-
翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 今天，我想帶領(lǐng)大家認(rèn)識另外一種罕見的遺傳性腎腫瘤：遺傳性平滑肌瘤病腎癌（Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma，簡稱HLRCC）。讓我們先來看一則案例：1、什么是遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）HLRCC，也稱為Reed綜合征，是一種延胡索酸水化酶(fumarate hydratase,FH)胚系突變來源的常染色體顯性遺傳病，是WHO世界衛(wèi)生組織于2016年新命名并且歸類的一種罕見腎細(xì)胞癌疾病。其發(fā)病率低，好發(fā)于15-29歲之間的年輕人。通常是單個孤立病灶，但轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較早，往往原發(fā)灶小于1cm時候即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。超過一半患者往往在首診時候就出現(xiàn)了進(jìn)展性或者轉(zhuǎn)移性疾病征象。最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)（腹部或胸部）、骨和肝。2、如何診斷遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）HLRCC的診斷主要包括兩個方面：臨床診斷和基因診斷（一）臨床診斷：HLRCC的臨床特征主要是家族史，子宮肌瘤，皮膚病變，腎惡性腫瘤等等。除了泌尿科，往往婦產(chǎn)科和皮膚科也可作為首診科室確診出該疾病。腎癌發(fā)病率占20-30%，往往病理類型是2型乳頭狀腎細(xì)胞癌。（二）基因診斷：檢測到FH基因致病性突變可以確診為HLRCC。3、如何治療遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）由于HLRCC是一種全身性遺傳疾病，目前無有效的根治手段。對于轉(zhuǎn)移性HLRCC，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。HLRCC主要治療方法包括：手術(shù)治療和藥物治療。（1）、手術(shù)治療：對于早期HLRCC，早期診斷和及時手術(shù)切除是治療的最好方法，但是到了進(jìn)展期預(yù)后往往較差。（2）、藥物治療：對于晚期轉(zhuǎn)移性HLRCC，無法手術(shù)切除。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏較多的臨床實(shí)驗。傳統(tǒng)的TKI（培唑帕尼、舒尼替尼）和mTOR（依維莫司）類治療晚期腎癌的靶向藥物均無明顯作用。截止目前，唯一比較權(quán)威的臨床實(shí)驗是AVATAR研究（NCT01130519），該項臨床研究是將貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合厄洛替尼（erlotinib）兩個藥物用于進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性HLRCC治療。研究表明，有效率分別約為29%（無FH突變的乳頭狀腎細(xì)胞癌）和65%（有FH突變的乳頭狀腎細(xì)胞癌），中位無進(jìn)展生存期為24.2個月。免疫治療效果不明顯。4、藥物治療晚期遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）的副作用有哪些？總體而言，貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合厄洛替尼（erlotinib）治療HLRCC的副作用是可控的。最常見的不良反應(yīng)是皮疹，高血壓，蛋白尿，肝功能異常，皮膚干燥。其它不良反應(yīng)諸如疲勞、厭食或失眠等發(fā)生率較低。5、總結(jié)（1）HLRCC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性度高，預(yù)后差，累及腎臟主要表現(xiàn)為2型乳頭狀腎細(xì)胞癌。（2）HLRCC的診斷主要包括臨床診斷和基因診斷?；蛟\斷為檢測到FH突變。（3）HLRCC目前主要通過藥物和手術(shù)綜合治療，早期盡量手術(shù)根治性切除。晚期以貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合厄洛替尼（erlotinib）治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。參考文獻(xiàn)：1. Advances in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC) research. Semin Cancer Biol.2019 Nov 2.doi: 10.1016/j.semcancer.2019.10.0162. Sequential treatments in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC): Case report and review of the literature. Can Urol Assoc J.2015 Mar-Apr;9 (3-4), E243-6.doi: 10.5489/cuaj.22643. Bevacizumab Plus Erlotinib Combination Therapy for Advanced Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Carcinoma-Associated Renal Cell Carcinoma: A Multicenter Retrospective Analysis in Korean Patients. Cancer Res Treat.2019 Mar 25.doi: 10.4143/crt.2019.0862020年03月20日
10674
1
4
-
翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 晚期腎癌轉(zhuǎn)移到大腦在臨床并不多見，目前針對腎癌腦轉(zhuǎn)移的臨床研究相對較少。結(jié)合目前國內(nèi)外的研究進(jìn)展，我將腎癌腦轉(zhuǎn)移的一些常見問題做一下統(tǒng)一的答復(fù)，希望能給廣大患者提供幫助。1、問：腎癌是怎么轉(zhuǎn)移到大腦的？答：由于腎癌血管結(jié)構(gòu)和腎臟血管結(jié)構(gòu)相同，所有腎臟血液流入肺循環(huán)，因此腎癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞隨著血液進(jìn)入大腦，占75%的轉(zhuǎn)移率。其余25%的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生是通過無瓣膜的錐靜脈系統(tǒng)的巴特森神經(jīng)叢進(jìn)入大腦，這種類型可以不出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。因此，大多數(shù)腎癌腦轉(zhuǎn)移是通過血液轉(zhuǎn)移的。2、問：腎癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率有多高？答：腦轉(zhuǎn)移約占晚期腎癌器官轉(zhuǎn)移的10%，幾項研究報告發(fā)病率大致范圍在7-13%。3、問：腎癌腦轉(zhuǎn)移生存期有多長？答：未接受治療的腎癌腦轉(zhuǎn)移患者平均總體生存率在3-7個月。一般認(rèn)為，腎癌腦轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的信號。一項28名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者臨床研究表明：中位生存期是13.3個月，1年存活率為60.2%，2年存活率為16.4%。另一項研究表明，腦轉(zhuǎn)移2年存活率是14.9%，無腦轉(zhuǎn)移2年存活率是28.6%。4、問：針對局部腦轉(zhuǎn)移灶有哪些治療方法？答：腦轉(zhuǎn)移病灶局部治療的方法包括：外科手術(shù)切除、立體定向放射治療stereotactic radiotherapy (SRT)、全腦放療whole brain radiation therapy (WBRT)等治療。5、問：全身系統(tǒng)性治療腦轉(zhuǎn)移灶效果不顯著的原因是什么？答：有兩個主要原因：1、大腦有一層血腦屏障，使得傳統(tǒng)大分子藥物很難通過這層血腦屏障，因此給全身系統(tǒng)性治療造成巨大挑戰(zhàn)。但是TKI類靶向藥物是一類小分子藥物，可以通過血腦屏障。動物實(shí)驗已經(jīng)證實(shí)了舒尼替尼和索拉非尼藥物可以滲透進(jìn)入大腦。2、血腦屏障的成分和異質(zhì)性也影響了藥物作用效果。頭顱MRI影像學(xué)證據(jù)表明血腦屏障能影響藥物滲透進(jìn)入大腦。另外，一項外科前研究發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移患者存在藥物吸收效果的差異性。6、問：靶向治療效果如何？答：目前針對轉(zhuǎn)移性腎癌靶向藥物治療的多數(shù)臨床研究的數(shù)據(jù)均排除了腎癌腦轉(zhuǎn)移這類患者。這是因為出于安全性的考慮，目前認(rèn)為靶向藥物有可能對腦轉(zhuǎn)移這類患者產(chǎn)生腦部相關(guān)嚴(yán)重副作用，所以多數(shù)臨床研究的數(shù)據(jù)均把腎癌腦轉(zhuǎn)移患者排除在藥物治療的范圍之內(nèi)。一項研究納入了來自16個中心的58名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者，平均年齡57歲。其中舒尼替尼藥物治療有45例，培唑帕尼藥物治療有13例。從初始診斷為腎癌到發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移的平均時間為9個月。從第一次轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)到產(chǎn)生腦轉(zhuǎn)移有7個月。平均生存期為13個月。這項研究認(rèn)為：靶向治療可以很好的加入包括手術(shù)、放療在內(nèi)的多樣化治療中。一項回顧性研究表明40名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者接受靶向治療生存期為6.7個月，而41名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者沒有接受靶向治療生存期為4.4個月。另一項臨床研究表明213名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者接受舒尼替尼藥物治療的生存期為9.2個月。然而，也有研究證實(shí)16名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者接受2個療程的舒尼替尼藥物治療沒有效果。由此得出結(jié)論：靶向治療對腦轉(zhuǎn)移患者效果不是非常顯著。7、問：免疫治療效果如何？答：免疫藥物在大腦中和在其他顱外器官擁有相似的生物學(xué)活性。當(dāng)幾種免疫抑制劑聯(lián)用或免疫聯(lián)合放化療時候，這種活性能進(jìn)一步增強(qiáng)。由于大分子的免疫抑制劑較難通過血腦屏障，使用類固醇藥物緩解腦水腫癥狀能改變免疫系統(tǒng)活性，以及潛在的假進(jìn)展和超進(jìn)展風(fēng)險，使得免疫治療腎癌腦轉(zhuǎn)移被排除在臨床研究之外。目前，國外已經(jīng)批準(zhǔn)免疫治療用于腎癌治療，但是腎癌腦轉(zhuǎn)移的療效證據(jù)較少，因為很多免疫治療臨床研究均排除了腎癌腦轉(zhuǎn)移患者。已經(jīng)擁有的證據(jù)表明免疫治療用于腦轉(zhuǎn)移不是一個禁忌癥，因為免疫治療沒有增加神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險。目前正在進(jìn)行的臨床研究將會給我們帶來這方面的答案。8、問：手術(shù)治療效果如何？答：一項研究表明：手術(shù)組和不手術(shù)組的平均生存期分別為25.3個月和8.6個月。手術(shù)組選擇標(biāo)準(zhǔn)是單一腦轉(zhuǎn)移病灶并且是淺表轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)對于單個淺表腦轉(zhuǎn)移患者可能獲益。另一項研究表明，對只有腦轉(zhuǎn)移患者給予減瘤性腎切除有明顯提升存活率，1年存活率為67%，2年存活率為52%，中位生存期33個月；而沒有給予減瘤性腎切除的患者1年存活率為26%，2年存活率為14%，中位生存期5個月。對于一些患者行減瘤性腎切除可以延長生存期。9、問：腎癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后因素有哪些？答：一項研究認(rèn)為：“初始診斷器官轉(zhuǎn)移到發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移”，“腎透明細(xì)胞癌病理類型”，“腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量”和總生存率相關(guān)，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。另一項68名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者研究發(fā)現(xiàn)“其他地方出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶”和“無病間歇期”是不良預(yù)后因素。一項回顧性研究了128名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者，證明“ECOG評分”和生存率具有明顯相關(guān)性。還有的臨床研究認(rèn)為：“KPS評分”和“腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量”和生存率具有明顯相關(guān)性。另一項研究證實(shí)了“非透明細(xì)胞癌病理類型”、“MSKCC輕危”、“單個腦轉(zhuǎn)移病灶”和更長的生存期相關(guān)，是預(yù)后良好的指標(biāo)。因此，不良因素包括：初始診斷器官轉(zhuǎn)移到發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、腎透明細(xì)胞癌、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量、其他地方出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、無病間歇期。預(yù)后良好因素包括：非透明細(xì)胞癌、MSKCC輕危、單個腦轉(zhuǎn)移病灶。備注：1、ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)，是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標(biāo)。ECOG評分 0分正常，1分可以輕度勞動，2分生活自理，3分癥狀嚴(yán)重，4分臥床不起，5分死亡。該評分分值越低越好。大于2分被認(rèn)為生活無法自理，是預(yù)后不良的表現(xiàn)之一。2、KPS評分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。一般認(rèn)為80分以上為非依賴級（independent），即生活自理級。50～70分為半依賴級（semi-independent），即生活半自理。50分一下為依賴級（dependent），即生活需要別人幫助。大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長。2020年03月14日5647
1
5
-
范新祥副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 泌尿外科 今天我們來一起了解一下腎癌應(yīng)該是切腎還是保腎腎臟的主要作用就是將體內(nèi)的毒素從尿液里邊排泄出去。 隨著體檢的普及呢，現(xiàn)在是癌是越來越多，那得腎癌到底應(yīng)該是切腎。 還是保證呢。 主要取決于以下四個因素。 第一啊，最重要的是腫瘤的大小。 如果腫瘤直徑小于七公分呢，像第一個腫瘤，我們就往往可以啊，去寶盛。 啊，如果是腫瘤的直徑大于七公分，像后面的三個腫瘤往往就需要切腎。 那第二個因素呢，就是腫瘤的位置啊，因為腎臟有很多重要的結(jié)構(gòu)啊，比如說紅色的腎動脈藍(lán)色的圣經(jīng)賣黃色的塑料管，假如這個腫瘤啊，它是往外生長的離這個重要的結(jié)構(gòu)很遠(yuǎn)，那往往就比較容易去保證。 那假如這個腫瘤啊，它長在腎動脈腎靜脈這些重要的結(jié)構(gòu)的附近往往就比較難以保證。 那第三呢，就是我們也要考慮對側(cè)腎功能的情況，假如對策啊，沒有長腫瘤的這個腎臟功能也不太好的話，我們要盡可能的去把這個長腫瘤的腎臟給他保留下來。 那最后呢啊，我們外科醫(yī)生的技術(shù)和裝備也起著一個決定性的作用啊，尤其是對這些比較大的啊，長得比較深的腫瘤啊，保留腎臟呢，確實(shí)是有難度的，那如果我們選擇一個啊，水水平實(shí)力比較好的醫(yī)院，另外一個2020年03月11日1089
0
4
-
柳晨副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 介入治療科 前言：患者在確診腫瘤后，非常迫切地想了解自己的病情適合哪一種治療。手術(shù)、化療、放療以及很多新藥新方法讓人眼花繚亂，僅憑患者有限的醫(yī)學(xué)常識和從其他渠道了解到的散碎信息不足以做出正確的判斷。因此，找有經(jīng)驗的腫瘤專科醫(yī)生制定治療方案是一條捷徑。柳晨大夫在這里幫助大家科普一下正確的腫瘤知識，希望各位患友能夠初步了解一下現(xiàn)有的腫瘤治療手段，這樣在和醫(yī)生溝通方案的時候能夠更加高效：第二講：腫瘤的治療一、何為全身治療：全身治療即通過口服、靜脈輸注等方式用藥，藥物隨著人體血液循環(huán)到達(dá)全身絕大部分組織臟器，消滅發(fā)生在這些部位的癌細(xì)胞。臨床常用的全身治療方式有：化學(xué)藥物治療（簡稱化療）、靶向藥物治療、免疫藥物治療等。從治療原理可以看出，全身治療適用于中晚期已經(jīng)發(fā)生了癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的患者，或者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有潛在轉(zhuǎn)移傾向的患者。二、何為局部治療：相較于全身治療，如果腫瘤只局限于特定區(qū)域的患者可以進(jìn)行局部治療。臨床常用的局部治療方式有：手術(shù)切除、放射治療、介入治療等。這種治療方式適用于早期及早中期的腫瘤患者，即通過局部治療后基本可以控制住腫瘤的發(fā)展。三、何為綜合治療：通俗來講，綜合治療即全身治療和局部治療的聯(lián)合應(yīng)用。對于一部分中期的腫瘤患者，在進(jìn)行局部治療之前或之后常會輔助全身治療，可以使?jié)撛谵D(zhuǎn)移的癌細(xì)胞得到更好的控制。對于一部分晚期的腫瘤患者，如果全身治療效果較好，僅存少量區(qū)域的癌細(xì)胞未被完全控制，也可以借助局部治療的方式讓整體治療效果好上加好。在了解了各種治療手段的適應(yīng)證后，患者基本可以對號入座，大致明確不同病情適合的治療方案。早期腫瘤患者首選局部治療進(jìn)行根治，之后遵醫(yī)囑定期復(fù)查避免復(fù)發(fā)；晚期腫瘤患者也不必一味要求醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除，花錢找罪受。希望所有的腫瘤患者都被善待，早日康復(fù)！延伸閱讀更多科普文章，點(diǎn)擊下方鏈接進(jìn)入：柳晨科普 | 腫瘤診治常見誤區(qū)解惑（一）2020年03月03日2918
0
4
-
翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 大家都知道，晚期腎癌除了靶向治療，最新的免疫治療也發(fā)揮了一定的作用，為晚期腎癌患者的綜合治療開辟了一條新路徑。研究表明，腎癌免疫治療有效率約19%。并且在PD-1表達(dá)陽性的患者免疫治療有效率要高于PD-1表達(dá)陰性的患者。在中危和高危晚期腎癌患者中，免疫治療的作用和地位更大。如何判定低中高危，請參看我之前的文章：《腎癌門診隨訪該檢查哪些項目呢？如何根據(jù)經(jīng)典預(yù)后預(yù)測模型制定腎癌門診隨訪計劃》.http://bdsjw.cn/station/lj/tuwen_jackyzw2013_8222689585_DE4rmVQaMCGXj2OMxpnmZEXG58G34SKeQwBZ6GsLVpdHQXavmKrD9E3j.htm 兩大腎癌權(quán)威最新的指南，美國的NCCN和歐洲的EAU指南均把免疫治療作為一線治療用于中高風(fēng)險的晚期腎癌患者中。如下圖所示：歐洲的EAU指南推薦中高風(fēng)險腎癌首選方案：伊匹單抗聯(lián)合納武利尤單抗！美國的NCCN指南推薦中高風(fēng)險腎癌1級推薦方案：1、免疫聯(lián)合治療：伊匹單抗聯(lián)合納武單抗2、靶向聯(lián)合免疫治療：阿西替尼聯(lián)合帕博麗珠單抗 如此重要的治療手段，讓我們在晚期腎癌患者治療過程中看到了新的希望。那么目前免疫治療在中國是如何進(jìn)行的呢？首先，免疫治療在中國尚未獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局CFDA的批準(zhǔn)用于晚期轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。免疫治療在中國目前獲批的適應(yīng)癥就是惡性黑色素瘤和肺癌。換句話說，中國的晚期腎癌患者，目前使用免疫治療屬于超適應(yīng)癥用藥。當(dāng)然，中國的臨床實(shí)驗已經(jīng)開展了，讓我們在未來1-2年內(nèi)看到獲批的希望。 很多患者肯定想了解：因為沒有獲批適應(yīng)癥，目前免疫治療在中國是不是不能使用呢？答案是：原則上是不能使用的。如果要使用，可以通過加入臨床實(shí)驗的辦法來獲得使用。同時在使用前需要和有使用經(jīng)驗的醫(yī)生充分溝通交流，詳細(xì)了解免疫治療的使用注意事項，尤其是不良反應(yīng)的發(fā)生和治療。那么，我今天就來跟大家普及一下免疫治療的基本常識，方便廣大患者掌握第一手資料，根據(jù)自身情況，酌情使用！1、免疫治療的原理：人體的免疫細(xì)胞是抵御外寢、保護(hù)身體健康安全的衛(wèi)士。T細(xì)胞作為主要的免疫細(xì)胞之一對腫瘤起到監(jiān)視和消滅的作用。T細(xì)胞表達(dá)的PD-1受體一旦與腫瘤細(xì)胞來源的配體PD-L1結(jié)合之后，T細(xì)胞增殖能力和細(xì)胞因子生成被受到抑制，使得腫瘤細(xì)胞逃脫了T細(xì)胞對其的免疫監(jiān)視，我們稱為免疫逃逸。免疫藥物可與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，阻斷其與腫瘤細(xì)胞配體PD-L1的結(jié)合，從而消除PD-1信號通路免疫抑制，重新促進(jìn)T細(xì)胞增殖并且激活T細(xì)胞功能，執(zhí)行對腫瘤細(xì)胞消滅的功能，從而抑制腫瘤的生長。2、免疫治療藥物有很多品種，但原理基本如上所說。我僅僅拿國產(chǎn)的君實(shí)生物的拓益（特瑞普利單抗）舉例說明。規(guī)格：240mg（6ml）/瓶，7200元/瓶性狀：無色或淡黃色澄明液體，可帶輕微乳光貯藏：2-8°避光保存、不可冷凍用法：240mg每三周一瓶，一個月需要1.3支或3mg/kg每兩周一次，一個月需要2瓶費(fèi)用：一個月10800元（三周方案）或14000元（兩周方案）。全自費(fèi)不進(jìn)醫(yī)保。備注：0.9%NS 100ml+拓益240mg，首次靜滴至少60分鐘。如果第一次輸注耐受性良好，則第二次輸注的時間可以縮短到30分鐘。如果患者對30分鐘的輸注也具有良好的耐受性，后續(xù)所有輸注均可在30分鐘完成。不得采用靜脈推注或單次快速靜脈注射給藥。不應(yīng)與其它醫(yī)藥產(chǎn)品經(jīng)相同的靜脈通道合并輸注。3、用藥前檢查項目：是藥三分毒。在使用免疫藥物前，需要在門診醫(yī)生評估患者的全身情況，從而判斷患者能否具備使用免疫治療的條件。我們也稱為基線檢查。主要檢查項目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶、心肌酶譜、甲狀腺功能、乙肝兩對半、丙肝、BNP、心電圖4、檢查頻率：用藥前：基線檢查用藥期間：半年內(nèi)，每2-4周復(fù)查一次半年后，每4-8周復(fù)查一次5、不良反應(yīng)：大多數(shù)會在半年內(nèi)發(fā)生，并且是可逆的不良反應(yīng)。（1）、主要集中在免疫相關(guān)器官，具體如下。內(nèi)分泌：甲狀腺機(jī)能減退/亢進(jìn)眼睛：結(jié)膜炎、鞏膜炎心肺：心包炎、心肌炎、心衰、間質(zhì)性肺炎胃腸：胃腸炎、胰腺炎、腹瀉肝臟：肝炎、轉(zhuǎn)氨酶升高腎臟：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、肌酐升高、腎功能不全神經(jīng)肌肉：神經(jīng)炎、腦膜炎、肌無力、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛皮膚：皮疹、紅斑、皮炎以上所有不良反應(yīng)中最常見的是：皮膚黏膜毒性、胃腸道（結(jié)腸炎和腹瀉）、肝臟毒性、內(nèi)分泌。其他少見。（2）針對上述不良反應(yīng)開展的各項檢查：內(nèi)分泌：甲狀腺指標(biāo)心肌炎：心肌酶譜、心電圖間質(zhì)性肺炎：胸部CT腹瀉胃腸炎：電解質(zhì)、大便常規(guī)肝炎：肝功能腎炎：腎功能、尿常規(guī)胰腺炎：淀粉酶血小板減少癥：血常規(guī)皮疹：皮膚外觀檢查綜上所述，復(fù)查項目主要包括：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、甲狀腺指標(biāo)、心肌酶譜、尿常規(guī)、心電圖、胸部CT可能出現(xiàn)的檢查結(jié)果包括：肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、白細(xì)胞降低、血小板降低、血色素降低（貧血）、淀粉酶升高、電解質(zhì)紊亂-低鈉血癥、甲狀腺指標(biāo)下降（甲狀腺功能減退）不適出現(xiàn)的不適主訴包括：發(fā)熱、乏力、食欲下降、皮疹、咳嗽、腹瀉提醒：一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，需盡快停止免疫治療，并且至醫(yī)院就診！總體治療上來說，總體不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者耐受性良好。最后，如果有需要使用免疫治療的患者，可以聯(lián)系我，到我晚期腎癌個性化治療專病門診咨詢。來之前可以網(wǎng)上預(yù)約我的門診，以免不必要的麻煩。晚期腎癌個性化治療專病門診：門診時間：每周二上午8:00-12:00門診地點(diǎn)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院（浦建路160號）門診樓5樓6號診室。2020年03月02日7892
1
7
-
翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 為了更好的方便大家了解掌握靶向藥物的使用情況，我現(xiàn)將仁濟(jì)醫(yī)院晚期腎癌靶向治療信息提供給大家，方便大家掌握相關(guān)信息。一、常用靶向藥物信息：1、索坦，舒尼替尼：規(guī)格：12.5mg*28粒，4340元/盒，用法：50mg QD（每天4粒），每月4盒，一個療程吃四周停兩周費(fèi)用：報銷60%、自費(fèi)40%自費(fèi)金額6944，4340*4*40%=6944元月均5208元（42方案，一個月平均下來是3盒）獲取：仁濟(jì)院內(nèi)，進(jìn)醫(yī)保治療：4/2方案或者2/1方案1、4/2方案= 4（服藥期）+2（停藥期）2、2/1方案= 2（服藥期）+1（停藥期）門診隨訪：1、每個治療周期需要來醫(yī)院檢查一次。2、檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能，甲狀腺功能（5項），電解質(zhì)，心超（LVEF）。3、患者在家每日監(jiān)測血壓。2、維全特，培唑帕尼：規(guī)格：4800元/盒，30粒/盒，200mg/粒。32盒入慈善。用法：口服800mgqd（每天4粒），一個月4盒費(fèi)用：上海醫(yī)保報銷60%，自付40%。單盒價格：4800*40%=1920元每月藥費(fèi)：1920*4=7680元進(jìn)入慈善所需費(fèi)用：1920*32=61440元3、飛尼妥，依維莫司：規(guī)格：5mg*30粒，3900元/盒，用法：10mgqd（每天2粒），每月2盒費(fèi)用：報銷60%、自費(fèi)40%金額：3120/月3900*2*40%=3120元獲?。喝蕽?jì)院內(nèi)臨采4、英立達(dá)，阿昔替尼：規(guī)格：5mg*28粒，5796元/盒，用法：5mg BID（每天2粒），每月2盒費(fèi)用：報銷60%，自費(fèi)40%自費(fèi)金額：4636.8，5796*2*40%=4636.8元獲?。喝蕽?jì)院內(nèi)臨采二、靶向治療副作用管理：1、全身癥狀：乏力最為常見，發(fā)生率多達(dá)50%。有可能是甲狀腺功能減退的早期表現(xiàn)。還可表現(xiàn)為疼痛、睡眠障礙、情緒變化、營養(yǎng)不良。此類不良反應(yīng)的治療主要可以通過調(diào)整劑量或暫停治療來處理，適當(dāng)休息以及調(diào)整飲食可能有一些幫助。2、皮膚毒性反應(yīng)：主要表現(xiàn)為皮疹、手足皮膚反應(yīng)及口腔炎/黏膜炎。（1）手足綜合征：發(fā)生率為30-50%。表現(xiàn)為局部皮膚觸痛與感覺異常，出現(xiàn)紅斑、水皰、過度角化、皮膚干裂、硬結(jié)下大水皰，通常水皰中無水及脫屑和脫皮。治療方法包括：根據(jù)嚴(yán)重程度來決定保持原來劑量，嚴(yán)重點(diǎn)可減量或停藥。下肢及足部癥狀可以穿棉襪軟底鞋，勿久站。同時配以保濕乳霜、硫酸鎂濕敷、尿素霜、蘆薈汁等外用，會逐漸好轉(zhuǎn)。（2）口腔炎/黏膜炎：表現(xiàn)為口腔疼痛、黏膜過敏和吞咽困難。避免辛辣刺激性食物；甜食尚可；可酌情使用簌口水緩解口腔不適。（3）皮疹：每天口服復(fù)合維生素B，每天早晚涂保濕霜保持皮膚濕潤度。如果皮疹癢得厲害可以口服酮替芬，每晚一片。3、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐等發(fā)生率相對偏低，如發(fā)生可常規(guī)處理，如少量飲水和進(jìn)流質(zhì)，口服保護(hù)胃黏膜藥（達(dá)喜）或奧美拉唑等質(zhì)子幫抑制劑。如果有腹瀉，應(yīng)避免食用加重腹瀉的食物（如辛辣、油膩和咖啡因等）。如果出現(xiàn)肝功能損害，則需酌情減量或停藥，同時至消化科門診咨詢，使用保肝藥物。一段時間后肝功能會恢復(fù)到正常范圍。4、高血壓：大多數(shù)靶向藥物均可引起血壓升高，高血壓多發(fā)生于用藥后1-2周，一般伴隨用藥持續(xù)存在，常規(guī)抗高血壓藥物大多可以控制，而發(fā)生難以控制的高血壓也可以通過藥物減量或停藥而得到緩解。5、心臟毒性：導(dǎo)致的心臟毒性可表現(xiàn)為胸悶、氣急、端坐呼吸等，有左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）和QT間期延長，其中主要為左心室射血分?jǐn)?shù)下降。此時需要停藥。服藥期間可定期監(jiān)測心臟超聲了解左心室射血分?jǐn)?shù)變化情況。6、血液毒性：由于抑制干細(xì)胞生長因子，靶向藥物產(chǎn)生骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板下降。舒尼替尼的骨髓抑制較為顯著，引起的血小板減少通常發(fā)生在治療的第3-4周，因此接受舒尼替尼治療期間需要密切監(jiān)測血常規(guī)。一旦出現(xiàn)3/4級血小板減少，應(yīng)暫停舒尼替尼治療，待骨髓功能恢復(fù)后考慮減量。7、呼吸系統(tǒng)毒性：肺部并發(fā)癥是需要特別關(guān)注的不良反應(yīng)，尤其是間質(zhì)性肺炎。在開始治療后2-6個月，可能是無癥狀或非特異性呼吸道癥狀和體征（如缺氧、胸腔積液、咳嗽或呼吸困難），一旦患者出現(xiàn)癥狀，考慮為間質(zhì)性肺炎，即使癥狀輕微，也應(yīng)該暫停靶向藥物，給予糖皮質(zhì)激素治療。8、甲狀腺功能減退：往往發(fā)生于第2周期后，有時表現(xiàn)為先出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)（較輕且有自限性），之后迅速變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退，其嚴(yán)重程度幾乎都是1/2級，少有3/4級的報道。發(fā)生甲狀腺功能減退后，需咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生，根據(jù)病情給予甲狀腺激素替代治療，大部分癥狀可改善（尤其疲乏為主的癥狀）。因此，舒尼替尼治療期間每2-3個月檢查促甲狀腺激素（TSH），其他靶向藥物在出現(xiàn)臨床癥狀時也需要監(jiān)測TSH。9、腎臟毒性：主要表現(xiàn)為蛋白尿。因為靶向藥通過抑制VEGFR可破壞腎小球濾過屏障，最終形成蛋白尿蛋白尿。癥狀多為可逆，大部分無癥狀。治療前應(yīng)了解患者有無蛋白尿病史?？蛇M(jìn)一步進(jìn)行24小時尿蛋白檢查，若蛋白尿嚴(yán)重，需要考慮減量或者更改給藥方案?？傊颊呤褂冒邢蛩幬飼r，劑量限制性毒副作用是這些藥物的靶點(diǎn)外反應(yīng)，處理相關(guān)毒性是患者護(hù)理中一個非常重要的方面，過度的毒性可能會影響患者的耐受性和依從性。因此需要積極認(rèn)識到靶向治療的毒副作用，并正確處理，處理好毒性作用可以為希望渺茫的患者提供更長期的有效用藥時間和更長的生存時間。2020年03月01日11305
0
4
-
2020年02月25日1143
0
0
-
邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。2015年美國前總統(tǒng)奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)療”這樣的概念。所謂精準(zhǔn)醫(yī)療指的是針對每一個病人的具體病情，正確選擇并精確的應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，包含精?zhǔn)檢測、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療三個階段。而靶向治療就是精準(zhǔn)醫(yī)療的基石，針對不同的基因突變選用不同的靶向藥物。目前新冠肺炎疫情期間，建議口服靶向藥的患者暫緩去醫(yī)院檢查。但是，靶向藥快吃完了該怎么辦？暫停服藥或者少吃一點(diǎn)可以嗎？答案是：萬萬不可！服用靶向藥，需要牢記以下幾點(diǎn)！1、靶向藥物的使用必須嚴(yán)格按照說明書服用，有些靶向藥是空腹、有些是餐后半小時，因為經(jīng)過前期的臨床試驗，摸索了最佳的服藥時間，所以必須嚴(yán)格按照說明書服用。同時最好每天服用的時間基本差不多。2、靶向藥物口服期間如果沒有出現(xiàn)不能耐受的副作用，禁止調(diào)整藥物劑量，不能吃吃停停，更不允許靶向藥物之間交替著吃。3、口服靶向藥哪些水果是不能吃的呢？大部分水果無需擔(dān)心，都是可以正常食用的，注意適量就行。重點(diǎn)監(jiān)控對象是“柚子家族”。為什么呢？原因是“柚子家族”可能會影響靶向藥物在體內(nèi)的正常代謝過程，造成體內(nèi)血藥濃度過高，引起不良反應(yīng)的發(fā)生?？偟膩碚f“柚子家族”中影響靶向藥物代謝的能力強(qiáng)度排序是：西柚＞沙田柚、紅心柚＞橙子、橘子。有類似作用的水果還有石榴、楊桃等，食用了過量的“柚子家族”、石榴、楊桃都有可能抑制CYP3A4活性，降低靶向藥物在體內(nèi)的代謝速度，引起不良反應(yīng)的發(fā)生。4、服藥最推薦的方式是200毫升左右的、溫開水、送服。為什么特意強(qiáng)調(diào)200毫升左右？在服用片劑和膠囊劑型的藥物時，很多人習(xí)慣只喝一口水，只要咽下去了就行，甚至有人是直接干吞。但是，這樣的口服方式藥物并不能順利進(jìn)入到胃里，反而會長時間停留于食管內(nèi)。隨著時間的推移，藥物溶解，會引起藥物在食管的濃度上升，如果是刺激性的藥品，會對黏膜產(chǎn)生刺激作用，而且藥物不容易被人體完全吸收，藥效會大打折扣。5、關(guān)于藥品漏服、補(bǔ)服首先，邱醫(yī)生要批評一下那些老是漏服藥的患者，自己的身體自己都不照顧好，還能指望別人嗎？已經(jīng)患病了，就要記得按時吃藥，老是忘記服藥，對于疾病的治療是非常不利的。當(dāng)然，對于很多腫瘤患者而言，長期服藥，偶爾因為特殊的原因會漏服藥一次，這也是情理之中的，邱醫(yī)生表示萬分的理解。如果出現(xiàn)漏服，也不用驚慌，跟醫(yī)生溝通之后看需不需要補(bǔ)服，還有如何補(bǔ)服，不可隨意補(bǔ)服。因為不同的藥品，補(bǔ)服原則是不同的。有的藥品是毒副作用較大，或藥品說明書中明確提示漏服后不能補(bǔ)服，則不要補(bǔ)服，以免引起不良反應(yīng)。而有的藥品發(fā)現(xiàn)漏服時間較早，如在吃藥間隔時間的1/2內(nèi)，可以按量補(bǔ)服，接下來仍可以按照正常間隔時間服藥。如果已超過服藥間隔1/2的時間，則不必補(bǔ)服，只要下次按時吃藥即可。所以，發(fā)現(xiàn)漏服的第一時間應(yīng)該聯(lián)系醫(yī)生，問清楚需不需要補(bǔ)服，如何補(bǔ)服，切勿“憑感覺”行事，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時在服藥期間，要按時隨診，定期復(fù)查，有不舒服的情況要及時就診?？诜邢蛩幬锊涣挤磻?yīng)及處理對策（１）EGFR-TKIs對于EGFR基因敏感突變的NSCLC患者，一線使用EGFR-TKI治療為標(biāo)準(zhǔn)治療。EGFR-TKIs包括一代吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，二代阿法替尼、達(dá)可替尼以及三代奧西替尼。通過阻斷癌細(xì)胞內(nèi)EGFR 酪氨酸激酶磷酸化激活信號及下游 MAPK 和 AKT 信號通路，遏制增殖、促進(jìn)凋亡、抗腫瘤血管生成等達(dá)到抑制腫瘤生長的作用。主要的副作用及處理原則如下：1）皮膚毒性，如皮疹、甲溝炎及甲裂、黏膜炎、皮膚干燥等。其中最突出的是皮疹(60%～80%)，一般在用藥后2周內(nèi)出現(xiàn)，多見于頭皮、面部、頸部、胸背部等。日常皮膚護(hù)理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防曬霜，涂抹潤膚霜，避免暴曬。皮疹分為四級，無論幾級皮疹，出現(xiàn)后均可局部使用2％克林霉素、1％氫化可的松軟膏，一天兩次。嚴(yán)重的需要暫時停用TKI，并加服米諾環(huán)素。2）消化系統(tǒng)毒性 如惡心、嘔吐，腹瀉等。惡心嘔吐程度輕微，一般不需作任何處理，或用飲食調(diào)節(jié)的方法加以處理，如進(jìn)清淡飲食，避免油膩食物，多進(jìn)偏酸飲食、果汁、麥片粥等。中度惡心、嘔吐可給予胃復(fù)安、地塞米松等控制及改善癥狀。必要時可予以氯丙嗪治療控制癥狀，重度惡心、嘔吐可以給予5-羥色胺受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）。腹瀉亦是常見的不良反應(yīng)，但程度輕微，無需特殊處理，如果癥狀較重，需要短期停藥，同時使用止瀉藥，嚴(yán)重者用洛哌丁胺(易蒙停)，需要時靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。3）間質(zhì)性肺炎是 EGFR-TKI 少見但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率 2%—3%。在用藥期間出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的咳嗽、氣短等呼吸道癥狀時要完善胸部CT檢查，了解是否為間質(zhì)性肺炎所致， 如果確診為TKI藥物所致的間質(zhì)性肺炎， 須立即停藥并積極應(yīng)用高劑量糖皮質(zhì)激素治療。（２）ALK 激酶抑制劑 對于 ALK 陽性的 NSCLC患者，建議使用小分子酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼(Crizotinib)、阿來替尼、色瑞替尼、勞拉替尼。同時對于ROS1、c-Met突變的患者亦選擇克唑替尼。主要的副作用及處理原則如下：視覺障礙是克唑替尼最常見的不良反應(yīng)，如視力模糊，重影、閃光等，常常在早晨或晚間出現(xiàn)，往往持續(xù)不到 1min，不需特殊處理。如果患者視覺障礙較明顯，需要叮囑患者在癥狀改善前不要駕駛機(jī)動車。如果視覺障礙顯著加劇，則需要停藥并接受進(jìn)一步的專科檢查和處理。（3）拉帕替尼（lapatinib）是一種口服小分子酪氨酸激酶抑制劑，抑制表皮生長因子受體HER1和HER2中的酪氨酸激酶活性。它可與卡培他濱聯(lián)合用于經(jīng)蒽環(huán)類藥物、紫杉醇及曲妥珠單抗既往治療的 HER2 過表達(dá)的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。拉帕替尼的推薦劑量為： 1250 mg PO qd，連續(xù)給藥 1～21 天，每 21 天為一周期。此外，拉帕替尼還被批準(zhǔn)與來曲唑聯(lián)合用于激素受體和 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌絕經(jīng)后婦女的治療。主要的副作用及處理原則如下：1）胃腸道反應(yīng)包括惡心、腹瀉、口腔炎和消化不良等，一般癥狀較輕，不需特殊處理。2）皮膚干燥、皮疹日常皮膚護(hù)理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防曬霜，涂抹潤膚霜，避免暴曬。（4）阿帕替尼適用于既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。推薦劑量：850mg，每日1次。主要的副作用及處理原則如下：1）骨髓抑制白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少和血小板減少。予以升白細(xì)胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治療后均可恢復(fù)。2）高血壓阿帕替尼可引起血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，常規(guī)的降壓藥物一般可以控制。如果發(fā)生高血壓危象，建議停用阿帕替尼。3）腹瀉如發(fā)生輕、中度腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達(dá)口服；如發(fā)生嚴(yán)重腹瀉建議暫停用藥，等癥狀恢復(fù)后，可繼續(xù)用藥。4）出血對于具有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該慎用阿帕替尼，如果發(fā)生上消化道大出血，必須立即停用阿帕替尼，并且按照臨床常規(guī)積極治療出血。5）蛋白尿大多數(shù)患者無癥狀，阿帕替尼治療的患者應(yīng)密切檢測肌酐、腎功能、血壓和蛋白尿，對蛋白尿 ++～+++ 的病人應(yīng)行 24 小時尿蛋白定量檢測，尿蛋白大于 2g的患者應(yīng)暫停阿帕替尼使用。6）手足綜合征是服用阿帕替尼后最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常為輕中度手或足的麻木、感覺遲鈍、不影響正?；顒右话銦o需特殊處理。如果出現(xiàn)重度手足綜合征影響正常生活，建議停藥。（5）安羅替尼適用于1.無基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者至少接受過 2 種系統(tǒng)化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展；2.對于 EGFR 突變或 ALK 融合基因陽性的患者，應(yīng)接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥物治療后進(jìn)展或不可耐受、且至少接受過 2 種系統(tǒng)化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展。3.腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤以及既往至少接受過含蒽環(huán)類化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤患者的治療。4、小細(xì)胞肺癌的三線用藥。推薦劑量：12mg，每日1次。早餐前口服，連續(xù)用藥2周停藥1周。主要的副作用及處理原則如下：1）骨髓抑制白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少和血小板減少。予以升白細(xì)胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治療后均可恢復(fù)。2）高血壓安羅替尼可引起血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，常規(guī)的降壓藥物一般可以控制。如果發(fā)生高血壓危象，建議停用阿帕替尼。3）腹瀉如發(fā)生輕、中度腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達(dá)口服；如發(fā)生嚴(yán)重腹瀉建議暫停用藥，等癥狀恢復(fù)后，可繼續(xù)用藥。4）出血對于具有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該慎用安羅替尼，如果發(fā)生上消化道大出血，必須立即停用安羅替尼，并且按照臨床常規(guī)積極治療出血。5）蛋白尿大多數(shù)患者無癥狀，安羅替尼治療的患者應(yīng)密切檢測肌酐、腎功能、血壓和蛋白尿，對蛋白尿 ++～+++ 的病人應(yīng)行 24 小時尿蛋白定量檢測，尿蛋白大于 2g的患者應(yīng)暫停安羅替尼使用。7）手足綜合征是服用安羅替尼后最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常為輕中度手或足的麻木、感覺遲鈍、不影響正?；顒右话銦o需特殊處理。如果出現(xiàn)重度手足綜合征影響正常生活，建議停藥。（6）呋喹替尼適用于既往接受過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療、抗表皮生長因子受體（EGFR）治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。PS：對于未使用過靶向藥的患者，呋喹替尼的療效更優(yōu)。推薦用法：每次5mg(1粒)，28天為一療程（治療21天，停藥7天）的治療。可與食物同服或空腹口服，需整粒吞服。建議每日同一時段服藥，如果服藥后患者嘔吐，無需補(bǔ)服；漏服劑量，不應(yīng)在次日加服，應(yīng)按常規(guī)服用下一次處方劑量。（補(bǔ)充：呋喹替尼 1mg1粒的劑量用于出現(xiàn)副作用時的減量使用）。主要的副作用及處理原則如下：1）骨髓抑制白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少和血小板減少。予以升白細(xì)胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治療后均可恢復(fù)。2）高血壓呋喹替尼可引起血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，常規(guī)的降壓藥物一般可以控制。如果發(fā)生高血壓危象，建議停用呋喹替尼。3）腹瀉如發(fā)生輕、中度腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達(dá)口服；如發(fā)生嚴(yán)重腹瀉建議暫停用藥，等癥狀恢復(fù)后，可繼續(xù)用藥。4）出血對于具有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該慎用呋喹替尼，如果發(fā)生上消化道大出血，必須立即停用呋喹替尼，并且按照臨床常規(guī)積極治療出血。5）蛋白尿大多數(shù)患者無癥狀，呋喹替尼治療的患者應(yīng)密切檢測肌酐、腎功能、血壓和蛋白尿，對蛋白尿 ++～+++ 的病人應(yīng)行 24 小時尿蛋白定量檢測，尿蛋白大于 2g的患者應(yīng)暫停呋喹替尼使用。8）手足綜合征是服用呋喹替尼后最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常為輕中度手或足的麻木、感覺遲鈍、不影響正?；顒右话銦o需特殊處理。如果出現(xiàn)重度手足綜合征影響正常生活，建議停藥。（7）伊馬替尼用于治療慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）急變期、加速期或α-干擾素治療失敗后的慢性期患者，不能手術(shù)切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）患者。主要的副作用及處理原則如下：1）胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉，一般癥狀較輕，無需特殊治療。2）眼眶周圍和下肢浮腫一般無需特殊處理，如果癥狀加重，可以使用利尿劑或者給予某些支持治療。（8）多靶點(diǎn)藥物目前應(yīng)用較廣泛的小分子酪氨酸激酶多靶點(diǎn)抑制劑包括索拉非尼 (Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)，主要應(yīng)用于晚期肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌治療。手足綜合征是該類藥物較典型的不良反應(yīng)。索拉非尼和舒尼替尼引起手足綜合征的發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為30％和19％，表現(xiàn)為強(qiáng)烈疼痛感、皮膚功能喪失。如果癥狀較重，影響正常功能，對于此類患者需要停藥。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼有任何問題，掃描下方二維碼，關(guān)注科普公眾號：邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng），可后臺留言，也可及時獲得更多抗癌科普。更多問題，可以直接咨詢邱立新醫(yī)生。微信搜索“qiuyisheng222”或掃描下方二維碼皆可添加邱立新醫(yī)生私人微信，進(jìn)行腫瘤咨詢，能幫到您是我最大的榮幸~2020年02月16日23453
0
4
-
張紅云主任醫(yī)師 臨汾市中心醫(yī)院 腫瘤科 腎癌（RCC）占成人惡性腫瘤的2%~3%，位居男性前十大腫瘤，而且隨著我國人口老齡化及生活方式的改變，腎癌發(fā)病率在不斷升高，增長趨勢居全球之首，以北京為例，腎癌發(fā)病率已經(jīng)超過10/10萬以上。而近10年來，以VEGFR為靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑類藥物，為抗血管生成靶向藥，能抑制新血管生成，從而控制腫瘤生長。由于腎癌對新血管特別依賴，培唑帕尼主要戰(zhàn)場就是腎癌治療。憑借可靠的療效和較好的安全性，顯著延長了晚期腎癌患者的生存，提高了患者的生活質(zhì)量，成為晚期腎癌治療的主要手段。作為培唑帕尼中國上市研究的PI，郭軍教授對培唑帕尼的研究數(shù)據(jù)和臨床應(yīng)用優(yōu)勢做一個簡要介紹。培唑帕尼的療效可靠，且具有更高的客觀緩解率培唑帕尼是在我國獲批用于晚期腎癌一線治療的多靶點(diǎn)TKI，主要作用靶點(diǎn)為VEGFR、PDGFR以及c-KIT，其對VEGFR具有高選擇性和親和力，療效和耐受性得到國內(nèi)外多項重要臨床研究的驗證。培唑帕尼是所有晚期腎癌一線靶向藥物中唯一開展過橫向頭對頭臨床研究的靶向藥物，不僅僅是再次驗證了該藥的療效與安全性，而且為晚期腎癌的一線靶向藥物選擇樹立了良好的典范。這項大型國際多中心Ⅲ期頭對頭COMPARZ研究顯示，晚期腎癌患者接受培唑帕尼不僅僅無進(jìn)展生存（PFS）及總生存期等療效指標(biāo)與舒尼替尼相當(dāng)（獨(dú)立評審的中位PFS為：培唑帕尼組8.4個月，舒尼替尼組9.5個月；研究者評審的中位PFS為：10.5個月和10.2個月。兩組總生存培唑帕尼和舒尼替尼組分別達(dá)28.4個月和29.3個月），而且克服了較以往靶向藥物帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)，給患者帶來更好的生活質(zhì)量。值得指出的是，在COMPARZ研究中，根據(jù)獨(dú)立審查結(jié)果，培唑帕尼組患者的客觀緩解率（ORR）較舒尼替尼組顯著提高（31%對25%，P=0.03）；COMPARZ china顯示，在中國人群中，培唑帕尼腫瘤緩解率達(dá)35%，顯著高于舒尼替尼的20%。對于有癥狀、腫瘤負(fù)荷較大的患者，ORR較高的藥物臨床獲益更為明顯，因為腫瘤顯著縮小后，患者的癥狀能夠得到快速緩解，有利于患者后續(xù)的治療。對于外科治療，通過術(shù)前的藥物治療使腫瘤縮小，有可能使患者從根治術(shù)改為保留腎單位手術(shù)，或使不能手術(shù)的患者轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)。培唑帕尼更適合中國患者對于晚期腎癌的靶向治療，國家先后批準(zhǔn)了索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、依維莫司以及阿昔替尼，這些藥物的療效數(shù)據(jù)大多來自于以歐美人群為主，而對于中國患者為主的亞洲人群，臨床實(shí)踐已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其治療與歐美人群在療效以及不良反應(yīng)方面具有一定的差異性，特別是不良反應(yīng)差異顯著。而培唑帕尼是目前所有晚期腎癌靶向藥物中唯一經(jīng)過大量中國人群研究后，獲得國家批準(zhǔn)用于臨床的靶向藥物。以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為牽頭單位，中國有9家中心參與了COMPARZ研究，這是迄今為止在腎癌領(lǐng)域中國最深度參與的國際大型Ⅲ期臨床研究，共入組209例中國患者，占全球入組的20%，其他靶向藥物國內(nèi)注冊臨床研究中國患者不足百例，因此培唑帕尼應(yīng)該是對于中國人群的臨床療效數(shù)據(jù)最扎實(shí)。COMPARZ china的數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步證實(shí)，培唑帕尼的中位PFS達(dá)到14個月，至今不少研究中心還有在繼續(xù)使用培唑帕尼治療的患者，其PFS已經(jīng)近7年，安全性分析顯示培唑帕尼在中國人群中腹瀉、肝功能異常、血小板降低、口炎、味覺障礙、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相對更低。醫(yī)生和患者為何喜歡選擇它？隨著靶向治療的應(yīng)用越來越廣泛醫(yī)生和患者對于靶向治療藥物的需求不僅是有效、安全，更希望治療期間可以獲得“更高生存質(zhì)量”。培唑帕尼是唯一一項靶向藥物開展了藥物安全性與生活質(zhì)量多重分析研究，特別是開展了患者根據(jù)初步治療體驗來進(jìn)行選擇后續(xù)用藥的臨床研究，切實(shí)將患者的感受結(jié)合進(jìn)臨床靶向藥物選擇過程中去。Q-TWIST是用于評估患者總體風(fēng)險獲益的一種統(tǒng)計方法，該方法將治療獲益分為3個部分：腫瘤生長帶來的癥狀、治療帶來的不良反應(yīng)和藥物得到的生存獲益。用Q-TWiST方法對COMPARZ研究結(jié)果分析表明，舒尼替尼的3~4級不良反應(yīng)時間（TOX）較培唑帕尼延長了31天，提示培唑帕尼組患者在獲得療效和安全性的同時，生存質(zhì)量更高。PISCES研究進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論，該研究通過獨(dú)特的隨機(jī)交叉雙盲設(shè)計評估了mRCC患者和臨床醫(yī)生對藥物的選擇偏好。研究中隨機(jī)給予患者帕唑帕尼800 mg/d治療10周，洗脫2周，再給予舒尼替尼50 mg/d（4/2方案：治療4周，停藥2周）治療10周，或反之。主要研究終點(diǎn)是患者對培唑帕尼或舒尼替尼的傾向性。分析顯示，70%的患者優(yōu)選帕唑帕尼，而優(yōu)選舒尼替尼的比例僅為22%（P＜0.001），另有8%患者表示無傾向性。疲乏和手足綜合征的發(fā)生率更低以及更好的總體生活質(zhì)量是患者優(yōu)選帕唑帕尼的主要原因。校正階段效應(yīng)后，優(yōu)選帕唑帕尼和舒尼替尼的患者比例差高達(dá)49.3%（95CI：34.7%~63.8%），帕唑帕尼占顯著優(yōu)勢（P＜0.001）。小結(jié)培唑帕尼作為國內(nèi)外指南推薦的晚期腎癌一線治療用藥，COMPARZ等一系列研究證實(shí)了其良好的療效和安全性，并為其在中國患者中的應(yīng)用夯實(shí)了基礎(chǔ)。培唑帕尼在臨床應(yīng)用中顯著縮瘤的同時，使患者獲得了良好的生活質(zhì)量，成為醫(yī)生和患者的偏愛之選！在國家新一輪腫瘤藥物醫(yī)保目錄更新中，2018.10月晚期腎癌的一線靶向藥物培唑帕尼順利進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄，進(jìn)一步減輕了晚期腎癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕了治療成本方面的后顧之憂，也為臨床治療帶來了更多的選擇?；菁盎颊?，利國利民。做到好藥大眾共享。培唑帕尼藥品名稱： 維全特藥品通用名： 培唑帕尼片維全特規(guī)格：200mg*30片用法：800 mg 口服 每日一次 連續(xù)給藥慈善贈藥政策：用藥滿8月后，免費(fèi)贈藥！2020年02月15日8617
1
4
-
葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 手足皮膚反應(yīng)是靶向藥物索拉非尼和舒尼替尼最常見的毒副反應(yīng)之一，怎么識別呢？一般當(dāng)患者在接受上述藥物后雙手雙腳出現(xiàn)斑塊狀的紅腫、疼痛、硬痂、脫皮等表現(xiàn)時便可能是出現(xiàn)了手足皮膚反應(yīng)。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)水泡、潰瘍，并影響日?；顒?。國內(nèi)的患者這一副作用的發(fā)生率可達(dá)75%以上。一般癥狀輕微的患者不用停藥或減藥，癥狀可能隨著治療的持續(xù)慢慢好轉(zhuǎn)并最終被患者耐受；但如果癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)該及時降低靶向藥物的劑量，甚至停藥。一般在停藥3～5天后，手足皮膚反應(yīng)的癥狀便會明顯減輕。為了預(yù)防和減輕手足皮膚反應(yīng)，在治療前應(yīng)對手足皮膚進(jìn)行檢查，去除過度角化的皮膚，對手足進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。治療過程中避免手足皮膚的過度摩擦，宜穿軟、厚底并寬松的鞋和棉襪子，冬天宜戴棉手套，使用清爽的潤膚液保濕，避免接觸熱水。如出現(xiàn)皮膚增厚，可以使用尿素霜軟膏涂抹，皮膚紅斑疼痛時可給予皮質(zhì)類固醇激素軟膏涂抹。2020年01月27日12244
0
4
腎癌相關(guān)科普號
褚健醫(yī)生的科普號
褚健 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
泌尿外科
883粉絲1.9萬閱讀
胡鳳山醫(yī)生的科普號
胡鳳山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
7529粉絲154.6萬閱讀
邱建新醫(yī)生的科普號
邱建新 副主任醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
泌尿外科
3620粉絲17.3萬閱讀