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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 經(jīng)常有患者問：吃利伐沙班反復(fù)出血怎么辦。首先們要知道利伐沙班是什么藥？它的作用機制以及常見的副作用是什么？利伐沙班是一種抗凝血藥，就是抑制血液凝固，防止血栓形成，屬于Xa因子抑制劑，主要用于預(yù)防和治療各種血栓，比如深靜脈血栓、肺栓塞，還有房顫患者的中風(fēng)預(yù)防。不過，抗凝藥是一把“雙刃劍”，它在抑制血栓形成的同時，也會造成出血的風(fēng)險，所以反復(fù)出血是該藥物的主要副作用?；颊哒诜美ド嘲?，出現(xiàn)反復(fù)出血，又不敢自行停藥，想知道如何處理？如果出血嚴(yán)重的話，需要立即到醫(yī)院就診。如果是輕微出血，可以自我處理一下，同時可能想知道是否需要調(diào)整藥物劑量或停藥?；颊甙l(fā)生的“反復(fù)出血”，包括不同部位或程度的出血，比如鼻出血、牙齦出血、尿血、皮下瘀斑，或者更嚴(yán)重的出血，例如消化道出血、呼吸道出血、顱內(nèi)出血等。這時候需要根據(jù)情況分別處理，輕微的出血和嚴(yán)重出血的處理方式不同。首先評估出血的嚴(yán)重程度。如果是輕微的出血，比如皮膚瘀斑、鼻出血或小傷口出血需要局部處理，壓迫止血，觀察出血情況。同時，患者應(yīng)該避免可能增加出血風(fēng)險的活動，例如劇烈運動，避免使用其他可能增加出血的藥物，比如阿司匹林、氯吡格雷、吲哚布芬及非甾體類止痛藥等。另外患者是否有服用其他藥物或補充劑，例如抗血小板藥物、銀杏、人參、丹參、紅花、莪術(shù)等，這些可能增加出血風(fēng)險，需要排查。如果是嚴(yán)重出血，例如嘔血、黑便、消化道出血、全程血尿、嚴(yán)重頭痛、懷疑顱內(nèi)出血、無法控制的鼻出血等，需要立即就醫(yī)。這時候需要立即停藥，并采取緊急措施，比如輸注凝血因子或其他止血藥物。另外，長期使用抗凝藥、例如利伐沙班、達比加群、艾多沙班的患者如果反復(fù)出血，可能需要重新評估抗凝治療的必要性。醫(yī)生也可能會考慮用其他替代藥物，或者調(diào)整劑量，或者檢查是否存在其他導(dǎo)致出血的因素，比如腎功能不全，利伐沙班主要通過腎臟排泄，腎功能不好可能導(dǎo)致藥物積累?；蛘吲懦欠裼衅渌鲅约膊。缥笣?、血小板減少、凝血功能障礙等。此外，患者需要定期監(jiān)測血小板、凝血功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)，雖然利伐沙班通常不需要常規(guī)化驗?zāi)δ?，但在出血情況下可能發(fā)生變化，需要檢查凝血功能、腎功能等。同時，患者教育也很重要，比如避免受傷，使用軟毛牙刷減少牙齦出血，避免剃須時使用鋒利的剃刀等。常見的誤區(qū)是患者可能自行停藥，但突然停用抗凝藥可能導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加，特別是對于房顫、腦卒中、糖尿病、心衰、有血栓病史的患者。所以必須強調(diào)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物，而不是自行決定。利伐沙班引起的出血，是否有其他輔助治療措施，比如維生素K是否有效？但是利伐沙班不依賴維生素K代謝，所以維生素K通常無效。而新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物可能有一定作用，但效果不如逆轉(zhuǎn)劑明確。反復(fù)發(fā)生出血事件后，醫(yī)生會評估是否繼續(xù)使用利伐沙班，或者調(diào)整劑量，個體化選擇合適的劑量，或者換用其他抗凝藥物，比如華法林，雖然華法林也有出血風(fēng)險，但可能在某些情況下更容易監(jiān)測和管理。總結(jié)下來，利伐沙班引起出血注意以下幾點1.發(fā)生嚴(yán)重出血，立即就醫(yī)。2.輕微出血自己觀察處理。3.與主診醫(yī)生溝通調(diào)整藥物，或用其它藥物替代，或者調(diào)整劑量，選擇一個合適的劑量。4.排除潛在出血風(fēng)險因素。5.日常預(yù)防措施。6.對于血栓風(fēng)險較高的患者不要自行停藥。03月24日
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2025年12月30日40
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 下腔靜脈濾器現(xiàn)行國際指南薈萃下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾器是一種旨在防止血栓從下腔靜脈遠(yuǎn)端靜脈進入肺循環(huán)的醫(yī)療裝置。因此，置入IVC濾器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有顯著的風(fēng)險。隨機臨床試驗（RCT）在不同臨床場景中所起作用的相關(guān)數(shù)據(jù)稀缺，指南大多依賴于專家意見。根據(jù)發(fā)表指南的科學(xué)學(xué)會的背景，指南傾向于介入放射學(xué)方法或以臨床為導(dǎo)向的方法。有時在衛(wèi)生技術(shù)評估的基礎(chǔ)上建議使用它們。建議各不相同。因此，在無明確適應(yīng)證的情況下，臨床醫(yī)師往往仍不確定。以下回顧和比較了現(xiàn)行指南使用的原始論文。指南建議許多科學(xué)學(xué)會的指導(dǎo)方針已經(jīng)考慮到上述研究的結(jié)果。然而，由于此類研究的質(zhì)量相對較低，因此建議略有不同。以下是最重要的臨床學(xué)會的建議概述。歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology）認(rèn)為置入IVC濾器的潛在適應(yīng)證是有VTE和抗凝劑絕對禁忌證(IIa類；C級)——表現(xiàn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險高且缺乏替代治療策略，并且在適當(dāng)抗凝期間PE復(fù)發(fā)的情況(IIa級；C)水平；靜脈血栓栓塞（VTE）高?；颊叩囊患夘A(yù)防也被引用為潛在適應(yīng)證，但在最終建議中未報告。同一份指南承認(rèn)，與IVC濾器置入相關(guān)的并發(fā)癥常見，而且可能嚴(yán)重，因此不建議常規(guī)使用（II類，A級）。指南目前不認(rèn)為存在游離血栓、外科取栓術(shù)和肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)是IVC濾器置入的適應(yīng)證。米國胸科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofChestPhysicians）發(fā)布的指南僅提到有抗凝禁忌證的急性近端DVT/PE是置入IVC濾器的適應(yīng)證（1B級）。對于>10kg合并下肢DVT（2C級）的兒童，建議采用類似的適應(yīng)證。同一份文件特別反對在無抗凝禁忌證的患者中置入IVC濾器（1B級）。最后，該文件建議接受血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者置入永久性IVC濾器（2C級）。在無抗凝藥物禁忌證的情況下，不建議常規(guī)使用IVC濾器。本研究未提及盡管進行了適當(dāng)?shù)目鼓委?，但PE復(fù)發(fā)的情況，以及其他擴大的適應(yīng)證。米國心臟協(xié)會描述了以下可能需要置入IVC濾器的患者：a.有抗凝劑禁忌證或活動性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I類，B級證據(jù)）；b.接受抗凝治療后EP或DVT復(fù)發(fā)的成人患者(IIa類；證據(jù)級別分別為C級和IIb級，證據(jù)級別分別為C級)。該文件強調(diào)，一旦禁忌證或出血并發(fā)癥不再存在，必須立即重啟抗凝劑（I類，B級證據(jù)）。該文件還指出，對于接受可回收IVC濾器置入的患者，必須在預(yù)設(shè)的濾器取出時間窗內(nèi)定期評估(I類；最后，該文件指出，根據(jù)抗凝藥禁忌證的預(yù)期持續(xù)時間，應(yīng)向髂股靜脈DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC濾器（IIa類，C級證據(jù)）。米國放射學(xué)會（AmericanCollegeofRadiology）2019文件證實了目前關(guān)于濾器置入的指南之間缺乏共識，并建議了三類潛在適應(yīng)證。首先，對于具有抗凝絕對禁忌證的急性VTE（腿部近端深靜脈血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并發(fā)癥或抗凝失敗等經(jīng)典適應(yīng)證，可回收的IVC置入被認(rèn)為“通常合適”，而永久性裝置“可能合適”。其次是擴大適應(yīng)證，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，即使沒有可靠數(shù)據(jù)支持其療效，但永久性或可回收濾器“可能合適”；最后，預(yù)防性適應(yīng)證（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷等），其中永久性IVC濾器“通常不合適”，而可回收裝置“可能合適”。英國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就這一主題發(fā)表了一份廣泛的文件。值得注意的是，該文件強調(diào)缺乏可靠的研究；事實上，被引用的絕大多數(shù)研究都被評為低質(zhì)量或非常低質(zhì)量?；诜项A(yù)設(shè)納入標(biāo)準(zhǔn)的20項研究，作者具體確定了在發(fā)生VTE時可考慮使用IVC濾器的以下情況：a)有抗凝禁忌證的VTE；b)服用抗凝藥的患者發(fā)生VTE復(fù)發(fā)；c)在高危手術(shù)（例如對VTE高?；颊邔嵤┐笫中g(shù)）前進行一級預(yù)防；D)無抗凝藥物禁忌證，但發(fā)生栓塞事件時出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險高的患者；e)PE（如果首發(fā)事件是DVT）或PE復(fù)發(fā)（如果首發(fā)事件是PE）風(fēng)險高的患者。作者得出結(jié)論，只有對于點a和b所描述的情景，才有足夠的證據(jù)表明“可考慮”使用IVC濾器。作者還分析了一個癌癥患者亞組，但得出的結(jié)論是數(shù)據(jù)不足以制定建議。該文件規(guī)定，在考慮對治療期間復(fù)發(fā)的患者置入IVC濾器之前，主治醫(yī)師必須證實所開的治療方案是最佳的，該藥物確實定期服用，并且可以排除導(dǎo)致藥物活性降低的可改變的危險因素（例如藥物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上標(biāo)]）可考慮置入IVC濾器。最后，必須規(guī)定，在置入IVC濾器之前，如果認(rèn)為可能，必須對其移除進行規(guī)劃。實際上，該文件指出了限制IVC濾器使用的必要性。即使在今天，根據(jù)國際指南，IVC濾器的使用仍有爭議，在大多數(shù)情況下，對患者進行個體化評估是合適的。在特殊患者人群中置入IVC的適應(yīng)證1.癌癥患者雖然癌癥相關(guān)血栓栓塞患者是出血和VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險均增加的特殊人群，但歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（EuropeanSocietyforMedicalOncology）關(guān)于癌癥相關(guān)VTE的指南未就這些患者使用IVC濾器提出具體建議。有趣的是，關(guān)于IVC濾器使用情況的主要RCT在活動性癌癥患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC濾器置入的人群中，只有16%的患者患癌癥，而在未被分配接受濾器置入的患者中，這一比例為12%。在PREPIC2研究中，盡管活動性癌癥是納入標(biāo)準(zhǔn)要求的嚴(yán)重程度的附加標(biāo)準(zhǔn)之一，但在IVC濾器組和非IVC濾器組中，活動性癌癥的患者百分比分別為16.6%和14.6%。一項前瞻性隨機試驗在癌癥相關(guān)VTE患者（住院或門診患者）中評估了磺達肝癸鈉抗凝聯(lián)合IVC濾器的益處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在安全性、VTE復(fù)發(fā)或生存方面無獲益。在本試驗中接受IVC濾器+磺達肝癸鈉治療的30例患者中，7%出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括需要延長住院時間的置入部位持續(xù)出血和需要經(jīng)皮血栓切除術(shù)的血栓形成。癌癥相關(guān)高凝與血栓形成2.多發(fā)傷患者多發(fā)傷患者在預(yù)防VTE方面的臨床管理尤為復(fù)雜。在這些患者中，所謂的Virchow三聯(lián)征的所有要素（內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)和活動能力降低）都存在，而且出血風(fēng)險非常高，這可能使血栓預(yù)防工作存在問題。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，還有許多文件和指南討論了這個問題。米國東部外科創(chuàng)傷學(xué)會（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建議，高危創(chuàng)傷患者可考慮預(yù)防性使用IVC濾器，包括：-因出血風(fēng)險高而不能使用抗凝劑治療的患者；-患者的病變使他們長期臥床，包括。a)嚴(yán)重閉合性頭部外傷（格拉斯哥創(chuàng)傷評分<8分）；B)不完全脊髓病變伴截癱或四肢癱瘓；C)復(fù)雜骨盆骨折伴長骨骨折；D)多發(fā)長骨骨折。在澳大利亞進行的一項重要的多中心對照試驗納入了240例因嚴(yán)重創(chuàng)傷（損傷嚴(yán)重度評分>15）入院，且有藥物預(yù)防禁忌證的連續(xù)患者，并將他們隨機分組，在受傷72小時內(nèi)分別接受可移除的IVC濾器或不接受IVC濾器。本研究表明，在有抗凝藥禁忌證的患者中，嚴(yán)重創(chuàng)傷后預(yù)防性置入IVC濾器未顯著減少90日時的有癥狀PE或死亡。在同一試驗的一項預(yù)設(shè)子研究中，作者分析了遠(yuǎn)期結(jié)局，中位隨訪時間為65個月。未觀察到與IVC濾器相關(guān)的顯著發(fā)病率。一項成本-效益分析表明，如果僅限于嚴(yán)重?fù)p傷后7日內(nèi)不能接受抗凝治療的患者，使用IVC濾器預(yù)防有癥狀PE的成本是可以接受的。3.懷孕這種情況下發(fā)生VTE的風(fēng)險是非孕婦的5-6倍，從妊娠早期到產(chǎn)后2個月。少數(shù)孕婦可能有血栓預(yù)防禁忌證（例如前置胎盤）。一些研究表明，妊娠期使用下腔靜脈濾器是安全的，應(yīng)在分娩后盡早回收濾器。4.減肥手術(shù)患者在這些患者中，由于病態(tài)肥胖是VTE的獨立危險因素，并且關(guān)于這些患者預(yù)防性抗凝劑的最佳劑量尚未達成共識，因此VTE預(yù)防存在問題。事實上，在這種情況下，VTE是僅次于膿毒癥的第二大死亡原因。然而，這一情況下的現(xiàn)有數(shù)據(jù)似乎不一致。5.兒科患者與成人相比，這些患者的VTE被認(rèn)為是罕見的。Blevins等發(fā)表了一項利用兒科健康信息系統(tǒng)（PediatricHealthInformationSystem）數(shù)據(jù)進行的大型多中心回顧性分析，該系統(tǒng)包括米國44家三級兒科醫(yī)院的數(shù)據(jù)。作者得出結(jié)論，在兒童中置入IVC濾器的情況罕見（10萬次住院中有6次），而且與在成人中觀察到的情況相反，這一數(shù)字在研究期間（2004-2012年）保持穩(wěn)定。在這一人群中，只有少數(shù)人因預(yù)防適應(yīng)證接受了濾器治療。介入放射學(xué)學(xué)會沒有報告這類患者的具體適應(yīng)證?？偠灾M管IVC濾器已經(jīng)使用了幾十年，但由于缺乏隨機試驗支持的穩(wěn)健數(shù)據(jù)，其在VTE治療中的作用仍存在爭議。除了VTE急性事件期間使用抗凝劑的禁忌證這一明確的IVC濾器置入適應(yīng)證外，其他潛在適應(yīng)證應(yīng)由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師逐例評估。2024年12月27日154
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2024年11月23日411
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 ?一、用藥前?1.告知醫(yī)生病史：向醫(yī)生詳細(xì)告知自己的病史，包括是否有出血性疾病、肝腎功能不全、近期手術(shù)史、過敏史等，以便醫(yī)生評估用藥的安全性。2.進行相關(guān)檢查：可能需要進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，為合理用藥提供依據(jù)。?二、用藥期間?1.嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥：遵循醫(yī)生確定的劑量和用藥時間，不要自行增減劑量或停藥。2.注意觀察出血跡象：利伐沙班可能增加出血風(fēng)險，要注意觀察皮膚有無瘀點、瘀斑，口腔、鼻腔、消化道、泌尿道等部位是否有異常出血情況。如出現(xiàn)刷牙時牙齦出血不止、鼻出血頻繁、黑便、血尿等，應(yīng)立即停藥并告知醫(yī)生。3.避免受傷：盡量避免碰撞、摔倒等可能導(dǎo)致受傷出血的情況，使用尖銳物品時要格外小心。4.謹(jǐn)慎合并用藥：告知醫(yī)生正在使用的其他藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品等。某些藥物可能與利伐沙班相互作用，影響其抗凝效果或增加出血風(fēng)險。例如，避免同時使用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等。5.飲食注意：一般情況下，食物對利伐沙班的影響較小，但要保持均衡飲食，避免大量攝入富含維生素K的食物（如綠葉蔬菜等），以免影響抗凝效果。?三、特殊人群?1.老年人：老年人的肝腎功能可能減退，出血風(fēng)險相對較高，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測。2.孕婦及哺乳期婦女：利伐沙班可能對胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響，孕婦和哺乳期婦女禁用。?總之，使用利伐沙班片抗血栓時，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，密切觀察自身情況，如有異常及時就醫(yī)。2024年09月15日377
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)是指下肢深靜脈血栓形成病史超過6個月且表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛、沉重、靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍等一系列慢性靜脈功能不全的臨床癥候群。近段DVT患者即使接受了規(guī)范的抗凝治療，50%的急性DVT患者2年內(nèi)可發(fā)展為PTS，5%~10%的患者可發(fā)展為嚴(yán)重的PTS。如何降低PTS發(fā)生率對于DVT患者，早期進行規(guī)范、足量、足療程的抗凝治療，盡早活動，壓力治療，控制體重等均是降低下肢深靜脈PTS發(fā)生率的重要措施，選擇性采用血栓清除術(shù)治療急性髂股靜脈段血栓形成可降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生率。?癥狀典型的癥狀包括活動后下肢疼痛、緊繃感、裂開感、沉重、疲憊或酸脹等不適，休息或者抬高下肢后癥狀緩解?分級PTS嚴(yán)重程度的分級也主要由患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度決定，評估系統(tǒng)可參照Villalta評分系統(tǒng)診斷1.??????下肢靜脈彩超是靜脈疾病的首選診斷措施；2.??????下肢靜脈造影可以對下肢靜脈系統(tǒng)有一個整體的評估，如深靜脈狹窄閉塞范圍、深靜脈直徑、側(cè)支形成情況、流入道及流出道血流情況等；?治療下肢深靜脈PTS基礎(chǔ)治療的措施是壓力治療和藥物治療，其中，壓力治療(膝下彈力襪或間歇性充氣加壓泵)適用于所有無禁忌證的下肢深靜脈PTS患者，而藥物治療作為壓力治療的補充，同時建議結(jié)合腓腸肌的肌肉泵功能鍛煉、控制體重及生活方式的調(diào)整（應(yīng)避免久站，休息和睡覺時抬高下肢）。下肢潰瘍需要綜合采用創(chuàng)面護理（清創(chuàng)、抗生素、銀離子敷料覆蓋、VSD等）及手術(shù)（潰瘍周圍的淺靜脈和交通支處理、植皮等）等處理方法。?手術(shù)腔內(nèi)支架成形術(shù)選擇性應(yīng)用于中重度PTS的治療；術(shù)后抗凝治療時間至少6個月。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年08月11日304
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導(dǎo)致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復(fù)發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠(yuǎn)端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預(yù)防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年06月17日797
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 淺靜脈血栓形成與治療背景信息淺表靜脈血栓形成(SVT)，通常也稱為淺表血栓性靜脈炎，是指涉及淺表循環(huán)的靜脈，伴有血管炎癥和血栓形成的病理過程。SVT是一種淺表靜脈的炎癥血栓形成過程，是一種相對常見的事件，可能有幾種不同的潛在原因。這種現(xiàn)象通常被認(rèn)為是良性的，其流行程度歷來被低估；估計發(fā)病率約為0.3-1.5例/1000人/年，而患病率約為3-11%，根據(jù)研究人群的不同報告有所不同。然而，這種病理并非沒有并發(fā)癥；確實，它可以延伸到深層循環(huán)，栓塞到肺循環(huán)。因此，建議進行超聲檢查以評估SVT的擴展并排除深循環(huán)的影響。此外，SVT的成本可能很高，特別是在復(fù)發(fā)的情況下。因此，準(zhǔn)確的管理是必要的，以防止與疾病相關(guān)的后遺癥和費用。靜脈疾病自古以來就為人所知。時間來到19世紀(jì)，ArmandTrousseau第一次描述血栓性累及淺表血管，他在1865年注意到淺表移動性血栓性靜脈炎與內(nèi)臟惡性腫瘤的聯(lián)系。SVT一直被認(rèn)為是一種相對良性和自限性疾?。蝗欢?，麻煩的病例是可能的，如深靜脈血栓(DVT)或肺栓塞(PE)。SVT的危險因素SVT和DVT的危險因素相似：高齡、靜脈曲張、懷孕、術(shù)后狀態(tài)、制動、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肥胖、創(chuàng)傷、高凝狀態(tài)、使用口服避孕藥或激素療法、既往DVT/PE發(fā)作、血管通路、高滲溶液或內(nèi)皮損傷物質(zhì)的輸注，以及自身免疫性疾病。DVT的危險因素，而SVT的危險因素與之相似。與深靜脈血栓不同，靜脈曲張是下肢深靜脈血栓的主要危險因素，在90%的病例中都有發(fā)生。在自身免疫性疾病中，白塞氏病與SVT發(fā)病相關(guān)。此外，伯格氏癥(血栓閉塞性脈管炎)患者特別容易發(fā)生SVT。有趣的是，在這種情況下，血管的三層有一種特殊的炎癥。伯格氏癥(血栓閉塞性脈管炎)在DVT發(fā)展中，由血流改變、血管壁改變和凝血異常組成的Virchow三聯(lián)征被認(rèn)為是可能的危險因素。雖然瘀血和內(nèi)皮損傷已被認(rèn)為是引起SVT的原因，但高凝能力的重要性已被質(zhì)疑。希臘的一個血管外科團隊研究了特定危險因素對靜脈曲張和SVT的影響，研究對象是128名通過加壓超聲診斷靜脈曲張和SVT的患者。在靜脈曲張和中度疾病患者中，年齡、男性、肥胖和血栓性缺陷如蛋白質(zhì)S缺乏與SVT顯著相關(guān)。研究表明，SVT患者的各種血栓形成因素的患病率約為無SVT患者的2-3倍。事實上，常見的遺傳性血栓形成，如因子V萊頓，凝血酶原突變G20210A，或蛋白C,S，或抗凝血酶(AT)缺乏，表明其發(fā)病機制類似于DVT。在意大利非曲張靜脈的SVT人群中發(fā)現(xiàn)了高流行率的萊頓因子V。在另一項約2000名患者的意大利回顧性研究中，未發(fā)現(xiàn)SVT與G20210A凝血酶原突變、抗磷脂抗體陽性、高同型半胱氨酸血癥和高因子VIII水平有關(guān)；相反，與SVT和蛋白C、S和AT缺乏的相關(guān)性被報道。一項回顧性研究評估了SVT中存在的癌癥，報告發(fā)病率為8.7%。此外，作者發(fā)現(xiàn)年齡、血栓形成、男性性別、非靜脈曲張SVT和并發(fā)DVT/PE的癌癥之間存在顯著相關(guān)性。特別是，癌癥的存在是DVT/PE的最強危險因素。上肢及頸部SVT主要繼發(fā)于使用靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)或其他藥物等醫(yī)源性原因，是住院患者較為常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在前臂或手部。另一種特殊且罕見的SVT類型是蒙多氏病，通常在手臂手術(shù)后可影響胸壁前外側(cè)靜脈、陰莖和腋窩靜脈。妊娠相關(guān)的SVT妊娠相關(guān)的SVT是特別有趣的，因為它不是沒有并發(fā)癥。在丹麥進行的一項隊列研究中，估計妊娠期SVT的患病率約為0.1%。作者還評估了從受孕到分娩后三個月的SVT發(fā)生時間。SVT主要發(fā)生在產(chǎn)后，發(fā)生率為1.6/1000人年；懷孕期間，妊娠期的發(fā)病率略有增加：妊娠前3個月為0.1(95%CI0.1-0.2)，妊娠中期為0.2(95%CI0.2-0.3)，妊娠晚期為0.5(95%CI0.5-0.6)。值得注意的是，10.4%的既往有SVT的女性被診斷為靜脈血栓栓塞(VTE)，強調(diào)了SVT在這類患者中的重要性。血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素SVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是深靜脈的延伸和肺循環(huán)的栓塞。在文獻中，發(fā)現(xiàn)了幾個因素與此類并發(fā)癥的風(fēng)險增加相關(guān)。在隨訪3個月的586例孤立性SVT患者中，10.2%發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥：PE0.5%，DVT2.8%，SVT延伸3.3%，SVT復(fù)發(fā)1.9%。多因素分析顯示，男性、DVT或PE病史、非曲張靜脈、既往癌癥是3個月后癥狀性血栓栓塞事件的獨立危險因素，包括研究入組時孤立性SVT患者SVT復(fù)發(fā)或延伸。在MEGA研究中，既往SVT病史與PE和DVT風(fēng)險分別增加4倍和6倍。作者認(rèn)為，將臨床診斷排除在分析之外是不正確的，因為它不能準(zhǔn)確地反映現(xiàn)實世界。在丹麥進行的一項以全國人口為基礎(chǔ)的登記中，在1980年至2012年期間，有10973名首次診斷為SVT的患者，大多數(shù)是臨床患者。作者提請注意SVT后的前三個月，因為發(fā)生VTE并發(fā)癥的風(fēng)險增加了70倍；然而，在接下來的5年里，風(fēng)險降低但持續(xù)增加了5倍。此外，男性與血栓栓塞并發(fā)癥(如DVT和PE)的關(guān)系更密切。在OPTIMEV研究中，男性和住院狀態(tài)被證實是孤立性SVT3個月時VTE并發(fā)癥的預(yù)測因素。在這項研究中，發(fā)生在非曲張靜脈、>75歲、活動性癌癥和住院狀態(tài)的SVT也獨立地與出現(xiàn)并發(fā)DVT的風(fēng)險增加相關(guān)。最后，諸如FV萊頓、凝血酶原G20210A突變、蛋白C、蛋白S和AT缺乏等血栓性疾病已被確定為深靜脈系統(tǒng)SVT進展的因素。盡管有幾項研究調(diào)查了SVT，但沒有預(yù)測SVT并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測模型。目前正在進行一個項目，分析來自四個大型患者登記處的數(shù)據(jù)，并開發(fā)和驗證新的模型，以評估三種并發(fā)癥：第一種是評估SVT癥狀控制不良和/或診斷后14天內(nèi)SVT延伸到隱股交界處(SFJ)的可能性；第二個模型旨在評估血栓在診斷為SVT后45天內(nèi)向DVT和/或PE發(fā)生的進展情況；第三種模型的終點是12個月內(nèi)SVT復(fù)發(fā)。挑戰(zhàn)是開發(fā)決策模型，以識別具有較高并發(fā)癥風(fēng)險的患者，并支持治療決策。SVT診斷SVT的診斷本質(zhì)上是臨床的，因為淺表血栓形成的靜脈血管通常表現(xiàn)為紅色，觸痛，可觸及的皮膚條束。由于脂肪團、脂膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、昆蟲叮咬和淋巴管炎，臨床上鑒別診斷很困難。與DVT和PE不同，D-二聚體并不是診斷下肢SVT的有效工具。一些作者證實，SVT診斷的特異性和敏感性不足以用于臨床。有研究分析了D?-二聚體在診斷上肢SVT中的作用，結(jié)論是在臨床懷疑的情況下，進行超聲檢查是必要的，因為D?-二聚體可以是陰性的，即使在20%的SVT病例中。在靜脈血栓栓塞的臨床管理中，有一些應(yīng)用廣泛且有效的評分/模型用于預(yù)測住院患者DVT和PE的風(fēng)險(PADUA評分)和DVT-PE的診斷概率，如日內(nèi)瓦評分或Wells評分在門診人群中的診斷概率。臨床評分(ICARO評分)被提出評估SVT是否存在DVT的風(fēng)險，但最初有希望的數(shù)據(jù)之后沒有得到證實。腿部超聲掃描可以診斷SVT，評估其延伸和到深度循環(huán)的距離，并排除DVT。圍繞在健康腿上進行超聲檢查的必要性及其經(jīng)濟可行性的討論被認(rèn)為是有趣的。有專家認(rèn)為對雙腿進行完整的超聲掃描是明智的，因為它可以在不過度使用時間的情況下獲取重要信息。在超聲掃描中評估慢性靜脈疾病的存在對于區(qū)分靜脈曲張和健康靜脈的SVT發(fā)作至關(guān)重要。在后一種情況下，它可能揭示潛在的腫瘤或其他病理，如血栓或自身免疫性疾病。此外，超聲檢查結(jié)果對評價SVT的適當(dāng)治療至關(guān)重要。治療醫(yī)用彈力襪在一項隨機試驗中分析了80例患者，以確定彈性壓迫(23-32mmHg)與預(yù)防性肝素治療和非甾體抗炎藥物(NSAIDs)的有效性。3周時，增加醫(yī)用彈力襪對主要結(jié)果(3周內(nèi)評估的自發(fā)疼痛和誘發(fā)疼痛)和次要結(jié)果(止痛劑用量、皮膚紅斑、血栓長度、D-二聚體和生活質(zhì)量)沒有顯示顯著的好處；然而，醫(yī)用彈力襪使用1周后，觀察到血栓擴展減少。但需要新的研究來確定SVT醫(yī)用彈力襪治療的整體有效性和最佳持續(xù)時間。非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs的使用是常見的SVT的癥狀治療。在STENOX試驗中，一項雙盲試驗涉及427名年齡在18歲及以上的患者，他們有記錄的腿部SVT急性癥狀至少5厘米長，參與者被隨機分配接受不同的治療。第12天，與安慰劑相比，NSAIDs使SVT延長和/或復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著降低54%。值得注意的是，除了低分子肝素(LMWH)相對于NSAIDs有更有利的趨勢外，積極治療組之間沒有觀察到12天內(nèi)所有結(jié)果的差異。需要進一步的研究來確定NSAIDs在SVT治療中的作用，無論是單獨還是聯(lián)合。依諾肝素(UFH)和低分子肝素雖然抗凝是肝素的主要功能，但也應(yīng)考慮其他作用，如抗炎作用。研究者于2002年進行了第一次比較研究，探討了不同劑量UFH的有效性和安全性。他們隨機選取了60例GSV的SVT患者?？紤]到完成計劃的6個月隨訪后的總結(jié)果，與預(yù)防性劑量相比，高劑量組有癥狀或無癥狀事件發(fā)生率較低的獲益得到了維持，且沒有增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。有研究小組對GSV急性SVT患者進行了一項多中心、前瞻性、對照和雙盲臨床試驗。觀察表明，1個月的治療方案可能對血栓性靜脈炎的進展提供更有效的保護。然而，這種效果似乎在停藥后減弱。有研究還發(fā)現(xiàn)患者對低分子肝素治療的反應(yīng)存在異質(zhì)性，并強調(diào)了在下肢SVT的情況下，根據(jù)個體臨床情況調(diào)整低分子肝素治療時間和強度的重要性。最近，對中間劑量(131IU/kg)的替扎肝素治療的兩個試驗進行了匯總分析。在956例患者中，以中間劑量給藥30天對SVT有效且安全。有趣的是，治療時間與血栓栓塞事件復(fù)發(fā)無關(guān)；然而，在事件時血栓的長度與靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的高風(fēng)險顯著相關(guān)。未來的研究應(yīng)確定可能從較長時間治療中獲益的患者亞組。磺達肝素(Fondaparinux）磺達肝素是一種合成的五糖，由肝素的最小序列組成，與AT相互作用，是Xa因子的選擇性抑制劑。它對血栓溶解增加的作用機制似乎是雙重的：改變血栓的結(jié)構(gòu)和凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制劑失活。CALISTO試驗是一項隨機雙盲研究，研究磺達肝素治療腿部急性SVT的有效性和安全性，入選3002名SVT至少5cm的患者。結(jié)果表明磺達肝素(2.5mg，每日一次，持續(xù)45天)治療急性SVT的有效性和安全性。直接口服抗凝劑(DOACs)近年來，DOACs在房顫卒中預(yù)防和靜脈血栓栓塞治療中發(fā)揮了重要作用。然而，關(guān)于它們治療SVT的有效性，有有限的證據(jù)。在3b期試驗中，包括472例患者，SVT至少延伸5cm，至少有一個額外的危險因素(年齡大于65歲，男性，既往靜脈血栓栓塞，癌癥，自身免疫性疾病，或非曲張靜脈血栓形成)，試驗結(jié)果表明在高危SVT患者中，成本較低的利伐沙班可能成為磺達肝素的可行替代方案。另一項研究試圖比較10毫克劑量的利伐沙班和為期45天的安慰劑在SVT治療中的效果，SVT至少5厘米（有或沒有超聲診斷），數(shù)據(jù)顯示，利伐沙班組在第7天使用止痛藥和抗炎藥的患者較少。SVT患者的實用方法根據(jù)指南，如果淺表血栓延伸至深部循環(huán)或與隱股交界處(SFJ)/隱腘交界處(SPJ)距離小于3cm，推薦使用全劑量抗凝藥物。相反，如果SVT延長>5cm，但離股靜脈或腘靜脈(>3cm)相當(dāng)遠(yuǎn)，推薦的治療是磺達肝素2.5mg，持續(xù)45天或利伐沙班10mg。如果SVT小于5厘米，且距離深部循環(huán)較遠(yuǎn)，可以考慮使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和醫(yī)用彈力襪；然而，建議連續(xù)超聲掃描用于評估血栓進展或消退。關(guān)于磺達肝素治療的成本-效果，進行了一個有趣的觀察，研究者使用決策樹分析對1萬名患者進行了成本評估。從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度，以生命周期為單位，分析了臨床事件、質(zhì)量調(diào)整生命年、成本和增量成本效益比。這些數(shù)據(jù)表明，磺達肝素治療45天對孤立性下肢SVT無效。研究人員假設(shè)，一種有性價比的策略可以是治療具有較高短期靜脈血栓栓塞風(fēng)險的患者，并縮短治療時間。未來考量如前所述，SVT不應(yīng)被認(rèn)為是良性疾病。事實上，根據(jù)meta分析，DVT和PE并存于SVT診斷的比率分別高達18%和6.3%。為了評估單個患者的程度和風(fēng)險，超聲是必不可少的，因為治療策略會根據(jù)SVT的擴展而改變。由于它是一種非侵入性技術(shù)，它也可以常規(guī)用于串行評估，以記錄疾病的任何進展或解決，特別是當(dāng)抗凝治療沒有給予患者。有必要進行更多的研究，以提供更多的元素，幫助臨床醫(yī)生通過選擇最可持續(xù)的方法來分層風(fēng)險，并預(yù)防長期并發(fā)癥。SVT的處理目前仍存在一些懸而未決的問題，主要是是否所有接近深循環(huán)的SVT患者都必須全部使用治療性抗凝藥物劑量治療3個月，推薦2.5mg磺達肝素治療是否足以治療長段的SVT，建議治療45天之后的最佳治療方案是什么。涉及SFJ的SVT患者被排除在SVT治療試驗之外，專家建議使用抗凝劑劑量3個月，類似于DVT的做法。在孤立性SVT患者中，INSIGHTS-SVT研究記錄了有關(guān)癥狀性DVT、PE、SVT進展或復(fù)發(fā)3個月評估的前瞻性信息。在納入的1150例患者中，4.7%發(fā)生復(fù)發(fā)或擴展的SVT,1.7%發(fā)生DVT,0.8%發(fā)生PE。與低分子肝素相比，如果延長治療時間超過38天，磺達肝素治療的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞事件較少。INSIGHT-SVT研究的延長，長達12個月的隨訪證實了靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加，因此，對于有危險因素的患者，更長時間的治療方法是合理的。INSIGHT-SVT登記的另一個子分析顯示，盡管接受了抗血栓治療，癌癥患者仍有血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。雖然大多數(shù)事件發(fā)生在3個月內(nèi)，但在長達1年的隨訪中，風(fēng)險仍然很高。這些數(shù)據(jù)強調(diào)了考慮癌癥患者靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險和考慮較長時間和更密集的抗凝治療的重要性。TROLL登記處評估了229例孤立性SVT患者治療45天的靜脈血栓栓塞的累積風(fēng)險，1年患病率為4.6%，5年患病率為15.9%。盡管使用了抗凝治療，但孤立性SVT后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險顯著，而出血并發(fā)癥極少。此外，最近的一項薈萃分析顯示，較長時間的抗凝治療與下肢SVT患者的靜脈血栓栓塞率下降有關(guān)。抗凝治療14天與最高的靜脈血栓栓塞率相關(guān)。未來的研究應(yīng)確定抗凝治療的最有效時間。對STENOX數(shù)據(jù)的事后分析揭示了四個關(guān)鍵特征，這些特征可以潛在地預(yù)測孤立性SVT后三個月的DVT或PE。這些因素包括男性，有靜脈血栓栓塞史，嚴(yán)重的慢性靜脈功能不全，從癥狀出現(xiàn)到確診的時間間隔較短。然而，在評估長期結(jié)果時，考慮到該研究相對較短的治療時間是很重要的。STEFLUX研究的一項后期分析顯示，一些因素，如靜脈曲張家族史和無靜脈曲張，使發(fā)生VTE的風(fēng)險更高，特別是在停止治療后。再次，這些觀察強調(diào)了在持續(xù)時間和劑量方面確定需要個體化治療的對象的必要性。如上所述，在推薦的45天后是否繼續(xù)治療存在很大的不確定性。一項有趣的正在進行的研究METRO，招募了650名患者，SVT至少5cm，距離SFJ遠(yuǎn)超過3厘米，評估50mg間質(zhì)聚糖(mesoglycan)每天兩次與安慰劑的療效，治療45天后每天2.5mg磺達肝素。該研究的主要療效結(jié)果將是客觀記錄的SVT癥狀性復(fù)發(fā)或延長、癥狀性或無癥狀性DVT(近端或遠(yuǎn)端)、癥狀性PE或死亡。最后，新的藥物，如FXI抑制劑，正在研究中，來自薈萃分析的第一組數(shù)據(jù)證實了它們在一些血栓臨床環(huán)境中的有效性和安全性。開始專門的研究來治療SVT將是非常有用的?！把锥[之”(言而總之)，SVT并不是一種良性疾病，因為它并非沒有并發(fā)癥，包括擴展到深靜脈系統(tǒng)和肺動脈血管床水平的栓塞。及時的臨床和超聲評估可以確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢τ赟VT延伸大于5cm并充分遠(yuǎn)離深部循環(huán)的情況，包括6周的治療，每日2.5mg磺達肝素。然而，在某些病例和臨床情況下，可以考慮采用不同時間和劑量的治療，但需要進一步研究以評估實際效益和經(jīng)濟影響。2024年05月27日344
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 頸內(nèi)靜脈血栓形成的治療當(dāng)血栓在頸內(nèi)靜脈(IJV)腔內(nèi)形成時，就會發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓形成。血栓形成的遺傳性和后天性風(fēng)險因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷、懷孕和中心靜脈插管?？鐚I(yè)團隊成員降低這種疾病發(fā)病率的一種方法是限制頸內(nèi)靜脈插管的頻率和持續(xù)時間。當(dāng)不再需要時，應(yīng)移除中心靜脈插管，并在可能時，應(yīng)使用替代入路進行靜脈通路。頸內(nèi)靜脈(IJV)起源于頸靜脈孔，向下延伸至頸外側(cè)，止于頭臂靜脈。IJV血栓形成是位于IJV腔內(nèi)的血栓形成。血栓形成的遺傳和后天性風(fēng)險因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷和懷孕。這些因素促成了Virchow三要素中的一個或多個:血液凝固增加，血流量改變(停滯)或內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血栓形成。頸內(nèi)靜脈是臨床醫(yī)生用于進入血液動力學(xué)監(jiān)測和穩(wěn)定的中央循環(huán)的常見途徑，因為它的可及性和解剖位置。中心置管最常見的深靜脈血栓形成部位是IJV。透析導(dǎo)管引起的急性頸內(nèi)靜脈血栓德國醫(yī)生RudolfVirchow是第一個在1855年創(chuàng)造血栓形成和肺栓塞一詞的人。Virchow三要素（三聯(lián)）指的是高凝性、淤血或血流紊亂和內(nèi)皮功能障礙。盡管使用了抗凝血劑，如肝素，但在頸內(nèi)靜脈放置導(dǎo)管不僅會引起血流的變化，而且會對靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。回顧性研究表明，中心靜脈導(dǎo)管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多種多樣，如遺傳性高凝狀態(tài)，包括因子V?萊頓突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、獲得性危險因素，包括既往血栓栓塞、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、靜脈注射藥物、創(chuàng)傷、固定。此外，頸內(nèi)靜脈化膿性血栓性靜脈炎，也稱為Lemierre綜合征，在咽炎、牙齒感染或傳染性單核細(xì)胞增多癥之前存在持續(xù)性菌血癥的患者中被懷疑。Lemierre綜合征，左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓內(nèi)的氣體。也有頸部手術(shù)并發(fā)癥、壞死性筋膜炎、抗磷脂綜合征、腎病綜合征和嚴(yán)重?zé)齻膱蟮?。一項橫斷面研究表明，頸內(nèi)靜脈血栓形成的最常見原因是癌癥和中心靜脈導(dǎo)管。系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，在5636名癌癥患者中，7.5%的患者出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成。在檢查導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成時，研究人員權(quán)衡了許多因素，如以前的深靜脈血栓形成史、插入部位和導(dǎo)管尖端的位置。發(fā)現(xiàn)患有因子V萊頓或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的風(fēng)險增加了三倍。TIPS:?靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病機制是Virchow三要素。Virchow三要素的三個組成部分如下，血管內(nèi)皮損傷，如動脈粥樣硬化、中心靜脈導(dǎo)管放置、血管炎癥、創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻鞯淖兓?，如靜止不動、心律失常、靜脈機械阻塞高凝血病，如易栓癥、惡性腫瘤、腎病綜合征、懷孕、激素治療頸內(nèi)靜脈血栓形成最常見的原因是長期的中心靜脈導(dǎo)管插入、頸部創(chuàng)傷、感染、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和靜脈注射藥物濫用。頸內(nèi)靜脈血栓形成在大多數(shù)患者中是無癥狀的。由于其表現(xiàn)微妙，臨床醫(yī)生很難診斷。然而，患者可能會出現(xiàn)典型的深靜脈血栓癥狀，如紅斑、壓痛和發(fā)熱。體格檢查可發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部、下頜骨角或胸鎖乳突肌前緣腫脹。頸內(nèi)靜脈血栓形成的感染被稱為Lemierre綜合征(壞死性桿菌病)，發(fā)熱、頭痛、頸部腫脹、下頜偏斜以及牙關(guān)緊閉是另一種可能的表現(xiàn)。實驗室研究可能顯示D二聚體水平升高，D二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對靜脈血栓形成具有高度敏感和非特異性（TIPS:?請注意“非特異性”，也就是說，D二聚體水平升高與靜脈血栓形成之間不能直接劃等號）。惡性腫瘤、敗血癥、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、懷孕中D-二聚體水平升高，通常與頸內(nèi)靜脈血栓形成并存。看看??D二聚體升高的10個原因多普勒壓縮超聲是診斷的首選測試，靈敏度為96%，特異性為93%。雖然靜脈造影是診斷IJV血栓形成的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但床邊超聲是無創(chuàng)和快速的，可能會顯示IJV內(nèi)的高回聲血栓。A)橫切面右頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)。B)右頸內(nèi)靜脈血栓矢狀面(箭頭)，彩色多普勒顯示靜脈流出梗阻和血栓近端湍流。C)橫切面左頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端血栓(箭頭)。D)彩色多普勒左頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)顯示橫切面管腔部分閉塞。CT掃描可能表明頸靜脈壁存在腔內(nèi)填充缺陷。由于對軟組織下的靜脈進行了更好的評估，CT掃描可能優(yōu)于超聲波。頸內(nèi)靜脈血栓形成的CT圖像。頸部CT冠狀面(A)和矢狀面(B)造影顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈完全血栓形成，無血流(白色箭頭)，(C)左側(cè)頸內(nèi)靜脈(黑色箭頭)和無名靜脈(白色箭頭)部分狹窄。出血的風(fēng)險需要仔細(xì)評估。抗凝療法對每個患者都是個性化的；HAS-BLED等工具有助于評估成年人的出血風(fēng)險。然而，沒有明確的指標(biāo)或工具可以可靠地預(yù)測頸內(nèi)靜脈血栓形成患者的出血風(fēng)險。對于留置導(dǎo)管的患者，取出導(dǎo)管至關(guān)重要；但是，如果出于任何原因無法取出導(dǎo)管，則應(yīng)啟動抗凝劑。沒有出血風(fēng)險的患者應(yīng)接受低分子量（LMW）肝素和華法林的雙重治療，LMW-肝素的雙重治療，然后接受直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或Xa因子抑制劑的單一治療。對于易栓癥等高?；颊撸恍┭芯勘砻鱅NR保持在2.5至3.0之間；長期華法林治療也可以考慮。然而，缺乏針對IJV血栓形成的抗凝治療的臨床研究。大多數(shù)患者經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成。因此，許多患者沒有得到治療。據(jù)報道，靜脈溶栓治療方案（如alteplase）對IJV血栓形成有效。對于被診斷為導(dǎo)管誘導(dǎo)的IJV血栓形成的患者，不建議將溶栓作為一線治療，因為有很少的證據(jù)表明，溶栓會導(dǎo)致比抗凝更好的結(jié)果?；颊吆苌傩枰中g(shù)干預(yù)。與溶栓或手術(shù)干預(yù)相比，抗凝仍然是治療的主要支柱?？鼓龝r間為4~12周。在停止抗凝治療前進行影像學(xué)檢查是標(biāo)準(zhǔn)做法。在一項前瞻性研究中，頸內(nèi)靜脈血栓形成的死亡率據(jù)報道為44%。75歲以上患者、未接受抗凝治療的患者和中心靜脈留置的患者的死亡率明顯更高。有潛在合并癥的患者，如惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、感染和多器官衰竭，死亡率明顯更高。肺栓塞是上肢血栓形成最常見的并發(fā)癥，其次是血栓后綜合征和死亡。IJV血栓形成的并發(fā)癥是肺栓塞（10.3%）和血栓后綜合征（41.4%）。在Lemierre綜合征中，如果沒有適當(dāng)?shù)目股毓芾恚?7%的病例會發(fā)展為膿毒性肺栓塞。2024年05月07日487
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 置入絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實，強行取出可能會導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年03月21日704
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