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01月09日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 假日旅游期間，除了腿腫的問題，有的時候還會有更嚴(yán)重的問題發(fā)生，那就是下肢靜脈的血栓，就是因為下肢血液的瘀滯啊，有的時候甚至在我們的旅游過程中崴了腳了，有一些小的外傷，這些都會促進(jìn)血栓的發(fā)生，嚴(yán)重的時候甚至血栓會發(fā)生脫落，導(dǎo)致致命性的肺栓塞。那么如何預(yù)防血栓呢？4點，第一，只要休息下來，把我們的下肢抬高，第二，必要的話，我們可以給自己準(zhǔn)備一雙彈力襪，避免血液這樣一個下肢瘀滯，第三，適當(dāng)?shù)南轮倪\(yùn)動，肌肉在不斷的收縮，就可以促進(jìn)血液的循環(huán)，避免這個凝固成血栓，第4，及時補(bǔ)充水分，降低血液的凝固性，如果有靜脈血栓的高危因素的率甚至。 還可以準(zhǔn)備一些他們的藥，關(guān)注我，關(guān)注血管健康。01月08日40
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王加波主任醫(yī)師 淮安八十二醫(yī)院 骨科 下肢深靜脈血栓預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。如果不及時防治，極容易形成血栓脫落，阻塞肺動脈致生命危險。靜脈血栓栓塞是目前常見的三大致死性心血管疾病之一，具有高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率特點，全球每16秒鐘就有一例新發(fā)病例，每37秒鐘就有一個人死于靜脈血栓栓塞相關(guān)疾病。一．下肢深靜脈血栓的主要病因、癥狀表現(xiàn)和危害。（一）主要病因：（1）病人長時間的臥床、下肢活動減少等導(dǎo)致血流緩慢；（2）外傷或術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)；（3）血管的損傷。（二）癥狀表現(xiàn)：大小腿及足的突然腫脹疼痛，活動后疼痛加重。（三）血栓形成后容易脫落至肺、心臟、腦，形成肺動脈栓塞，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。多數(shù)患者會出現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、下肢憋脹、疼痛、單側(cè)肢體腫脹等癥狀。其中，不明原因的憋氣、喘不過氣來最容易被患者忽視，誤以為是晚上沒有睡好覺、體質(zhì)不好、缺乏鍛煉等原因?qū)е?。但實際上，80%的肺栓塞病人往往會出現(xiàn)憋氣的癥狀，尤其需要重視。深靜脈血栓形成最典型的癥狀是腿腫。若出現(xiàn)一個腿粗一個腿細(xì)、下肢腫脹等表現(xiàn)需要引起高度關(guān)注，并及時到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，防止病情延誤帶來嚴(yán)重后果。開國大將國防部長羅瑞卿、韓國總統(tǒng)金大中、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為、波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍26歲的索科利莫維斯卡、25歲的八一女籃隊員王凡等都是致死性肺栓塞患者，即使是頂級的醫(yī)院一樣沒有搶救回他們的生命。預(yù)防有：一、氣壓治療。有一定預(yù)防作用，作為自我功能鍛煉的補(bǔ)充具有良好的效果。二、運(yùn)動療法。運(yùn)動療法預(yù)防下肢靜脈血栓簡單有效。請遵以下指導(dǎo)行功能鍛煉。早中晚各鍛煉300-400次，每天至少1000次。（一）不需固定的患肢運(yùn)動指導(dǎo)：（如:手受傷后需要臥床的患者）(1)(小腿肌肉的功能鍛煉)平臥于床，足趾盡量往頭側(cè)翹起(繃緊小腿前側(cè)的肌肉)然后足趾下鉤，就像站立時抬起腳跟的動作（繃緊小腿后側(cè)肌肉）?；顒右螅阂宦N一鉤為一組早、中、晚、臨睡前各活動一次，每次100～200組，練到肌肉有疲勞感為宜。（2）大腿肌肉的功能鍛煉:腿伸直抬離床面,堅持2~3秒(用力繃緊大腿前側(cè)肌肉)用力彎曲膝關(guān)節(jié)，膝蓋屈曲緊貼腹部腳跟緊貼臀部（屈時繃緊大腿后側(cè)肌肉）活動要求：一伸一屈為一組，每天早、中、晚、臨睡前各活動一次，每次100～200組為宜。（二）需要制動的患肢運(yùn)動指導(dǎo)（如:下肢支具或石膏固定的患者）。如果一條腿受傷或手術(shù)后需要固定，好腿可以按以上方式來做。石膏或支具固定的腿，大腿鍛煉方式同前。小腿功能鍛煉時所有肌肉同時繃緊腳趾不動，堅持2-3秒，然后放松。此活動為一組。活動要求：早、中、晚、臨睡前各一次。每次100～200組。三、低分子肝素抗凝，作為一種預(yù)防手段，需要在充分運(yùn)動療法基礎(chǔ)之上。專家簡介：王加波，淮安八十二醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，擅長脊柱，創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)骨病等骨科各類疾病的診斷及手術(shù)治療，從醫(yī)20余年獨立開展脊柱創(chuàng)傷關(guān)節(jié)絕大部分三級四級大型手術(shù)，擅長微創(chuàng)治療腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎滑脫，頸椎病。擅長四肢骨折，脊柱骨折，骨盆骨折等復(fù)雜骨折手術(shù)治療。專家門診時間：每周三上午下午，門診三樓骨科專家診室。就診預(yù)約電話051783568824或直接好大夫預(yù)約。2024年11月13日103
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2024年04月17日261
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 臨床上，腦出血后發(fā)生下肢深靜脈血栓很常見，深靜脈血栓又會增加肺栓塞的風(fēng)險……下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，抗凝治療又怕加重腦出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)腦出血遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？預(yù)防腦出血患者推薦從診斷后當(dāng)天使用間歇充氣加壓裝置，而彈力襪對預(yù)防血栓栓塞無益腦出血發(fā)生后24～48小時開始低劑量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，這使預(yù)防血栓形成的獲益最大（相對于血腫擴(kuò)大的風(fēng)險），但一定要權(quán)衡風(fēng)險（需要密切的病情監(jiān)測及影像學(xué)隨訪情況下）?治療對于合并近端深靜脈血栓的急性自發(fā)性腦出血患者，如果不適合抗凝治療，采用暫時性植入可回收濾網(wǎng)作為過渡，直到可以開始抗凝治療可以考慮在腦出血后1～2周延遲開始普通肝素或低分子肝素治療。?已經(jīng)有多項研究表明，小劑量的預(yù)防性抗凝不增加腦出血血腫擴(kuò)大的風(fēng)險。但是治療劑量的抗凝似乎出血風(fēng)險較大，所以指南推薦治療劑量的抗凝在腦出血后1～2周開始。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年03月02日167
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秦金保副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 當(dāng)身體出現(xiàn)下肢疼痛、下肢皮膚溫度升高、下肢腫脹等異樣癥狀時，氣物大意，你有可能患上深靜脈血栓了，請及時就醫(yī)。深靜脈血栓常發(fā)生于下肢深靜脈處，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，引起靜脈回流障礙形成的。它比較常見于骨折、外科手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、有靜脈血栓栓塞癥病史或家族史、癌癥、化療、產(chǎn)褥期使用雌激素藥物、新冠后遺癥、臥床大于三天、長時間不活動、妊娠、肥胖、高齡等情況下，如果不引起重視，不僅會危害身體健康，更可能在短時間內(nèi)奪走我們的性命。當(dāng)血栓發(fā)生在下肢深靜脈時，一旦深靜脈的栓子脫落，血栓隨著血液流動堵塞肺動脈，引起肺栓塞時，如不及時治療，可能在短時間。 秘，警惕深靜脈血栓，您可以通過血液檢查，血管超聲檢查血流、血管通暢，有沒有血栓，保持健康血液狀況，預(yù)防是關(guān)鍵。日常可以多飲水，健康生活，勤活動，還可以借助梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，保持血液暢通，科學(xué)防治，健康相伴。2024年01月13日83
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 下肢深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）是指在下肢深靜脈形成血栓，深靜脈是位于肌肉深層的靜脈，負(fù)責(zé)將血液從肢體組織運(yùn)回心臟。當(dāng)深靜脈內(nèi)發(fā)生血栓形成時，稱為深靜脈血栓。深靜脈血栓可以發(fā)生在腿部的任何部位，最常見的是下肢的小腿肌間靜脈和腘靜脈。這種血栓形成的主要原因是血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，通常與以下因素有關(guān)：靜脈壁受損、血液凝固功能異常或減慢、靜脈血流緩慢或停滯等。常見癥狀包括腫脹、疼痛、局部發(fā)熱、發(fā)紺以及下肢的壓痛等。研究報道膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率在2.1%-9.9%。雖然膝關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險較低，但仍存在一定的潛在風(fēng)險。然而，術(shù)后靜臥較長時間和限制活動可能導(dǎo)致下肢血液循環(huán)減慢，進(jìn)而增加發(fā)生深靜脈血栓的可能性。如果發(fā)生下肢深靜脈血栓脫落可能會導(dǎo)致一系列危險并發(fā)癥，包括肺栓塞和慢性靜脈血栓栓塞癥（Post-ThromboticSyndrome，PTS）。肺栓塞指當(dāng)下肢深靜脈中的血栓脫落并通過血液循環(huán)到達(dá)肺動脈時，阻塞了肺動脈或其分支的情況。肺栓塞是一種嚴(yán)重、潛在危及生命的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致呼吸困難、胸痛、心悸、咳嗽、咳血甚至猝死。根據(jù)血栓大小和位置的不同，肺栓塞的嚴(yán)重程度也會有所不同。大的肺栓塞可能會導(dǎo)致急性肺源性心臟病，對心臟功能造成重大負(fù)荷，嚴(yán)重影響體內(nèi)氧氣的供應(yīng)。我們偶爾看到的病人手術(shù)很成功，回到家用力上了下廁所，突然人就不行了，只能送ICU，這種情況很有可能就是手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，產(chǎn)生急性缺氧所致。住院手術(shù)患者或長期臥床患者，在無預(yù)防措施的情況下非常容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓是全球第三常見的心血管“殺手”，然而由于80%的深靜脈血栓無臨床表現(xiàn)，發(fā)生肺栓塞若不及時搶救，大部分患者在30分鐘內(nèi)死亡,70%的致死性肺栓塞，死后才能被發(fā)現(xiàn)，故其也被稱為“沉默的殺手”。另一個重要的并發(fā)癥是慢性靜脈血栓栓塞癥（PTS），也稱為后靜脈血栓性綜合征。當(dāng)下肢深靜脈遭受血栓堵塞，血栓會引起靜脈內(nèi)部瓣膜的損害，阻礙靜脈的正?；亓鞴δ?。這導(dǎo)致靜脈內(nèi)的壓力升高，并導(dǎo)致血液在下肢淤積?；颊呖赡軙械较轮弁?、腫脹、沉重、瘙癢以及水腫。在一些情況下，PTS可能會導(dǎo)致皮膚潰瘍的形成，瘡口難以治愈，并可能引起繼發(fā)感染。其實不然，我中心每年都有幾位倒霉蛋發(fā)生了深靜脈血栓，您可以在網(wǎng)上搜搜，有一些病人會在網(wǎng)上維權(quán)。下面這個視頻就舉了一些現(xiàn)實生活中的例子。預(yù)防優(yōu)先，等發(fā)生了，再治療的話，時間、金錢和健康成本呈指數(shù)級上升。1.進(jìn)行血栓形成風(fēng)險評估：對于患有特定疾病、手術(shù)后或長時間臥床的患者，進(jìn)行血栓風(fēng)險評估以確定其是否需要預(yù)防性治療。這些風(fēng)險評估工具包括Wells評分和Caprini評分等，可以評估患者的血栓形成風(fēng)險水平。2.保持積極活動：盡早下地活動，活動肌肉有助于促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液淤積的機(jī)會。對于長時間坐著的人，建議每隔一段時間起立走動或做一些簡單的肌肉鍛煉，比如踮腳、踏步和屈伸膝關(guān)節(jié)等運(yùn)動。3.使用抗血栓襪：穿著專門設(shè)計的梯度壓力襪可以幫助增加下肢的血液循環(huán)，并減輕靜脈壓力。這些襪子可以提供適度的壓力，促進(jìn)血液回流，減少靜脈內(nèi)血液淤積的風(fēng)險。在選擇彈力襪時，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的建議選擇合適的壓力等級和尺寸。4.藥物預(yù)防：根據(jù)患者的血栓風(fēng)險評估結(jié)果，醫(yī)生可能會建議使用抗凝血藥物或其他藥物來預(yù)防血栓形成。這些藥物可以減少血液凝結(jié)的傾向，從而降低血栓形成的風(fēng)險。常用的藥物包括肝素、低分子肝素、華法林和新型口服抗凝藥物等，具體的藥物選擇和使用方式需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。5.遵循醫(yī)生建議：如果您處于高血栓風(fēng)險人群或存在其他相關(guān)疾病，例如癌癥、嚴(yán)重肥胖或炎癥性腸病等，建議咨詢醫(yī)生并按照其建議進(jìn)行預(yù)防措施的指導(dǎo)。醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況評估血栓風(fēng)險，并制定個性化的預(yù)防計劃。總結(jié)起來，預(yù)防下肢深靜脈血栓對于降低患者的風(fēng)險非常重要。通過血栓形成風(fēng)險評估，積極活動，穿戴抗血栓襪，使用藥物預(yù)防，并遵循醫(yī)生的建議，可以有效減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。然而，每個人的情況都不同，具體的預(yù)防方法應(yīng)該根據(jù)個體情況和醫(yī)生建議進(jìn)行實施。如有任何疑問或癥狀，請及時咨詢醫(yī)生。抗血栓襪亦常被稱為壓力襪、彈力襪，它是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的醫(yī)療輔具，根據(jù)其材質(zhì)工藝不同可用于防治靜脈曲張、深靜脈血栓，改善下肢沉重、疲勞等癥狀。梯度壓力指的是其在踝部周長最小處壓力最大，腿部向上壓力循序遞減。壓力與壓力分布是壓力襪最重要的性能指示。如果壓力襪的壓力與壓力分布不符合人體需求，則人體穿著壓力襪不僅可能起不到保健及輔助治療作用，而且可能會引起多方面的不良反應(yīng)。在臨床應(yīng)用中，適當(dāng)?shù)膲毫χ狄约捌交B續(xù)的壓力梯度是保證其療效的關(guān)鍵?？寡ㄒm是臨床中預(yù)防手術(shù)后發(fā)生DVT的重要手段之一。其原理是在腳踝部位建立最高壓力，順著腿部向上逐漸遞減，改善靜脈瓣膜功能，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯造成的血栓形成。首先，兩者的用途完全不同，因此兩者的設(shè)計完全不一樣?？寡ㄒm專用于預(yù)防手術(shù)及長期住院的患者發(fā)生的血栓形成及改善血栓進(jìn)展，而使用醫(yī)用壓力襪是下肢靜脈和淋巴疾病治療方案的基本組成部分。從踝部周長最小處壓力值來看，對于住院臥床不動的靜脈血栓栓塞癥（VTE）高風(fēng)險患者，常采用13-18mmHG的抗血栓襪來預(yù)防血栓形成；對于已經(jīng)有血栓形成的急慢性患者，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生推薦，選擇更高壓力的抗血栓襪。而醫(yī)用壓力襪則需要根據(jù)患者的病情、身體情況、治療需要等因素，從CCL1到CCL4這四個壓力等級范圍內(nèi)，醫(yī)生專業(yè)的評估后選擇適配。對于有血栓風(fēng)險的外科手術(shù)患者、ICU患者，自入院起即應(yīng)考慮穿著抗血栓襪，除非存在禁忌證。如果抗血栓襪作為術(shù)后治療的一部分，術(shù)前就應(yīng)盡可能讓患者穿著。同時，鼓勵孕期婦女穿著抗血栓襪預(yù)防DVT的發(fā)生。在無使用禁忌的情況下，患者術(shù)中也應(yīng)采用抗血栓襪預(yù)防DVT。國內(nèi)外指南均指出，抗血栓襪已成為物理預(yù)防血栓的重要組成部分，推薦白天和夜間均穿著，直至患者活動量不再減少或恢復(fù)至疾病前活動水平。對于我們膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)而已，術(shù)后穿抗血栓襪除了能夠預(yù)防DVT外，還能夠消腫止血，一般建議術(shù)后穿1個月，每天至少穿18小時，每天也要脫下來觀察下皮膚有無過敏、壓瘡、皮疹等情況，此外，貼身的抗血栓襪建議勤換洗。2023年12月28日1688
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郭杏子主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見于：血栓按發(fā)生部位可分為動脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當(dāng)血液變得粘稠時，以纖維蛋白為主的各種物質(zhì)在凝血因子的作用下紛紛抱團(tuán)。這時管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對靜脈血栓沒有引起足夠的重視，但近年來，臨床醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動脈栓塞癥（PE）兩個階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達(dá)10%~30%。如中風(fēng)、手術(shù)后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因。“骨科大手術(shù)”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術(shù)中受到創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預(yù)防：早起活動、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢，若不得已也應(yīng)該盡量避免同一姿勢。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動等。機(jī)械預(yù)防/物理預(yù)防：對于術(shù)后、長期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預(yù)防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。2023年10月13日126
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2023年10月06日113
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 開顱術(shù)后最早何時能夠開始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻(xiàn)中有一些差異。如果不及時治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預(yù)是必要的。根據(jù)米國胸科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對于術(shù)后出血風(fēng)險低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨特挑戰(zhàn)和較高的出血風(fēng)險。事實上，神經(jīng)外科領(lǐng)域的抗凝治療提出了一個獨特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導(dǎo)致的致死性結(jié)局，但人們認(rèn)為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災(zāi)難性顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險較高。關(guān)于VTE患者開顱術(shù)后何時立即開始治療性ACT，目前尚無循證指南，也沒有關(guān)于這一做法安全性的報告。有專家推測，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風(fēng)險超過了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風(fēng)險，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過時。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動的情況下)開顱手術(shù)或開顱切除術(shù)后預(yù)防性重啟抗凝治療的最佳時間。對于VTE高?；颊撸P(guān)于擇期開顱術(shù)后何時重啟ACT，文獻(xiàn)中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達(dá)到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報道了開顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開始接受ACT治療的患者的風(fēng)險。鑒于文獻(xiàn)中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來自米國明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的團(tuán)隊報告了他們在開顱/開顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開始抗凝治療的經(jīng)驗。在這個報告中，梅奧診所的團(tuán)隊報告了他們在開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應(yīng)用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗。二、根據(jù)對現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，目前還沒有研究試圖量化啟動超早期治療性ACT的風(fēng)險。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開顱術(shù)后第7~10天開始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開顱手術(shù)的患者發(fā)生了導(dǎo)致超早期抗凝治療啟動的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開始時間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開顱/顱骨切除術(shù)后超早期ACT的情況下，ICH的風(fēng)險為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復(fù)，沒有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開顱術(shù)后會發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達(dá)9.5%。在一項關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見原因。術(shù)后ICH比VTE少見，多項研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災(zāi)難性的，因此對于開顱術(shù)后何時開始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡單監(jiān)測的DVT，很少會發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴(yán)重到需要充分藥物干預(yù)的VTE的患病率有限，很少有論文報道開顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風(fēng)險增加，但很少有接受開顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠(yuǎn)比下肢DVT少見，極少進(jìn)展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通常可通過超聲進(jìn)行連續(xù)隨訪，并在門診接受抗凝治療。在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻(xiàn)中，開顱手術(shù)后開始預(yù)防性的ACT有相當(dāng)大的差異。梅奧診所機(jī)構(gòu)的一項研究發(fā)現(xiàn)，雖然開顱術(shù)后預(yù)防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動預(yù)防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導(dǎo)致了選擇偏倚和缺乏預(yù)防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報告的該隊列中，18例患者中有7例接受了預(yù)防性抗凝治療，對于接受預(yù)防性ACT的患者，中位開始時間為術(shù)后第3日。雖然一項針對米國全國神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報告顯示，許多人對術(shù)后24小時開始ACT預(yù)防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風(fēng)險較大，ACT的治療劑量是一個更微妙和復(fù)雜的問題。然而，研究也注意到開顱術(shù)后必要時未重啟ACT可能導(dǎo)致死亡。其中一項研究報告了3例開顱術(shù)后患者從DVT進(jìn)展為PE，當(dāng)時因擔(dān)心ICH而停止了術(shù)后第8天開始的ACT，導(dǎo)致1例死亡。對RIETE登記系統(tǒng)進(jìn)行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風(fēng)險高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開顱手術(shù)后可開始或恢復(fù)治療性ACT的最早時間，目前仍缺乏文獻(xiàn)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開始ACT治療的患者。一個研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動的開顱術(shù)后患者背景下重新啟動ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復(fù)ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評分，應(yīng)最早在術(shù)后10~12d恢復(fù)抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開始ACT的時間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預(yù)防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測DVT，以評估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進(jìn)入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團(tuán)隊考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風(fēng)險，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評估和偏好。三、多項研究評估了接受開顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風(fēng)險，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時間接受治療性分級肝素或LMWH治療的開顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對安全性一致，他們隊列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標(biāo)準(zhǔn)做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊認(rèn)為，在該患者過渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團(tuán)隊所報告的樣本量小，且缺乏匹配的對照隊列，因此無法就治療性抗凝開始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開始時均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機(jī)構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因為在發(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時，肝素最容易被魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動哪種抗凝劑最安全這一問題值得在有匹配對照的更大規(guī)模隊列中進(jìn)一步評估。一項研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開始ACT治療，平均開始時間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團(tuán)隊報告了超早期ACT治療后的ICH風(fēng)險為5.6%，但獨特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長期抗凝治療，也沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒有患者因出血死亡。這表明，開顱術(shù)后超早期啟動ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風(fēng)險，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報告的這個研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個缺陷，包括選擇偏倚、不同機(jī)構(gòu)間資源和實踐的差異導(dǎo)致的外部效度有限、效應(yīng)量較小以及審核時未設(shè)盲。同樣，該研究的另一個局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過去的抗凝實踐經(jīng)驗，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風(fēng)險。這在不同醫(yī)生和不同機(jī)構(gòu)之間有很大差異。患者人群的異質(zhì)性，特別是合并癥和病理類型的異質(zhì)性，是該研究的另一個顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個局限性是缺乏匹配對照，他們無法對他們的隊列進(jìn)行比較。因此，他們無法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風(fēng)險和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標(biāo)準(zhǔn)化。未來應(yīng)在其他機(jī)構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫中對超早期治療性ACT的患病率和安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期ACT(術(shù)后第7日或之前)對大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實有出血的固有風(fēng)險，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊列中進(jìn)一步驗證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測患者的任何ICH的放射學(xué)或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見病例的風(fēng)險。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時間問題。在一項觀察性研究中，來自米國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學(xué)院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見的抗凝治療適應(yīng)證為心房顫動(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開始抗凝治療的中位時間為第10~39天，ICH后重新開始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險和相似的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。米國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）另外，米國和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識，但在時間上仍存在臨床均勢，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個月內(nèi)重新開始口服抗凝藥。已證實存在出血和血栓形成的競爭風(fēng)險，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識提供的時間窗內(nèi)確定最佳時間。這一時間也可能因個別病例的表現(xiàn)和危險因素而異。2023年09月20日159
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