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董培主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 由于腎癌對放化療都不敏感，所以，只要能切得下來，選擇手術(shù)切除是最佳的方案。手術(shù)有兩種：腎部分切除和腎根治性切除，兩者的區(qū)別在于前者只切除腫瘤、保留腎臟，而后者要切除整個腎臟和腫瘤，有時還需切除同側(cè)的腎上腺。 有的患者會問：只切除腫瘤，會不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的可能？既往的大數(shù)據(jù)研究顯示：只要腫瘤切干凈，腎部分切除和根治性切除的腫瘤復(fù)發(fā)率是沒有差別的。在這里，可能又有人會問：腎臟有兩個，切了一個還有一個，為什么還要部分切呢？這個問題很關(guān)鍵，答案也很確切：對于大多數(shù)人，即使一個腎臟，也是夠用的，但既往的研究表明，隨著時間的推移，這些腎根治性切除的患者比腎部分切除的患者患慢性腎臟病、以及透析的風(fēng)險高很多。 而且，隨著年齡的增長以及高血壓、糖尿病發(fā)病率越來越高，腎臟功能受損也會越來越大，所以，在腫瘤復(fù)發(fā)沒有差異的情況下，保留一部分腎臟，就降低一分將來患慢性腎功能不全和透析的風(fēng)險。如果兩個腎臟都有癌變，都需要切除，這時尿毒癥就來了。但是得了腎臟腫瘤后，通過手術(shù)或者其他治療，不會直接產(chǎn)生尿毒癥，人體只要有一個健康的腎，就能生存下去，醫(yī)生在做腎臟腫瘤手術(shù)前，還會對腎臟功能進(jìn)行全面評估，盡力把好的腎保下來，努力防止尿毒癥的發(fā)生。這也是為什么外科醫(yī)生冒著風(fēng)險也要為患者選擇部分切除的目的。 從手術(shù)的角度來說，腎部分切除比根治性切除要難得多。手術(shù)的方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，三種手術(shù)方式都很成熟，效果也是肯定的，但后兩者、尤其是第三者，需要很高的技術(shù)含量，只有大型醫(yī)院的泌尿外科才可以完成，目前我院已經(jīng)在廣東省內(nèi)率先引進(jìn)了國際上最先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡輔助手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)操作更靈活，可以達(dá)到更加精細(xì)分離和切除腫瘤，降低并發(fā)癥。當(dāng)然，這兩種手術(shù)方式的微創(chuàng)、精細(xì)也是開放手術(shù)無法達(dá)到的，在水平比較高的醫(yī)院，開放手術(shù)也逐漸被淘汰。所以，患者可以根據(jù)自己的居住地和經(jīng)濟(jì)情況綜合決定。2021年01月03日
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鄭祥主治醫(yī)師 銅陵市立醫(yī)院 腫瘤科 隨著腫瘤治療的新的方式的不斷更新，免疫治療目前對中晚期的惡性腫瘤大大的提高了生活質(zhì)量，延長了生存期。部分患者甚至獲得了長期生存。 當(dāng)時免疫治療也是有副作用的而且有的毒副作用很大！下面我們談一談免疫治療的主要不良反應(yīng)！ 1.免疫性皮膚毒性：主要表現(xiàn)為白癜風(fēng)樣皮損伴有明顯的瘙癢。一般的這種處理措施用激素處理會很快緩解。 2.免疫相關(guān)性胃腸炎：主要表現(xiàn)腹瀉與便秘交替，水樣便，持續(xù)一個月，惡心嘔吐，食欲減退，乏力明顯。治療上給予止瀉與通便處理后患者會自行恢復(fù)。 3.免疫相關(guān)性肝炎：主要表現(xiàn)為全身及面目黃疸，查肝功能提示膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。主要治療措施：激素+丙球+抗感染+護(hù)肝，速尿等對癥支持治療后緩解。 4.免疫性肺炎：主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，白天正常，夜間加重，伴咳嗽胸悶氣促，少痰。治療上大劑量的激素+抗生素+大劑量的丙種球蛋白對癥治療。 5.免疫相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能減退：主要表現(xiàn)為雙下肢水腫，重度乏力，低鈉血癥。治療上氫化可的松20毫克口服上午，10毫克口服下午，緩慢減量，終生服藥。 6.免疫相關(guān)的心肌炎，心包炎，心律失常，心室功能受損伴心力衰竭和血管炎：主要的癥狀包括胸痛，心律失常，心悸，外周水腫，進(jìn)行性或急性呼吸困難，胸腔積液，乏力。治療上建議心電圖，肌鈣蛋白，腦納肽，超聲心動圖等檢查，針對潛在損害進(jìn)行所有級別的檢查并給予干預(yù)措施。 總之，免疫治療的總體安全性高于化療，免疫治療總體療效優(yōu)于化療。幸運(yùn)的是，免疫治療相關(guān)不良事件造成的死亡非常罕見，但心肌炎，肺炎，結(jié)腸炎和神經(jīng)系統(tǒng)時間導(dǎo)致的死亡確實(shí)可能發(fā)生。2020年12月12日4652
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 PD1和PDL1單抗不良反應(yīng)發(fā)生率比化療不良反應(yīng)發(fā)生率低，常見不良反應(yīng)包括，內(nèi)分泌毒性，免疫性肝炎，皮膚毒性，胃腸道毒性，免疫相關(guān)性肺炎。類風(fēng)濕性/骨骼肌毒性。輸注反應(yīng)。少見不良反應(yīng)包括神經(jīng)毒性，眼毒性，血液毒性，腎臟毒性，免疫性心肌炎。皮膚毒性。1.皮膚毒性通常出現(xiàn)在治療的早期，治療后數(shù)天至數(shù)周均會出現(xiàn)；2.大部分的CCEP發(fā)生在PD-1治療后的第一個周期內(nèi)；3.常見皮膚不良事件包括皮疹、瘙癢和白癜風(fēng)；內(nèi)分泌毒性1.PD-1相關(guān)內(nèi)分泌毒性通常發(fā)生在10-24周內(nèi)；2.若治療期間出現(xiàn)無法解釋的乏力、體重增加、毛發(fā)脫落、便秘、抑郁和其他癥狀，考慮甲減可能；3.若治療期間出現(xiàn)無法解釋的心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少，考慮甲亢可能；肝臟毒性1.肝臟相關(guān)毒性反應(yīng)通常出現(xiàn)在首次用藥后8-12周后；2.一般無特異性臨床表現(xiàn)，有時伴有發(fā)熱、疲乏、食欲下降、早飽等非特異性癥狀，膽紅素升高時可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、茶色尿等。胃腸道毒性1.胃腸道毒性主要變現(xiàn)為腹瀉/結(jié)腸炎，腹痛腹瀉時需警惕免疫相關(guān)胃腸毒性反應(yīng)；發(fā)生的中位時間為用藥后3個月；2.大多數(shù)患者累及乙狀結(jié)腸和直腸，內(nèi)鏡下通常變現(xiàn)為黏膜紅斑、糜爛、潰瘍形成等，臨床通常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、大便帶血/粘液、發(fā)熱等，少部分表現(xiàn)為口腔潰瘍、肛門病變（肛瘺、膿腫、肛裂）以及關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)分泌紊亂、皮膚病變等腸外表現(xiàn)；3.部分病例表現(xiàn)為上消化道癥狀（吞咽癥狀和上腹痛）和內(nèi)鏡下病變（食管病變、胃炎和十二指腸炎），但相對較少見。免疫相關(guān)性肺炎 1.與惡性黑色素瘤相比，NSCLC和腎癌患者更容易發(fā)生，免疫相關(guān)性肺炎；可發(fā)生在任何時間，但平均時間較晚，中位發(fā)生時間在2.8月左右；2.高危人群：既往COPD、肺纖維化、肺部活動性感染者；3.主要變現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱，偶可因缺氧導(dǎo)致呼吸衰竭；約1/3無癥狀，僅有影像學(xué)異常，多見磨玻璃結(jié)節(jié)影和斑片結(jié)節(jié)浸潤影，主要位于兩肺下葉為主；可表現(xiàn)為隱源性機(jī)化性肺炎、磨玻璃樣肺炎、間質(zhì)性肺炎、過敏性肺炎和其他非特異性肺炎；4.免疫相關(guān)肺結(jié)節(jié)病，即肉瘤樣肉芽腫反應(yīng)，包括胸膜下小結(jié)節(jié)、縱膈下淋巴結(jié)腫大以及胸腔積液，也與ICIs有關(guān)；可變現(xiàn)為：咳嗽、哮喘、乏力、胸痛或完全無癥狀；影像學(xué)表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)腫大、肺密度不均勻等。類風(fēng)濕性/骨骼肌毒性 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失；2.類風(fēng)濕性/骨骼肌毒性的臨床表現(xiàn)主要包括：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；晨起活動不靈/晨僵持續(xù)約30-60分鐘。輸注反應(yīng)ICIs輸注可導(dǎo)致一些固定癥狀，如發(fā)熱、僵硬、瘙癢、低血壓、呼吸困難、胸部不適、皮疹、蕁麻疹、血管性水腫、喘息或心動過速，也包括需要緊急處理的過敏性反應(yīng)。神經(jīng)毒性血液毒性1.自身免疫性溶血性貧血，血小板減少癥；腎臟毒性1.ICIs引起的腎損傷一般開始在PD-1抑制劑治療開始后的3-10月。眼毒性1.最常見的免疫相關(guān)眼毒性是葡萄膜炎（前葡萄膜炎更常見）2.臨床醫(yī)師應(yīng)警惕新出現(xiàn)的視力模糊、飛蚊癥、閃光、色覺改變、紅眼癥、畏光火光敏感、視物扭曲、視野改變、盲點(diǎn)、眼球柔軟或動眼疼痛、眼瞼水腫或突出或復(fù)視。3.也有關(guān)于ICIs治療引起的眼眶炎、鞏膜外層炎、眼瞼炎、視神經(jīng)水腫、潰瘍性結(jié)膜炎及伴有黃斑部漿液性視網(wǎng)膜剝脫的Vogt-Koyanagi-Harada綜合征的報道。2020年12月03日15120
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戴曉芳副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 一文了解免疫治療如何拯救你既往對于癌癥的治療，只有以下幾種傳統(tǒng)治療方案：1.手術(shù)：通過外科手術(shù)切除腫瘤，減少癌細(xì)胞或改善癥狀；2.化療：用細(xì)胞毒性藥物治療，阻止癌細(xì)胞增長；3.放療：利用放射線摧毀癌細(xì)胞，像一把無形的手術(shù)刀；4.靶向治療：識別并直接攻擊癌細(xì)胞。但是現(xiàn)在又新添另外一種方式，免疫治療，能夠?yàn)榛颊邘砀玫闹委熯x擇。一、什么是免疫治療？腫瘤免疫治療（簡稱IO），簡單來說就是調(diào)動或重新激活人體的免疫系統(tǒng)，利用免疫細(xì)胞去殺傷腫瘤細(xì)胞。為什么要去調(diào)動或激活呢？因?yàn)榘┌Y一個重要的特點(diǎn)就是狡猾，獲得了逃避機(jī)體免疫打擊的能力，機(jī)體正常的免疫系統(tǒng)受到抑制，不能認(rèn)出癌細(xì)胞，或者失去了打擊能力，癌細(xì)胞就能不斷地生長發(fā)展，失控性地生長。腫瘤免疫治療就是要重新恢復(fù)免疫系統(tǒng)打擊腫瘤的能力，識別并殺傷腫瘤細(xì)胞。二、免疫治療的有什么優(yōu)勢？免疫治療因其副作用小、治療效果明顯，正逐漸成為未來腫瘤治療的發(fā)展方向，被稱為繼手術(shù)、放療和化療之后的第四大腫瘤治療技術(shù)。三、免疫治療與傳統(tǒng)治療區(qū)別在哪里？把人體比作盛開花朵的花園，癌細(xì)胞是其中的雜草。手術(shù)治療，即是直接鏟除一大片雜草及周圍土壤，有時會對好的植物構(gòu)成干擾，并殘留一些雜草根，如果清除不干凈，則會再次復(fù)發(fā)；化療好比在整個花園噴灑除草劑，這種方法也許未必能殺死所有雜草，同時也可能損害部分好的植物；2020年11月08日2928
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎臟是人體泌尿系統(tǒng)中最重要的器官之一，承擔(dān)著濾過代謝廢物并重吸收各種營養(yǎng)物質(zhì)的重要使命。很多得了腎癌的患者就會非常擔(dān)心，做腫瘤切除手術(shù)還能不能保留住一部分腎？今天我就給您詳細(xì)講解下。腫瘤切除的原則是什么？無論腎全切還是切一部分，手術(shù)的一個大原則就是在保證患者生命安全的前提下，盡可能的把腫瘤切徹底。一般遵循以下兩點(diǎn)：1要保證切緣為陰性為了確保腫瘤的徹底切除，至少要在切除腫瘤的周圍多切除1cm的正常組織。2最大限度的保留腎臟、保護(hù)腎臟功能雖然對于人體來說，一個健康的腎臟也能夠維持正常的生理機(jī)能，但卻無形中增加了腎的負(fù)擔(dān)，研究表明，腎全切比部分切的患者，患慢性腎臟病以及透析的風(fēng)險高很多，術(shù)后心血管事件（比如高血壓，冠心病，腦血管病等）的發(fā)生率也會相應(yīng)增加。哪些情況可以保留部分腎？保留部分腎，就是把腫瘤切掉，留下剩余腎臟組織，對于能不能選擇保留部分腎，主要是從腫瘤的大小和位置上來進(jìn)行判斷。1腫瘤小于4cm，并且腫瘤離腎蒂位置較遠(yuǎn)，我們一般會選擇保留部分腎。腎蒂區(qū)域匯集著腎臟的主要血管及腎盂，腫瘤長在這里，手術(shù)難以避開腎臟的主要血管，無法保留腎臟，只能進(jìn)行腎全切。2腫瘤大小在4-7cm之間，并且腫瘤位于腎的最上端或最下端，能保證在切除腫瘤后切緣無腫瘤細(xì)胞的情況下，優(yōu)先選擇保留腎單位手術(shù)。這種情況的腫瘤相對較大，如果位置適當(dāng)，醫(yī)生能在切除腫瘤的同時再多切1cm，確保腫瘤切除徹底，則可以保留部分腎。3腫瘤大于7cm，膨出于腎臟的最上端或最下端，并且腫瘤組織與正常腎組織解剖關(guān)系清晰。這種情況腫瘤很大，如果只切部分腎很有可能無法徹底切除腫瘤，所以大多情況都是選擇腎全切，但是如果腫瘤位置適當(dāng)且向外生長，沒有侵襲腎臟內(nèi)部，可以考慮保留一部分腎臟組織。哪些情況必須保留一部分腎？當(dāng)然有些特殊情況下不管腫瘤的大小、位置我們都需要盡可能保住部分腎：腎癌患者只有一個腎或者只有一個腎具有良好的生理功能，而腫瘤恰好長在這里，這樣的情況，無論腫瘤大小我們都要盡可能多的保留腎組織；如果腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，處于腎癌晚期基本無法通過腎全切來根治，這種情況下，可以選擇切部分腎來減輕腫瘤給患者帶來的感染、出血、疼痛、消瘦、貧血等癥狀，提高患者生存質(zhì)量，盡可能延長患者壽命。相比于腎全切的根治術(shù)而言，保留部分腎的難度要更大，需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，對腫瘤的大小、解剖位置都要有非常清楚的認(rèn)識。當(dāng)患者年齡較大，預(yù)期壽命短，伴有其他嚴(yán)重慢性疾病時，我們建議優(yōu)先選擇腎根治術(shù)。對于生長部位比較復(fù)雜的腎腫瘤，或者腫瘤較大且另一個腎臟具有較好功能的情況，也建議優(yōu)先選擇腎根治術(shù)。無論選擇哪種方式，都不能一味追求保留腎臟，而忽略了切凈腫瘤、保證患者生存質(zhì)量的重要性。2020年10月27日1759
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎細(xì)胞癌源于腎臟近曲小管，是成人最常見的腎臟腫瘤， 占所有腎腫瘤的90–95%，男女比例1.5:1，60-70歲好發(fā)。主要治療：腎臟部分或根治性切除。如早期，5年生存率65–90%。多數(shù)無癥狀。血尿，腰疼，腰腹腫塊是腎癌三聯(lián)癥，是腎癌較晚表現(xiàn)。免疫治療和靶向治療可提高生存率。 腎細(xì)胞癌的癥狀和體征有腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛，腫塊。發(fā)生率10–15%，提示腎癌晚期?，F(xiàn)多無癥狀，在體檢或其他不適檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。其他癥狀有：乏力，消瘦，食欲不振，男性精索靜脈曲張。腎外表現(xiàn)（副瘤綜合征）：與腫瘤的激素樣物質(zhì)分泌或機(jī)體的腫瘤免疫反應(yīng)有關(guān)，約20%患者出現(xiàn)。包括高血鈣，紅細(xì)胞增多癥，貧血，血小板增多癥，高血壓，低熱，肝功能異常，繼發(fā)性淀粉樣變，血沉增快。 腎細(xì)胞癌的危險因素有：生活方式（吸煙，肥胖，高血壓）；職業(yè)因素（接觸化學(xué)品，石棉，鎘，鉛，含氯溶劑，石化產(chǎn)品，多環(huán)芳烴）；長期服用非甾體類消炎藥；子宮切除女性發(fā)病率增加1倍；適量酒精攝入，可降低發(fā)病率。直系家屬有腎細(xì)胞癌史者，增加2-4倍發(fā)病危險?；蛳嚓P(guān)疾病增加發(fā)病危險，遺傳性乳頭狀腎癌，遺傳性平滑肌肉瘤，家族性乳頭狀甲狀腺癌，馮希佩爾林道病 （von Hippel-Lindau disease），鐮狀細(xì)胞病。獲得性囊性腎?。ㄍ肝龊螅l(fā)病危險增加30倍。 腎細(xì)胞癌的病生理：源于腎近曲小管，屬腺癌。分2個亞種，散發(fā)型和遺傳型。與3號染色體短臂的突變有關(guān)，也與腫瘤抑制基因(VHL和TSC)或癌基因如c-Met有關(guān)。 腎細(xì)胞癌的診斷：癥狀，體征和病史（風(fēng)險因素），生化檢驗(yàn)，查體（有無腫塊）。影像學(xué)是重要的診斷手段，超聲，CT，MRI。 腎細(xì)胞癌分類：透明細(xì)胞癌60-70%，乳頭狀細(xì)胞癌 10-15%， 嫌色細(xì)胞癌 3-5%。 腎細(xì)胞癌的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：尿常規(guī)，全血細(xì)胞分析，生化檢驗(yàn)。可有肝酶變化，血鈣升高。 腎細(xì)胞癌的影像學(xué)上表現(xiàn)為腎臟實(shí)性占位，突出腎輪廓，邊緣不規(guī)則或分葉狀。85-90% 實(shí)性占位最后確診腎細(xì)胞癌。囊性腎病變也可能是腎細(xì)胞癌。10%，腎細(xì)胞癌有鈣化。腎臟囊性病變依Bosniak分級系統(tǒng)，1級，單純腎囊腫；2級，分隔，鈣化；3級，厚壁；4級，強(qiáng)化結(jié)節(jié)。3級和4級，腎細(xì)胞癌的可能性較大。增強(qiáng)CT是主重要影像學(xué)方法：區(qū)別囊實(shí)性，占位定位，分期，與周圍器官關(guān)系，腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移（腎靜脈，淋巴結(jié)，下腔靜脈）?，F(xiàn)在CT技術(shù)可在細(xì)胞層面進(jìn)行診斷描述。超聲在早期發(fā)現(xiàn)診斷有作用，可確定實(shí)性或囊性。經(jīng)皮穿刺活檢，有轉(zhuǎn)移種植風(fēng)險。如造影劑過敏，不能行CT增強(qiáng)，可行MRI檢查。IVP現(xiàn)很少做。腎動脈造影可術(shù)前了解血管，腎動脈栓塞。 腎細(xì)胞癌分期是最重要的預(yù)后指標(biāo)，依AJCC美國癌癥聯(lián)合會TNM分期系統(tǒng)。 病理上腎細(xì)胞癌，大體標(biāo)本呈黃色，分葉狀，腎皮質(zhì)，中部有壞死，出血和瘢痕。顯微鏡下，4種亞型：透明細(xì)胞癌75%, 乳頭狀癌15%, 嫌色細(xì)胞癌5%，集合管癌2%。腎細(xì)胞癌分級采用1982年，F(xiàn)uhrman分級系統(tǒng)，grades 1, 2, 3, 4 細(xì)胞核分級法。 腎細(xì)胞癌的預(yù)防：減肥降低風(fēng)險。 腎細(xì)胞癌治療：如腎癌已擴(kuò)散腎臟外，多種療法，手術(shù)和藥物。對化療和放療不敏感，對免疫治療有效。密切監(jiān)測和觀察等待適用于小腎占位，高齡手術(shù)風(fēng)險高者。 腎細(xì)胞癌的手術(shù)：根治性腎切除，腎部分切除術(shù)（保留腎單位的腎部分切除術(shù)）。如腫瘤位于腎內(nèi)，90%可獲治愈。根治性腎切除應(yīng)切除患腎，腎周脂肪，腎周筋膜，腎上腺，區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腔靜脈，腎靜脈癌栓取出術(shù)。減瘤性腎切除術(shù)，轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，腎動脈栓塞術(shù)。手術(shù)方式有：開放手術(shù)，腹腔鏡，手輔助腹腔鏡，單孔腹腔鏡，機(jī)器人輔助手術(shù)。腹腔鏡冷凍和射頻治療適用于小腫瘤，不能耐受手術(shù)者,一般腫瘤小于3.5cm。射頻時，組織溫度高于50度。冷凍治療探針含化學(xué)冷凍液。 腎細(xì)胞癌的靶向治療和免疫治療：激發(fā)患者的腫瘤免疫，靶向治療藥物抑制促進(jìn)腫瘤生長和擴(kuò)散的生長因子。主要藥物有：貝伐單抗，阿昔替尼，蘇尼替尼，索拉非尼，Nivolumab，Cabozantinib，Everolimus，Lenvatinib，Pazopanib，Tivozanib，Temsirolimus。白介素2，Interleukin-2 (IL-2)曾用有一定的緩解作用，但副作用大。 a干擾素Interferon-α現(xiàn)已少用。即將用于臨床的免疫治療藥物有：atezolizumab, varlilumab, durvalumab, avelumab, LAG525, MBG453, TRC105和savolitinib。 腎細(xì)胞癌化療只有4-5%的有效率，持續(xù)時間短。輔助治療對腎癌無效。新輔助治療，有爭議，支持者認(rèn)為可縮小腫瘤或降期有利于手術(shù)。25–30%腎癌在診斷時已轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，肺，骨，肝和腦，預(yù)后差。2008年，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌平均生存期是1年， 2013年，提高到22個月，此與靶向藥物的應(yīng)用有關(guān)，但5年生存率仍低于10%。放療和化療可緩解轉(zhuǎn)移癥狀。 腎細(xì)胞癌預(yù)后，多因素影響，分期最重要。2001-2002，NCDB統(tǒng)計(jì)，5年生存率，1期，81%；2期，74%；3期，53%；4期，8%。分級，5年生存率，1級，89%；4級，46%。 腎細(xì)胞癌流行病學(xué)：男女比1.6:1，65歲后多發(fā)。亞洲人比白人低，非洲人最低，非裔美國人發(fā)病率最高。發(fā)達(dá)國家較發(fā)展中國家發(fā)病率高。2020年09月19日3662
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馮智博主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 普通介入診療科 腫瘤消融治療是一種微創(chuàng)介入治療手段,在腫瘤治療中的地位逐漸得到重視,對于小病灶的腫瘤及某些良性腫瘤,消融術(shù)被認(rèn)為是首選的根治治療手段。臨床上常用于甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤、肺腫瘤、肝腫瘤、腎癌、子宮腫瘤等的治療。腫瘤消融治療包括物理消融及化學(xué)消融，其中物理消融又分為熱消融和冷消融。目前臨床應(yīng)用較廣的為熱消融，包括微波消融和射頻消融兩種方式。腫瘤消融治療離不開影像設(shè)備的引導(dǎo)，常用的有超聲、CT、MRI。在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將有治療作用的消融針穿刺進(jìn)入腫瘤病灶內(nèi)，開啟設(shè)備，熱消融針產(chǎn)熱、冷消融針產(chǎn)生低溫，將腫瘤組織燒死或者凍死，達(dá)到直接殺滅腫瘤的作用。腫瘤消融治療安全、微創(chuàng)、療效肯定，與手術(shù)、放化療、血管內(nèi)介入治療等治療手段聯(lián)合可提高腫瘤的療效,延長生存時間。2020年09月14日1363
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章越龍主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 腎臟，人體最大的“過濾系統(tǒng)”之一是產(chǎn)生尿液的器官也是人體解“毒”的器官雖然它只占身體總重量的0.5%但流經(jīng)它的血液卻占心輸出血量的20% 然而，近年腎癌已成為泌尿系統(tǒng)第二大腫瘤，約占成人惡性腫瘤的3%，且發(fā)病率以每年9%左右的速度上升。 在過去的幾十年，根治性腎切除一直是腎癌最基本的治療方法。浙江省人民醫(yī)院副院長、泌尿外科學(xué)科帶頭人、國際泌尿外科學(xué)會委員、泌尿外科張大宏教授及其團(tuán)隊(duì)長期致力于腎腫瘤的“切癌保腎”。 張大宏教授曾多次應(yīng)邀在北京協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)演示，張大宏教授在不阻斷腎動脈的情況下，行云流水，一氣呵成，僅用40分鐘就完成腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，引起與會專家一致贊揚(yáng)。張大宏教授曾在北京協(xié)和醫(yī)院順利完成“切癌保腎”腹腔鏡演示手術(shù)保腎手術(shù)的努力 “在過去的幾十年，根治性腎切除一直是腎癌最基本的治療方法。但近幾年，‘切癌保腎’，即切除腫瘤，最大程度地保留腎單位，保護(hù)腎功能成了治療腎癌的主流，患者的生活、壽命都不受影響，使他們很受鼓舞。”張大宏教授說。 在浙江省人民醫(yī)院泌尿外科保腎手術(shù)已占全部腎癌手術(shù)的70%，在早期腎癌病人中保腎手術(shù)的比例已達(dá)到90%。來自黃山的老李讓張大宏教授印象深刻 來自安徽黃山的退休公務(wù)員老李，平時身體素好。單位體檢時，偶然發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，還是內(nèi)生性腫瘤，腫瘤藏在腎皮質(zhì)里面，從表面看并不能發(fā)現(xiàn)腫瘤。老李在多家醫(yī)院就診，都建議老李把整個右腎完全摘掉。但老李依舊顧慮，若拿掉整個右腎，那就只有一個左腎了，萬一左腎再有個三長兩短，那以后豈不是要長期依賴血透了。 經(jīng)過多方打聽和聯(lián)系，老李帶著這份不甘心來到杭州，找到浙江省人民醫(yī)院泌尿外科張大宏教授。在張大宏教授、劉鋒副主任醫(yī)師的精心準(zhǔn)備下，老李接受了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，右側(cè)腎臟內(nèi)生性腫瘤在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下，未阻斷腎動脈即完成腎部分切除術(shù)，其中僅用了30分鐘就完成了腫瘤切除、瘤床縫合。術(shù)后血肌酐一直保持在正常水平，手術(shù)效果非常理想。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人讓外科醫(yī)生如虎添翼 浙江省人民醫(yī)院是浙江省最早引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的單位之一，目前已為超過2000個家庭祛除疾患、帶來健康。這套手術(shù)系統(tǒng)包括4條機(jī)器手臂和1套內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)，機(jī)械臂可以根據(jù)不同手術(shù)的需求安裝各種專用手術(shù)器械，更可以靈活、360度全方位地旋轉(zhuǎn)，它的關(guān)節(jié)有7種活動模式，能在人體狹小的胸腔、盆腔等空間里自如地旋轉(zhuǎn)、彎曲，實(shí)現(xiàn)人的關(guān)節(jié)無法完成的動作。 像老李這樣的內(nèi)生性腎腫瘤，難度系數(shù)更高，常規(guī)腹腔鏡顯然難以滿足迅速切除腎腫瘤、保留腎功能的要求，尤其適合開展達(dá)芬奇手術(shù)。術(shù)中由于采用的實(shí)時超聲引導(dǎo)，讓“躲在”里面的腎腫瘤精準(zhǔn)定位、無處遁形。 達(dá)芬奇機(jī)器人的引進(jìn)是浙江省人民醫(yī)院乃至浙江省外科醫(yī)療一次質(zhì)的飛躍，它正式開啟了浙江省人民醫(yī)院外科手術(shù)“機(jī)器人時代”。（達(dá)芬奇手術(shù)進(jìn)行中）腎癌小科普 “早期腎癌可以沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)所謂的‘三聯(lián)征’，即，血尿、疼痛和腫塊時，往往已進(jìn)展到晚期。因此，腎癌又被稱為‘沉默的殺手’?！眲h副主任醫(yī)師介紹說，早期發(fā)現(xiàn)腎癌最經(jīng)濟(jì)有效的方法是，體檢時定期進(jìn)行腎臟B超檢查，尤其有腎癌家族史的更要重視體檢，是期發(fā)現(xiàn)和治療才是最好的方法。2020年09月11日1948
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遲達(dá)超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個多重跨界的手術(shù)病例。初見L先生，是2019年5月的一個下午，當(dāng)時已經(jīng)歷了兩次腎癌手術(shù)的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問是否還有再次手術(shù)的機(jī)會。原來，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會大型三甲醫(yī)院的國家級重點(diǎn)學(xué)科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)很順利。然而，2018年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在L先生的左側(cè)腹膜后出現(xiàn)了多個轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)年的主刀醫(yī)生看過CT后，告訴L先生：這種情況已經(jīng)無法再次手術(shù)。紅箭頭：左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側(cè)腰大肌的轉(zhuǎn)移灶紅箭頭：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移灶，與血管分界不清L先生再次開始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個大醫(yī)院，沒有醫(yī)生認(rèn)為可以再次手術(shù)，于是，在另一個三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導(dǎo)下，L先生開始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個多月，期間進(jìn)行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進(jìn)展：左側(cè)腹膜后的轉(zhuǎn)移病灶仍在增大。指導(dǎo)L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術(shù)、進(jìn)行“后腹腔鏡手術(shù)探查”，探查的結(jié)果是：轉(zhuǎn)移的腫瘤無法徹底切除。在兩個三甲醫(yī)院、經(jīng)歷了兩次手術(shù)，時年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機(jī)緣巧合之下，經(jīng)人介紹，找到了我這個普外科醫(yī)生。此時，距L先生的第二次手術(shù)已過去了3個多月的時間，距L先生發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移已將近1年了。此時，由于腫瘤的進(jìn)展，即使做包括血管置換在內(nèi)切除手術(shù)，也恐怕無法做到R0切除。為了達(dá)到徹底的、R0程度的根治性切除手術(shù)，我建議L先生先使用靶向藥物進(jìn)行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤退縮后、再進(jìn)行手術(shù)，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術(shù)探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時間先把手術(shù)做了，擔(dān)心繼續(xù)藥物治療會像上次一樣出現(xiàn)疾病進(jìn)展的情況，就再沒有機(jī)會做手術(shù)了。”我解釋道：“您之前曾用過的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會定期給您復(fù)查，如果疾病再繼續(xù)進(jìn)展，隨時可以進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切除的徹底程度與現(xiàn)在立刻手術(shù)相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會出現(xiàn)退縮，這時候手術(shù)的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機(jī)率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語?！毖a(bǔ)充解釋————外科把腫瘤手術(shù)切除的徹底程度分為三個級別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來的標(biāo)本的各個邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個不屬于根治手術(shù)、屬于姑息性的手術(shù)。R0切除，是最徹底的腫瘤手術(shù)。幾經(jīng)猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個療程之后，再次復(fù)查結(jié)果出來，當(dāng)L先生看到報告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時，喜出望外的來找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對醫(yī)生的信任明顯又增強(qiáng)了許多。 左腎上腺轉(zhuǎn)移灶“新輔助/轉(zhuǎn)化”治療前、后的對比按照預(yù)定的治療計(jì)劃完成新輔助/轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過再次評估，如期給L先生進(jìn)行了手術(shù)治療，這次手術(shù)，基本和預(yù)先的設(shè)計(jì)方案完全一致，將多發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術(shù)殘留的左側(cè)輸尿管在匯入膀胱處切斷、術(shù)中冰凍確保下切緣無癌；切除殘留的左側(cè)生殖血管，遠(yuǎn)心端在腹股溝管內(nèi)環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉(zhuǎn)移灶；切除受侵犯的左半結(jié)腸系膜及相應(yīng)結(jié)腸；切除左腰大肌轉(zhuǎn)移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動脈裂孔處，于血管鞘內(nèi)解剖、裸化清掃腹主動脈腹側(cè)區(qū)及左側(cè)區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動脈右側(cè)、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動脈左側(cè)、左腎動脈根部切除殘留動脈；在腸系膜上動脈左側(cè)切斷脾動靜脈、在脾門處切斷脾動靜脈遠(yuǎn)心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動脈左側(cè)切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側(cè)的左腎上腺和轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中冰凍病理報告：輸尿管切緣無癌術(shù)后病理報告：各切緣無癌左腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移灶切除前后左側(cè)腰大肌轉(zhuǎn)移灶切除前后左髂血管旁轉(zhuǎn)移灶切除前后患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年08月19日1441
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