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黃吉煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 病例一：患者，55歲，男性，因“檢查發(fā)現右腎占位1月余”就診，診斷腎惡性腫瘤（cT3bNxM0）。2020.06.23行腹部高分辨率雙腎MRA提示：右腎惡性腫瘤性病變，范圍約117mm×98mm×107mm，伴右腎靜脈及下腔靜脈內癌栓形成（Mayo clinic I級）（圖一）。2020.7.2行腎穿刺活檢，病理報告示：透明細胞癌。2020.07.10患者入組“特瑞普利單抗聯合阿昔替尼新輔助治療T2-T3N0M0腎透明細胞癌療效前瞻性臨床試驗”，開始了持續(xù)12周的每日兩次口服阿昔替尼的靶向治療聯合3周一次靜脈使用特瑞普利單抗的免疫治療。2020.09.29行腹部高分辨率雙腎MRA提示：右腎惡性腫瘤性病變，范圍約76mm×63mm×73mm，伴右腎靜脈及下腔靜脈內癌栓形成（Mayo clinic I級），較治療前范圍有所減小、腫塊強化程度減低（圖二）。腫瘤總療效評價：PR（部分緩解），病灶較基線縮小35.04%。患者停藥后于2020年10月12日在全身麻醉下行右腎根治性切除術+下腔靜脈取栓術。手術病理報告示：“右腎”送檢腫塊樣物9x7x6.5cm，鏡下示壞死纖維化大片泡沫狀組織細胞，未見明確腫瘤殘留，符合治療后反應?！鞍┧ā笔緣乃牢锇槔w維化。 輸尿管截端、腎周脂肪均陰性。圖一圖二病例二：患者，54歲，男性，因“腰痛1月余”就診，診斷腎惡性腫瘤（cT3aNxM0）。2020.08.05行腹部高分辨率雙腎MRA提示：左腎正常結構消失代之不規(guī)則分葉狀團塊異常信號影，呈T1w稍高、T2w稍低信號，范圍約117mm×98mm×107mm，DWI呈高信號，增強后呈輕度不均勻強化表現?？紤]左腎浸潤性生長惡性腫瘤伴左腎靜脈癌栓形成、浸潤腎盂腎盞（Mayo clinic 0級）（圖三）。2020.7.20行腎穿刺活檢，病理報告示：透明細胞癌。2020.8.12患者入組“特瑞普利單抗聯合阿昔替尼新輔助治療T2-T3N0M0腎透明細胞癌療效前瞻性臨床試驗”，開始持續(xù)12周的每日兩次口服阿昔替尼靶向治療與3周一次的靜脈使用特瑞普利單抗免疫治療。2020.11.03行腹部高分辨率雙腎MRA提示：左腎浸潤性生長惡性腫瘤，最大徑約95mm，伴左腎靜脈癌栓形成，浸潤腎盂腎盞（Mayo clinic 0級），范圍較治療前縮?。▓D四）。腫瘤總療效評價：SD（疾病穩(wěn)定），病灶較基線縮小19.49%?；颊咄Ｋ幒笥?020年11月16日在全身麻醉下行左腎根治性切除術+下腔靜脈取栓術。手術病理報告示：“左腎”及“腎靜脈癌栓”見大片壞死伴纖維性包裹及多核巨細胞反應，未見癌組織。 輸尿管截端、腎周脂肪、腎上腺、“腹主動脈靜脈間淋巴結”(0/4)、“左腎門旁淋巴結”(0/3)、“左腎正常組織”，均陰性。圖三圖四體會：腎癌合并腔靜脈癌栓的比例約為4%-15%，其中1%累及右心房。腔靜脈癌栓取栓術是泌尿外科難度大，死亡率高，并發(fā)癥多的手術。對于所有各個分級的癌栓患者，即使積極手術后，其術后5年生存率僅有40%-60%。仁濟醫(yī)院泌尿外科正在開展的“特瑞普利單抗聯合阿昔替尼新輔助治療T2-T3N0M0腎透明細胞癌療效前瞻性臨床試驗”，旨在研究通過靶向聯合免疫新輔助治療是否能夠提高這類患者的預后。本文中的兩位患者，初診的影像學報告提示為局部進展期腎癌，且伴有靜脈癌栓，在腎穿刺病理明確為透明細胞癌的情況下，入組了我們的臨床試驗。經過為期12周的靶向聯合免疫新輔助治療后，不但順利地完成了手術，而且令人驚喜的是，手術中切下的腫瘤的病理均未見癌組織，醫(yī)學上我們稱之為“病理完全緩解”（pCR）。早在2012年5月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）就批準了病理完全緩解作為替代終點用于藥物加速審批。FDA認為病理完全緩解是預測無事件生存期（EFS）、無病生存期（DFS）和總生存期（OS）的有效指標。獲得病理完全緩解的患者，從理論上其預后大概率會好于未獲得的患者。這讓我們對參與本臨床試驗的患者的治療前景充滿了信心。目前本臨床試驗還在進行中，也希望有更多患者積極入組，參與我們仁濟醫(yī)院泌尿外科開展的臨床試驗。2021年02月21日3508
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彭波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 文章轉載自：普人民泌尿專家簡介：彭波，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科行政副主任，上海市第十人民醫(yī)院-普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿系結石診療部執(zhí)行主任。熟練處理泌尿外科常見病、多發(fā)病及罕見病，專業(yè)方向泌尿系疾病的微創(chuàng)治療，擅長腎腫瘤、腎上腺腫瘤、前列腺癌、膀胱腫瘤的腹腔鏡手術和開放治療。腎癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常見的泌尿系統腫瘤，由于早期無明顯臨床癥狀，晚期才出現明顯癥狀，在前期診斷和治療上都有一定的難度。近年來，腎癌的治療都取得了哪些新進展呢？我們一起來了解一下。01腎癌有哪些癥狀？腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，最為常見的為透明細胞癌。早期的腎癌可以沒有任何的臨床表現；腎癌典型的癥狀為血尿、腰痛和腹部包塊，稱為典型腎癌三聯征。當出現這些癥狀時，腎癌往往處于較晚期的階段。02腎癌如何診斷？早期的腎癌往往沒有癥狀，通常是在影像學檢查中無意間發(fā)現的。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。超聲是發(fā)現腎部腫瘤最簡便和常用的方法，還有助于鑒別腫瘤的良惡性，對于晚期的腎癌患者，術前還要進行胸部X線檢查是否發(fā)生肺轉移；其他的影像學檢查還有CT、磁共振等。對于影像學不能診斷的，可以進行穿刺活檢。03腎癌有哪些治療方法？腎癌不同的分期有對應的治療方法。腎癌的臨床分期可以分為Ⅰ~Ⅳ期。對于早期的腎癌患者，手術是最有效的辦法。腎癌的手術治療包括腎癌根治術和腎部分切除術（即保留腎單位手術）。中晚期的患者以藥物治療為主。根治性腎切除術：適用于局限性腎癌，無明確轉移；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠處轉移，腫瘤侵犯相鄰器官，無遠處轉移，術前評估腫瘤可以徹底切除的患者。保留腎單位手術：可以減輕慢性腎功能不全和透析發(fā)生的風險，目前推薦 T1 期腫瘤盡可能做保留腎單位手術。04腎癌治療的新進展1、手術治療方面：手術治療的方法有更多的選擇，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，很多手術可以做到微創(chuàng)，包括普通的腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及機器人腹腔鏡等。對于身體狀況不允許手術的患者，還可以采用介入治療，比如腎動脈栓塞術；以及消融治療，比如射頻消融，冷凍消融、微波消融、高強度超聲聚焦消融等方法。2、藥物治療方面：各種靶向藥物、免疫治療藥物等陸續(xù)被研發(fā)和投入使用。還有各種各樣的新療法處于臨床試驗中。（1）靶向藥物。對于晚期的腎癌患者，國際轉移性腎癌數據庫聯盟將其分為低危人群、中危人群、和高危人群。然而，無論哪個階段，單純靶向治療都是首選方案。中國腎癌診療指南》推薦的一線用藥主要是TKI類藥物 （多靶點酪氨酸激酶抑制劑），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼 （2A）。三種藥物運用的情境略有區(qū)別。其中索拉菲尼副作用較小，對于身體條件不好或者是肝功能不好的患者，優(yōu)先考慮索拉菲尼；患者同時有肺轉移、骨轉移、肝轉移等多臟器轉移，還是首推舒尼替尼和培唑帕尼。（2）免疫聯合治療比如：伊匹單抗聯合納武單抗、帕博利珠單抗聯合阿昔替尼、阿維魯單抗聯合阿昔替尼、倉伐替尼聯合依維莫司等，均取得不錯的成果。中國臨床腫瘤學會（CSCO）以及NCCC等多項指南都推薦免疫聯合治療作為晚期腎癌尤其是中、高危人群的一線治療方案之一。不過，倉伐替尼、貝伐珠單抗、納利武單抗、帕博珠單抗國內已經上市，但是尚未批準用于晚期腎癌的治療，伊匹單抗、卡博替尼、阿維魯單抗尚未于國內上市。3、臨床試驗免疫治療失敗的患者，可以選擇參加臨床試驗。4、多學科聯合診療模式多學科聯合診療模式對于中晚期腫瘤患者有較大的意義。在MDT模式中，患者會在治療前得到由外科、腫瘤內科、放療科、影像科、介入科、病理科等組成的專家團隊對其病情做出綜合評估，共同制定科學、合理、規(guī)范的治療方案。2021年01月29日2387
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張軍主治醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 1.術后常規(guī)需要保留一根導尿管和一根切口引流管，尿管一般術后第一天可以拔除，引流管根據切口引流液的多少決定留置時間，一般留置2-3天，因為長時間留置引流管增加感染的風險； 2.術后活動和飲食：如患者身體條件許可，一般術后第一天就可以下床活動，并少量喝水；肛門排氣后可以開始流質飲食并逐漸過渡到半流飲食，術后一周左右可以正常吃飯。 3.拆線時間：一般是在術后7-10天拆線（合并糖尿病的患者需要延長拆線的時間）,拆線后1-2天就可以進行淋浴洗澡。 4.避免劇烈運動，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然從床上坐起、跑步、打球等，可以進行短距離的散步。需要特別注意的就是：腎部分切除術后最嚴重的并發(fā)癥為大出血，在手術后的3個月內都可能出現大出血，需要特別注意。術后出血的主要表現是血尿，少量出血僅表現為尿液顏色變紅，嚴重出血者可排出大量鮮紅色血塊，出血量大時血塊填塞于膀胱無法排出，表現為急尿卻無法排出的現象。還有部分患者出血時表現為腰腹脹痛，出血量大時會出現頭暈眼花等癥狀。需要告知患者如出院后出現上訴的癥狀時，需要立即就醫(yī)。 腎癌腫瘤切除后，有一部分病人會出現腫瘤的復發(fā)現象，幾率大概在0-10%之間，一般腫瘤越小，出現腫瘤復發(fā)的幾率越?。划斎粡桶l(fā)還與腫瘤的類型、腫瘤的位置以及手術醫(yī)生的操作水平有關。為了盡可能降低腎癌的復發(fā)或轉移的可能性，術后可以給予白介素和（或）干擾素治療。2020年12月04日4122
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌患者術后有哪些需要注意的？請看下面的詳細講解。01 術后何時開始活動？很多患者術后創(chuàng)傷面大、身體虛弱，所以需要多休息，但是多休息并不意味著躺著不動，而是要盡可能的早點下地活動，盡早下地活動能大大降低我們腿部靜脈血栓的形成的幾率。腿部靜脈血液是從我們的腿部直接流回到心臟，再由心臟流到肺部的，如果腿部發(fā)生血栓并產生脫落，血栓很容易隨血液流到肺部動脈血管而導致急性肺栓塞，這是外科手術后嚴重的并發(fā)癥，致死率極高。一般而言，腎根治性切除術后患者第1天即可下地活動，腎部分切除術后患者第2天即可下地活動。02 術后發(fā)燒怎么辦？術后發(fā)燒分兩種情況：體溫不超過38度，無其他明顯不適，一般屬于正?，F象，是身體的免疫系統對身體的一種自我保護，我們可以采取觀察的辦法，采用物理降溫，或者服用常規(guī)退燒藥。體溫高于38度，并伴有明顯的身體不適，如寒顫，物理，惡心等，服用常規(guī)退燒藥無效，或者短暫有效后繼續(xù)高燒，這種高熱有可能是創(chuàng)口感染或腹腔內感染導致的，一定要及時就醫(yī)，萬萬不可耽誤病情。03 術后怎么吃？一般來講術后當天需禁食禁水，第二天開始可以進一些流食，等到排氣后可以清淡飲食，盡量減少高蛋白、高脂肪和不易消化食物的攝入。由于受到手術麻醉、氣腹建立、腸道水腫等影響，消化道功能會降低，腸道蠕動減慢，如果攝入大量高蛋白和不易消化的食物，會增加患者消化道負擔，進一步限制腸道蠕動，患者會感到腹脹、腹痛等不適。04 術后能否喝肉湯？根據我們中國人的認知，肉湯是大補食材，富含豐富的蛋白質能加快傷口愈合和身體恢復，其實恰恰相反，肉湯里含有較高的脂肪，對我們的身體并無益處。很多患者是腎部分切或者腎全切，腎功能會受到一定影響，加之肉湯中含有大量嘌呤物質，大量食用會導致尿酸增高，增加腎臟壓力，所以我們術后短期內要對肉湯說NO。腎臟的功能是排泄出體內的有害物質，所以根治性腎切除術后一定要注意對現有腎的保護，對于藥物切勿擅自服用，要在醫(yī)生指導下服用，更不要長期服用大量補劑，以免增加腎臟的壓力，造成健康腎臟的永久損傷。2020年11月06日3515
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樸炳奎主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 1.預防避免放射線損傷，慎用激素，加強對鉛化物接觸的防護，減少 -苯胺、聯苯胺等化學物質的接觸。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科樸炳奎2.調護（1）心理調節(jié)：首先要囑其家屬給患者營造一個寬松的環(huán)境，醫(yī)護人員要以自信、樂觀的態(tài)度與患者談論腎癌的發(fā)展與預后使患者在一種平穩(wěn)和輕松的心態(tài)下接受治療。要從各方面減輕患者的精神負擔，包括有效的治療、親友的安慰和鼓勵、求實的態(tài)度和信心，使患者的精神狀態(tài)得到調整，有利于自身免疫功能的恢復和增強。鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼心理，積極配合醫(yī)護人員進行徹底治療，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣，可常聽聽節(jié)奏歡快的樂曲，亦可通過琴棋書畫陶冶情操，適當參加戶外活動，如散步、垂釣等。（2）節(jié)制房事，清心寡欲：從醫(yī)學的觀點看，健康人的性生活是人體心理和生理的需要。但對于腎癌患者來說應節(jié)制為宜。腎癌其病位在腎，腎虛是發(fā)病關鍵，若病后不節(jié)制房事，更耗其精血。所以靜心修養(yǎng)，清心寡欲是腎癌康復治療中不可忽視的一部分。只有這樣才能使氣血得充，體虛得復，從而提高機體免疫力，達到抗癌防復發(fā)的目的。2020年10月09日1920
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遲達超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個多重跨界的手術病例。初見L先生，是2019年5月的一個下午，當時已經歷了兩次腎癌手術的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問是否還有再次手術的機會。原來，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會大型三甲醫(yī)院的國家級重點學科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術”，術后恢復很順利。然而，2018年的復查發(fā)現，在L先生的左側腹膜后出現了多個轉移病灶，當年的主刀醫(yī)生看過CT后，告訴L先生：這種情況已經無法再次手術。紅箭頭：左側腎上腺轉移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側腰大肌的轉移灶紅箭頭：左側髂血管旁轉移灶，與血管分界不清L先生再次開始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個大醫(yī)院，沒有醫(yī)生認為可以再次手術，于是，在另一個三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導下，L先生開始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個多月，期間進行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進展：左側腹膜后的轉移病灶仍在增大。指導L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術、進行“后腹腔鏡手術探查”，探查的結果是：轉移的腫瘤無法徹底切除。在兩個三甲醫(yī)院、經歷了兩次手術，時年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機緣巧合之下，經人介紹，找到了我這個普外科醫(yī)生。此時，距L先生的第二次手術已過去了3個多月的時間，距L先生發(fā)現腫瘤多發(fā)轉移已將近1年了。此時，由于腫瘤的進展，即使做包括血管置換在內切除手術，也恐怕無法做到R0切除。為了達到徹底的、R0程度的根治性切除手術，我建議L先生先使用靶向藥物進行新輔助/轉化治療，待腫瘤退縮后、再進行手術，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時間先把手術做了，擔心繼續(xù)藥物治療會像上次一樣出現疾病進展的情況，就再沒有機會做手術了?！蔽医忉尩溃骸澳霸眠^的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會定期給您復查，如果疾病再繼續(xù)進展，隨時可以進行手術，手術切除的徹底程度與現在立刻手術相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會出現退縮，這時候手術的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語?！毖a充解釋————外科把腫瘤手術切除的徹底程度分為三個級別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來的標本的各個邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來的標本的某個或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來的標本的某個或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個不屬于根治手術、屬于姑息性的手術。R0切除，是最徹底的腫瘤手術。幾經猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個療程之后，再次復查結果出來，當L先生看到報告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時，喜出望外的來找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對醫(yī)生的信任明顯又增強了許多。 左腎上腺轉移灶“新輔助/轉化”治療前、后的對比按照預定的治療計劃完成新輔助/轉化治療后，經過再次評估，如期給L先生進行了手術治療，這次手術，基本和預先的設計方案完全一致，將多發(fā)轉移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術殘留的左側輸尿管在匯入膀胱處切斷、術中冰凍確保下切緣無癌；切除殘留的左側生殖血管，遠心端在腹股溝管內環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉移灶；切除受侵犯的左半結腸系膜及相應結腸；切除左腰大肌轉移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動脈裂孔處，于血管鞘內解剖、裸化清掃腹主動脈腹側區(qū)及左側區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動脈右側、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動脈左側、左腎動脈根部切除殘留動脈；在腸系膜上動脈左側切斷脾動靜脈、在脾門處切斷脾動靜脈遠心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動脈左側切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側的左腎上腺和轉移灶。術中冰凍病理報告：輸尿管切緣無癌術后病理報告：各切緣無癌左腎上腺區(qū)轉移灶切除前后左側腰大肌轉移灶切除前后左髂血管旁轉移灶切除前后患者術后繼續(xù)進行輔助治療，定期復查未發(fā)現腫瘤復發(fā)、轉移。2020年08月19日1439
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斯璐主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內科 第一部分：Meteor 研究概況Meteor是一項 III期隨機對照臨床研究，評價卡博替尼二線治療晚期腎透明細胞癌（RCC） 的治療作用，對照組是依維莫司（2009年被 FDA批準的首個 TKI失敗后的二線治療藥物）。該研究的最初結果發(fā)表于2015年11月的NEJM，生存更新數據發(fā)表于2016年7月的Lancet Oncology，針對骨轉移的亞組分析結果發(fā)表于 2018年 1月的 JCO雜志。該研究總體奠定了卡博替尼作為二線治療晚期RCC的治療地位（2016年獲批），被NCCN腎癌指南作為1類證據推薦，亞組分析顯示骨轉移患者更能從卡博替尼中獲益。目前同時被指南推薦的二線治療還有阿昔替尼，納武單抗和樂凡替尼聯合依維莫司（均為1類推薦），非1類推薦包括索拉菲尼和依維莫司。北京大學腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內科斯璐Meteor研究結果顯示，兩組的總體PFS分別為7.4m和3.8m，有效率分別為21%和5%?？ú┨婺峤M中60%的患者需要減量，因副反應停藥的患者在兩組間相仿（9%vs10%）。在骨轉移亞組中（79%患者同時合并內臟轉移），有效率分別為 17% vs 0%，中位 PFS 分別為 7.4 vs 2.7m，骨病灶有效率為20%vs10%，骨事件減少6%（23%vs29%）。在晚期腎癌中，骨是繼肺后的第二大轉移器官，常被認為是預后不良的因素。以往研究認為靶向藥物對骨轉移的治療作用有限，接受靶向藥物治療的骨轉移患者總生存差于非骨轉移患者（分別為14.9mvs25.1m）。Meteor研究不僅為卡博替尼提供了二線治療的依據，也可能成為骨轉移患者的新的治療規(guī)范。第二部分：晚期 RCC 的二線治療一覽（表 1）那如何看待卡博替尼在晚期 RCC 二線治療中的地位呢？縱觀晚期腎癌的治療，歷經了細胞因子（IL-2 和干擾素）、靶向治療和免疫檢查點抑制劑治療三個時代。靶向藥物作為目前晚期 RCC 的主流治療方式進一步改善了患者的生存。RCC 也成為了眾多靶向藥物的兵家爭奪之地，在眾多的二線藥物中，到底該如何來劃分晚期 RCC 的領地呢？那有必要先來解讀一下其他幾個藥物的臨床研究：索拉菲尼的上市標志著腎癌進入了靶向治療時代，TARGET 是其代表研究，該 III 期臨床研究將細胞因子失敗的患者隨機分配接受索拉菲尼或安慰劑，PFS時間分別為5.5m和2.8m，前者有效率不足 10%，于 2005 年被 FDA 批準用于細胞因子治療失敗后的二線治療藥物。隨后靶向藥物迅速崛起，細胞因子的一線治療地位很快被舒尼替尼、培唑帕尼、替西羅莫司、貝伐珠單抗聯合干擾素等 TKI 治療藥物所取代，因此更多研究轉向了靶向治療失敗后的二線治療研究。RECORD-1 研究奠定了依維莫司作為首個 TKI 失敗后的二線治療地位，該 III 期隨機臨床研究選取了最佳支持治療作為對照，入組患者至少接受過 1 個 TKI 制劑的患者，其 PFS 時間分別為 4.9m 和 1.9 月。FDA 于 2009 年批準其用于 TKI 治療失敗后的二線治療。為阿昔替尼奠定二線治療地位的是 AXIS 研究，同樣是一項 III 期對照研究，與索拉菲尼比較。PFS 分別為 6.7m 和 4.7m，有效率分別為 19%和 9%。但該研究中入組了很多細胞因子失敗后的患者，如果單純看 TKI 治療失敗后的患者，PFS 僅為 4.8m 和 3.4m。2012 年被批準用于 TKI 失敗后的二線治療。Checkmate-025 研究評價了 PD-1 單抗（納武單抗）的二線治療地位。該 III 期隨機對照研究選取依維莫司作為對照組，結果顯示 TKI 失敗后的患者接受兩組治療后，前者的 OS 高出依維莫司組5個月（25.0vs19.6），ORR相差20%（25%vs5%），而且安全性更好，3/4級毒性發(fā)生率（19%）僅為依維莫司組的 1/2。2015 年被 FDA批準用于 TKI 失敗后的二線治療。樂伐替尼聯合依維莫司（205 研究）是二線治療中唯一的靶向聯合用藥方案。205 研究是一項II期臨床隨機對照研究，聯合組ORR高達37%（vs6%），兩組的中位PFS為14.6mvs 5.5m，中位 OS分別為 25.5mvs.15.4m。聯合組的副反應明顯升高，因不良反應藥物減量或停藥的患者占89%（vs54%）?？梢钥闯?，靶向聯合治療雖然應答率較高，但是毒性明顯增加，患者耐受性差。2016年被 FDA批準用于二線治療?？v觀前述研究，如何選取二線治療，需要根據患者的治療意愿、瘤負荷大小、年齡、病情進展速度、病灶轉移部位和自身疾病來進行合理選擇。如果想要快速減瘤，建議選擇樂伐替尼聯合依維莫司；如果腫瘤負荷小，進展緩慢，生活質量要求高，可以考慮納武單抗；如果以骨轉移為主的，可以考慮卡博替尼；但是在中國上市的藥物僅有阿昔替尼和依維莫司， 由于這二者沒有進行過頭對頭的比較研究，就需要綜合考慮價格、毒副反應和自身疾病等其他因素。第三部分：未來方向和展望總體來說，腎癌進入了一個前所未有的高速發(fā)展期，雖然腎癌的治療取得了長足的進展， 但仍有很多問題有待解決：一線治療中，免疫檢查點抑制劑是否優(yōu)于靶向藥物？免疫和靶向的聯合獲益嗎？一二線治療如何進行序貫？我們期待正在進行的新藥/新方案的眾多臨床研究能給出合理的答案（表2）。表 1、二線治療的主要的 II/III 期臨床研究*為主要研究終點表 2、正在進行中的腎癌主要臨床研究2020年05月16日1712
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 本文詳細總結了腎癌的所有知識干貨，流行病學1.腎癌占惡性腫瘤的2%~3%，高發(fā)年齡為50~70歲。我國腎癌發(fā)病率低為5.75/10萬，但因人口多已是腎癌第一大國。2.我國腎癌發(fā)病特點：男性多于女性（2:1），城市高于農村（4:1），東部高于西部。國內數據顯示無癥狀腎癌占60%，初診發(fā)生轉移占15%，主要轉移至肺骨淋巴結。3.在美國腎癌發(fā)病率居男性第7位，居女性10位。過去10年美國腎細胞癌（RCC）發(fā)病率年增長1.6%，但晚期腎癌比例在下降。4.遺傳、吸煙、肥胖和高血壓是RCC公認的危險因素。5.腎癌85%以上起源于腎實質主要類型為RCC，少數起源于腎盂為移行細胞癌。6.依據是否具有家族遺傳特點，分為遺傳性腎癌或散發(fā)性腎癌。7.遺傳性腎癌是指具有特定基因改變并具有家族聚集傾向的腎癌（占2%~4%），最常見為VHL病，由VHL 基因突變引起的透明細胞癌。診斷和病理8.腎腫瘤中RCC占90%，其中，透明細胞癌占85%，其次為乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌和髓樣癌占腎癌不到1%。9.50%以上腎癌為體檢發(fā)現、無癥狀。10.腎癌三聯征血尿、腰部腫塊、腰痛，多為晚期表現。11.低齡腎癌 (≤46 歲)可能是VHL 病。12.初診時分期檢查：腹部/盆腔CT(增強或平掃)和胸部影像學(胸片或CT)。過敏或腎功不全者可用核磁替代CT明確腫瘤與分期。13.中央型腫塊要與尿路上皮癌鑒別，必要時行尿細胞學和輸尿管鏡檢查。14.堿性磷酸酶升高或存在骨痛可行骨掃描（非常規(guī)檢查）。15.腎癌多為單側單發(fā)腫瘤，多發(fā)病灶占10%~20%，常見于遺傳性腎癌或乳頭狀腎癌。16.術前細針活檢意義不大，尤其影像學已明確時。17.腎穿刺活檢適用于積極觀察小占位病變、射頻消融或進行靶向/化療需明確病理。18.腎腫瘤病理分類依據組織形態(tài)、免疫表型、分子遺傳特征和腎臟疾病背景。19.腎細胞癌指起源腎小管上皮惡性腫瘤，分為透明細胞腎癌（60%~70%）、乳頭狀腎細胞癌（10%）、嫌色細胞癌、集合管癌、腎髓樣癌、染色體移位癌。20.WHO/國際泌尿腫瘤協會分級替代 Furhman分級系統，依據核仁明顯程度分為1~3級，4級標準為明顯多形核、瘤巨細胞、肉瘤樣或橫紋肌樣分化。21.腎透明細胞癌病理特點為透明細胞及豐富血管網，90%散發(fā)透明細胞癌伴有VHL基因突變或甲基化。22.雙側、多灶、低齡的腎透明細胞癌常見于VHL病。23.伴肉瘤樣或橫紋肌樣分化腎透明細胞癌5年生存率15%~22%。24.乳頭狀RCC為第二腎細胞類型，兒童多于成人。常見于終末期腎病或獲得性腎囊腫病，腫瘤易缺血性壞死和自發(fā)性出血。25.乳頭狀腎細胞癌預后好于透明細胞癌，分為1型和2型，1型較2型預后好。26.嫌色細胞癌占5%~7%，預后好于腎透明細胞癌，5年生存率78%~100%。27.集合管癌高度惡性，診斷時多已轉移，對治療不敏感，多在2年內死亡。28.髓質癌為高度侵襲腫瘤，患者生存以月計算。29.多房囊性腎癌沒有復發(fā)和轉移的傾向。局部和局部晚期腎癌30.TNM 分期和組織學亞型是治療方案選擇主要依據。31.術式分根治性腎切除術或保留腎單位手術。根治性腎切除范圍：腎周筋膜、腎周脂肪、區(qū)域淋巴結和同側腎上腺。32.腹腔鏡或開腹行根治性腎切除療效相當。33.比較腎癌根治術是否行淋巴結清掃術，兩者OS、DFS無差異。區(qū)域淋巴結清掃可提供預后信息，但不能改善預后。34.術前影像發(fā)現或術中觸及淋巴結腫大可行區(qū)域淋巴結清掃術。35.CT 示腎上腺異?；蚰I上極巨大病變時切除同側腎上腺，非腎上腺侵犯高?；颊卟唤ㄗh切除腎上腺。36.部分腎切除術與根治性腎切除術預后類似，腎癌根治術增加慢性腎病風險。37.Ⅰ期(pT1a，腫瘤≤4cm)首選部分腎切除術，T1b(最大徑≤7cm)可行部分腎切除術。38.Ⅱ/Ⅲ期腎癌選擇腎癌根治術，而不是部分腎切除術。39.單發(fā)小病灶、孤立腎、腎功能不全、雙腎病灶或遺傳性腎癌選擇部分腎切除術。40.射頻消融與常規(guī)手術治療比較，局部復發(fā)率增高。41.早期腎癌術后復發(fā)率20%~30%，肺是最常見的遠處轉移部位（占50%-60%），中位復發(fā)時間1~2 年，多在3 年內復發(fā)。42.S-TRAC是首個RCC輔助治療取得陽性結果研究。納入局部高危腎細胞癌（n=615），隨機分入舒尼替尼組（治療1年）或安慰劑組，5年DFS由51.3%顯著提高至59.3%。但ASSURE和SORCE研究均未證明靶向藥助治可帶來DFS和OS的獲益。晚期腎癌43.腎癌藥物治療分三個時代，已過去的細胞因子時代，正在進行的分子靶向治療時代，即將走向的免疫治療時代。44.MSKCC預后評分（5個因素）：高LDH(超過1.5 倍正常值)、高血鈣血癥、貧血、診斷到全身治療時間＜1 年、KPS<80 分。0項預后好為低危（中位OS30個月），1~2項為中危（中位OS14個月），≥3 項預后差為高危（中位OS5個月）。45.IMDC預后模型（包括6個因素）：高鈣血癥、貧血、診斷到全身治療時間＜1 年、KPS<80分、血小板大于上限和中性粒細胞大于上限。0項為低危組（中位OS 43個月）、1~2項為中危組（中位OS 27個月）、≥3 項為高危組（中位OS8.8個月）。46.MSKCC預后評分基于細胞因子治療時代數據，而IMDC預后模型基于靶向治療時代數據。47.細胞因子代表藥物白介素和干擾素，有效率5~15%，OS1年左右年，但毒性較大。48.靶向治療選擇考慮因素：病理類型（透明細胞或非透明細胞），IMDC評分（中低?；蚋呶＃┘凹韧∈罚ǜ哐獕海呐K病史、肺病史）。49.Ⅳ期腎癌可從手術中獲益。50.原發(fā)灶合并孤立可手術轉移灶者可手術治療。肺、腦和骨孤立轉移灶均可切除。手術可同期或分期進行。51.減瘤性腎切除術可能獲益為肺轉移、預后良好的患者。52.SWOG 8949和歐洲腫瘤研究治療組織行隨機試驗，對行或不行腎切除的患者予干擾素治療，聯合分析顯示手術聯合干擾素組的中位生存優(yōu)于單用干擾素組(13.6個月對比7.8 個月)。晚期腎透明細胞癌的治療53.目前包括7種抗血管生成藥物：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼、貝伐珠單抗、卡博替尼和樂伐替尼；2種mTOR抑制劑：替西莫羅司和依維莫司；1種免疫檢查點抑制劑：納武單抗。（加粗部分為我國上市藥物）。54.舒尼替尼抑制VEGFR1~3、PDGFRα/β、c-KIT、Flt3等靶點，具有抗血管生成和抑制細胞增殖的雙重作用。55.舒尼替尼治療轉移性透明細胞腎癌Ⅲ期研究（n=750），隨機分入舒尼替尼組（50mg，每日一次，用4周停2周）或干擾素組（3增至9MIU，每周3次）。PFS從5個月顯著延長至11個月，ORR由12%提高至47%，OS由21.8個月顯著延長至26.4個月。56.中國舒尼替尼治療晚期RCC的Ⅳ期數據（n=105），PFS14.2個月，OS30.7個月。57.舒尼替尼主要毒性有中性粒細胞減少、血小板下降、腹瀉、手足綜合癥、乏力。58.舒尼替尼4/2方案轉為 2/1 方案，療效未下降但耐受性增加。59.帕唑帕尼主要靶點VEGFR1~3 、PDGFRα/β、c-KIT。60.納入既往未治療或細胞因子失敗的VEG105192研究（n=435），接受帕唑帕尼或安慰劑治療。帕唑帕尼將PFS由4.2個月顯著延長至9.2 個月。因對照組為安慰劑受到質疑，又進行后續(xù)COMPARZ研究。61.COMPARZ研究為舒尼替尼與帕唑帕尼頭對頭比較的非劣效研究（n=1110）。帕唑帕尼和舒尼替尼組PFS分別為8.4個月和9.5個月，ORR分別為31%和25%。OS分別為28.3個月和29.1個月，均無差異。結果顯示兩者療效相似，但帕唑帕尼的耐受性更好。62.舒尼替尼與帕唑帕尼為目前NCCN和EAU優(yōu)先推薦一線藥物選擇。63.索拉菲尼首個被FDA批準用于治療晚期腎癌的靶向藥物 ，開啟晚期腎癌靶向治療時代，具有里程碑式意義。64.索拉菲尼可抑制VEGFR1~3， PDGFRβ 、Flt3、c-kit、RET。65.TARGE研究納入細胞因子治療失敗晚期腎透明細胞癌（n=903），分為索拉菲尼組或安慰劑組。ORR分別為10%對比2%，DCR74%對比53%，PFS5. 8個月對比2. 8個月。66.索拉菲尼治療中國晚期腎癌多中心研究（n=62），PFS11.7個月，OS24個月。67.索拉菲尼治療腎癌標準劑量為400mg，每日2次，對標準劑量失敗耐受性好患者增量至600mg是一種選擇。68.貝伐珠單抗聯合干擾素對比干擾素的Ⅲ期AVOREN研究（n=649）。貝伐珠單抗將PFS由5.4個月延長至10.2個月，但因需與干擾素同時使用毒性較大。69.阿昔替尼抑制VEGFR1~3，特異性強。70.阿昔替尼為透明細胞癌二線治療。與索拉非尼相比（AXIS研究），阿昔替尼ORR更高（19%對比9%）、PFS更長（6.7 個月對比4.7個月）。71.RECORD1研究奠定依維莫司二線治療地位。納入VEGFR-TKI 治療失敗者（n=410），依維莫司較安慰劑顯著延長PFS（4.0 個月對比1.9個月），但依維莫司組PR1%、DCR為64%。72.國內依維莫司二線治療研究（L2101試驗），納入TKIs治療失敗患者（n=89），ORR5%，DCR61%，PFS6.9個月。73.mTOR抑制劑干擾代謝，導致高血糖和高膽固醇血癥，血糖控制不佳者慎用。74.卡博替尼抑制 VEGF、MET和AXL。75.METEOR 為隨機Ⅲ期研究，證明在一線抗VEGF治療進展患者，卡博替尼較依維莫司具有PFS優(yōu)勢，7.4個月對比3.8個月，ORR21%對比5%。76.Ⅱ期研究對比樂伐替尼、依維莫司、樂伐替尼聯合依維莫司二線治療轉移性腎透明細胞癌的活性。樂伐替尼聯合依維莫司PFS14.6個月，OS25.5。因為顯著生存獲益，FDA基于Ⅱ期研究批準樂伐替尼聯合依維莫司用于二線治療。77.CheckMate-025研究，納入抗VEGF治療失敗腎透明細胞癌（n=821），隨機分入納武單抗組或依維莫司組。武單抗組和依維莫司組中位OS分別為25個月和19.6個月，ORR分別為25%對比5%，PFS分別為4.6個月和4.4個月。78.GOLD研究為目前唯一有關三線研究，納入1種抗VEGF治療和1種抗mTOR治療失敗的患者（n=570），隨機分入索拉菲尼或多維替尼組。結果證明三線使用TKIs依然有效，索拉菲尼組PFS為3.6個月，OS為11個月。79.納武單抗在活動性自身免疫病中避免使用。80.舒尼替尼早期研究有心衰報道，既往高血壓或心臟病選擇時要注意。81.嚴重肺部疾病，mTOR抑制劑要慎重。82.骨髓功能儲備不足避免使用舒尼替尼。肝功能差避免使用培唑帕尼。舒尼替尼乏力明顯。索拉非尼手足綜合癥最為明顯。索尼替尼可使皮膚變黃83.從理論基礎、毒性累積和性價比來說，現階段TKI-mTOR-TKI（TMT模式）序貫模式似乎更有優(yōu)勢。84.脲素軟膏和馬油是預防和處理輕度手足綜合征。皮膚角質增生可使用積雪苷軟膏和脲素軟膏。腫脹疼痛使用利多卡因軟膏。潰瘍表面使用康復新液或人類成纖維細胞生長因子。85.高血壓處理優(yōu)選ACEI或ARB類藥物，可聯合利尿劑，避免應用CYP3A4代謝通路的鈣離子拮抗劑，以免與TKI類藥物間相互作用。晚期腎非透明細胞癌的治療86.非透明細胞癌約占所有RCC25％，包括乳頭狀腎細胞癌（15％），嫌色腎細胞癌（5％）和多種其他罕見亞型如集合管癌、髓質癌、易位腎細胞癌和未分類的腎細胞癌87.肉瘤樣分化相關腎細胞癌，是一種所有腎細胞癌組織學中都可以發(fā)生的變體，發(fā)生率15%。88.透明細胞癌主要依賴VHL基因失活，而非透明細胞癌機制不明。89.依維莫司治療非透明細胞腎癌的REACT研究（n=75），治療持續(xù)時間12周，ORR1.3%，DCR49.3%。90.依維莫司治療晚期乳頭狀腎癌的II 期RAPTOR試驗，中位PFS7.3個月。91.舒尼替尼治療非透明細胞癌II 期數據，ORR 為36%，中位PFS 為6.4 月。92.舒尼替尼或依維莫司組治療非透明細胞癌的II期ASPEN試驗（n=108），舒尼替尼組PFS更長（8.3個月對比5.6個月），ORR更高（18％對比 9％）。93.含有肉瘤分化的腎細胞癌以及非透明細胞癌可行化療，方案為吉西他濱聯合多柔比星或吉西他濱聯合卡培他濱。94.無論組織學類型如何，具有肉瘤樣分化特性的患者具有更具侵襲性的疾病表型，OS6~10個月。95.第一項肉瘤樣RCC隨機試驗（ECOG 1808），分為舒尼替尼或舒尼替尼和吉西他濱。聯合組ORR20％，舒尼替尼組11％。聯合組PFS為23周而舒尼替尼組為13周。96.腎髓樣癌以化療為主。97.腎集合管癌生物學行為與尿路上皮癌有相似，吉西他濱聯合順鉑或卡鉑治療ORR26%，OS10.5 個月。熱門閱讀：腎囊腫是啥？嚴重？良性還是惡性？對身體有啥影響？該怎么..腎臟錯構瘤會癌變？會破裂？怎么阻止，怎么治療？讓“腎腫瘤”滾蛋吧！2020年05月09日2145
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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 你這個情況呢，當時腫瘤比較大，知道吧，那當時腫瘤比較大呢，我們把你的右腎整個都切掉了，那么你現在呢，就一個字，你今年52歲，那么隨著年齡的增加啊，你還剩一個腎對吧，你的腎功能會每年會有一點下降下降多少呢下降0.5%-1%所以呢，你到六七十歲的時候呢，可能腎功能會不好，那么我們在生活當中要注意些什么呢，第一個不要干重體力勞動，懂嗎，第二個不要吸煙，不要喝酒，因為飲酒啊，他會要經肝腎代謝的會加重肝臟的負擔，第三個呢，要吃優(yōu)質蛋白，不要吃植物蛋白，因為蛋白的代謝產物啊，主要是經由腎臟代謝，那么你要吃優(yōu)質蛋白，什么是優(yōu)質蛋白，就是動物蛋白，魚蝦蟹，魚蝦，魚蝦蟹豬牛羊少吃豆腐，豆制品豆?jié){。 這些東西都是可以放置然后呢每天呢，攝入的蛋白質呢，不能太多，因為太多的話會加重腎臟的老化和加重腎臟的負擔那么一天吃多少蛋白質呢，大概相當于兩個雞蛋白那么多的蛋白質和肉，如果你吃肉的話呢，豬牛羊雞鴨鵝魚蝦蟹啊，每次一天吃兩個小坨，呃，大概像兩個雞蛋那么大的兩小塊，不要多吃。2020年05月03日1461
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