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遲達超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個多重跨界的手術(shù)病例。初見L先生，是2019年5月的一個下午，當(dāng)時已經(jīng)歷了兩次腎癌手術(shù)的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問是否還有再次手術(shù)的機會。原來，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會大型三甲醫(yī)院的國家級重點學(xué)科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)很順利。然而，2018年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在L先生的左側(cè)腹膜后出現(xiàn)了多個轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)年的主刀醫(yī)生看過CT后，告訴L先生：這種情況已經(jīng)無法再次手術(shù)。紅箭頭：左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側(cè)腰大肌的轉(zhuǎn)移灶紅箭頭：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移灶，與血管分界不清L先生再次開始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個大醫(yī)院，沒有醫(yī)生認為可以再次手術(shù)，于是，在另一個三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導(dǎo)下，L先生開始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個多月，期間進行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進展：左側(cè)腹膜后的轉(zhuǎn)移病灶仍在增大。指導(dǎo)L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術(shù)、進行“后腹腔鏡手術(shù)探查”，探查的結(jié)果是：轉(zhuǎn)移的腫瘤無法徹底切除。在兩個三甲醫(yī)院、經(jīng)歷了兩次手術(shù)，時年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機緣巧合之下，經(jīng)人介紹，找到了我這個普外科醫(yī)生。此時，距L先生的第二次手術(shù)已過去了3個多月的時間，距L先生發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移已將近1年了。此時，由于腫瘤的進展，即使做包括血管置換在內(nèi)切除手術(shù)，也恐怕無法做到R0切除。為了達到徹底的、R0程度的根治性切除手術(shù)，我建議L先生先使用靶向藥物進行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤退縮后、再進行手術(shù)，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術(shù)探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時間先把手術(shù)做了，擔(dān)心繼續(xù)藥物治療會像上次一樣出現(xiàn)疾病進展的情況，就再沒有機會做手術(shù)了?！蔽医忉尩溃骸澳霸眠^的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會定期給您復(fù)查，如果疾病再繼續(xù)進展，隨時可以進行手術(shù)，手術(shù)切除的徹底程度與現(xiàn)在立刻手術(shù)相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會出現(xiàn)退縮，這時候手術(shù)的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語?！毖a充解釋————外科把腫瘤手術(shù)切除的徹底程度分為三個級別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來的標(biāo)本的各個邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個不屬于根治手術(shù)、屬于姑息性的手術(shù)。R0切除，是最徹底的腫瘤手術(shù)。幾經(jīng)猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個療程之后，再次復(fù)查結(jié)果出來，當(dāng)L先生看到報告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時，喜出望外的來找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對醫(yī)生的信任明顯又增強了許多。 左腎上腺轉(zhuǎn)移灶“新輔助/轉(zhuǎn)化”治療前、后的對比按照預(yù)定的治療計劃完成新輔助/轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過再次評估，如期給L先生進行了手術(shù)治療，這次手術(shù)，基本和預(yù)先的設(shè)計方案完全一致，將多發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術(shù)殘留的左側(cè)輸尿管在匯入膀胱處切斷、術(shù)中冰凍確保下切緣無癌；切除殘留的左側(cè)生殖血管，遠心端在腹股溝管內(nèi)環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉(zhuǎn)移灶；切除受侵犯的左半結(jié)腸系膜及相應(yīng)結(jié)腸；切除左腰大肌轉(zhuǎn)移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動脈裂孔處，于血管鞘內(nèi)解剖、裸化清掃腹主動脈腹側(cè)區(qū)及左側(cè)區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動脈右側(cè)、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動脈左側(cè)、左腎動脈根部切除殘留動脈；在腸系膜上動脈左側(cè)切斷脾動靜脈、在脾門處切斷脾動靜脈遠心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動脈左側(cè)切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側(cè)的左腎上腺和轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中冰凍病理報告：輸尿管切緣無癌術(shù)后病理報告：各切緣無癌左腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移灶切除前后左側(cè)腰大肌轉(zhuǎn)移灶切除前后左髂血管旁轉(zhuǎn)移灶切除前后患者術(shù)后繼續(xù)進行輔助治療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年08月19日
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鄭伏甫主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 原創(chuàng) 鄭伏甫 1、 近三十年來，腎癌的手術(shù)從傳統(tǒng)的開放向腹腔鏡微創(chuàng)時代的發(fā)展，再到今天的手術(shù)機器人在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腎癌的手術(shù)也越來越精細，隨著新的科學(xué)技術(shù)日新月異，尤其是包括3D影像重建、術(shù)中實時超聲以及ICG顯像、增強現(xiàn)實（Augmented Reality，AR）、虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality，VR)、混合現(xiàn)實(Mixed Reality，MR)等技術(shù)逐漸滲透到外科手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，包括術(shù)前周密的規(guī)劃、術(shù)中精準(zhǔn)的導(dǎo)航、術(shù)后嚴密的檢測等等；但是不是所有的腎癌都能保腎手術(shù)呢？ 《The Elements of Surgery》1813，John Syng Dorsey，世界上第一本手術(shù)學(xué)：賓夕法尼亞大學(xué) 2 、 達芬奇手術(shù)機器人在精準(zhǔn)的高精尖技術(shù)指導(dǎo)下，手術(shù)相對于外科醫(yī)生而言，似乎會變得比以前相對稍容易一些；大量的臨床研究也進一步證實，對于早期腎癌的治療采用保腎手術(shù)不僅獲得了令人滿意的腫瘤學(xué)控制效果，同時也保存了良好的腎單位功能，手術(shù)的安全性也得到了更進一步的提高，從而提高了患者的生存質(zhì)量和延長了患者的生命。 3 、但一臺成功的保腎手術(shù)需要： 術(shù)前詳細的影像學(xué)閱片，研究腫瘤本身的特點（如大小、位置、邊緣光滑與否、內(nèi)部有無出血或壞死等）；腫瘤周圍有無腎周皂化脂肪以及與腎臟血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系等，尤其對于Renal評分9分及以上T1a或者T1b的腎癌，術(shù)前制定詳細周密的治療方案非常重要。 術(shù)中采用實時超聲/ICG顯像判斷腫瘤邊緣（Lap USG to define margin）后再選擇合適的切割角度（Select angle of incision），緊貼追隨腫瘤包膜(剜切（Follow the capsule）以及助手協(xié)助的充分顯露（Assistant is paramount）對于完成一臺高質(zhì)量的保腎手術(shù)都非常重要 。 術(shù)后密切觀察病情變化，及時處理發(fā)生的各種并發(fā)癥也是成功保腎的關(guān)鍵！同時要追蹤病理的結(jié)果了解切緣情況和腫瘤本身的危險度特性如高危的MIT(Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌)、乳頭狀細胞癌II型 、髓質(zhì)癌 、集合管癌 、肉瘤樣分化。術(shù)后要更加密切的隨訪！ 4 、但是，對于一些復(fù)雜的病例包括一些特殊病理類型與特殊部位的腎癌，也不能一味追求的微創(chuàng)，一味的追求保留腎功能，控制腫瘤才應(yīng)該是第一位的。要結(jié)合患者本身腫瘤的客觀因素，醫(yī)生因素、就診醫(yī)院因素、以及最新研究結(jié)果等多種情況綜合選擇最恰當(dāng)?shù)?、最有利于患者的治療手段和方式，包括保腎手術(shù)和根治性腎切除的手術(shù)；而且也可選擇開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等多種途徑來成功完成手術(shù)。 5 目前指南推薦腎癌保腎手術(shù)的適應(yīng)癥： 1 ）孤立腎或者對側(cè)腎臟存在病變 2 ）遺傳性綜合征(如VHL、HPRC)患者可能有多灶性病變 3 ）小腫瘤(≤4cm) 4 ）同時存在可導(dǎo)致腎功能不全的內(nèi)科情況 當(dāng)然隨著人們預(yù)期壽命的延長，觀念的更新、技術(shù)的進步、藥物的進展、基因預(yù)測模型的研究和血液、尿液腫瘤標(biāo)志物探索的成功，適應(yīng)癥也會變化和相對的！2020年07月29日3027
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 K藥、O藥、百澤安等免疫治療藥物也需要靜脈注射。免疫治療和通常說的化療、靶向治療??非常大的區(qū)別?；熅褪腔瘜W(xué)藥物治療的簡稱，是通過化學(xué)藥物殺傷身體各部位的腫瘤細胞，它是一種全身治療的手段，主要采用靜脈或者體腔給藥。化學(xué)藥物是具備殺傷細胞作用的藥物，醫(yī)學(xué)上又稱為細胞毒性藥物，會隨著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織,因此化療藥物會出現(xiàn)一些明顯的的毒副作用，例如消化系統(tǒng)反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、便泌等，其中惡心嘔吐是化療最常見的反應(yīng)之一，近年來一些強力有效的止吐藥上市，使得化療后的惡心和嘔吐反應(yīng)大大減輕；骨髓抑制，血液白細胞減少、血小板減少甚至紅細胞減少等，一般停止化療后1～2周會自行恢復(fù)，部分較嚴重的骨髓抑制要使用提升白血病和血小板的藥物；脫發(fā)，部分化療藥物可能導(dǎo)致脫發(fā)，停止化療后會重新長出新發(fā)；肝腎功能損害等等。靶向治療就是藥物進入體內(nèi)，和特定的腫瘤細胞上的基因靶點相結(jié)合并發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。靶向治療最大的特點是要做基因檢測,只有基因突變才能用靶向藥物.靶向治療毒性很少，一般的副作用有腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥、痤瘡等；免疫治療就是通過特異性的藥物，激活人體自身免疫系統(tǒng)清除腫瘤細胞的能力。與以往的手術(shù)、化療、和靶向治療不同的是，免疫治療不是被動的針對腫瘤細胞和組織，而是主動的激活人體自身的免疫系統(tǒng)。2018年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎授予James P Allison和Tasuku Honjo兩位教授以表彰他們在腫瘤免疫治療領(lǐng)域做出的卓越關(guān)系,也將腫瘤免疫治療推向了新的高度.免疫治療如此受人關(guān)注主要源自于它的三個優(yōu)點，包括：1、藥效持久。對免疫治療藥物有效的患者，療效維持的平均時間長，部分患者甚至維持了5-10年之久。讓肺癌、腎癌、惡性黑色素瘤等多種腫瘤生存時間明顯延長，5年生存率甚至翻倍。這是從未有過的變革。2、作用范圍廣泛。免疫治療對于多種腫瘤展現(xiàn)出不錯的前景，聯(lián)合方案的探索優(yōu)化更使得有效率大幅度提高。3、毒性很低。相比于傳統(tǒng)的放化療，免疫治療藥物的毒性要小得多，副作用也很少，嚴重的不良反應(yīng)的發(fā)生率甚至降低了一半以上，如果單藥使用，都不會引起惡心、嘔吐和脫發(fā)。2020年07月17日17072
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 對于局限性腎癌（即腫瘤局限于腎臟，尚未轉(zhuǎn)移），外科手術(shù)是首選的治療方法。但當(dāng)腎癌到了晚期（轉(zhuǎn)移性腎癌），外科手術(shù)的治療價值有限，目前主要使用靶向藥物，以延長患者的生存期。 為什么靶向藥物能夠治療晚期腎癌？ 如果把化療比喻成“炸彈”，不分敵我，對腫瘤和正常組織都有殺傷力。那么腫瘤靶向治療就好比“生物導(dǎo)彈”，其進入體內(nèi)后，會特異性地與分子水平上的致癌靶點相結(jié)合而發(fā)生作用，從而抑制腫瘤生長，對正常組織的傷害大大減少，是一種高效、低毒的理想治療手段。 根據(jù)作用機制不同，靶向治療藥物也可以分為好幾類，其所針對的靶點分子或蛋白，必須在腫瘤細胞的生長和增殖中起到至關(guān)重要的作用。 75%～85% 的腎細胞癌內(nèi)部富含腫瘤血管，并且腫瘤細胞表面存在許多生長因子受體過度表達，包括 VEGFR（血管內(nèi)皮生長因子受體），PDGFR（血小板源性生長因子受體）和 FGFR（成纖維細胞生成因子受體），這些過度表達的受體可以刺激腫瘤細胞的生長，或者刺激腫瘤內(nèi)部新生血管的生長，導(dǎo)致腫瘤的增殖增大，這些就是有用的靶點。目前腎癌靶向治療主要就是針對上述這些靶點，阻止腫瘤新生血管的生成，從而切斷腫瘤營養(yǎng)供應(yīng)，達到“餓死”腫瘤的目的。 治療晚期腎癌的靶向藥物有哪些？ 目前，美國 FDA 批準(zhǔn)治療晚期腎癌的靶向藥物主要有以下幾種： 舒尼替尼（Sunitinib） 索拉非尼（Sorafenib） 帕唑帕尼（Pazopanib） 阿昔替尼（Axitinib） 依維莫司（Everolimus） 替西羅莫司（Temsirolimus） 貝伐單抗（Bevacizumab） 卡博替尼（Cabozantinib） 樂伐替尼（Lenvatinib） 而國內(nèi)當(dāng)前能夠獲得的藥物主要為舒尼替尼、索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼和依維莫司。 索拉非尼 索拉非尼是一種小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可同時作用于腫瘤細胞和腫瘤血管。2005 年經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)作為治療晚期腎癌的一線藥物上市。 早期一項針對中國晚期腎癌患者的臨床試驗結(jié)果顯示，使用索拉非尼治療后有 84% 的患者獲得疾病控制，中位無疾病進展生存期 9.6 個月。 近年國內(nèi)的臨床研究結(jié)果顯示，增加劑量或聯(lián)合干擾素-α 能夠提高索拉非尼治療晚期腎癌的有效率，但不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。 舒尼替尼 舒尼替尼與索拉非尼都屬于小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，兩者作用靶點略有不同，但都具有抗血管生成和抗腫瘤的雙重作用。 國外研究顯示，舒尼替尼與干擾素-α 相比，使晚期腎癌患者的總生存期延長約一倍（28.1 個月 vs 14.1 個月），有效率也顯著提高（47% vs 12%）。 一項針對國內(nèi)晚期腎癌患者的臨床研究結(jié)果顯示，舒尼替尼治療的中位無疾病進展生存期為 14.2 個月，中位總生存期達 30.7 個月，總體有效率 30.7%，且大多數(shù)不良反應(yīng)為輕中度。 依維莫司 依維莫司抑制的蛋白被稱為“m-TOR”，該蛋白同時與腫瘤細胞的增殖和新生血管的形成密切相關(guān)。當(dāng)m-TOR被阻斷后，新生血管形成減少，腫瘤細胞可能停止分裂，還可能出現(xiàn)自發(fā)性凋亡。依維莫司于 2009 年被美國 FDA 批準(zhǔn)作為索拉非尼和舒尼替尼治療失敗后晚期腎癌患者的二線治療方案。 一項國際臨床試驗結(jié)果顯示，在那些使用索拉非尼和（或）舒尼替尼治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，使用依維莫司治療相比安慰劑能夠延長中位無疾病進展生存期約 3 個月，中位總生存期達 14.8 個月。 針對國內(nèi)患者的多中心臨床研究顯示，二線使用依維莫司治療的中位無疾病進展生存期為 6.9 個月，一年生存率 56%。臺灣的一項研究顯示，二線使用依維莫司治療，中位總生存期達 20.7 個月。 此外，無論患者一線使用索拉非尼和舒尼替尼的治療效果如何，二線使用依維莫司均有效。 阿昔替尼 阿昔替尼是一種口服的、作用于血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR）1，2 和 3 的強效和高選擇性酪氨酸激酶抑制劑，可以抑制血管新生和腫瘤進展。2015 年獲得中國藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，在國內(nèi)主要用于既往細胞因子相關(guān)治療方案（白介素-2、干擾素-α 等）失敗的成人進展期腎癌患者；也可用于既往抗血管生成治療藥物失敗或無法耐受的晚期腎癌患者。 一項國際多中心研究表明，阿昔替尼治療那些一線治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，無疾病進展生存期為 6.7 個月，有效率 19%。 針對亞洲晚期腎癌患者的臨床試驗中，阿昔替尼的無疾病進展生存期為 6.5 個月，有效率 23.7%。此外，既往接受細胞因子治療的患者中，接受阿昔替尼治療的無疾病進展生存期為 10.1 個月；而既往接受舒尼替尼治療的患者中，阿昔替尼治療的無疾病進展生存期僅為 4.7 個月。提示既往接受細胞因子治療的患者更可能獲益于阿昔替尼治療。 小結(jié) 由于靶向藥物能夠有效延長晚期腎癌患者的生存期，因此，自 2006 年起，美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology, EAU）等權(quán)威指南已將分子靶向治療藥物——索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素-α、帕唑帕尼、依維莫司、阿昔替尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。2020年07月04日2971
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 什么樣的哪一種呢，比較適合這種靶向治療臨床過程中啊，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的發(fā)生，發(fā)展，主要是因為免疫系統(tǒng)無法識別，導(dǎo)致這種免疫系統(tǒng)不能對腫瘤細胞進行攻擊所致，所以說呢，我們靶向治療這些藥品呢，主要是識別癌細胞并起到一個促進免疫功能，殺傷腫瘤細胞的目的，現(xiàn)在我們在臨床過程中主要像肺癌啊，乳腺癌啊腎癌啊，胃癌啊，腸癌啊都有比較好的靶向治療的藥物選取靶向治療的藥物過程中呢，一定要根據(jù)基因檢測的結(jié)果在基因檢測，他一旦有基因突變的時候才根據(jù)基因突變的這種類型來選擇相應(yīng)的藥物，這樣才能達到一個比較好的治療效果。2020年06月29日1727
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成功主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 1 B超發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，腎占位，會是腎癌嗎？答：不一定是，如果占位是無回聲，無血流，考慮良性腎囊腫可能性大；如果是高回聲，考慮腎臟良惡性交界的錯構(gòu)瘤；如果低回聲伴有血流，考慮腎癌可能性大。2 腎在人體的什么部分？答：正常人一般都有2個腎，通常位于腹部后方，腸子的后面，被腰部肌肉包饒3 什么是腎癌？答：腎癌是指原發(fā)于腎的癌癥，又被稱為腎細胞癌。4 腎癌有哪幾種類型？答：最常見的腎癌類型是腎透明細胞癌，第二類常見的是乳頭狀細胞癌或者嗜色細胞癌；第三類常見的類型是腎嫌色細胞癌；比較少見的是腎集合管癌和腎髓質(zhì)細胞癌以及未分類癌，這類癌惡性程度較高5 腎癌的好發(fā)年齡？答：好發(fā)于55-75歲人群，6成為男性，4成為女性。6 腎癌的病因及危險因素？答：遺傳，吸煙7 家里有直系親屬發(fā)生腎癌，我會遺傳嗎？需要怎么做？答：有4%的腎癌會發(fā)生遺傳，稱為家族性腫瘤。家族性腎腫瘤有個特點是發(fā)病年齡比較輕，通常在20-40歲發(fā)生。因此可以在20歲左右每年做一次B超。8 腎癌有哪些治療方法？答：外科手術(shù)，放射治療，靶向治療（抗血管新生VEGF），免疫治療。9 得了腎癌需要做化療嗎？答：腎癌對化療不敏感，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的化療方案。10 腎癌可以預(yù)防嗎？答：大多數(shù)腎癌是不能被預(yù)防的，，是老年人口不斷增加的不可避免的結(jié)果。拒絕煙草制品是降低腎癌發(fā)病率和死亡率唯一并且是最好的方法。11腎癌都容易轉(zhuǎn)移嗎？答：1/3的腎癌容易轉(zhuǎn)移和浸潤周圍器官，有2/3的腫瘤相對緩和，這些腫瘤局限于腎臟，可以通過外科手術(shù)去除。12 腎癌都要做一側(cè)腎臟全切除嗎？答。小于4cm的腎臟腫瘤首先腎臟腫瘤剜除或者腎部分切除術(shù)。大于4cm-7cm的腫瘤根據(jù)情況決定是否保留腎臟，超過7cm或者轉(zhuǎn)移腫瘤考慮腎全切術(shù)。13 腎癌手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？答：目前我們科室90%的腎癌都是在微創(chuàng)完成。目前最先進的手術(shù)方式為機器人微創(chuàng)手術(shù)。14 機器人腎臟手術(shù)是設(shè)定好程序，機器自動做嗎？答：不是，由人操作完成?？梢岳斫鉃樽钕冗M的腹腔鏡。15 多大年齡需要做B超篩查腎腫瘤？排除腎癌？答：目前無確切的腎臟腫瘤篩查年齡。一般入職單位體檢時均有腎臟B超檢查16 腎腫瘤，腎癌由什么癥狀？答：早期腎癌無癥狀，晚期腎癌三聯(lián)癥：疼痛，包塊，血尿17 成醫(yī)生好，我做一周前做的腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎臟透明細胞癌。2x2cm。請問就這一個腫瘤嗎？會有殘留嗎？答： 腎腫瘤85%為單發(fā)，一般小于4cm腫瘤不用擔(dān)心腫瘤會有殘留問題。18 B超發(fā)現(xiàn)腎臟占位，腫瘤以后我需要做什么檢查？答：胸部的CT平掃，中腹部的CT平掃+增強，如果腎功能不全，可以做MRI檢查。19 有哪些常見良性的腎臟腫瘤？答：1 腎血管平滑肌脂肪瘤即錯構(gòu)瘤，超過4cm要手術(shù)治療 2 腎嗜酸細胞瘤 3 單純性，輕度復(fù)雜性腎囊腫20 復(fù)雜性腎囊腫和囊腫腎癌有什么區(qū)別？如何評估？答：CT掃描對復(fù)雜性腎囊腫的評估也是非常有用的。如果囊腫有增強的結(jié)節(jié)性區(qū)域，那么惡性的可能性就比較大。21 需要常規(guī)行腎臟腫瘤組織活檢判斷腎臟腫瘤良惡性嗎？答：臨床工作中，如果影像學(xué)檢查提示腫瘤可能是惡性，一般會按照惡性腫瘤治療。原因主要有：1 腎腫瘤活檢的組織比較少，但靠病理學(xué)無法做出準(zhǔn)確判斷，可能會誤診，需要腫瘤完整切除才能做出良惡性的最終判斷 2 對于大多數(shù)患者來說，組織活檢并不比影像學(xué)檢查準(zhǔn)確。22 腎癌最容易轉(zhuǎn)移的器官？答：骨，肺23 如何判斷腫瘤的早晚期？答：根據(jù)腫瘤大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無侵犯周圍器官，有無遠處轉(zhuǎn)移判斷。詳見科普文《腎腫瘤TNM分期》24 得了腎癌可以不做治療觀察嗎?答：外科醫(yī)生很少推薦觀察等待，主要因為：1 如果腎癌進展轉(zhuǎn)移，沒有補救的方法 2 對于早期腎癌認知有誤解 3 患者惡性腫瘤不能自愈。但是微小腎癌，身體一般狀態(tài)極差無法耐受手術(shù)的患者，只能觀察25 早期腎癌的生長速度如何？小腎癌會轉(zhuǎn)移嗎？答：1/3的小腎癌（小于3厘米），每年生長3mm，此外，小腎癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險小于5%。26 什么是腎癌癌栓？癌：腎癌進展后，腫瘤會侵入附近的靜脈，形成一個腫瘤與血塊混合的血凝塊，稱為癌栓。27 早期局限性的腎癌如何治療？答：外科手術(shù)是最主要的治療方法，小于4cm的腎癌首選做腎部分切除（單純腎腫瘤切除），大于4cm的腎癌以腎臟全切除手術(shù)為主。當(dāng)然也不是絕對，要綜合考慮腎癌的病理類型，患者年齡，身體狀況，腫瘤位置以及有無腫瘤微小衛(wèi)星癌灶等。28 局部進展型III期腎癌該如何治療答：根治性全身切除是主要治療手段，包括腎周脂肪囊，以及腫瘤有可能累及的臨近器官如腎上腺等。29 腎癌和合并癌栓該如何診斷和治療？答：癌栓主要通過外科手術(shù)取出，取決于癌栓延神的最高水平。合并癌栓的腎腫瘤在去除癌栓的同時需要行根治性腎切。大部分手術(shù)不能做微創(chuàng)，主流的觀點認為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)主要用于癌栓在深靜脈沒有進入下腔靜脈的腫瘤。30 轉(zhuǎn)移性IV級腎癌該如何治療？答：1 手術(shù)，切除原發(fā)病灶2 分子靶向治療，如索拉非尼，舒尼替尼，阿昔替尼3 免疫治療，PD-1,PDL-14 轉(zhuǎn)移灶改善正常治療，放療為主，手術(shù)為輔5 細胞因子治療 IL-231 得了轉(zhuǎn)移性腎癌，我能活多久？答：轉(zhuǎn)移性腎癌的平均的平均生存時間為12-14個月。但也有患者轉(zhuǎn)移后有較長生存期，我中心有位肺轉(zhuǎn)移的患者服用分子靶向藥物治療后已經(jīng)存貨8年以上。32 轉(zhuǎn)移性腎癌是否應(yīng)該行姑息性腎切除術(shù)？答：對于轉(zhuǎn)移性腎癌，手術(shù)僅能切除原發(fā)性的腫瘤，該手術(shù)并不能達到完全治愈的效果。然而此類減瘤手術(shù)有一系列好處：1 平均延長4-6個月的生存時間 2 提高藥物治療對腫瘤轉(zhuǎn)移灶的治療效果 3 改善患者的局部癥狀，如血尿，疼痛等。33 腎腫瘤的轉(zhuǎn)移灶如何治療？答：1 對于單發(fā)或者少發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可以考慮手術(shù)切除. 2 放療 3 藥物治療34 腎腫瘤原發(fā)灶可以做放療嗎？答：一般來說，腎腫瘤原發(fā)灶對放療不敏感，因此放療多用來治療腎腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，主要包括：骨轉(zhuǎn)移患者骨痛，腫瘤較大影響患者呼吸，或是顱內(nèi)的轉(zhuǎn)移腫瘤。雖然放療并不能完全殺滅這些病灶，但能其他縮小腫瘤并減輕癥狀的作用。35 腎臟腫瘤手術(shù)后如何隨訪？需要隨訪多長時間？答：腎細胞癌如果復(fù)發(fā)，大多在1-3年內(nèi)。但是在外科手術(shù)10年后復(fù)發(fā)也是可能的。需要定期復(fù)查CT，血常規(guī)，生功能2020年06月29日4950
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周曉峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 “我怎么會一點感覺也沒有？”這是張大爺跟醫(yī)生說的第一句話。原來在不久前，張大爺拿到體檢報告后前往泌尿外科尋求進一步診斷。腎癌是泌尿系統(tǒng)三大腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于前列腺癌和膀胱癌，然而死亡率卻高居三大腫瘤之首。究其原因，主要由于早期癥狀不明顯，約30%的患者初診時病情已經(jīng)晚期有關(guān)。因此，經(jīng)常將腎癌稱為“沉默殺手”。但玩笑歸玩笑，早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要，因此我們今天也要好好聊一聊腎癌這名“殺手”。1、腎癌流行病全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腎臟腫瘤列為男性、女性最常見惡性腫瘤的第9和第14位，并且發(fā)病率近年來呈現(xiàn)快速遞增趨勢。男性發(fā)病率及死亡率是女性的2倍左右。腎癌可見于各個年齡段，高發(fā)年齡一般在55~74歲。2、腎臟的解剖、生理腎臟，俗稱“腰子”，它位于腰背部，形狀像蠶豆。雖然“個頭”不大，但功能很多樣，主要承擔(dān)的功能是生成尿液，還有“排毒”，也就是清除血液內(nèi)的代謝產(chǎn)物和多余的水分，同時還有調(diào)節(jié)血壓，分泌激素等等很多功能。（圖片來自90sheji.com）3、腎癌分為哪幾類老百姓都知道腎癌是長在“腰子”上的腫瘤，但是腎癌可分為早期和晚期。我們腎臟外面都有一層包膜保護腎臟同時與其他器官隔絕，而早期腎癌是指腫瘤僅局限在這個包膜內(nèi)，還沒有向外長到鄰近的組織和器官。主要包括I期和II期，I期是指腫瘤局限在腎內(nèi)且直徑≤7cm，II期是指腎癌＞7cm，但早期腎癌均未突破腎包膜。晚期則突破了這個包膜侵犯其他組織和器官。這樣分的主要目的是有助于選擇合適的手術(shù)方式。目前資料顯示早期腎癌的治愈率可以達到85%，I期的治愈率甚至可以達到96%。4、腎上為什么會長瘤子？腎癌的發(fā)生分為遺傳性和散發(fā)性兩種形式。臨床上僅有3％～4％的腎癌是具有家族遺傳性，這部分患者的發(fā)生與某些基因突變有關(guān)，其特點是在家族中代代相傳，發(fā)病年齡早，通常在20~40歲，例如VHL綜合征。然而，散發(fā)性腎癌目前病因不明，可能與高危因素相關(guān)。同時這些患者也具有家族遺傳傾向，研究發(fā)現(xiàn)家族中有一級親屬患腎癌的話，罹患腎癌的風(fēng)險也增加了2~3倍，三級親屬的話則增加了約1.6倍。環(huán)境因素和遺傳易感性相互作用也可以影響腎癌的發(fā)病風(fēng)險。腎癌的高危因素主要包括：吸煙：吸煙是國際公認的腎癌致病危險因素，其中包括被動吸煙和偶爾吸煙。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病呈現(xiàn)正相關(guān)，罹患腎癌的趨勢與吸煙量同樣明顯相關(guān)。不過，有研究對于戒煙人群觀察10~15年后，發(fā)現(xiàn)戒煙人群罹患腎癌的風(fēng)險下降了15%~30%。所以戒煙能夠一定程度降低腎癌的罹患率。肥胖：據(jù)調(diào)查，美國約40%、歐洲約30%的腎癌患者可能由于肥胖和超重發(fā)病。肥胖可能通過改變循環(huán)中雌激素及其他類固醇激素的水平等等機制來促進腎癌細胞的增殖和和生長。高血壓：高血壓患者罹患腎癌的風(fēng)險是正常人群的2倍甚至更高。同時，高血壓還是影響腎癌發(fā)展的重要因素。同樣的，控制血壓可以有效的阻止疾病進展。另外還有終末期腎病長期透析相關(guān)的獲得性囊性腎臟疾病與腎癌的發(fā)生也有一定的關(guān)系。（圖片來自h4.com.cn）5、腎癌有什么表現(xiàn)5個不可忽視的癥狀與腎癌相關(guān)：①血尿：特別是中老年朋友出現(xiàn)無痛的間歇性出現(xiàn)的血尿，是腎癌出現(xiàn)的一大特征，大約有60%的患者有此表現(xiàn)；②腰部疼痛，疲勞；③腰腹部腫物：在腰部或腹部摸到堅硬的、凸凹不平的腫物，此時說明腎腫瘤體積已經(jīng)較大了；④食欲不振或體重減輕，消瘦、貧血、衰弱等腫瘤等消耗性疾病的癥狀；⑤轉(zhuǎn)移瘤癥狀：例如腎癌骨轉(zhuǎn)移容易引起骨折；脊柱轉(zhuǎn)移患者會出現(xiàn)腰痛、下肢麻痹等癥狀；肺部轉(zhuǎn)移患者則會出現(xiàn)咳嗽、咯血等表現(xiàn)。6、腎癌的篩查與檢查方法隨著國民經(jīng)濟增長以及健康意識的提升，臨床上已經(jīng)很少有因血尿、疼痛和腫塊三聯(lián)經(jīng)典表現(xiàn)就診的患者，大部分患者都是經(jīng)健康體檢或其他原因進行腹部B超、CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常而就診。到了泌尿外科?？凭驮\時，還會有例如CT血管造影（CTA）和腎小球濾過率（GFR）等一系列完善的檢查。CTA可以在術(shù)前明確腎臟及腫瘤的血液供應(yīng)情況，有助于提前指導(dǎo)醫(yī)生術(shù)中操作。GFR可以評估患者腎功能，對于是否保腎有一定指導(dǎo)意義。7、得了腎癌怎么辦健康體檢或其他原因進行影像學(xué)而發(fā)現(xiàn)異常就診的患者，往往瘤體比較小，分期也比較早，此時惡性程度也常比較低，首選治療是手術(shù)治療，大部分患者都能獲得良好的效果。即使是晚期、轉(zhuǎn)移的腎癌，在當(dāng)前靶向藥物、免疫相關(guān)治療藥物不斷發(fā)展的情況下，積極的綜合治療也能獲得良好的生活質(zhì)量。腎癌的手術(shù)主要分為腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)兩種，根據(jù)具體情況，手術(shù)方式可以選擇腹腔鏡、開放性手術(shù)或者機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。腎癌根治術(shù)是將整個腎臟切掉，達到徹底切除腫瘤，根治腎癌的目的。腎部分切除術(shù)是將腎臟腫瘤完整切除，而保留大部分功能性的腎組織，俗稱“保腎手術(shù)”。對于早期局限性的腎癌，還可以進行冷凍或射頻消融等治療。對于大多數(shù)人，即使一個腎臟，也是夠用的，但是在腫瘤復(fù)發(fā)率沒有差異的情況下，醫(yī)生還是會盡力保留一部分腎臟從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期腎癌則主要以靶向治療為主。近些年，關(guān)于腎癌的靶向藥物的臨床研究如火如荼進行，部分已獲批面世，如索坦、索拉菲尼、帕唑帕尼、阿西替尼、貝伐等，這些藥物也能一定程度延長晚期腎癌患者生存期。8、腎癌預(yù)防目前腎癌發(fā)病原因不明，我們主要針對高危因素進行預(yù)防。主要有以下幾點：腎癌與吸煙相關(guān)性較高，所以我們要避免主動或被動吸煙；肥胖人群腎癌發(fā)病率相對較高，因此要適當(dāng)控制BMI在正常范圍內(nèi)；高血壓患者要及時調(diào)節(jié)血壓至理想狀態(tài)；由于腎癌與遺傳也有相關(guān)性，有腎癌家族史的情況尤其要注意定期體檢，做到早期預(yù)防。9、術(shù)后隨訪腎癌的治療很重要的一點就是術(shù)后的隨訪。隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤等。每個患者隨訪的周期可能有所區(qū)別，但是總體上來說，第一次隨診一般在術(shù)后4~6周進行，包括血常規(guī)、血生化檢查以及B超檢查等，主要評估腎臟功能恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行“保腎手術(shù)”的患者術(shù)后4~6周將會進行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化情況。總結(jié)①腎癌并不是無可救藥，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)早治療。建議40歲以上的人群定期做腎臟B超檢查；②對于有家族史的人來說，更應(yīng)注意積極進行篩查或評估，防患于未然；③血尿、疼痛和腫塊為腎癌三聯(lián)經(jīng)典表現(xiàn)，出現(xiàn)這些癥狀及時就診；④手術(shù)為主的綜合治療是腎癌治療原則，手術(shù)分為腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)。即使是晚期腎癌，靶向藥物、免疫相關(guān)治療藥物等積極的綜合治療也能獲得良好的預(yù)后；⑤術(shù)后隨訪切不可大意，一定要聽從醫(yī)生建議及時復(fù)查。2020年06月14日2005
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 以前很多腎癌患者就診就是晚期了，占到70%但是現(xiàn)在早期腎癌患者占到70%中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰對于診斷為腎癌的患者，很關(guān)心的一個問題是我的腎癌是早期還是晚期，能做手術(shù)么？其實腫瘤的分期，術(shù)前影像學(xué)有時只是參考，不一定很準(zhǔn)，比如說術(shù)前腹膜后小淋巴結(jié)，那么可能是轉(zhuǎn)移，也可能不是比如肺部小結(jié)節(jié)，有可能是，也可能不是因此沒辦法確定那么做PET-CT么?也很難，不一定很確切為什么么？腫瘤的分期除了，影像學(xué)，其實很重要的是術(shù)后的病理，就是病理分期和病理類型此外目前對于一般狀態(tài)好的，即使是轉(zhuǎn)移，也是建議手術(shù)的因此可以先不管這些，先安心治療，得到病理，再確定后續(xù)的治療方案。因為如果是轉(zhuǎn)移的的，即使擔(dān)心也會在轉(zhuǎn)移，不會轉(zhuǎn)移的，即使再擔(dān)心也不會轉(zhuǎn)移但是采取正確的手術(shù)方式是很重要的，比如經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)后腹腔入路。部分切還是全切？此外經(jīng)驗水平也是重要，處理的手法不同另外對于腫瘤的治療，綜合醫(yī)院可能更注重微創(chuàng)治療，但是腫瘤?？漆t(yī)院更注重腫瘤控制的治療、因為很多時候只有一次的機會，沒有第二次，第一次手術(shù)方式適合，療效好，可能挽救生命，但是一旦失敗，就是個災(zāi)難，無法挽救。2020年06月13日1856
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 最近門診一例患者外院檢查發(fā)現(xiàn)左腎上極腫瘤，但是與腎上腺關(guān)系密切，行手術(shù)治療，切除病理考慮腎癌，但不能排除腎上腺腫瘤中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰術(shù)后1年，局部腫物，考慮復(fù)發(fā)，患者很糾結(jié)，再次治療方案第一，診斷問題，腎癌，腎上腺腫瘤？如果是腎癌可以用靶向藥物，如果腎上腺那就沒效了第二，手術(shù)還是放療？手術(shù)徹底，放療也有一定效果但是手術(shù)也不是能保證術(shù)后不復(fù)發(fā)因此對于這一類疾病，還是比較復(fù)雜但是術(shù)前還是要小心，特別是有可能診斷不明的，或者比較高位的，手術(shù)需要小心，入路的選擇，對于上極腫瘤，有時經(jīng)腰比較困難，容易腫瘤破裂經(jīng)腹腔，相對安全，更好的瘤控此外局部淋巴結(jié)的清掃或活檢有必要。起碼知道分期。這個患者還在糾結(jié)，但是可能最終結(jié)局都不會太好因此對于腫瘤的治療，還是需要小心，謹慎2020年06月11日2228
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付強主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 醫(yī)保經(jīng)費有限天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強抗癌藥怎么報銷？大家都知道，抗癌藥品尤其是靶向藥，很多都非常昂貴，如果這類藥品進入醫(yī)保，必然會侵占本來就不富裕的醫(yī)保資金，所以之前也有很多人反對抗癌藥品進入醫(yī)保。這里我們要說明下，癌癥也是我們國家高發(fā)的疾病，我們沒有任何理由就單單因為藥品價格貴，而阻止抗癌藥進入醫(yī)保。畢竟，能不能有醫(yī)保的報銷，對于很多患者來說，是生與死的區(qū)別。其次，和我們想象中的，患者隨便去藥店刷個醫(yī)?？ň蛨箐N不同，新的規(guī)定對于抗癌藥的報銷，有著非常明確的規(guī)定。比如，治療晚期肺癌的阿法替尼，限定的支付范圍是：01具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。02含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細胞肺癌。所以說，醫(yī)保對于什么人能夠享受報銷，目前還有著很嚴格的把控。并不是說，你有了這個病，就可以報銷的?！耙詢r換量”效果顯著抗癌藥進入醫(yī)保，涉及到方方面面的溝通，是一件非常困難的事情，尤其是和醫(yī)藥外企的溝通?！皯?yīng)該說我們是給了全球最低的一個價格。”默克中國腫瘤事業(yè)部高級總監(jiān)袁澤之說。由默克中國生產(chǎn)的西妥昔單抗注射液此次位居17個談判抗癌藥之列。本次納入藥品目錄的17個藥品中包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價格，平均低36%。另外，這次納入目錄的抗癌藥都是近幾年新上市的藥品，專利的存續(xù)期還比較長，通過醫(yī)保對這些優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略性購買，可以起到促進和推動醫(yī)藥企業(yè)加大研發(fā)投入，以研制更多更好的創(chuàng)新藥，惠及廣大患者。2020年06月09日6687
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腎癌相關(guān)科普號
褚健醫(yī)生的科普號
褚健 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
泌尿外科
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胡鳳山醫(yī)生的科普號
胡鳳山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
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謝宇醫(yī)生的科普號
謝宇 主任醫(yī)師
湖南省腫瘤醫(yī)院
泌尿外科
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