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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 我國的腎癌流行病現(xiàn)狀腎癌，又稱腎細胞癌，占成人惡性腫瘤2~3%，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌和膀胱癌，但卻是泌尿系統(tǒng)腫瘤致死率最高的惡性腫瘤。國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國2015年新發(fā)病例66.8萬人，死亡23.4萬人，發(fā)病高峰為50-60歲。早期腎癌手術(shù)治療效果非常好，5年生存率90%以上。但是，腎癌一旦發(fā)現(xiàn)時候就是中晚期，那么病情會變得非常復雜且棘手，5年生存率也會急轉(zhuǎn)直下。什么是局部晚期腎癌？今天我們就重點來聊一聊大家局部晚期腎癌的治療，局部晚期腎癌現(xiàn)在又稱為局部進展期腎癌，也就是我們臨床所說的中期腎癌，如果把腎臟比作一顆蠶豆（形狀類似），可以簡單理解為局部晚期腎癌就是癌組織已經(jīng)長穿了蠶豆皮（腎被膜）長進了蠶豆殼（腎周脂肪和筋膜）以及莖根（腎靜脈、下腔靜脈）部位，甚至侵犯了周圍的葉子（淋巴結(jié)）。（如下圖所示）局部晚期腎癌有哪些癥狀？局部晚期腎癌可有如下癥狀常見癥狀：腰酸腰痛，疼痛一般來講是鈍痛，局限后腰部，如果腫瘤侵犯神經(jīng)或腰大肌或腰椎則會出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛；血尿，常見的都是無痛性間歇發(fā)作的肉眼血尿，有時候會伴有腎絞痛（既往有結(jié)石的病人容易漏診以為是結(jié)石發(fā)作）；腹部包塊，瘦的患者腫瘤如果巨大位于下極可以在肚子上摸得到腫塊，一般光滑可活動，如腫塊固定伴隨持續(xù)腰痛，一般預后不會太好。容易忽視的其他癥狀：靜脈曲張，伴有下腔靜脈癌栓的病人，部分患者因為回流障礙會出現(xiàn)下肢水腫，腹壁靜脈曲張，會當做其他慢性病處理。此外男性患者左腎腫瘤如果壓迫左精索靜脈，可以發(fā)作精索靜脈靜脈曲張，也容易漏診；全身癥狀，消瘦：體重下降，食欲減退，乏力等。發(fā)熱：常見為低熱，腫瘤內(nèi)部壞死吸收所致。副瘤綜合征，腎癌還會有內(nèi)分泌活動，導致紅細胞增多癥，高血壓，高鈣血癥等，手術(shù)之后很多病人癥狀就消失了。局部晚期腎癌的治療？局部晚期腎癌不及時處理對患者危害極大，必須接受全身評估和規(guī)范治療，評估沒有手術(shù)禁忌以及遠處轉(zhuǎn)移的話，這一階段局部晚期腎癌還是首選手術(shù)（依據(jù)具體情況選擇開放、腹腔鏡或者機器人手術(shù)），術(shù)后配合輔助治療，降低術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移概率。葉定偉教授多學科團隊，以手術(shù)為主的綜合治療為局部晚期腎癌患者帶來長期生存66歲的王阿姨曾經(jīng)是電鍍廠一名工人，長期在重金屬污染的環(huán)境下工作，勞動強度大，飲水少，平素疏于體檢，退休后還幫忙帶小孩飲食睡眠不規(guī)律。近3月來，王阿姨自覺乏力明顯，自以為是帶娃累了沒太在意，知道1周前，王阿姨乏力加重了連做飯都覺得累，一次洗澡后發(fā)現(xiàn)尿血了，以為是尿路感染自己吃了幾天消炎藥未見好轉(zhuǎn)，還有血塊這才告訴了女兒尚女士。尚女士帶王阿姨去當?shù)蒯t(yī)院急診一查，B超發(fā)現(xiàn)了王阿姨右腎長了一個8公分的巨大腫瘤。進一步查了腎臟增強CT，發(fā)現(xiàn)這個巨大的腫瘤已經(jīng)形成癌栓，癌栓長進了腎靜脈和人最重要的下腔靜脈，且癌栓快長到肝臟水平了鑒于病情復雜，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生說本地處理不了，建議速速轉(zhuǎn)至當?shù)厝揍t(yī)院進行救治。輾轉(zhuǎn)當?shù)睾蜕虾６嗉裔t(yī)院后，患者來到了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授門診就診，葉教授及其多學科團隊對王阿姨進行了系統(tǒng)性評估，尚女士愛母心切，萬般懇求葉教授一定救救母親，葉教授仔細看過CT和MRI、以及完善PET-CT檢查后，給尚女士吃了個定心丸，王阿姨確診是局部晚期腎癌——右腎巨大腫瘤合并腎靜脈下腔靜脈癌栓，確認沒有遠處轉(zhuǎn)移，治療效果好的話有根治機會。葉定偉教授為王阿姨安排了入院無痛穿刺活檢，確認病理為腎透明細胞癌后，依據(jù)精準分子分型為王阿姨選擇了高親和力抗血管新生藥物，治療3個月后，王阿姨右腎腫瘤和下腔靜脈瘤栓均明顯縮小，癌栓水平下降2cm，治療效果拔群，制造了最佳手術(shù)時機。事不宜遲，機不可失，治療的時間窗比黃金還珍貴，葉定偉教授隨即安排了王阿姨入院行右腎癌根治術(shù)+癌栓取出，手術(shù)十分順利，出血極少，當葉教授結(jié)束手術(shù)出手術(shù)室門告知家屬這一喜訊的時候，家屬難掩喜悅之情，心底的大石頭終于平安落地了。術(shù)后病理提示腫瘤完整切除，癌栓大片壞死，術(shù)后繼續(xù)輔助治療1年，王阿姨至今仍在我院復查，疾病無復發(fā)。醫(yī)學研究在不斷深入，手術(shù)器械和藥物不斷在進步，以前認為不能治愈疾病，也在慢慢攻克。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授多學科團隊通過術(shù)前綜合評估——手術(shù)——術(shù)后綜合治療使得越來越多的局部晚期腎癌患者獲得治愈的療效。在這個互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達，信息大爆炸的時代，看病顯得簡單很多，但醫(yī)學是要求證據(jù)的學科，科普的重要性不言而喻，可以幫大家做到去偽存真，請關(guān)注大咖、關(guān)注醫(yī)學前沿，找對方案比什么都重要。2021年07月25日
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葉劍青副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 目前對于早中期的腎癌手術(shù)方式，主要有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種手術(shù)方式。那么腹腔鏡手術(shù)呢，根據(jù)手術(shù)入路，又可分為經(jīng)腹的腹腔鏡和經(jīng)腹膜外腹腔鏡手術(shù)兩種，包括機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡等等。具體采用哪種手術(shù)方式主要取決于以下3個方面：1.腫瘤的解剖學的特征：包括腫瘤的大小，位置，與周圍血管的這些關(guān)系等。2.手術(shù)者的經(jīng)驗、水平、習慣。3.醫(yī)院的醫(yī)療器械：比如有些醫(yī)院有機器人腹腔鏡，而有些單位只有普通腹腔鏡，甚至只能開放手術(shù)。那么雖然開放的手術(shù)方式安全性比較高，腫瘤治療效果比較好，并且能夠?qū)嵤┐竽I癌的保留腎單位手術(shù)，但是存在切口大，損傷大，術(shù)后恢復慢等缺點，患者術(shù)后疼痛明顯。微創(chuàng)的保腎手術(shù)和根治術(shù)在腫瘤控制效果和安全性方面與開放手術(shù)相當甚至更好。在患者的術(shù)后恢復、術(shù)中出血等方面，則明顯優(yōu)于開放手術(shù)。那么目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，正在逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為腎癌根治術(shù)以及保留腎單位手術(shù)的首選，難度大的保留腎單位手術(shù)現(xiàn)在也可以采用腹腔鏡手術(shù)來完成，取得了非常好的效果。目前我們科室絕大部分腎癌患者都采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，包括普通腹腔鏡、3D、以及機器人腹腔鏡，取得較好的手術(shù)效果，減輕了患者痛苦，術(shù)后恢復非?？?。2021年07月21日1294
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明少雄主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 隨著生活環(huán)境和生活方式的變化，腎癌在人群中變得越來越常見，大多數(shù)患者都被告知為腎透明細胞癌，而且還被告知治療效果極好，那么除去那大多數(shù)，少數(shù)的非透明細胞腎癌患者，其預后和治療又如何呢。毋庸置疑，無論透明細胞腎癌還是非透明細胞腎癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療是最佳的治療措施，這在臨床中毫無爭議，因此本文也不再贅述。晚期透明細胞腎癌因為患者眾多，研究也相對透徹，其一線、二線甚至三線治療都有相對明確的結(jié)論，而非透明細胞腎癌因發(fā)病率較低、患者少，研究也較少，因此，本文將從有限的研究中，選擇高質(zhì)量和證據(jù)等級的文獻進行循證醫(yī)學解讀。 非透明細胞腎癌約占所有腎癌病例的20%-25%，根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織的分類，包括近15種不同亞型，不同亞型之間在形態(tài)學、組織學、基因組和臨床異質(zhì)性上差異巨大，其中最常見的亞型是乳頭狀腎細胞癌（又分為I型和II型）、嫌色細胞癌和未分類腎細胞癌。對于晚期非透明細胞腎癌患者，其預后和治療反應歷來不如透明細胞腎癌，很大程度上是由于非透明細胞腎癌缺乏vhl主干突變。 在過去的近20年里，由于缺乏對各種非透明細胞腎癌生物學驅(qū)動因素的了解，以及很少有專門特別是針對任何一種特定的非透明細胞腎癌亞型的前瞻性臨床試驗，因此，對非透明細胞腎癌的治療在很大程度上是透明細胞腎癌的縮影；此外，試驗通常包括多種非透明細胞腎癌亞型，有時還伴有透明細胞腎癌成分，以及不同程度的髓樣分化。因此，對任何一次臨床試驗的解釋都經(jīng)常受到其他因素影響，難以得出明確結(jié)論。 根據(jù)不等證據(jù)等級研究的結(jié)果，相比于伊維莫司和替西羅莫司，舒尼替尼已成為事實上的藥物選擇。盡管總有效率、中位無進展生存期和中位總生存期在不同研究之間有所不同，但舒尼替尼的總有效率小于20%，無進展生存期為6-9個月，中位總生存期約為15個月；伊維莫司的效果更差。多項其他研究顯示，使用阿西替尼、培唑帕尼、卡博替尼以及免疫抑制劑都有一定獲益，但療效有限。 基因測序在腫瘤學中的廣泛出現(xiàn)，使得非透明細胞腎癌在突變和代謝水平進一步清晰，并揭示了非透明細胞腎癌亞型的不同突變序列。例如，F(xiàn)H缺乏的腫瘤、遺傳性平滑肌瘤腎細胞癌對血管內(nèi)皮生長因子及雷帕霉素靶蛋白兩類藥物組合的反應似乎很好(總有效率44%)，但對免疫抑制劑的反應似乎很差(總有效率0%)。貝伐單抗聯(lián)合厄洛替尼治療遺傳性平滑肌瘤腎細胞癌患者的總有效率為64%，中位無進展生存期為21.1個月，可考慮作為作為該人群的一線治療。具有肉瘤樣或橫紋肌樣特征的腎癌對免疫抑制劑非常敏感，單獨或與血管內(nèi)皮生長因子抑制劑聯(lián)合使用，攜帶TSC1/2或MTOR突變的患者偶爾對依維莫司表現(xiàn)出持久的反應。MET驅(qū)動的乳頭狀腎細胞癌可能對選擇性MET抑制劑敏感，但鑒別腫瘤是否真的MET依賴仍具有挑戰(zhàn)性。因此，基因測序可能對部分患者選擇藥物治療一定價值，但也并沒有想象中的那么神奇，患者可量力而行。 在泌尿外科權(quán)威雜志《歐洲泌尿?qū)W》上，有學者對31例乳頭狀腎癌(20例)、嫌色腎癌(9例)或未分類腎癌(2例)進行了前瞻性的臨床研究，試驗藥物為酪氨酸激酶抑制劑的樂伐替尼以及依維莫司。根據(jù)國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫協(xié)會的標準，大多數(shù)參與者被歸類為中風險或較低風險，少數(shù)人曾接受過減瘤性腎切除術(shù)，研究結(jié)果表明：經(jīng)放射學檢查證實的總有效率為26%，疾病控制率為84%，中位無進展生存期為9.2個月。不過，有趣的是，嫌色細胞腎癌患者的總有效率為44%，疾病控制率為78%，但是這一發(fā)現(xiàn)還需要前瞻性的研究和隨訪來進一步驗證，因為這可能代表著對嫌色細胞腎癌患者而言，這種組合是非常有治療前景的。但不幸的是，中位總生存期仍然只有15.6個月。其不良反應和臨床適應癥同透明細胞腎癌一致。 同樣值得注意的是，最近的兩項試驗增加了數(shù)據(jù)，支持對非透明細胞腎癌患者使用卡博替尼和帕博利珠單抗。研究結(jié)果清楚地顯示了卡博替尼相比于舒尼替尼的優(yōu)勢，無進展生存期和總有效率分別為9.0個月和23%，而舒尼替尼分別為5.6個月和4%。 鑒于絡氨酸酶抑制劑和免疫抑制劑在非透明細胞腎癌中都有一定的效果，將這兩類藥物聯(lián)合應用是合理的下一步，也有相應研究正在進行中。絡氨酸酶抑制劑、依維莫司及免疫抑制劑三個藥物的組合應用，是否會取得理想結(jié)果，仍不為人知，但其毒性可能太大，需進一步臨床研究探索。 結(jié)合上述研究結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，對于任何非透明細胞腎癌患者，我們建議考慮以下治療原則： 1）應該請泌尿生殖系統(tǒng)領(lǐng)域的病理專家進行病理診斷，從而正確地確定亞型，這有助于制定治療決策； 2）應該考慮對特定患者進行基因測序，使用最新的標本，最好是轉(zhuǎn)移性病變，因為這可能有助于確定諸如ALK、TSC1、TSC2、MTOR或MET等可以指導治療的靶點； 3）具有肉瘤樣或橫紋樣分化的非透明細胞腎癌患者應一線使用免疫抑制劑聯(lián)合治療； 4）對那些年輕或有家族史的患者進行遺傳評估； 5)卡博替尼、帕博利珠單抗、貝伐單抗/厄洛替尼、貝伐單抗/依維莫司和樂伐替尼/依維莫司都是合理的一線治療方案，具體根據(jù)特定臨床情況而定，這些藥物的治療先后順序尚無有效證據(jù)。 非透明細胞腎癌患者的評估和管理雖然取得了一定進展，但仍有許多工作要做。我們預計，下一個十年將會出現(xiàn)對這一罕見和多樣化的患者進行更精確的分子分類和生物標記物導向的治療，屆時也會給患者帶來更多福音。2021年07月14日980
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董德鑫副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 近些年，由于人均壽命的延長以及各種診療技術(shù)的進步，似乎身邊的腎癌也越發(fā)多了起來。腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，許多腎癌患者日常中并無明顯癥狀，多在體檢時偶然被發(fā)現(xiàn)，這不由得喚起人們對腎的格外關(guān)注。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師董德鑫為大家科普關(guān)于腎癌的常見問題，七問七答，讓您輕松了解“腎癌”的那些事兒。問1. 什么是腎癌？腎細胞癌（簡稱腎癌），又稱腎腺癌，是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的80%～90%，是腎臟最常見的惡性腫瘤，也是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。問2. 什么人容易患腎癌？腎癌是泌尿系統(tǒng)致死率最高的惡性腫瘤，其占成人惡性腫瘤的2%～3%、小兒惡性腫瘤的20%左右。有研究表明，男性罹患腎癌者較女性多，比例約為2：1；且腎癌的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，年齡越大，腎癌發(fā)病率也越高，其高發(fā)年齡在40～55歲。此外，腎癌的發(fā)病具有明顯的地區(qū)差異，歐美國家明顯高于亞洲國家，城市高于農(nóng)村。然而腎癌的發(fā)病原因尚不能完全明確，現(xiàn)有研究顯示可能與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等相關(guān)，且慢性腎病需長期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。答問3. 腎癌是否遺傳？腎癌是有一定遺傳性的，有一種腎癌即被稱為遺傳性腎癌，其占腎癌總數(shù)的2%-4%，包括VHL病、結(jié)節(jié)性硬化癥、BHD綜合征，遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征相關(guān)腎癌，遺傳性乳頭狀腎細胞癌等，均具有特異性基因異常突變。然而人們也不必過分擔心，相對于遺傳性腎癌來說，臨床中最為常見的還是非遺傳因素引起的腎癌，又稱之為散發(fā)性腎癌。問4. 腎癌有何臨床表現(xiàn)？腎癌典型的表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即血尿、腰痛和腫塊。當腎癌侵犯至腎盂則有血尿；疼痛主要因腎癌腫塊增大，充脹腎包膜引起，如血塊堵塞輸尿管，則為絞痛。除腎臟的相關(guān)表現(xiàn)外，約1/3患者伴有全身癥狀，如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、高鈣血癥、紅細胞增多癥、精索靜脈曲張等。因此，當有上述癥狀發(fā)生時，您一定要及時就醫(yī)，積極治療。問5.腎癌患者常需做哪些檢查？B超是腎癌首選的初篩檢查方法，大部分患者為超聲首先發(fā)現(xiàn)；此外，CT或磁共振等檢查也十分必要，其有助于確診；對于小部分診斷疑難或晚期無法手術(shù)的患者，還需要進行穿刺活檢，通過病理結(jié)果來幫助臨床醫(yī)生進行診斷。問6. 腎癌該怎樣治療？(1)外科手術(shù)：腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、姑息性腎切除術(shù)等，可采用開放性或腹腔鏡等手術(shù)方法。根據(jù)患者、病情等不同情況采取不同的手術(shù)方式和方法。(2)微創(chuàng)治療：射頻消融/冷凍治療/高能聚焦超聲，多為姑息治療或針對不能耐受手術(shù)的患者。(3)輔助治療：生物治療(Immunotheapy)、靶向治療（TKI/mTOR）、免疫治療 PD-1/PD-L1等。對于晚期轉(zhuǎn)移性腎細胞癌，分子靶向藥物能顯著提高患者的客觀反應率和生存率等。(4)其他治療：腎動脈栓塞等。問7. 腎癌的預后如何？(1)腎癌的預后需依據(jù)臨床分期、病理分級和患者的一般情況進行綜合評估，分期偏早、低度惡性、體能狀態(tài)好，是腎癌預后好的標志;反之，分期偏晚、高度惡性、體能狀態(tài)差，預后一般亦較差。(2) 對于晚期轉(zhuǎn)移性腎細胞癌，治療預后依據(jù)國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫（IMDC）的標準，評分越低預后越好，評分越高預后越差。 總之，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。在充分了解腎癌的基礎(chǔ)上，我們最需要做的還是養(yǎng)成良好的衛(wèi)生及飲食習慣，不食用霉變腐爛腌制食品，清淡飲食，堅持運動，提高機體免疫力，并重視腎臟疾病早期防治，才能遠離腎癌，保持健康體魄。 （本人原創(chuàng)文章，引用自《協(xié)和醫(yī)學雜志》科普版）2021年07月01日4241
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張志凌主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 新輔助治療是惡性腫瘤在局部治療（手術(shù)或放療）前給與全身治療（化療或靶向/免疫治療）的方法。新輔助治療的優(yōu)點有：可減輕腫瘤負荷，增加手術(shù)完全切除腫瘤的機會；通過術(shù)前使用藥物將腫瘤分期分級降低，盡量把不能手術(shù)的癌灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐陌┰?，延長患者生存期；術(shù)前治療可判斷藥物的敏感性，從切除的標本中更能客觀地評價腫瘤對藥物的反應，從而為以后的治療確定更有效的方案；對因各種因素如高血壓、惡性心律失常、血液疾病、心肌梗死等而致手術(shù)延遲的患者可起到控制和治療腫瘤的作用，為擇期手術(shù)和綜合治療創(chuàng)造條件。需要說明的是，腎癌目前并無標準新輔助治療方案，也并非所有腎癌患者都需要行新輔助治療。醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況向患者建議是否需要做新輔助治療。2021年06月21日1458
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 目前對于腎癌術(shù)后輔助治療的研究還是比較都多一般認為早期腎癌的患者術(shù)后不需要輔助治療，包括化療和放療，但是對于局部晚期的么？之前有研究，靶向藥物索坦可以延緩術(shù)后復發(fā)時間，但是這個藥物毒副反應大，而且服藥時間長，因此臨床使用少包括其他藥物，阿西替尼，維權(quán)特，都是失敗的研究。目前最新研究免疫藥物，PD-1可以延緩腎癌患者術(shù)后復發(fā)的時間，但隨訪時間比較短，因此對生存時間有沒有幫助，還不知道，因此需要更多的時間去驗證。但是對于局部晚期的腎癌，或者有高危因素的小腎癌（脈管癌栓，肉瘤樣變，3-4級），可以考慮做術(shù)后輔助免疫治療，可以減少術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移。我們科室最近還開展了術(shù)前新輔助靶向藥和免疫藥物聯(lián)合的治療，對于會不會減少術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移，也是值得關(guān)注的問題。2021年06月20日1684
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 腎臟腫瘤越來越多，一個是由于體檢普及，發(fā)現(xiàn)的多，另一個是由于生活水平的提高，腎癌發(fā)病率增加因為腎癌在發(fā)達國家和生活水平高的地區(qū)相對較高。腎臟腫瘤的外科治療，主要是腎癌根治，就是腎和腫瘤一起切除；另外一個是切腫瘤保住腎。我們中心一年大概700臺手術(shù)，因此見過各種各種的腎臟腫瘤結(jié)合一些經(jīng)驗和教訓，也分享下一些體會。腎癌根治術(shù)，要不要淋巴結(jié)清掃腎癌根治的適應癥一般是不能保腎的早期腎癌，或者局部晚期以上腎癌?，F(xiàn)在早期的腎癌做根治術(shù)的已經(jīng)很少了因此劇本都是局部晚期的腎癌，這種是一個比較特殊的分期，就是說比較嚴重，但還沒有轉(zhuǎn)移那種。但又可能存在為轉(zhuǎn)移，特別是周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前指南對于腎癌根治術(shù)是不推薦淋巴結(jié)清掃，主要是基于一個臨床研究，說淋巴結(jié)清掃對預后沒有價值。但是越來越多的患者是局部晚期，因此這種結(jié)論還有意義么我們的經(jīng)驗是對于局部晚期的腎癌行根治術(shù)時予以同期淋巴結(jié)清掃最近我們遇到幾個患者局部晚期腎癌，只是做了腎切除，很快半年不到，周圍淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。因此錯過了最佳的治療機會而我們也經(jīng)理過幾個腎癌根治術(shù)同期淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)孤立的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果患者長期生存的病例相信如果當時不清掃，那么不可能長期生存。因此我們在進行局部晚期的腎癌患者手術(shù)的時候還是要考慮行淋巴結(jié)清掃，切除微轉(zhuǎn)移應該會對患者有幫助。但是臨床上醫(yī)生為什么不愿意進行淋巴結(jié)清掃么？主要是淋巴結(jié)清掃增加手術(shù)時間和風險，因此不想冒這個險，而沒有增加臨床獲益。2.經(jīng)腰腎癌根治術(shù)歷史原因，中國泌尿外科醫(yī)生多數(shù)喜歡經(jīng)腰做腎癌根治術(shù)，無論是開放還是腹腔鏡但是我們醫(yī)院基本時經(jīng)腹腔入路為什么么？主要原因是現(xiàn)在的腎癌根治術(shù)，一般體積比較大，難度比較大，或者淋巴結(jié)有腫大，因此從腹腔入路，有助于手術(shù)的操作和淋巴結(jié)清掃。因此在現(xiàn)在的時代的腎癌根治術(shù)，經(jīng)后腹腔是否適合?值得再考慮。對于腫瘤的治療，個人覺得?？漆t(yī)院?？漆t(yī)生更多的考慮時腫瘤控制，而綜合醫(yī)院更多的是手術(shù)安全性，技巧和方便，很少有綜合醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)生會有腫瘤醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)生那么看重腫瘤控制因為腫瘤醫(yī)院看過太多的在外失敗手術(shù)的慘痛經(jīng)歷，雖然我們自己也有教訓，但一般不會太原則性的問題。2021年06月20日1899
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 懷孕期間患腫瘤的可能性比較小，大多數(shù)孕婦比較年輕，年輕人腫瘤發(fā)生率低。近年來，晚育女性增多，孕婦腫瘤發(fā)生率有增加的趨勢。孕婦發(fā)生的腫瘤多為乳腺癌、宮頸癌、淋巴瘤及黑色素瘤等，患泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性很低，其中，腎癌相對多見，其次為膀胱癌和腎上腺嗜鉻細胞瘤。腫瘤的表現(xiàn)可能收到懷孕影響而不典型，某些腫瘤標記物如甲胎蛋白、CEA等也可能收到懷孕的影響。影像學檢查中，超聲和核磁共振檢查較為安全，盡量避免X線檢查，包括腹部平片、靜脈尿路造影、CT等檢查。需要時可以做活檢、穿刺和內(nèi)鏡等檢查。孕期腫瘤的治療要兼顧孕婦和胎兒的安全，孕婦的安全要放在首位。治療方案需要經(jīng)過多學科商量后制定。一般認為，懷孕早、中及晚期均可以手術(shù)，以孕中期手術(shù)最為安全。孕期泌尿系腫瘤手術(shù)方案與普通人群相同。腎上腺嗜鉻細胞瘤盡量在孕早中期手術(shù)。淺表膀胱癌可以行經(jīng)尿道腫瘤切除。腎癌可以選擇根治術(shù)切除或者保腎手術(shù)。腫瘤放化療可能導致胎兒畸形及發(fā)育異常，相關(guān)治療一定要與專家協(xié)商后慎重抉擇，必要時要考慮終止妊娠。近幾年出現(xiàn)的靶向藥物和免疫檢查點抑制劑，目前尚缺乏孕婦安全性方面的資料。2021年06月16日1085
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