng)意義上的免疫治療如干擾素α、白介素-2等面臨的主要問題是反應(yīng)率低，雖然新的治療策略如大劑量應(yīng)用或聯(lián)合貝伐珠單抗能夠提高反應(yīng)率，但隨著靶向藥物時代來臨及新型免疫檢查點抑制劑的推出，已不再作為臨床應(yīng)用和研究的重點。①帕博利珠單抗(Pembrolizumab)+阿昔替尼：帕博利珠單抗是一種可與PD-1受體結(jié)合的單克隆抗體，可阻斷PD-1與PDL1、PD-L2之間的相互作用，解除PD-1通路介導(dǎo)的免疫應(yīng)答抑制，包括抗腫瘤免疫應(yīng)答。推薦用藥劑量為帕博利珠單抗200mg，每3周1次+阿昔替尼5mg，每日2次。主要的不良反應(yīng)有腹瀉、高血壓、乏力、甲狀腺功能減低、食欲缺乏、皮疹等。在KEYNOTE-426臨床研究中，帕博利珠單抗與阿昔替尼聯(lián)合用與舒尼替尼比較轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌療效。聯(lián)合治療組與舒尼替尼相比，患者的PFS明顯延長(15.1個月vs11.1個月，HR=0.69，P貧血、感染、疲勞、高血糖、高膽固醇血癥、淋巴細(xì)胞減少和口腔炎等。少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括間質(zhì)性肺炎等。RECORD-1研究證實二線應(yīng)用依維莫司和安慰劑的中位PFS分別是4.9個月vs1.9個月。臨床獲益率達(dá)69%，中位OS為14.8個月。中國大陸的一項多中心注冊臨床研究(L2101研究)證實：二線使用依維莫司的中位PFS是6.9個月，臨床獲益率為66%，1年生存率為56%，1年無進(jìn)展生存率為36%。中國臺灣地區(qū)的研究證實：二線使用依維莫司的中位PFS是71個月，中位OS為20.7個月。全球的REACT研究證實：無論患者一線使用舒尼替尼或索拉非尼，無論患者一線治療的客觀反應(yīng)率如何，二線使用依維莫司均有效，且二線治療的客觀反應(yīng)率相似。對索拉非尼和舒尼替尼等激酶抑制劑治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，可酌情使用依維莫司。③卡博替尼：一項Ⅲ期臨床研究(METEOR)隨機(jī)入組既往TKI治療失敗的腎癌患者，卡博替尼與依維莫司相比，PFS及OS均有顯著延長(7.4個月vs3.8個月，HR=0.58，P2021年08月29日929
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腫瘤已突破Gerota筋膜，出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即TNM分期為T4N0~1M0T1~4N0~1M1期(臨床分期為V期)者，稱之為晚期/轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(下稱轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌)。此期腎細(xì)胞癌以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療需全面考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分，選擇恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。1.轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的減瘤性腎切除術(shù)外科手術(shù)作為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的輔助性治療手段，包括原發(fā)灶的減瘤手術(shù)及轉(zhuǎn)移灶的姑息性切除。少數(shù)患者可通過外科手術(shù)獲得較長期生存。外科減瘤術(shù)應(yīng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。減瘤性腎切除術(shù)(cytoreductivenephrectomy，CN)是指切除轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的原發(fā)灶?；仡櫺匝芯匡@示，CN及轉(zhuǎn)移灶切除在腎癌的靶向治療時代仍可能帶來生存獲益。目前實施CN較適用于一般狀態(tài)良好(ECOG評分腎動脈栓塞，以緩解癥狀、提高患者的生存質(zhì)量。在靶向治療時代，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌選擇性行CN及轉(zhuǎn)移灶切除，患者能否獲得生存改善還需要前瞻性研究證實。目前的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究中，TARIBO研究(NCT02535351)正在進(jìn)行，SURTIME(NCT01099423)研究因入組數(shù)量不足已經(jīng)被提前終止，但對已經(jīng)入組的數(shù)據(jù)進(jìn)行意向性治療分析發(fā)現(xiàn)新輔助舒尼替尼+減瘤術(shù)的OS更好。一項前瞻性隨機(jī)對照研究CARMENA已經(jīng)證實對于MSKCC中高危的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，單獨用舒尼替尼治療的生存并不劣于減瘤性腎切除后再應(yīng)用舒尼替尼，不建議全身治療前接受CN。但是需要注意的是，對該項研究進(jìn)一步的解讀表明其在研究設(shè)計患者選擇、治療方案實施等方面存在缺陷，因此上述研究結(jié)論需慎重對待。對于經(jīng)過適當(dāng)篩選的、一般狀態(tài)良好的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，CN聯(lián)合靶向藥物仍是可選擇的治療方案。2.腎癌轉(zhuǎn)移灶的局部治療根治性腎切除術(shù)是局限性原發(fā)性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是這些患者術(shù)后約有25%將會出現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此外有30%的原發(fā)性腎癌患者在就診時已有局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位分別為肺(45.2%)、骨(29.5%)、淋巴結(jié)(21.8%)、肝(20.3%)、腎上腺(8.9%)、腦(81%)等。晚期腎癌轉(zhuǎn)移者除了系統(tǒng)性全身治療以外，轉(zhuǎn)移灶的局部治療也起著重要作用。(1)轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除原則：對于孤立性轉(zhuǎn)移瘤若患者的體能狀態(tài)良好，可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶完全切除后患者的中位OS或癌癥特異性生存期(CancerCorrelatedSurvival,CCS)(中位OS或CSS：40.75個月，區(qū)間范圍：23~122個月)與不完全切除或不切除轉(zhuǎn)移灶的患者相比(中位OS或CSS:14.8個月，區(qū)間范圍:84~555個月)顯著延長。但也有部分研究顯示腎癌轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者未見生存獲益，包括OS(切除和不切除：58個月vs50個月)和CCS(切除和不切除:30個月vs12個月)。(2)腎癌肺轉(zhuǎn)移灶處理原則：肺是腎癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶位于一葉肺，手術(shù)切除可能有助于延長患者的生存期。一項回顧性研究報道，肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的腎癌患者生存期較單純靶向治療和免疫治療明顯延長(36.3個月vs304個月和18.0個月)。非對比性研究報道，手術(shù)切除單發(fā)肺轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶位于單一肺葉的5年生存率為37%~54%。此外肺轉(zhuǎn)移灶可行分次立體定向放射治療(stereotacticbodyradiationtherapySBRT)，患者可能獲得生存獲益，局部腫瘤控制率可達(dá)98%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生概率在5%以內(nèi)。支氣管動脈栓塞術(shù)可用于姑息性治療肺轉(zhuǎn)移灶，防治肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)并發(fā)癥(疼痛、咯血、血胸等事件)，提高患者生存質(zhì)量。(3)腎癌骨轉(zhuǎn)移灶的處理原則：腎癌骨轉(zhuǎn)移部位多見于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要癥狀為病變部位進(jìn)行性疼痛加重，容易發(fā)生病理性骨折，甚至壓迫脊髓引起截癱。對可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變(不合并其他轉(zhuǎn)移病灶)的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風(fēng)險的患者推薦首選手術(shù)治療，可采用預(yù)防性內(nèi)適定術(shù)等方法以避免骨事件的發(fā)生。已出現(xiàn)病理性骨折或眷髓的壓迫癥狀符合下列3個條件者也推薦首選手術(shù)治療：①預(yù)計患者存活期>3個月；②體能狀態(tài)良好；③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受放化療和護(hù)理。腎癌骨轉(zhuǎn)移瘤對常規(guī)放療不敏感，推薦影像引導(dǎo)下放射治療(image-guidedradiotherapy，IGRT)和立體定向放射治療(SBRT)或者手術(shù)聯(lián)合IGRT和SBRT的治療模式。單劑量影像引導(dǎo)下放射治療(IGRT)具有優(yōu)異的3年局部無進(jìn)展生存率。SBRT治療腎癌椎體轉(zhuǎn)移灶，1年局部腫瘤控制率82.1%，治療后第6個月和第12個月疼痛緩解率明顯提高。在手術(shù)切除前介人栓塞治療血供豐富的骨或椎體轉(zhuǎn)移灶，可以顯著降低術(shù)中出血量。骨或椎體轉(zhuǎn)移誘發(fā)明顯疼痛的患者，介人栓塞姑息性手術(shù)可以一定程度緩解患者骨痛癥狀。(4)腎癌腦轉(zhuǎn)移灶處理原則：對于腎癌腦轉(zhuǎn)移灶，放射治療的效果優(yōu)于手術(shù)治療。對體能狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者(腦轉(zhuǎn)移灶≤3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≤3cm)首選立體定向放療(γ刀、X刀等)或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療；對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者(腦轉(zhuǎn)移灶>3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑>3cm)，可考慮行全顱放療(wholebrainradiotherapy，WBRT)。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶分次立體放療的患者1年、2年和3年生存率為90%、54%和41%;全顱放療+手術(shù)切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的患者1年、2年和3年生存率為64%、27%和9%；單純?nèi)B放療的患者1年、2年和3年生存率為25%17%和8%。盡管入組病例少，但是分次立體放療療效明顯優(yōu)于全顱放療。(5)腎癌肝轉(zhuǎn)移灶處理原則：腎癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，首先考慮靶向藥物治療。如全身治療無效，可考慮聯(lián)合肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，如手術(shù)切除、消融治療、經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、立體定向放射治療及高強(qiáng)度聚焦超聲治療(HIFU)等。腎癌肝轉(zhuǎn)移灶切除顯著延長患者總生存期(肝轉(zhuǎn)移灶切除vs不切除：142個月vs27個月)，但需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險。2021年08月29日886
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 局部進(jìn)展性腎細(xì)胞癌既往稱為局部晚期腎細(xì)胞癌，也是2017版AJCC腎癌TNM分期系統(tǒng)的Ⅲ期病變，具體包括:TIN1M0、T2N1M0、T3N0M0和T3N1M0期。局部進(jìn)展性腎癌的治療方法仍然為根治性腎切除術(shù)。術(shù)者可以根據(jù)自己的經(jīng)驗，采取經(jīng)腰或經(jīng)腹的入路，以開放、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下腹腔鏡方式完成手術(shù)?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，對于發(fā)生下腔靜脈癌栓的腎細(xì)胞癌病例，通過手術(shù)完整切除腎臟及癌栓可以獲得最佳療效。對于比較復(fù)雜的病例，可以在血管外科、肝膽外科或心臟外科醫(yī)師的幫助下以團(tuán)隊合作的形式完成手術(shù)。1.淋巴結(jié)清掃術(shù)對于局部進(jìn)展性腎細(xì)胞癌，目前尚無證據(jù)表明在根治性督切除術(shù)時進(jìn)行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能夠使患者生存獲益。一般而言，腎細(xì)胞癌患者發(fā)生血行轉(zhuǎn)移更為常見，而發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例絕大多數(shù)均已同時發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，單獨發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅占腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移病例的2%~5%。2009年EORTC報道了一項前瞻性Ⅲ期臨床隨機(jī)對照研究(30081)的結(jié)果，在這項研究中共有772例局限性腎癌患者被隨機(jī)分人根治性腎切除術(shù)組或根治性腎切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)組，中位隨訪12.6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在總生存、無疾病進(jìn)展時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面均無顯著性差異，即區(qū)域淋巴結(jié)清掃并不能延長患者的生存。不過在這項研究中，只有28%和31%的患者屬于T3期，因而并不能完全代表局部進(jìn)展性腎癌的特點。而在多項針對局部進(jìn)展性腎癌的回顧性臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃同樣不能改善患者的生存。目前多數(shù)研究觀點認(rèn)為，只有在術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)時考慮進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，并且淋巴結(jié)清掃的意義更主要在于進(jìn)行精確的臨床分期，而對患者的生存影響不大。一項來自SEER數(shù)據(jù)庫的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于pT2及pT3期腎細(xì)胞癌患者，是否進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃或擴(kuò)大清掃，對患者的腫瘤特異性生存均無影響。但該研究同時也發(fā)現(xiàn)，對于pT3期患者而言，陽性淋巴結(jié)數(shù)目與患者的腫瘤特異性死亡率有輕度相關(guān)性，HR098；P=0007，因此對此類患者是否應(yīng)該進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)仍值得開展臨床研究。2.同時性同側(cè)腎上腺切除術(shù)局部進(jìn)展性腎癌根治性切除術(shù)同時切除同側(cè)腎上腺的比例呈下降趨勢，有關(guān)切除腎上腺能否獲得生存獲益的研究較少，且多為回顧性研究，大部分研究樣本量小，隨訪時間短，因此證據(jù)級別很低，無法得出確切結(jié)論。一項美國梅奧醫(yī)學(xué)中心的較大規(guī)模研究表明在局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)的同時常規(guī)切除同側(cè)腎上腺并不能帶來腫瘤學(xué)的獲益，且不能防止術(shù)后對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，術(shù)后發(fā)生同側(cè)和對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險相當(dāng)。因此，除非術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常考慮腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵，否則不建議在局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)的同時常規(guī)切除同側(cè)腎上腺。3.腎癌合并靜脈癌栓的手術(shù)治療靜脈癌栓尚無統(tǒng)一的分級方法。目前應(yīng)用最為廣泛的是美國梅奧醫(yī)學(xué)中心(MayoClinic)的五級分類法。0級：癌栓局限在腎靜脈內(nèi)；I級：癌栓侵人下腔靜脈，癌栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：癌栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈，癌栓頂端距腎靜脈開口處>2cm；Ⅲ級：癌栓生長達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；V級：癌栓侵入膈肌以上的下腔靜脈。積極手術(shù)切除作為治療腎癌伴靜脈癌栓患者的標(biāo)準(zhǔn)策略已被廣泛接受。伴有靜脈癌栓的腎癌患者接受手術(shù)切除腎臟和癌栓能夠取得生存獲益(證據(jù)級別3)。最近的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)TNM分期、Fuhrmar分級、腫瘤壞死和癌栓高度等與患者術(shù)后生存明顯相關(guān)。對于這類患者手術(shù)治療的最佳方式仍存在不確定性。開放根治性腎切除聯(lián)合靜脈癌栓取出術(shù)是傳統(tǒng)而有效的治療方法，目前仍然是常用的術(shù)式之一。部分中心已經(jīng)開展腹腔鏡下或機(jī)器人輔助根治性腎切除術(shù)聯(lián)合靜脈癌栓取出術(shù)，并探索微創(chuàng)手術(shù)下的分級系統(tǒng)及手術(shù)策略。為了減少術(shù)中癌栓脫落風(fēng)險，總體原則是先處理靜脈癌栓再切除患側(cè)腎臟及腫瘤。微創(chuàng)手術(shù)下，左、右側(cè)腎癌由于解剖學(xué)的差異，應(yīng)采取不同的手術(shù)步驟。對于肝后段癌栓，第一、第二肝門血管是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，不同解剖學(xué)特征的下腔靜脈癌栓應(yīng)采取不同的血管阻斷順序和重建策略。對于Ⅳ級癌栓，建議常規(guī)建立體外循環(huán)，如癌栓進(jìn)入右心房，則需阻斷上腔靜脈及下腔靜脈回流后切開右心房取栓。對于復(fù)雜病例，特別是Ⅲ~Ⅳ級癌栓患者，推薦多?？茀f(xié)作，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率(證據(jù)級別3)。下腔靜脈癌栓切除術(shù)中對下腔靜脈的處理是手術(shù)的難點之一。對于下腔靜脈切除后是否需要重建目前仍存在較大爭議。對于一部分適應(yīng)證明確的患者，下腔靜脈離斷是一種可選擇的方式。術(shù)前可根據(jù)癌栓高度、腫瘤左右側(cè)別、腔靜脈阻塞及侵犯程度、側(cè)支循環(huán)建立情況制定不同的離斷策略網(wǎng)。術(shù)前行腎動脈栓塞或放置下腔靜脈濾網(wǎng)可能沒有獲益(證據(jù)級別3)4.輔助治療局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，目前尚沒有隨機(jī)Ⅲ期試驗的數(shù)據(jù)表明輔助治療可提供生存獲益。由于腎癌對放、化療不敏感不推薦術(shù)后對瘤床區(qū)域進(jìn)行常規(guī)放、化療。研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后輔助白介素-2/干擾素、化療或者激素治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險腎癌均未能延長患者總生存。在靶向治療時代，已經(jīng)有四項隨機(jī)對照研究報道了高復(fù)發(fā)風(fēng)險腎癌術(shù)后靶向治療的結(jié)果，ASRURE和SORCE研究均為陰性結(jié)果，S-TRAC研究證實舒尼替尼輔助治療可改善無病生存，但總體生存的數(shù)據(jù)未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。PROTECT研究顯示術(shù)后輔助培唑帕尼800mg可改善患者無病生存，但600mg劑量無統(tǒng)計學(xué)意義。因此分子靶向治療作為局部進(jìn)展期腎癌的輔助治療未能獲得生存獲益(證據(jù)水平1b)。隨著以免疫檢查點受體為靶標(biāo)的腫瘤免疫治療的興起，多項針對局部進(jìn)展期腎癌術(shù)后免疫維持治療的臨床試驗尚在進(jìn)一步研究中。2021年08月29日1051
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曾津副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 本文分享一例本團(tuán)隊使用PD-1單抗聯(lián)合靶向藥物新輔助治療局部進(jìn)展性腎癌的病例?；颊咴谥委熀竽[瘤分期降期、瘤栓降級，降低了手術(shù)難度；且治療期間安全性佳，給患者帶來顯著獲益。患者基本情況一般資料：男性，50歲主訴：體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎占位1周現(xiàn)病史：無明顯誘因低燒2月，體溫波動在36.5-37.5℃之間，未經(jīng)診療；排尿正常既往史：5年前診斷2型糖尿病、既往有肺結(jié)核病史個人史：無吸煙及飲酒史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大心率105 次/分，律齊，心音有力雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音雙腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩擊痛影像學(xué)檢查：增強(qiáng)CT：右腎下部見不規(guī)則軟組織腫塊,大小約69mm×56mm×53mm，突出于腎臟輪廓之外，與正常腎實質(zhì)分界不清，侵犯腎周脂肪囊及腎竇脂肪，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)期病變內(nèi)實質(zhì)部分明顯強(qiáng)化圖一：新輔助治療前腎臟增強(qiáng)CT腹部大血管彩超：右腎靜脈、右腎靜脈入下腔靜脈以上管腔內(nèi)可見稍高回聲光團(tuán)，可見延伸至右心，范圍約127x32mm。圖二：新輔助治療前腹部大血管彩超CTV檢查：右腎靜脈-下腔靜脈-右心房內(nèi)瘤栓形成圖三：新輔助治療前CTV檢查全身骨顯像：全身骨顯像未見明確惡性病變骨轉(zhuǎn)移征象胸部CT：兩肺下葉后基底段纖維條索，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功等未見明顯異常臨床診斷：右腎腫瘤（T3cNxM0），右腎靜脈癌栓形成，下腔靜脈內(nèi)癌栓形成（Mayo IV級）患者治療經(jīng)過患者在手術(shù)前行新輔助治療，于2021年1月在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理考慮透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌。遂接受靜滴PD-1單抗（替雷利珠單抗，200mg，1次/每3周）+口服阿昔替尼（5mg，2次/天）的3周期治療方案。3周期治療后腎臟增強(qiáng)CT對比：圖四：新輔助治療前后腎臟增強(qiáng)CT對比3周期治療后CTV復(fù)查結(jié)果：右腎靜脈明顯增粗，其內(nèi)可見不規(guī)則強(qiáng)化影，并向下腔靜脈延伸，致下腔靜脈腔內(nèi)較長范圍粗細(xì)不均勻強(qiáng)化充盈缺損影，下腔靜脈內(nèi)癌栓長約77mm，距第二肝門下緣約27mm。圖五：新輔助治療后CTV結(jié)果療效評估：降期/降級（T3c→T3b，Mayo IV級→II級）病例總結(jié)本例患者為右腎腫瘤（T3cNxM0），右腎靜脈癌栓，下腔靜脈內(nèi)癌栓（Mayo IV級）。術(shù)前穿刺病理診斷為腎透明細(xì)胞癌。根據(jù)患者的腫瘤分期及結(jié)合影像學(xué)資料等得出患者為局部進(jìn)展性腎癌。由于患者為IV級癌栓已達(dá)心房，雖然目前手術(shù)治療依然是這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但常面臨大出血、瘤栓和（或）血栓脫落以及體外循環(huán)輔助下開胸手術(shù)等風(fēng)險，極大的增加了手術(shù)難度以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。而術(shù)前新輔助治療的目的是將原發(fā)病灶縮小后或者轉(zhuǎn)移灶控制后予以手術(shù)治療，以降低手術(shù)難度，減少手術(shù)風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量等。近幾年，基于PD-1/PD-L1以及CTLA4抑制劑的免疫治療在多種實體瘤治療中取得的進(jìn)展令人欣喜，有文獻(xiàn)指出：免疫檢查點抑制劑具有顯著改善高危局限性腎細(xì)胞癌預(yù)后的巨大潛力。目前國內(nèi)PD-1單抗的選擇方案有很多，包括帕博利珠單抗（Keytruda，K藥）、納武單抗（Opdivo，O藥）、替雷利珠單抗（百澤安）以及特瑞普利單抗（拓益）等等。一項前瞻性隊列研究，旨在研究研究新輔助免疫治療對腎細(xì)胞癌患者的治療獲益，安全性和可行性（定義為接受3/4周期治療且未延遲手術(shù)）為主要終點。共納入18例計劃接受腎切除術(shù)的局限性腎細(xì)胞癌患者，在術(shù)前給與新輔助免疫單藥治療最多4周期，研究結(jié)果顯示：94%的患者完成了至少3周期輔助免疫治療（可行性為94%），且沒有患者延誤腎切除術(shù)。因此，高危局限性腎細(xì)胞癌患者術(shù)前使用新輔助免疫治療是可行的，未造成手術(shù)延遲。類似的，一項II期研究（NCT03680521）評價了新輔助靶向治療及免疫治療在局部晚期腎細(xì)胞癌患者接受腎切除術(shù)前的應(yīng)用，共納入20例腎細(xì)胞癌患者（95%患者腫瘤分期為T3）。在術(shù)前0-2周給與新輔助靶向治療，后4-6周采用新輔助免疫治療聯(lián)合靶向治療。主要終點為RECIST 1.1。結(jié)果顯示：開始系統(tǒng)治療后的中位隨訪時間為9.4個月，沒有患者復(fù)發(fā)。在17例可評估療效的患者中，研究者評估證實ORR為11.8%，無患者在治療期間病情進(jìn)展，顯示出免疫治療具有較高的臨床價值。此患者在術(shù)前行3個周期的免疫治療聯(lián)合靶向藥物治療的新輔助治療方案。具體于2021年2月3日、2021年2月25日、2021年3月18日分別接受靜滴替雷利珠單抗（200mg）+口服阿昔替尼（5mg bid）治療。新輔助治療結(jié)束后進(jìn)行療效評估，顯示患者的腫瘤分期出現(xiàn)降期：由T3c降為T3b；患者的Mayo分級期出現(xiàn)降級：由IV級降為II級，下腔靜脈內(nèi)癌栓長度變短。不僅如此，在新輔助治療期間，未監(jiān)測到患者出現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，安全性佳。新輔助治療結(jié)束后，患者于2021年4月行經(jīng)腹根治性右腎切除術(shù)+右腎靜脈及下腔靜脈癌栓取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中完整將腫瘤、腎靜脈以及下腔靜脈內(nèi)癌栓切除，患者術(shù)后恢復(fù)良好。目前患者仍在隨訪復(fù)查中。因此，對于局部進(jìn)展期腎癌（包括高分級下腔靜脈癌栓、腎門融合淋巴結(jié)包繞大血管手術(shù)難以切除等）、孤獨腎以及雙腎腫瘤等病例，通過嚴(yán)格評估后，可行術(shù)前免疫聯(lián)合靶向新輔助治療，進(jìn)而降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率，保障手術(shù)順利進(jìn)行，改善腎癌患者的預(yù)后。2021年08月15日2689
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