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賀秋明主治醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 最近碰到一個(gè)腎部分切除術(shù)后1個(gè)多月的患者因扛飲用水后出現(xiàn)劇烈腰痛，復(fù)查CT證實(shí)出血。這樣的例子在臨床中并不少見，但卻是完全可以避免的?，F(xiàn)就腎部分切除術(shù)后注意事項(xiàng)予以分享，希望能幫到部分患者，避免類似情況的發(fā)生。 大家都能感覺的到，隨著醫(yī)療條件的改善，小腎癌以及腎臟良性腫瘤的手術(shù)患者越來越多。而對(duì)于這部分患者我們手術(shù)方案是盡可能保留腎單位，也就是前面所說的腎部分切除術(shù)。對(duì)于腎癌患者可能有疑惑，腎部分切除術(shù)與腎根治性切除對(duì)比是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高？其實(shí)已經(jīng)有大量研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于1-2期腫瘤，尤其是小于7cm的腫瘤，只要技術(shù)上可完整切除腫瘤，腎部分切除術(shù)與腎根治性切除對(duì)比腫瘤控制療效是一樣的，而且遠(yuǎn)期腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)更低。因此腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為1期腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是腎部分切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較腎癌根治術(shù)明顯增加?？赡芎芏嗖∪艘詾榍谐麄€(gè)腎臟比切除一部分腎臟難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高，實(shí)際卻剛好相反。如下圖所示，腎部分切除術(shù)中主刀醫(yī)生需分離腎臟血管后保護(hù)好，然后術(shù)中阻斷腎臟血流，完整切除腫瘤后通過縫合止血對(duì)合腎臟切面后松開腎臟血流，而根治性切除則完全結(jié)扎離斷腎門血管，完整切除腎臟。因此腎部分切除手術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咝枳⒁庖韵率马?xiàng)。腎部分切除注意事項(xiàng)：術(shù)后引流管觀察：腎部分切除術(shù)患者常規(guī)都會(huì)留置術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后需密切觀察引流液量，引流顏色及引流速度，如出現(xiàn)快速大量的鮮紅色引流液應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理，避免耽誤病情。正常情況下，引流管引流少許淡紅色引流液，當(dāng)引流液少于30ml時(shí)可拔除引流管，一般于術(shù)后3-5天拔除引流，部分淋巴漏患者需要長期留置，視引流液量適時(shí)拔除。術(shù)后飲食：目前腎部分切除術(shù)多采取經(jīng)后腹腔入路手術(shù)，對(duì)腸道干擾小，患者術(shù)后第一天可進(jìn)食少許白開水，腸道排氣后可進(jìn)食流質(zhì)（牛奶、湯、果汁等），后慢慢過渡至半流質(zhì)（稀飯、米糊等），一般1周后可正常進(jìn)食米飯，1月后基本可恢復(fù)正常飲食。在進(jìn)食過程中一定要遵循少食多餐的原則，如感腹脹、嘔吐不適，應(yīng)停止進(jìn)食，遵醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)食。術(shù)后傷口：術(shù)后傷口一般7-10天可拆線，具體視傷口愈合情況而定。引流管口位置愈合稍慢，待閉合后可行簡(jiǎn)單沖洗淋浴。術(shù)后復(fù)查：患者首次復(fù)查一般為術(shù)后3月，項(xiàng)目包括胸腹部CT、血常規(guī)、腎功能等，此后依據(jù)術(shù)后病理及分期而定；術(shù)后活動(dòng)：一般情況下患者術(shù)后第一天即可輕微活動(dòng)，但臨近腎門位置腫瘤術(shù)后建議臥床休息3天，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，具體遵醫(yī)生遺囑?；颊咝g(shù)后1月后可行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如散步），切記3月內(nèi)不可行劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)，包括提重物，抱小孩，性生活，跑步，以及快速起身，彎腰等等。 如果術(shù)后出現(xiàn)劇烈腰痛，嚴(yán)重肉眼血尿，或者心慌、乏力等不適時(shí)，請(qǐng)絕對(duì)臥床休息，立即通知家人并即刻附近就診排除出血可能，避免耽誤治療，危及生命。2021年08月09日
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曾津副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 腎癌術(shù)后隨訪目的就是檢查腫瘤是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生以及盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。早期腎癌手術(shù)切除后，仍然有20%-30%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1-2年，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)。因?yàn)榛颊咦陨怼⑨t(yī)保政策以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等不同，目前無法確定一個(gè)最經(jīng)濟(jì)、合理的隨診方案，以下的內(nèi)容主要為我們科的腎癌隨訪的內(nèi)容，供大家參考。 第一次隨訪一般在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，主要復(fù)查腎功能、傷口愈合情況及有無并發(fā)癥（比如說是肺炎、切口感染等），如果是部分切除患者，還要加查腎臟CT，了解腎臟形態(tài)變化；之后，術(shù)后第二次隨訪一般在術(shù)后3個(gè)月左右進(jìn)行，主要看手術(shù)以后腎臟的功能恢復(fù)得怎么樣，尤其是看看保留腎臟的腎部分切或者根治手術(shù)后對(duì)側(cè)腎功能的殘留如何；第三次復(fù)查是在手術(shù)以后的半年；第四次復(fù)查則在手術(shù)后的1年。從第2年開始，每半年復(fù)查1次；第4年起，每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片(胸部CT建議1年查1次)、腹部超聲(腹部CT毎半年1次)。隨訪的時(shí)候不光要做一些檢查，還要詢問患者病史，必要時(shí)做一些體格檢查。如果患者術(shù)前有一些檢查異常的指標(biāo)，術(shù)后第一次隨訪時(shí)也應(yīng)該檢查，并做個(gè)對(duì)比。當(dāng)然不同的患者需要制定個(gè)性化的復(fù)診方案，具體應(yīng)遵守醫(yī)囑。比如說VHL相關(guān)遺傳性腎癌，還需要做中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查、眼科以及聽力的檢查；服用靶向藥物治療腎癌的患者應(yīng)該根據(jù)患者的一般狀況、服藥效果、服藥時(shí)間以及藥物出現(xiàn)的毒副作用做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整等。 以上隨訪方案參考自中國抗癌協(xié)會(huì)、中華泌尿外科學(xué)會(huì)（CUA）以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）的綜合推薦。2021年08月09日2241
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梁亮副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 近日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科泌尿介入組在陳興發(fā)教授帶領(lǐng)下，為一名無法耐受手術(shù)治療的患者施行了全超聲監(jiān)控下腎細(xì)胞癌射頻消融術(shù)。手術(shù)全程在局部麻醉?xiàng)l件下完成，用時(shí)約30分鐘，圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥。 圖1，患者術(shù)前、術(shù)后雙腎增強(qiáng)CT掃描結(jié)果術(shù)后一月患者復(fù)查雙腎增強(qiáng)CT提示射頻消融術(shù)后左側(cè)腎臟下級(jí)外側(cè)病灶（黃色箭頭）已完全無血液供應(yīng)，手術(shù)圓滿成功。 射頻消融術(shù)（RFA）就是將發(fā)射射頻能量的針刺入腫瘤中心，通過釋放射頻波摧毀腫瘤。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科在西部率先開展射頻消融治療腎臟腫瘤，通過改進(jìn)射頻治療技術(shù)，應(yīng)用術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及多影像融合穿刺技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)治療范圍，同時(shí)保護(hù)正常腎臟組織，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。 科室行政主任李磊教授指出：射頻消融術(shù)治療腎細(xì)胞癌主要適用于孤立性腎癌、雙側(cè)多發(fā)性腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌、腎功能不全腎癌以及腎門、輸尿管、腸、肝、脾等鄰近腫瘤，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后患者恢復(fù)快、對(duì)腎功能影響小、保腎等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)年老體弱或有手術(shù)禁忌證的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者可選用消融治療（激光/微波/射頻)，這類治療后腫瘤的復(fù)發(fā)率略高于保留腎單位手術(shù)，總體療效與保留腎單位手術(shù)相近。圖2，射頻消融術(shù)示意圖泌尿外科泌尿介入組是陳興發(fā)教授領(lǐng)導(dǎo)的國內(nèi)領(lǐng)先的泌尿系腫瘤早期篩查、診斷及物理治療團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)每年完成泌尿?qū)I(yè)B超診斷三萬余例、精準(zhǔn)前列腺穿刺近千例，開展各項(xiàng)B超介入治療及腫瘤物理治療（碘125放射性粒子治療、激光消融、射頻消融），專業(yè)水平持續(xù)領(lǐng)跑中國西部地區(qū)。2021年08月01日1347
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 我國的腎癌流行病現(xiàn)狀腎癌，又稱腎細(xì)胞癌，占成人惡性腫瘤2~3%，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌和膀胱癌，但卻是泌尿系統(tǒng)腫瘤致死率最高的惡性腫瘤。國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國2015年新發(fā)病例66.8萬人，死亡23.4萬人，發(fā)病高峰為50-60歲。早期腎癌手術(shù)治療效果非常好，5年生存率90%以上。但是，腎癌一旦發(fā)現(xiàn)時(shí)候就是中晚期，那么病情會(huì)變得非常復(fù)雜且棘手，5年生存率也會(huì)急轉(zhuǎn)直下。什么是局部晚期腎癌？今天我們就重點(diǎn)來聊一聊大家局部晚期腎癌的治療，局部晚期腎癌現(xiàn)在又稱為局部進(jìn)展期腎癌，也就是我們臨床所說的中期腎癌，如果把腎臟比作一顆蠶豆（形狀類似），可以簡(jiǎn)單理解為局部晚期腎癌就是癌組織已經(jīng)長穿了蠶豆皮（腎被膜）長進(jìn)了蠶豆殼（腎周脂肪和筋膜）以及莖根（腎靜脈、下腔靜脈）部位，甚至侵犯了周圍的葉子（淋巴結(jié)）。（如下圖所示）局部晚期腎癌有哪些癥狀？局部晚期腎癌可有如下癥狀常見癥狀：腰酸腰痛，疼痛一般來講是鈍痛，局限后腰部，如果腫瘤侵犯神經(jīng)或腰大肌或腰椎則會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛；血尿，常見的都是無痛性間歇發(fā)作的肉眼血尿，有時(shí)候會(huì)伴有腎絞痛（既往有結(jié)石的病人容易漏診以為是結(jié)石發(fā)作）；腹部包塊，瘦的患者腫瘤如果巨大位于下極可以在肚子上摸得到腫塊，一般光滑可活動(dòng)，如腫塊固定伴隨持續(xù)腰痛，一般預(yù)后不會(huì)太好。容易忽視的其他癥狀：靜脈曲張，伴有下腔靜脈癌栓的病人，部分患者因?yàn)榛亓髡系K會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，腹壁靜脈曲張，會(huì)當(dāng)做其他慢性病處理。此外男性患者左腎腫瘤如果壓迫左精索靜脈，可以發(fā)作精索靜脈靜脈曲張，也容易漏診；全身癥狀，消瘦：體重下降，食欲減退，乏力等。發(fā)熱：常見為低熱，腫瘤內(nèi)部壞死吸收所致。副瘤綜合征，腎癌還會(huì)有內(nèi)分泌活動(dòng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥，高血壓，高鈣血癥等，手術(shù)之后很多病人癥狀就消失了。局部晚期腎癌的治療？局部晚期腎癌不及時(shí)處理對(duì)患者危害極大，必須接受全身評(píng)估和規(guī)范治療，評(píng)估沒有手術(shù)禁忌以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話，這一階段局部晚期腎癌還是首選手術(shù)（依據(jù)具體情況選擇開放、腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)），術(shù)后配合輔助治療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率。葉定偉教授多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以手術(shù)為主的綜合治療為局部晚期腎癌患者帶來長期生存66歲的王阿姨曾經(jīng)是電鍍廠一名工人，長期在重金屬污染的環(huán)境下工作，勞動(dòng)強(qiáng)度大，飲水少，平素疏于體檢，退休后還幫忙帶小孩飲食睡眠不規(guī)律。近3月來，王阿姨自覺乏力明顯，自以為是帶娃累了沒太在意，知道1周前，王阿姨乏力加重了連做飯都覺得累，一次洗澡后發(fā)現(xiàn)尿血了，以為是尿路感染自己吃了幾天消炎藥未見好轉(zhuǎn)，還有血塊這才告訴了女兒尚女士。尚女士帶王阿姨去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診一查，B超發(fā)現(xiàn)了王阿姨右腎長了一個(gè)8公分的巨大腫瘤。進(jìn)一步查了腎臟增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)這個(gè)巨大的腫瘤已經(jīng)形成癌栓，癌栓長進(jìn)了腎靜脈和人最重要的下腔靜脈，且癌栓快長到肝臟水平了鑒于病情復(fù)雜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生說本地處理不了，建議速速轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院進(jìn)行救治。輾轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)睾蜕虾６嗉裔t(yī)院后，患者來到了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授門診就診，葉教授及其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)王阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)估，尚女士愛母心切，萬般懇求葉教授一定救救母親，葉教授仔細(xì)看過CT和MRI、以及完善PET-CT檢查后，給尚女士吃了個(gè)定心丸，王阿姨確診是局部晚期腎癌——右腎巨大腫瘤合并腎靜脈下腔靜脈癌栓，確認(rèn)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療效果好的話有根治機(jī)會(huì)。葉定偉教授為王阿姨安排了入院無痛穿刺活檢，確認(rèn)病理為腎透明細(xì)胞癌后，依據(jù)精準(zhǔn)分子分型為王阿姨選擇了高親和力抗血管新生藥物，治療3個(gè)月后，王阿姨右腎腫瘤和下腔靜脈瘤栓均明顯縮小，癌栓水平下降2cm，治療效果拔群，制造了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。事不宜遲，機(jī)不可失，治療的時(shí)間窗比黃金還珍貴，葉定偉教授隨即安排了王阿姨入院行右腎癌根治術(shù)+癌栓取出，手術(shù)十分順利，出血極少，當(dāng)葉教授結(jié)束手術(shù)出手術(shù)室門告知家屬這一喜訊的時(shí)候，家屬難掩喜悅之情，心底的大石頭終于平安落地了。術(shù)后病理提示腫瘤完整切除，癌栓大片壞死，術(shù)后繼續(xù)輔助治療1年，王阿姨至今仍在我院復(fù)查，疾病無復(fù)發(fā)。醫(yī)學(xué)研究在不斷深入，手術(shù)器械和藥物不斷在進(jìn)步，以前認(rèn)為不能治愈疾病，也在慢慢攻克。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過術(shù)前綜合評(píng)估——手術(shù)——術(shù)后綜合治療使得越來越多的局部晚期腎癌患者獲得治愈的療效。在這個(gè)互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達(dá)，信息大爆炸的時(shí)代，看病顯得簡(jiǎn)單很多，但醫(yī)學(xué)是要求證據(jù)的學(xué)科，科普的重要性不言而喻，可以幫大家做到去偽存真，請(qǐng)關(guān)注大咖、關(guān)注醫(yī)學(xué)前沿，找對(duì)方案比什么都重要。2021年07月25日2152
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董德鑫副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 近些年，由于人均壽命的延長以及各種診療技術(shù)的進(jìn)步，似乎身邊的腎癌也越發(fā)多了起來。腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，許多腎癌患者日常中并無明顯癥狀，多在體檢時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，這不由得喚起人們對(duì)腎的格外關(guān)注。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師董德鑫為大家科普關(guān)于腎癌的常見問題，七問七答，讓您輕松了解“腎癌”的那些事兒。問1. 什么是腎癌？腎細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱腎癌），又稱腎腺癌，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的80%～90%，是腎臟最常見的惡性腫瘤，也是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。問2. 什么人容易患腎癌？腎癌是泌尿系統(tǒng)致死率最高的惡性腫瘤，其占成人惡性腫瘤的2%～3%、小兒惡性腫瘤的20%左右。有研究表明，男性罹患腎癌者較女性多，比例約為2：1；且腎癌的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，年齡越大，腎癌發(fā)病率也越高，其高發(fā)年齡在40～55歲。此外，腎癌的發(fā)病具有明顯的地區(qū)差異，歐美國家明顯高于亞洲國家，城市高于農(nóng)村。然而腎癌的發(fā)病原因尚不能完全明確，現(xiàn)有研究顯示可能與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等相關(guān)，且慢性腎病需長期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。答問3. 腎癌是否遺傳？腎癌是有一定遺傳性的，有一種腎癌即被稱為遺傳性腎癌，其占腎癌總數(shù)的2%-4%，包括VHL病、結(jié)節(jié)性硬化癥、BHD綜合征，遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)腎癌，遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌等，均具有特異性基因異常突變。然而人們也不必過分擔(dān)心，相對(duì)于遺傳性腎癌來說，臨床中最為常見的還是非遺傳因素引起的腎癌，又稱之為散發(fā)性腎癌。問4. 腎癌有何臨床表現(xiàn)？腎癌典型的表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即血尿、腰痛和腫塊。當(dāng)腎癌侵犯至腎盂則有血尿；疼痛主要因腎癌腫塊增大，充脹腎包膜引起，如血塊堵塞輸尿管，則為絞痛。除腎臟的相關(guān)表現(xiàn)外，約1/3患者伴有全身癥狀，如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥、精索靜脈曲張等。因此，當(dāng)有上述癥狀發(fā)生時(shí)，您一定要及時(shí)就醫(yī)，積極治療。問5.腎癌患者常需做哪些檢查？B超是腎癌首選的初篩檢查方法，大部分患者為超聲首先發(fā)現(xiàn)；此外，CT或磁共振等檢查也十分必要，其有助于確診；對(duì)于小部分診斷疑難或晚期無法手術(shù)的患者，還需要進(jìn)行穿刺活檢，通過病理結(jié)果來幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷。問6. 腎癌該怎樣治療？(1)外科手術(shù)：腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、姑息性腎切除術(shù)等，可采用開放性或腹腔鏡等手術(shù)方法。根據(jù)患者、病情等不同情況采取不同的手術(shù)方式和方法。(2)微創(chuàng)治療：射頻消融/冷凍治療/高能聚焦超聲，多為姑息治療或針對(duì)不能耐受手術(shù)的患者。(3)輔助治療：生物治療(Immunotheapy)、靶向治療（TKI/mTOR）、免疫治療 PD-1/PD-L1等。對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，分子靶向藥物能顯著提高患者的客觀反應(yīng)率和生存率等。(4)其他治療：腎動(dòng)脈栓塞等。問7. 腎癌的預(yù)后如何？(1)腎癌的預(yù)后需依據(jù)臨床分期、病理分級(jí)和患者的一般情況進(jìn)行綜合評(píng)估，分期偏早、低度惡性、體能狀態(tài)好，是腎癌預(yù)后好的標(biāo)志;反之，分期偏晚、高度惡性、體能狀態(tài)差，預(yù)后一般亦較差。(2) 對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，治療預(yù)后依據(jù)國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫（IMDC）的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越低預(yù)后越好，評(píng)分越高預(yù)后越差。 總之，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。在充分了解腎癌的基礎(chǔ)上，我們最需要做的還是養(yǎng)成良好的衛(wèi)生及飲食習(xí)慣，不食用霉變腐爛腌制食品，清淡飲食，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力，并重視腎臟疾病早期防治，才能遠(yuǎn)離腎癌，保持健康體魄。 （本人原創(chuàng)文章，引用自《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》科普版）2021年07月01日4235
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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 對(duì)于晚期腎癌患者來說，第一步需要行腎腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶的粗針穿刺活檢，目的是明確診斷分型和指導(dǎo)用藥。第二步進(jìn)行全身評(píng)價(jià)，包括腹盆腔增強(qiáng)CT、胸部CT（除外有無胸部可疑病灶）、頭顱MRI（特別是有頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者）、全身骨掃描（除外有無骨轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)于有骨痛的患者、堿性磷酸酶升高患者等）晚期腎癌患者要重視MDT的作用，需要泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、核醫(yī)學(xué)科等，由多個(gè)專家共同分析患者的臨床癥狀、體征、化驗(yàn)、影像、病理等，全面評(píng)估，篩選可手術(shù)人群，給與最優(yōu)的診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)移性或不可切除性透明細(xì)胞癌的一線用藥有舒尼替尼、培唑帕尼、卡博替尼、索拉菲尼、帕博利珠單抗+阿昔替尼、納武利尤單抗+伊匹單抗。2021年04月29日808
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汪成合主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 腎癌術(shù)后隨訪的主要目的是檢查是否有術(shù)后并發(fā)癥、腎功能恢復(fù)情況、是否有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。有研究認(rèn)為治療后常規(guī)隨訪的腎癌患者較沒有進(jìn)行常規(guī)隨訪的患者可能具有更長的生存時(shí)間。常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：（1）病史詢問；（2）體格檢查；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，包括尿常規(guī)，血常規(guī)，尿素氮，肌酐，胱抑素C，乳酸脫氫酶，肝功能，堿性磷酸酶和血清鈣。術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，通常需要進(jìn)一步復(fù)查。如果堿性磷酸酶異常升高和（或）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查；（4）影像學(xué)檢查，胸部CT平掃；腹部CT依據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)定期進(jìn)行。為了減少放射線的損害，除了胸部以外的其他部位可以用MRI檢查；腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者需要行腹部CT掃描檢查加以確認(rèn)。對(duì)于腎部分切除術(shù)后的患者，術(shù)后隨訪的重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)罕見，與切緣陽性、多中心性以及組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)才是治療復(fù)發(fā)病灶最有效的方法。第一次隨訪可在術(shù)后4-6周進(jìn)行，主要評(píng)估腎功能、術(shù)后恢復(fù)狀況及有無手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)腎癌的臨床分期采取不同的隨訪時(shí)限和隨訪內(nèi)容：（1）I期腎癌隨訪強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，臨床上可采用UISS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)判定局限性或者局部進(jìn)展期腎癌行根治性或者腎部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)程度，并依據(jù)危險(xiǎn)程度的高低決定患者隨訪的時(shí)間間隔以及隨訪檢查的項(xiàng)目，5年內(nèi)每6-12個(gè)月隨訪一次，5年后每2年隨訪一次。對(duì)于行射頻消融或者冷凍消融患者，隨訪應(yīng)該更加嚴(yán)密。（2）II-III期腎癌的隨訪比I期腎癌的隨訪應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)密，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次，連續(xù)3年，之后每年一次至術(shù)后5年，5年后每2年隨訪一次。（3）IV期腎癌每6-16周隨訪一次，隨訪方案應(yīng)根據(jù)患者一般情況、服用靶向藥物時(shí)間、劑量、毒副作用等因素適當(dāng)調(diào)整。（4）VHL綜合征治療后，應(yīng)每年進(jìn)行腹部MRI掃描一次，每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，每?jī)赡曛袠猩窠?jīng)系統(tǒng)MRI掃描一次，每年進(jìn)行血兒茶酚胺測(cè)定及眼科和聽力檢查。需要指出的是并非隨訪的頻率越高、強(qiáng)度越大，就能獲得更大的生存優(yōu)勢(shì)。根據(jù)RECUR研究結(jié)果，對(duì)于局限性腎細(xì)胞癌患者，更加嚴(yán)密的影像學(xué)隨訪并不能改善復(fù)發(fā)后的總生存率。I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0，T3N1M0IV期：T4N0-1M0，T1-4N0-1M1UISS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)：根據(jù)腎癌TNM分期，ECOG體能評(píng)分，F(xiàn)uhhrman分級(jí)三個(gè)因素，并針對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移的患者，將腫瘤T1期、核分級(jí)1-2級(jí)、ECOG評(píng)分0分者判定為低危組；腫瘤T3期、核分裂3-4級(jí)、ECOG評(píng)分≥1分者和腫瘤為T4期者均判定為高危組；其余則為中危組。2021年03月25日2911
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 余先生在5年前因?yàn)檠蛉ギ?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查被確診為右腎癌，醫(yī)院隨即給余先生安排了微創(chuàng)根治性切除手術(shù)，手術(shù)后的病理提示是透明細(xì)胞類型的腎癌，分級(jí)3級(jí)，局部有伴肉瘤樣癌成分。醫(yī)生告知手術(shù)切除干凈后續(xù)每3個(gè)月定期來醫(yī)院復(fù)查即可。手術(shù)2月后，余先生因?yàn)檫M(jìn)行性加重的右側(cè)腰痛難以忍受，因此提前去醫(yī)院復(fù)查，CT檢查提示發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域肝緣旁、原腎床、腎上腺區(qū)、右側(cè)腰大肌多處軟組織病灶，考慮腎癌復(fù)發(fā)。“多處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶”，經(jīng)治醫(yī)生告知的這一個(gè)個(gè)承重的字眼足以將人壓垮，何況余先生還上有老下有小，對(duì)全家來說這個(gè)消息無疑是晴天霹靂。手術(shù)做好才2個(gè)月，余先生怎么也想不通，怎么會(huì)復(fù)發(fā)的這么快。幾番周折后經(jīng)朋友介紹，輾轉(zhuǎn)來到了葉定偉教授門診，“我還有救嗎”，“是否有手術(shù)機(jī)會(huì)”，“我還能活多久”，“我們想積極治療”，全家人都把希望寄托在了這位復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科首席專家的身上。面對(duì)這質(zhì)樸善良的余先生一家人，葉教授仔仔細(xì)細(xì)看過CT和本院MRI增強(qiáng)的片子后，耐心給患者解釋目前最好的方案還是分子靶向藥物治療，縮小病灶延長生存，甚至有機(jī)會(huì)創(chuàng)造二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。近年來隨著腎癌分子靶向治療在局部高危腎癌輔助治療和轉(zhuǎn)移性腎癌治療領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用，靶向治療藥物似乎成為了患友心目中晚期腎癌治療的“神藥”。其實(shí)不然，臨床治療中存在很多分子靶向治療盲目用藥的狀況，分子靶向藥物之間靶點(diǎn)和親和力差異較大，療效也不盡相同，一種藥物并不能能適用所有同類型的腎癌患者，顧名思義分子靶向藥物是以腫瘤細(xì)胞表面特定靶標(biāo)為目標(biāo)發(fā)動(dòng)攻擊，最合適的靶標(biāo)才能充分發(fā)揮功效，而靶點(diǎn)會(huì)“因人而異、因瘤而異”。對(duì)于大多數(shù)患者來講，都希望療效一擊即中反復(fù)換藥徒增痛苦和負(fù)擔(dān)。如何爭(zhēng)取選擇治療方案少走彎路是擺在泌尿腫瘤科醫(yī)生面前的一個(gè)難題，臨床應(yīng)客觀看待，基于分子病理、基因檢測(cè)結(jié)果等精準(zhǔn)分辨是否合適該患者，做到真正意義上的精準(zhǔn)治療。葉定偉教授建議患者重新對(duì)手術(shù)切片進(jìn)行了病理會(huì)診和基于基因檢測(cè)的精準(zhǔn)分子分型，提示患者原發(fā)腫瘤級(jí)別其實(shí)為4級(jí)，大片肉瘤樣分化。精準(zhǔn)分型提示除了血管新生相關(guān)基因表達(dá)外，腫瘤的肉瘤樣組分表達(dá)高侵襲性相關(guān)的EMT相關(guān)基因，P53，及腫瘤細(xì)胞能量利用相關(guān)的GLUT1基因。依據(jù)檢測(cè)結(jié)果葉教授為余先生選擇了相應(yīng)靶點(diǎn)高親和力的抗血管新生藥物。治療2個(gè)月后余先生因?yàn)榉肿影邢蛩幬锔篂a的副作用來門診配對(duì)癥處理的藥物，因?yàn)樽约河X得腰痛已經(jīng)好轉(zhuǎn)很多，提前來到葉定偉教授門診做了第一次復(fù)查，讀片等一打開所有人都驚呆了，短短2個(gè)月腫瘤退縮了80%以上。治療6個(gè)月后第二次復(fù)查，所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶全部都消失了，當(dāng)葉教授告知患者及陪同看診的家屬這一喜訊的時(shí)候，他們臉上驚喜的表情，那是深深壓抑在心底的疲憊突然舒緩的喜悅，讓他難忘。一轉(zhuǎn)眼快6年了，余先生堅(jiān)持沒3個(gè)月報(bào)道1次，風(fēng)雨無阻，每一次拍片子檢查報(bào)告評(píng)估就像是勝利的獎(jiǎng)狀，讓全家人看到了生的希望。隨著醫(yī)學(xué)科研的飛速發(fā)展對(duì)于腎癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和耐藥機(jī)制細(xì)胞和分子水平研究深入，腎癌治療從分子靶向治療時(shí)代過渡到后靶向時(shí)代——免疫聯(lián)合靶向的新時(shí)代。相信隨著手術(shù)的進(jìn)步，分子病理的進(jìn)步，新型基因檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，泌尿腫瘤外科醫(yī)生不僅僅能在肉眼水平根治腫瘤，而且能由內(nèi)而外根除腫瘤細(xì)胞，使得越來越多的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性腎癌患者長期生存，甚至治愈。2021年03月11日3597
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌手術(shù)后需要注意什么。 腎癌手術(shù)后呢，圍手術(shù)期，也就是說剛做完手術(shù)的一段時(shí)間內(nèi)呢，要注意休息，尤其是部分切除后三個(gè)月內(nèi)呢，一般不宜做劇烈的運(yùn)動(dòng)呃，因?yàn)橛卸纬鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，還有一個(gè)呢，對(duì)患者在飲食上也要有一個(gè)建議，建議患者呢，這種控注意控制體重，減少這種高脂肪高蛋白的飲食，呃，嗯，適當(dāng)?shù)目刂骑嬍衬?，能夠?qū)ξ覀兊哪I減輕我們的腎臟負(fù)擔(dān)，呃，同時(shí)也建議患者多吃一些蔬菜和水果呃，最后呢，還是要建議患者定期到醫(yī)院去體檢，呃去復(fù)查且不可認(rèn)為手術(shù)過以后就萬事大吉，關(guān)注北種杜鵬了解更多泌尿系科普知識(shí)。2021年03月06日860
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腎癌相關(guān)科普號(hào)
褚健醫(yī)生的科普號(hào)
褚健 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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邱建新醫(yī)生的科普號(hào)
邱建新 副主任醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
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李丹濱醫(yī)生的科普號(hào)
李丹濱 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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