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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負責國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。2015年美國前總統(tǒng)奧巴馬提出“精準醫(yī)療”這樣的概念。所謂精準醫(yī)療指的是針對每一個病人的具體病情，正確選擇并精確的應(yīng)用適當?shù)闹委煼椒ǎ珳蕶z測、精準診斷、精準治療三個階段。而靶向治療就是精準醫(yī)療的基石，針對不同的基因突變選用不同的靶向藥物。目前新冠肺炎疫情期間，建議口服靶向藥的患者暫緩去醫(yī)院檢查。但是，靶向藥快吃完了該怎么辦？暫停服藥或者少吃一點可以嗎？答案是：萬萬不可！服用靶向藥，需要牢記以下幾點！1、靶向藥物的使用必須嚴格按照說明書服用，有些靶向藥是空腹、有些是餐后半小時，因為經(jīng)過前期的臨床試驗，摸索了最佳的服藥時間，所以必須嚴格按照說明書服用。同時最好每天服用的時間基本差不多。2、靶向藥物口服期間如果沒有出現(xiàn)不能耐受的副作用，禁止調(diào)整藥物劑量，不能吃吃停停，更不允許靶向藥物之間交替著吃。3、口服靶向藥哪些水果是不能吃的呢？大部分水果無需擔心，都是可以正常食用的，注意適量就行。重點監(jiān)控對象是“柚子家族”。為什么呢？原因是“柚子家族”可能會影響靶向藥物在體內(nèi)的正常代謝過程，造成體內(nèi)血藥濃度過高，引起不良反應(yīng)的發(fā)生。總的來說“柚子家族”中影響靶向藥物代謝的能力強度排序是：西柚＞沙田柚、紅心柚＞橙子、橘子。有類似作用的水果還有石榴、楊桃等，食用了過量的“柚子家族”、石榴、楊桃都有可能抑制CYP3A4活性，降低靶向藥物在體內(nèi)的代謝速度，引起不良反應(yīng)的發(fā)生。4、服藥最推薦的方式是200毫升左右的、溫開水、送服。為什么特意強調(diào)200毫升左右？在服用片劑和膠囊劑型的藥物時，很多人習(xí)慣只喝一口水，只要咽下去了就行，甚至有人是直接干吞。但是，這樣的口服方式藥物并不能順利進入到胃里，反而會長時間停留于食管內(nèi)。隨著時間的推移，藥物溶解，會引起藥物在食管的濃度上升，如果是刺激性的藥品，會對黏膜產(chǎn)生刺激作用，而且藥物不容易被人體完全吸收，藥效會大打折扣。5、關(guān)于藥品漏服、補服首先，邱醫(yī)生要批評一下那些老是漏服藥的患者，自己的身體自己都不照顧好，還能指望別人嗎？已經(jīng)患病了，就要記得按時吃藥，老是忘記服藥，對于疾病的治療是非常不利的。當然，對于很多腫瘤患者而言，長期服藥，偶爾因為特殊的原因會漏服藥一次，這也是情理之中的，邱醫(yī)生表示萬分的理解。如果出現(xiàn)漏服，也不用驚慌，跟醫(yī)生溝通之后看需不需要補服，還有如何補服，不可隨意補服。因為不同的藥品，補服原則是不同的。有的藥品是毒副作用較大，或藥品說明書中明確提示漏服后不能補服，則不要補服，以免引起不良反應(yīng)。而有的藥品發(fā)現(xiàn)漏服時間較早，如在吃藥間隔時間的1/2內(nèi)，可以按量補服，接下來仍可以按照正常間隔時間服藥。如果已超過服藥間隔1/2的時間，則不必補服，只要下次按時吃藥即可。所以，發(fā)現(xiàn)漏服的第一時間應(yīng)該聯(lián)系醫(yī)生，問清楚需不需要補服，如何補服，切勿“憑感覺”行事，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時在服藥期間，要按時隨診，定期復(fù)查，有不舒服的情況要及時就診。口服靶向藥物不良反應(yīng)及處理對策（１）EGFR-TKIs對于EGFR基因敏感突變的NSCLC患者，一線使用EGFR-TKI治療為標準治療。EGFR-TKIs包括一代吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，二代阿法替尼、達可替尼以及三代奧西替尼。通過阻斷癌細胞內(nèi)EGFR 酪氨酸激酶磷酸化激活信號及下游 MAPK 和 AKT 信號通路，遏制增殖、促進凋亡、抗腫瘤血管生成等達到抑制腫瘤生長的作用。主要的副作用及處理原則如下：1）皮膚毒性，如皮疹、甲溝炎及甲裂、黏膜炎、皮膚干燥等。其中最突出的是皮疹(60%～80%)，一般在用藥后2周內(nèi)出現(xiàn)，多見于頭皮、面部、頸部、胸背部等。日常皮膚護理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防曬霜，涂抹潤膚霜，避免暴曬。皮疹分為四級，無論幾級皮疹，出現(xiàn)后均可局部使用2％克林霉素、1％氫化可的松軟膏，一天兩次。嚴重的需要暫時停用TKI，并加服米諾環(huán)素。2）消化系統(tǒng)毒性 如惡心、嘔吐，腹瀉等。惡心嘔吐程度輕微，一般不需作任何處理，或用飲食調(diào)節(jié)的方法加以處理，如進清淡飲食，避免油膩食物，多進偏酸飲食、果汁、麥片粥等。中度惡心、嘔吐可給予胃復(fù)安、地塞米松等控制及改善癥狀。必要時可予以氯丙嗪治療控制癥狀，重度惡心、嘔吐可以給予5-羥色胺受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）。腹瀉亦是常見的不良反應(yīng)，但程度輕微，無需特殊處理，如果癥狀較重，需要短期停藥，同時使用止瀉藥，嚴重者用洛哌丁胺(易蒙停)，需要時靜脈補充液體和電解質(zhì)。3）間質(zhì)性肺炎是 EGFR-TKI 少見但極為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率 2%—3%。在用藥期間出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的咳嗽、氣短等呼吸道癥狀時要完善胸部CT檢查，了解是否為間質(zhì)性肺炎所致， 如果確診為TKI藥物所致的間質(zhì)性肺炎， 須立即停藥并積極應(yīng)用高劑量糖皮質(zhì)激素治療。（２）ALK 激酶抑制劑 對于 ALK 陽性的 NSCLC患者，建議使用小分子酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼(Crizotinib)、阿來替尼、色瑞替尼、勞拉替尼。同時對于ROS1、c-Met突變的患者亦選擇克唑替尼。主要的副作用及處理原則如下：視覺障礙是克唑替尼最常見的不良反應(yīng)，如視力模糊，重影、閃光等，常常在早晨或晚間出現(xiàn)，往往持續(xù)不到 1min，不需特殊處理。如果患者視覺障礙較明顯，需要叮囑患者在癥狀改善前不要駕駛機動車。如果視覺障礙顯著加劇，則需要停藥并接受進一步的?？茩z查和處理。（3）拉帕替尼（lapatinib）是一種口服小分子酪氨酸激酶抑制劑，抑制表皮生長因子受體HER1和HER2中的酪氨酸激酶活性。它可與卡培他濱聯(lián)合用于經(jīng)蒽環(huán)類藥物、紫杉醇及曲妥珠單抗既往治療的 HER2 過表達的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。拉帕替尼的推薦劑量為： 1250 mg PO qd，連續(xù)給藥 1～21 天，每 21 天為一周期。此外，拉帕替尼還被批準與來曲唑聯(lián)合用于激素受體和 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌絕經(jīng)后婦女的治療。主要的副作用及處理原則如下：1）胃腸道反應(yīng)包括惡心、腹瀉、口腔炎和消化不良等，一般癥狀較輕，不需特殊處理。2）皮膚干燥、皮疹日常皮膚護理: 使用沐浴露而不是肥皂，使用防曬霜，涂抹潤膚霜，避免暴曬。（4）阿帕替尼適用于既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。推薦劑量：850mg，每日1次。主要的副作用及處理原則如下：1）骨髓抑制白細胞減少、粒細胞減少和血小板減少。予以升白細胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治療后均可恢復(fù)。2）高血壓阿帕替尼可引起血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，常規(guī)的降壓藥物一般可以控制。如果發(fā)生高血壓危象，建議停用阿帕替尼。3）腹瀉如發(fā)生輕、中度腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達口服；如發(fā)生嚴重腹瀉建議暫停用藥，等癥狀恢復(fù)后，可繼續(xù)用藥。4）出血對于具有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該慎用阿帕替尼，如果發(fā)生上消化道大出血，必須立即停用阿帕替尼，并且按照臨床常規(guī)積極治療出血。5）蛋白尿大多數(shù)患者無癥狀，阿帕替尼治療的患者應(yīng)密切檢測肌酐、腎功能、血壓和蛋白尿，對蛋白尿 ++～+++ 的病人應(yīng)行 24 小時尿蛋白定量檢測，尿蛋白大于 2g的患者應(yīng)暫停阿帕替尼使用。6）手足綜合征是服用阿帕替尼后最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常為輕中度手或足的麻木、感覺遲鈍、不影響正?；顒右话銦o需特殊處理。如果出現(xiàn)重度手足綜合征影響正常生活，建議停藥。（5）安羅替尼適用于1.無基因突變的非小細胞肺癌患者至少接受過 2 種系統(tǒng)化療后復(fù)發(fā)或進展；2.對于 EGFR 突變或 ALK 融合基因陽性的患者，應(yīng)接受相應(yīng)的標準靶向藥物治療后進展或不可耐受、且至少接受過 2 種系統(tǒng)化療后復(fù)發(fā)或進展。3.腺泡狀軟組織肉瘤、透明細胞肉瘤以及既往至少接受過含蒽環(huán)類化療方案治療后進展或復(fù)發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤患者的治療。4、小細胞肺癌的三線用藥。推薦劑量：12mg，每日1次。早餐前口服，連續(xù)用藥2周停藥1周。主要的副作用及處理原則如下：1）骨髓抑制白細胞減少、粒細胞減少和血小板減少。予以升白細胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治療后均可恢復(fù)。2）高血壓安羅替尼可引起血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，常規(guī)的降壓藥物一般可以控制。如果發(fā)生高血壓危象，建議停用阿帕替尼。3）腹瀉如發(fā)生輕、中度腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達口服；如發(fā)生嚴重腹瀉建議暫停用藥，等癥狀恢復(fù)后，可繼續(xù)用藥。4）出血對于具有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該慎用安羅替尼，如果發(fā)生上消化道大出血，必須立即停用安羅替尼，并且按照臨床常規(guī)積極治療出血。5）蛋白尿大多數(shù)患者無癥狀，安羅替尼治療的患者應(yīng)密切檢測肌酐、腎功能、血壓和蛋白尿，對蛋白尿 ++～+++ 的病人應(yīng)行 24 小時尿蛋白定量檢測，尿蛋白大于 2g的患者應(yīng)暫停安羅替尼使用。7）手足綜合征是服用安羅替尼后最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常為輕中度手或足的麻木、感覺遲鈍、不影響正?；顒右话銦o需特殊處理。如果出現(xiàn)重度手足綜合征影響正常生活，建議停藥。（6）呋喹替尼適用于既往接受過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療、抗表皮生長因子受體（EGFR）治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。PS：對于未使用過靶向藥的患者，呋喹替尼的療效更優(yōu)。推薦用法：每次5mg(1粒)，28天為一療程（治療21天，停藥7天）的治療?？膳c食物同服或空腹口服，需整粒吞服。建議每日同一時段服藥，如果服藥后患者嘔吐，無需補服；漏服劑量，不應(yīng)在次日加服，應(yīng)按常規(guī)服用下一次處方劑量。（補充：呋喹替尼 1mg1粒的劑量用于出現(xiàn)副作用時的減量使用）。主要的副作用及處理原則如下：1）骨髓抑制白細胞減少、粒細胞減少和血小板減少。予以升白細胞（瑞白、吉粒芬）及血小板（白介素-11、特比澳）治療后均可恢復(fù)。2）高血壓呋喹替尼可引起血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，常規(guī)的降壓藥物一般可以控制。如果發(fā)生高血壓危象，建議停用呋喹替尼。3）腹瀉如發(fā)生輕、中度腹瀉可服用黃連素片，必要時加上思密達口服；如發(fā)生嚴重腹瀉建議暫停用藥，等癥狀恢復(fù)后，可繼續(xù)用藥。4）出血對于具有高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該慎用呋喹替尼，如果發(fā)生上消化道大出血，必須立即停用呋喹替尼，并且按照臨床常規(guī)積極治療出血。5）蛋白尿大多數(shù)患者無癥狀，呋喹替尼治療的患者應(yīng)密切檢測肌酐、腎功能、血壓和蛋白尿，對蛋白尿 ++～+++ 的病人應(yīng)行 24 小時尿蛋白定量檢測，尿蛋白大于 2g的患者應(yīng)暫停呋喹替尼使用。8）手足綜合征是服用呋喹替尼后最常見的皮膚不良反應(yīng)，通常為輕中度手或足的麻木、感覺遲鈍、不影響正?；顒右话銦o需特殊處理。如果出現(xiàn)重度手足綜合征影響正常生活，建議停藥。（7）伊馬替尼用于治療慢性粒細胞白血?。–ML）急變期、加速期或α-干擾素治療失敗后的慢性期患者，不能手術(shù)切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）患者。主要的副作用及處理原則如下：1）胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉，一般癥狀較輕，無需特殊治療。2）眼眶周圍和下肢浮腫一般無需特殊處理，如果癥狀加重，可以使用利尿劑或者給予某些支持治療。（8）多靶點藥物目前應(yīng)用較廣泛的小分子酪氨酸激酶多靶點抑制劑包括索拉非尼 (Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)，主要應(yīng)用于晚期肝細胞癌、腎細胞癌治療。手足綜合征是該類藥物較典型的不良反應(yīng)。索拉非尼和舒尼替尼引起手足綜合征的發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為30％和19％，表現(xiàn)為強烈疼痛感、皮膚功能喪失。如果癥狀較重，影響正常功能，對于此類患者需要停藥。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼有任何問題，掃描下方二維碼，關(guān)注科普公眾號：邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng），可后臺留言，也可及時獲得更多抗癌科普。更多問題，可以直接咨詢邱立新醫(yī)生。微信搜索“qiuyisheng222”或掃描下方二維碼皆可添加邱立新醫(yī)生私人微信，進行腫瘤咨詢，能幫到您是我最大的榮幸~2020年02月16日
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黃鐘明副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 古語說，腎乃先天之本，是斷然不能有問題的，是不是本可以見仁見智，腎臟的重要作用在中西醫(yī)領(lǐng)域都沒有異議。然而，往往天不遂人愿，腎還真會出問題，而且問題多多，諸如腎炎、腎病、腎腫瘤、腎功能不全、腎虛、腎虧……，有點亂，還是從最為嚴重的腎癌說起吧。先說說腎癌是什么，簡而言之，腎癌是腎細胞發(fā)展來的癌，是腎臟的最常見的惡性腫瘤，約占腎惡性腫瘤的80-90%。腎癌影像學(xué)上可分為囊性和實性，根據(jù)腫瘤病理特征，國際上將腎癌分為十幾種亞型，主要包括透明細胞癌，乳頭狀癌，嫌色細胞癌和集合管癌等，一般術(shù)后病理報告上都會有明確分型。腎癌不少見，全世界每年有超過30萬例患者診斷腎癌，大約15萬名患者死于此病，發(fā)達國家的發(fā)病率最高。在發(fā)病率和死亡率方面，男性均高于女性，有研究認為男性發(fā)病率高可能與吸煙率高于女性有關(guān)。的確，吸煙是一個公認的風(fēng)險因素，在發(fā)生患者中占20%，男性和女性吸煙者患腎癌的風(fēng)險分別增加50%和20%。但吸煙不是唯一的因素，研究顯示肥胖與30%的腎癌發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)每增加5公斤/平方米，男女性的腎癌發(fā)病風(fēng)險分別增加24%和34%。有趣的是，腎癌中存在一個“肥胖悖論”——在腎癌中，肥胖患者更容易患RCC，但這些腫瘤更可能是低度的、早期的腫瘤。此外高血壓也會增加腎癌發(fā)生的風(fēng)險。還有一些遺傳性和家族性腎細胞癌，包括VHL綜合癥、遺傳性乳頭狀腎癌等。除了以上明確的致病因素外，慢性腎病、含氯溶劑、環(huán)境和職業(yè)暴露等對腎癌發(fā)生影響仍不明確。提了一堆風(fēng)險因素，那有沒有能減少腎癌發(fā)生的辦法呢？還真有相關(guān)研究，適量飲酒，食用水果和(十字花科)蔬菜以及富含脂肪魚類的飲食被認為可以降低患腎癌的風(fēng)險，這里可沒有勸酒的意思，蔬菜倒是鼓勵多吃。那么得了腎癌會有什么癥狀嗎？這還真不見得，腎癌是有個“典型三聯(lián)征”，包括血尿、腰痛和腹部腫塊，其他可能還有一些和腫瘤局部腫瘤生長、出血、副腫瘤癥狀或轉(zhuǎn)移性疾病的相關(guān)癥狀，但這往往是晚期腎癌的癥狀，在早中期患者中并不常見。事實上，目前只有不到5%的患者出現(xiàn)這些癥狀，超過50%的腎臟腫塊是在評估不相關(guān)的體征或癥狀時偶然診斷出來的。所以，發(fā)現(xiàn)腎癌往往是偶遇，沒感覺是常態(tài)，有癥狀往往就偏晚了，要想早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)律、規(guī)范的體檢很重要。多數(shù)腎癌長得比較慢，國外研究證實，腎癌最大徑一年平均增大不到1cm，進展一般比較緩慢，所以，當人們發(fā)現(xiàn)它時，它可能已經(jīng)不聲不響地在患者身上潛伏一段時間了。腎癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，也就是“片子”，包括B超、CT和磁共振等，增強的腹部CT或磁共振診斷準確性最高，而且可判斷腫瘤的擴散轉(zhuǎn)移，腎功能不全患者應(yīng)慎用造影劑，腫瘤術(shù)前分期通常通過胸部x光或胸部CT完成，胸部CT掃描應(yīng)有選擇地進行，主要針對肺部癥狀或胸部x線異常的患者或高危疾病患者，骨掃描應(yīng)主要用于骨痛或堿性磷酸酶升高的患者，腦成像檢查則用于有神經(jīng)系統(tǒng)的患者，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)一般不用于腎癌常規(guī)評估或分期。此外，對于部分影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷模棱兩可的情況，經(jīng)常也會有患者提到是否可行穿刺活檢的問題，當懷疑有血液病、轉(zhuǎn)移、炎癥或感染性病變時，應(yīng)行活檢，但如果患者不能接受活檢結(jié)果的不確定性，或者活檢結(jié)果不影響其行治療決定時，就不建議活檢了。 年齡≤46歲的腎惡性病變患者，多灶性或雙側(cè)病變的腎腫物，或者個人及家族史提示有家族性腎腫瘤綜合癥可能的患者，應(yīng)考慮行基因咨詢。腎癌的治療比較復(fù)雜，對于臨床上懷疑為局部性腎癌治療有許多策略，其中四種被認為是處理標準，包括積極監(jiān)測、根治性腎切除術(shù)、部分腎切除術(shù)和熱消融。在考慮處理方案時，醫(yī)生應(yīng)該考慮到各種治療會引起的泌尿系或非泌尿系的常見問題，以及年齡、基礎(chǔ)疾病、一般狀況和對生活的預(yù)期等因素，還應(yīng)該評估與腎腫瘤各種治療相關(guān)的腎功能恢復(fù)的情況，包括腎功能不全進展的風(fēng)險、潛在的短期或長期的腎替代治療，以及長期的總體生存情況等。針對小的腎腫瘤，尤其腫物<2cm，且考慮患者手術(shù)風(fēng)險大時可以考慮積極監(jiān)測，每3-6個月進行復(fù)查。數(shù)十年來，根治性腎切除術(shù)一直是所有腎臟腫瘤的主要治療方法，它可以通過開放或微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡或機器人)進行，腎癌根治術(shù)后生存率非常高，但最近關(guān)于其對腎功能的負面影響以及對早期腫瘤是否治療度爭議較大。目前，腎部分切除術(shù)被廣泛接受，它也可以通過開放或微創(chuàng)手術(shù)進行，既可以降低腎功能不全發(fā)生或加重的風(fēng)險，又可以在局部腫瘤控制方面取得與根治術(shù)相似的效果。對臨床分期T1a期的腎腫物、解剖性或功能性的孤立腎的實性腫物或復(fù)雜性囊腫（Bosniak 3/4型）、雙側(cè)腎腫瘤、已知的家族性腎細胞癌、已有的慢性腎功能不全或蛋白尿患者，首選腎部分切除術(shù)。對年輕、多個腫瘤、以及存在將來可能影響到腎功能的病變?nèi)缰兄囟鹊母哐獕?、糖尿病、?fù)發(fā)性的尿路結(jié)石或病態(tài)肥胖的患者，腎實性腫物或復(fù)雜性囊腫（Bosniak 3/4型）應(yīng)考慮保留腎單位的手術(shù)。行腎部分切除時，首先要保證切緣陰性，也就是要切干凈。切除范圍由醫(yī)生據(jù)術(shù)中情況（包括腫瘤的生長特點、與正常組織的界面）靈活掌握。家族性腎癌、多發(fā)病變或嚴重的腎功能不全患者應(yīng)考慮行腫瘤剜除術(shù)。對于身體狀況較差考慮不能耐受手術(shù)的患者，小于3cm的早期腎腫物也可進行熱消融治療，優(yōu)先選擇經(jīng)皮技術(shù)進行。消融前應(yīng)行病理活檢，以明確診斷和指導(dǎo)監(jiān)測，并可能需要重復(fù)進行。也有少數(shù)腎癌發(fā)現(xiàn)時已屆晚期，發(fā)生了腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，這時候手術(shù)治療就不是治療的主要內(nèi)容了，一般采取綜合治療，此時手術(shù)主要為輔助性治療手段，以利于明確腫瘤病理類型、減輕相關(guān)癥狀，減少腫瘤負荷等。目前針對此類患者最有效的治療時靶向藥物的治療，它可以明顯提高患者的生存期。少數(shù)轉(zhuǎn)移性的非透明細胞癌或透明細胞癌肉瘤樣變的患者也可以行化療，放療主要用于緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。所以，針對腎癌，個人建議，預(yù)防方面：不抽煙、多吃菜、減肥胖、勤體檢；治療方面就一句話，那就是遵醫(yī)囑，專業(yè)的事交給專家辦，得腎癌不是末日，一切仍皆有希望。2020年02月03日3295
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劉紅輝主任醫(yī)師 長興縣人民醫(yī)院 泌尿外科 1、注意休息，防止術(shù)后繼發(fā)出血，術(shù)后1月內(nèi)忌體力活動，3月內(nèi)避免體力勞動，避免彎腰、下蹲等動作，要保持大便通暢。2、給予高蛋白、高維生素食品飲水1500ml/日。3、遵醫(yī)囑行生物治療。4、如突發(fā)血尿、腰痛、頭暈等情況即來院就診。5、可以多吃營養(yǎng)豐富、好吸收、好消化的食物，口味清淡、少食多餐、多吃新鮮蔬菜瓜果、蘑菇類食物，可吃豬肉、鴨肉、鴿子肉。不要吃牛羊肉、狗肉、辣椒等辛辣食物，不要吃生冷的、油膩的、油炸的、腌制的、煙熏的食物等。6、三個月后門診復(fù)查。對行保留腎單位手術(shù)的患者術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)行腹部CT掃描檢查，以便醫(yī)生掌握手術(shù)后腎臟形態(tài)的變化情況，可為今后的復(fù)查做對比之用。隨診的內(nèi)容包括：（1）病史詢問；（2）體格檢查；（3）血常規(guī)和血生化檢查，如肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標；（4）胸部X攝片或胸部CT掃描檢查；（5）腹部超聲或/和腹部CT掃描檢查。隨訪時限：Ⅰ期、Ⅱ期腎癌患者手術(shù)后每3～6個月隨訪一次，連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。2020年02月02日2958
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 今天看到2020年1月29日發(fā)表在在《歐洲泌尿外科》雜志剛剛發(fā)表的一篇文章，主要內(nèi)容是腎癌手術(shù)治療后遠期復(fù)發(fā)因素。該研究納入了1943名手術(shù)治療的腎癌的患者，均是局限性腎癌患者，進行了長達5年的隨訪，目的是探討復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)因素。其中共有730名患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，在 術(shù)后0, 12, 24, 36, 48和60個月的累積復(fù)發(fā)率分別是 31%, 26%, 19%, 16%, 19%和20% ，主要的復(fù)發(fā)因素是高的病理分期和分級，以及淋巴結(jié)陽性的患者。從這篇文章中我們至少可以得到這樣的信息：1）腎癌的復(fù)發(fā)率仍比較高；2）即使術(shù)后5年了仍有20%的復(fù)發(fā)率，因此即使術(shù)后5年以后也應(yīng)堅持影像學(xué)復(fù)查；3)特別是對于高病理分期和分級以及淋巴結(jié)陽性的患者，更應(yīng)得到重視。而另一篇在2020年1月28日發(fā)表在《泌尿?qū)嵺`》專門說明了腎根治切除術(shù)或腎部分切除術(shù)后選擇隨訪的方法，常用的有超聲、CT和核磁共振。但是通過800例病人的隨訪發(fā)現(xiàn)在19%的復(fù)發(fā)人群中，超聲檢查僅能發(fā)現(xiàn)其中的5%。有10%的病例在超聲檢查中漏掉。因此對于腎癌術(shù)后的復(fù)查建議選擇CT和核磁共振?；诼z率高而不選超聲。這可能與超聲的成像特點，如軟組織間的層次在超聲波下難以準確區(qū)分和檢查者間的差異導(dǎo)致。而這一點并未在各大指南中闡明，包括NCCN和AUA，也包括我們中國的泌尿外科診療指南。參考文獻1.2. story of the weekPublished in Urology Journal Scan / Research：Urology Practice · January 28, 2020The Limited Usefulness of Ultrasound Surveillance After Radical and Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma2020年01月30日2295
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 手足皮膚反應(yīng)是靶向藥物索拉非尼和舒尼替尼最常見的毒副反應(yīng)之一，怎么識別呢？一般當患者在接受上述藥物后雙手雙腳出現(xiàn)斑塊狀的紅腫、疼痛、硬痂、脫皮等表現(xiàn)時便可能是出現(xiàn)了手足皮膚反應(yīng)。嚴重者可能出現(xiàn)水泡、潰瘍，并影響日?；顒?。國內(nèi)的患者這一副作用的發(fā)生率可達75%以上。一般癥狀輕微的患者不用停藥或減藥，癥狀可能隨著治療的持續(xù)慢慢好轉(zhuǎn)并最終被患者耐受；但如果癥狀嚴重，則應(yīng)該及時降低靶向藥物的劑量，甚至停藥。一般在停藥3～5天后，手足皮膚反應(yīng)的癥狀便會明顯減輕。為了預(yù)防和減輕手足皮膚反應(yīng)，在治療前應(yīng)對手足皮膚進行檢查，去除過度角化的皮膚，對手足進行適當?shù)淖o理。治療過程中避免手足皮膚的過度摩擦，宜穿軟、厚底并寬松的鞋和棉襪子，冬天宜戴棉手套，使用清爽的潤膚液保濕，避免接觸熱水。如出現(xiàn)皮膚增厚，可以使用尿素霜軟膏涂抹，皮膚紅斑疼痛時可給予皮質(zhì)類固醇激素軟膏涂抹。2020年01月27日12239
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王曉晶副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 近10年因為體檢的普及，早期腎癌的檢出率較以前有大幅度提高。早期腎癌，因為體積?。[瘤直徑往往4cm以內(nèi)），大部分患者可采用腎部分切除術(shù)。腎部分切除術(shù)后早期到后期，直至終生，都有一些事項需要我們注意，有它獨特的一些注意事項。針對一些病人比較關(guān)注的及病人沒有關(guān)注到但是又很重要的問題，我進行了總結(jié)，供各位患者病友學(xué)習(xí)參考。1、術(shù)后飲食這是腎部分切除術(shù)后患者最關(guān)心的問題。腎癌術(shù)后患者應(yīng)建立良好的生活飲食習(xí)慣，主要注意三點。首先宜清淡飲食，不宜暴飲暴食，忌食油膩食物尤其是油炸食物，控制高膽固醇食物如動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃等攝入；其次忌高鈉飲食，飲食偏咸容易導(dǎo)致高血壓，導(dǎo)致高血壓腎病，食鹽每天攝入不宜超過6克；最后不可高蛋白飲食：適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蝦等，但須謹記不宜過多攝入，大量蛋白質(zhì)攝入，會加重腎臟負擔。2、術(shù)后用藥腎癌因?qū)Ψ?、化療均不敏感，因此早期腎癌腎部分切除術(shù)后不推薦行輔助放化療。根據(jù)自身情況，可適當用些增強免疫力藥物比如胸腺肽等。平時原則上盡量不要多用藥，但是有時確實因疾病需要用藥時，建議咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師后方可用藥。需注意以下2點。首先抗生素宜選用腎毒性較小的頭孢或者青霉素類；其次，不建議長期口服中草藥，止痛藥等藥物，若確實因特殊疾病需要，強烈建議咨詢相關(guān)專科醫(yī)師后方可服用。3、術(shù)后鍛煉腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù)后的身體鍛煉恢復(fù)有很大區(qū)別。腎部分切除術(shù)后1月內(nèi)建議靜養(yǎng)。腎部分切術(shù)手術(shù)創(chuàng)面與腎根治不同，部分切除術(shù)后創(chuàng)面仍有出血可能，因此，術(shù)后1月內(nèi)嚴禁身體鍛煉如騎車，慢跑，打球，長距離行走等，甚至不宜做彎腰等重體力家務(wù)，并且保持大便通暢。但切記靜養(yǎng)不等同于絕對臥床不動。若長時間臥床不動，容易產(chǎn)生下肢靜脈血栓，血栓一旦形成或者脫落至肺動脈，可引起下肢局部腫脹或者呼吸困難，胸痛等不適癥狀，嚴重時可危及生命。因此術(shù)后1月內(nèi)可適當短距離行走，臥床時建議穿彈力襪，床上保持軀干穩(wěn)定并多做腿部彎曲運動。術(shù)后2月至3月，可適當增加行走距離，但仍禁止劇烈運動。4、術(shù)后切口護理術(shù)后切口應(yīng)按照醫(yī)囑及時換藥，拆線。若切口覆蓋紗布浸濕，需及時消毒更換干凈紗布，若切口干燥無滲出，可移去紗布，保持切口干燥干凈，可藥房購買碘伏消毒棉球，每日擦拭即可。很多患者切口以下區(qū)域會出現(xiàn)麻木，疼痛，甚至局部有膨隆?？赡芘c切口處皮神經(jīng)損傷有關(guān)，屬于正?，F(xiàn)象。一般會隨著時間推移慢慢改善。建議術(shù)后3月行走時腹部扎緊腹帶，臥床休息時可松掉腹帶。若腹部膨隆突出嚴重，建議及時去醫(yī)院排除腹部疝氣可能。5、術(shù)后相關(guān)疾病控制患者若有慢性疾病如高血壓、糖尿病，應(yīng)定期醫(yī)院門診復(fù)診，控制血壓，血糖。若控制不好，慢性病短期內(nèi)不會引起腎臟損傷，但是長期會對腎臟造成不可逆損傷，如糖尿病腎病，高血壓腎病等。對于老年男性來講，泌尿系結(jié)石、前列腺增生會對腎功能產(chǎn)生影響，也應(yīng)定期門診隨訪診治。另外，增強CT/MRI等檢查對腎功能有較大的影響，如非必需盡量避免行此類檢查。6、術(shù)后復(fù)查腎部分切除術(shù)，一般術(shù)后1月第一次復(fù)查。第二次復(fù)查為術(shù)后3個月，第三次術(shù)后9個月，若前三次復(fù)查無特殊后續(xù)復(fù)查每年一次即可。復(fù)查內(nèi)容：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，血糖，血DIC，胸片（胸部CT建議1年1次）、腹部CT等。2019年12月20日6323
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陳星宇醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸腹壁疝外科 腫瘤免疫治療概述、腫瘤免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)以及出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)該如何自我管理。腫瘤免疫治療是指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，通過激活體內(nèi)的免疫細胞和增強機體抗腫瘤免疫應(yīng)答，特異性地清除腫瘤微小殘留病灶、抑制腫瘤生長，打破免疫耐受的治療方法。腫瘤免疫治療就是要克服腫瘤免疫逃逸的機制，從而重新喚醒免疫細胞來清除癌細胞。由于其副作用小、治療效果明顯，正逐漸成為未來腫瘤治療的發(fā)展方向，被稱為繼手術(shù)、放療和化療之后的第四大腫瘤治療技術(shù)。近日，中國癌癥基金會、中華護理學(xué)會腫瘤護理專委會組織專家編寫發(fā)布了《腫瘤免疫治療患者教育手冊》，該手冊包含三部分內(nèi)容，分別是腫瘤免疫治療概述、腫瘤免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)以及出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)該如何自我管理。該手冊旨在幫助患者及其家屬/照顧者更好地了解腫瘤免疫治療，包括腫瘤免疫治療的概念、種類、免疫相關(guān)不良反應(yīng)的管理。所有內(nèi)容均主要由專家從最新臨床試驗、研究和專家意見中獲得的證據(jù)編寫和審查通過。內(nèi)容包括：一、腫瘤免疫治療概述1.1 免疫系統(tǒng)與腫瘤有何關(guān)系？1.2 什么是腫瘤免疫治療？1.3 免疫治療與化療/靶向治療的作用機制有何不同？1.4 腫瘤免疫治療包含哪些種類？1.5 免疫檢查點抑制劑如何抗擊腫瘤？二、腫瘤免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)2.1 免疫相關(guān)不良反應(yīng)有哪些？2.2 免疫相關(guān)不良反應(yīng)一般何時發(fā)生？可逆轉(zhuǎn)嗎？三、出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)如何自我管理3.1 皮膚不良反應(yīng)3.2 口腔黏膜不良反應(yīng)3.3 消化道不良反應(yīng)3.4 肝臟不良反應(yīng)3.5 肺部不良反應(yīng)3.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)3.7 關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎3.8 罕見不良反應(yīng)3.9 輸液反應(yīng)2019年12月03日3019
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徐斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師徐斌牢記使命，不忘初心。無影燈下夜以繼日的默默付出，使那些面臨癌癥而絕望的人們，重新獲得生活的勇氣。不斷攀登技術(shù)的巔峰，只為了能夠更好地解決患者的病痛。在國內(nèi)率先開展了多項單孔腹腔鏡技術(shù)，制定國際首個單孔腹腔鏡專用培訓(xùn)教程。在上海市首家開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰氬氦刀前列腺癌冷凍術(shù)，2012年3月起率先在國內(nèi)開展單孔腹腔鏡下腎腫瘤冷凍消融術(shù)。用精湛的醫(yī)術(shù)和熱情的服務(wù)贏得了患者的信任與尊重。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請徐主任一起探討“腎癌的診斷與治療”的有關(guān)話題腎臟作為人體的重要器官之一，其對人的健康的重要性不言而喻。腎臟腫瘤是泌尿系常見的腫瘤之一，90%的腎腫瘤是惡性腫瘤。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進展以及國民體檢意識的提高，腎腫瘤的檢出率呈不斷上升趨勢。腎癌的手術(shù)方式有哪些？腎癌的手術(shù)方式主要有兩種，第一種是腎癌根治性切除術(shù)，也就是患者常說的把整個腎都切掉。第二種手術(shù)方式是保留腎單位的手術(shù)，也叫腎部分切除術(shù)。就是單純把腫瘤連同周圍部分正常腎組織切除，而保留大部分功能性的腎組織。此外，對于年齡比較大、合并癥特別多、身體狀況差、無法做手術(shù)的患者還可以選擇其他治療方式，包括冷凍治療、射頻消融以及高能超聲聚焦消融（HIFU）等。腎癌根治手術(shù)和保腎手術(shù)，在切除范圍上有什么區(qū)別？對于腎癌根治性切除術(shù)，切除的范圍要大一些，除了要切掉整個腎，還包括腎周圍的脂肪和一部分輸尿管。而保腎手術(shù)只是把腫瘤及其周圍的一部分正常腎臟組織和腫瘤表面覆蓋的脂肪切掉。哪些腎癌患者可以保腎？腎癌手術(shù)能不能在切除腫瘤的同時把腎保住，跟醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗、腫瘤情況以及患者的身體狀態(tài)等諸多因素有關(guān)。一般認為，直徑在4厘米以內(nèi)的腎腫瘤，是可以做保腎手術(shù)的，4~7厘米、腫瘤沒有長到腎臟周圍的患者，也可以做保腎手術(shù)。更大的腫瘤以及比較晚期的腫瘤，通常會選擇根治性的全切腎臟手術(shù)。其次，長在腎臟靠外的腫瘤比較適合保腎，切除時對大部分腎臟影響不大。而長在腎臟內(nèi)部沒有往外生長的腫瘤，或者長在腎血管旁的腫瘤，比如腎門腫瘤，保腎的難度就比較大。此外，患者有高血壓、糖尿病、心臟病或其他腎臟疾病，導(dǎo)致未長腫瘤的那側(cè)腎臟功能不正常時，或者患者另外一個腎臟也有病變，比如有結(jié)核、結(jié)石等，或者患者本身就只有一個腎，也應(yīng)該盡可能選擇保腎手術(shù)，否則全切后患者沒有了腎臟，只能靠透析生活。保腎手術(shù)效果怎么樣？只切除腫瘤、保留腎臟，會不會切得不干凈？手術(shù)的效果與醫(yī)生的操作以及腫瘤的情況都有關(guān)系。對于早、中期的腫瘤，惡性程度低，保腎手術(shù)能保證把腫瘤切干凈。而對于晚期腫瘤，腫瘤長到了腎臟外部，通常也不會選擇保腎。在復(fù)發(fā)率方面患者也不必過于擔心，目前研究發(fā)現(xiàn)，保腎手術(shù)和切腎手術(shù)復(fù)發(fā)率、生存率基本一致，相差不到5%。腎癌保腎手術(shù)是開放性手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)？腎癌的保腎手術(shù)有開放性手術(shù)和微創(chuàng)兩種，現(xiàn)在絕大部分的保腎手術(shù)都可以通過微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)完成。但一些特殊情況，如囊性腫瘤里面是囊液，以及只有一個腎的患者（孤立腎），如果腫瘤體積較大，超過4厘米，為了保證患者日后生活治療選擇了保腎手術(shù)，那么開放性手術(shù)操作更快，更安全。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)會在背部或腹部做3~4個1.5厘米的切口，其中一個切口根據(jù)腫瘤的大小做擴大，比如腫瘤有4厘米大，就將其中一個切口擴大到4厘米，保證腫瘤完整取出。所有腎腫瘤患者都需要手術(shù)切除治療嗎？手術(shù)切除并不是腎癌唯一的治療方式。對于>4cm的腎腫瘤，手術(shù)切除是最基本的治療方式，根據(jù)腫瘤大小和部位，可以采用腎癌根治術(shù)或腎部分切除術(shù)。然而對于腎臟小腫瘤（腫瘤最大徑<4cm）的治療方式卻有不同的選擇。腫瘤消融術(shù)便是治療腎癌常用的安全有效的方法之一。其中腎腫瘤冷凍消融術(shù)被證明是最具優(yōu)勢的消融術(shù)式。哪些腎腫瘤患者可以采用冷凍消融術(shù)？如果患者高齡、身體一般情況差、存在多種合并癥、伴有腎功能不全、雙側(cè)腎癌、孤立腎腎癌以及遺傳性腎癌，或者局限性小腫瘤且腫瘤位于腎周邊者，我們推薦行冷凍消融術(shù)治療。冷凍消融術(shù)的原理是什么？冷凍消融術(shù)又稱氬氦刀冷凍消融術(shù)，是利用氬氣和氦氣，通過迅速獲得低溫來破壞腫瘤細胞，同時冷凍后組織復(fù)溫時，低溫形成的冰晶快速融化，水分通過細胞低滲壓力大量進入細胞內(nèi)，使得腫瘤細胞腫脹破裂，形成二次殺傷。通俗來講，冷凍消融就是創(chuàng)造極端低溫的條件，凍結(jié)腫瘤細胞再將其溶解，從而殺死癌變細胞，并且也使細胞周圍的血管凍結(jié)，停止供養(yǎng)，對惡性生長的細胞造成進一步傷害。冷凍消融術(shù)的優(yōu)勢是什么？(1)對患者的全身狀況要求較低，手術(shù)傷口小，安全性高，疼痛感弱，術(shù)后恢復(fù)快。(2)療效確切。通常術(shù)后1周時復(fù)查增強CT，顯示腫瘤病灶被消融，腫瘤壞死。(3)冷凍消融治療可重復(fù)進行。我們知道很多惡性腫瘤都有復(fù)發(fā)的可能，如果腎腫瘤冷凍后局部復(fù)發(fā)，可再次冷凍治療，而且效果也是令人滿意的。(4)對正常腎組織損傷較小。(5)費用相對較低。腎腫瘤冷凍消融術(shù)有哪幾種方式？腎腫瘤冷凍消融術(shù)的手術(shù)入路主要有3種，即開放手術(shù)途徑、腹腔鏡輔助途徑和影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮途徑。腹腔鏡輔助冷凍消融術(shù)又分為單孔腹腔鏡和普通腹腔鏡下冷凍消融術(shù)，是目前最為常用的腎腫瘤冷凍手術(shù)方式。不同的冷凍方式各有其優(yōu)勢，需要醫(yī)生根據(jù)患者的身體狀況以及腎腫瘤的生長情況做出選擇。做完腎腫瘤冷凍消融術(shù)后如何隨訪？隨訪原則是術(shù)后3天至1周復(fù)查一次腹部CT或MRI。在術(shù)后12個月內(nèi)，每3個月復(fù)查一次，之后每年復(fù)查一次，以確定腫瘤被徹底破壞或是保持在一個穩(wěn)定狀態(tài)，從而確定治療區(qū)邊緣無腫瘤復(fù)發(fā)。2019年10月15日5160
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腎癌相關(guān)科普號
趙國斌醫(yī)生的科普號
趙國斌 主任醫(yī)師
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院
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南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
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