-
姜元軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 很多人聽(tīng)到得了腎癌都很恐懼，感覺(jué)腎臟這么重要的器官有了癌癥，人不就完了么。其實(shí)現(xiàn)在越來(lái)越多的腎癌都是通過(guò)體檢等方式發(fā)現(xiàn)的，往往都比較小，也就是分期比較早，惡性程度通常也比較低，因此經(jīng)過(guò)積極的治療，都能獲得比較好的生存。即使是晚期、轉(zhuǎn)移的腎癌，在當(dāng)前靶向藥物、免疫相關(guān)治療藥物不斷面世的情況下，通過(guò)積極的綜合治療也有可能獲得比較好的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上腎癌都是采用根治性切除，也就是把腫瘤和腎臟全部切掉，甚至把同側(cè)的腎上腺也切除了，從而達(dá)到根治的目的。但是對(duì)于腎臟來(lái)說(shuō)，從之前的兩個(gè)腎臟共同承擔(dān)泌尿排毒的功能，到術(shù)后一個(gè)腎臟獨(dú)立承擔(dān)，腎臟的負(fù)擔(dān)肯定是增加的，因此往往術(shù)后會(huì)出現(xiàn)慢性腎功能不全，隨后會(huì)因此出現(xiàn)心臟和血管方面的并發(fā)癥，從而影響身體健康，尤其是原來(lái)就有糖尿病、高血壓、結(jié)石、感染等合并癥的患者，這種風(fēng)險(xiǎn)就更高。從保留腎臟功能的角度出發(fā)，現(xiàn)在更多的早期腎癌是通過(guò)保留腎臟的手術(shù)來(lái)治療的，也就是只切除腫瘤及其周邊一小部分腎臟，從而達(dá)到保留一部分腎臟功能的目的?，F(xiàn)有的研究雖然并沒(méi)有完全這種手術(shù)支持保留腎臟功能的作用，但至少保留兩側(cè)腎臟降低了對(duì)側(cè)再發(fā)腫瘤后無(wú)腎可用的風(fēng)險(xiǎn)。那么保留腎臟手術(shù)能達(dá)到腫瘤根治的目的么？這是患者和醫(yī)生最為關(guān)心的問(wèn)題，事實(shí)上，大量的臨床研究和實(shí)踐也已經(jīng)證明保留腎臟手術(shù)和根治性切除術(shù)在控制腫瘤方面的效果基本是一致的，并不存在保留腎臟就不能根治的問(wèn)題。當(dāng)然，保留腎臟手術(shù)意味著更細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更高的手術(shù)技術(shù)要求，還要求選擇合適的病人進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)。所以在目前的技術(shù)水平下，對(duì)于合適的病人采用保留腎臟手術(shù)是可行的、有效的。從手術(shù)方法來(lái)講，基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化，對(duì)病人的損傷都很小。2019年12月07日
2632
0
2
-
陳星宇醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸腹壁疝外科 腫瘤免疫治療概述、腫瘤免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)以及出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)該如何自我管理。腫瘤免疫治療是指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，通過(guò)激活體內(nèi)的免疫細(xì)胞和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，特異性地清除腫瘤微小殘留病灶、抑制腫瘤生長(zhǎng)，打破免疫耐受的治療方法。腫瘤免疫治療就是要克服腫瘤免疫逃逸的機(jī)制，從而重新喚醒免疫細(xì)胞來(lái)清除癌細(xì)胞。由于其副作用小、治療效果明顯，正逐漸成為未來(lái)腫瘤治療的發(fā)展方向，被稱(chēng)為繼手術(shù)、放療和化療之后的第四大腫瘤治療技術(shù)。近日，中國(guó)癌癥基金會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤護(hù)理專(zhuān)委會(huì)組織專(zhuān)家編寫(xiě)發(fā)布了《腫瘤免疫治療患者教育手冊(cè)》，該手冊(cè)包含三部分內(nèi)容，分別是腫瘤免疫治療概述、腫瘤免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)以及出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)該如何自我管理。該手冊(cè)旨在幫助患者及其家屬/照顧者更好地了解腫瘤免疫治療，包括腫瘤免疫治療的概念、種類(lèi)、免疫相關(guān)不良反應(yīng)的管理。所有內(nèi)容均主要由專(zhuān)家從最新臨床試驗(yàn)、研究和專(zhuān)家意見(jiàn)中獲得的證據(jù)編寫(xiě)和審查通過(guò)。內(nèi)容包括：一、腫瘤免疫治療概述1.1 免疫系統(tǒng)與腫瘤有何關(guān)系？1.2 什么是腫瘤免疫治療？1.3 免疫治療與化療/靶向治療的作用機(jī)制有何不同？1.4 腫瘤免疫治療包含哪些種類(lèi)？1.5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑如何抗擊腫瘤？二、腫瘤免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)2.1 免疫相關(guān)不良反應(yīng)有哪些？2.2 免疫相關(guān)不良反應(yīng)一般何時(shí)發(fā)生？可逆轉(zhuǎn)嗎？三、出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)如何自我管理3.1 皮膚不良反應(yīng)3.2 口腔黏膜不良反應(yīng)3.3 消化道不良反應(yīng)3.4 肝臟不良反應(yīng)3.5 肺部不良反應(yīng)3.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)3.7 關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎3.8 罕見(jiàn)不良反應(yīng)3.9 輸液反應(yīng)2019年12月03日3021
0
0
-
洪揚(yáng)主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎癌的是男性中高發(fā)的惡性腫瘤，腎透明細(xì)胞癌是腎癌中最常見(jiàn)的一種，大約占到80%。 目前手術(shù)依然是局限性腎癌唯一且最有效的手段，因此發(fā)現(xiàn)腎癌時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，以免病情進(jìn)展(如局部浸潤(rùn)或者全身轉(zhuǎn)移)錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。目前晚期腎癌患者主要使用化療，靶向治療以及免疫治療，這些方法只是一種姑息性治療，也稱(chēng)保守治療，不能完全清除或殺死腫瘤，后期容易腫瘤再生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。 目前的研究表明，早期腎癌的5年生存率大于90%，而晚期腎癌的5年生存率不足30%，因此敬請(qǐng)各位腎癌患者及早就診，早日去除癌癥所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)和身體折磨。2019年11月30日1845
0
2
-
姜元軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 臨床上腎癌變得越來(lái)越常見(jiàn)，但是很多都是因?yàn)轶w檢或者其他疾病檢查時(shí)偶然通過(guò)CT或者超聲發(fā)現(xiàn)的，醫(yī)生稱(chēng)之為偶發(fā)癌。這些腫瘤通常比較小，分期比較早，因而早期手術(shù)處理后，生存基本不受大的影響。然而也有20%左右的腎癌患者，就診以后就發(fā)現(xiàn)是晚期了，轉(zhuǎn)移到了其他臟器。那么問(wèn)題來(lái)了，對(duì)于這些患者，手術(shù)應(yīng)不應(yīng)該做呢？首先我們來(lái)看一下，雖然都稱(chēng)為轉(zhuǎn)移性腎癌，但每個(gè)患者之間的病情輕重其實(shí)不盡相同，按照我們醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，可以通過(guò)病人的一些指標(biāo)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，分為低危、中危和高危3個(gè)組別，每個(gè)組別的危險(xiǎn)程度不同，生存期也不同。所以不能一聽(tīng)到腎癌轉(zhuǎn)移了就認(rèn)為沒(méi)有治療價(jià)值、無(wú)藥可救了。對(duì)于腎癌來(lái)說(shuō)，有個(gè)很顯著的特點(diǎn)，就是它對(duì)人體免疫系統(tǒng)很有刺激性，手術(shù)可以刺激人體產(chǎn)生反應(yīng)對(duì)抗腫瘤，另外腎癌的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶很大程度上是來(lái)源一致的，突變比較少，因此手術(shù)切除原發(fā)灶以后，就相當(dāng)于把腫瘤細(xì)胞的總量降低了，腫瘤的“抵抗能力”下降，有利于后續(xù)治療如靶向藥物或免疫治療對(duì)腫瘤的殺滅。臨床上還看到個(gè)別患者在切除原發(fā)灶以后，轉(zhuǎn)移灶也消失了。因此，手術(shù)切除腎癌是轉(zhuǎn)移性腎癌的一個(gè)重要方法。目前很多臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)過(guò)醫(yī)生選擇的、適合的病人，約3/4的病人能夠從減瘤性手術(shù)中獲益。同時(shí)，通過(guò)手術(shù)可以獲得腎癌組織標(biāo)本，可以進(jìn)行免疫組化和基因測(cè)序，有利于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有意義的靶點(diǎn)，選擇合適的后續(xù)治療方案。那么，什么樣的轉(zhuǎn)移性腎癌患者適合手術(shù)？這就要看我們上面提到的腎癌的危險(xiǎn)程度分組。目前認(rèn)為，對(duì)于危險(xiǎn)程度評(píng)估為低危和中危的患者，如果體能狀態(tài)良好，轉(zhuǎn)移部位的數(shù)目少或轉(zhuǎn)移灶腫瘤負(fù)荷小，沒(méi)有或者轉(zhuǎn)移部位的癥狀很輕微，就可以考慮手術(shù)治療。至于如何評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度就是泌尿外科專(zhuān)科醫(yī)生的任務(wù)了。當(dāng)然，減瘤性腎癌切除術(shù)還只是治療的一部分，在當(dāng)前靶向治療藥物和免疫治療藥物不斷推出的情況下，還要輔助上述藥物進(jìn)行綜合治療，這樣才能取得最大的生存效果。所以，即便不幸發(fā)生了腎癌轉(zhuǎn)移也不要輕易放棄，在這一點(diǎn)上，醫(yī)生和患者應(yīng)該共同努力，尋求最好的治療方法。就在這周，我們也成功為一位老年男性肺轉(zhuǎn)移腎癌患者實(shí)施了減瘤性腎切除術(shù)，現(xiàn)在恢復(fù)良好，正在等待相關(guān)檢測(cè)結(jié)果。相信，醫(yī)生和患者攜手一定會(huì)有更好的結(jié)果。2019年11月28日2310
0
0
-
2019年11月28日1487
0
1
-
張樹(shù)棟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 轉(zhuǎn)移性腎癌應(yīng)采用綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，靶向藥物的臨床應(yīng)用，明顯提高了患者的生存期。 1、手術(shù)治療 （1）腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療 對(duì)體能狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)首選外科手術(shù)。對(duì)腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性腎癌手術(shù)死亡率為2%~11%。 （2）轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療 對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對(duì)伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體情況，轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分期進(jìn)行。目前轉(zhuǎn)移灶的切除主要推薦用于免疫治療效果較差的患者。 2、藥物治療 （1）細(xì)胞因子治療 1）IL-2：高劑量的IL-2適用于預(yù)后較好的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性、或無(wú)法切除的Ⅳ期透明細(xì)胞癌患者。主要副作用有疲乏感、發(fā)熱、注射部位皮下硬結(jié)、皮疹/脫屑、腹瀉、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、血肌酐升高、尿素氮升高、貧血、呼吸困難等，大多數(shù)不良反應(yīng)為可逆性。 中國(guó)患者IL-2推薦劑量：18MIU/D 1H，5d/W×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重復(fù)（推薦分級(jí)B）。 2）IFN-α：中、高劑量IFN-α（900萬(wàn)單位以上）治療轉(zhuǎn)移性腎癌患者可較安慰劑延長(zhǎng)PFS一倍以上（證據(jù)水平Ib），特別對(duì)那些低中危腎透明細(xì)胞癌患者，其臨床效果更好。 IFN-α推薦治療劑量（推薦分級(jí)A）：IFN-α每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周?？蓮拿看?MIU開(kāi)始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治療期間每周查血常規(guī)1次，每月查肝功能1次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L或肝功能異常及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥，待恢復(fù)后再繼續(xù)進(jìn)行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則減量至每次6MIU甚至3MIU。 （2）靶向藥物治療 1）索拉非尼：索拉非尼是一種多效激酶抑制劑，具有拮抗絲氨酸/蘇氨酸激酶的作用，如Raf，VEGFR-2、3，PDGFR，F(xiàn)LT-3、c-KIT和RET的活性。 推薦索拉非尼用量400mg bid（推薦分級(jí)B）。 2）舒尼替尼：舒尼替尼是一種羥吲哚酪氨酸激酶抑制劑，選擇性抑制PDGFR-α、β，VEGFR-1、2、3，KIT，F(xiàn)LT-3，CSF-1R和RET，具有抗腫瘤和抗血管發(fā)生活性。 推薦舒尼替尼用量50mg qd，4/2方案，即治療4周停2周為1周期（推薦分級(jí)A）。常見(jiàn)不良反應(yīng)為手足綜合征、乏力、白細(xì)胞減少、高血壓、血小板減少、貧血等。出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量和治療方案，甚至終止治療。 3）其他靶向藥物 ①依維莫司：對(duì)索拉非尼和舒尼替尼等激酶抑制劑治療失敗的晚期腎癌患者，可酌情使用依維莫司。依維莫司是一種口服mTOR抑制劑。依維莫司推薦劑量為10mg，qd。 ②阿昔替尼：對(duì)細(xì)胞因子或索拉非尼或舒尼替尼等激酶抑制劑治療失敗的晚期腎癌患者，可酌情使用阿昔替尼。阿昔替尼是第二代抗血管生成靶向藥物，是VEGFR-1、2和3的一種強(qiáng)效和選擇性的酪氨酸激酶抑制劑。同第一代VEGFR抑制劑相比，其在低于納摩爾水平抑制VEGFR，因此本質(zhì)上不抑制PDGFR、b-RAF、KIT和FLT-3。 阿昔替尼的推薦起始劑量為5mg，bid。建議根據(jù)患者安全性和耐受性的個(gè)體差異增加或降低劑量。 （3）化療 化療只作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌患者或轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌伴顯著的肉瘤樣變患者的基本治療推薦（證據(jù)水平Ⅲ）。 用于治療mRCC的化療藥物主要有吉西他濱、氟尿嘧啶或卡培他濱、順鉑?？傮w來(lái)說(shuō)，化療對(duì)于mRCC有效率較低，化療聯(lián)合IFN-α或（和）IL-2也未顯示出優(yōu)勢(shì)。 （4）放療 對(duì)骨轉(zhuǎn)移、局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開(kāi)展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療）對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用，但應(yīng)當(dāng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。2019年11月08日2158
0
0
-
劉富副主任醫(yī)師 資陽(yáng)市中心醫(yī)院 泌尿外科 一、診斷 腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。 1.必須包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。 2.必須包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部CT平掃、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描（腆過(guò)敏試驗(yàn)陰性、無(wú)相關(guān)禁忌證者）。 其中，腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描，以及胸部CT是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。 3.可參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 （1）核素腎圖或IVU檢查指征：未行CT增強(qiáng)掃描，無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者。 （2）核素骨顯像檢查指征：①有相應(yīng)骨癥狀；②堿性磷酸酶高；③臨床分期≥Ⅲ期的患者。 （3）頭部MRI、CT掃描檢查指征：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者。 （4）腹部MRI掃描檢查指征：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。 4.其他可選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目 具備以下檢查設(shè)備的醫(yī)院以及具有良好經(jīng)濟(jì)條件的患者可選擇的檢查項(xiàng)目：腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描，主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT檢查費(fèi)用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療、細(xì)胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效進(jìn)行評(píng)定。 5.腎腫瘤穿剌活檢 腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷其組織學(xué)分級(jí)。對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的患者無(wú)須行腎腫瘤穿刺活檢，腎腫瘤穿刺活檢主要應(yīng)用于以下情況： （1）對(duì)于小的腎臟占位希望進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)的患者； （2）在進(jìn)行消融治療前明確病理診斷； （3）在進(jìn)行靶向治療或放化療前明確病理診斷。 需特別注意，穿刺可以在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)于較大的腫物穿刺應(yīng)選擇其邊緣，以免穿出的組織為壞死組織，建議使用18G的穿刺針，最少穿2針。若出現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥腎包膜下血腫或腎周血腫，也無(wú)須特殊處理。 二、治療 1.局限性腎癌 外科手術(shù)是局限性腎癌的首選治療方法。 （1）根治性腎切除手 對(duì)于臨床分期Ⅰ（T1N0M0）期不適于行腎部分切除的腎癌患者、臨床分期Ⅱ（T2N0M0）期的腎癌患者，根治性腎切除術(shù)是首選的治療方法。 治療方式包括開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡術(shù)和小切口腹腔鏡輔助手術(shù)等。開(kāi)放性和腹腔鏡根治性腎切除術(shù)兩種手術(shù)方式的治療效果無(wú)明顯區(qū)別。 目前，沒(méi)有明確證據(jù)顯示腎癌患者行區(qū)域或廣泛性淋巴結(jié)切除術(shù)能提高患者的總生存時(shí)間，因此，不推薦對(duì)局限性腎癌患者行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，若術(shù)中可觸及到明顯增大的淋巴結(jié)或CT掃描發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié)時(shí)，為明確病理分期可行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。 （2）保留腎單位手術(shù)（NSS） ①適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側(cè)腎癌等。 ②相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎孟腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等）患者。 ③可選擇適應(yīng)證：對(duì)側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤≤4 cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌患者；臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4~7 cm）也可選擇實(shí)施NSS。 （3）其他治療 射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲可以用于不適合手術(shù)的小腎癌患者的治療，但應(yīng)按適應(yīng)證慎重選擇。 （4）積極監(jiān)測(cè) 通過(guò)連續(xù)的影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI），密切監(jiān)測(cè)腎腫瘤大小變化，暫時(shí)不處理腎腫瘤，若腫瘤發(fā)生變化時(shí)再及時(shí)處理。 適應(yīng)證：部分有嚴(yán)重合并癥或預(yù)期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監(jiān)測(cè)手段。 （5）腎動(dòng)脈栓塞 對(duì)于不能耐受手術(shù)治療但伴有嚴(yán)重血尿、腰痛的患者，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法 。 （6）術(shù)后輔助治療 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的可推薦的輔助治療方案。 2.局部進(jìn)展性腎癌 局部進(jìn)展性腎癌：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過(guò)腎周筋膜），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2010年版AJCC臨床分期為Ⅲ期，既往稱(chēng)為“局部晚期腎癌”。 局部進(jìn)展期腎癌（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期）首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤檢需根據(jù)病變程度、患者的身體狀況等因素選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。 3.轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期Ⅳ期） 轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）應(yīng)采用綜合治療，外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過(guò)外科手術(shù)而獲得較長(zhǎng)期生存。靶向藥物的臨床應(yīng)用，可明顯提高患者的生存期。 參考文獻(xiàn) 那彥群，葉章群，孫光等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.人民衛(wèi)生出版社（2014版）.2019年10月30日1724
0
0
-
徐斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 腎細(xì)胞癌（RCC），簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其主要細(xì)胞亞型有透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌等，其中以透明細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。腎癌發(fā)病率僅次于膀胱癌和前列腺癌，位于泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位，約占成人惡性腫瘤的2%-3%，50-70歲高發(fā)，男女比例約2:1。而且，這個(gè)發(fā)病率正在逐年上升，由此可見(jiàn)，了解腎癌相關(guān)的治療方式顯得極為重要。腎癌目前普遍采用2010年AJCC的TNM分期法，其中T是指腫瘤大小，N是指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M是指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。臨床上主要根據(jù)T進(jìn)行分期:TX指原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0指無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)；T1指腫瘤局限于腎臟，最大徑≤7cm；T2指腫瘤局限于腎臟，最大徑＞7cm；T3指腫瘤侵及大靜脈或腎周?chē)M織，但未累及同側(cè)腎上腺，也未超過(guò)腎周?chē)钅ぃ籘4指腫瘤浸透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺。其中，T1期屬于腎癌早期；T2期屬于腎癌中期；T3、T4期屬于腎癌晚期。要了解腎癌的相關(guān)治療方式，首先我們要知曉腎癌的治療方式都有哪些，我們先簡(jiǎn)單的介紹一下腎癌的兩種基本手術(shù)方式——保腎手術(shù)和不保腎手術(shù):保腎手術(shù)，又稱(chēng)保留腎單位手術(shù)（NSS），顧名思義，是將腎臟上的腫瘤及周?chē)糠终＝M織切除，保留大部分腎組織，以最大限度的保留功能性腎單位為特點(diǎn)。其手術(shù)過(guò)程主要包括以下三步:1、分離供應(yīng)腎臟的所有動(dòng)脈，就好像，我們要修理家里廚房的水龍頭一樣，首先應(yīng)該要把自來(lái)水總閘控制起來(lái)；2、找到腫瘤，并把切除的邊緣標(biāo)記好，類(lèi)似生活中鋸水管之前將要切除的地方標(biāo)記好以免出現(xiàn)較大的誤差；3、上動(dòng)脈夾，夾住腎臟的動(dòng)脈，然后用合適的方法將腫瘤從腎臟上完整的取出，最后縫好腎臟的傷口。根據(jù)取出腫瘤的范圍和方式，保留腎單位手術(shù)可分為腎臟部分切除術(shù)、腎臟楔形切除術(shù)和腫瘤剜除術(shù)這三種。非保腎手術(shù)，又稱(chēng)根治性腎切除術(shù)（RN），是指切除患腎、腎周脂肪及腎周筋膜的手術(shù)方式，是對(duì)側(cè)腎臟正常的局限性腎癌患者的傳統(tǒng)治療方式。與NSS的不同之處主要在于切除范圍的大小，它不會(huì)像NSS一樣保留患腎的部分正常組織，是作為最大限度的防止癌轉(zhuǎn)移而存在的手術(shù)治療方式。無(wú)論是NSS還是RN，均可以通過(guò)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡、以及機(jī)器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)操作。而除上述兩種基本的手術(shù)治療方法外，還有包括積極檢測(cè)、細(xì)胞因子療法、分子靶向藥物治療、射頻消融、體部伽馬刀療法等非手術(shù)治療手段。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，T1期可以選擇保留腎臟或者根治性切除；T2期則要進(jìn)行腎臟根治性手術(shù)；T3期可聯(lián)合應(yīng)用腎臟根治性手術(shù)和靶向藥物等其他治療；T4期不建議進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)切除，可以采取局部介入治療、靶向藥物治療等進(jìn)行控制。保留腎單位手術(shù)（NSS）僅用于局限性腎癌。詳細(xì)來(lái)說(shuō)，NSS適應(yīng)證包括:腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、以及雙側(cè)腎癌等。相對(duì)適應(yīng)證包括:腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，腎動(dòng)脈窄等）患者?？蛇x擇適應(yīng)證:臨床分期T1期，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。需要注意的是，NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腫瘤大小沒(méi)有具體限定，部分屬于相對(duì)適應(yīng)癥的腎癌病人也可選擇根治性腎切除術(shù)，比如腫瘤最大徑介于4-7cm的T1期病人。但據(jù)研究顯示，RN在過(guò)去十年內(nèi)在局限性腎癌治療中的地位受到質(zhì)疑，其原因有：1、直徑≤7cm的腎腫瘤接受腎部分切除達(dá)到的去瘤效果與根治性腎切除差不多；2、隨著無(wú)癥狀腎臟局限小腫塊（≤4cm）的檢出率增高，其中有相當(dāng)一部分最后確診為良性腫瘤；3、對(duì)側(cè)腎晚期可能發(fā)生腎癌；4、根治性腎切除后出現(xiàn)慢性腎病或者原有慢性腎病加重，從而引發(fā)更多心血管事件或使生存期縮短。此外，值得注意的是，保腎手術(shù)和根治性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的。從技術(shù)難度上來(lái)說(shuō)，處理方式越簡(jiǎn)單，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率就會(huì)越低。腎部分切除術(shù)除了切除腫瘤，還涉及腎臟切口縫合的問(wèn)題，這對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求是比較高的，縫合不好，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。而對(duì)于根治性手術(shù)，因?yàn)橐呀?jīng)比較成熟了，所擔(dān)心的主要是在切除腎臟的過(guò)程中損傷臨近的器官，比如脾臟、十二指腸、肝臟和下腔靜脈等。但隨著微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越成熟，縫合技術(shù)也越來(lái)越好，出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)的可能性越來(lái)越低。對(duì)于一個(gè)技術(shù)熟練的泌尿外科醫(yī)生來(lái)講，保腎手術(shù)和根治性手術(shù)都是一個(gè)常規(guī)手術(shù)，絕大多數(shù)情況下是比較安全的。因此，對(duì)于局限性腎癌的病人，臨床上一般推薦使用腹腔鏡下行保腎手術(shù)。那是不是對(duì)于做了保腎手術(shù)的局限性腎癌病人，腎就一定能保住呢?不一定。通常T1期也就是早期腎癌患者，醫(yī)生建議做保腎治療，這類(lèi)患者腫瘤惡性程度低，手術(shù)后效果會(huì)比較好，5年生存率在90%以上，也就是說(shuō)90%以上的患者可以活超過(guò)5年。而T2期（中期）腎癌患者，如果醫(yī)生建議選擇保腎手術(shù)，那么說(shuō)明經(jīng)過(guò)評(píng)估腫瘤惡性程度不高，保腎手術(shù)效果比較好，這樣的患者也不用太擔(dān)心，五年生存率在82%-85%。雖然這類(lèi)腎癌患者五年生存率很高，但不可否認(rèn)的是保腎手術(shù)仍有一定的復(fù)發(fā)率，一般臨床上會(huì)推薦行保腎手術(shù)后再次于同一患腎上復(fù)發(fā)的病人行腎根治術(shù)，但不必要因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)心復(fù)發(fā)選擇了切腎。一方面在國(guó)外有大宗病例研究發(fā)現(xiàn)，保腎手術(shù)和切腎手術(shù)復(fù)發(fā)率、生存率基本一致，相差不到5%。另一方面醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)充分衡量了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，如果建議您做保腎手術(shù)，也希望患者能夠充分信任并聽(tīng)從醫(yī)生的建議。2019年10月21日3452
2
6
-
徐斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師徐斌牢記使命，不忘初心。無(wú)影燈下夜以繼日的默默付出，使那些面臨癌癥而絕望的人們，重新獲得生活的勇氣。不斷攀登技術(shù)的巔峰，只為了能夠更好地解決患者的病痛。在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了多項(xiàng)單孔腹腔鏡技術(shù)，制定國(guó)際首個(gè)單孔腹腔鏡專(zhuān)用培訓(xùn)教程。在上海市首家開(kāi)展超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰氬氦刀前列腺癌冷凍術(shù)，2012年3月起率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展單孔腹腔鏡下腎腫瘤冷凍消融術(shù)。用精湛的醫(yī)術(shù)和熱情的服務(wù)贏得了患者的信任與尊重。本期名醫(yī)訪(fǎng)談，我們有幸邀請(qǐng)徐主任一起探討“腎癌的診斷與治療”的有關(guān)話(huà)題腎臟作為人體的重要器官之一，其對(duì)人的健康的重要性不言而喻。腎臟腫瘤是泌尿系常見(jiàn)的腫瘤之一，90%的腎腫瘤是惡性腫瘤。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)展以及國(guó)民體檢意識(shí)的提高，腎腫瘤的檢出率呈不斷上升趨勢(shì)。腎癌的手術(shù)方式有哪些？腎癌的手術(shù)方式主要有兩種，第一種是腎癌根治性切除術(shù)，也就是患者常說(shuō)的把整個(gè)腎都切掉。第二種手術(shù)方式是保留腎單位的手術(shù)，也叫腎部分切除術(shù)。就是單純把腫瘤連同周?chē)糠终ＤI組織切除，而保留大部分功能性的腎組織。此外，對(duì)于年齡比較大、合并癥特別多、身體狀況差、無(wú)法做手術(shù)的患者還可以選擇其他治療方式，包括冷凍治療、射頻消融以及高能超聲聚焦消融（HIFU）等。腎癌根治手術(shù)和保腎手術(shù)，在切除范圍上有什么區(qū)別？對(duì)于腎癌根治性切除術(shù)，切除的范圍要大一些，除了要切掉整個(gè)腎，還包括腎周?chē)闹竞鸵徊糠州斈蚬?。而保腎手術(shù)只是把腫瘤及其周?chē)囊徊糠终ＤI臟組織和腫瘤表面覆蓋的脂肪切掉。哪些腎癌患者可以保腎？腎癌手術(shù)能不能在切除腫瘤的同時(shí)把腎保住，跟醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腫瘤情況以及患者的身體狀態(tài)等諸多因素有關(guān)。一般認(rèn)為，直徑在4厘米以?xún)?nèi)的腎腫瘤，是可以做保腎手術(shù)的，4~7厘米、腫瘤沒(méi)有長(zhǎng)到腎臟周?chē)幕颊?，也可以做保腎手術(shù)。更大的腫瘤以及比較晚期的腫瘤，通常會(huì)選擇根治性的全切腎臟手術(shù)。其次，長(zhǎng)在腎臟靠外的腫瘤比較適合保腎，切除時(shí)對(duì)大部分腎臟影響不大。而長(zhǎng)在腎臟內(nèi)部沒(méi)有往外生長(zhǎng)的腫瘤，或者長(zhǎng)在腎血管旁的腫瘤，比如腎門(mén)腫瘤，保腎的難度就比較大。此外，患者有高血壓、糖尿病、心臟病或其他腎臟疾病，導(dǎo)致未長(zhǎng)腫瘤的那側(cè)腎臟功能不正常時(shí)，或者患者另外一個(gè)腎臟也有病變，比如有結(jié)核、結(jié)石等，或者患者本身就只有一個(gè)腎，也應(yīng)該盡可能選擇保腎手術(shù)，否則全切后患者沒(méi)有了腎臟，只能靠透析生活。保腎手術(shù)效果怎么樣？只切除腫瘤、保留腎臟，會(huì)不會(huì)切得不干凈？手術(shù)的效果與醫(yī)生的操作以及腫瘤的情況都有關(guān)系。對(duì)于早、中期的腫瘤，惡性程度低，保腎手術(shù)能保證把腫瘤切干凈。而對(duì)于晚期腫瘤，腫瘤長(zhǎng)到了腎臟外部，通常也不會(huì)選擇保腎。在復(fù)發(fā)率方面患者也不必過(guò)于擔(dān)心，目前研究發(fā)現(xiàn)，保腎手術(shù)和切腎手術(shù)復(fù)發(fā)率、生存率基本一致，相差不到5%。腎癌保腎手術(shù)是開(kāi)放性手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)？腎癌的保腎手術(shù)有開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)兩種，現(xiàn)在絕大部分的保腎手術(shù)都可以通過(guò)微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)完成。但一些特殊情況，如囊性腫瘤里面是囊液，以及只有一個(gè)腎的患者（孤立腎），如果腫瘤體積較大，超過(guò)4厘米，為了保證患者日后生活治療選擇了保腎手術(shù)，那么開(kāi)放性手術(shù)操作更快，更安全。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)會(huì)在背部或腹部做3~4個(gè)1.5厘米的切口，其中一個(gè)切口根據(jù)腫瘤的大小做擴(kuò)大，比如腫瘤有4厘米大，就將其中一個(gè)切口擴(kuò)大到4厘米，保證腫瘤完整取出。所有腎腫瘤患者都需要手術(shù)切除治療嗎？手術(shù)切除并不是腎癌唯一的治療方式。對(duì)于>4cm的腎腫瘤，手術(shù)切除是最基本的治療方式，根據(jù)腫瘤大小和部位，可以采用腎癌根治術(shù)或腎部分切除術(shù)。然而對(duì)于腎臟小腫瘤（腫瘤最大徑<4cm）的治療方式卻有不同的選擇。腫瘤消融術(shù)便是治療腎癌常用的安全有效的方法之一。其中腎腫瘤冷凍消融術(shù)被證明是最具優(yōu)勢(shì)的消融術(shù)式。哪些腎腫瘤患者可以采用冷凍消融術(shù)？如果患者高齡、身體一般情況差、存在多種合并癥、伴有腎功能不全、雙側(cè)腎癌、孤立腎腎癌以及遺傳性腎癌，或者局限性小腫瘤且腫瘤位于腎周邊者，我們推薦行冷凍消融術(shù)治療。冷凍消融術(shù)的原理是什么？冷凍消融術(shù)又稱(chēng)氬氦刀冷凍消融術(shù)，是利用氬氣和氦氣，通過(guò)迅速獲得低溫來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞，同時(shí)冷凍后組織復(fù)溫時(shí)，低溫形成的冰晶快速融化，水分通過(guò)細(xì)胞低滲壓力大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使得腫瘤細(xì)胞腫脹破裂，形成二次殺傷。通俗來(lái)講，冷凍消融就是創(chuàng)造極端低溫的條件，凍結(jié)腫瘤細(xì)胞再將其溶解，從而殺死癌變細(xì)胞，并且也使細(xì)胞周?chē)难軆鼋Y(jié)，停止供養(yǎng)，對(duì)惡性生長(zhǎng)的細(xì)胞造成進(jìn)一步傷害。冷凍消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)是什么？(1)對(duì)患者的全身狀況要求較低，手術(shù)傷口小，安全性高，疼痛感弱，術(shù)后恢復(fù)快。(2)療效確切。通常術(shù)后1周時(shí)復(fù)查增強(qiáng)CT，顯示腫瘤病灶被消融，腫瘤壞死。(3)冷凍消融治療可重復(fù)進(jìn)行。我們知道很多惡性腫瘤都有復(fù)發(fā)的可能，如果腎腫瘤冷凍后局部復(fù)發(fā)，可再次冷凍治療，而且效果也是令人滿(mǎn)意的。(4)對(duì)正常腎組織損傷較小。(5)費(fèi)用相對(duì)較低。腎腫瘤冷凍消融術(shù)有哪幾種方式？腎腫瘤冷凍消融術(shù)的手術(shù)入路主要有3種，即開(kāi)放手術(shù)途徑、腹腔鏡輔助途徑和影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮途徑。腹腔鏡輔助冷凍消融術(shù)又分為單孔腹腔鏡和普通腹腔鏡下冷凍消融術(shù)，是目前最為常用的腎腫瘤冷凍手術(shù)方式。不同的冷凍方式各有其優(yōu)勢(shì)，需要醫(yī)生根據(jù)患者的身體狀況以及腎腫瘤的生長(zhǎng)情況做出選擇。做完腎腫瘤冷凍消融術(shù)后如何隨訪(fǎng)？隨訪(fǎng)原則是術(shù)后3天至1周復(fù)查一次腹部CT或MRI。在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次，之后每年復(fù)查一次，以確定腫瘤被徹底破壞或是保持在一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，從而確定治療區(qū)邊緣無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。2019年10月15日5164
1
4
-
李文杰主治醫(yī)師 大家好，晚期腎癌呢，呃單純，目前單純通過(guò)手術(shù)并不能達(dá)到治療的效果，呃，需要通過(guò)手術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療為主的綜合方式來(lái)進(jìn)行治療。 而內(nèi)科治療呢，它分為術(shù)前治療和術(shù)后治療這一部分治療呢，其實(shí)就是我們常說(shuō)的化療，當(dāng)然呢，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展呢，靶向治療，也就是以腫瘤細(xì)胞特異性分子作為藥物作用靶點(diǎn)的一個(gè)治療方式呢，已經(jīng)成為了晚期腎癌呃標(biāo)準(zhǔn)治療的一個(gè)方法。2019年10月11日5194
0
3
腎癌相關(guān)科普號(hào)
李少雷醫(yī)生的科普號(hào)
李少雷 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胸外二科
1.1萬(wàn)粉絲70.7萬(wàn)閱讀
武睿毅醫(yī)生的科普號(hào)
武睿毅 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
泌尿外科
1546粉絲15.4萬(wàn)閱讀
胡海龍醫(yī)生的科普號(hào)
胡海龍 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
泌尿外科
7498粉絲19萬(wàn)閱讀