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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 長在腎臟的腫瘤多數(shù)為惡性腫瘤。最常見的類型是腎細(xì)胞癌，也就是我們通常所說的腎癌。腎癌治療方案的選擇需要綜合考慮腫瘤的范圍、病人的身體狀況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平來選擇。手術(shù)切除是最常用的方法，完整切除腫瘤是現(xiàn)階段首選的治療方法。 不少腫瘤在手術(shù)切除腫瘤后會輔助其它治療方法來預(yù)防復(fù)發(fā)，延長患者壽命，比如膀胱癌、腸癌術(shù)后通常會輔助化療來預(yù)防復(fù)發(fā)。腎癌術(shù)后通常不需要化療。隨著技術(shù)發(fā)展，一些新藥給癌癥患者帶來福音。靶向藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物是新開發(fā)可用于腎癌治療的兩類新藥。這兩類藥通常用于晚期腎癌。對預(yù)防腎癌手術(shù)后復(fù)發(fā)有沒有作用收到大家的關(guān)注。多數(shù)研究者認(rèn)為，從已有的臨床資料來看，靶向藥對局部進(jìn)展腎癌手術(shù)后延長壽命沒有幫助。最新的一項研究成果發(fā)表在歐洲泌尿外科雜志上，該研究采用靶向藥物與安慰劑對照，中位隨訪6年以上，發(fā)現(xiàn)兩組的總體生存率沒有差異。因此，對腫瘤已切除的局限性腎癌患者來說，術(shù)后輔助靶向藥物不能延長患者壽命。2021年02月05日
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劉贊副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 近日，伊春市中心醫(yī)院泌尿外科聯(lián)合哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院泌尿外科劉贊教授成功為一名患者完成一例高難度經(jīng)腹入路腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，該手術(shù)屬于我院首例經(jīng)腹入路泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，填補(bǔ)了我市在此項技術(shù)上的空白，目前，患者正處于康復(fù)階段。 術(shù)者：劉贊教授（中），助手：梁春雷（右），劉佳（左）麻醉師：林占泉，器械護(hù)士：詹介英/張寶軍 患者情況 簡述病史：患者女姓，57歲，體型肥胖，體檢時發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變，大小約（4.5cmx4.0cmx2.5cm），基礎(chǔ)疾病較多，且位置偏于腹側(cè)并臨近左腎靜脈，常規(guī)的腹膜后腎部分切除術(shù)，手術(shù)困難大，風(fēng)險高，遠(yuǎn)程與哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院泌尿外科劉贊教授會 近日，伊春市中心醫(yī)院泌尿外科聯(lián)合哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院泌尿外科劉贊教授成功為一名患者完成一例高難度經(jīng)腹入路腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，該手術(shù)屬于我院首例經(jīng)腹入路泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，填補(bǔ)了我市在此項技術(shù)上的空白，目前，患者正處于康復(fù)階段。 術(shù)者：劉贊教授（中），助手：梁春雷（右），劉佳（左）麻醉師：林占泉，器械護(hù)士：詹介英/張寶軍 患者情況 簡述病史：患者女姓，57歲，體型肥胖，體檢時發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變，大小約（4.5cmx4.0cmx2.5cm），基礎(chǔ)疾病較多，且位置偏于腹側(cè)并臨近左腎靜脈，常規(guī)的腹膜后腎部分切除術(shù)，手術(shù)困難大，風(fēng)險高，遠(yuǎn)程與哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院泌尿外科劉贊教授會診，綜合考慮患者各項指標(biāo)并與患者及家屬協(xié)商決定行經(jīng)腹腹腔鏡術(shù)式。術(shù)前，手術(shù)小組研究制定了周密方案，通過術(shù)中精細(xì)操作，成功完成經(jīng)腹入路腹腔鏡左腎部切除術(shù)，術(shù)中阻斷腎動脈僅18分鐘。 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 1.創(chuàng)傷小切口小。2.出血少。3.手術(shù)效果肯定可達(dá)到開放手術(shù)效果。4.術(shù)后并發(fā)癥少。5.恢復(fù)快，住院時間短。 經(jīng)腹入路腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)：1 .經(jīng)腹入路提供了較大的手術(shù)空間且清晰。2.術(shù)中解剖標(biāo)志明顯。3.必要時可處理雙側(cè)病變（如雙腎手術(shù)，雙側(cè)腎上腺手術(shù)，雙側(cè)精索靜脈曲張等）。4.經(jīng)腹入路可行盆腔手術(shù)，如腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)，在世界范圍內(nèi)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)的主流路徑之一，而在我國經(jīng)腹腔入路泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展卻滯后。后腹腔入路的腹腔鏡手術(shù)，隨著目前泌尿外科手術(shù)的種類日益增多，手術(shù)難度逐漸增大，經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢及重要地位開始顯現(xiàn)，經(jīng)腹入路手術(shù)的開展，標(biāo)志著泌尿外科多病種的開展，如：經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌，腎上腺腫瘤，腎囊腫，腎盂成形，輸尿管切開取石，前列腺癌根治，膀胱全切等泌尿外科手術(shù)。 近年來，伊春市中心醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在兄弟科室的幫助下，緊跟醫(yī)院發(fā)展步伐，積極開展多學(xué)科聯(lián)合診療，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在腹腔鏡微創(chuàng)治療方面取得了新的進(jìn)步，讓廣大患者了解到，腹腔鏡微創(chuàng)治療在泌尿外科專業(yè)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，也為泌尿系疾病的患者最大限度減輕手術(shù)的痛苦。中心醫(yī)院在深入推進(jìn)深化干部作風(fēng)整頓優(yōu)化營商環(huán)境工作中，真正做到解決患者最急、最盼 小組研究制定了周密方案，通過術(shù)中精細(xì)操作，成功完成經(jīng)腹入路腹腔鏡左腎部切除術(shù)，術(shù)中阻斷腎動脈僅18分鐘。 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 1.創(chuàng)傷小切口小。2.出血少。3.手術(shù)效果肯定可達(dá)到開放手術(shù)效果。4.術(shù)后并發(fā)癥少。5.恢復(fù)快，住院時間短。 經(jīng)腹入路腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)：1 .經(jīng)腹入路提供了較大的手術(shù)空間且清晰。2.術(shù)中解剖標(biāo)志明顯。3.必要時可處理雙側(cè)病變（如雙腎手術(shù)，雙側(cè)腎上腺手術(shù)，雙側(cè)精索靜脈曲張等）。4.經(jīng)腹入路可行盆腔手術(shù)，如腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)，在世界范圍內(nèi)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)的主流路徑之一，而在我國經(jīng)腹腔入路泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展卻滯后。后腹腔入路的腹腔鏡手術(shù)，隨著目前泌尿外科手術(shù)的種類日益增多，手術(shù)難度逐漸增大，經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢及重要地位開始顯現(xiàn)，經(jīng)腹入路手術(shù)的開展，標(biāo)志著泌尿外科多病種的開展，如：經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌，腎上腺腫瘤，腎囊腫，腎盂成形，輸尿管切開取石，前列腺癌根治，膀胱全切等泌尿外科手術(shù)。 近年來，伊春市中心醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在兄弟科室的幫助下，緊跟醫(yī)院發(fā)展步伐，積極開展多學(xué)科聯(lián)合診療，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在腹腔鏡微創(chuàng)治療方面取得了新的進(jìn)步，讓廣大患者了解到，腹腔鏡微創(chuàng)治療在泌尿外科專業(yè)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，也為泌尿系疾病的患者最大限度減輕手術(shù)的痛苦。中心醫(yī)院在深入推進(jìn)深化干部作風(fēng)整頓優(yōu)化營商環(huán)境工作中，真正做到解決患者最急、最盼2021年01月31日1244
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彭波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 文章轉(zhuǎn)載自：普人民泌尿?qū)＜液喗椋号聿?，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科行政副主任，上海市第十人民醫(yī)院-普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿系結(jié)石診療部執(zhí)行主任。熟練處理泌尿外科常見病、多發(fā)病及罕見病，專業(yè)方向泌尿系疾病的微創(chuàng)治療，擅長腎腫瘤、腎上腺腫瘤、前列腺癌、膀胱腫瘤的腹腔鏡手術(shù)和開放治療。腎癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，由于早期無明顯臨床癥狀，晚期才出現(xiàn)明顯癥狀，在前期診斷和治療上都有一定的難度。近年來，腎癌的治療都取得了哪些新進(jìn)展呢？我們一起來了解一下。01腎癌有哪些癥狀？腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，最為常見的為透明細(xì)胞癌。早期的腎癌可以沒有任何的臨床表現(xiàn)；腎癌典型的癥狀為血尿、腰痛和腹部包塊，稱為典型腎癌三聯(lián)征。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，腎癌往往處于較晚期的階段。02腎癌如何診斷？早期的腎癌往往沒有癥狀，通常是在影像學(xué)檢查中無意間發(fā)現(xiàn)的。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲是發(fā)現(xiàn)腎部腫瘤最簡便和常用的方法，還有助于鑒別腫瘤的良惡性，對于晚期的腎癌患者，術(shù)前還要進(jìn)行胸部X線檢查是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移；其他的影像學(xué)檢查還有CT、磁共振等。對于影像學(xué)不能診斷的，可以進(jìn)行穿刺活檢。03腎癌有哪些治療方法？腎癌不同的分期有對應(yīng)的治療方法。腎癌的臨床分期可以分為Ⅰ~Ⅳ期。對于早期的腎癌患者，手術(shù)是最有效的辦法。腎癌的手術(shù)治療包括腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)（即保留腎單位手術(shù)）。中晚期的患者以藥物治療為主。根治性腎切除術(shù)：適用于局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯相鄰器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估腫瘤可以徹底切除的患者。保留腎單位手術(shù)：可以減輕慢性腎功能不全和透析發(fā)生的風(fēng)險，目前推薦 T1 期腫瘤盡可能做保留腎單位手術(shù)。04腎癌治療的新進(jìn)展1、手術(shù)治療方面：手術(shù)治療的方法有更多的選擇，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很多手術(shù)可以做到微創(chuàng)，包括普通的腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及機(jī)器人腹腔鏡等。對于身體狀況不允許手術(shù)的患者，還可以采用介入治療，比如腎動脈栓塞術(shù)；以及消融治療，比如射頻消融，冷凍消融、微波消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融等方法。2、藥物治療方面：各種靶向藥物、免疫治療藥物等陸續(xù)被研發(fā)和投入使用。還有各種各樣的新療法處于臨床試驗(yàn)中。（1）靶向藥物。對于晚期的腎癌患者，國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟將其分為低危人群、中危人群、和高危人群。然而，無論哪個階段，單純靶向治療都是首選方案。中國腎癌診療指南》推薦的一線用藥主要是TKI類藥物 （多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼 （2A）。三種藥物運(yùn)用的情境略有區(qū)別。其中索拉菲尼副作用較小，對于身體條件不好或者是肝功能不好的患者，優(yōu)先考慮索拉菲尼；患者同時有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等多臟器轉(zhuǎn)移，還是首推舒尼替尼和培唑帕尼。（2）免疫聯(lián)合治療比如：伊匹單抗聯(lián)合納武單抗、帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼、阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼、倉伐替尼聯(lián)合依維莫司等，均取得不錯的成果。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）以及NCCC等多項指南都推薦免疫聯(lián)合治療作為晚期腎癌尤其是中、高危人群的一線治療方案之一。不過，倉伐替尼、貝伐珠單抗、納利武單抗、帕博珠單抗國內(nèi)已經(jīng)上市，但是尚未批準(zhǔn)用于晚期腎癌的治療，伊匹單抗、卡博替尼、阿維魯單抗尚未于國內(nèi)上市。3、臨床試驗(yàn)免疫治療失敗的患者，可以選擇參加臨床試驗(yàn)。4、多學(xué)科聯(lián)合診療模式多學(xué)科聯(lián)合診療模式對于中晚期腫瘤患者有較大的意義。在MDT模式中，患者會在治療前得到由外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、介入科、病理科等組成的專家團(tuán)隊對其病情做出綜合評估，共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。2021年01月29日2389
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 小威說泌事 做自己的『腎』斗士小威說泌事第三期，我們來聊一聊腎臟這個泌尿系統(tǒng)的“排頭兵”。腎臟最主要的生理功能就是產(chǎn)生尿液，一旦腎功能受損，便會導(dǎo)致人體的多種代謝產(chǎn)物無法排出，嚴(yán)重者最終會危及生命。與人體的大部分器官一樣，腎臟也會長腫瘤。這些可惡的“腫瘤君”最喜歡纏上哪類人群？如何發(fā)現(xiàn)、治療、預(yù)防腎臟腫瘤，讓“腫瘤君”滾蛋呢？請聽小威分解~- 什么是腎癌？其發(fā)病原因有哪些？-一提起癌癥，大家最常會想到便是肝癌、肺癌等腫瘤，對腎癌則比較模糊，有些人會把腎癌跟尿毒癥相混淆。人們常說的尿毒癥是腎臟功能喪失的最后階段，是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征。而腎細(xì)胞癌（簡稱腎癌）是發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的腫瘤，作為泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%-3%。近年來，隨著生活方式的改變和健康體檢的普及，腎癌的發(fā)病率不斷增加，日益威脅著人們的健康。 大多數(shù)時候，腎癌的病因都難以確定。常見的致病危險因素有吸煙、肥胖、以及接觸有毒化工物質(zhì)等。此外，某些病例還有一定的遺傳因素。- 腎臟上長瘤子，就一定是腎癌嗎？-答案是：不一定。廣義的腎腫瘤分為良性和惡性兩大類，在良性腎腫瘤中以腎囊腫和腎錯構(gòu)瘤最為常見。腎囊腫剛出現(xiàn)時均很小，其內(nèi)為液體，不影響腎臟功能也沒有癥狀，只需定期復(fù)查觀察即可。若囊腫逐漸長大，存在破裂、感染、壓迫腎盂等風(fēng)險，或是出現(xiàn)腰酸不適，則需要接受手術(shù)治療。腎錯構(gòu)瘤也是一種良性腎腫瘤，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤。對于直徑4cm以內(nèi)的腎錯構(gòu)瘤暫不需要任何治療，但需要定期進(jìn)行超聲、CT等影像學(xué)檢查隨訪。當(dāng)錯構(gòu)瘤直徑大于4cm時，則需進(jìn)行外科手術(shù)治療，以避免破裂出血風(fēng)險。惡性的腎癌約占腎腫瘤總數(shù)的75%-80%。腎臟腫瘤一經(jīng)臨床診斷為腎癌，或是高度懷疑惡性可能，大多數(shù)情況均需要接受以手術(shù)切除為主的治療。目前對于腎臟腫瘤的影像學(xué)檢查手段較多，包括有B超、CT、磁共振、親腫瘤顯影等，不同檢查針對特定腫瘤的鑒別能力不同，各有側(cè)重，所以如果是非典型表現(xiàn)的腎腫瘤，往往需要一項一項地完成多個影像學(xué)檢查。這時候切莫著急，耐心配合好醫(yī)生，因?yàn)橹挥性\斷清楚了，才能制定正確的治療方案，才能讓患者最大程度的獲益。- 腎癌會有哪些表現(xiàn)？如何早期發(fā)現(xiàn)它？-由于腎臟的位置隱蔽，早期腎癌大多沒有任何癥狀，部分患者所謂的腰痛腰酸可能為心理因素或骨骼肌肉病變所致，與腎癌本身無關(guān)。如果腎癌出現(xiàn)腫瘤引發(fā)的腰痛、血尿或腹部腫塊時，往往已為中晚期。目前大部分的腎臟腫瘤都是在健康體檢或是因其他疾病就診檢查時無意中發(fā)現(xiàn)的。這也提醒我們每年定期體檢的重要性，特別是50歲以上、長期吸煙、有腎臟腫瘤家族史的人群應(yīng)該每年接受一次全身體檢，體檢中應(yīng)包括泌尿系統(tǒng)超聲。如果出現(xiàn)血尿，特別是無痛性肉眼血尿，應(yīng)當(dāng)至正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，切莫自己服用所謂的消炎藥而耽誤了治療。- 腎癌怎么治？一定要切除腎臟嗎？-外科手術(shù)是局限性腎腫瘤首選治療方法。腎癌的外科手術(shù)主要可分為腎全切除術(shù)和腎部分切除術(shù)：根治性腎切除術(shù)，即將長腫瘤的一側(cè)腎臟完整切除。目前主要用于腫瘤體積較大，位置與腎臟血管密切，腎靜脈有癌栓形成等情況。腎部分切除術(shù)，即只切除腎臟腫瘤同時保留患側(cè)腎臟的手術(shù)方式。乍一聽，這不是最好的手術(shù)方式嘛，但其手術(shù)難度和患者所要承擔(dān)的出血等風(fēng)險要大于根治性腎切除術(shù)。對于早期腎癌，臨床上越來越趨于保腎手術(shù)治療。但很多人對保腎手術(shù)的控瘤效果心存疑慮，擔(dān)心腫瘤切不干凈和容易復(fù)發(fā)。目前的研究證據(jù)顯示，就控制早期腎癌的效果而言，保腎手術(shù)與腎全切除手術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡手術(shù)，也就是我們常說的微創(chuàng)手術(shù)，對于腎臟腫瘤切除來說有其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越成為主流。此外，在部分大醫(yī)院中已經(jīng)開展了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡來做腎癌手術(shù)，尤其適合于需要縫合腎臟的腎部分切除手術(shù)。（想詳細(xì)了解啥是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，請持續(xù)關(guān)注小威的最新更新~）而對于那些因?yàn)槟挲g過大、一般情況無法耐受手術(shù)的腎癌病人，泌尿外科醫(yī)生們也可以通過射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲等微創(chuàng)治療手段來對付疾病。如果不幸腎癌發(fā)現(xiàn)較晚，已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯重要臟器血管的情況，患者也可以通過接受針對腎癌的靶向藥物治療延長生命。- 腎癌術(shù)后如何康復(fù)和隨訪？需要放化療嗎？-腎癌手術(shù)后，尤其是在切除一側(cè)腎臟后，該如何保護(hù)另外一個腎臟呢？首先，我們提倡優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。就是說要吃魚肉、牛肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。但即使是優(yōu)質(zhì)蛋白也不要刻意多吃，以免加重腎臟代謝負(fù)擔(dān)。第二，應(yīng)當(dāng)控制好血壓、血糖，規(guī)律服藥，加強(qiáng)監(jiān)測。避免高血壓、糖尿病對于腎臟小血管的損傷，影響腎臟功能。第三，一定要按照出院時醫(yī)生的囑咐及出院小結(jié)上的要求，定期復(fù)查腎功能、血尿常規(guī)、腎功能、胸片、腹部B超、CT等檢查。目前手術(shù)是唯一可以治愈腎癌的方法，原則上只要發(fā)現(xiàn)腎癌就需要手術(shù)切除。由于腎癌對放療、化療不敏感，因此在臨床上無論是針對術(shù)后輔助，還是晚期腎癌均不運(yùn)用放化療。由于早期腎癌的預(yù)后要遠(yuǎn)好于中晚期腎癌，因此如何預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療與康復(fù)就顯得尤為重要，我們每個人都要做自己的『腎』斗士，讓我們的腎臟遠(yuǎn)離“腫瘤君”！2021年01月27日984
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 什么是免疫治療？免疫治療是目前腫瘤治療的火爆內(nèi)容，為惡性腫瘤提供了一個新的治療模式。免疫治療是一個比較寬泛的概念，如果細(xì)分還可以分為好幾種類型，而目前比較熱點(diǎn)的就是免疫檢查點(diǎn)抑制和過繼性免疫細(xì)胞，其他一些傳統(tǒng)的免疫治療也在用，只是這兩個是目前研究的熱點(diǎn)。imgsrc="https://pic1.zhimg.com/v2-3a6f6b4e355b2990c939df3c8e5f8744_b.jpg"data-rawwidth="640"data-rawheight="414"data-size="normal"data-caption=""data-default-watermark-src="https://pic1.zhimg.com/v2-b02c5a787512be7354d8e5683e1b79e4_b.jpg"class="origin_imagezh-lightbox-thumb"width="640"data-original="https://pic1.zhimg.com/v2-3a6f6b4e355b2990c939df3c8e5f8744_r.jpg"/目前免疫治療的常用方法有：針對癌細(xì)胞的抗體治療：雖然癌細(xì)胞能夠逃脫免疫，這依賴于癌細(xì)胞表面的特異性抗原比較弱，但是多少還是有些一些特殊的抗原，針對這些抗原，制作出相應(yīng)的抗體，可以起到一定的治療作用，如赫賽汀單抗，用于治療HER2基因陽性的乳腺癌患者。針對腫瘤間質(zhì)血管的抑制：這種治療方法的思維就是對腫瘤的血管生成進(jìn)行抑制，腫瘤沒有血供之后就會發(fā)生死亡，而抑制血管生長用到的原理也是免疫原理，如針對VEGF細(xì)胞因子抗體貝伐單抗。針對免疫檢查點(diǎn)抑制劑：這種治療的原理是抑制了T細(xì)胞活化的抑制信號，從而達(dá)到抗癌的目的。簡單解釋一下:腫瘤能夠逃脫人體的免疫系統(tǒng)一個方面就是收買了負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫的T細(xì)胞，而連接他們的方式就是免疫檢查點(diǎn)，因?yàn)檫@個點(diǎn)的存在，讓T細(xì)胞不能夠發(fā)揮免疫作用，如果能夠斷開這種免疫檢查點(diǎn)，那么T細(xì)胞就能發(fā)揮抗癌的作用，這就是免疫檢查點(diǎn)的原理。PD-1/PD-L1就是這種原理，也就是將腫瘤免疫治療推向高潮的藥物。而PD-1/PD-L1只是其中一個免疫檢查點(diǎn)，目前正在開發(fā)其他的免疫檢查點(diǎn)，也將有更多的藥物面世。免疫檢查檢查點(diǎn)抑制劑就是目前比較熱的免疫治療藥物，價格昂貴。過繼性免疫細(xì)胞治療：這種方法就是一種非常個性化的治療方式，主要原理就是從患者體內(nèi)分離出T細(xì)胞，在體外進(jìn)行鑒別和擴(kuò)增，培養(yǎng)出能夠?qū)Π┘?xì)胞進(jìn)行殺傷的免疫細(xì)胞，然后將擴(kuò)增的免疫細(xì)胞再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，達(dá)到治療癌癥的目的。這種治療方式可想而知也是非常昂貴的。哪些免疫療法值得患者關(guān)注？“魏則西事件”無疑給免疫療法蒙上了一層陰影，但我們不能以偏概全，因噎廢食。一方面政府需要加強(qiáng)監(jiān)管，防止無效療法泛濫，另一方面，患者家庭自己要多關(guān)注和了解被證明有效的免疫療法。那到底哪些療法值得關(guān)注呢？對于科研者和投資者，這個問題很復(fù)雜，因?yàn)榭萍及l(fā)展日新月異，每時每刻都有新的數(shù)據(jù)，隨時都可能出現(xiàn)新的有效的免疫療法。但對于絕大多數(shù)中國患者，不僅需要療法有效，還應(yīng)該關(guān)注其是否已經(jīng)在國內(nèi)或者國外獲批。這就讓答案變得簡單很多：對于大部分實(shí)體瘤患者，現(xiàn)在重點(diǎn)需要關(guān)注的就是“免疫檢查點(diǎn)抑制劑”。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是一類藥物，目前國外已經(jīng)上市的有三種，PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑還有CTLA-4抑制劑。這類藥物對部分實(shí)體瘤（比如肺癌、黑色素瘤、腎癌、膀胱癌、頭頸癌）以及霍奇金淋巴瘤的效果不錯。免疫療法到底怎么工作的？免疫細(xì)胞是我們身體的保護(hù)神，正常情況下，能清除掉一看就不是好人的“癌細(xì)胞”。免疫細(xì)胞清除癌細(xì)胞需要兩個重要步驟，第一步是識別，第二步是消滅。首先是識別。免疫細(xì)胞需要識別腫瘤細(xì)胞的一些表面特征，發(fā)現(xiàn)它是壞蛋。這就像巡警從發(fā)型，衣著，紋身等綜合外表信息，判斷街上一個人是不是黑社會。然后是消滅。警察光知道一個人是黑社會并沒有用，還需要能鏟除他們。同樣道理，免疫細(xì)胞也不能光發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，還需要清除它。癌癥的發(fā)生，說明免疫細(xì)胞的監(jiān)管作用失靈了，這叫做“免疫逃逸”。識別和消滅這兩步之中，至少其中一個出了問題。有些時候，“識別”會出問題，因?yàn)榘┘?xì)胞通過偽裝，外表怎么看怎么像好人，免疫細(xì)胞無法識別。還有些時候，“消滅”這一步出了問題。免疫細(xì)胞明明識別了癌細(xì)胞，但卻沒啥反應(yīng)，變成“圍觀吃瓜警察”。通常，這是因?yàn)榘┘?xì)胞很聰明，它們能給免疫細(xì)胞發(fā)送各種信號，來抑制免疫細(xì)胞的活性。就像壞蛋給警察送禮一樣，讓它們“高抬貴手”。免疫療法，就是要修復(fù)這些缺陷，幫助免疫細(xì)胞識別癌細(xì)胞，或者幫助免疫細(xì)胞消滅癌細(xì)胞。之前提到的CAR-T免疫細(xì)胞療法，主要是幫助識別癌細(xì)胞，而免疫檢查點(diǎn)抑制劑，則主要是幫助消滅癌細(xì)胞。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的原理是什么？免疫檢查點(diǎn)抑制劑是目前最受關(guān)注的免疫療法，因?yàn)樗m應(yīng)癥很廣，在很多實(shí)體瘤里，都有不同程度的效果。目前國外已經(jīng)上市的免疫檢查點(diǎn)抑制劑有三種，按照上市時間，分別是CTLA-4抑制劑，PD-1抑制劑，和PD-L1抑制劑。相對于CTLA-4藥物，PD-1/PD-L1抑制劑副作用更小，而且整體療效更好。目前普遍認(rèn)為，它們會成為未來癌癥治療的中堅力量。那PD-1/PD-L1這樣的免疫檢查點(diǎn)抑制劑到底是怎么起效的呢？簡單而言，是幫助已經(jīng)識別癌細(xì)胞，但處在“吃瓜群眾”狀態(tài)的免疫細(xì)胞，重獲戰(zhàn)斗力。PD-1/PD-L1這倆蛋白，平時的功能是為了防止免疫細(xì)胞誤傷正常細(xì)胞。正常細(xì)胞表面表達(dá)PD-L1，免疫細(xì)胞表面表達(dá)PD-1，它倆是一對鴛鴦，一旦結(jié)合，免疫細(xì)胞就知道，對方是好細(xì)胞。但這個機(jī)制被一些聰明的癌細(xì)胞學(xué)會了，成為癌細(xì)胞抑制免疫細(xì)胞的一個關(guān)鍵套路。癌細(xì)胞通過表達(dá)大量PD-L1蛋白來結(jié)合免疫細(xì)胞表面的PD-1。從而欺騙免疫細(xì)胞，傳遞一個錯誤信號：對方是好細(xì)胞，別殺死它。PD-1抑制劑也好，PD-L1抑制劑也好，作用原理很類似，就是棒打鴛鴦，把它倆強(qiáng)行拆開，從而打破這種抑制。消除了抑制以后，免疫細(xì)胞就像打了雞血一樣，對癌細(xì)胞開展攻擊。使用免疫療法需要做基因測序么？使用靶向藥物之前，我們都需要先進(jìn)行基因測序，只有攜帶特定基因突變的患者，才被推薦使用某種靶向藥物。比如，用EGFR靶向藥之前應(yīng)該檢測EGFR基因突變，用ALK靶向藥物前應(yīng)該檢測ALK基因融合。那使用免疫療法，比如PD-1抑制劑之前，也必須做基因測序么？并不是!免疫系統(tǒng)和基因突變關(guān)系很復(fù)雜，目前無法用簡單基因檢測來預(yù)判免疫療法效果。目前使用PD-1抑制劑之前，有的會推薦檢測腫瘤組織PD-L1蛋白量。研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1蛋白表達(dá)高的患者，響應(yīng)PD-1抑制劑的幾率會更高，效果也會更好。這其實(shí)很容易理解，既然PD-1抑制劑的作用是棒打PD-1和PD-L1這對鴛鴦，那理論上鴛鴦越多（PD-L1表達(dá)越高），打起來效果當(dāng)然越好。很多臨床試驗(yàn)都證明，高表達(dá)PD-L1患者使用PD-1/PD-L1抑制劑后，效果更好。但單用PD-L1預(yù)測療效并不完美。一方面有些PD-L1高表達(dá)的患者療效不明顯，另一方面，少數(shù)PD-L1陰性的患者卻依然有一定療效。免疫治療值得推薦嗎？經(jīng)過近多年的實(shí)踐表明新型的免疫治療對很多癌癥都是很有效的，而且總體副作用也比較小。目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑的適用的癌癥種類也是比較多的，比如納武單抗可以用于晚期黑色素瘤、晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、晚期非小細(xì)胞肺癌、晚期腎細(xì)胞癌、頭頸鱗癌以及晚期尿路上皮癌等。如果是免疫治療的適應(yīng)癥，那么免疫治療是值得推薦的。但是這種藥物的價格的確很高，如果沒有醫(yī)保、沒有保險，一般的家庭的確是一個很大的負(fù)擔(dān)。我簡單給大家算一下價格，以納武單抗為例，納武單抗40mg/4ml一瓶國內(nèi)的價格是4500元，100mg/10ml一瓶的價格是7800元，用法是每兩周靜點(diǎn)一次，按照3mg/kg的劑量，如果一個人65kg，那么一次就需要5瓶40mg/4ml，一次的費(fèi)用就是2萬2千多，即便最優(yōu)方案也需要2瓶100mg/10ml規(guī)格的，價格為1萬5千多。2021年01月21日3096
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 本文作者：洪鵬 劉茁 劉承 田曉軍 王國良 張樹棟 馬潞林本文來源：《中華泌尿外科雜志》，2020年，第6期第41卷，474-476頁.腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是一種常見的泌尿系腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%-3%，其中腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma,ccRCC)是最常見的病理類型[1]。RCC的病程隱匿，20%~30%的患者初診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。轉(zhuǎn)移性腎癌(metastatic renal cell carcinoma,mRCC)的預(yù)后較差，其中位生存期僅為13個月，且5年生存率不足10%[3]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，mRCC的治療經(jīng)歷了細(xì)胞因子治療、靶向分子治療、免疫治療的變化。本文回顧既往研究，對mRCC的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)探討。減瘤性腎切除術(shù)減瘤性腎切除術(shù)可減輕腫瘤負(fù)荷、改善局部癥狀，提高患者對全身治療的耐受性。既往研究結(jié)果顯示，減瘤性腎切除術(shù)聯(lián)合干擾素α(interferon-α,IFN-α)治療較單純IFN-α治療延長5.8個月的總生存期[4]。在細(xì)胞因子時代，減瘤性腎切除術(shù)曾是mRCC的首選治療。多項回顧性研究結(jié)果也顯示減瘤性腎切除術(shù)能使患者在總生存時間上獲益[5]。近年來，有研究結(jié)果顯示減瘤性腎切除術(shù)聯(lián)合靶向治療與單獨(dú)靶向治療相比無明顯優(yōu)勢[6]。歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology,EAU)指南指出減瘤性腎切除術(shù)適用于體能狀態(tài)良好；原發(fā)灶較大但轉(zhuǎn)移負(fù)荷低；伴有肉瘤樣分化的mRCC患者。總之，減瘤性腎切除術(shù)是安全、可行的，但其會對患者造成一定的打擊，應(yīng)結(jié)合具體情況選擇手術(shù)治療。細(xì)胞因子治療研究結(jié)果證實(shí)多種細(xì)胞因子均有治療RCC的作用，但只有白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2,IL-2)和IFN-α具有穩(wěn)定療效，其客觀反應(yīng)率可達(dá)15%[7]。美國國家綜合癌癥組織(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)和EAU曾推薦細(xì)胞因子為晚期RCC的一線治療藥物。但細(xì)胞因子的療效與劑量存在正相關(guān)性，且劑量的增加又會伴隨著毒副作用的增加，使用時應(yīng)慎重決定用量。靶向分子治療75%~80%的RCC中存在希佩爾-林道(Von Hippel-Lindau,VHL)基因的異常，其會導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-α等靶基因過度表達(dá)，從而使其受體酪氨酸激酶異常表達(dá)，促進(jìn)腫瘤的生長和相關(guān)血管的生成[8]。此外，部分RCC中存在PTEN抑制基因的失活，導(dǎo)致磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白/雷帕霉素機(jī)能靶蛋白(mammalian/mechanistic target of rapamycin,mTOR)信號傳導(dǎo)通路過度激活，進(jìn)而影響腫瘤的生長。目前的靶向治療主要作用于VEGF通路和mTOR通路[9]。根據(jù)作用機(jī)制分為3類，即酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKI)、mTOR抑制劑和VEGF抑制劑。1．TKI：TKI主要作用于VEGF受體(VEGF receptor,VEGFR)的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而阻止VEGF與VEGFR相結(jié)合，抑制腫瘤的生長和腫瘤血管的生成。舒尼替尼是一種口服多靶點(diǎn)TKI，作用于VEGFR、PDGF受體(PDGF receptor,PDGFR)和Fms樣酪氨酸激酶3等。一項多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，相對于IFN-α，舒尼替尼治療的mRCC患者在總生存期、無進(jìn)展生存期和客觀緩解率上獲益明顯[10]。國內(nèi)針對舒尼替尼的Ⅳ期臨床試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)了其優(yōu)勢。舒尼替尼已被2019年NCCN指南推薦為復(fù)發(fā)或不可手術(shù)的Ⅳ期RCC患者的一線用藥。但我們在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)其標(biāo)準(zhǔn)方案的不良反應(yīng)率較高，部分患者甚至因嚴(yán)重的不良反應(yīng)而減藥或停藥。因此，運(yùn)用舒尼替尼時，應(yīng)制訂個體化治療方案。培唑帕尼是一種口服的多靶點(diǎn)TKI，其特異性和結(jié)合率較高，主要作用于VEGFR和PDGFR。與IFN-α相比，其反應(yīng)率更高、無進(jìn)展生存期更長[11]。一項針對mRCC的多中心Ⅲ期臨床對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，培唑帕尼和舒尼替尼在總生存期、無進(jìn)展生存期和客觀緩解率方面均無明顯差異，但培唑帕尼在安全性和耐受性方面存在明顯優(yōu)勢[12]。因此，培唑帕尼被EAU和NCCN指南推薦為mRCC治療的一線藥物。此外，NCCN還推薦培唑帕尼用于治療細(xì)胞因子治療或其他TKI治療后病情進(jìn)展的患者，本中心更多地將培唑帕尼用于治療其他TKI治療后病情進(jìn)展的患者。阿昔替尼是一種多靶點(diǎn)TKI，可高度選擇性地作用于VEGFR。Motzer等[13]的研究將已接受過治療的mRCC患者分成兩組，分別使用阿昔替尼和索拉非尼治療，結(jié)果顯示阿昔替尼組的無進(jìn)展生存期相對較長。2015年NCCN指南推薦阿昔替尼為mRCC的一線用藥。相對其他靶向藥物，阿昔替尼停藥2~3 d即可行手術(shù)。本中心常用阿昔替尼作為新輔助藥物，發(fā)現(xiàn)其縮小腫瘤體積的作用明顯，且作用多表現(xiàn)為縮小瘤栓的周徑，而不是降低瘤栓的分級。索拉非尼是一種多靶點(diǎn)TKI，作用于VEGFR、PDGFR和成纖維細(xì)胞生長因子受體-1。索拉非尼作為第1種獲批治療mRCC的靶向藥物，已被證實(shí)在改善總生存期及無進(jìn)展生存期方面的優(yōu)勢[14]。一項Ⅱ期臨床試驗(yàn)對比索拉非尼和IFN-α后發(fā)現(xiàn)，索拉非尼在縮小腫瘤體積和不良反應(yīng)上存在優(yōu)勢，但生存優(yōu)勢不明顯[15]。此外，索拉非尼的中位生存期和無進(jìn)展生存期均較舒尼替尼短。目前，索拉非尼仍未被EAU和NCCN推薦為mRCC治療的一線用藥?？ú┨婺崾且环N多靶點(diǎn)TKI，作用于VEGFR等。一項針對一線靶向治療失敗患者的隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，卡博替尼相對依維莫司能獲得更好的無進(jìn)展生存期和總生存期[16]。Wallis等[17]的薈萃分析結(jié)果證明卡博替尼可改善患者的無進(jìn)展生存期。目前，卡博替尼被NCCN推薦為mRCC治療的首選二線藥物。2．mTOR抑制劑：mTOR是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，受抑癌基因PTEN調(diào)控，與細(xì)胞增殖、凋亡及血管生成等相關(guān)。研究結(jié)果顯示，ccRCC中mTOR通路的多個成分發(fā)生了改變，且mTOR抑制劑具有抑癌作用[18]。目前西羅莫司和依維莫司已用于mRCC的治療。依維莫司為口服的mTOR抑制劑，可與細(xì)胞中的FK506結(jié)合蛋白12形成復(fù)合物從而發(fā)揮作用，主要作為TKI等治療失敗后的二線治療。Motzer等[19]的一項Ⅱ期臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示對于初治mRCC患者依維莫司的無進(jìn)展生存期較舒尼替尼短，其Ⅲ期臨床對照試驗(yàn)結(jié)果顯示依維莫司在延長TKI治療失敗后mRCC患者的無進(jìn)展生存期方面獲益[20]。本中心1例結(jié)節(jié)性硬化病伴雙側(cè)RCC患者，經(jīng)依維莫司治療3個月后右腎6.0 cm腫瘤縮小至4.0 cm，然后行腎部分切除術(shù)，繼續(xù)用藥2個月，左腎3.5 cm腫瘤縮小至0.9 cm，行腎部分切除術(shù)，患者術(shù)后規(guī)律復(fù)查，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。西羅莫司靜脈給藥后與相關(guān)蛋白結(jié)合形成復(fù)合物并結(jié)合至mTOR的相關(guān)結(jié)構(gòu)域，從而發(fā)揮作用。Hudes等[21]進(jìn)行了一項西羅莫司、IFN-α、西羅莫司聯(lián)合IFN-α的Ⅲ期臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，入組紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,MSKCC)分級高危mRCC患者，結(jié)果顯示西羅莫司在總生存期和中位無進(jìn)展生存期上獲益明顯，此外亞組分析結(jié)果顯示西羅莫司可改善非ccRCC患者的生存，其在無進(jìn)展生存期上的獲益甚至超過ccRCC患者。西羅莫司已被NCCN推薦為MSKCC預(yù)后高危mRCC患者的一線用藥。3．VEGF抑制劑：VEGF抑制劑直接結(jié)合循環(huán)中的VEGF，阻止其與VEGFR結(jié)合，從而達(dá)到治療目的。貝伐單抗是一種人源化抗VEGF單克隆抗體，發(fā)揮VEGF抑制劑作用。Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，貝伐單抗聯(lián)合IFN-α治療較單純IFN-α治療在無進(jìn)展生存期和客觀緩解率上獲益明顯[10]。但聯(lián)合治療毒性較大部分患者不能耐受，臨床運(yùn)用較少。免疫治療近年來，隨著免疫治療的發(fā)展，其也逐漸成為RCC治療的新方向。目前，程序性死亡受體1(programmed death-1,PD-1)單抗和細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4,CTLA-4)單抗等是比較具有代表性的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。1．PD-1單抗：PD-1是一種B7/CD28家族的免疫受體分子，主要表達(dá)在T細(xì)胞表面，可與程序性死亡配體1(programmed death ligand,PD-L1)結(jié)合，從而抑制T細(xì)胞活化，導(dǎo)致T細(xì)胞的凋亡。若阻斷二者的結(jié)合，T細(xì)胞可恢復(fù)抗腫瘤效應(yīng)。納武單抗和阿特珠單抗是目前的代表藥。納武單抗是人源化的IgG4單克隆抗體。一項針對TKI治療失敗后的mRCC患者的Ⅲ期臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與依維莫司相比納武單抗在總生存期和客觀緩解率上具有優(yōu)勢[22]。目前，納武單抗已被美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)作為mRCC抗血管生成治療失敗后的二線治療。阿特珠單抗是人源化IgG1單克隆抗體，Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示其客觀緩解率為15%，1年和2年生存率分別為81%和58%[23]。2．CTLA-4單抗：CTLA-4是表達(dá)于活化的T細(xì)胞表面的負(fù)調(diào)節(jié)蛋白，可與T細(xì)胞表面共刺激分子CD28競爭B7分子配體的結(jié)合位點(diǎn)，阻斷T細(xì)胞的活化，并抑制其免疫反應(yīng)。CTLA-4單抗與CTLA-4結(jié)合，可恢復(fù)T細(xì)胞的免疫效應(yīng)。常見的藥物有伊匹單抗和曲美木單抗。一項針對伊匹單抗的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，高劑量的伊匹單抗可以獲得較高的客觀緩解率，且可使IL-2治療無效的患者獲益[24]。展望mRCC的治療方法隨著分子生物學(xué)的發(fā)展不斷地發(fā)生著變化。相比早期的細(xì)胞因子治療，靶向分子治療具有更好的生存獲益，目前被作為mRCC的一線治療，但其存在耐藥性問題，免疫治療的出現(xiàn)恰好解決了這一問題。在mRCC治療上，醫(yī)生應(yīng)該在臨床指南的指導(dǎo)下結(jié)合患者的具體情況確定個體化治療方案，以期提高療效、減少不良反應(yīng)。近年來，很多臨床試驗(yàn)開始研究靶向治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的有效性和安全性，這可能為mRCC的治療提供新的方案。隨著治療選擇的增多，如何選擇合適的治療方案，尋找治療中的生物預(yù)測標(biāo)志物將是未來研究的重點(diǎn)。此外，目前的靶向治療主要是針對ccRCC患者，進(jìn)一步研究非ccRCC的發(fā)病機(jī)制，為其提供合適的治療方案也將是未來研究的重點(diǎn)。參考文獻(xiàn)[1]HsiehJJ, PurdueMP, SignorettiS，et al. Renal cell carcinoma[J]. Nat Rev Dis Primers，2017，9:17009. DOI：10.1038/nrdp.2017.9.[2]CohenHT, McGovernFJ. Renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2005，353:2477-2490. DOI：10.1056/NEJMra043172.[3]CairnsP. Renal cell carcinoma[J]. Cancer Biomark，2010，9:461-473. DOI：10.3233/CBM-2011-0176.[4]FlaniganRC, MickischG, SylvesterR，et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer：a combined analysis[J]. J Urol, 2004，171:1071-1076. DOI：10.1097/01.ju.0000110610.61545.ae.[5]張爭，周利群．手術(shù)聯(lián)合藥物治療轉(zhuǎn)移性腎癌[J]. 中華泌尿外科雜志，2017，38(Z2):11-16. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2017.Z2.004.[6]董培，劉洋，張志凌，等．靶向治療時代轉(zhuǎn)移性腎癌多學(xué)科綜合治療的單中心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]．中華泌尿外科雜志，2020，41:1-7. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2020.01.001.[7]曾浩，魏強(qiáng)．晚期腎細(xì)胞癌的免疫治療[J]．中華泌尿外科雜志，2017，38(Z2):56-63. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2017.Z2.015.[8]BedkeJ, GaulerT, GrünwaldV，et al. Systemic therapy in metastatic renal cell carcinoma[J]. World J Urol，2017，35:179-188. DOI：10.1007/s00345-016-1868-5.[9]施國海，葉定偉．晚期腎癌全程系統(tǒng)治療[J]．中華泌尿外科雜志，2017，38(Z2):24-26. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2017.Z2.007.[10]MotzerRJ, HutsonTE, TomczakP，et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2007，356:115-124. DOI：10.1056/NEJMoa065044.[11]SternbergCN, HawkinsRE, WagstafJ，et al. A randomized, double-blind phase Ⅲ study of pazopanib in patients with advanced and/or metastatic renal cell carcinoma: final overall survival results and safety update[J]. Eur J Cancer，2013，49:1287-1296. DOI：10.1016/j.ejca.2012.12.010.[12]MotzerRJ, HutsonTE, CellaD，et al. Pazopanib versus sunitinib in metastatic renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2013，369:722-731. DOI：10.1056/NEJMoa1303989.[13]MotzerR, EscudierB, TomczakP，et al. Axitinib versus sorafenib as second-line treatment for advanced renal cell carcinoma：overall survival analysis and updated results from a randomised phase 3 trial[J]. Lancet Oncol，2013，14:552-562. DOI：10.1016/S1470-2045(13)70093-7.[14]EscudierB, EisenT, StadlerWM，et al. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma：final efficacy and safety results of the phase Ⅲ treatment approaches in renal cancer global evaluation trial[J]. J Clin Oncol，2009，27:3312-3318. DOI：10.1200/JCO.2008.19.5511.[15]EscudierB, SzczylikC, HutsonTE，et al. Randomized phase Ⅱ trial of first-line treatment with sorafenib versus interferon Alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma[J]. J Clin Oncol，2009，27:1280-1289. DOI：10.1200/JCO.2008.19.3342.[16]ChoueiriTK, EscudierB, PowlesT，et al. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2015，373:1814-1823. DOI：10.1056/NEJMoa1510016.[17]WallisCJD, KlaassenZ, BhindiB，et al. First-line systemic therapy for metastatic renal cell carcinoma：a systematic review and network Meta-analysis[J]. Eur Urol，2018，74:309-321. DOI：10.1016/j.eururo.2018.03.036.[18]SabatiniDM. mTOR and cancer：insights into a complex relationship[J]. Nat Rev Cancer，2006，6:729-734. DOI：10.1038/nrc1974.[19]MotzerRJ, BariosCH, KimTM，et al. Phase Ⅱ randomized trial comparing sequential first-line everolimus and second-line sunitinib versus first-line sunitinib and everolimus in patients with metastatic renal cell carcinoma[J]. J Clin Oncol，2014，32:2765-2772. DOI：10.1200/JCO.2013.54.6911.[20]MotzerRJ, EscudierB, OudardS，et al. Phase 3 trial of everolimus for metastatic renal cell carcinoma：final results and analysis of prognostic factors[J]. Cancer，2010，116:4256-4265. DOI: 10.1002/cncr.25219.[21]HudesG, CarducciM, TomczakP，et al. Temsirolimus，interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2007，356:2271-2281. DOI：10.1056/NEJMoa066838.[22]MotzerRJ, EscudierB, McDermottDF，et al. Nivolumab versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med，2015，373:1803-1813. DOI：10.1056/NEJMoa1510665.[23]BrahmerJR, TykodiSS, ChowLQ，et al. Safety and activity of anti-PD-L1 antibody in patients with advanced cancer[J]. N Engl J Med，2012，366:2455-2465. DOI：10.1056/NEJMoa1200694.[24]YangJC, HughesM, KammulaU，et al. Ipilimumab (anti-CTLA4 antibody) causes regression of metastatic renal cell cancer associated with enteritis and hypophysitis[J]. J Immunother，2007，30:825-830. DOI：10.1097/CJI.0b013e318156e47e.2021年01月17日1407
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吳小榮副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 我們在病房和門急診碰到腎癌病人，非常關(guān)心的一個問題是：得了腎癌，是不是一定要切除整個腎臟，還是說可以進(jìn)行保腎手術(shù)？通過體檢，或是因?yàn)槠渌颍锽超或是CT，或是MRI，發(fā)現(xiàn)腎占位，或是腎腫瘤，通常情況下，增強(qiáng)CT或是MRI診斷腎癌的準(zhǔn)確率在95%以上，少部分病例需要做穿刺活檢。而我們遇到腎癌的病例，是通過哪些因素來決定到底做保腎手術(shù)，還是做根治性腎切除術(shù)呢？當(dāng)然，在做手術(shù)之前，首先要排除轉(zhuǎn)移：需要完成相關(guān)的檢測來排除轉(zhuǎn)移；比如肺CT，排除最常見的肺轉(zhuǎn)移灶。如果有骨頭痛，或是頭痛等情況，需要完善骨掃描、頭路MRI等明確。如果排除沒有轉(zhuǎn)移的情況下，（我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的＜4cm的腎腫瘤，絕大多數(shù)是早期腎癌）再考慮如何選擇手術(shù)方式。那么我們要搞清楚幾個問題：1、什么是根治性腎切除術(shù)？在傳統(tǒng)的觀念里認(rèn)為，根治性的腎切除術(shù)是治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切除的范圍包括患側(cè)腎臟、腎周筋膜、腎周脂肪、上段輸尿管、同側(cè)腎上腺以及區(qū)域淋巴結(jié)。而近年來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的清掃與否，同側(cè)腎上腺的切除與否，對于術(shù)后患者的生存預(yù)后影響并不大。因此，如果術(shù)前影像學(xué)沒有證據(jù)表明腫瘤侵犯腎上腺，與腎上腺關(guān)系不密切，一般主張可以不切除患側(cè)腎上腺；而如果沒有發(fā)現(xiàn)腎門旁或腎周腫大淋巴結(jié)，也不常規(guī)做淋巴結(jié)清掃。2、什么是保留腎單位手術(shù)（保腎手術(shù)）？顧名思義，就是單純切除腫瘤的，保留腎臟的手術(shù)，切除范圍是腫瘤、部分腎臟，以及腫瘤表面的脂肪組織。3、為什么要做保腎手術(shù)呢？1）在保證腫瘤完整切除的原則下，根治性腎切除和保腎手術(shù)的控瘤效果是相當(dāng)?shù)模簿褪钦f保腎手術(shù)也能完整切除腫瘤，不存在切不干凈的情況。數(shù)據(jù)表明，對于早期腎癌（I期、II期,尤其是T1期的腎癌患者），做保腎的手術(shù)，和做根治性腎切除相比，術(shù)后總體生存時間和無復(fù)發(fā)生存時間類似。2) 早期腎癌的患者，手術(shù)治愈率較高，多數(shù)患者能長期存活。但隨著人口老齡化以及基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓等）發(fā)病率的增加，只剩下一個腎臟（獨(dú)腎），導(dǎo)致腎功能不全，甚至腎衰竭（尿毒癥）的概率大大增加，繼而影響生活質(zhì)量；增加患者的心理負(fù)擔(dān)，同時增加了家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4、哪些人可以做保腎手術(shù)？對于局限性腎癌患者，尤其是T1期腎癌（直徑＜7cm以下），沒有侵犯腎包膜及以外組織，保腎或是根治性腎切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率都不高。我們國家的泌尿外科指南、EAU（歐洲泌尿外科協(xié)會）以及AUA（美國泌尿外科協(xié)會）的腎癌治療指南中都指出，保腎手術(shù)逐漸成為腫瘤大小≤4cm的T1a期腎癌、部分T1b期腎癌（4cm<腫瘤大小≤7cm）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。也就是只要符合保腎手術(shù)的適應(yīng)癥，尤其是孤立腎腫瘤、雙側(cè)腎腫瘤、腎功能不全患者或是存在潛在腎功能不全因素（健側(cè)腎臟存在腎結(jié)石、有高血壓、糖尿病的患者），都要盡量嘗試保腎手術(shù)。因此，對于合適的病例而言，保腎手術(shù)和根治性腎切除的腫瘤控制效果相當(dāng)。只是對于部分復(fù)雜病例而言，需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、高超的保腎手術(shù)技巧。我們中心（仁濟(jì)泌尿）目前年均完成腎臟腫瘤手術(shù)1000余例，手術(shù)量已連續(xù)4年穩(wěn)居上海市第一，目前已成為國內(nèi)年均收治腎臟腫瘤最多的單位之一。仁濟(jì)泌尿T1a期腎癌的保腎率達(dá)到90.3%，T1b期腎癌的保腎率達(dá)到51.2%，保腎手術(shù)微創(chuàng)率達(dá)到 90%以上，是全國保腎率最高的單位之一，其中也有很多極為復(fù)雜的腎臟腫瘤病例，比如腎門腫瘤、完全內(nèi)生型腫瘤、多發(fā)腎腫瘤、馬蹄腎腎腫瘤、孤立腎多發(fā)腫瘤、大體積錯構(gòu)瘤等等。所以，從患者的長期利益考慮，只要腫瘤條件允許、手術(shù)技術(shù)過硬，相關(guān)輔助科室（如介入科）又能保駕護(hù)航，能保腎盡量保腎。2021年01月15日3806
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石都副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 腎癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是患者術(shù)后面臨的普遍問題。Ⅰ～Ⅲ期的腎癌（腫瘤仍局限在腎或腎外的筋膜內(nèi)，理論上講可以完全切除腫瘤不致殘留）術(shù)后仍有20%～30%的患者會局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺部是最常出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的器官，發(fā)生率占所有轉(zhuǎn)移部位的50%～60%。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在術(shù)后1～2年，而絕大多數(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后3年以內(nèi)。因此，腎癌即使完全手術(shù)切除也要密切監(jiān)察術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生，這就需要在一段時期內(nèi)定期隨診復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病灶，因?yàn)?，越早發(fā)現(xiàn)，及時治療，才有延緩病灶進(jìn)展、延長患者生存時間的可能性。 所以，腎癌手術(shù)的患者，術(shù)后出院后仍需遵醫(yī)囑，定期復(fù)查，以免延誤病情！2021年01月11日2628
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石都副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 放化療是治療惡性腫瘤的重要手段，很多惡性腫瘤都會采用放化療作為術(shù)后的輔助治療，這樣可以最大化地殺滅體內(nèi)可能殘存的腫瘤細(xì)胞，或已經(jīng)發(fā)生的無法探知的微小轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)后輔助放化療的應(yīng)用已經(jīng)極大地提高了很多惡性腫瘤的患者五年生存率，如乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌等。但非常遺憾的是，腎癌是一種對放、化療都不敏感的惡性腫瘤。盡管腎癌對化療的耐藥性一直是臨床與基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)，但人們目前仍缺乏對本質(zhì)的認(rèn)識。幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究已經(jīng)證實(shí)，腎癌的術(shù)后輔助化療或放療并不能真正地降低患者的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率，也不能提高患者的生存率。即使是對那些手術(shù)中有可能有腫瘤殘留的患者進(jìn)行術(shù)后的輔助放療也沒有提高這部分患者的治療效果。 因此，目前來看，腎癌術(shù)后常規(guī)是不需要、不必要進(jìn)行輔助的放化療的。2021年01月11日1670
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董培主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 近年來，靶向治療及免疫治療已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，逐漸成為腎癌特別是中高危腎癌的一線治療方案。 對于低危腎癌患者的治療，因其沒有任何的危險因素，主要以靶向藥物的治療方式為主；對于中高危腎癌患者，臨床上一般采取以免疫為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法，常見有免疫聯(lián)合免疫治療、免疫聯(lián)合靶向治療兩種方案，目前國內(nèi)以靶向聯(lián)合治療為主。 基因檢測在靶向及免疫治療方面有較大價值，主要有如下幾點(diǎn)：1、對于一些特殊的腎癌患者，比如非透明細(xì)胞腎癌，我們常建議其進(jìn)行基因檢測，這類患者需通過基因檢測來定位具體的病變基因，選擇合適的藥物進(jìn)行治療。2、對于低齡的腎癌患者或者有家族遺傳史的患者，我們也建議進(jìn)行腎癌相關(guān)的基因檢測，通過檢測結(jié)果來進(jìn)行整體的治療評估。3、基因檢測對于治療方式及藥物選擇方面也有較大的臨床意義，例如我們最常檢測的PD-L1指標(biāo)，其陽性表明免疫治療效果更好，如檢測結(jié)果為陰性，則表明靶向藥物治療更好?？偟膩碚f，如果腎癌患者選擇進(jìn)行靶向或免疫治療，我們建議進(jìn)行相關(guān)的基因檢測，這樣有利于患者整體診療和預(yù)后的評估。2021年01月03日3308
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腎癌相關(guān)科普號
趙國斌醫(yī)生的科普號
趙國斌 主任醫(yī)師
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院
泌尿外科
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褚健醫(yī)生的科普號
褚健 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
泌尿外科
879粉絲1.9萬閱讀
王曉晶醫(yī)生的科普號
王曉晶 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
泌尿外科
2052粉絲9.7萬閱讀