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柳樹凱副主任醫(yī)師 河北省臨漳縣人民醫(yī)院 泌尿外科 最近做的腹腔鏡輔助左側(cè)腎癌根治術(shù)術(shù)前CT顯示左腎上極腫瘤，約6.5CM大小。術(shù)中和術(shù)后標(biāo)本圖片術(shù)后病理為透明細(xì)胞性腎癌腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，早期一般無癥狀，晚期可出現(xiàn)腎區(qū)包塊，血尿及腹痛“腎癌三聯(lián)征”，隨著體檢的越來越重視，早期腎癌發(fā)現(xiàn)越來越多。所以一定要重視定期體檢。腎癌病因不明，與遺傳、吸煙、肥胖等因素有關(guān)，吸煙和肥胖是公認(rèn)的腎癌致病因素。腎癌的治療以手術(shù)治療為主的。常用腹腔鏡輔助下根治性腎切除術(shù)。早期腫瘤較小者可選用腎部分切除術(shù)。2022年07月02日
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2022年06月28日713
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柳樹凱副主任醫(yī)師 河北省臨漳縣人民醫(yī)院 泌尿外科 一、流行病學(xué)及病因?qū)W腎細(xì)胞癌發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系腫瘤中僅次于前列腺癌和膀胱癌，但卻是泌尿系致死率最高的惡性腫瘤。各國或各地區(qū)的腎細(xì)胞癌發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國家較高，在大多數(shù)國家和地區(qū)腎癌的發(fā)病率都呈持續(xù)增長趨勢，發(fā)病高峰在60、70歲，中位診斷年齡為64歲，男女發(fā)病率約為2:1。腎癌的病因尚不明確，與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等可能有關(guān)。大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性非遺傳性腎癌，遺傳性腎癌占2%~4%，吸煙和肥胖是目前公認(rèn)的腎癌危險(xiǎn)因素，因此戒煙和控制體重是預(yù)防腎癌重要措施。二、病理學(xué)最新的2016年版WHO腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)1，新定義了5種具有臨床意義的腎細(xì)胞癌：1．管狀囊性腎細(xì)胞癌；2．獲得性囊性疾病相關(guān)腎細(xì)胞癌；3．透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌；4.MiT家族易位性腎細(xì)胞癌；5．遺傳性平滑肌瘤病及腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)腎細(xì)胞癌。此外，還收入了3種罕見的腫瘤，即甲狀腺樣濾泡狀腎細(xì)胞癌、琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)的腎細(xì)胞癌及ALK易位相關(guān)腎細(xì)胞癌，但這些腫瘤目前還極為罕見，相關(guān)的生物學(xué)特征有待于臨床進(jìn)一步觀察。三、腎細(xì)胞癌的診斷腎癌的診斷包括臨床診斷和病理診斷。臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確定臨床分期cTNM。腎癌確診需依靠病理學(xué)檢查，依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期pTNM診斷，如pTNM與cTNM分期有偏差，以pTNM分期診斷為主。1.臨床表現(xiàn)早期腎癌多無臨床癥狀，晚期腎癌可出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)癥”,但僅占6%~10%。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，目前約占60%。有癥狀的腎癌患者中約10%~40％出現(xiàn)副瘤綜合征，即腎癌患者出現(xiàn)一系列由腫瘤引起的全身性癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、感染、營養(yǎng)不足和治療無關(guān)，包括貧血、高血壓、發(fā)熱、肝功能異常、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥等。有癥狀的患者中約30％腎癌患者表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀，如骨痛和持續(xù)性咳嗽等。2．體格檢查體格檢查對腎癌的診斷價(jià)值有限。在出現(xiàn)腹部包塊、腹壁靜脈怒張、平臥位不消失的精索靜脈曲張和雙下肢水腫時(shí)，應(yīng)考慮腎癌可能并進(jìn)一步檢查。3．實(shí)驗(yàn)室檢查必須包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、紅細(xì)胞沉降率、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。4．影像學(xué)檢查(1）超聲彩色多普勒超聲能夠提供腫物的血供信息，在檢測下腔靜脈癌栓方面具有一定優(yōu)勢，敏感性和特異性分別為75％和96%。超聲造影（CEUS）在某些CT/MRI診斷困難的病例可以提供額外的影像學(xué)特征信息，如復(fù)雜性腎囊腫、小的腎腫物等。(2)CT必須包括平掃和增強(qiáng)CT。腎臟腫物的強(qiáng)化效應(yīng)是指增強(qiáng)后CT值較平掃增加20HU以上，具有強(qiáng)化效應(yīng)的腫物考慮為惡性可能性大。此外CT還能夠明確對側(cè)腎臟的形態(tài)，評估對側(cè)腎臟功能，腫瘤浸潤程度，靜脈是否受累，區(qū)域淋巴結(jié)是否增大以及腎上腺和其他實(shí)質(zhì)器官情況。腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部平掃CT是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。(3)MRI對于造影劑過敏、懷孕以及擔(dān)心輻射的年輕人，可選用MRI。對靜脈癌栓敏感性為86-94%，特異性為75-100%。四、治療綜合影像學(xué)檢查的結(jié)果確定腎腫瘤的臨床分期cTNM，同時(shí)利用輔助檢查手段評估患者對治療的耐受能力，根據(jù)cTNM分期與耐受能力初步制定治療方案。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期pTNM評價(jià)，如pTNM與cTNM分期有偏差，則按照pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。（一）局限性腎細(xì)胞癌的治療局限性腎癌:2017年版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC)TNM分期中T1~2N0M0期腎癌，臨床分期為I、II期。1．手術(shù)治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選的治療方法，目前局限性腎癌的手術(shù)治療主要包括根治性腎切除術(shù)與腎部分切除術(shù)(。(1）根治性腎切除術(shù)根治性腎切除術(shù)是公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法，對于不適合行腎部分切除術(shù)的Tla腎癌患者、以及臨床分期T1b期、T2期的腎癌患者，根治性腎切除術(shù)仍是首選的治療方式。目前可選擇的手術(shù)方式包括開放性手術(shù)，以及包括腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、小切口腹腔鏡輔助手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)。開放性及微創(chuàng)根治性腎切除術(shù)兩種手術(shù)方式的治療效果無明顯區(qū)別，微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)中出血、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛需求等方面均優(yōu)于開放性手術(shù)。但是如果微創(chuàng)手術(shù)不能確保完整的切除腫瘤、不利于腎功能保護(hù)、不利于圍手術(shù)期安全，則不推薦進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。開放性與微創(chuàng)根治性腎切除術(shù)均可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后（經(jīng)腰）入路，沒有明確證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具有優(yōu)勢。(2）腎部分切除術(shù)PN適應(yīng)證：適用于T1a期、位于腎臟表面、便于手術(shù)操作的腎癌。對于完全內(nèi)生性或特殊部位（腎門、腎竇）的T1a期腎癌，以及經(jīng)過篩選的T1b期腎癌，根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)、所在醫(yī)院的醫(yī)療條件以及患者的體能狀態(tài)等綜合評估，可選擇腎部分切除術(shù)。PN的絕對適應(yīng)證：發(fā)生于解剖性或功能性孤立腎的腎癌、對側(cè)腎功能不全或無功能者、家族性RCC、雙腎同時(shí)性腎癌PN相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或合并其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。需要注意的是，即使存在PN的絕對或相對適應(yīng)證，如解剖性或功能性孤立腎、合并某些腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的疾病等，在選擇腎部分切除術(shù)時(shí)，仍必須首先考慮達(dá)成腫瘤控制，即完整切除腫瘤的目的，避免術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。有觀點(diǎn)認(rèn)為對于局限性腎癌，若技術(shù)上可行則均采取腎部分切除術(shù)［4]。然而除了技術(shù)上的挑戰(zhàn)，其他諸如切緣陽性、腫瘤多中心性導(dǎo)致的腫瘤殘余等問題也需重視，擴(kuò)大的適應(yīng)證范圍是否能夠帶來腎癌患者總體生存上的獲益尚無高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。的疾病等，在選擇腎部分切除術(shù)時(shí)，仍必須首先考慮達(dá)成腫瘤控制，即完整切除腫瘤的目的，避免術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。有觀點(diǎn)認(rèn)為對于局限性腎癌，若技術(shù)上可行則均采取腎部分切除術(shù)［4]。然而除了技術(shù)上的挑戰(zhàn)，其他諸如切緣陽性、腫瘤多中心性導(dǎo)致的腫瘤殘余等問題也需重視，擴(kuò)大的適應(yīng)證范圍是否能夠帶來腎癌患者總體生存上的獲益尚無高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。施行PN的理想目標(biāo)是達(dá)成三連勝，1.完整切除腫瘤保證切緣陰性、2.最大程度保留正常腎單位的功能3避免近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中最重要的是要保證腫瘤切緣陰性。2022年06月26日463
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)是血管的生成，血管為腫瘤的生長提供氧和營養(yǎng)腫瘤細(xì)胞的不斷增殖導(dǎo)致體積增大，當(dāng)瘤體體積大于2mm3，原有血管不能提供足夠的氧，腫瘤組織內(nèi)處于低氧環(huán)境需要發(fā)展獨(dú)立的血管系統(tǒng)維持腫瘤自身生長，開始分泌VEGF等因子促使血管生成，使其迅速生長，并提供轉(zhuǎn)移途徑，VEGF是已知的唯一在整個(gè)腫瘤生命周期中表達(dá)的血管生成因子，VEGF持續(xù)表達(dá)，始終是血管生成的重要介導(dǎo)因子。VEGF在多種惡性腫瘤中高表達(dá)：肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、卵巢癌、宮頸癌、膠質(zhì)瘤、血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等?？寡馨邢蜇惙ブ閱慰埂⑴撂婺?、安羅替尼能夠使血管正常化，達(dá)到抗腫瘤的作用。然而具有顯著療效的同時(shí)，和其他腫瘤藥物一樣，也有一定的不良反應(yīng)。1.高血壓定義：高血壓指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。發(fā)病特點(diǎn)：高血壓多在服藥后2周內(nèi)出現(xiàn)，為持續(xù)性，且不隨用藥連續(xù)2周停藥1周的給藥周期波動。防治建議：既往罹患高血壓的患者開始治療前應(yīng)充分控制血壓，治療過程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓。用藥6周內(nèi)每天監(jiān)測血壓，后續(xù)用藥期間每周監(jiān)測血壓2～3次，發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診并接受降壓藥物治療，當(dāng)血壓（收縮壓大于等于160mmHg，舒張壓大于等于100mmHg）時(shí)應(yīng)暫停鹽酸安羅替尼治療或進(jìn)行劑量調(diào)整。多數(shù)使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，也可考慮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如貝那普利、卡托普利，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）如纈沙坦、厄貝沙坦，β受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾，鈣離子拮抗劑（鑒于藥物相互作用原因，對ACEI類不能控制的高血壓可酌情選擇鈣離子拮抗劑）如（左旋）氨氯地平、非洛地平、硝苯地平。嚴(yán)重者建議聯(lián)合用藥控制。2.手足皮膚反應(yīng)定義：手足皮膚反應(yīng)指服藥后手掌和腳底出現(xiàn)皮膚變紅、腫脹、剝落、水泡、皸裂或出血等復(fù)合表現(xiàn)，常伴有疼痛，腫脹。發(fā)病特點(diǎn)：手足皮膚反應(yīng)多在給藥2周內(nèi)出現(xiàn)，出現(xiàn)以上癥狀進(jìn)行對癥治療后常可減輕或緩解處理建議：如果出現(xiàn)痛性皮膚改變（如剝落，水泡，出血，腫脹，角化過度）；影響工具性日常生活活動，建議加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免繼發(fā)感染；避免壓力或摩擦；使用潤膚霜或潤滑劑，局部使用尿素乳膏/軟膏、維生素A/B/E、鹵米松乳膏、雙氯芬酸二乙胺乳膏等治療3.出血抗血管生成藥物引起的出血事件常見于兩種不同形式，一類是輕度的黏膜相關(guān)出血，另一類是嚴(yán)重的腫瘤相關(guān)出血。發(fā)病特點(diǎn)：目前各項(xiàng)研究報(bào)道的出血事件包括——咯血、鼻衄、牙齦出血、喉出血、消化道出血、肺出血、腦出血、指（趾）甲下出血、陰道出血等，其中咯血發(fā)病率最高，在肺癌治療中應(yīng)加以重視。防治建議：對于高危出血患者應(yīng)慎用鹽酸安羅替尼。研究中常用止血藥物為氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、酚磺乙胺、維生素K1以及云南白藥等。常用提升血小板計(jì)數(shù)藥物為復(fù)方皂礬丸、生血丸、重組人白介素-11等。4.蛋白尿定義：由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。發(fā)病特點(diǎn)：蛋白尿是抗血管生成藥物治療較為常見的不良反應(yīng)，大約40%的患者會產(chǎn)生無癥狀性蛋白尿。防治建議：建議患者每6周檢查尿常規(guī)，對連續(xù)2次尿蛋白≥++者需進(jìn)行24h尿蛋白測定，根據(jù)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行用藥策略調(diào)整。24小時(shí)尿蛋白定量檢測≥3.5g，延遲給藥。2周能恢復(fù)至＜2級，后續(xù)用藥降低一個(gè)劑量水平用藥5.高脂血癥發(fā)病特點(diǎn)：高甘油三酯血癥是一種異族性甘油三酯蛋白合成或降解障礙。防治建議：建議調(diào)整為低脂飲食。2級或更高級別的高膽固醇血癥（≥775mmol），或2級或更高級別的高甘油三酯血癥（≥2.5×正常值上限），應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用降血脂類藥物治療。常用治療藥物為阿托伐他汀以及瑞舒伐他汀等6.牙齦口腔腫痛防治建議：針對牙齦口腔腫痛，應(yīng)保持口腔清潔、進(jìn)食后刷牙，注意控制疼痛，減少多重感染，阻止口腔黏膜炎進(jìn)一步加重。推薦使用包括含利多卡因、碳酸氫鈉或氯己定等含漱劑或相應(yīng)的涂劑對癥處理，促進(jìn)愈合。注意均衡營養(yǎng)和水的攝取，個(gè)性化膳食，避免熱、辛辣食物，禁煙酒，禁用含酒精的含漱劑。必要時(shí)可到口腔科就診。發(fā)生牙齦口腔腫痛時(shí)，可采取包括暫停用藥、下調(diào)1個(gè)劑量直至永久停藥措施。盡管抗血管生成藥物有這些副作用，但大多經(jīng)過處理可緩解，在應(yīng)用之前要嚴(yán)格篩查患者的一般情況，患者若有潰瘍、惡性高血壓、出血傾向不用或減量應(yīng)用，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生。使用抗血管生成藥物后監(jiān)測血液，若出現(xiàn)頭痛頭暈應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。2022年06月04日5637
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2022年06月04日444
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王春陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二病房主任王春陽教授協(xié)其團(tuán)隊(duì)在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下成功為一名異位腎細(xì)胞癌的患者，實(shí)行高難度的腎根治性切除術(shù)。目前，泌尿外科已完成多例根治性腎切除術(shù)。王某59歲，因右側(cè)間斷性腰部隱痛2日就診，于我院門診行下腹部CT示右下腹部團(tuán)塊影，完善腎臟三期增強(qiáng)后，發(fā)現(xiàn)右腎位于盆腔，并可見右腎低密度腫塊大小為，考慮腎癌，綜合診斷為右側(cè)異位腎癌。王春陽教授說，結(jié)合患者目前情況，腎癌沒有轉(zhuǎn)移，要用泌尿外科最先進(jìn)的機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)治療，通過發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，患者的損傷更小，而且切口較小，術(shù)后患者能快速康復(fù)，極大的減輕患者的痛苦。經(jīng)過患者的同意，王春陽教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了機(jī)器人輔助下腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎臟呈橫位，且腎臟與結(jié)腸等周圍組織粘連，最特殊的是患者的腎動脈不是由常規(guī)的腹主動脈發(fā)出，而是由左側(cè)髂總動脈腹背側(cè)，各發(fā)出一條腎動脈。分別夾閉腎動脈及腎靜脈和輸尿管，完整的切除右側(cè)異位腎及腎癌。手術(shù)進(jìn)展順利，出血量極少。術(shù)后患者恢復(fù)較快，術(shù)后引流量較少,在術(shù)后第二天就拔除尿管及引流管，患者下地活動，未出現(xiàn)任何不適，第三天患者狀態(tài)良好，出院。異位腎是指發(fā)育完好的腎不能達(dá)到腹膜后腎窩正常位置的先天性異常，其發(fā)病率約為1/12000。多數(shù)異位腎位于盆腔（約占12%），常伴旋轉(zhuǎn)不良及輸尿管血管異常，其輸尿管開口于膀胱位置正常?；颊呖捎心I絞痛，腹部包塊，尿路感染，腎積水及結(jié)石等表現(xiàn)。對于異位腎的患者，要引起足夠的重視，一旦出現(xiàn)上述情況，及時(shí)就醫(yī)，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。我們報(bào)道的患者為異位腎合并腎癌，截止到目前，異位腎伴腎癌文獻(xiàn)僅僅報(bào)道了20例，是極其罕見的疾病。需要通過影像學(xué)表現(xiàn)來評估腫瘤，腎臟，腎血管及腎臟集合系統(tǒng)的方向及與主要大血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。由于異位腎的變異性及復(fù)雜血管走向，給泌尿外科醫(yī)生以極大的困難和挑戰(zhàn)。王春陽教授團(tuán)隊(duì)攻堅(jiān)克難，完成一例異位腎伴腎癌的患者，通過達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助下進(jìn)行手術(shù)，患者的痛苦極大的減輕，術(shù)后迅速康復(fù)，患者極其滿意。給此類病例提供了新的治療選擇，具有里程碑式的意義。哈醫(yī)大醫(yī)院泌尿外科二病房已經(jīng)完成上百例的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，包括單孔前列腺癌根治術(shù)，腎癌伴腎靜脈癌栓根治術(shù)，HOOD技術(shù)改善前列腺癌患者的尿控功能，針對前列腺癌，腎上腺腫瘤，晚期膀胱癌，腎腫瘤等疾病處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。圖A所示腎腫瘤大小為6.537.68cm圖B紅箭頭所示異位腎動脈由髂總動脈發(fā)出2022年05月28日260
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任明華主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 患者女，59歲，1月前出現(xiàn)間斷性無痛肉眼血尿，伴有血塊及右側(cè)腰痛。行泌尿系CT提示：右腎上極腫瘤，瘤體較大，876厘米，與肝臟關(guān)系密切。完善雙腎增強(qiáng)CT，可見右腎上極占位呈不均勻強(qiáng)化，且有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。診斷為右腎腫瘤?；颊卟≡羁赡芮址父闻K。行腹腔鏡經(jīng)腹途徑右腎腫瘤根治術(shù)，術(shù)中見腎腫瘤將肝臟頂起，但尚未侵及。術(shù)中腫瘤表面曲張的滋養(yǎng)血管較多，觸之極易出血；一些滋養(yǎng)血管需要切斷，以利于進(jìn)一步暴露腎臟血管，但當(dāng)腎動脈主干阻斷后，出血就會明顯減少經(jīng)腹腔手術(shù)，尋找腎動脈主干是關(guān)鍵，因?yàn)槟I動脈藏在腎靜脈腎后面，且位置較深，不易尋找。腎動脈分支較多，經(jīng)常先看見側(cè)支，此時(shí)可以用分離鉗提起側(cè)支進(jìn)行游離，則很容易找到主干。腎動脈壁厚，提起游離不會有問題。找到腎動脈主干后，可以先下一個(gè)夾子阻斷，如周圍間隙不好，可先斷前面的腎靜脈，再進(jìn)一步切斷腎動脈。術(shù)后病理匯報(bào)：腎透明細(xì)胞癌，腫物大小87.56.5cm，腫物侵犯腎盂，輸尿管斷端及腎門血管脂肪未見癌。2022年05月21日389
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 以往的腫瘤治療方案大多是接診專家一個(gè)人拍板，具有一定的局限性。多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域相互協(xié)作，包括影像、外科、內(nèi)科、放療、麻醉、病理等專家定期討論，可幫助患者制定個(gè)體化的診療方案，實(shí)現(xiàn)患者的獲益最大化。江西省腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治了一罕見且危險(xiǎn)的晚期腎癌病例，患者病情完全緩解，其經(jīng)過優(yōu)化的治療方案為全球首例報(bào)道。結(jié)果發(fā)表在國際公開期刊FrontiersinOncology上，獲得審稿專家的高度評價(jià)。該病例發(fā)表在國際公開期刊FrontiersinOncology65歲的患者老江是個(gè)退休教師，自從兩年多前確診晚期腎集合管癌后，他對自己的遭遇感到驚恐卻又幸運(yùn)。這種罕見且及其危險(xiǎn)的腫瘤很難治療，但是老江目前處于完全緩解期。2019年10月，老江因?yàn)檠丛诮魇∧[瘤醫(yī)院泌尿外科就診，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左腎惡性腫瘤，進(jìn)一步檢查顯示腰椎、肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移。老江對自己的病情感到非常納悶，平時(shí)自己很少生病，也因此疏于體檢。CT提示左腎不典型的惡性腫瘤，且有肺部和胸椎轉(zhuǎn)移患者的腫瘤診斷已為晚期，既往醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)都不會主張手術(shù)。然而，腎臟腫瘤卻是個(gè)例外。現(xiàn)代泌尿外科認(rèn)為，如果患者一般狀況良好，原發(fā)腫瘤負(fù)荷重、癥狀明顯者，切除腎臟手術(shù)可帶來獲益，在國內(nèi)外指南均有推薦。該病例經(jīng)過江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外腫瘤多學(xué)科討論后，建議行左腎全切術(shù)。老江的手術(shù)通過微創(chuàng)手術(shù)方式——腹腔鏡很順利地完成，術(shù)后康復(fù)也很快，腰痛好轉(zhuǎn)，這給老江的治療帶來了很大的信心。晚期腫瘤是否手術(shù)頗有爭議——腹腔鏡左腎切除術(shù)一周之后，病理病理結(jié)果顯示：左腎集合管癌。在百度查詢了該疾病后老江灰心喪氣——這幾乎是個(gè)絕癥。腎集合管癌，罕見卻具有獨(dú)特病理類型，大部分患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是晚期，患者中位生存期少于1年。國內(nèi)指南對于該病的治療無推薦方案，國外權(quán)威指南NCCN的治療建議也是“含糊其辭”，僅僅在腳注中標(biāo)出“鉑類為主的化療可能帶來一定的獲益”。經(jīng)查詢，NCCN指南的推薦源于2007年的一個(gè)23例小樣本、單臂的研究的結(jié)果。該研究中，雖然化療有一定療效，但不良反應(yīng)也不可忽視，觀察到的中位生存時(shí)間僅為10.5個(gè)月。老江幾乎無法接受這樣的結(jié)果。經(jīng)過幾天的調(diào)整時(shí)間后，老江的思維依然清晰：是否只有化療可以選擇？最新的研究報(bào)道情況如何？是否有更好的治療方案？經(jīng)過充分文獻(xiàn)檢索，泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多次討論，提出：1.化療有效率有限，近15年來無進(jìn)一步報(bào)道；2.抗血管生成靶向藥物治療對于腎集合管癌有一定的療效，但是總體有效率明顯低于常見的腎癌類型——腎透明細(xì)胞癌；3.最近幾年免疫治療在腎集合管的治療有少量報(bào)道，顯示出一定的優(yōu)勢，但是免疫單藥療效仍然有限；4.雙免疫聯(lián)合療法的報(bào)道令人鼓舞，國內(nèi)無可及的藥物。綜合分析：推薦抗血管生成靶向藥物聯(lián)合免疫藥物。老江經(jīng)過慎重考慮，要求采取該種治療方案。用藥一個(gè)療程，老江的肺轉(zhuǎn)移病灶幾乎消失，病情得到了控制。然而，嚴(yán)重的不良反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)：高熱、惡心、嘔吐，肝功能異常。經(jīng)過對癥治療后老江的不良反應(yīng)恢復(fù)。這種方法雖然有效，但似乎是“以毒攻毒”，不良反應(yīng)過于嚴(yán)重。后續(xù)免疫治療被迫中斷，僅使用了靶向藥物。聯(lián)合治療之后首次復(fù)查，肺轉(zhuǎn)移病灶幾乎消失，但是不良反應(yīng)嚴(yán)重三個(gè)月后患者病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、腰椎疼痛癥狀。肺部CT顯示右側(cè)胸腔明顯積液，穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)為癌性胸腔積液。老江再一次走到了人生的十字路口。改用單藥治療之后3個(gè)月，病情急轉(zhuǎn)直下泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次進(jìn)行討論，認(rèn)為：1.靶向聯(lián)合免疫初治時(shí)療效顯著，證實(shí)了該方案的有效性，但是不良反應(yīng)不可忽視，注意控制藥物劑量可能降低反應(yīng)性；2.推薦更換藥物，重啟靶向聯(lián)合免疫方案，但須有一定的冒險(xiǎn)性；3.化療或者保守治療亦可供患者選擇。根據(jù)討論結(jié)果老江決定放手一搏，再次采用靶向聯(lián)合免疫方案。一個(gè)療程后，患者呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)療程后患者臨床癥狀全部消失。復(fù)查影像學(xué)，患者肺部病灶完全緩解，骨轉(zhuǎn)移病灶未見活性。致發(fā)稿時(shí)，患者仍然健康存活，正如老江所說“目前我的狀態(tài)，跟沒有生病時(shí)完全一樣”。再次啟動聯(lián)合藥物治療10個(gè)月后復(fù)查，腫瘤完全消失對于復(fù)雜的泌尿系腫瘤的治療，多學(xué)科診療模式（MDT）是經(jīng)過實(shí)踐證明的最佳解決方案。泌尿腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)首席專家涂新華指出，面對復(fù)雜的腫瘤患者，單一專家的視角有限，多個(gè)學(xué)科專家共同商討出來的治療方案更具有科學(xué)性。該例患者歷經(jīng)多次MDT討論，在慎重考慮和反復(fù)推敲之后創(chuàng)新性地給予聯(lián)合治療（靶向治療+免疫治療），且團(tuán)隊(duì)在病情演變、不良反應(yīng)管理過程中MDT團(tuán)隊(duì)持續(xù)跟蹤，最終使患者獲得了“奇跡”?；颊?021年8月當(dāng)面感謝并拍照留念本病例已經(jīng)發(fā)表在國際期刊FrontiersinOncology上，所有讀者可免費(fèi)下載，為后續(xù)腎集合管癌的治療提供了重要參考。截止到發(fā)稿日止（2022年5月17日），患者的仍然是無病生存。2022年05月17日1608
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董培主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 根據(jù)在2021年ASCO年會上發(fā)表的國際3期KEYNOTE-564研究的結(jié)果，與安慰劑相比，術(shù)后免疫治療顯著提高了高危透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(RCC)患者的無病生存期。與安慰劑相比，加入免疫檢查點(diǎn)抑制劑pembrolizumab（帕博利珠單抗）作為輔助治療使疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低32%。KEYNOTE-564研究是一項(xiàng)全球、雙盲、多中心、隨機(jī)對照III期臨床試驗(yàn)，評估帕博利珠單抗作為輔助治療在(1)T2，4級或肉瘤樣；(2)T3-T4N0M0；Tany、淋巴結(jié)陽性(N+)；(3)腎切除術(shù)和/或轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后無病灶的M1期(M1NED)的腎切除術(shù)后ccRCC患者中的有效性和安全性。KEYNOTE-564試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為研究人員評估的無病生存期，總生存期和安全性為次要終點(diǎn)。中位隨訪24個(gè)月，達(dá)到了主要終點(diǎn)。兩個(gè)治療組均未達(dá)到中位無病生存期。與安慰劑相比，帕博利珠單抗可使復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低32%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。帕博利珠單抗組12個(gè)月的無病生存率為85.7%，安慰劑組為76.2%。在24個(gè)月時(shí)，帕博利珠單抗組的無病生存率仍然比安慰劑組高出10%。帕博利珠單抗的安全性結(jié)果符合預(yù)期，沒有出現(xiàn)新的安全性信號。KEYNOTE-564試驗(yàn)是首個(gè)在輔助治療腎癌中使用檢查點(diǎn)抑制劑的3期研究，表明在高危、完全切除的透明細(xì)胞腎癌(最常見的腎癌類型)患者中，輔助免疫治療可提高無病生存期。無病生存期的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義。帕博利珠單抗可能為治療選擇較少的患者提供一種新的治療方法。KEYNOTE-564試驗(yàn)的研究結(jié)果支持帕博利珠單抗作為腎癌治療的潛在新標(biāo)準(zhǔn)。2022年05月14日2142
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