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成晟主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 泌尿外科 第一次聽(tīng)說(shuō)手術(shù)機(jī)器人的你，是不是會(huì)產(chǎn)生這樣的“疑問(wèn)三連”手術(shù)機(jī)器人是機(jī)器自己在給患者做手術(shù)嗎？機(jī)器人手術(shù)是如何進(jìn)行的，靠譜嗎？為什么要用機(jī)器人做手術(shù)呢？讓我們一起來(lái)了解一下，什么是手術(shù)機(jī)器人！達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)，其設(shè)計(jì)的理念是通過(guò)使用微創(chuàng)的方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。借助達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)高清的三維立體手術(shù)視野、10倍以上的手術(shù)視野放大倍數(shù)、7個(gè)自由度的手術(shù)操作器械等優(yōu)勢(shì)，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)特別適合一些深部操作和精細(xì)操作的微創(chuàng)手術(shù)，目前已在泌尿外科，婦科，心胸外科等廣泛應(yīng)用。在泌尿外科領(lǐng)域，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)尤其適合腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡腎癌腎部分切除術(shù)等高難度手術(shù)。想要更直觀的了解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，可點(diǎn)擊觀看視頻。2020年04月20日
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是泌尿趙醫(yī)生，我們都知道腎臟是人體產(chǎn)生尿液的器官，腎臟，一旦長(zhǎng)了瘊子該怎么辦呢。 聊城市人民醫(yī)院泌尿外科是聊城市重點(diǎn)學(xué)科常規(guī)開(kāi)展泌尿外科各類手術(shù)，其中80%以上都是微創(chuàng)手術(shù)。 腎臟發(fā)現(xiàn)張二一定就是挨罵。 腎臟囊性的腫物，也就是腎囊腫絕大多數(shù)是良性的，這種單純性的腎囊腫。 通常不需要治療，但如果直徑大于四厘米以上，可以考慮腹腔鏡手術(shù)。 腎臟實(shí)性占位，多數(shù)為惡性腫瘤，也就是腎癌手術(shù)為良性腫瘤，比如腎錯(cuò)構(gòu)瘤腎腺瘤。 腎臟為什么會(huì)長(zhǎng)惡性腫瘤呢。 目前腎癌的發(fā)病機(jī)制還不清楚。 危險(xiǎn)因素包括吸煙，肥胖，高血壓，職業(yè)接觸遺傳因素。 少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌，但這部分病人只占到15%。 需要強(qiáng)調(diào)的是吸煙可以增加腎癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 為什么許多腎臟患者沒(méi)有癥狀呢。 腎臟的位置很深，作為比鄰腹腔的其他臟器。 所以在早期的腎臟腫瘤可以非常癥狀，謝謝您。 許多患者因?yàn)榻】刁w檢或其他疾病去檢查，而偶然發(fā)現(xiàn)了腎，所以呢，成年人每年應(yīng)做一次健康的體檢，從而早期發(fā)現(xiàn)這種。 腎癌的主要癥狀有哪些呢。 由于腎的位置很深，早期腎癌話多是沒(méi)有2020年04月18日1154
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王林輝主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科 眾所周知，治療腎腫瘤的首選方案為手術(shù)切除。那么各位病友肯定很關(guān)心，開(kāi)完刀之后，還有什么后續(xù)治療需要跟進(jìn)呢？聽(tīng)說(shuō)其他腫瘤手術(shù)之后還要吃藥、化療、放療等等，腎癌術(shù)后我們還需要做什么來(lái)及時(shí)治療或者提前防范呢？ 一、 腎良性腫瘤術(shù)后患者 首先我們要將患者分類，第一類是腎良性腫瘤患者。只要術(shù)后病理報(bào)告提示為良性，即可采用長(zhǎng)周期的隨訪策略，即半年至一年門診隨訪一次即可。 二、 腎惡性腫瘤術(shù)后患者（腎癌術(shù)后患者） 第二類患者是腎惡性腫瘤患者，也就是常說(shuō)的腎癌患者。若術(shù)后病理報(bào)告帶有“惡性”或“癌”字樣的患者皆歸入此類。針對(duì)早期和晚期腎癌術(shù)后患者有著不同的術(shù)后診療方案。 1. 早期腎癌術(shù)后患者 早期腎癌術(shù)后患者是指只有腎臟上有惡性腫瘤病灶，尚未發(fā)生局部轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移的患者。 雖然已經(jīng)通過(guò)手術(shù)將腎臟病灶消除，但也萬(wàn)萬(wàn)不可掉以輕心。一定要按照主診醫(yī)生所制定的方案，定期前往門診復(fù)查！主動(dòng)監(jiān)測(cè)復(fù)查也是術(shù)后必不可少的一種“治療方案”。 術(shù)后短期是各種并發(fā)癥發(fā)生的高危時(shí)期，所以應(yīng)該以較高的頻率進(jìn)行門診隨訪，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)前往主診醫(yī)生的門診進(jìn)行復(fù)查；如果術(shù)后1年平穩(wěn)度過(guò)的話，以后每年定期復(fù)查1次即可，當(dāng)然如果身體有不適的話需要立即前往我院泌尿外科門診檢查。 特別需要注意的是，雖然早期腎癌預(yù)后好于晚期腎癌，但惡性腫瘤的一大特點(diǎn)就是會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。如果隨訪期間出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥或發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，請(qǐng)按照主診醫(yī)生的醫(yī)囑來(lái)處理，其中部分治療可參照后文中的治療方案。 2. 晚期腎癌患者 晚期腎癌患者：是指不僅腎臟上有惡性腫瘤病灶，并且局部或全身已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移。 一般來(lái)說(shuō)，晚期腎癌術(shù)后患者在定期復(fù)查隨訪的同時(shí)，也許同時(shí)進(jìn)行治療，以求消除腫瘤病灶或控制病灶進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)今，對(duì)于晚期腎癌術(shù)后患者已經(jīng)有了多種治療方案，大致可分為局部治療和全身治療。 局部治療指的是針對(duì)局部病灶進(jìn)行進(jìn)一步治療。比如針對(duì)復(fù)發(fā)患者，可進(jìn)行二次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的腎腫瘤；針對(duì)轉(zhuǎn)移病灶，有手術(shù)指征的可以進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除，或者行轉(zhuǎn)移灶局部放療、能量消融等等消滅局部病灶。 全身治療包括靶向藥、免疫治療等。因?yàn)槟I腫瘤對(duì)于化療、放療不敏感，所以晚期腎癌的非手術(shù)治療主要集中在使用靶向藥物和免疫制劑上。 除此之外，中醫(yī)藥療法、日常注意飲食作息規(guī)2020年04月18日1982
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邱建新主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 近年來(lái)，腎癌的發(fā)病率越來(lái)越高，許多病人是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的，都是早期，所以手術(shù)效果非常好，現(xiàn)在的手術(shù)的方法的有兩類：一類是腎癌根治術(shù)，整個(gè)腎臟需要切除，另一類是保腎手術(shù)，只切除腫瘤和周圍的部分腎臟組織，很多病人就很糾結(jié)到底是做根治手術(shù)還是保腎手術(shù)？當(dāng)然根治手術(shù)和保腎手術(shù)各有利弊，根治手術(shù)總的復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，但是保腎手術(shù)能夠保存殘存的腎功能，具體應(yīng)該怎么選擇呢？ 首先我們來(lái)看看保腎手術(shù)的必要性：那就是獨(dú)腎或?qū)?cè)腎功能有損害或有可能出現(xiàn)減退，這類病人最好做保腎手術(shù)。手術(shù)的可能性：早期無(wú)轉(zhuǎn)移的腫瘤位于上下極或外側(cè)緣，直徑一般小于4cm。選擇宗旨既能手術(shù)切除干凈、又能保證患者生命安全。如果一味地保腎，而忽視了切除的徹底性和術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，往往是得不償失的。需要明確的一點(diǎn)是，對(duì)于沒(méi)有轉(zhuǎn)移的早期局限性腎癌，腎部分切除術(shù)的療效基本等同于根治性腎切除術(shù)。只要能完整切除腫瘤，不影響腫瘤復(fù)發(fā)率和患者的長(zhǎng)期生存率。對(duì)于獨(dú)腎或?qū)?cè)腎臟存在疾病的患者，根治性腎切除術(shù)后會(huì)導(dǎo)致腎功能不全甚至尿毒癥，而腎部分切除術(shù)能大大降低上述風(fēng)險(xiǎn)，理應(yīng)作為首選治療。2020年04月18日1329
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董劍宏主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 消化微創(chuàng)外科 目前，全球上市的免疫抑制劑PD-1和PD-L1共6個(gè),簡(jiǎn)稱:O藥、K藥、T藥、I藥、B藥，以及剛剛上市的Libtayo。其中O藥、K藥、Libtayo針對(duì)PD-1靶點(diǎn)，T藥、I藥、B藥針對(duì)PD-L1靶點(diǎn)。O藥2014年12月，百時(shí)美施貴寶公司的Nivolumab納武利尤單抗(商品名Opdivo)上市。O藥可用于以下適應(yīng)癥:黑色素瘤:一線治療BRAF野生型黑色素瘤;二線治療Yervoy聯(lián)合BRAF V600抑治療后進(jìn)展的黑色素瘤。NSCLC:二線治療鉑類藥物化療后疾病進(jìn)展的鱗狀NSCLC;二線治療非鱗狀NSCLC。二線治療接受過(guò)抗血管生成療法的晚期腎細(xì)胞癌。非典型霍奇金淋巴瘤。不可切除性晚期或復(fù)發(fā)性胃癌。多吉美耐藥后的肝癌。根據(jù)CheckMate057 研究顯示，O藥對(duì)于 PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性的晚期非鱗癌，相對(duì)多西他塞有臨床獲益。CheckMate017 研究顯示，O藥對(duì)于晚期鱗癌，不論 PD-L1 的表達(dá)情況，相對(duì)多西他塞有臨床獲益，劑量:國(guó)內(nèi)上市的O藥每瓶裝的劑量有兩種規(guī)格，一是40mg的，二是100mg的。40mg/4ml 價(jià)格:4705，100mg/10ml 價(jià)格:9488, 用法用量:3mg/kg,0.9%的氯化鈉溶液或者5%的葡萄糖水稀釋，(10mg/ml，濃度可低至1mg/ml)靜脈滴注60min。K藥2014年九月，默沙東的 Pembrolizumab 帕姆單抗(商品名Keytruda)上市。K藥可用于以下適應(yīng)癥:黑色素瘤:一線治療BRAF突變陽(yáng)性或野生型晚期黑色素瘤;二線治療Yervoy治療后復(fù)發(fā)的黑色素瘤。NSCLC:二線治療PD-L1陽(yáng)性NSCLC。頭頸癌:含鉑類藥物化療后疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗細(xì)胞癌。復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管癌結(jié)合部腺癌。一線非鱗 NSCLC 患者:如果 TPS>=50%，可以基因患者的合并癥、毒性考量等選擇帕博利珠單抗單藥治療或帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞卡鉑;如果 TPS 1-49%或狀態(tài)未知，可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞卡鉑或 Atezolizumab+紫杉醇卡鉑+貝伐珠單抗;如果 TPS<1%且 tmb="">=10mut/Mb，可選擇納武利尤單抗+伊匹木單抗或化療+ 納武利尤單抗，但目前這兩個(gè)方案尚無(wú)獲得 FDA 批準(zhǔn)。劑量:2018年9月19日，K藥的價(jià)格公布:17918元/100ml。較美國(guó)而言，每支K藥便宜了15082元。較香港而言，每支K藥便宜了8282元。但目前中國(guó)只批準(zhǔn)100mg/4ml的規(guī)格，并沒(méi)有50mg的規(guī)格，預(yù)計(jì)9月25日全國(guó)多藥店可購(gòu)買。每 3 周給予 2 mg/kg ， 30 分鐘靜脈輸注。T藥2016年10月，羅氏公司的 Atezolizumab阿特珠單抗，(商品名 Tecentriq)上市。適應(yīng)癥包括以下兩個(gè):膀胱癌:鉑類藥物化療后疾病進(jìn)展或術(shù)前/術(shù)后接受鉑類藥物化療12個(gè)月內(nèi)疾病惡化的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。肺癌:鉑類藥物治療后疾病進(jìn)展，以及適合接受EGFR或ALK靶向藥物治療后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性NSCLC。目前正在進(jìn)行的研究主要包括了對(duì)卵巢癌、腎細(xì)胞癌、三陰性乳腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、結(jié)直腸癌等的療效探討。OAK 研究顯示，T藥在隨機(jī)化分組(ITT)完成后的人群中，不論 PD-L1 的表達(dá)情況，對(duì)所有組織亞型都具有臨床獲益，T藥治療吸煙患者的客觀有效率和無(wú)進(jìn)展生存期顯著優(yōu)于非吸煙患者，但非吸煙患者仍有總生存獲益，兩治療組的中位 OS 分別為 16.3 vs 12.6 個(gè)月。劑型規(guī)格與劑量注射液:1200 mg/20 mL(60 mg/mL)無(wú)色至淺黃色溶液在一單劑量小瓶中。無(wú)論體重，每 3 周給予 1200 mg，作為一次靜脈輸注歷時(shí) 60 分，靜脈輸注前稀釋。B藥2017 年 3 月 23 日，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)默克/輝瑞旗下的 Avelumab (商品名為 Bavencio)上市，Bavencio 由此成為第 4 個(gè)獲批上市的 PD-1/PD-L1 抗體，用于治療轉(zhuǎn)移性默克爾細(xì)胞癌、膀胱癌。PD-1/PD-L1 抗體多采用弱 ADCC活性的 IgG4 亞型，或者糖基化改造弱化 ADCC 活性的 IgG1 亞型，B藥是唯一一個(gè)強(qiáng) ADCC 活性(活性抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用)的 PD-1/PD-L1 抗體，強(qiáng) ADCC 活性的 PD-1/PD-L1 抗體會(huì)殺傷免疫細(xì)胞自己，但強(qiáng) ADCC 活性的 PD-L1 抗體也有其優(yōu)勢(shì)，那就是解除癌細(xì)胞免疫逃逸的同時(shí)，也可以結(jié)合 ADCC 作用介導(dǎo) NK 細(xì)胞殺傷癌細(xì)胞，提供新的殺傷機(jī)制。使用劑量:每?jī)芍埽?0mg/kgI藥2017 年 5 月 1 日，藥企巨頭阿斯利康在其官網(wǎng)宣布，美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)了該公司旗下 PD-L1 抗體藥物 Imfinzi(durvalumab)用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)的患者。I藥也可以用于治療非小細(xì)胞肺癌患者。I藥可顯著延長(zhǎng)無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期肺癌患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期。繼獲得 FDA 突破性療法稱號(hào)后，數(shù)據(jù)在 2017 年 ESMO 大會(huì)進(jìn)行公布與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，I藥延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展生存超過(guò) 11 個(gè)月，成為為這類患者人群帶來(lái)顯著 PFS 獲益的首個(gè)藥品。劑量:每2周10mg/kg。Libtayo全球第3款PD-1抑制劑Cemiplimab(商品名Libtayo)在2018年9月29日上市，用于治療轉(zhuǎn)移性皮膚鱗狀細(xì)胞癌(CSCC)或局部晚期不可切除的CSCC患者。這也是全球唯一一個(gè)治療皮膚鱗狀細(xì)胞癌的PD-1抑制劑。Libtayo在轉(zhuǎn)移性、局部晚期患者中表現(xiàn)出良好安全性，更重要的是藥物在PD-L1，同樣有效。根據(jù)兩個(gè)關(guān)鍵的臨床試驗(yàn)1540研究和1423研究的綜合分析結(jié)果顯示，無(wú)論是轉(zhuǎn)移性還是局部晚期皮膚粒狀細(xì)胞癌，客觀緩解率(ORR)高達(dá)47%。除了晚期皮膚鱗狀細(xì)胞癌，Litayo在非小細(xì)胞肺癌、基底細(xì)胞癌和宮頸癌等多種癌癥的臨床試驗(yàn)都在進(jìn)行當(dāng)中。2018年的ASCO會(huì)議報(bào)道的非小細(xì)胞肺癌患者接受cemiplimab治療的研究。該研究入組了21個(gè)非小細(xì)胞肺癌患者，6名患者獲得部分緩解，6名患者疾病穩(wěn)定沒(méi)有繼續(xù)進(jìn)展，9名患者疾病繼續(xù)進(jìn)展?？倯?yīng)答率為28.6%，5/6的應(yīng)答者的應(yīng)答持續(xù)時(shí)間超過(guò)8個(gè)月，疾病控制率為57.1%。在計(jì)劃停止治療的48周后，有4個(gè)患者的病情繼續(xù)得到控制。Cemiplimab不僅有可接受的安全性，還顯示出對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者較好的抗腫瘤活性。劑量:推薦劑量為350mg，每周靜脈輸注30分鐘，直至疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性。免疫治療·科學(xué)前沿接下來(lái)我們對(duì)一些還沒(méi)有上市的PD-1/PD-L1抑制劑做一些簡(jiǎn)單的介紹?？祵幗苋鸬腒N035KN035是全球首個(gè)PD-L1單域抗體，除了具有傳統(tǒng)抗體藥物高療效、低毒副作用、高腫瘤靶向性等優(yōu)點(diǎn)外，還具有親和力高，腫瘤穿透速度快，保留時(shí)間長(zhǎng)，制劑穩(wěn)定性好，以及工藝先進(jìn)，成本低等明顯差異化優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，KN035采用更為便利的皮下給藥方式，方便患者使用，增加依從性。KN035的早期開(kāi)發(fā)和臨床前研究由蘇州康寧杰瑞完成。2016年2月，康寧杰瑞與思路迪達(dá)成合作開(kāi)發(fā)協(xié)議，將在全球聯(lián)合開(kāi)發(fā)KN035。2016年KN035在中國(guó)和美國(guó)同時(shí)申報(bào)IND并獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床研究階段。2018年1月30日，醫(yī)麥客 eMedClub/--思路迪公司目前正在開(kāi)展一項(xiàng)PD-L1(皮下注射KN035)單藥治療晚期實(shí)體瘤患者的安全性、耐受性、PK特征和初步療效的單臂、劑量遞增I期臨床研究。德國(guó)默克M7824M7824就是PD-1的增強(qiáng)版，被稱為第二代PD-1抗體，它能同時(shí)靶向TGF-β與PD-L1，使兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)起效又具有協(xié)同作用，大幅提高治療的有效率。此外，M7824還可能克服腫瘤細(xì)胞對(duì)PD-1治療的耐藥。在2018年ASCO年會(huì)上，公布的臨床數(shù)據(jù)，震驚世人。治療非小細(xì)胞肺癌的數(shù)據(jù):40名NSCLC患者在高劑量組中，PD-L1表達(dá)不小于1%的陽(yáng)性患者，該藥的總體緩解率(ORR)達(dá)到了40.7%;PD-L1表達(dá)不小于80%的高表達(dá)人群，ORR更是高達(dá)71.4%!其次，治療 HPV感染 的癌癥，包括宮頸癌，肛門癌或頭頸部鱗狀細(xì)胞癌共16例患者， ORR達(dá)到37.5%，其中HPV 陽(yáng)性癌癥患者的ORR高達(dá)45.5%。期待這款藥物更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的公布注射注意事項(xiàng):PD-1/PD-L1抑制劑是注射劑，我們列舉一些在注射時(shí)應(yīng)該考慮到的事情:注射部位:注射到胳膊彎里，深埋靜脈港，避免靜脈炎。配制濃度:最終濃度為1mg/ml到10mg/ml，濃度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)被輸液管吸附。注射完畢之后用25ml左右的鹽水刷管 滴注速度:滴注速度不宜過(guò)快，按照說(shuō)明書(shū)藥物的注射時(shí)長(zhǎng)設(shè)置滴注速度如何評(píng)價(jià)療效?對(duì)于絕大多數(shù)實(shí)體瘤(淋巴瘤除外)，PD-1抑制劑起效平均時(shí)間大約是2-4個(gè)月。因此，用藥以后，每隔6-8周，復(fù)查一次影像學(xué)是最標(biāo)準(zhǔn)的。影像學(xué)提示腫瘤縮小或者穩(wěn)定，可以繼續(xù)用藥。如果影像學(xué)提示腫瘤增大，但是患者一般情況尚可，可以再用藥2-3次，以觀后效，因?yàn)?0%左右的患者會(huì)出現(xiàn)“假進(jìn)展“;如果第二次復(fù)查，腫瘤繼續(xù)增大，那就考慮換藥。持續(xù)用藥多久?目前國(guó)內(nèi)外，標(biāo)準(zhǔn)的方案是:手術(shù)或同步放化療后，鞏固性、輔助性使用的病友，PD-1抑制劑建議用滿1年;而晚期的、全身轉(zhuǎn)移的病友，建議用滿2年。然而，越來(lái)越多的證據(jù)支持，使用PD-1抑制劑滿6個(gè)月，且腫瘤縮小達(dá)到完全緩解、部分緩解(腫瘤縮小超過(guò)30%以上)的病友，可以再鞏固2-3次后，酌情停藥或調(diào)整劑量和間隔。PD-1的副作用皮膚毒性這是最常見(jiàn)也是最早發(fā)生的不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)免疫治療的2個(gè)周期后，有28% ~ 50%患者出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢，皮疹和濕疹，通常見(jiàn)于軀干與四肢。一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)治療，但少數(shù)也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚毒性如苔蘚樣皮膚反應(yīng)、Sweet綜合征、大皰性類天皰瘡等，甚至可誘發(fā)白癜風(fēng)。出現(xiàn)皮膚問(wèn)題后，請(qǐng)記住要及時(shí)與醫(yī)生溝通并處理。嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)可在改善后恢復(fù)免疫治療，如果連續(xù)治療12周后皮膚癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，那就需要停止免疫治療。腹瀉與結(jié)腸炎多發(fā)生于PD-1抑制劑應(yīng)用后的5 ~ 10周。以腹瀉及結(jié)腸炎為主。 腹瀉發(fā)生率為8% ~ 19%，以輕中度為主。 結(jié)腸炎是指腹瀉的同時(shí)伴有腹痛，或伴有直腸出血或分泌粘液增多，或內(nèi)窺鏡下取病理檢查明確有結(jié)腸炎改變，發(fā)生率僅為1.3%，若兩種PD-1抑制劑藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生率將上升至11.8%。肝臟毒性PD-1阻斷劑引起的免疫介導(dǎo)性肝炎也稱自身免疫性肝毒性，其發(fā)生率<5%，多發(fā)生于用藥8~13周。這是需要重視的，但也無(wú)需過(guò)分擔(dān)心，每次用藥期間醫(yī)生通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行肝功能的監(jiān)測(cè)。臨床還會(huì)表現(xiàn)為黃疸、上腹 痛、嘔吐等，也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或其他非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、消化不良等。一旦肝功能有惡化 趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)處理。內(nèi)分泌系統(tǒng)10%的患者會(huì)出現(xiàn)不同級(jí)別免疫相關(guān)內(nèi)分泌病癥。較為常見(jiàn)的是甲狀腺功能異常及下垂體炎，1型糖尿病也有相關(guān)報(bào)道。這是由于自身免疫介導(dǎo)的內(nèi)分泌毒性主要影響甲狀腺，可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)，以及少見(jiàn)的急性甲狀腺炎。免疫治療相關(guān)性肺炎主要表現(xiàn)為非特異性間質(zhì)性肺炎，多出現(xiàn)在0.5~24.3個(gè)月。肺癌患者出現(xiàn)的時(shí)間會(huì)早于黑色素瘤和淋巴瘤患者，可能與肺癌患者肺部腫瘤負(fù)荷重，較早出現(xiàn)肺部癥狀有關(guān)。這個(gè)副反應(yīng)有可能導(dǎo)致死亡。一項(xiàng)nivolumab治療晚期實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)出現(xiàn)了3例(入組296例)免疫相關(guān)性肺炎導(dǎo)致的死亡。這種肺炎的表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)熱、胸痛等癥狀。在進(jìn)行PD-1治療的患者，如出現(xiàn)這樣的情況請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生。其它罕見(jiàn)毒性其他不良反應(yīng)還有腎臟毒性、胰腺毒性、眼部毒性、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等，這些副作用只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理都能都可緩解。2020年04月05日6095
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。01呼吸系統(tǒng)一代EGFR-TKI；吉非替尼（片劑250mg1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2. 治療期間因藥物毒性不可耐受時(shí)，可在同一代藥物之間替換，如疾病進(jìn)展則不能在同一代藥物之間替換；3.影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案；4.用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生；5.避免與 CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用。注：CYP3A4/5誘導(dǎo)劑（利福平、利福布丁、利福噴丁、地塞米松、苯妥英、卡馬西平或苯巴比妥等）CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑（酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、伏立康唑、泰利霉素、沙奎那韋、利托拉韋等）厄洛替尼（片劑150mg1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可考慮使用；3.用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生；4.避免與 CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用；5.吸煙會(huì)導(dǎo)致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒煙。?？颂婺幔ㄆ瑒?125mg 3次/日 ）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可優(yōu)先考慮使用；3.不推薦用于EGFR 基因突變陰性的患者；4.不良反應(yīng)主要為常見(jiàn)的皮疹和腹瀉，應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；5.?？颂婺嶂饕ㄟ^(guò)CYP450系統(tǒng)的CYP2C19和CYP3A4代謝，對(duì)CYP2C9和 CYP3A4 有明顯的抑制作用。二代EGFR-TKI；阿法替尼（片劑 30mg/40mg 1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先）；2.雖然藥品說(shuō)明書(shū)顯示不需進(jìn)行基因檢測(cè)可用于二線治療含鉑化療期間或化療后進(jìn)展的晚期肺鱗狀細(xì)胞癌患者，但仍然不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者；3.對(duì)于非常見(jiàn)EGFR基因突變患者，優(yōu)先使用阿法替尼；4.不應(yīng)與食物同服，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)食后至少3小時(shí)或進(jìn)食前至少1小時(shí)服用；5．用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關(guān)不良反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎等不良事件；6.如需要使用P-糖蛋白（P-gp）抑制劑，應(yīng)采用交錯(cuò)劑量給藥，盡可能延長(zhǎng)與阿法替尼給藥的間隔時(shí)間。P-gp抑制劑應(yīng)在阿法替尼給藥后間隔6小時(shí)（P-gp 抑制劑每天兩次給藥）或12小時(shí)（P-gp 抑制劑1次/日）給藥。p-gp強(qiáng)抑制劑（包括但不限于利托那韋、環(huán)孢霉素A、酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、維拉帕米、奎尼丁、他克莫司、奈非那韋、沙奎那韋和胺碘酮）可能會(huì)增加阿法替尼的暴露量，應(yīng)慎用。7.本品含有乳糖，患有罕見(jiàn)遺傳性半乳糖不耐癥、乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)服用此藥品。達(dá)可替尼（15mg/45mg國(guó)內(nèi)只有15mg1次/日）1.用藥前必須檢測(cè)到的 EGFR 敏感突變（EGFR19 外顯子或L858R突變）；2.推薦劑量為45mg口服，每日一次，可與食物同服，也可不與食物同服。對(duì)于體弱的患者起始劑量可從30mg口服、每日一次開(kāi)始；3.常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉（87%）、皮疹（69%）、甲溝炎（64%）、口腔黏膜炎（ 45%）、皮膚干燥（ 30%）等，應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；4.根據(jù)患者的耐受性，以每次減量15mg 的方式逐步降低本品的劑量：①首次減量至30mg；每日一次；②第二次減量至 15mg，每日一次。如果患者不耐受15mg，每日一次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用；5.在呼吸系統(tǒng)癥狀惡化且可能預(yù)示間質(zhì)性肺炎（例如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱）的患者中暫時(shí)停用本品并立即進(jìn)行間質(zhì)性肺炎的診斷。如果確診為任何級(jí)別的間質(zhì)性肺炎，則永久停用本品；6.不建議對(duì)輕度或中度腎功能或肝功能損傷的患者調(diào)整劑量；7.服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑?？墒褂镁植孔饔玫目顾釀┗?H2受體拮抗劑代替質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）；必須臨時(shí)服用 H2受體拮抗劑（西咪替丁等）的情況下，至少提前6小時(shí)或滯后10小時(shí)后給予本品；8.服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用 CYP2D6 底物。三代EGFR-TKI奧希替尼（40mg/80mg 片劑 口服）1.用藥前必須檢測(cè)到的 EGFR 敏感突變（組織、血液均可，組織優(yōu)先），既往使用EGFR-TKI治療耐藥的患者，必須有T790m突變；2.EGFR 突變陽(yáng)性的腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦優(yōu)先使用奧希替尼；3.用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉，應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；4.避免與 CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。一代ALK-TKI克唑替尼（膠囊200mg/250mg推薦劑量：250mg2次/日）1.必須檢測(cè)到ROS1 陽(yáng)性或者 ALK 陽(yáng)性；2.用藥期間必須注意常見(jiàn)的肝功能異常和視覺(jué)異常，在治療開(kāi)始的最初兩個(gè)月應(yīng)每周檢測(cè)一次，之后每月檢測(cè)一次患者的肝功能，肝損害患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用克唑替尼進(jìn)行治療；3.如果出現(xiàn)CTCAE（4.0 版）3 級(jí)或4級(jí)的不良事件，需按以下方法減少劑量：①第一次減少劑量：口服， 200mg，每日兩次。②第二次減少劑量：口服， 250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg 克唑替尼膠囊仍無(wú)法耐受，則永久停服；4.用于cMET14 外顯子跳躍突變的晚期 NSCLC患者；5.膠囊應(yīng)整粒吞服，與食物或不與食物同服均可；若漏服1次藥物，則需要補(bǔ)服，除非距離下次服藥時(shí)間短于6小時(shí)。如果在服藥后嘔吐，則在正常時(shí)間服用下一次藥物。二代ALK-TKI阿來(lái)替尼（膠囊150mg推薦劑量：600mg2次/日）1.必須檢測(cè)到ALK陽(yáng)性；2.用藥直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法耐受的毒性；3.推薦劑量為600mg，每日兩次，隨餐口服；4.根據(jù)患者耐受性，以每次減量150mg 的方式逐步；5.根據(jù)患者耐受情況，降低本品的劑量：①首次減量：450mg，每日兩次；②第二次減量：300mg，每日兩次；④如果患者不能耐受 300mg，每日兩次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用；6.用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，包括ALT、AST和總膽紅素，在最初治療的3個(gè)月內(nèi)每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)一次，之后定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)；7.建議報(bào)告任何原因不明的肌痛、觸痛或虛弱，評(píng)估肌酸磷酸激酶（CPK）水平，在第一個(gè)月治療期間每?jī)芍茉u(píng)估一次；8.確診患有間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的患者應(yīng)立即中斷本品治療。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的潛在病因，則應(yīng)永久停藥；9.服用阿來(lái)替尼時(shí)及治療停止后至少7天內(nèi)，建議患者避免長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光暴曬；10.監(jiān)測(cè)心率和血壓。塞瑞替尼（膠囊150mg推薦劑量450mg1次/日）1.必須檢測(cè)到ALK陽(yáng)性；2.推薦劑量為每日一次，每次450mg，每天在同一時(shí)間口服給藥，藥物應(yīng)與食物同時(shí)服用；3.需要下調(diào)劑量時(shí)，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸減少本品的日劑量，對(duì)于無(wú)法耐受每日隨餐服用150mg 劑量的患者，應(yīng)停用；4.本品治療期間應(yīng)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A 抑制劑。如果必須同時(shí)使用強(qiáng)效CYP3A 抑制劑，則應(yīng)將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一，取整至最接近的150mg 整數(shù)倍劑量；5.如果本品與P-gp 抑制劑聯(lián)合使用，可能導(dǎo)致本品濃度升高，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；6.美國(guó)、日本、歐盟該藥可一線用于ALK陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌，中國(guó)尚未獲批。安羅替尼（膠囊8mg/10mg/12mg 1粒/日，服2周停1周）1.無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)；2.適用于非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。3.中央型肺鱗狀細(xì)胞癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者、重度肝腎功能不全的患者禁用；4.具有出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能異常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關(guān)疾病的患者應(yīng)慎用；5.給藥方式為1粒/天，早餐前口服，連續(xù)用藥2周停藥1周，用藥期間如出現(xiàn)漏服，確認(rèn)距下次用藥時(shí)間＜12小時(shí)時(shí)，不再補(bǔ)服；6.避免與CYP1A2和CYP3A4的抑制劑及誘導(dǎo)劑合用；7.避免與柑橘、楊桃、葡萄柚和葡萄柚汁會(huì)影響細(xì)胞色素合用；8.密切關(guān)注高血壓的發(fā)生，常規(guī)降壓藥物可有效控制患者血壓。依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg 推薦劑量：10mg1/日）1.適用于無(wú)法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成人患者；2.推薦劑量為10mg 每日一次口服給藥，在每天同一時(shí)間服用；3.藥物整片吞服，不應(yīng)咀嚼或壓碎；4.對(duì)于無(wú)法吞咽片劑的患者，用藥前將本品片劑放入一杯水中（約30ml）輕輕攪拌至完全溶解（大約需要7分鐘）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并將清洗液全部服用，以確保服用了完整劑量；5.在腎功能損傷患者中不推薦調(diào)整依維莫司劑量；6.服藥前應(yīng)徹底治已經(jīng)存在的侵入性真菌感染；7.副作用主要為口腔炎（口腔潰瘍和口腔黏膜炎）、皮疹、疲勞、腹瀉、感染、惡心、食欲下降、貧血、味覺(jué)障礙、周圍水腫、高血糖和頭痛；8.避免聯(lián)用CYP3A4 強(qiáng)效抑制劑和 CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑以及P-gp抑制劑；9.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘和TY21a 傷寒疫苗等，避免與接種過(guò)活疫苗的人密切接觸；10.同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的者，發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)升高；11.大于65歲者，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，并且及時(shí)調(diào)整用藥劑量。02消化系統(tǒng)索拉非尼（片劑0.2，推薦劑量：2粒/日）1.推薦劑量為每次0.4g、每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用；2.如需減少劑量，索拉非尼的劑量減為每日一次，每次0.4g，口服；3.最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹；4.慎與伊立替康或多西他賽聯(lián)用。瑞戈非尼（片劑40mg）1.適用于：①既往接受過(guò)索拉非尼治療的肝細(xì)胞癌患者；②既往接受過(guò)伊馬替尼及舒尼替尼治療的局部晚期的、無(wú)法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者；③既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過(guò)或不適合接受抗VEGF 治療、抗 EGFR治療（RAS 野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者；2.用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)；3.藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量為160mg 口服，每日一次，建議與食物同服，用藥3周停藥1周?；趥€(gè)人的安全及耐受性考慮也可以考慮采用80～120mg起始劑量逐漸遞增；4.亞洲人群最常見(jiàn)不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、肝功能異常，高血壓，疼痛、乏力、腹瀉、食欲下降及進(jìn)食減少等不良反應(yīng)。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為重度肝功能損傷、出血、胃腸道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；5.避免聯(lián)用CYP3A4 強(qiáng)效抑制劑和 CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。侖伐替尼（膠囊 4mg）1.在肝癌的服藥劑量：對(duì)于體重＜60kg的患者，推薦日劑量為8mg，每日一次；對(duì)于體重＞60kg的患者，推薦日劑量12mg，每日一次；2.在每天固定時(shí)間服用，空腹或與食物同服均可；如果遺漏一次用藥且無(wú)法在12小時(shí)內(nèi)服用，無(wú)需補(bǔ)服，應(yīng)按常規(guī)用藥時(shí)間進(jìn)行下一次服藥；3.最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有高血壓、疲乏、腹瀉、食欲下降、體重降低、關(guān)節(jié)痛/肌痛、腹痛、掌跖紅腫綜合征、蛋白尿、出血事件、發(fā)音困難、甲狀腺功能減退癥、惡心，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝衰竭、腦出血、呼吸衰竭。阿帕替尼（片劑0.25/0.375/0.425）1.適用于至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者；2.藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量為850mg，每日一次；為了確保安全性，可以適當(dāng)降低起始劑量，先從250mg開(kāi)始服藥，服用1-2 周后再酌情增加劑量；3.用藥期間必須特別關(guān)注血壓升高、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、出血、心臟毒性、肝臟毒性等不良反應(yīng)；4.當(dāng)出現(xiàn)3-4級(jí)不良反應(yīng)時(shí)，建議暫停用藥，對(duì)癥處理；5.慎與延長(zhǎng)QT 間期的藥物同時(shí)使用。伊馬替尼（片劑0.1）1.適用于不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤成人患者和用于 Kit（CD117）陽(yáng)性胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的成人患者的輔助治療；2.治療后若未能獲得滿意療效，如果沒(méi)有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，劑量可增加到每天0.6-0.8g；3.常見(jiàn)的不良反應(yīng)：體液潴留、惡心、腹瀉、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、疼痛性肌痙攣以及肝功能損傷；密切關(guān)注肝功能。舒尼替尼（膠囊 12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.適用于伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤患者和不可切除的、轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成年患者；2.每日推薦最高劑量50mg，服藥4周、停藥2周，與進(jìn)食無(wú)相關(guān)性；3.若必須與CYP3A4 抑制劑聯(lián)合使用，劑量可減至37.5mg；4.若必須與CYP3A4 誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，最大劑量不超過(guò)87.5mg；5.常見(jiàn)的不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少、腹瀉、乏力、手足綜合征；潛在嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝毒性、左心室功能障礙、QT 間期延長(zhǎng)、出血、高血壓、甲狀腺功能不全。本品具有肝毒性，可能導(dǎo)致肝臟衰竭或死亡，密切監(jiān)測(cè)肝功能；6.出現(xiàn)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，建議停藥。無(wú)充血性心力衰竭臨床證據(jù)但射血分?jǐn)?shù)＜50%以及射血分?jǐn)?shù)低于基線20%的患者也應(yīng)停藥和/或減量；7.QT間期延長(zhǎng)病史的者和服用抗心律失常藥物的患者或有相應(yīng)基礎(chǔ)心臟疾病、心動(dòng)過(guò)緩和電解質(zhì)紊亂的者慎用；8.若發(fā)生嚴(yán)重高血壓，應(yīng)暫停使用，直至高血壓得到控制。依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg）1.適用于不可切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者和無(wú)法手術(shù)切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能姓胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）成人患者；2.余注意事項(xiàng)同前。呋喹替尼（硬膠囊劑1mg、5mg）1.用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)；2.推薦劑量為每次5mg，每日1次；連續(xù)服藥3周，隨后停藥1周（每 4 周為一個(gè)治療周期）；3.與食物同服或空腹口服，需整粒吞服；4.建議每日同一時(shí)段服藥，如果服藥后患者嘔吐，無(wú)需補(bǔ)服；漏服劑量，不應(yīng)在次日加服，應(yīng)按常規(guī)服用下一次處方劑量；5.中國(guó)人群常見(jiàn)的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥20%）為高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、發(fā)聲困難、出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能檢查異常、腹痛/腹部不適、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹瀉、感染、血膽紅素升高以及食欲下降；6.嚴(yán)重活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、未愈合的胃腸穿孔、消化道瘺患者禁用。重度肝腎功能不全患者禁用。妊娠、哺乳期婦女禁用。03泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg）1.適用于既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌（RCC），目前的研究主要基于透明細(xì)胞腎癌；2.余注意事項(xiàng)同前。索拉非尼（片劑 0.2）1.適用于轉(zhuǎn)移性腎癌；2.余同前肝癌注意事項(xiàng)。舒尼替尼（膠囊12.5mg/25mg/37.5mg/50mg）1.適應(yīng)于轉(zhuǎn)移性腎癌；2.余同前肝癌注意事項(xiàng)。阿昔替尼（片劑1mg/5mg）1.適用于既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌（RCC）的成人患者或聯(lián)合帕博利珠單抗適用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療；2.推薦的起始口服劑量為5mg，每日兩次，可與食物同服或空腹給藥，每日兩次給藥的時(shí)間間隔約為12小時(shí)；3.如果患者嘔吐或漏服一次劑量，不應(yīng)另外服用一次劑量，應(yīng)按常規(guī)服用下一次劑量；4．劑量調(diào)整：①能耐受阿昔替尼至少兩周連續(xù)治療、未出現(xiàn)2級(jí)以上不良反應(yīng)、血壓正常、未接受降壓藥物治療。當(dāng)推薦從 5mg，每日兩次開(kāi)始增加劑量時(shí)，可將阿昔替尼劑量增加至7mg，每日兩次，然后采用相同標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將劑量增加至 10mg，每日兩次；②在治療過(guò)程中，可能需要暫?；蛴谰媒K止給藥，或降低阿昔替尼劑量。如果需要從5mg，每日兩次開(kāi)始減量，則推薦劑量為3mg，每日兩次。如果需要再次減量，則推薦劑量為2mg，每日兩次；5.聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期腎透明細(xì)胞癌時(shí)，推薦劑量為5mg bid；6.避免與強(qiáng)效CYP3A4/5 抑制劑或強(qiáng)效 CYP3A4/5 誘導(dǎo)劑合用。培唑帕尼（片劑200mg）1.適用于晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾接受細(xì)胞因子治療的晚期RCC 患者的治療；2.推薦劑量為800mg，每日一次，空腹服藥；3.如果漏服劑量，且距下次劑量的服用時(shí)間不足12小時(shí)，則不應(yīng)補(bǔ)服；4.劑量調(diào)整：按200mg的幅度逐步遞增或遞減，以控制不良反應(yīng)，最大劑量不應(yīng)超過(guò)800mg；5.用藥期間發(fā)生輕度或中度肝功能損傷患者應(yīng)慎用培唑帕尼，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)；6.用藥期間必須注意常見(jiàn)的肝功能損傷和高血壓；7.避免同時(shí)使用CYP3A4、 P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的強(qiáng)抑制劑治療。04乳腺癌用藥拉帕替尼（片劑0.25 1.25/日，頓服）1.卡培他濱聯(lián)用，適用于HER2 過(guò)表達(dá)且既往接受過(guò)包括蒽環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的晚期或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療；2.無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，HER-2免疫組化3+或 FISH 陽(yáng)性；3.僅適用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，原則上不推薦一線使用；4.本品單獨(dú)使用時(shí)每次1.25g，每日一次，第 1-21 天連續(xù)服用。與卡培他濱聯(lián)用時(shí)，拉帕替尼的推薦劑量同上，每日一次，每21天1個(gè)周期，建議將每日劑量一次性服用，不推薦分次服用；5.應(yīng)在餐前至少1小時(shí)，或餐后至少1小時(shí)服用；6.服藥期間禁食葡萄柚、葡萄柚果汁等，慎與質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）合用；7.若漏服了某一天的劑量，第二天的劑量不要加倍，在下一次服藥時(shí)間按計(jì)劃繼續(xù)服用即可；8.主要不良反應(yīng)為腹瀉和皮疹，腹瀉可對(duì)癥止瀉，用藥期間避免直接日曬，外出注意防曬，也要注意心臟毒性。吡咯替尼（片劑80mg/160mg推薦劑量：400mg/日）1.聯(lián)合卡培他濱，適用于治療 HER2陽(yáng)性、既往未接受或接受過(guò)曲妥珠單抗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者應(yīng)接受過(guò)蒽環(huán)類或紫杉類化療；2.僅可用于HER-2陽(yáng)性（HER-2免疫組化3+或FISH 陽(yáng)性）的乳腺癌患者；3.適用于HER-2 陽(yáng)性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；4.推薦劑量為400mg，每日1次，餐后30分鐘內(nèi)口服，每天同一時(shí)間服藥。連續(xù)服用，每21 天為一個(gè)周期；5.如果漏服某一天的吡咯替尼，不需要補(bǔ)服，下一次按計(jì)劃服藥即可；6.中、重度肝功能不全的患者不推薦使用；7.最常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉，治療期間頻繁發(fā)生腹瀉者，警惕發(fā)生嚴(yán)重腹瀉。哌柏西利（膠囊75mg/100mg/125mg）1.適用于激素受體（HR）陽(yáng)性、HER-2 陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2.用藥前必須證實(shí)HR陽(yáng)性、HER2陰性方可使用；3.起始劑量是125mg/d， 服用3周，停1周，每4周為一個(gè)用藥周期；4.與食物同服，不得與葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好隨餐服藥；5.常見(jiàn)副作用為骨髓抑制；6.避免伴隨使用 CYP3A 強(qiáng)效抑制劑，若必須使用，將哌柏西利劑量減少至75mg，每天一次。05皮膚及軟組織腫瘤伊馬替尼（片劑 100mg/400mg；膠囊100mg）1.適用于對(duì)不能切除和/或轉(zhuǎn)移性KIT突變的惡性黑色素瘤者；2.用藥前必須確認(rèn)C-KIT 突變陽(yáng)性。免疫組化CD117陽(yáng)性不能替代KIT突變基因檢測(cè)；不能用于KIT野生型黑色素瘤患者；3.推薦劑量為400mg；對(duì)于病情進(jìn)展者可遵醫(yī)囑加量（600mg/800mg）；4.不能吞咽藥片者，可以將藥片溶于不含氣體的水中（100mg片約用50ml， 400mg約用200ml）。應(yīng)攪拌混懸液，一旦藥片崩解完全應(yīng)立即服用；5.避免與CYP3A4 誘導(dǎo)劑或抑制劑合用；6.常見(jiàn)的反應(yīng)包括水腫、乏力、食欲減退、皮疹、粒細(xì)胞下降等，服藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。維莫非尼（片劑240mg）1.適用于BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤；2.用藥前必須確定腫瘤為BRAFV600 突變陽(yáng)性，不能用于BRAF野生型黑色素瘤患者；3.不建議與Ipilimumab（伊匹單抗）聯(lián)合用藥；4.妊娠期婦女禁用，除非對(duì)于母親的可能受益超過(guò)對(duì)胎兒的可能風(fēng)險(xiǎn)；5.對(duì)于基線時(shí)QTc＞500ms 不建議開(kāi)始服用維莫非尼，對(duì)于存在無(wú)法糾正的電解質(zhì)異常、長(zhǎng)QT 綜合征或正在服用已知能延長(zhǎng)QT 間期的藥物的患者不建議使用；6.常見(jiàn)的副作用：皮膚反應(yīng)如皮疹，光敏反應(yīng)；7.不建議與CYP1A2和CYP3A4代謝類藥物聯(lián)用。依維莫司（片劑2.5mg/5mg/10mg）1.適應(yīng)于需要治療干預(yù)但不適于手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA）成人和兒童患者；用于治療不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-RAML）成人患者；2.肝功能異常情況下的劑量調(diào)整，輕度肝功能損傷：推薦劑量為每天7.5mg，如不能耐受可減量至5mg。中度肝功能損傷：推薦劑量為每天5mg，如不能耐受可減量至2.5mg。重度度肝功能損傷：預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg；3.余注意事項(xiàng)同前。06頭頸部腫瘤索拉非尼（片劑200mg）1.治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌；2.余注意事項(xiàng)同前。07生殖系統(tǒng)腫瘤奧拉帕利（片劑100mg/150mg 推薦劑量：300mg2/日）1.適用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；2.推薦劑量為每次300mg，每日2 次，即每日總劑量為600mg；3.應(yīng)在含鉑化療結(jié)束后的8周內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性反應(yīng)；4.在進(jìn)餐或空腹時(shí)整片吞服藥物，不應(yīng)咀嚼、壓碎、溶解或掰斷；5.若漏服一劑藥物，無(wú)需補(bǔ)服，仍按計(jì)劃時(shí)間正常服用下一劑量；6.在治療最初的12個(gè)月內(nèi)，建議在基線進(jìn)行全血細(xì)胞檢測(cè)，隨后每月監(jiān)測(cè)1次；7.常見(jiàn)的不良反應(yīng)為貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞下降、惡心、嘔吐、腹瀉、上呼吸道感染、疲乏、食欲下降、關(guān)節(jié)痛、肌痛、味覺(jué)障礙和頭痛等，最常見(jiàn)不良反應(yīng)依次為惡心、疲乏和貧血；8.劑量調(diào)整：若需要減量，推薦劑量減至每次250mg（150mg+100mg），每日兩次，即每日總劑量為 500mg。如果需要進(jìn)一步減量，則推薦劑量減至每次200mg（2片100mg），每日兩次，即每日總劑量為400mg；9.不推薦本品與強(qiáng)效或中效CYP3A 抑制劑合并使用，如必須使用，則藥物需減量使用。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年04月02日6170
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董培主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 2015年61歲的程先生被診斷為“左腎腎癌”，當(dāng)時(shí)做了腎腫瘤切除手術(shù)，去年程先生突然出現(xiàn)咳嗽，胸痛，全身無(wú)力的癥狀，到醫(yī)院復(fù)查，做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)， 并且出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。 腎癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的治療方法包括1、轉(zhuǎn)移病灶不多可采用局部切除、放療等方法； 2、藥物治療：靶向治療和免疫治療，服用靶向藥物可使肺轉(zhuǎn)移的病灶穩(wěn)定在一定大小，甚至縮小或者消失，延長(zhǎng)腎癌肺轉(zhuǎn)移患者的存活時(shí)間，因靶向藥物有副作用，需遵從專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)；目前對(duì)于高?；颊卟捎寐?lián)合PD1的免疫治療，可以獲得更好的療效。 3、局部的放療甚至切除治療，配合全身的藥物治療效果更好。2020年03月30日5146
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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 大家好，在臨床上呢，建議腎癌的患者呢，做腎部分切除術(shù)的時(shí)候經(jīng)常會(huì)被患者及家屬反問(wèn)一句說(shuō)，呃，為什么要做腎部分切除術(shù)呢，直接把整個(gè)腎臟全部切掉不是更好更安全嗎，在這個(gè)地方呢，給大家科普一下，首先呢，我們一個(gè)正常的人，他的腎臟工人啊，往往從40歲以后就會(huì)每年下降1%，如果我們腎臟上長(zhǎng)了一個(gè)不大的腫瘤，把整個(gè)腎臟都切掉了，可能會(huì)導(dǎo)致我們活到70歲到80歲左右的時(shí)候呢，會(huì)因?yàn)槟I功能不全而降低預(yù)期壽命，如果到了80歲左右的時(shí)候呢，我們就算兩個(gè)腎臟啊，都是完好的那么腎功能呢，可能也只有40歲時(shí)候的60%所以呢，如果你在年輕的時(shí)候，因?yàn)槟I臟長(zhǎng)了一個(gè)小腫瘤兒把整個(gè)腎臟都切掉了，太過(guò)于可惜，等到你七八十歲的時(shí)候呢，可能那個(gè)時(shí)候腎臟的功能就不全了，那么腎功能不全呢，可能會(huì)影響你的預(yù)期壽命，所以呢，我們?cè)谏β时容^小，有條件保證的時(shí)候應(yīng)該盡量做保證。2020年03月30日904
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董培主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 王先生，63歲，體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患有腎癌骨轉(zhuǎn)移，隨后使用靶向藥物治療。2年后靶向藥出現(xiàn)耐藥，改用靶向藥物聯(lián)合免疫藥物治療，聯(lián)合局部進(jìn)展部位的骨轉(zhuǎn)移病灶的放療，疾病控制穩(wěn)定，定期復(fù)查，未出現(xiàn)進(jìn)展。 一、靶向換代大家在接受治療的同時(shí)，常常從第一代開(kāi)始用，那么，如果第一代的失效了，可以用第二代靶向藥，往往會(huì)有一定作用，然而單純二線靶向藥物治療腎癌的有效率僅不到20%，維持時(shí)間半年作用，療效有限。 二、靶向聯(lián)合免疫代替方案如果發(fā)現(xiàn)靶向治療效果不明顯且出現(xiàn)耐藥性，目前指南推薦時(shí)采用靶向聯(lián)合免疫藥物治療，整體有效率顯著高于單純靶向藥物治療，研究數(shù)據(jù)一線靶向聯(lián)合免疫治療的有效率甚至達(dá)到了60-70%。 三、聯(lián)合局部治療方案對(duì)于局部進(jìn)展的病灶，可以采用聯(lián)合病灶的局部處理，如外科手術(shù)切除、立體定向放療、消融治療等，以達(dá)到控制局部進(jìn)展病灶，延長(zhǎng)整體疾病控制時(shí)間，甚至延長(zhǎng)生存的目的。 四、心態(tài)很多人認(rèn)為靶向治療是唯一的辦法，出現(xiàn)耐藥后心態(tài)就崩了，從而放棄救生的希望，在這里提醒大家，耐藥之后并非提前宣判si刑，所以面對(duì)耐藥，首先需要保持冷靜，及時(shí)跟醫(yī)生溝通，爭(zhēng)取最大的治療機(jī)會(huì)。2020年03月25日2956
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腎癌相關(guān)科普號(hào)
趙國(guó)斌醫(yī)生的科普號(hào)
趙國(guó)斌 主任醫(yī)師
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院
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淄礦中心醫(yī)院泌外科王子鋒的科普
王子鋒 主任醫(yī)師
山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院
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陳善聞醫(yī)生的科普號(hào)
陳善聞 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
泌尿外科
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