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2023年12月18日
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白強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 腎癌的最常見轉(zhuǎn)移方式是進(jìn)入腎靜脈，然后通過腎靜脈進(jìn)入全身最粗的下腔靜脈，以至于到達(dá)右心房。因此將硫酸取出來是腎癌手術(shù)的一個(gè)重要部分。一般的腎癌只要靜脈內(nèi)沒有瘤栓，把腎臟切掉，周圍淋巴組織清除掉就可以了，叫做腎癌根治。如果只是腎靜脈內(nèi)有瘤栓，那么在瘤栓的近端部分把靜脈切斷，這樣包括瘤栓和腎臟在內(nèi)的組織就都被切掉了。一些瘤栓會(huì)凸入到下腔靜脈內(nèi)，這就需要把下腔靜脈切開瘤栓取出來。當(dāng)硫酸剛剛進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，可以用一把心耳鉗，夾閉大概一半左右的下腔靜脈，血液就不再流過瘤栓所在的位置，切開下腔靜脈去除瘤栓，再把下腔靜脈縫起來就可以了。如果瘤栓比較長，已經(jīng)沿著下腔靜脈朝上方延伸過去，比如到了肝段或者是右心房，心耳鉗已經(jīng)不能完成阻斷血流的任務(wù)，需要從腎靜脈水平以下的下腔靜脈進(jìn)行阻斷，對(duì)側(cè)腎靜脈阻斷，瘤栓以上的部分阻斷，這樣這一段區(qū)域內(nèi)沒有血流，再切開靜脈壁把瘤栓取出來，重新縫合下腔靜脈就可以了。手術(shù)可以通過開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)或者是機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)來完成。2023年12月15日69
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黃吉煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 當(dāng)70歲的張先生再次睜開眼睛時(shí)，被告知手術(shù)很成功，他唯一的腎臟保住了，張先生激動(dòng)得熱淚盈眶。失去了一側(cè)腎臟，再次遭遇腎腫瘤，傳統(tǒng)保腎手術(shù)行不通，怎么辦？把腎取出來，“工作臺(tái)”上切除腫瘤及靜脈瘤栓，再把腎臟植回體內(nèi)！日前，國內(nèi)首例腎癌合并靜脈癌栓“工作臺(tái)”保腎手術(shù)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院完成，張先生得以保留自己寶貴的“獨(dú)腎”，免去透析之苦。右腎切除12年后，左腎“報(bào)修”根據(jù)國家癌癥中心2023年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國腎癌每年新發(fā)病例約為7.5萬，每年因腎癌死亡病例約為2.7萬，較往年同比均呈上漲趨勢。來自山西洪洞的張先生，12年前不幸罹患右腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓，在上海仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了右腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌。此后，只剩一顆左腎的張先生非常注重對(duì)腎功能的保護(hù)，每年都會(huì)定期體檢復(fù)查，確保這顆腎臟還能正常工作。直到今年6月份，張先生的腎臟再次“報(bào)修”，左側(cè)這顆寶貴的獨(dú)腎也查出腫瘤，而且這次腎腫瘤也已經(jīng)侵犯到腎靜脈。這一結(jié)果對(duì)張先生來說簡直晴天霹靂一般，為了保住這顆腎臟，張先生遍訪國內(nèi)各大泌尿外科中心，然而各中心最后給出的治療方案都是根治性腎切除，術(shù)后定期血透治療。孤立腎，保腎成最迫切愿望據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒介紹，腎癌早期多呈現(xiàn)膨脹性生長特性，腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)組織之間通常有一層假包膜，基于這一解剖特征，術(shù)者通常會(huì)沿著這層假包膜切入并將腎腫瘤完整剜除，盡可能地保護(hù)正常腎組織，這樣便可以在完整切除腫瘤病灶的同時(shí)，最大程度地保護(hù)患者腎功能，這就是通常所謂的腎部分切除手術(shù)，也稱保腎手術(shù)。目前，保腎手術(shù)已成為早期局限性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，然而，當(dāng)腎腫瘤發(fā)生局部進(jìn)展時(shí)，比如侵犯靜脈系統(tǒng)或腎周圍組織時(shí)，目前被認(rèn)為是保腎手術(shù)相對(duì)禁忌，為了保證腫瘤被完整切除，國內(nèi)外指南通常推薦選擇根治性腎切除術(shù)。孤立腎、腎腫瘤也已侵犯腎靜脈……標(biāo)準(zhǔn)的治療方式只能是再次切除腎臟，然后接受長期的規(guī)律透析。張先生難以接受這樣的治療方式和結(jié)果，如果下半生都要靠透析治療維持生活，張先生覺得無法想象。為了保住生活質(zhì)量，張先生只有一個(gè)愿望——保腎。多學(xué)科會(huì)診，打響“保腎攻堅(jiān)戰(zhàn)”張先生懷著希望再次來到了上海仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科。針對(duì)這一特殊病例，仁濟(jì)醫(yī)院副院長、泌尿科主任薛蔚教授，主任醫(yī)師黃翼然教授十分重視，立即聚集本科室腎腫瘤團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深入探討，并組織泌尿科腎移植組、腫瘤科、腎內(nèi)科、影像科以及重癥監(jiān)護(hù)等科室專家進(jìn)行多學(xué)科MDT討論。經(jīng)過反復(fù)深入的研究討論后，專家組決定幫助張先生保住他唯一的腎臟。薛蔚指出“張先生是一例孤立腎腎腫瘤患者，而且是局部進(jìn)展期腎腫瘤——T3a期（中期），保腎難度很大，但是不得不保，否則只能終身受困于血透治療。像張先生這樣的腎腫瘤患者還有很多，對(duì)這類患者實(shí)施保腎手術(shù)意義重大。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科作為國家重點(diǎn)建設(shè)專科，必須勇挑重?fù)?dān)，敢于攻堅(jiān)克難，打響‘保腎攻堅(jiān)戰(zhàn)’。如果傳統(tǒng)保腎技術(shù)有困難，那就創(chuàng)新手術(shù)形式，拿到‘工作臺(tái)’上來解決。”自體腎移植，腎臟熱缺血時(shí)間僅3分鐘這次就診過后，張先生重拾了信心。經(jīng)過為期5個(gè)療程的靶向聯(lián)合免疫新輔助治療后，腫瘤及腎靜脈內(nèi)瘤栓均有縮小，血肌酐維持在140umol/L左右，一切準(zhǔn)備就緒后，張先生再次來到仁濟(jì)。在薛蔚的帶領(lǐng)下，在泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒、副主任醫(yī)師袁曉東、副主任醫(yī)師孔文、主任醫(yī)師董柏君以及莊少勇、陳瓊、姬福浩等醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的共同努力下，張先生的腎腫瘤切除了，腎臟保住了，腎功能恢復(fù)了。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科的“工作臺(tái)”保腎方案揭曉：“工作臺(tái)腎部分切除術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)+自體腎移植術(shù)”。首先，術(shù)者在腹腔鏡下完整切除左側(cè)孤立腎臟，并保留腎臟動(dòng)、靜脈血管以及腎盂、輸尿管等組織。在下腹部做一腎移植切口取出腎臟，隨即將這顆腎臟移至手術(shù)工作臺(tái)上，并用腎臟保存液對(duì)腎臟進(jìn)行冷缺血灌注處理，腎臟熱缺血時(shí)間僅3分鐘；緊接著，術(shù)者在工作臺(tái)上將腎腫瘤及腎靜脈以及腎靜脈分支內(nèi)的瘤栓進(jìn)行精細(xì)游離、完整切除，然后嚴(yán)密縫合腎臟切口，這一過程僅花費(fèi)15分鐘；最后，腎移植團(tuán)隊(duì)將腎臟重新放回患者體內(nèi)，完成自體腎移植，恢復(fù)腎臟血供后即見尿液流出。經(jīng)過2周左右患者的血肌酐便已恢復(fù)至130umol/L，甚至好于術(shù)前水平。據(jù)黃吉煒透露，仁濟(jì)泌尿科此次成功實(shí)施的“工作臺(tái)”腎癌合并癌栓保腎手術(shù)尚屬國內(nèi)首例，此舉有望進(jìn)一步拓寬保腎手術(shù)的適用范圍。2023年11月23日283
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)及其相關(guān)疾病都與全球患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)，泌尿科的創(chuàng)新也涵蓋了基礎(chǔ)研究、藥物、醫(yī)療器械和術(shù)式創(chuàng)新等多個(gè)方面。橙果局發(fā)起了泌尿科創(chuàng)新接龍專題，擬與各位臨床專家共同討論泌尿科創(chuàng)新的發(fā)展與變遷。本期我們邀請(qǐng)到的嘉賓是上海新華醫(yī)院崔心剛教授，作為國內(nèi)復(fù)雜性腎臟腫瘤手術(shù)極限保腎的領(lǐng)軍代表，他將為我們分享了他眼中極限保腎手術(shù)的器、術(shù)與道。你打開冰箱，翻到一個(gè)放了許久的蘋果，切開后發(fā)現(xiàn)蘋果核黑了，便一扔了之。很容易，是不是?？扇绻f，這個(gè)蘋果是一個(gè)腎，一旦扔掉便要經(jīng)歷尿毒癥和終生透析來維持生命的痛苦，你還會(huì)扔嗎？你會(huì)想把壞掉的部分切掉。但隔著蘋果皮你不知道壞死的部分在哪里、有多少、多復(fù)雜，你不敢多切因?yàn)榍械迷蕉?、腎功能損失的越多，你不能碰到蘋果核的邊緣因?yàn)榍绣e(cuò)數(shù)千根血管中的一根就會(huì)出血。而這一切，都最好在30分鐘內(nèi)完成。這，就是極限保腎。作為國內(nèi)復(fù)雜性腎臟腫瘤手術(shù)極限保腎的領(lǐng)軍代表，探索先進(jìn)手術(shù)器械的首批先鋒，以及提高保腎手術(shù)普及率的推動(dòng)人，上海新華醫(yī)院的崔心剛主任為我們分享了他眼中極限保腎手術(shù)的器、術(shù)與道。崔心剛，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，軍人。和崔心剛的對(duì)話，像解放軍踢出的一個(gè)個(gè)正步：嚴(yán)謹(jǐn)、沉穩(wěn)、不拖泥帶水。1994年，17歲的崔心剛考入上海第二軍醫(yī)大，開啟了他數(shù)十載的軍旅生涯。軍隊(duì)的磨煉并沒有超出我們想象的太多意外：6點(diǎn)起床，10點(diǎn)就寢，稍息、立正、齊步走，水杯、馬扎、豆腐塊。這日復(fù)一日的肌肉記憶，塑造了崔心剛板正的體態(tài)和刻在骨子里的嚴(yán)謹(jǐn)。1999年崔心剛本科畢業(yè)，免試讀研，2年后順利碩轉(zhuǎn)博，并最終成為當(dāng)年少數(shù)進(jìn)入附屬長征醫(yī)院工作的博士畢業(yè)生。彼時(shí)在長征醫(yī)院，泌尿外科已呈現(xiàn)出向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢。崔心剛認(rèn)準(zhǔn)了微創(chuàng)化的方向，在之后的20余年里持續(xù)精湛技藝，探索新技術(shù)。從腹腔鏡的早期實(shí)踐，到單孔多孔，3D打印術(shù)前規(guī)劃，手術(shù)機(jī)器人等，崔心剛對(duì)于提高技藝，為患者解決問題的追求，既帶著一名醫(yī)生的使命，也有作為一名軍人的榮譽(yù)。在臨床的實(shí)操中，崔心剛注意到一個(gè)讓人痛心的狀況。很多腎癌病人的治療方式是“簡單粗暴”的切除了大部分甚至整個(gè)腎臟。損毀性的手術(shù)方式雖然簡單方便，但代價(jià)卻是病人余生的泌尿功能損失甚至尿毒癥和嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的例行透析。在國際上最好的泌尿外科中心--克利夫蘭泌尿外科中心，去瘤保腎的手術(shù)在腎癌患者中的比例高達(dá)85%。而在國內(nèi)，能超過60%已經(jīng)是很好的情況，甚至在一些比較大的中心，這個(gè)比例也達(dá)不到40%。理念和數(shù)據(jù)的差距，直觀而又痛心。作為一名醫(yī)生和軍人，崔心剛想要改變這種狀況。據(jù)崔心剛的觀察，在國外，大部分的去瘤保腎手術(shù)是機(jī)器人手術(shù)或者開放性手術(shù)，腹腔鏡的占比偏低。而在國內(nèi)，由于手術(shù)機(jī)器人的存量較低（全國不足400臺(tái)），去瘤保腎手術(shù)主要腹腔鏡和開放性手術(shù)。作為一名在各類手術(shù)形式都有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，崔心剛從開放手術(shù)，到腹腔鏡手術(shù)，再到機(jī)器人手術(shù)都有過相當(dāng)?shù)膶?shí)操。在他看來，雖然存在費(fèi)用較高的客觀問題，但機(jī)器人有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢，特別是在復(fù)雜性腎臟腫瘤或者超復(fù)雜腎臟腫瘤的極限保腎方面。這些優(yōu)勢主要體現(xiàn)在提高保腎手術(shù)的安全性上限。因?yàn)闄C(jī)械結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，機(jī)器人手臂可以自由的旋轉(zhuǎn)，自由的移動(dòng)的。在狹小的腹腔內(nèi)，則足以支持醫(yī)生去完成精準(zhǔn)的一些切除和縫合。而在影像的放大倍數(shù)方面，也達(dá)到了跨越性的15倍，可以在3D視野下讓醫(yī)生看清微小的血管，提高了針對(duì)性處理的準(zhǔn)確性，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹腔鏡的使用體驗(yàn)，一方面是放大倍數(shù)僅有5倍，使得視野相對(duì)性的小。而另一方面，則是持針縫合時(shí)，由于在腹腔內(nèi)不能轉(zhuǎn)彎，需要在術(shù)前計(jì)算好角度掌握好時(shí)間。這些問題對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生雖習(xí)以為常，卻增加了年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。兩種方式有著各自的適應(yīng)場景和使用條件。機(jī)器人在保障復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)的安全性上優(yōu)勢明顯，但成本較高且不同廠家的產(chǎn)品在手感、力反饋、靈活度上均有提高改良的空間。腹腔鏡則有更強(qiáng)的可及性，并且使用技巧與經(jīng)驗(yàn)積累較多。雖然腹腔鏡在硬件和使用經(jīng)驗(yàn)上有足夠的普及，但這不代表我們的腹腔鏡技術(shù)足夠完善。開篇的類比已經(jīng)讓我們一窺腎腫瘤切除的復(fù)雜性。如何精準(zhǔn)定位，完整不破損的挖出在脂肪、血管、組織層層包裹之下的腫瘤，還能夠保留足夠多的腎臟實(shí)質(zhì)，并且過程中對(duì)血管的阻斷時(shí)間嚴(yán)格控制，在30分鐘以內(nèi)完成切除腫瘤到逐層縫合？崔心剛有著多項(xiàng)原創(chuàng)技術(shù)的配合。首先，是在術(shù)前通過影像手段三維重建腎臟并3D打印，在術(shù)前做出完善規(guī)劃，精準(zhǔn)切除的同時(shí)大幅減少術(shù)中時(shí)間。同時(shí)，大幅減少出血時(shí)間。1分鐘內(nèi)，人體血液的四分之一就會(huì)流經(jīng)兩個(gè)腎臟，可見腎臟供血的量級(jí)。一旦有切除或縫合的失誤，大量出血會(huì)經(jīng)輸尿管流入膀胱或留在手術(shù)區(qū)域大量滲血。面對(duì)如此大的出血量，對(duì)于醫(yī)生臨場心態(tài)有極大地壓力。這里，崔心剛分享了曾經(jīng)的一個(gè)極端案例：有一位左腎切除了的獨(dú)腎病人在右腎兩次復(fù)發(fā)后，手術(shù)挑戰(zhàn)性大幅提高。崔心剛為了保全病人僅有的腎功能需要嚴(yán)格控制缺血時(shí)間，不能以30分鐘為標(biāo)準(zhǔn)。為此，崔心剛帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用了“2+1”縫合法、早期序貫開放血流法等創(chuàng)新術(shù)式，將腎臟缺血時(shí)間控制在10分鐘。術(shù)后病人的恢復(fù)也非常順利。其中，團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的“2+1”縫合法也寫入了新版的《吳階平泌尿外科學(xué)》。除此之外，同樣為崔心剛團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的‘序貫開放血流法’和‘DSA精準(zhǔn)栓塞的無阻斷保腎手術(shù)’也在學(xué)術(shù)界和臨床應(yīng)用中經(jīng)受住了同行業(yè)的考驗(yàn)。有著如此多原創(chuàng)技術(shù)和無限精進(jìn)的技藝，崔心剛把腎腫瘤手術(shù)做到了一個(gè)新的境界。曾有一臺(tái)手術(shù)，崔心剛從切除腫瘤到結(jié)束縫合，他僅用了7分鐘。如同閉著眼單手破解一個(gè)打亂的魔方，他每一步都爛熟于心，沒有多余動(dòng)作，沒有多余指令。無他，但手熟爾。器械和技巧在螺旋上升中都在無限趨近于理論可能性的極限，但這些在崔心剛看來都不是最重要的。在崔心剛眼中，最重要的，永遠(yuǎn)是手術(shù)的理念。對(duì)于一名外科醫(yī)生，如果對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)沒有達(dá)到足夠的水平，即便有了技術(shù)、設(shè)備、器械的輔助，手術(shù)也未必做得好。比如術(shù)中的血管阻斷，方法有多種選擇。醫(yī)生可以全阻斷，分支阻斷，間歇性阻斷，以及血管開放血流法。這些固然是新穎先進(jìn)的創(chuàng)新，但使用者要明白使用的場景是什么，以及最重要的是目的是什么，那就是保證病人的安全和療效。再比如入路的選擇，根據(jù)腫瘤在腎臟位置的不同，合理的入路直接決定了手術(shù)的時(shí)長和難度，再先進(jìn)的器械都改變不了。腎臟背側(cè)上極的腫瘤，顯然經(jīng)腹入路就平添了很大的難度；腹側(cè)腎門部的腫瘤，經(jīng)背側(cè)后腹腔入路也是不夠合理優(yōu)化的。當(dāng)然，理念的重要性不僅體現(xiàn)在術(shù)中，也體現(xiàn)在術(shù)前。國內(nèi)目前依據(jù)國外指南形成的共識(shí)是小于4cm的外生性生長腎腫瘤病人可以實(shí)施去瘤保腎。但在實(shí)操中，很多的病人都超越了這個(gè)范疇。有病人是一些特殊類型的腫瘤；有的病人一個(gè)腎有腫瘤，另外一個(gè)腎臟功能不好；有的病人只有一個(gè)腎；有的病人腎臟腫瘤超過了四厘米。這些在崔心剛看來，都是要保住的。對(duì)于指征的判斷也要保持與時(shí)俱進(jìn)。崔心剛主任在訪談的過程中反復(fù)提及的是手術(shù)理念的重要性。雖然他沒有明確的表達(dá)，但能夠從他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男愿窈蛯?duì)細(xì)節(jié)的追求中看出，他心中還有一個(gè)高于此的理念存在，那就是為患者著想。2023年11月22日128
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周芳堅(jiān)主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎癌是人體常見惡性腫瘤之一。在沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前（稱為局限性腎癌）最主要的治療是手術(shù)切除，大部分病人能得到治愈。術(shù)后5年內(nèi)不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為就是治愈了。但我們經(jīng)過30年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，不少局限性腎癌手術(shù)治療后成活10年之后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，甚至還有很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位如膀胱和甲狀腺轉(zhuǎn)移，而原來手術(shù)的部位并無腫瘤復(fù)發(fā)。這種情況說明，腎癌在早期就不是一定是局部病變了，而是已經(jīng)有癌細(xì)胞逃逸到身體的其他部位潛伏起來，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化、適合潛伏的腫瘤細(xì)胞生長，或腫瘤被激發(fā)而活躍，進(jìn)而生長而復(fù)發(fā)。身體內(nèi)環(huán)境到底出現(xiàn)了什么樣的改變，才有利于潛伏的癌細(xì)胞開始生長并發(fā)展？目前尚不得而知，但可以推測，隨著年歲增加，機(jī)體內(nèi)器官系統(tǒng)不斷老化，是可能的原因。因此適當(dāng)鍛煉，合理飲食，輕松工作，以愉快的心情迎接每一天，可能有助提高身體的抵抗力，延緩機(jī)體老化，讓潛伏的腫瘤細(xì)胞一直休眠！現(xiàn)在為什么出現(xiàn)這個(gè)問題？因以前人的壽命短，活不到腫瘤復(fù)發(fā)，這種情況很罕見。現(xiàn)在不同了，壽命越來越長，加之腫瘤發(fā)病年輕化和腫瘤早發(fā)現(xiàn)早治療，治療后存活10年以上的情況已成常態(tài)。如果我們現(xiàn)在不采取措施，早期腫瘤治療10年后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是否也成為常態(tài)？人體是非常復(fù)雜的，我們對(duì)自身的認(rèn)識(shí)還非常局限，這需要人類共同努力，在大量臨床數(shù)據(jù)上進(jìn)行科學(xué)研究。2023年11月05日896
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李夢(mèng)強(qiáng)主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 一例關(guān)于腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實(shí)現(xiàn)無瘤生存的病例匯報(bào)腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌是來源于腎小管上皮細(xì)胞的腺癌，是一種最常見的腎癌病理亞型，典型癥狀為血尿、腰痛、腎區(qū)腫物，仔細(xì)的術(shù)前手術(shù)計(jì)劃和實(shí)施細(xì)致的解剖有助于實(shí)現(xiàn)良好的臨床結(jié)果并減少未來的復(fù)發(fā)，同時(shí)手術(shù)干預(yù)仍然是主要的治療選擇1。本期我們報(bào)道了一例11年來5次手術(shù)，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實(shí)現(xiàn)無瘤生存的病例，同時(shí)根據(jù)影像學(xué)檢查、手術(shù)時(shí)機(jī)、病程發(fā)展等分享對(duì)于其診斷與治療經(jīng)驗(yàn)的思考。患者男，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位5天”入院。腎臟B超示：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定，右腎所見部分未見明顯占位性病變。既往史無特殊，有30年吸煙史。B超：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定。CT：左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊腫。右肺上葉層段，右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點(diǎn)條影，左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)。全腹彩超：左腎低回聲團(tuán)塊，前列腺增大伴鈣化，右肝低無回聲結(jié)節(jié)，慢性膽囊炎伴膽囊息肉樣病變。1.左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)與左腎低回聲團(tuán)塊，考慮MT可能。2.?右肝低——無回聲結(jié)節(jié)，考慮囊腫。3.右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點(diǎn)條影，考慮陳舊性炎癥；左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨訪。診斷結(jié)果：左腎占位性病變，考慮腎臟惡性腫瘤診斷依據(jù)：腎細(xì)胞癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確定臨床分期TNM。典型的腎細(xì)胞癌三聯(lián)征為血尿、腰痛、腹部腫塊，以血尿最為常見，而同時(shí)有三聯(lián)征的情況不到10%，如出現(xiàn)則提示腫瘤晚期可能。如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，還可有一些特征性表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛、骨折，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部腫塊等。在影像學(xué)檢查方面，超聲對(duì)復(fù)雜性腎囊腫具有很高的敏感性和特異性；CT增強(qiáng)對(duì)診斷腎細(xì)胞癌、明確有無局部浸潤、癌栓和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的特征具有較高的敏感性和特異性；腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部CT平掃(或增強(qiáng))是術(shù)前臨床分期的重要依據(jù)；MRI對(duì)于復(fù)雜性腎囊腫的敏感性和特異性高于CT。2全麻下行?“根治性左腎切除術(shù)”左腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌伴壞死，部分呈肉瘤樣癌，腫瘤未累及腎孟，輸尿管斷端凈，“腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)”0/9未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK廣譜陽性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均陽性；CK7、Dmesmin、SMIA均陰性。1.手術(shù)治療依據(jù)1.當(dāng)腎癌患者發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移灶時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶。研究觀察了122例手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶的晚期腎癌患者，術(shù)后平均生存期61個(gè)月，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，死亡率低，建議對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶患者積極手術(shù)切除，即使肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)也應(yīng)積極手術(shù)處理3。2.手術(shù)切除晚期腎癌的腎上腺轉(zhuǎn)移灶后，患者的中位生存期高達(dá)4.5年。研究觀察了45例伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的患者生存期為5年，而非手術(shù)治療的患者生存期僅9個(gè)月。對(duì)于單純腎上腺轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能外科手術(shù)治療;對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行放、化療或免疫治療。對(duì)于伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性腎癌，積極行手術(shù)治療，可以顯著延長患者生存期3。3.與其他轉(zhuǎn)移部位相比，胰腺轉(zhuǎn)移似乎表現(xiàn)出惰性行為并賦予良好的預(yù)后。在接受胰腺mRCC切除術(shù)的患者中，報(bào)告的5年OS率為>50%。有學(xué)者報(bào)告說，在肝臟定向治療后接受切除術(shù)的患者中，中位OS為98個(gè)月，而沒有切除術(shù)的患者為40個(gè)月（p=0.02）。異時(shí)表現(xiàn)和原發(fā)性腫瘤切除術(shù)后較長的DFI與更好的生存結(jié)局相關(guān)4。2.靶向藥物治療舒尼替尼治療失敗，NCCN推薦依維莫司可用于復(fù)發(fā)性或手術(shù)不可切除IV期透明細(xì)胞腎癌患者的序貫治療。3.隨訪結(jié)果a.患者于2018年9月、2019年8月進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，檢查結(jié)果未見腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。b.患者目前已停服靶向藥物。討論外科手術(shù)是腎癌患者的重要治療方法。有數(shù)據(jù)表明，接受完全轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者與未接受轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者相比，具有更長的總生存期和更長的開始靶向治療的時(shí)間。5該發(fā)現(xiàn)支持患者應(yīng)該積極切除轉(zhuǎn)移灶。腎癌是富血供腫瘤，隨著腫瘤分泌促進(jìn)血管成長的因子,新生血管形成,腫瘤進(jìn)入快速生長期。由于新生血管形成后,為腫瘤快速生長提供了營養(yǎng)及氧氣。而惡性腫瘤的最大特征就是侵襲和轉(zhuǎn)移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,腫瘤細(xì)胞發(fā)生EMT之后通過（穿透）作用穿過這些間隙進(jìn)入血循環(huán)。隨著血流的減慢以及腫瘤生存環(huán)境的適應(yīng),腫瘤細(xì)胞于轉(zhuǎn)移部位粘附、生長,最終形成轉(zhuǎn)移灶。6腎腫瘤常常會(huì)通過血行和淋巴途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有肺、淋巴結(jié)、骨、腎上腺、腦等。7研究表明，腎轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)具有最好的生存改善效果，肺和骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)次之，肝和腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)第三，胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)效果最差。8此外根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行轉(zhuǎn)移切除對(duì)mRCC生存率的提高有顯著的益處，并發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是mRCC轉(zhuǎn)移切除中最不利的因素。9關(guān)于手術(shù)切除的治療效果，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與單用免疫療法相比，CN和免疫療法聯(lián)合治療mRCC患者在OS獲益方面有更好的結(jié)果10；還有研究顯示，在一系列腎切除術(shù)后具有可比較的、潛在可切除的、低量癌復(fù)發(fā)的RCC患者中，接受任何形式的病變局部治療的患者具有優(yōu)良的OS和CSS，而且局部治療使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了63%。11值得注意的是：轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病人的生存獲益無關(guān)，但與低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病人腫瘤特異生存期(CSM)的改善和中低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病人的OS改善相關(guān)。12參考文獻(xiàn)：（上下滑動(dòng)閱讀）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase?2.黃健,張旭等.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南.北京:科學(xué)出版社,2022:4-63.王雨生,雙衛(wèi)兵.轉(zhuǎn)移性腎癌患者行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的臨床價(jià)值[J].泌尿外科雜志(電子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黃慶波,馬鑫,張旭.晚期腎癌的轉(zhuǎn)移機(jī)制及治療方式[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May22;9:413.doi:10.3389/fonc.2019.00413.PMID:31179242;PMCID:PMC653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王浩飛副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 腎臟，作為人體的重要器官之一，不僅負(fù)責(zé)排泄廢物、維持電解質(zhì)平衡，還在體內(nèi)產(chǎn)生激素并維護(hù)血壓。然而，有時(shí)腎臟會(huì)受到腫瘤的侵襲，威脅著患者的健康。腎部分切除術(shù)，是一種保腎手術(shù)方法，被廣泛應(yīng)用于治療腎腫瘤。本文將探討腎腫瘤的病因、檢查和保腎手術(shù)的選擇、方法及好處，旨在為患者提供科普信息。腎腫瘤的病因和檢查為何會(huì)生腎腫瘤：腎臟腫瘤大多是惡性的，也就是我們俗稱的腎癌。大多發(fā)生在40歲后，男性多于女性，目前發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。腎腫瘤的成因是多種多樣的，但最常見的類型是腎細(xì)胞癌。腎細(xì)胞癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中一些主要的風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、肥胖，以及遺傳因素。吸煙者更容易患上腎細(xì)胞癌，因?yàn)闊煵葜械挠泻瘜W(xué)物質(zhì)可以進(jìn)入血液，對(duì)腎臟產(chǎn)生不利影響。高血壓和肥胖也與腎腫瘤的發(fā)生有關(guān)，可能是因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致慢性腎臟損傷。此外，一些遺傳因素也可能使個(gè)體更容易患上腎腫瘤，因?yàn)樵谀承┘易逯校I癌可能具有遺傳傾向。此外，長期接觸某些致癌物質(zhì)，如某些化學(xué)物質(zhì)或放射線，也可能增加患上腎腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)如何發(fā)現(xiàn)腎腫瘤：腎腫瘤早期通常無明顯癥狀，大多通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)腎腫瘤相關(guān)癥狀如血尿、腰部疼痛、腹部腫塊等，則往往提示腫瘤可能已經(jīng)是晚期。所以定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的關(guān)鍵。通過B超、CT或MRI（磁共振）的檢查可以基本明確腫瘤性質(zhì)和分期。保腎手術(shù)的適應(yīng)癥保腎手術(shù)的目的：就是把腫瘤徹底切除的同時(shí)盡可能保留正常的腎組織，在減少對(duì)腎功能的影響的同時(shí)來達(dá)到治愈腫瘤的目的。保腎手術(shù)的必要性：腎臟上生腫瘤了，大多都是惡性的，需要手術(shù)治療。以往常規(guī)是將整個(gè)腎臟全部切除，醫(yī)學(xué)上稱為腎根治性切除。過去認(rèn)為手術(shù)切除的范圍越大，治療也就越徹底，預(yù)后也就越好。但是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前認(rèn)為不是所有的腫瘤都是切除范圍越大越好，尤其是腎臟腫瘤。通過國內(nèi)外大樣本的臨床觀察，現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于早期腎腫瘤，保留腎臟和腎臟全部切除術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況是相似的。雖然說正常情況下一個(gè)腎臟也基本能維持人的代謝需要，但是如果能多保留一個(gè)腎臟的話，可以減緩腎功能減退的過程，減少心血管疾病的發(fā)生，提高人的生活質(zhì)量，同時(shí)也可以防備萬一對(duì)側(cè)腎臟出現(xiàn)問題而減少腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此保留腎臟不僅不增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以多一份保障。哪些患者適合腎部分切除術(shù)：目前我們對(duì)早期的，腫瘤直徑小于7cm的腎臟腫瘤大多都可以做保留腎臟的手術(shù)，而僅僅將腫瘤切除掉。這對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟功能不佳的患者尤為重要。保腎手術(shù)的方法和關(guān)鍵保腎手術(shù)的方法：保腎手術(shù)在醫(yī)學(xué)上稱為腎部分切除術(shù)，簡單來說就是把腎臟上的腫瘤切除掉，然后把切除腫瘤后腎臟上留下的缺口進(jìn)行縫合。這個(gè)手術(shù)對(duì)醫(yī)生的操作技能要求比較高。在做保腎手術(shù)前，我們一般要做一個(gè)腎臟血管的成像，醫(yī)學(xué)上簡稱CTA，這樣可以了解腫瘤及腎臟的血液供應(yīng)情況，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)中的具體操作具有很大的指導(dǎo)意義。目前腎部分切除術(shù)大多使用微創(chuàng)的手術(shù)方法，包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是在徹底切除腫瘤的同時(shí)盡可能多的保留正常的腎組織，同時(shí)縫合好腫瘤切除后腎臟留下來的缺口。由于我們?cè)谇谐[瘤的同時(shí)要控制腎臟的血流，會(huì)把腎動(dòng)脈夾閉，以減少手術(shù)過程中的出血和保持手術(shù)野的清楚，這樣可以保證腫瘤切除的完整性、保留更多的正常腎組織和便于縫合。因此在腫瘤切除的過程中和切除腫瘤后縫合腎臟缺口期間，腎臟會(huì)缺血一段時(shí)間，腎臟缺血會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生損害，一般認(rèn)為缺血30分鐘以內(nèi)，不太會(huì)對(duì)腎臟的功能產(chǎn)生大的影響，而且缺血時(shí)間越短對(duì)腎功能的影響越小。所以減少腎臟缺血時(shí)間對(duì)保留下來的腎臟功能的保護(hù)也十分重要。目前的腹腔鏡手術(shù)，為手術(shù)醫(yī)生提供了更清晰的視野，特別是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，允許外科醫(yī)生可以進(jìn)行更加精細(xì)的操作，通過機(jī)械手臂的精準(zhǔn)性和靈活性來提高手術(shù)的成功率和縮短腎臟缺血的時(shí)間手。保腎手術(shù)的關(guān)鍵：保腎手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)主要有三個(gè)方面，包括腫瘤切除的精準(zhǔn)，腎臟缺口縫合的嚴(yán)密和減少腎臟的缺血時(shí)間。做保腎手術(shù)的最基本的前提就是要把腫瘤切除干凈，不能殘留，不然就達(dá)不到手術(shù)目的。所以在切除腫瘤的時(shí)候一定要講求切除的完整性，一般來說腫瘤大多都有一個(gè)包膜，在切除腫瘤的時(shí)候我們沿著腫瘤包膜小心的分離，同時(shí)切除少量包膜外黏附的正常組織，這樣既可以保證腫瘤切除的完整，又能保留更多的正常腎臟組織。在切除腫瘤后，腎臟表面會(huì)留下一個(gè)缺口，腫瘤越大，缺口也越大。我們要用線把這個(gè)缺口一針一線縫起來，一般我們分兩層縫合，縫合要求仔細(xì)嚴(yán)密，不然的話術(shù)后容易出血和漏尿，增加手術(shù)的并發(fā)癥。縫合對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，要縫和的又快又好需要有長期大量的臨床操作積累。但是機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)縮短了這一過程，因?yàn)闄C(jī)器人的機(jī)械手臂更靈活，更容易操作，可以調(diào)整不同的角度，更便于腫瘤的切除和縫合，縮短手術(shù)時(shí)間。如果我們能做到快速精準(zhǔn)的切除腫瘤和縫合腎臟表面缺口，這樣就能縮短腎臟缺血的時(shí)間，這樣有利于術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)，減少術(shù)后出血漏尿等并發(fā)癥和減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。?保腎手術(shù)的好處保留腎臟的手術(shù)，顧名思義是將腎臟保留下來了，這樣最大的好處就是手術(shù)把腫瘤切除的同時(shí)，還保留下兩個(gè)腎臟。對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟功能正常的患者，多一個(gè)腎臟就多一份保障，對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟功能已經(jīng)下降或腎臟缺失的患者，保留腎臟的手術(shù)則更為重要。因?yàn)殡S著年齡的增長和其他疾病的出現(xiàn)如高血壓、糖尿病等，腎臟功能會(huì)逐漸減退，這樣會(huì)增加心血管疾病、腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得生活質(zhì)量下降。我們通過保腎手術(shù)，可以減緩這一過程的發(fā)生，降低心血管疾病及腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。有人會(huì)質(zhì)疑保留腎臟的手術(shù)會(huì)不會(huì)不能將腫瘤切除干凈，同時(shí)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)大家不用擔(dān)心，通過長期的臨床實(shí)踐和觀察，對(duì)于早期的腎腫瘤患者，切除腎臟的手術(shù)和保留腎臟的手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況是相同的，而且隨著現(xiàn)在操作技能的提高，手術(shù)材料的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人的臨床應(yīng)用，使得保腎手術(shù)更安全更普遍。2023年10月01日220
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張進(jìn)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 呃，尊敬的各位患友大家好，我是來自上海人濟(jì)醫(yī)院泌尿外科張靜，那么今天呢，給大家?guī)淼膬?nèi)容是關(guān)于這個(gè)多發(fā)腎臟腫瘤啊，是否就不能保證的問題，那我們先看一下資料。 那么就是腎臟上多個(gè)腫瘤，是否就不能保腎？ 我們看一下我們的病例啊。 是一個(gè)男性57歲體檢發(fā)現(xiàn)的右腎的多發(fā)腫瘤，我們可以看到在右腎上一共有三枚腫瘤，一枚，兩枚，三枚。那么。 右腎臟最大的腫瘤能達(dá)到5.2公分，那么小的話呢，有一公分左右，那么對(duì)于這樣的一個(gè)腎臟的多發(fā)腫瘤是否不能保證，我們可以看到我們做了一個(gè)腎臟的這個(gè)三維重建的這個(gè)模型，那么這個(gè)模型上的黃色的是腫瘤啊，黃色的腫瘤，這個(gè)紫色的是囊腫。 我們可以看到這個(gè)大的腫瘤，5.2公分的腫瘤在右是的中上，那么一個(gè)中級(jí)進(jìn)入小的腫瘤，這里還有一個(gè)更小的，那個(gè)一公分左右更小的腫瘤，一共有三個(gè)重力。 這個(gè)病人的話呢，通過這個(gè)與患者的充分溝通啊，根據(jù)我們的這個(gè)腎臟腫瘤的治療的指南，對(duì)于直徑在四到七公分的腫瘤治療技住允許我們還是可以做保滲手術(shù)，那么我們根據(jù)這個(gè)三維重建的這個(gè)模型，我們發(fā)現(xiàn)這三個(gè)腫瘤啊，其中大的一個(gè)腫瘤呢，在中上級(jí)，那么難度難度呢相對(duì)比較大，有九分，另外的兩個(gè)2023年09月25日220
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日220
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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 本例患者為一名58歲男性病人，既往于2020年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超檢查提示左腎約6.8cm占位性病變，未予重視及治療。今年六月患者自覺腰困乏力，復(fù)查CT提示左腎腫物已增大至10cm左右，已屬巨大腎腫瘤，門診收住該患者入院。住院后進(jìn)一步完善增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)：患者左腎腫瘤瘤體巨大，幾乎占據(jù)了整個(gè)左側(cè)后腹腔空間，壓迫周圍臟器及結(jié)構(gòu)變形移位。與此同時(shí)，瘤體血供豐富，與周圍粘連明顯，界限欠清晰。既往此類巨大腎腫瘤手術(shù)，一般首選開放大切口手術(shù)，或行腫瘤血管介入栓塞縮瘤治療后再行手術(shù)治療。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦大，術(shù)后恢復(fù)周期長，而介入栓塞縮瘤治療后再行手術(shù)又會(huì)使患者面臨治療費(fèi)用增加且昂貴的難題。本例患者來自我省偏遠(yuǎn)貧困縣，家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，自身營養(yǎng)狀況亦較差，難以耐受開放大切口手術(shù)的創(chuàng)傷，也難以承受介入栓塞縮瘤治療后再手術(shù)的治療費(fèi)用支出。本著以最小創(chuàng)傷最低代價(jià)為患者爭取最好療效的理念，我們團(tuán)隊(duì)把困難和挑戰(zhàn)留給醫(yī)生自己，最終決定嘗試用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)為患者實(shí)施左腎腫瘤根治性切除手術(shù)。經(jīng)過手術(shù)臺(tái)上將近三小時(shí)的精細(xì)操作與不懈努力，手術(shù)順利完成，腫瘤得以完整切除，術(shù)中出血量不足50毫升。從術(shù)后切除的標(biāo)本來看，巨大的瘤體已將左腎的絕大部分吞噬破壞殆盡。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)確診為腎透明細(xì)胞癌，與術(shù)前診斷一致。術(shù)后貫徹微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)快速康復(fù)外科理念：早活動(dòng)，早下地，早進(jìn)食，早拔管，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防血栓。患者恢復(fù)良好，三天即康復(fù)出院。2023年07月27日231
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