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朱煜副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 脫口秀第四彈：晚期腎癌經(jīng)歷了2005年以前的細(xì)胞因子時(shí)代（干擾素、白介素為代表），2005-2015年的靶向治療時(shí)代（索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼等為代表），2015年隨著納武利尤單抗（PD-1）批準(zhǔn)用于晚期腎癌的治療，晚期腎癌開始進(jìn)入了靶向聯(lián)合免疫治療的時(shí)代。透明細(xì)胞腎癌占到所有腎癌的80%以上，最常見，治療方式和研究成果也是最突出。往往首次使用的藥物整體療效比較突出，但該藥物一旦失效，后期治療藥物的選擇是困擾醫(yī)生和患者一大難題，這個(gè)議題值得朝益暮習(xí)2022年05月11日
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王維主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 心外科 這個(gè)病人是一個(gè)67歲的農(nóng)村婦女，她勞動(dòng)了一輩子，因?yàn)樾貝灒€有一次尿血來到醫(yī)院看病。病史僅僅三個(gè)月。檢查結(jié)果出來是非常震驚的。她患上了腎癌。而且癌栓已經(jīng)堵滿了下腔靜脈，并且凸向了右心房，把右心房的空間也幾乎塞滿。怎么辦？只有手術(shù)一條路。但是花錢巨大，風(fēng)險(xiǎn)巨大，而且已經(jīng)是轉(zhuǎn)移的癌癥，就算治好了估計(jì)遠(yuǎn)期效果也不會(huì)太好。家屬怎么考慮？手術(shù)需要的血量可能會(huì)有一萬毫升，手術(shù)需要多個(gè)學(xué)科配合，能安排手術(shù)嗎？病人存在手術(shù)中死亡的巨大風(fēng)險(xiǎn)，做還是不做？不做，病人已經(jīng)是危在旦夕，隨時(shí)都會(huì)癌栓脫落猝死。做，不只是風(fēng)險(xiǎn)，還有很多很多很多其他的問題風(fēng)險(xiǎn)。我們進(jìn)行了討論，各專業(yè)醫(yī)師意見不一，決心難下啊！病人老伴要做，孩子也說要博一下。于是我決心：做！看，腫瘤的巨大癌栓已經(jīng)在右心房波動(dòng)，一旦有脫落，就會(huì)造成堵塞三尖瓣或者肺栓塞，病人就會(huì)猝死。手術(shù)從早晨八點(diǎn)到晚上十點(diǎn)半，已經(jīng)是順利完成了，病人回到監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，還有很多很多難關(guān)要闖過來，她已經(jīng)清醒了，我真是期盼她康復(fù)。2022年05月08日270
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李金鵬副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 腫瘤是人類健康的重要威脅，腫瘤治療的問題一直是臨床難題。免疫治療是當(dāng)今腫瘤治療的重要手段，在臨床中關(guān)于免疫治療時(shí)間的問題一直備受關(guān)注。中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)特邀武漢大學(xué)人民醫(yī)院章必成教授就此問題進(jìn)行答疑解惑。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）為代表的新型免疫治療在取得良好療效的同時(shí)，一些新問題也伴隨出現(xiàn)，如毒副反應(yīng)如何處理、耐藥機(jī)制及對(duì)策應(yīng)對(duì)、尋找療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物、免疫聯(lián)合策略優(yōu)化、特殊人群如何使用等，不僅困擾著廣大的腫瘤科醫(yī)生，也困擾著腫瘤患者及其家屬。其中，關(guān)于免疫治療的使用時(shí)長(zhǎng)，目前在業(yè)內(nèi)并無明確的共識(shí)。反應(yīng)模式?jīng)Q定使用時(shí)長(zhǎng)隨著臨床的廣泛應(yīng)用，研究者們逐步發(fā)現(xiàn)ICIs治療存在不同的反應(yīng)模式，包括持久反應(yīng)、假性進(jìn)展、超進(jìn)展、分離反應(yīng)和耐藥等。不同的反應(yīng)模式預(yù)后相差很大，相應(yīng)的免疫治療使用時(shí)長(zhǎng)也各有不同。01持久反應(yīng)有研究者將其定義為患者中位無進(jìn)展生存（PFS）期超過同試驗(yàn)中接受相同藥物治療患者群中位PFS的3倍。接受ICIs治療的患者中，持久反應(yīng)可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，甚至部分患者對(duì)ICIs的應(yīng)答隨時(shí)間推移而改善。根據(jù)現(xiàn)有的研究和共識(shí)，對(duì)于接受ICIs治療的晚期腫瘤患者，如果療效達(dá)到完全緩解（CR）且經(jīng)歷至少半年的免疫治療，在患者同意下，可以停藥；如果療效達(dá)到部分緩解（PR）或疾病穩(wěn)定（SD），在經(jīng)歷2年的免疫治療后，可以考慮停藥。此外，如果ICIs停藥（包括正常停藥和因?yàn)槠渌蛲Ｋ帲┖笕杂谐志梅磻?yīng)，在復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)可以考慮重啟ICIs治療。02假性進(jìn)展ICIs治療后腫瘤可能出現(xiàn)短暫的體積增大或者病灶數(shù)量增加，隨后出現(xiàn)PR或SD，這種現(xiàn)象被稱為假性進(jìn)展。假性進(jìn)展通常在初次ICIs治療后發(fā)生，發(fā)生率不超過10%，是相對(duì)少見的反應(yīng)模式。在診斷為假性進(jìn)展后，滿足以下條件可以考慮對(duì)這些患者繼續(xù)ICIs治療：無嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）、患者耐受性好；治療后腫瘤相關(guān)癥狀改善或快速進(jìn)展患者癥狀維持穩(wěn)定等。03超進(jìn)展部分接受ICIs治療的患者在啟動(dòng)治療后疾病進(jìn)展加快，由此超進(jìn)展的概念被提出。目前超進(jìn)展沒有標(biāo)準(zhǔn)化的定義。Champiat等將其定義為符合實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）的進(jìn)展、且治療期腫瘤生長(zhǎng)率（TGR）為治療前的兩倍及以上。對(duì)于接受ICIs治療的患者，臨床醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)超進(jìn)展，應(yīng)立即停止ICIs治療，迅速進(jìn)行影像學(xué)檢查，評(píng)估患者情況，確定挽救性治療的方案。04分離反應(yīng)分離反應(yīng)表現(xiàn)為在接受ICIs治療后，部分腫瘤病灶進(jìn)展而另一部分縮小，這種反應(yīng)模式類似化療和靶向治療的混合反應(yīng)。目前對(duì)于分離反應(yīng)的臨床處理尚未達(dá)成共識(shí)。在條件允許的情況下，應(yīng)該繼續(xù)ICIs治療，同時(shí)在一般狀況較好的患者中考慮對(duì)進(jìn)展性病灶進(jìn)行局部治療，比如放療或手術(shù)。05免疫治療耐藥可分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，前者表現(xiàn)為腫瘤對(duì)ICIs治療沒有應(yīng)答，后者表現(xiàn)為腫瘤最初對(duì)ICIs治療應(yīng)答，一段時(shí)間后腫瘤進(jìn)展。臨床工作中出現(xiàn)ICIs治療耐藥時(shí)，通常停用免疫治療并改用其他治療方式；然而，若患者僅僅表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展，也可以保留ICIs治療，同時(shí)聯(lián)用化療或抗血管生成治療等。毒副作用決定使用時(shí)長(zhǎng)ICIs治療在取得良好療效的同時(shí)，也可能出現(xiàn)一些irAEs。根據(jù)分級(jí)，采取不同劑量和劑型的糖皮質(zhì)激素對(duì)其做出處理，同時(shí)可以考慮聯(lián)用免疫抑制劑，irAEs通常能得到很好地處理。處理irAEs與ICIs治療并非完全矛盾。在出現(xiàn)G1級(jí)irAEs，通常可以繼續(xù)ICIs治療，同時(shí)對(duì)毒副反應(yīng)進(jìn)行處理。當(dāng)出現(xiàn)G2級(jí)irAEs時(shí)，一般要暫停ICIs治療，同時(shí)處理毒副反應(yīng)；待irAEs處理妥當(dāng)之后，可以考慮重啟ICIs治療。在G3~G4級(jí)irAEs處理妥當(dāng)之后，一般建議永不重啟ICIs治療。不同器官的irAEs在處理完畢后，重啟ICIs治療時(shí)需要注意以下三點(diǎn)：01人群選擇如果患者在irAEs出現(xiàn)之前，已經(jīng)達(dá)到了CR或PR的療效，在irAEs處理妥當(dāng)之后，不必重啟；反之，如果還未出現(xiàn)治療應(yīng)答，則應(yīng)該考慮重啟ICIs治療。02知情同意重啟ICIs治療同樣會(huì)導(dǎo)致irAEs再現(xiàn)，概率大約為50%；再現(xiàn)的irAEs既可能是以前出現(xiàn)過的癥狀，也可能是新的表現(xiàn)。因此，必須做到患者知情同意后再謹(jǐn)慎重啟。03不同情況重啟原則不同器官的irAEs的重啟ICIs治療原則不同。詳見下表。腫瘤分期決定使用時(shí)長(zhǎng)根據(jù)目前的臨床研究，針對(duì)不同分期的腫瘤患者，ICIs的使用時(shí)長(zhǎng)有所不同。簡(jiǎn)單總結(jié)如下：01晚期腫瘤患者的一線或后線治療通常需要使用ICIs治療2年。2年之后，可以考慮停藥；如果患者希望繼續(xù)治療，原則上也可以同意。02局部晚期腫瘤患者的免疫鞏固治療對(duì)接受同步放化療后達(dá)到SD以上療效得局部晚期NSCLC患者，使用ICIs鞏固治療1年。對(duì)其他瘤種尚缺乏足夠的證據(jù)。03早中期患者的術(shù)前新輔助治療推薦在2~4周期ICIs聯(lián)合化療后，接受手術(shù)；術(shù)后給予1年的ICIs輔助治療。包括NSCLC、三陰性乳腺癌等。04早中期患者的術(shù)后輔助治療通常選擇1年。如食管癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、尿路上皮癌、腎癌等。2022年05月07日722
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楊春光副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 根除腎癌和保留腎臟，是腎癌患者術(shù)前的主要訴求；腫瘤控制和腎功能保護(hù)，是泌尿外科醫(yī)生努力探索的方向。根治性腎臟切除術(shù)同時(shí)切除患側(cè)腎臟和腎臟腫瘤，一百年來被稱作腎癌外科治療的核心方法。但是，該手術(shù)方式不可逆的毀損患側(cè)腎臟、損害了腎臟功能，為循環(huán)、代謝類疾病埋下了隱患，并給后續(xù)可能的藥物治療帶來了困難。近30年來，腹腔鏡手術(shù)、特別是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，顯著提高了腎臟手術(shù)的精細(xì)度，使腎臟部分切除術(shù)逐漸成為T1期腎癌（直徑≤7cm）的主流治療方法、保護(hù)了腎臟功能。但是，T2期（直徑＞7cm）、T3期（累及腎周和靜脈）和轉(zhuǎn)移性腎癌患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大、腎臟基礎(chǔ)水平差，更需要腎臟功能的保護(hù)，而國(guó)內(nèi)外主流的手術(shù)方法仍然是根治性腎臟切除術(shù)?；趯?duì)國(guó)外腎癌患者數(shù)據(jù)庫的深度分析和團(tuán)隊(duì)先行先試的臨床經(jīng)驗(yàn)，我攜團(tuán)隊(duì)成員發(fā)現(xiàn)了共同的規(guī)律：對(duì)于T3aNxM0期腎癌（累及腎周和腎靜脈的局部進(jìn)展期腎癌），腎臟部分切除術(shù)完整切除原發(fā)病灶、避免切緣陽性時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)和腎臟根治性切除術(shù)相同的腫瘤控制效果。而且，該規(guī)律同樣適用于轉(zhuǎn)移性腎癌患者。器官保留就是最大化的功能保護(hù)。對(duì)于腎癌患者，T分期不應(yīng)該作為確定手術(shù)方式的主要依據(jù)；只要技術(shù)上可行，患者和泌尿外科醫(yī)生應(yīng)盡量選擇腎臟部分切除術(shù)。主要參考文獻(xiàn)：TianJ,ZengX,WanJ,GanJ,KeC,GuanW,HuZ,YangC.PartialandRadicalNephrectomyProvidesEquivalentOncologicOutcomesinpT3aRenalCellCarcinoma:APopulation-BasedStudy.FrontOncol2021;11:819098.2022年04月28日586
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侯劍剛主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 很多病人在腎癌手術(shù)后都有個(gè)問題：是否要進(jìn)行化療和放療或者其他輔助治療。?1.由于腎癌對(duì)放療和化療不敏感，因此對(duì)于早中期腎癌尤其是透明細(xì)胞癌患者而言,在進(jìn)行腎部分切除或根治性腎癌切除術(shù)后,通常不需要進(jìn)一步采取特殊治療,僅需定期密切跟蹤隨訪并進(jìn)行全身檢查;目前也沒有隨機(jī)III期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明輔助治療可提供生存獲益。2、很多病人術(shù)后可能會(huì)應(yīng)用干擾素和白介素等免疫治療。但目前的許多臨床研究提示對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腎癌均未能延長(zhǎng)患者的總生存。也有一些靶向治療的臨床對(duì)照研究，仍不支持能延長(zhǎng)總體生存率，但可以改善無病生存。3、晚期腎癌：對(duì)于晚期腎癌尤其是轉(zhuǎn)移性腎癌患者而言，在進(jìn)行腎切除或減瘤性切除后，通常建議患者繼續(xù)行進(jìn)一步治療。但由于腎透明細(xì)胞癌屬于特殊類型，對(duì)放化療不敏感，因此患者后續(xù)治療方案需從既往細(xì)胞因子治療到靶向藥物治療，然后逐步過渡到目前較常用的免疫治療。根據(jù)患者危險(xiǎn)程度評(píng)分，可對(duì)低危患者采用靶向藥物治療，臨床中常用靶向藥物包括索坦、多吉美等，而對(duì)于中高?；颊邉t可采取靶向藥物與免疫治療結(jié)合方式。目前靶向藥物在國(guó)內(nèi)已逐漸進(jìn)入醫(yī)保范疇，患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用均有明顯降低。但對(duì)于免疫治療方面目前國(guó)內(nèi)尚未明確有藥物使用適應(yīng)證，需要國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步在人口中進(jìn)行驗(yàn)證，后期可應(yīng)用于患者治療。2022年04月26日998
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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 前言：隨著我們對(duì)于腎癌的生物學(xué)行為的了解，新的治療方案層出不窮。早期腎癌的消融治療是學(xué)科發(fā)展的重要方向之一，未來必將成為許多患者的首選治療方案。本文，我將從發(fā)展史、地位和臨床案例出發(fā)介紹腎癌的消融治療。一、消融治療用于早期腎癌治的發(fā)展史在離體模型中，ZLOTTA治療了四個(gè)新近取出的腎臟，并研究了消融后局部組織的病理改變。盡管當(dāng)時(shí)條件比較簡(jiǎn)陋，ZLOTTA利用X線定位，在局麻下，透視及超聲引導(dǎo)下行腎臟腫瘤的微波消融術(shù)，并在消融術(shù)后患者行左腎切除術(shù)，大體標(biāo)本提示左腎腫瘤完全消融，證實(shí)消融治療腎癌是一種可行的治療方法。隨后，腎癌的消融治療在全世界如火如荼的展開了。2017年，PrinsFieke發(fā)表的一項(xiàng)納入73項(xiàng)早期腎癌研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在早期腎癌的消融中，基本可以得到如下結(jié)論：1.射頻消融的使用多于冷凍，而冷凍消融多于微波消融；2.消融后無病生存率基本可以達(dá)到95%以上。2018，一項(xiàng)納入4300例腎癌接受消融或者切除手術(shù)的大型的，基于人群的研究顯示：經(jīng)皮消融與根治性腎切除治療T1a期腎癌（≤4cm）療效相似，此外，相比根治性腎切除，腎功能損傷和治療相關(guān)不良反應(yīng)更少。這項(xiàng)研究成為了早期腎癌治療的奠基性的論文。二、指南推薦的消融治療2020的NCCN指南中關(guān)于早期腎癌消融治療的原則描述如下：1）一般建議治療＜3cm的腫瘤，對(duì)于一些＞3cm的腫瘤也可以考慮行消融治療。2）對(duì)于小病灶，建議活檢明確性質(zhì)，再行局部治療。3）消融治療的局部復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)外科治療要高，常常需要多次治療才能達(dá)到同樣的效果。2019年歐洲泌尿外科指南也推薦消融治療作為早期腎癌的可選治療之一，描述如下:1)T1腎癌，目前標(biāo)準(zhǔn)治療是部分腎切除。2)目前沒有對(duì)比外科手術(shù)和替代性的局部治療的RCT，因此研究的質(zhì)量普遍偏低。3)對(duì)于小的腎臟腫塊（＜=4cm），部分腎切除或者消融治療優(yōu)于根治性腎切除。4)消融手段最常用的經(jīng)皮射頻消融，以及腔鏡下或者經(jīng)皮的冷凍消融三、腎癌消融治療的適應(yīng)證適應(yīng)證包括：1）老年人2）腎臟小腫瘤合并基礎(chǔ)疾病無法手術(shù)治療3）患者攜帶遺傳易感性容易出現(xiàn)多發(fā)腫瘤的4）獨(dú)腎或者雙腎腫瘤5）部分腎切除后出現(xiàn)腎功能失代償?shù)母呶Ｈ巳阂韵虑闆r不推薦行消融治療：1）腫瘤較大（＞4cm）2）腫瘤在腎門或者臨近輸尿管四、病例分享案例1.桂女士，50歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1月。病史：患者1月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位，行增強(qiáng)CT檢查考慮右腎腎癌可能，大小約40mm×40mm×37mm。我院活檢提示：透明細(xì)胞癌。入院診斷：1.右腎透明細(xì)胞癌；2.左腎結(jié)石參考文獻(xiàn)：1.PrinsFM,KerkmeijerLGW,PronkAA,VonkenEPA,MeijerRP,BexA,BarendrechtMM.RenalCellCarcinoma:AlternativeNephron-SparingTreatmentOptionsforSmallRenalMasses,aSystematicReview.JEndourol.2017Oct;31(10):963-975.2.AlamRidwan,PatelHitenD,OsumahTijanietal.Comparativeeffectivenessofmanagementoptionsforpatientswithsmallrenalmasses:aprospectivecohortstudy.[J].BJUInt.,2019,123:42-50.3.ZlottaAR,WildschutzT,RavivG,PenyMO,vanGansbekeD,NoelJC,SchulmanCC.Radiofrequencyinterstitialtumorablation(RITA)isapossiblenewmodalityfortreatmentofrenalcancer:exvivoandinvivoexperience.JEndourol.1997Aug;11(4):251-8.doi:10.1089/end.1997.11.251.PMID:9376843.2022年04月11日343
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李思明副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 好，我們知道啊，晚期腎癌的治療當(dāng)中，目前啊，免疫治療聯(lián)合靶向治療的這種治療選擇非常的流行。 但是。 是所有的晚期腎癌都需要免疫治療聯(lián)合靶向治療嗎？ 我們今天就。 再看一看。 啊，前面我們提到了免疫聯(lián)合靶向也好，或者雙免疫聯(lián)合也好，它的療效啊，總體上給我們既往靶向治療丹藥的時(shí)候。 從有效率也好，從啊疾病的進(jìn)展時(shí)間上也好，這個(gè)數(shù)據(jù)啊得到了顯著的提高，已經(jīng)是我們臨床治療當(dāng)中一個(gè)非常非常主流的選擇，但是它是所有的患者都能夠從免疫聯(lián)合靶向治療當(dāng)中獲益嗎？ 答案是否定的，我們看這張幻燈片啊。 基本上，呃，免疫聯(lián)合靶向治療，針對(duì)于低危中危和高?；颊摺? 我們把這個(gè)三部分的數(shù)據(jù)單獨(dú)拎出來看的話，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)。 免疫治療聯(lián)合靶向治療。 更多的。 獲益的人群是中危患者和高?；颊?。 在第一位患者當(dāng)中并沒有獲得明確的回應(yīng)，為什么呢？我們看這里的針對(duì)第一位患者的各大臨床實(shí)驗(yàn)的這個(gè)研究的數(shù)據(jù)，這里面標(biāo)紅的部分都是在臨床療效當(dāng)中。 并沒有體現(xiàn)出比丹藥的把？ 清藥物更好的療效，你看這里有一片都是紅的，無論是我們的。 疾病進(jìn)展的時(shí)間還是我們的總生存時(shí)間??？2022年03月29日381
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李清主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 04-0114:24腎細(xì)胞癌（RCC）是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，早期以手術(shù)治療為主，但是對(duì)于發(fā)展成局部進(jìn)展期腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌時(shí)，需要內(nèi)科、外科以及其他科室的參與。其中，靶向VEGF/VEGFR的抗血管生成酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類藥物是晚期RCC治療中至關(guān)重要的一環(huán)[1]。目前獲批用于晚期RCC治療的抗血管TKI有培唑帕尼（pazopanib）、舒尼替尼（sunitinib）、阿昔替尼（axitinib）等。不同藥物抑制VEGF/VEGFR及其它靶點(diǎn)效果不同，同時(shí)抑制VEGFR、PDGFR等多位點(diǎn)的TKI，療效可能相對(duì)更好；但是抑制VEGFR之外的位點(diǎn)并非有益無害，也可能導(dǎo)致更多的副作用[2]，因此需要在療效和安全性之間尋求平衡。今天我們就來探討晚期RCC一線治療TKI抑制靶點(diǎn)與療效間的關(guān)系。阿昔替尼：靶點(diǎn)單一與療效不佳抗血管TKI，阿昔替尼，目前獲批用于RCC的二線治療，但其未能取得一線治療RCC的臨床試驗(yàn)成功。其中原因可能就要追溯到抑制VEGFR之外位點(diǎn)的效果上。臨床前數(shù)據(jù)顯示，阿昔替尼主要的作用位點(diǎn)為VEGFR1-3，但對(duì)PDGFR、KIT位點(diǎn)的抑制效果僅為抑制VEGFR的1/8，對(duì)FLT-3等位點(diǎn)的活性更弱。VEGF和PDGF雙通路對(duì)血管生成都至關(guān)重要，同時(shí)阻斷VEGF和PDGF通路比只阻斷VEGF通路更有效地抑制腫瘤血管生成。抑制靶點(diǎn)單一成為阿昔替尼在RCC一線治療試驗(yàn)中未能明顯優(yōu)于索拉非尼（sorafenib）的主要原因[3]。如果說阿昔替尼的一線治療失敗，體現(xiàn)了抑制VEGFR單靶點(diǎn)與VEGFR/PDGFR多靶點(diǎn)相比的劣勢(shì)，那么舒尼替尼在RCC一線治療中暴露的問題，則屬于靶點(diǎn)過多導(dǎo)致的“過猶不及”。舒尼替尼：靶點(diǎn)過多與過猶不及舒尼替尼目前是RCC一線治療中，低/中/高危患者的常用治療藥物，其作用位點(diǎn)主要為VEGFR1-3，此外也可以抑制PDGFR、FLT-3、Kit等靶點(diǎn)。有研究對(duì)舒尼替尼、培唑帕尼對(duì)VEGF與PDGF通路阻斷情況、Flt-3的親和力情況進(jìn)行對(duì)比[4]，結(jié)果顯示舒尼替尼抑制位點(diǎn)包括VEGFR、PDGFR及Flt-3，且其中Flt-3位點(diǎn)IC50最低，屬高度抑制；培唑帕尼在VEGFR、PDGFR雙靶點(diǎn)IC50均低，抑瘤強(qiáng)度高。表1培唑帕尼與舒尼替尼對(duì)VEGFR、PDGFR、C-KIT、Flt-3靶點(diǎn)IC50比較培唑帕尼?????????舒尼替尼?????VEGFR-1721VEGFR-21534VEGFR-323PDGFR-α73143PDGFR-β21575C-KIT4840Flt-36194IC50：半抑制濃度，即達(dá)到50%抑制效果時(shí)抑制劑的濃度，數(shù)值越高抑制強(qiáng)度越差抑制更多的位點(diǎn)，給舒尼替尼治療RCC帶來了新的問題。在絕大多數(shù)治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率上，舒尼替尼都高于培唑帕尼，不良事件導(dǎo)致的治療暫停和藥物減量發(fā)生率也更高[5]。舒尼替尼副作用更多，可能與其抑制FLT-3、c-Kit的活性更強(qiáng)，導(dǎo)致骨髓抑制，引發(fā)各種血液學(xué)不良事件有關(guān)；而培唑帕尼對(duì)FLT-3和c-Kit的抑制效果，分別只有舒尼替尼的千分之一和百分之一，因此導(dǎo)致的骨髓抑制效果較弱，副作用少[4]。小結(jié)從培唑帕尼、阿昔替尼、舒尼替尼的對(duì)比中我們可以看出，由于抑制的位點(diǎn)范圍和效果不同，治療晚期RCC的抗血管TKI作用并不能一概而論。有效抑制靶點(diǎn)過多，引起的不良反應(yīng)會(huì)偏多，靶點(diǎn)太少，或者靶點(diǎn)親和力太低，可能會(huì)療效不足。培唑帕尼可同時(shí)阻斷VEGF和PDGF通路，有效抑制腫瘤血管生成的同時(shí)與Flt-3等其他位點(diǎn)親和力弱，在療效和安全性方面取得的相對(duì)平衡，成為指南推薦的優(yōu)選TKI。2022年03月16日1026
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石都副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 一般來說，超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性占位性病變，都要懷疑腎臟腫瘤的可能，尤其是病變比較大的時(shí)候。對(duì)于醫(yī)生和患者來說，腎臟實(shí)質(zhì)性占位性病變，最大的挑戰(zhàn)是判斷它的良惡性，尤其是較小的腎腫物。因?yàn)榱夹圆∽?，如果直徑較小，可以考慮定期復(fù)查就行，不需要立即手術(shù)治療，而惡性病變的話，一旦發(fā)現(xiàn)，如果身體條件允許情況下，就應(yīng)該早期治療，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置、與腎臟血管的關(guān)系等決定手術(shù)的治療方式，是做只切除腫瘤的腎臟部分切除術(shù)，還是選擇腎臟及腫瘤都切除的治療方式。而制定治療方案之前，需要進(jìn)一步行腎臟增強(qiáng)CT或腎臟增強(qiáng)磁共振等檢查，進(jìn)一步確定腎臟實(shí)質(zhì)性占位性病變的性質(zhì)，從而明確診斷及確定下一步治療方案。2022年03月13日1366
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紀(jì)長(zhǎng)威副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 本例年輕患者兩年半前因左腎癌行微創(chuàng)保腎手術(shù)，術(shù)后兩年復(fù)查恢復(fù)良好。三月前發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤復(fù)發(fā)伴腎靜脈癌栓，癌栓較大且已到達(dá)腸系膜上動(dòng)脈水平。再次手術(shù)需面臨腹腔腸管粘連、腎動(dòng)靜脈粘連、癌栓脫落等等難關(guān)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。鼓樓醫(yī)院泌尿外科郭宏騫主任、紀(jì)長(zhǎng)威主任、張順主任對(duì)患者病情進(jìn)行多次會(huì)診后制定了新輔助治療后行根治性切除手術(shù)的方案。患者入組了鼓樓醫(yī)院領(lǐng)銜的“阿昔替尼+PD-1”新輔助治療項(xiàng)目，該項(xiàng)目使患者有機(jī)會(huì)用到目前最先進(jìn)的PD-1免疫療法，且PD-1藥物完全免費(fèi)。按預(yù)定計(jì)劃進(jìn)行三個(gè)周期的治療后，患者無明顯不良反應(yīng)，僅僅兩個(gè)月的時(shí)間，復(fù)查效果令人驚訝。腎臟腫瘤病灶幾乎消失不見，癌栓也明顯縮退，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度大大降低。郭宏騫主任再次組織科室討論，決定嘗試用達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)行左腎癌根治性切除?瘤栓取出術(shù)。手術(shù)由紀(jì)長(zhǎng)威主任主刀，術(shù)中逐步克服腹腔粘連、腎門粘連，突發(fā)出血、瘤栓探查、脾臟粘連等重重阻力，歷經(jīng)五個(gè)小時(shí)，終于完整切除了左腎腫瘤和瘤栓，醫(yī)生和家屬都長(zhǎng)長(zhǎng)的舒了一口氣。鼓樓醫(yī)院泌尿外科腎臟腫瘤中心多年來致力于復(fù)雜腎臟腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)及綜合治療，泌尿系統(tǒng)腫瘤達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量長(zhǎng)期位居全國(guó)前列，手術(shù)難度也處于國(guó)內(nèi)國(guó)際領(lǐng)先水平。同時(shí)，科室在郭宏騫主任的領(lǐng)銜下開展了數(shù)十項(xiàng)新藥臨床驗(yàn)證項(xiàng)目，使腫瘤患者有機(jī)會(huì)用到國(guó)際領(lǐng)先的新藥，盡力讓患者獲得最優(yōu)質(zhì)的治療效果。2022年03月11日1169
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腎癌相關(guān)科普號(hào)
胡海龍醫(yī)生的科普號(hào)
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