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遲達(dá)超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個多重跨界的手術(shù)病例。初見L先生，是2019年5月的一個下午，當(dāng)時已經(jīng)歷了兩次腎癌手術(shù)的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問是否還有再次手術(shù)的機(jī)會。原來，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會大型三甲醫(yī)院的國家級重點學(xué)科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)很順利。然而，2018年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在L先生的左側(cè)腹膜后出現(xiàn)了多個轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)年的主刀醫(yī)生看過CT后，告訴L先生：這種情況已經(jīng)無法再次手術(shù)。紅箭頭：左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側(cè)腰大肌的轉(zhuǎn)移灶紅箭頭：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移灶，與血管分界不清L先生再次開始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個大醫(yī)院，沒有醫(yī)生認(rèn)為可以再次手術(shù)，于是，在另一個三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導(dǎo)下，L先生開始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個多月，期間進(jìn)行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進(jìn)展：左側(cè)腹膜后的轉(zhuǎn)移病灶仍在增大。指導(dǎo)L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術(shù)、進(jìn)行“后腹腔鏡手術(shù)探查”，探查的結(jié)果是：轉(zhuǎn)移的腫瘤無法徹底切除。在兩個三甲醫(yī)院、經(jīng)歷了兩次手術(shù)，時年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機(jī)緣巧合之下，經(jīng)人介紹，找到了我這個普外科醫(yī)生。此時，距L先生的第二次手術(shù)已過去了3個多月的時間，距L先生發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移已將近1年了。此時，由于腫瘤的進(jìn)展，即使做包括血管置換在內(nèi)切除手術(shù)，也恐怕無法做到R0切除。為了達(dá)到徹底的、R0程度的根治性切除手術(shù)，我建議L先生先使用靶向藥物進(jìn)行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤退縮后、再進(jìn)行手術(shù)，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術(shù)探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時間先把手術(shù)做了，擔(dān)心繼續(xù)藥物治療會像上次一樣出現(xiàn)疾病進(jìn)展的情況，就再沒有機(jī)會做手術(shù)了?！蔽医忉尩溃骸澳霸眠^的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會定期給您復(fù)查，如果疾病再繼續(xù)進(jìn)展，隨時可以進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切除的徹底程度與現(xiàn)在立刻手術(shù)相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會出現(xiàn)退縮，這時候手術(shù)的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機(jī)率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語?！毖a(bǔ)充解釋————外科把腫瘤手術(shù)切除的徹底程度分為三個級別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來的標(biāo)本的各個邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個不屬于根治手術(shù)、屬于姑息性的手術(shù)。R0切除，是最徹底的腫瘤手術(shù)。幾經(jīng)猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個療程之后，再次復(fù)查結(jié)果出來，當(dāng)L先生看到報告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時，喜出望外的來找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對醫(yī)生的信任明顯又增強(qiáng)了許多。 左腎上腺轉(zhuǎn)移灶“新輔助/轉(zhuǎn)化”治療前、后的對比按照預(yù)定的治療計劃完成新輔助/轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過再次評估，如期給L先生進(jìn)行了手術(shù)治療，這次手術(shù)，基本和預(yù)先的設(shè)計方案完全一致，將多發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術(shù)殘留的左側(cè)輸尿管在匯入膀胱處切斷、術(shù)中冰凍確保下切緣無癌；切除殘留的左側(cè)生殖血管，遠(yuǎn)心端在腹股溝管內(nèi)環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉(zhuǎn)移灶；切除受侵犯的左半結(jié)腸系膜及相應(yīng)結(jié)腸；切除左腰大肌轉(zhuǎn)移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動脈裂孔處，于血管鞘內(nèi)解剖、裸化清掃腹主動脈腹側(cè)區(qū)及左側(cè)區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動脈右側(cè)、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動脈左側(cè)、左腎動脈根部切除殘留動脈；在腸系膜上動脈左側(cè)切斷脾動靜脈、在脾門處切斷脾動靜脈遠(yuǎn)心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動脈左側(cè)切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側(cè)的左腎上腺和轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中冰凍病理報告：輸尿管切緣無癌術(shù)后病理報告：各切緣無癌左腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移灶切除前后左側(cè)腰大肌轉(zhuǎn)移灶切除前后左髂血管旁轉(zhuǎn)移灶切除前后患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年08月19日
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鄭伏甫主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 原創(chuàng) 鄭伏甫 1、 近三十年來，腎癌的手術(shù)從傳統(tǒng)的開放向腹腔鏡微創(chuàng)時代的發(fā)展，再到今天的手術(shù)機(jī)器人在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腎癌的手術(shù)也越來越精細(xì)，隨著新的科學(xué)技術(shù)日新月異，尤其是包括3D影像重建、術(shù)中實時超聲以及ICG顯像、增強(qiáng)現(xiàn)實（Augmented Reality，AR）、虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality，VR)、混合現(xiàn)實(Mixed Reality，MR)等技術(shù)逐漸滲透到外科手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，包括術(shù)前周密的規(guī)劃、術(shù)中精準(zhǔn)的導(dǎo)航、術(shù)后嚴(yán)密的檢測等等；但是不是所有的腎癌都能保腎手術(shù)呢？ 《The Elements of Surgery》1813，John Syng Dorsey，世界上第一本手術(shù)學(xué)：賓夕法尼亞大學(xué) 2 、 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在精準(zhǔn)的高精尖技術(shù)指導(dǎo)下，手術(shù)相對于外科醫(yī)生而言，似乎會變得比以前相對稍容易一些；大量的臨床研究也進(jìn)一步證實，對于早期腎癌的治療采用保腎手術(shù)不僅獲得了令人滿意的腫瘤學(xué)控制效果，同時也保存了良好的腎單位功能，手術(shù)的安全性也得到了更進(jìn)一步的提高，從而提高了患者的生存質(zhì)量和延長了患者的生命。 3 、但一臺成功的保腎手術(shù)需要： 術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)閱片，研究腫瘤本身的特點（如大小、位置、邊緣光滑與否、內(nèi)部有無出血或壞死等）；腫瘤周圍有無腎周皂化脂肪以及與腎臟血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系等，尤其對于Renal評分9分及以上T1a或者T1b的腎癌，術(shù)前制定詳細(xì)周密的治療方案非常重要。 術(shù)中采用實時超聲/ICG顯像判斷腫瘤邊緣（Lap USG to define margin）后再選擇合適的切割角度（Select angle of incision），緊貼追隨腫瘤包膜(剜切（Follow the capsule）以及助手協(xié)助的充分顯露（Assistant is paramount）對于完成一臺高質(zhì)量的保腎手術(shù)都非常重要 。 術(shù)后密切觀察病情變化，及時處理發(fā)生的各種并發(fā)癥也是成功保腎的關(guān)鍵！同時要追蹤病理的結(jié)果了解切緣情況和腫瘤本身的危險度特性如高危的MIT(Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌)、乳頭狀細(xì)胞癌II型 、髓質(zhì)癌 、集合管癌 、肉瘤樣分化。術(shù)后要更加密切的隨訪！ 4 、但是，對于一些復(fù)雜的病例包括一些特殊病理類型與特殊部位的腎癌，也不能一味追求的微創(chuàng)，一味的追求保留腎功能，控制腫瘤才應(yīng)該是第一位的。要結(jié)合患者本身腫瘤的客觀因素，醫(yī)生因素、就診醫(yī)院因素、以及最新研究結(jié)果等多種情況綜合選擇最恰當(dāng)?shù)摹⒆钣欣诨颊叩闹委熓侄魏头绞?，包括保腎手術(shù)和根治性腎切除的手術(shù)；而且也可選擇開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等多種途徑來成功完成手術(shù)。 5 目前指南推薦腎癌保腎手術(shù)的適應(yīng)癥： 1 ）孤立腎或者對側(cè)腎臟存在病變 2 ）遺傳性綜合征(如VHL、HPRC)患者可能有多灶性病變 3 ）小腫瘤(≤4cm) 4 ）同時存在可導(dǎo)致腎功能不全的內(nèi)科情況 當(dāng)然隨著人們預(yù)期壽命的延長，觀念的更新、技術(shù)的進(jìn)步、藥物的進(jìn)展、基因預(yù)測模型的研究和血液、尿液腫瘤標(biāo)志物探索的成功，適應(yīng)癥也會變化和相對的！2020年07月29日3027
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 K藥、O藥、百澤安等免疫治療藥物也需要靜脈注射。免疫治療和通常說的化療、靶向治療??非常大的區(qū)別?；熅褪腔瘜W(xué)藥物治療的簡稱，是通過化學(xué)藥物殺傷身體各部位的腫瘤細(xì)胞，它是一種全身治療的手段，主要采用靜脈或者體腔給藥?；瘜W(xué)藥物是具備殺傷細(xì)胞作用的藥物，醫(yī)學(xué)上又稱為細(xì)胞毒性藥物，會隨著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織,因此化療藥物會出現(xiàn)一些明顯的的毒副作用，例如消化系統(tǒng)反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、便泌等，其中惡心嘔吐是化療最常見的反應(yīng)之一，近年來一些強(qiáng)力有效的止吐藥上市，使得化療后的惡心和嘔吐反應(yīng)大大減輕；骨髓抑制，血液白細(xì)胞減少、血小板減少甚至紅細(xì)胞減少等，一般停止化療后1～2周會自行恢復(fù)，部分較嚴(yán)重的骨髓抑制要使用提升白血病和血小板的藥物；脫發(fā)，部分化療藥物可能導(dǎo)致脫發(fā)，停止化療后會重新長出新發(fā)；肝腎功能損害等等。靶向治療就是藥物進(jìn)入體內(nèi)，和特定的腫瘤細(xì)胞上的基因靶點相結(jié)合并發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。靶向治療最大的特點是要做基因檢測,只有基因突變才能用靶向藥物.靶向治療毒性很少，一般的副作用有腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥、痤瘡等；免疫治療就是通過特異性的藥物，激活人體自身免疫系統(tǒng)清除腫瘤細(xì)胞的能力。與以往的手術(shù)、化療、和靶向治療不同的是，免疫治療不是被動的針對腫瘤細(xì)胞和組織，而是主動的激活人體自身的免疫系統(tǒng)。2018年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎授予James P Allison和Tasuku Honjo兩位教授以表彰他們在腫瘤免疫治療領(lǐng)域做出的卓越關(guān)系,也將腫瘤免疫治療推向了新的高度.免疫治療如此受人關(guān)注主要源自于它的三個優(yōu)點，包括：1、藥效持久。對免疫治療藥物有效的患者，療效維持的平均時間長，部分患者甚至維持了5-10年之久。讓肺癌、腎癌、惡性黑色素瘤等多種腫瘤生存時間明顯延長，5年生存率甚至翻倍。這是從未有過的變革。2、作用范圍廣泛。免疫治療對于多種腫瘤展現(xiàn)出不錯的前景，聯(lián)合方案的探索優(yōu)化更使得有效率大幅度提高。3、毒性很低。相比于傳統(tǒng)的放化療，免疫治療藥物的毒性要小得多，副作用也很少，嚴(yán)重的不良反應(yīng)的發(fā)生率甚至降低了一半以上，如果單藥使用，都不會引起惡心、嘔吐和脫發(fā)。2020年07月17日17072
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 對于局限性腎癌（即腫瘤局限于腎臟，尚未轉(zhuǎn)移），外科手術(shù)是首選的治療方法。但當(dāng)腎癌到了晚期（轉(zhuǎn)移性腎癌），外科手術(shù)的治療價值有限，目前主要使用靶向藥物，以延長患者的生存期。 為什么靶向藥物能夠治療晚期腎癌？ 如果把化療比喻成“炸彈”，不分?jǐn)澄遥瑢δ[瘤和正常組織都有殺傷力。那么腫瘤靶向治療就好比“生物導(dǎo)彈”，其進(jìn)入體內(nèi)后，會特異性地與分子水平上的致癌靶點相結(jié)合而發(fā)生作用，從而抑制腫瘤生長，對正常組織的傷害大大減少，是一種高效、低毒的理想治療手段。 根據(jù)作用機(jī)制不同，靶向治療藥物也可以分為好幾類，其所針對的靶點分子或蛋白，必須在腫瘤細(xì)胞的生長和增殖中起到至關(guān)重要的作用。 75%～85% 的腎細(xì)胞癌內(nèi)部富含腫瘤血管，并且腫瘤細(xì)胞表面存在許多生長因子受體過度表達(dá)，包括 VEGFR（血管內(nèi)皮生長因子受體），PDGFR（血小板源性生長因子受體）和 FGFR（成纖維細(xì)胞生成因子受體），這些過度表達(dá)的受體可以刺激腫瘤細(xì)胞的生長，或者刺激腫瘤內(nèi)部新生血管的生長，導(dǎo)致腫瘤的增殖增大，這些就是有用的靶點。目前腎癌靶向治療主要就是針對上述這些靶點，阻止腫瘤新生血管的生成，從而切斷腫瘤營養(yǎng)供應(yīng)，達(dá)到“餓死”腫瘤的目的。 治療晚期腎癌的靶向藥物有哪些？ 目前，美國 FDA 批準(zhǔn)治療晚期腎癌的靶向藥物主要有以下幾種： 舒尼替尼（Sunitinib） 索拉非尼（Sorafenib） 帕唑帕尼（Pazopanib） 阿昔替尼（Axitinib） 依維莫司（Everolimus） 替西羅莫司（Temsirolimus） 貝伐單抗（Bevacizumab） 卡博替尼（Cabozantinib） 樂伐替尼（Lenvatinib） 而國內(nèi)當(dāng)前能夠獲得的藥物主要為舒尼替尼、索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼和依維莫司。 索拉非尼 索拉非尼是一種小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可同時作用于腫瘤細(xì)胞和腫瘤血管。2005 年經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)作為治療晚期腎癌的一線藥物上市。 早期一項針對中國晚期腎癌患者的臨床試驗結(jié)果顯示，使用索拉非尼治療后有 84% 的患者獲得疾病控制，中位無疾病進(jìn)展生存期 9.6 個月。 近年國內(nèi)的臨床研究結(jié)果顯示，增加劑量或聯(lián)合干擾素-α 能夠提高索拉非尼治療晚期腎癌的有效率，但不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。 舒尼替尼 舒尼替尼與索拉非尼都屬于小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，兩者作用靶點略有不同，但都具有抗血管生成和抗腫瘤的雙重作用。 國外研究顯示，舒尼替尼與干擾素-α 相比，使晚期腎癌患者的總生存期延長約一倍（28.1 個月 vs 14.1 個月），有效率也顯著提高（47% vs 12%）。 一項針對國內(nèi)晚期腎癌患者的臨床研究結(jié)果顯示，舒尼替尼治療的中位無疾病進(jìn)展生存期為 14.2 個月，中位總生存期達(dá) 30.7 個月，總體有效率 30.7%，且大多數(shù)不良反應(yīng)為輕中度。 依維莫司 依維莫司抑制的蛋白被稱為“m-TOR”，該蛋白同時與腫瘤細(xì)胞的增殖和新生血管的形成密切相關(guān)。當(dāng)m-TOR被阻斷后，新生血管形成減少，腫瘤細(xì)胞可能停止分裂，還可能出現(xiàn)自發(fā)性凋亡。依維莫司于 2009 年被美國 FDA 批準(zhǔn)作為索拉非尼和舒尼替尼治療失敗后晚期腎癌患者的二線治療方案。 一項國際臨床試驗結(jié)果顯示，在那些使用索拉非尼和（或）舒尼替尼治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，使用依維莫司治療相比安慰劑能夠延長中位無疾病進(jìn)展生存期約 3 個月，中位總生存期達(dá) 14.8 個月。 針對國內(nèi)患者的多中心臨床研究顯示，二線使用依維莫司治療的中位無疾病進(jìn)展生存期為 6.9 個月，一年生存率 56%。臺灣的一項研究顯示，二線使用依維莫司治療，中位總生存期達(dá) 20.7 個月。 此外，無論患者一線使用索拉非尼和舒尼替尼的治療效果如何，二線使用依維莫司均有效。 阿昔替尼 阿昔替尼是一種口服的、作用于血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR）1，2 和 3 的強(qiáng)效和高選擇性酪氨酸激酶抑制劑，可以抑制血管新生和腫瘤進(jìn)展。2015 年獲得中國藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，在國內(nèi)主要用于既往細(xì)胞因子相關(guān)治療方案（白介素-2、干擾素-α 等）失敗的成人進(jìn)展期腎癌患者；也可用于既往抗血管生成治療藥物失敗或無法耐受的晚期腎癌患者。 一項國際多中心研究表明，阿昔替尼治療那些一線治療失敗的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，無疾病進(jìn)展生存期為 6.7 個月，有效率 19%。 針對亞洲晚期腎癌患者的臨床試驗中，阿昔替尼的無疾病進(jìn)展生存期為 6.5 個月，有效率 23.7%。此外，既往接受細(xì)胞因子治療的患者中，接受阿昔替尼治療的無疾病進(jìn)展生存期為 10.1 個月；而既往接受舒尼替尼治療的患者中，阿昔替尼治療的無疾病進(jìn)展生存期僅為 4.7 個月。提示既往接受細(xì)胞因子治療的患者更可能獲益于阿昔替尼治療。 小結(jié) 由于靶向藥物能夠有效延長晚期腎癌患者的生存期，因此，自 2006 年起，美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology, EAU）等權(quán)威指南已將分子靶向治療藥物——索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素-α、帕唑帕尼、依維莫司、阿昔替尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。2020年07月04日2971
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 什么樣的哪一種呢，比較適合這種靶向治療臨床過程中啊，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的發(fā)生，發(fā)展，主要是因為免疫系統(tǒng)無法識別，導(dǎo)致這種免疫系統(tǒng)不能對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行攻擊所致，所以說呢，我們靶向治療這些藥品呢，主要是識別癌細(xì)胞并起到一個促進(jìn)免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，現(xiàn)在我們在臨床過程中主要像肺癌啊，乳腺癌啊腎癌啊，胃癌啊，腸癌啊都有比較好的靶向治療的藥物選取靶向治療的藥物過程中呢，一定要根據(jù)基因檢測的結(jié)果在基因檢測，他一旦有基因突變的時候才根據(jù)基因突變的這種類型來選擇相應(yīng)的藥物，這樣才能達(dá)到一個比較好的治療效果。2020年06月29日1727
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成功主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 1 B超發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，腎占位，會是腎癌嗎？答：不一定是，如果占位是無回聲，無血流，考慮良性腎囊腫可能性大；如果是高回聲，考慮腎臟良惡性交界的錯構(gòu)瘤；如果低回聲伴有血流，考慮腎癌可能性大。2 腎在人體的什么部分？答：正常人一般都有2個腎，通常位于腹部后方，腸子的后面，被腰部肌肉包饒3 什么是腎癌？答：腎癌是指原發(fā)于腎的癌癥，又被稱為腎細(xì)胞癌。4 腎癌有哪幾種類型？答：最常見的腎癌類型是腎透明細(xì)胞癌，第二類常見的是乳頭狀細(xì)胞癌或者嗜色細(xì)胞癌；第三類常見的類型是腎嫌色細(xì)胞癌；比較少見的是腎集合管癌和腎髓質(zhì)細(xì)胞癌以及未分類癌，這類癌惡性程度較高5 腎癌的好發(fā)年齡？答：好發(fā)于55-75歲人群，6成為男性，4成為女性。6 腎癌的病因及危險因素？答：遺傳，吸煙7 家里有直系親屬發(fā)生腎癌，我會遺傳嗎？需要怎么做？答：有4%的腎癌會發(fā)生遺傳，稱為家族性腫瘤。家族性腎腫瘤有個特點是發(fā)病年齡比較輕，通常在20-40歲發(fā)生。因此可以在20歲左右每年做一次B超。8 腎癌有哪些治療方法？答：外科手術(shù)，放射治療，靶向治療（抗血管新生VEGF），免疫治療。9 得了腎癌需要做化療嗎？答：腎癌對化療不敏感，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的化療方案。10 腎癌可以預(yù)防嗎？答：大多數(shù)腎癌是不能被預(yù)防的，，是老年人口不斷增加的不可避免的結(jié)果。拒絕煙草制品是降低腎癌發(fā)病率和死亡率唯一并且是最好的方法。11腎癌都容易轉(zhuǎn)移嗎？答：1/3的腎癌容易轉(zhuǎn)移和浸潤周圍器官，有2/3的腫瘤相對緩和，這些腫瘤局限于腎臟，可以通過外科手術(shù)去除。12 腎癌都要做一側(cè)腎臟全切除嗎？答。小于4cm的腎臟腫瘤首先腎臟腫瘤剜除或者腎部分切除術(shù)。大于4cm-7cm的腫瘤根據(jù)情況決定是否保留腎臟，超過7cm或者轉(zhuǎn)移腫瘤考慮腎全切術(shù)。13 腎癌手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？答：目前我們科室90%的腎癌都是在微創(chuàng)完成。目前最先進(jìn)的手術(shù)方式為機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)。14 機(jī)器人腎臟手術(shù)是設(shè)定好程序，機(jī)器自動做嗎？答：不是，由人操作完成?？梢岳斫鉃樽钕冗M(jìn)的腹腔鏡。15 多大年齡需要做B超篩查腎腫瘤？排除腎癌？答：目前無確切的腎臟腫瘤篩查年齡。一般入職單位體檢時均有腎臟B超檢查16 腎腫瘤，腎癌由什么癥狀？答：早期腎癌無癥狀，晚期腎癌三聯(lián)癥：疼痛，包塊，血尿17 成醫(yī)生好，我做一周前做的腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎臟透明細(xì)胞癌。2x2cm。請問就這一個腫瘤嗎？會有殘留嗎？答： 腎腫瘤85%為單發(fā)，一般小于4cm腫瘤不用擔(dān)心腫瘤會有殘留問題。18 B超發(fā)現(xiàn)腎臟占位，腫瘤以后我需要做什么檢查？答：胸部的CT平掃，中腹部的CT平掃+增強(qiáng)，如果腎功能不全，可以做MRI檢查。19 有哪些常見良性的腎臟腫瘤？答：1 腎血管平滑肌脂肪瘤即錯構(gòu)瘤，超過4cm要手術(shù)治療 2 腎嗜酸細(xì)胞瘤 3 單純性，輕度復(fù)雜性腎囊腫20 復(fù)雜性腎囊腫和囊腫腎癌有什么區(qū)別？如何評估？答：CT掃描對復(fù)雜性腎囊腫的評估也是非常有用的。如果囊腫有增強(qiáng)的結(jié)節(jié)性區(qū)域，那么惡性的可能性就比較大。21 需要常規(guī)行腎臟腫瘤組織活檢判斷腎臟腫瘤良惡性嗎？答：臨床工作中，如果影像學(xué)檢查提示腫瘤可能是惡性，一般會按照惡性腫瘤治療。原因主要有：1 腎腫瘤活檢的組織比較少，但靠病理學(xué)無法做出準(zhǔn)確判斷，可能會誤診，需要腫瘤完整切除才能做出良惡性的最終判斷 2 對于大多數(shù)患者來說，組織活檢并不比影像學(xué)檢查準(zhǔn)確。22 腎癌最容易轉(zhuǎn)移的器官？答：骨，肺23 如何判斷腫瘤的早晚期？答：根據(jù)腫瘤大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無侵犯周圍器官，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判斷。詳見科普文《腎腫瘤TNM分期》24 得了腎癌可以不做治療觀察嗎?答：外科醫(yī)生很少推薦觀察等待，主要因為：1 如果腎癌進(jìn)展轉(zhuǎn)移，沒有補(bǔ)救的方法 2 對于早期腎癌認(rèn)知有誤解 3 患者惡性腫瘤不能自愈。但是微小腎癌，身體一般狀態(tài)極差無法耐受手術(shù)的患者，只能觀察25 早期腎癌的生長速度如何？小腎癌會轉(zhuǎn)移嗎？答：1/3的小腎癌（小于3厘米），每年生長3mm，此外，小腎癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險小于5%。26 什么是腎癌癌栓？癌：腎癌進(jìn)展后，腫瘤會侵入附近的靜脈，形成一個腫瘤與血塊混合的血凝塊，稱為癌栓。27 早期局限性的腎癌如何治療？答：外科手術(shù)是最主要的治療方法，小于4cm的腎癌首選做腎部分切除（單純腎腫瘤切除），大于4cm的腎癌以腎臟全切除手術(shù)為主。當(dāng)然也不是絕對，要綜合考慮腎癌的病理類型，患者年齡，身體狀況，腫瘤位置以及有無腫瘤微小衛(wèi)星癌灶等。28 局部進(jìn)展型III期腎癌該如何治療答：根治性全身切除是主要治療手段，包括腎周脂肪囊，以及腫瘤有可能累及的臨近器官如腎上腺等。29 腎癌和合并癌栓該如何診斷和治療？答：癌栓主要通過外科手術(shù)取出，取決于癌栓延神的最高水平。合并癌栓的腎腫瘤在去除癌栓的同時需要行根治性腎切。大部分手術(shù)不能做微創(chuàng)，主流的觀點認(rèn)為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)主要用于癌栓在深靜脈沒有進(jìn)入下腔靜脈的腫瘤。30 轉(zhuǎn)移性IV級腎癌該如何治療？答：1 手術(shù)，切除原發(fā)病灶2 分子靶向治療，如索拉非尼，舒尼替尼，阿昔替尼3 免疫治療，PD-1,PDL-14 轉(zhuǎn)移灶改善正常治療，放療為主，手術(shù)為輔5 細(xì)胞因子治療 IL-231 得了轉(zhuǎn)移性腎癌，我能活多久？答：轉(zhuǎn)移性腎癌的平均的平均生存時間為12-14個月。但也有患者轉(zhuǎn)移后有較長生存期，我中心有位肺轉(zhuǎn)移的患者服用分子靶向藥物治療后已經(jīng)存貨8年以上。32 轉(zhuǎn)移性腎癌是否應(yīng)該行姑息性腎切除術(shù)？答：對于轉(zhuǎn)移性腎癌，手術(shù)僅能切除原發(fā)性的腫瘤，該手術(shù)并不能達(dá)到完全治愈的效果。然而此類減瘤手術(shù)有一系列好處：1 平均延長4-6個月的生存時間 2 提高藥物治療對腫瘤轉(zhuǎn)移灶的治療效果 3 改善患者的局部癥狀，如血尿，疼痛等。33 腎腫瘤的轉(zhuǎn)移灶如何治療？答：1 對于單發(fā)或者少發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可以考慮手術(shù)切除. 2 放療 3 藥物治療34 腎腫瘤原發(fā)灶可以做放療嗎？答：一般來說，腎腫瘤原發(fā)灶對放療不敏感，因此放療多用來治療腎腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，主要包括：骨轉(zhuǎn)移患者骨痛，腫瘤較大影響患者呼吸，或是顱內(nèi)的轉(zhuǎn)移腫瘤。雖然放療并不能完全殺滅這些病灶，但能其他縮小腫瘤并減輕癥狀的作用。35 腎臟腫瘤手術(shù)后如何隨訪？需要隨訪多長時間？答：腎細(xì)胞癌如果復(fù)發(fā)，大多在1-3年內(nèi)。但是在外科手術(shù)10年后復(fù)發(fā)也是可能的。需要定期復(fù)查CT，血常規(guī)，生功能2020年06月29日4950
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周曉峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 “我怎么會一點感覺也沒有？”這是張大爺跟醫(yī)生說的第一句話。原來在不久前，張大爺拿到體檢報告后前往泌尿外科尋求進(jìn)一步診斷。腎癌是泌尿系統(tǒng)三大腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于前列腺癌和膀胱癌，然而死亡率卻高居三大腫瘤之首。究其原因，主要由于早期癥狀不明顯，約30%的患者初診時病情已經(jīng)晚期有關(guān)。因此，經(jīng)常將腎癌稱為“沉默殺手”。但玩笑歸玩笑，早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要，因此我們今天也要好好聊一聊腎癌這名“殺手”。1、腎癌流行病全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腎臟腫瘤列為男性、女性最常見惡性腫瘤的第9和第14位，并且發(fā)病率近年來呈現(xiàn)快速遞增趨勢。男性發(fā)病率及死亡率是女性的2倍左右。腎癌可見于各個年齡段，高發(fā)年齡一般在55~74歲。2、腎臟的解剖、生理腎臟，俗稱“腰子”，它位于腰背部，形狀像蠶豆。雖然“個頭”不大，但功能很多樣，主要承擔(dān)的功能是生成尿液，還有“排毒”，也就是清除血液內(nèi)的代謝產(chǎn)物和多余的水分，同時還有調(diào)節(jié)血壓，分泌激素等等很多功能。（圖片來自90sheji.com）3、腎癌分為哪幾類老百姓都知道腎癌是長在“腰子”上的腫瘤，但是腎癌可分為早期和晚期。我們腎臟外面都有一層包膜保護(hù)腎臟同時與其他器官隔絕，而早期腎癌是指腫瘤僅局限在這個包膜內(nèi)，還沒有向外長到鄰近的組織和器官。主要包括I期和II期，I期是指腫瘤局限在腎內(nèi)且直徑≤7cm，II期是指腎癌＞7cm，但早期腎癌均未突破腎包膜。晚期則突破了這個包膜侵犯其他組織和器官。這樣分的主要目的是有助于選擇合適的手術(shù)方式。目前資料顯示早期腎癌的治愈率可以達(dá)到85%，I期的治愈率甚至可以達(dá)到96%。4、腎上為什么會長瘤子？腎癌的發(fā)生分為遺傳性和散發(fā)性兩種形式。臨床上僅有3％～4％的腎癌是具有家族遺傳性，這部分患者的發(fā)生與某些基因突變有關(guān)，其特點是在家族中代代相傳，發(fā)病年齡早，通常在20~40歲，例如VHL綜合征。然而，散發(fā)性腎癌目前病因不明，可能與高危因素相關(guān)。同時這些患者也具有家族遺傳傾向，研究發(fā)現(xiàn)家族中有一級親屬患腎癌的話，罹患腎癌的風(fēng)險也增加了2~3倍，三級親屬的話則增加了約1.6倍。環(huán)境因素和遺傳易感性相互作用也可以影響腎癌的發(fā)病風(fēng)險。腎癌的高危因素主要包括：吸煙：吸煙是國際公認(rèn)的腎癌致病危險因素，其中包括被動吸煙和偶爾吸煙。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病呈現(xiàn)正相關(guān)，罹患腎癌的趨勢與吸煙量同樣明顯相關(guān)。不過，有研究對于戒煙人群觀察10~15年后，發(fā)現(xiàn)戒煙人群罹患腎癌的風(fēng)險下降了15%~30%。所以戒煙能夠一定程度降低腎癌的罹患率。肥胖：據(jù)調(diào)查，美國約40%、歐洲約30%的腎癌患者可能由于肥胖和超重發(fā)病。肥胖可能通過改變循環(huán)中雌激素及其他類固醇激素的水平等等機(jī)制來促進(jìn)腎癌細(xì)胞的增殖和和生長。高血壓：高血壓患者罹患腎癌的風(fēng)險是正常人群的2倍甚至更高。同時，高血壓還是影響腎癌發(fā)展的重要因素。同樣的，控制血壓可以有效的阻止疾病進(jìn)展。另外還有終末期腎病長期透析相關(guān)的獲得性囊性腎臟疾病與腎癌的發(fā)生也有一定的關(guān)系。（圖片來自h4.com.cn）5、腎癌有什么表現(xiàn)5個不可忽視的癥狀與腎癌相關(guān)：①血尿：特別是中老年朋友出現(xiàn)無痛的間歇性出現(xiàn)的血尿，是腎癌出現(xiàn)的一大特征，大約有60%的患者有此表現(xiàn)；②腰部疼痛，疲勞；③腰腹部腫物：在腰部或腹部摸到堅硬的、凸凹不平的腫物，此時說明腎腫瘤體積已經(jīng)較大了；④食欲不振或體重減輕，消瘦、貧血、衰弱等腫瘤等消耗性疾病的癥狀；⑤轉(zhuǎn)移瘤癥狀：例如腎癌骨轉(zhuǎn)移容易引起骨折；脊柱轉(zhuǎn)移患者會出現(xiàn)腰痛、下肢麻痹等癥狀；肺部轉(zhuǎn)移患者則會出現(xiàn)咳嗽、咯血等表現(xiàn)。6、腎癌的篩查與檢查方法隨著國民經(jīng)濟(jì)增長以及健康意識的提升，臨床上已經(jīng)很少有因血尿、疼痛和腫塊三聯(lián)經(jīng)典表現(xiàn)就診的患者，大部分患者都是經(jīng)健康體檢或其他原因進(jìn)行腹部B超、CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常而就診。到了泌尿外科專科就診時，還會有例如CT血管造影（CTA）和腎小球濾過率（GFR）等一系列完善的檢查。CTA可以在術(shù)前明確腎臟及腫瘤的血液供應(yīng)情況，有助于提前指導(dǎo)醫(yī)生術(shù)中操作。GFR可以評估患者腎功能，對于是否保腎有一定指導(dǎo)意義。7、得了腎癌怎么辦健康體檢或其他原因進(jìn)行影像學(xué)而發(fā)現(xiàn)異常就診的患者，往往瘤體比較小，分期也比較早，此時惡性程度也常比較低，首選治療是手術(shù)治療，大部分患者都能獲得良好的效果。即使是晚期、轉(zhuǎn)移的腎癌，在當(dāng)前靶向藥物、免疫相關(guān)治療藥物不斷發(fā)展的情況下，積極的綜合治療也能獲得良好的生活質(zhì)量。腎癌的手術(shù)主要分為腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)兩種，根據(jù)具體情況，手術(shù)方式可以選擇腹腔鏡、開放性手術(shù)或者機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。腎癌根治術(shù)是將整個腎臟切掉，達(dá)到徹底切除腫瘤，根治腎癌的目的。腎部分切除術(shù)是將腎臟腫瘤完整切除，而保留大部分功能性的腎組織，俗稱“保腎手術(shù)”。對于早期局限性的腎癌，還可以進(jìn)行冷凍或射頻消融等治療。對于大多數(shù)人，即使一個腎臟，也是夠用的，但是在腫瘤復(fù)發(fā)率沒有差異的情況下，醫(yī)生還是會盡力保留一部分腎臟從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期腎癌則主要以靶向治療為主。近些年，關(guān)于腎癌的靶向藥物的臨床研究如火如荼進(jìn)行，部分已獲批面世，如索坦、索拉菲尼、帕唑帕尼、阿西替尼、貝伐等，這些藥物也能一定程度延長晚期腎癌患者生存期。8、腎癌預(yù)防目前腎癌發(fā)病原因不明，我們主要針對高危因素進(jìn)行預(yù)防。主要有以下幾點：腎癌與吸煙相關(guān)性較高，所以我們要避免主動或被動吸煙；肥胖人群腎癌發(fā)病率相對較高，因此要適當(dāng)控制BMI在正常范圍內(nèi)；高血壓患者要及時調(diào)節(jié)血壓至理想狀態(tài)；由于腎癌與遺傳也有相關(guān)性，有腎癌家族史的情況尤其要注意定期體檢，做到早期預(yù)防。9、術(shù)后隨訪腎癌的治療很重要的一點就是術(shù)后的隨訪。隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤等。每個患者隨訪的周期可能有所區(qū)別，但是總體上來說，第一次隨診一般在術(shù)后4~6周進(jìn)行，包括血常規(guī)、血生化檢查以及B超檢查等，主要評估腎臟功能恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行“保腎手術(shù)”的患者術(shù)后4~6周將會進(jìn)行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化情況。總結(jié)①腎癌并不是無可救藥，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)早治療。建議40歲以上的人群定期做腎臟B超檢查；②對于有家族史的人來說，更應(yīng)注意積極進(jìn)行篩查或評估，防患于未然；③血尿、疼痛和腫塊為腎癌三聯(lián)經(jīng)典表現(xiàn)，出現(xiàn)這些癥狀及時就診；④手術(shù)為主的綜合治療是腎癌治療原則，手術(shù)分為腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)。即使是晚期腎癌，靶向藥物、免疫相關(guān)治療藥物等積極的綜合治療也能獲得良好的預(yù)后；⑤術(shù)后隨訪切不可大意，一定要聽從醫(yī)生建議及時復(fù)查。2020年06月14日2005
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 以前很多腎癌患者就診就是晚期了，占到70%但是現(xiàn)在早期腎癌患者占到70%中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰對于診斷為腎癌的患者，很關(guān)心的一個問題是我的腎癌是早期還是晚期，能做手術(shù)么？其實腫瘤的分期，術(shù)前影像學(xué)有時只是參考，不一定很準(zhǔn)，比如說術(shù)前腹膜后小淋巴結(jié)，那么可能是轉(zhuǎn)移，也可能不是比如肺部小結(jié)節(jié)，有可能是，也可能不是因此沒辦法確定那么做PET-CT么?也很難，不一定很確切為什么么？腫瘤的分期除了，影像學(xué)，其實很重要的是術(shù)后的病理，就是病理分期和病理類型此外目前對于一般狀態(tài)好的，即使是轉(zhuǎn)移，也是建議手術(shù)的因此可以先不管這些，先安心治療，得到病理，再確定后續(xù)的治療方案。因為如果是轉(zhuǎn)移的的，即使擔(dān)心也會在轉(zhuǎn)移，不會轉(zhuǎn)移的，即使再擔(dān)心也不會轉(zhuǎn)移但是采取正確的手術(shù)方式是很重要的，比如經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)后腹腔入路。部分切還是全切？此外經(jīng)驗水平也是重要，處理的手法不同另外對于腫瘤的治療，綜合醫(yī)院可能更注重微創(chuàng)治療，但是腫瘤專科醫(yī)院更注重腫瘤控制的治療、因為很多時候只有一次的機(jī)會，沒有第二次，第一次手術(shù)方式適合，療效好，可能挽救生命，但是一旦失敗，就是個災(zāi)難，無法挽救。2020年06月13日1856
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 最近門診一例患者外院檢查發(fā)現(xiàn)左腎上極腫瘤，但是與腎上腺關(guān)系密切，行手術(shù)治療，切除病理考慮腎癌，但不能排除腎上腺腫瘤中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰術(shù)后1年，局部腫物，考慮復(fù)發(fā)，患者很糾結(jié)，再次治療方案第一，診斷問題，腎癌，腎上腺腫瘤？如果是腎癌可以用靶向藥物，如果腎上腺那就沒效了第二，手術(shù)還是放療？手術(shù)徹底，放療也有一定效果但是手術(shù)也不是能保證術(shù)后不復(fù)發(fā)因此對于這一類疾病，還是比較復(fù)雜但是術(shù)前還是要小心，特別是有可能診斷不明的，或者比較高位的，手術(shù)需要小心，入路的選擇，對于上極腫瘤，有時經(jīng)腰比較困難，容易腫瘤破裂經(jīng)腹腔，相對安全，更好的瘤控此外局部淋巴結(jié)的清掃或活檢有必要。起碼知道分期。這個患者還在糾結(jié)，但是可能最終結(jié)局都不會太好因此對于腫瘤的治療，還是需要小心，謹(jǐn)慎2020年06月11日2228
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付強(qiáng)主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 醫(yī)保經(jīng)費(fèi)有限天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強(qiáng)抗癌藥怎么報銷？大家都知道，抗癌藥品尤其是靶向藥，很多都非常昂貴，如果這類藥品進(jìn)入醫(yī)保，必然會侵占本來就不富裕的醫(yī)保資金，所以之前也有很多人反對抗癌藥品進(jìn)入醫(yī)保。這里我們要說明下，癌癥也是我們國家高發(fā)的疾病，我們沒有任何理由就單單因為藥品價格貴，而阻止抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保。畢竟，能不能有醫(yī)保的報銷，對于很多患者來說，是生與死的區(qū)別。其次，和我們想象中的，患者隨便去藥店刷個醫(yī)?？ň蛨箐N不同，新的規(guī)定對于抗癌藥的報銷，有著非常明確的規(guī)定。比如，治療晚期肺癌的阿法替尼，限定的支付范圍是：01具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。02含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。所以說，醫(yī)保對于什么人能夠享受報銷，目前還有著很嚴(yán)格的把控。并不是說，你有了這個病，就可以報銷的?！耙詢r換量”效果顯著抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保，涉及到方方面面的溝通，是一件非常困難的事情，尤其是和醫(yī)藥外企的溝通。“應(yīng)該說我們是給了全球最低的一個價格?！蹦酥袊[瘤事業(yè)部高級總監(jiān)袁澤之說。由默克中國生產(chǎn)的西妥昔單抗注射液此次位居17個談判抗癌藥之列。本次納入藥品目錄的17個藥品中包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價格，平均低36%。另外，這次納入目錄的抗癌藥都是近幾年新上市的藥品，專利的存續(xù)期還比較長，通過醫(yī)保對這些優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略性購買，可以起到促進(jìn)和推動醫(yī)藥企業(yè)加大研發(fā)投入，以研制更多更好的創(chuàng)新藥，惠及廣大患者。2020年06月09日6687
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腎癌相關(guān)科普號
武睿毅醫(yī)生的科普號
武睿毅 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
泌尿外科
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羅華榮醫(yī)生的科普號
羅華榮 主治醫(yī)師
上海市同濟(jì)醫(yī)院
泌尿外科
50粉絲6.3萬閱讀
孟祥姣醫(yī)生的科普號
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
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