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孫羽東副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血管外科 ??深靜脈血栓藏得深、危害大，就像血管里的不定時(shí)炸彈，平時(shí)悄咪咪，炸起來很要命！看完這篇，保準(zhǔn)你知道怎么防、怎么躲，關(guān)鍵時(shí)刻還能救人！一、?深靜脈血栓（DVT）是什么？??把我們身體里的血管想象成縱橫交錯(cuò)的河流。深靜脈就是藏在肌肉深處、負(fù)責(zé)把血液從四肢（主要是腿）運(yùn)回心臟的主要“河道”。當(dāng)血液在這些深靜脈里異常地凝結(jié)成塊，就形成了“深靜脈血栓”——相當(dāng)于河道里突然筑起了一道“血栓大壩”。二、?為什么稱之為“沉默殺手”？1.?隱匿性強(qiáng)：初期可能完全沒有癥狀，或者癥狀很輕微，容易被當(dāng)成普通的肌肉拉傷、疲勞或“腿有點(diǎn)腫”等小問題而忽略。2.?致命轉(zhuǎn)移：最危險(xiǎn)的是！血栓可能突然松動(dòng)、脫落，隨著血流。如果它到了肺部，堵住了肺動(dòng)脈，就會(huì)引發(fā)肺栓塞（PE）——這是一種起病急驟、死亡率極高的急癥！肺栓塞就像給肺部的供血按下了暫停鍵，可能導(dǎo)致呼吸困難、胸痛、咯血，甚至猝死。3.?長期困擾：即使沒有發(fā)生肺栓塞，DVT本身也可能導(dǎo)致長期的，血栓后綜合征（PTS）：患腿持續(xù)腫脹、疼痛、皮膚變色、發(fā)癢，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)難以愈合的潰瘍（“老爛腿”），極大影響生活質(zhì)量。三、?哪些人容易“中招”？——引發(fā)深靜脈血栓（DVT）的危險(xiǎn)因素??通常不是單一原因，而是多種因素疊加的結(jié)果?？纯茨慊蚰汴P(guān)心的人是否屬于以下情況：長時(shí)間不動(dòng)：這是最常見的誘因之一????1.?長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙綜合征）：坐飛機(jī)、火車或汽車超過4小時(shí)，尤其是空間狹小、腿無法活動(dòng)，腿上的血液就像“死水”一樣不動(dòng)。????2.?住院或大病臥床：手術(shù)后（特別是骨科、盆腔、腹部大手術(shù)）、中風(fēng)后、嚴(yán)重疾病需要長期臥床休息。????3.?辦公室久坐/久站：連續(xù)數(shù)小時(shí)坐著辦公或站著工作，缺乏活動(dòng)。受傷或手術(shù)：腿部、骨盆或腹部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，或接受過相關(guān)部位的大手術(shù)。血管損傷和術(shù)后制動(dòng)都是風(fēng)險(xiǎn)。某些疾病狀態(tài)：????1.?癌癥及癌癥治療：癌癥本身和一些化療藥物會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。????2.?心力衰竭、呼吸衰竭：影響血液循環(huán)。???3.?炎癥性腸病、腎病綜合征等。遺傳因素：家族中有血栓病史，或者自身存在“易栓癥”（血液天生容易凝固）。激素變化：????1.?懷孕及產(chǎn)后（尤其是產(chǎn)后6周內(nèi)）：身體處于高凝狀態(tài)保護(hù)產(chǎn)婦，但也增加了血栓風(fēng)險(xiǎn)。????2.?服用含雌激素的藥物：如口服避孕藥、激素替代療法（HRT）。還有特類人群：????1.?老年人群：60歲以上風(fēng)險(xiǎn)翻倍，血管老化，血流變慢。????2.?肥胖人群：體重過重增加下肢靜脈壓力。????3.?老煙槍&酒鬼：損害血管內(nèi)皮，促進(jìn)凝血。????4.?靜脈曲張患者或既往有DVT病史。?四、?警惕DVT的“求救信號(hào)”1.?單側(cè)腿腫：一覺醒來，一條腿突然粗一圈，按下去一個(gè)坑，像發(fā)面饅頭！2.?疼痛：通常從小腿肚開始，感覺像是抽筋、酸痛或沉重感。站立或行走時(shí)可能加重。有時(shí)疼痛可能不明顯，主要是脹感。3.?皮膚發(fā)紅或變色：腿部皮膚可能發(fā)紅、發(fā)紫或變得比另一條腿顏色深。4.?皮溫升高：感覺患腿的皮膚摸起來比另一條腿暖和。5.?表面靜脈擴(kuò)張：可能看到腿上的淺表靜脈（青筋）比平時(shí)更明顯。肺栓塞（PE）的緊急信號(hào)（更危險(xiǎn)?。簂?突然發(fā)生的、不明原因的呼吸困難（氣短、喘不上氣）。l?尖銳的胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽時(shí)加重。l?咳嗽，甚至?咳血。l?感覺?心跳加速、心悸。l?頭暈、昏厥。l?嚴(yán)重的焦慮感?或?瀕死感。???出現(xiàn)以上任何肺栓塞癥狀，請(qǐng)立即撥打急救電話（120）！這是生死攸關(guān)的急癥！五、?血管外科醫(yī)生如何診斷DVT？1.?詳細(xì)詢問病史和體格檢查。2.?下肢靜脈超聲檢查（首選）：無創(chuàng)、安全、快捷?！緳z查用探頭在腿上滑動(dòng)，直接觀察靜脈里的血流情況和是否有血栓。】這是確診DVT最常用的方法。3.?其他檢查（必要時(shí)）：如CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或靜脈造影（較少用），主要用于復(fù)雜情況或懷疑肺栓塞時(shí)。六、?得了DVT，怎么治療？治療的核心目標(biāo)是：1.?阻止血栓增大。2.?防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。3.?減少血栓后綜合征（PTS）的發(fā)生。主要治療方法：1.?吃抗凝藥治療（核心?。??通過抑制血液里的凝血因子發(fā)揮作用，防止血栓繼續(xù)長大和新血栓形成。??口服抗凝藥有哪些：如艾多沙班，利伐沙班等。??療程：通常需要至少治療3個(gè)月后再復(fù)查下肢靜脈超聲。有時(shí)可能更長或終身服用，取決于病因和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。??嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查至關(guān)重要！擅自停藥可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。2.??壓力治療：???穿戴“醫(yī)用彈力襪”。它能從腳踝向上壓力遞減，幫助擠壓腿部肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕腫脹，預(yù)防血栓后綜合征。通常需要堅(jiān)持穿戴較長時(shí)間（數(shù)月甚至更久）。3.?抬高患肢：休息時(shí)盡量把腿抬高到超過心臟水平，利用重力幫助血液回流，減輕腫脹和不適。?4.?活動(dòng)和行走（在醫(yī)生指導(dǎo)下）：一旦開始抗凝治療且情況穩(wěn)定，醫(yī)生通常會(huì)鼓勵(lì)盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)（如散步）。活動(dòng)小腿肌肉就像天然的“血液泵”，能促進(jìn)血液循環(huán)，防止新血栓形成。避免長時(shí)間臥床不動(dòng)！5.?其他治療：a.?溶栓治療：用藥物快速溶解血栓，適用于非常廣泛或嚴(yán)重的DVT，但有較高出血風(fēng)險(xiǎn)。b.?下腔靜脈濾器：在腹部的大靜脈（下腔靜脈）放置一個(gè)像小傘一樣的濾網(wǎng)，用于“攔截”脫落的大血栓塊，防止其進(jìn)入肺部引起致命性肺栓塞。主要適用于“有抗凝禁忌”或“充分抗凝下仍發(fā)生肺栓塞”的患者。它通常不是首選方案，也非長久之計(jì)。c.?取栓手術(shù)/導(dǎo)管介入取栓：通過微創(chuàng)手術(shù)或?qū)Ч芗夹g(shù)嘗試直接清除血栓，適用于某些特定類型的急性巨大血栓。七、?防大于治！如何遠(yuǎn)離DVT？1.?多動(dòng)！別讓血液“停滯”：在長途旅行（飛機(jī)/火車/汽車?>4小時(shí)）：ü?穿戴靜脈曲張彈力襪ü?定時(shí)起身走動(dòng)（至少每1-2小時(shí)一次）。ü?坐著時(shí)經(jīng)?；顒?dòng)腳踝：做“踝泵運(yùn)動(dòng)”——用力將腳尖向上勾（背屈）保持幾秒，再用力向下踩（跖屈）保持幾秒，反復(fù)做。ü??避免蹺二郎腿，穿寬松衣物。在辦公室久坐/久站：每小時(shí)起身活動(dòng)幾分鐘，接水、上廁所、伸展一下。坐著時(shí)也可以多做踝泵運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后或臥床期：?在醫(yī)生允許和安全的前提下，盡早下床活動(dòng)！即使不能下床，也要在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)腳趾，進(jìn)行腿部肌肉的收縮放松練習(xí)。醫(yī)護(hù)人員或家屬可以幫助按摩和活動(dòng)下肢。2.?管理好健康風(fēng)險(xiǎn)：ü??戒煙！！這是保護(hù)血管最重要的措施之一。ü??控制體重。ü??積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病。ü??如有靜脈曲張，咨詢醫(yī)生是否需要穿彈力襪。3.?特殊人群注意：u?孕婦/產(chǎn)婦：遵循醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，關(guān)注腿部情況。醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議使用預(yù)防性抗凝藥或穿戴彈力襪。u?服用激素藥物者：了解風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生溝通。長途旅行等高風(fēng)險(xiǎn)期加強(qiáng)預(yù)防措施。u?癌癥患者：與腫瘤科醫(yī)生溝通血栓風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防策略。u?有血栓家族史或個(gè)人史：告知醫(yī)生，在手術(shù)、旅行等高風(fēng)險(xiǎn)期可能需要特殊預(yù)防。八、?總結(jié)與關(guān)鍵提醒1.?深靜脈血栓（DVT）是腿深部靜脈里的血塊，可能很隱蔽，但后果嚴(yán)重（肺栓塞、長期腿病）。2.?單側(cè)腿腫、疼痛、發(fā)紅、皮溫升高是重要警示信號(hào)！及時(shí)到血管外科就診！3.?突發(fā)呼吸困難、胸痛（尤其伴咳血）是肺栓塞的緊急信號(hào)，立即打120！4.?長時(shí)間不動(dòng)（旅行、臥床、久坐/站）是主要誘因。5.?治療核心是“抗凝藥”（主要以艾多沙班，利伐沙班等），需嚴(yán)格遵醫(yī)囑。6.?預(yù)防是關(guān)鍵：多活動(dòng)、做踝泵運(yùn)動(dòng)、管理風(fēng)險(xiǎn)因素、高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)咨詢醫(yī)生。了解深靜脈血栓，識(shí)別它的信號(hào)，采取積極的預(yù)防措施，就能有效避免這個(gè)“沉默殺手”帶來的危害。保護(hù)血管健康，從“動(dòng)”起來開始！?如果懷疑自己有DVT，切勿拖延，請(qǐng)立即到血管外科就醫(yī)！06月21日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 圖文：鎖骨下靜脈血栓與治療鎖骨下靜脈血栓形成(SCVT)可由多種病因引起，如果不及時(shí)治療，可能危及生命。鎖骨下靜脈血栓形成(SCVT)SCVT可由原發(fā)病因或繼發(fā)病因引起。原發(fā)性血栓形成進(jìn)一步被描述為施力誘發(fā)性(Paget-Schroetter綜合征)或特發(fā)性(常與未診斷的惡性腫瘤相關(guān))。繼發(fā)性鎖骨下靜脈血栓形成與靜脈內(nèi)的導(dǎo)管或管路有關(guān)。Paget-Schroetter綜合征雖然原發(fā)性血栓罕見，但由于復(fù)雜的心臟裝置和癌癥患者長期放置中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，繼發(fā)性血栓的發(fā)生率持續(xù)上升。SCVT如不及時(shí)治療，其急性病死率和長期致殘率高。早期診斷和治療對(duì)于預(yù)防致死性急性并發(fā)癥至關(guān)重要，如肺栓塞和靜脈流入受限相關(guān)的長期發(fā)病率。鎖骨下動(dòng)脈血栓形成最廣為人知的病因是動(dòng)脈粥樣硬化；其他少見病因包括先天性畸形、纖維肌肉發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病、自身免疫性血管炎、輻射暴露、神經(jīng)纖維瘤病和機(jī)械性原因(包括損傷或壓迫性疾病)。上肢深靜脈血栓(UEDVT)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性UEDVT更為常見。貴要靜脈血栓形成(橫切面)，加壓超聲檢查顯示貴要靜脈不可壓縮。UEDVT的主要亞型中，以施力相關(guān)性血栓或Paget-Schroetter綜合征最為常見。通常，報(bào)告的是其他方面健康、有劇烈上肢鍛煉(包括但不限于舉重和投球)史的男性患者。此外，重復(fù)性身體活動(dòng)(包括繪畫)與UEDVT相關(guān)，在靜脈胸廓出口綜合征(VTOS)中更為常見。VTOS或施力誘發(fā)性血栓形成導(dǎo)致以下解剖邊界的鎖骨下靜脈受壓：1）鎖骨和第一肋骨與鎖骨下肌以及前內(nèi)側(cè)肋鎖韌帶的交匯處，和2）前斜角肌后外側(cè)。胸廓出口綜合征(Thoracicoutletsyndrome,TOS)是胸廓出口大致區(qū)域的一系列綜合征的統(tǒng)稱，涉及臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈或鎖骨下靜脈的受壓或刺激。最常見的病因是結(jié)構(gòu)異常。胸廓出口綜合征可表現(xiàn)為神經(jīng)源性、動(dòng)脈型或靜脈型。3種變異中以神經(jīng)源性最常見，主要累及臂叢下干(C8~T1)。癥狀和體征因所累及的結(jié)構(gòu)而異。TOS的診斷主要依靠臨床，影像學(xué)檢查和多種激發(fā)試驗(yàn)。未經(jīng)治療的TOS可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如凍結(jié)肩。TOS的治療主要采用藥物治療和手術(shù)治療。正如其命名所暗示的，特發(fā)性UEDVT缺乏明顯的潛在危險(xiǎn)因素。此外，與下肢深靜脈血栓形成(LEDVTs)相比，特發(fā)性UEDVT患者的血栓形成傾向指標(biāo)的異常結(jié)果較少被預(yù)測(cè)。值得注意的是，UEDVT患者的易栓試驗(yàn)結(jié)果陽性在特發(fā)性患者中比在施力相關(guān)或?qū)Ч芟嚓P(guān)UEDVT患者中更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。導(dǎo)管相關(guān)性DVT占繼發(fā)性UEDVT的大多數(shù)。繼發(fā)性UEDVT多與留置導(dǎo)管有關(guān)，包括中心靜脈導(dǎo)管、化療港、起搏器或除顫器。特定的癌癥類型，包括卵巢癌和肺腺癌，以及較高的癌癥分期，特別是轉(zhuǎn)移性癌癥，會(huì)增加留置導(dǎo)管中癌癥相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在最初診斷為特發(fā)性UEDVT的患者中，癌癥相關(guān)血栓栓塞的意義是后續(xù)癌癥診斷的可能性。因此，在最初診斷為特發(fā)性UEDVT的患者中，有多達(dá)25%的患者進(jìn)一步被診斷為以肺腺癌和淋巴瘤為主的癌癥。治療/管理SCVT的主要治療是抗凝。在原發(fā)性SCVT的最初14天內(nèi)，藥物或機(jī)械溶栓可獲得良好效果。推薦使用低分子肝素(LMWH)、華法林或口服直接抗凝藥(DOAC)進(jìn)行3~6個(gè)月的抗凝治療。米國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南(AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines)建議使用LMWH或磺達(dá)肝癸鈉治療UEDVT,應(yīng)持續(xù)至少5日，之后使用維生素K拮抗劑。后者應(yīng)繼續(xù)至少三個(gè)月。對(duì)于施力誘發(fā)的SCVT和反復(fù)出現(xiàn)癥狀的患者，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行胸廓出口減壓或切除第一肋骨及其相關(guān)肌肉和韌帶的手術(shù)可能會(huì)使其獲益。血管成形術(shù)和血管支架置入術(shù)也可治療血栓形成，但其侵入性更大，通常只用于復(fù)發(fā)性事件。在治療癌癥相關(guān)的血栓栓塞和上肢受累方面，與維生素K拮抗劑相比，延長LMWH單藥治療是首選。在急性UEDVT期間，不建議使用套筒或繃帶進(jìn)行加壓治療。然而，在深靜脈血栓后綜合征(PTS)的治療中可以考慮使用。無惡性證據(jù)的特發(fā)性原發(fā)性SCVT應(yīng)抗凝治療3~6個(gè)月。惡性腫瘤相關(guān)的SCVT使用低分子肝素治療，直至惡性腫瘤治愈或緩解。導(dǎo)管相關(guān)SCVT的管理各不相同。如果導(dǎo)管可以拔除，且栓塞風(fēng)險(xiǎn)低，無血栓前風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。那么就不需要抗凝治療了。如果栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)開始抗凝治療。一旦長期導(dǎo)管完成任務(wù)，必須移除導(dǎo)管，并且在移除后抗凝治療必須持續(xù)至少6周。如果發(fā)生血栓形成，則需要使用導(dǎo)管進(jìn)行治療，并且導(dǎo)管仍有功能。應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，并在拔除慢性導(dǎo)管后至少持續(xù)3個(gè)月。對(duì)于使用加壓套筒的益處，目前尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的UEDVT患者，建議采用導(dǎo)管輔助治療：1）近期發(fā)?。?）出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀；3）出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低；4）功能狀態(tài)良好。過頭運(yùn)動(dòng)員(OverheadAthlete)的胸廓出口綜合征：診斷和治療建議鎖骨下靜脈血栓形成的潛在病理生理學(xué)和外科治療：說明鎖骨下靜脈(SCV)、頸內(nèi)靜脈(IJV)、鎖骨和第一肋骨之間關(guān)系的胸廓出口的正常解剖(上中間)。在臨床前階段，需要將手臂置于上方的劇烈活動(dòng)與SCV施力血栓形成的發(fā)生相關(guān)。鎖骨和第一肋骨之間的SCV受壓導(dǎo)致局灶性靜脈壁損傷。SCV慢性反復(fù)壓迫損傷導(dǎo)致環(huán)靜脈周圍瘢痕組織形成，可嚴(yán)重收縮管腔。狹窄的SCV管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致SCV完全阻塞，血栓延伸至腋靜脈引起側(cè)支靜脈阻塞，表現(xiàn)為急性SCV施力血栓形成。導(dǎo)管導(dǎo)向靜脈造影和溶栓灌注清除血栓并顯示鎖骨下靜脈的潛在損傷。根治性治療采用胸廓出口減壓+第一肋骨切除+鎖骨下靜脈重建術(shù)。預(yù)后預(yù)后因血栓形成的危險(xiǎn)因素和靜脈閉塞的百分比而異。如果不治療，78%的Paget-Schroetter患者仍有殘余靜脈阻塞，且癥狀持續(xù)存在。41%~91%的病例因血栓形成而致殘。如果采取適當(dāng)?shù)谋Ｊ卮胧┗蚴中g(shù)干預(yù)，施力性SCVT預(yù)后良好。特發(fā)性SCVT的預(yù)后取決于有無惡性腫瘤或血栓形成傾向。SCVT的癌癥患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%。肺栓塞并發(fā)癥占9.2%，上腔靜脈綜合征占14.9%，血栓后綜合征占26.4%。特發(fā)性UEDVT發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)低于繼發(fā)性UEDVT。據(jù)報(bào)道，與SCVT和惡性腫瘤相關(guān)的12個(gè)月病死率高達(dá)40%，主要是繼發(fā)于基礎(chǔ)疾病(惡性、多系統(tǒng)疾病)，而不是SCVT的直接并發(fā)癥。2024年10月06日306
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 淺靜脈血栓形成與治療背景信息淺表靜脈血栓形成(SVT)，通常也稱為淺表血栓性靜脈炎，是指涉及淺表循環(huán)的靜脈，伴有血管炎癥和血栓形成的病理過程。SVT是一種淺表靜脈的炎癥血栓形成過程，是一種相對(duì)常見的事件，可能有幾種不同的潛在原因。這種現(xiàn)象通常被認(rèn)為是良性的，其流行程度歷來被低估；估計(jì)發(fā)病率約為0.3-1.5例/1000人/年，而患病率約為3-11%，根據(jù)研究人群的不同報(bào)告有所不同。然而，這種病理并非沒有并發(fā)癥；確實(shí)，它可以延伸到深層循環(huán)，栓塞到肺循環(huán)。因此，建議進(jìn)行超聲檢查以評(píng)估SVT的擴(kuò)展并排除深循環(huán)的影響。此外，SVT的成本可能很高，特別是在復(fù)發(fā)的情況下。因此，準(zhǔn)確的管理是必要的，以防止與疾病相關(guān)的后遺癥和費(fèi)用。靜脈疾病自古以來就為人所知。時(shí)間來到19世紀(jì)，ArmandTrousseau第一次描述血栓性累及淺表血管，他在1865年注意到淺表移動(dòng)性血栓性靜脈炎與內(nèi)臟惡性腫瘤的聯(lián)系。SVT一直被認(rèn)為是一種相對(duì)良性和自限性疾?。蝗欢?，麻煩的病例是可能的，如深靜脈血栓(DVT)或肺栓塞(PE)。SVT的危險(xiǎn)因素SVT和DVT的危險(xiǎn)因素相似：高齡、靜脈曲張、懷孕、術(shù)后狀態(tài)、制動(dòng)、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肥胖、創(chuàng)傷、高凝狀態(tài)、使用口服避孕藥或激素療法、既往DVT/PE發(fā)作、血管通路、高滲溶液或內(nèi)皮損傷物質(zhì)的輸注，以及自身免疫性疾病。DVT的危險(xiǎn)因素，而SVT的危險(xiǎn)因素與之相似。與深靜脈血栓不同，靜脈曲張是下肢深靜脈血栓的主要危險(xiǎn)因素，在90%的病例中都有發(fā)生。在自身免疫性疾病中，白塞氏病與SVT發(fā)病相關(guān)。此外，伯格氏癥(血栓閉塞性脈管炎)患者特別容易發(fā)生SVT。有趣的是，在這種情況下，血管的三層有一種特殊的炎癥。伯格氏癥(血栓閉塞性脈管炎)在DVT發(fā)展中，由血流改變、血管壁改變和凝血異常組成的Virchow三聯(lián)征被認(rèn)為是可能的危險(xiǎn)因素。雖然瘀血和內(nèi)皮損傷已被認(rèn)為是引起SVT的原因，但高凝能力的重要性已被質(zhì)疑。希臘的一個(gè)血管外科團(tuán)隊(duì)研究了特定危險(xiǎn)因素對(duì)靜脈曲張和SVT的影響，研究對(duì)象是128名通過加壓超聲診斷靜脈曲張和SVT的患者。在靜脈曲張和中度疾病患者中，年齡、男性、肥胖和血栓性缺陷如蛋白質(zhì)S缺乏與SVT顯著相關(guān)。研究表明，SVT患者的各種血栓形成因素的患病率約為無SVT患者的2-3倍。事實(shí)上，常見的遺傳性血栓形成，如因子V萊頓，凝血酶原突變G20210A，或蛋白C,S，或抗凝血酶(AT)缺乏，表明其發(fā)病機(jī)制類似于DVT。在意大利非曲張靜脈的SVT人群中發(fā)現(xiàn)了高流行率的萊頓因子V。在另一項(xiàng)約2000名患者的意大利回顧性研究中，未發(fā)現(xiàn)SVT與G20210A凝血酶原突變、抗磷脂抗體陽性、高同型半胱氨酸血癥和高因子VIII水平有關(guān)；相反，與SVT和蛋白C、S和AT缺乏的相關(guān)性被報(bào)道。一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了SVT中存在的癌癥，報(bào)告發(fā)病率為8.7%。此外，作者發(fā)現(xiàn)年齡、血栓形成、男性性別、非靜脈曲張SVT和并發(fā)DVT/PE的癌癥之間存在顯著相關(guān)性。特別是，癌癥的存在是DVT/PE的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。上肢及頸部SVT主要繼發(fā)于使用靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)或其他藥物等醫(yī)源性原因，是住院患者較為常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在前臂或手部。另一種特殊且罕見的SVT類型是蒙多氏病，通常在手臂手術(shù)后可影響胸壁前外側(cè)靜脈、陰莖和腋窩靜脈。妊娠相關(guān)的SVT妊娠相關(guān)的SVT是特別有趣的，因?yàn)樗皇菦]有并發(fā)癥。在丹麥進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，估計(jì)妊娠期SVT的患病率約為0.1%。作者還評(píng)估了從受孕到分娩后三個(gè)月的SVT發(fā)生時(shí)間。SVT主要發(fā)生在產(chǎn)后，發(fā)生率為1.6/1000人年；懷孕期間，妊娠期的發(fā)病率略有增加：妊娠前3個(gè)月為0.1(95%CI0.1-0.2)，妊娠中期為0.2(95%CI0.2-0.3)，妊娠晚期為0.5(95%CI0.5-0.6)。值得注意的是，10.4%的既往有SVT的女性被診斷為靜脈血栓栓塞(VTE)，強(qiáng)調(diào)了SVT在這類患者中的重要性。血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素SVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是深靜脈的延伸和肺循環(huán)的栓塞。在文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)因素與此類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在隨訪3個(gè)月的586例孤立性SVT患者中，10.2%發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥：PE0.5%，DVT2.8%，SVT延伸3.3%，SVT復(fù)發(fā)1.9%。多因素分析顯示，男性、DVT或PE病史、非曲張靜脈、既往癌癥是3個(gè)月后癥狀性血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括研究入組時(shí)孤立性SVT患者SVT復(fù)發(fā)或延伸。在MEGA研究中，既往SVT病史與PE和DVT風(fēng)險(xiǎn)分別增加4倍和6倍。作者認(rèn)為，將臨床診斷排除在分析之外是不正確的，因?yàn)樗荒軠?zhǔn)確地反映現(xiàn)實(shí)世界。在丹麥進(jìn)行的一項(xiàng)以全國人口為基礎(chǔ)的登記中，在1980年至2012年期間，有10973名首次診斷為SVT的患者，大多數(shù)是臨床患者。作者提請(qǐng)注意SVT后的前三個(gè)月，因?yàn)榘l(fā)生VTE并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了70倍；然而，在接下來的5年里，風(fēng)險(xiǎn)降低但持續(xù)增加了5倍。此外，男性與血栓栓塞并發(fā)癥(如DVT和PE)的關(guān)系更密切。在OPTIMEV研究中，男性和住院狀態(tài)被證實(shí)是孤立性SVT3個(gè)月時(shí)VTE并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。在這項(xiàng)研究中，發(fā)生在非曲張靜脈、>75歲、活動(dòng)性癌癥和住院狀態(tài)的SVT也獨(dú)立地與出現(xiàn)并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。最后，諸如FV萊頓、凝血酶原G20210A突變、蛋白C、蛋白S和AT缺乏等血栓性疾病已被確定為深靜脈系統(tǒng)SVT進(jìn)展的因素。盡管有幾項(xiàng)研究調(diào)查了SVT，但沒有預(yù)測(cè)SVT并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。目前正在進(jìn)行一個(gè)項(xiàng)目，分析來自四個(gè)大型患者登記處的數(shù)據(jù)，并開發(fā)和驗(yàn)證新的模型，以評(píng)估三種并發(fā)癥：第一種是評(píng)估SVT癥狀控制不良和/或診斷后14天內(nèi)SVT延伸到隱股交界處(SFJ)的可能性；第二個(gè)模型旨在評(píng)估血栓在診斷為SVT后45天內(nèi)向DVT和/或PE發(fā)生的進(jìn)展情況；第三種模型的終點(diǎn)是12個(gè)月內(nèi)SVT復(fù)發(fā)。挑戰(zhàn)是開發(fā)決策模型，以識(shí)別具有較高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，并支持治療決策。SVT診斷SVT的診斷本質(zhì)上是臨床的，因?yàn)闇\表血栓形成的靜脈血管通常表現(xiàn)為紅色，觸痛，可觸及的皮膚條束。由于脂肪團(tuán)、脂膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、昆蟲叮咬和淋巴管炎，臨床上鑒別診斷很困難。與DVT和PE不同，D-二聚體并不是診斷下肢SVT的有效工具。一些作者證實(shí)，SVT診斷的特異性和敏感性不足以用于臨床。有研究分析了D?-二聚體在診斷上肢SVT中的作用，結(jié)論是在臨床懷疑的情況下，進(jìn)行超聲檢查是必要的，因?yàn)镈?-二聚體可以是陰性的，即使在20%的SVT病例中。在靜脈血栓栓塞的臨床管理中，有一些應(yīng)用廣泛且有效的評(píng)分/模型用于預(yù)測(cè)住院患者DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)(PADUA評(píng)分)和DVT-PE的診斷概率，如日內(nèi)瓦評(píng)分或Wells評(píng)分在門診人群中的診斷概率。臨床評(píng)分(ICARO評(píng)分)被提出評(píng)估SVT是否存在DVT的風(fēng)險(xiǎn)，但最初有希望的數(shù)據(jù)之后沒有得到證實(shí)。腿部超聲掃描可以診斷SVT，評(píng)估其延伸和到深度循環(huán)的距離，并排除DVT。圍繞在健康腿上進(jìn)行超聲檢查的必要性及其經(jīng)濟(jì)可行性的討論被認(rèn)為是有趣的。有專家認(rèn)為對(duì)雙腿進(jìn)行完整的超聲掃描是明智的，因?yàn)樗梢栽诓贿^度使用時(shí)間的情況下獲取重要信息。在超聲掃描中評(píng)估慢性靜脈疾病的存在對(duì)于區(qū)分靜脈曲張和健康靜脈的SVT發(fā)作至關(guān)重要。在后一種情況下，它可能揭示潛在的腫瘤或其他病理，如血栓或自身免疫性疾病。此外，超聲檢查結(jié)果對(duì)評(píng)價(jià)SVT的適當(dāng)治療至關(guān)重要。治療醫(yī)用彈力襪在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中分析了80例患者，以確定彈性壓迫(23-32mmHg)與預(yù)防性肝素治療和非甾體抗炎藥物(NSAIDs)的有效性。3周時(shí)，增加醫(yī)用彈力襪對(duì)主要結(jié)果(3周內(nèi)評(píng)估的自發(fā)疼痛和誘發(fā)疼痛)和次要結(jié)果(止痛劑用量、皮膚紅斑、血栓長度、D-二聚體和生活質(zhì)量)沒有顯示顯著的好處；然而，醫(yī)用彈力襪使用1周后，觀察到血栓擴(kuò)展減少。但需要新的研究來確定SVT醫(yī)用彈力襪治療的整體有效性和最佳持續(xù)時(shí)間。非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs的使用是常見的SVT的癥狀治療。在STENOX試驗(yàn)中，一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)涉及427名年齡在18歲及以上的患者，他們有記錄的腿部SVT急性癥狀至少5厘米長，參與者被隨機(jī)分配接受不同的治療。第12天，與安慰劑相比，NSAIDs使SVT延長和/或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低54%。值得注意的是，除了低分子肝素(LMWH)相對(duì)于NSAIDs有更有利的趨勢(shì)外，積極治療組之間沒有觀察到12天內(nèi)所有結(jié)果的差異。需要進(jìn)一步的研究來確定NSAIDs在SVT治療中的作用，無論是單獨(dú)還是聯(lián)合。依諾肝素(UFH)和低分子肝素雖然抗凝是肝素的主要功能，但也應(yīng)考慮其他作用，如抗炎作用。研究者于2002年進(jìn)行了第一次比較研究，探討了不同劑量UFH的有效性和安全性。他們隨機(jī)選取了60例GSV的SVT患者?？紤]到完成計(jì)劃的6個(gè)月隨訪后的總結(jié)果，與預(yù)防性劑量相比，高劑量組有癥狀或無癥狀事件發(fā)生率較低的獲益得到了維持，且沒有增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究小組對(duì)GSV急性SVT患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、前瞻性、對(duì)照和雙盲臨床試驗(yàn)。觀察表明，1個(gè)月的治療方案可能對(duì)血栓性靜脈炎的進(jìn)展提供更有效的保護(hù)。然而，這種效果似乎在停藥后減弱。有研究還發(fā)現(xiàn)患者對(duì)低分子肝素治療的反應(yīng)存在異質(zhì)性，并強(qiáng)調(diào)了在下肢SVT的情況下，根據(jù)個(gè)體臨床情況調(diào)整低分子肝素治療時(shí)間和強(qiáng)度的重要性。最近，對(duì)中間劑量(131IU/kg)的替扎肝素治療的兩個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析。在956例患者中，以中間劑量給藥30天對(duì)SVT有效且安全。有趣的是，治療時(shí)間與血栓栓塞事件復(fù)發(fā)無關(guān)；然而，在事件時(shí)血栓的長度與靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。未來的研究應(yīng)確定可能從較長時(shí)間治療中獲益的患者亞組?；沁_(dá)肝素(Fondaparinux）磺達(dá)肝素是一種合成的五糖，由肝素的最小序列組成，與AT相互作用，是Xa因子的選擇性抑制劑。它對(duì)血栓溶解增加的作用機(jī)制似乎是雙重的：改變血栓的結(jié)構(gòu)和凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制劑失活。CALISTO試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，研究磺達(dá)肝素治療腿部急性SVT的有效性和安全性，入選3002名SVT至少5cm的患者。結(jié)果表明磺達(dá)肝素(2.5mg，每日一次，持續(xù)45天)治療急性SVT的有效性和安全性。直接口服抗凝劑(DOACs)近年來，DOACs在房顫卒中預(yù)防和靜脈血栓栓塞治療中發(fā)揮了重要作用。然而，關(guān)于它們治療SVT的有效性，有有限的證據(jù)。在3b期試驗(yàn)中，包括472例患者，SVT至少延伸5cm，至少有一個(gè)額外的危險(xiǎn)因素(年齡大于65歲，男性，既往靜脈血栓栓塞，癌癥，自身免疫性疾病，或非曲張靜脈血栓形成)，試驗(yàn)結(jié)果表明在高危SVT患者中，成本較低的利伐沙班可能成為磺達(dá)肝素的可行替代方案。另一項(xiàng)研究試圖比較10毫克劑量的利伐沙班和為期45天的安慰劑在SVT治療中的效果，SVT至少5厘米（有或沒有超聲診斷），數(shù)據(jù)顯示，利伐沙班組在第7天使用止痛藥和抗炎藥的患者較少。SVT患者的實(shí)用方法根據(jù)指南，如果淺表血栓延伸至深部循環(huán)或與隱股交界處(SFJ)/隱腘交界處(SPJ)距離小于3cm，推薦使用全劑量抗凝藥物。相反，如果SVT延長>5cm，但離股靜脈或腘靜脈(>3cm)相當(dāng)遠(yuǎn)，推薦的治療是磺達(dá)肝素2.5mg，持續(xù)45天或利伐沙班10mg。如果SVT小于5厘米，且距離深部循環(huán)較遠(yuǎn)，可以考慮使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和醫(yī)用彈力襪；然而，建議連續(xù)超聲掃描用于評(píng)估血栓進(jìn)展或消退。關(guān)于磺達(dá)肝素治療的成本-效果，進(jìn)行了一個(gè)有趣的觀察，研究者使用決策樹分析對(duì)1萬名患者進(jìn)行了成本評(píng)估。從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度，以生命周期為單位，分析了臨床事件、質(zhì)量調(diào)整生命年、成本和增量成本效益比。這些數(shù)據(jù)表明，磺達(dá)肝素治療45天對(duì)孤立性下肢SVT無效。研究人員假設(shè)，一種有性價(jià)比的策略可以是治療具有較高短期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，并縮短治療時(shí)間。未來考量如前所述，SVT不應(yīng)被認(rèn)為是良性疾病。事實(shí)上，根據(jù)meta分析，DVT和PE并存于SVT診斷的比率分別高達(dá)18%和6.3%。為了評(píng)估單個(gè)患者的程度和風(fēng)險(xiǎn)，超聲是必不可少的，因?yàn)橹委煵呗詴?huì)根據(jù)SVT的擴(kuò)展而改變。由于它是一種非侵入性技術(shù)，它也可以常規(guī)用于串行評(píng)估，以記錄疾病的任何進(jìn)展或解決，特別是當(dāng)抗凝治療沒有給予患者。有必要進(jìn)行更多的研究，以提供更多的元素，幫助臨床醫(yī)生通過選擇最可持續(xù)的方法來分層風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)防長期并發(fā)癥。SVT的處理目前仍存在一些懸而未決的問題，主要是是否所有接近深循環(huán)的SVT患者都必須全部使用治療性抗凝藥物劑量治療3個(gè)月，推薦2.5mg磺達(dá)肝素治療是否足以治療長段的SVT，建議治療45天之后的最佳治療方案是什么。涉及SFJ的SVT患者被排除在SVT治療試驗(yàn)之外，專家建議使用抗凝劑劑量3個(gè)月，類似于DVT的做法。在孤立性SVT患者中，INSIGHTS-SVT研究記錄了有關(guān)癥狀性DVT、PE、SVT進(jìn)展或復(fù)發(fā)3個(gè)月評(píng)估的前瞻性信息。在納入的1150例患者中，4.7%發(fā)生復(fù)發(fā)或擴(kuò)展的SVT,1.7%發(fā)生DVT,0.8%發(fā)生PE。與低分子肝素相比，如果延長治療時(shí)間超過38天，磺達(dá)肝素治療的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞事件較少。INSIGHT-SVT研究的延長，長達(dá)12個(gè)月的隨訪證實(shí)了靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者，更長時(shí)間的治療方法是合理的。INSIGHT-SVT登記的另一個(gè)子分析顯示，盡管接受了抗血栓治療，癌癥患者仍有血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然大多數(shù)事件發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，但在長達(dá)1年的隨訪中，風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了考慮癌癥患者靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)和考慮較長時(shí)間和更密集的抗凝治療的重要性。TROLL登記處評(píng)估了229例孤立性SVT患者治療45天的靜脈血栓栓塞的累積風(fēng)險(xiǎn)，1年患病率為4.6%，5年患病率為15.9%。盡管使用了抗凝治療，但孤立性SVT后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著，而出血并發(fā)癥極少。此外，最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，較長時(shí)間的抗凝治療與下肢SVT患者的靜脈血栓栓塞率下降有關(guān)?？鼓委?4天與最高的靜脈血栓栓塞率相關(guān)。未來的研究應(yīng)確定抗凝治療的最有效時(shí)間。對(duì)STENOX數(shù)據(jù)的事后分析揭示了四個(gè)關(guān)鍵特征，這些特征可以潛在地預(yù)測(cè)孤立性SVT后三個(gè)月的DVT或PE。這些因素包括男性，有靜脈血栓栓塞史，嚴(yán)重的慢性靜脈功能不全，從癥狀出現(xiàn)到確診的時(shí)間間隔較短。然而，在評(píng)估長期結(jié)果時(shí)，考慮到該研究相對(duì)較短的治療時(shí)間是很重要的。STEFLUX研究的一項(xiàng)后期分析顯示，一些因素，如靜脈曲張家族史和無靜脈曲張，使發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是在停止治療后。再次，這些觀察強(qiáng)調(diào)了在持續(xù)時(shí)間和劑量方面確定需要個(gè)體化治療的對(duì)象的必要性。如上所述，在推薦的45天后是否繼續(xù)治療存在很大的不確定性。一項(xiàng)有趣的正在進(jìn)行的研究METRO，招募了650名患者，SVT至少5cm，距離SFJ遠(yuǎn)超過3厘米，評(píng)估50mg間質(zhì)聚糖(mesoglycan)每天兩次與安慰劑的療效，治療45天后每天2.5mg磺達(dá)肝素。該研究的主要療效結(jié)果將是客觀記錄的SVT癥狀性復(fù)發(fā)或延長、癥狀性或無癥狀性DVT(近端或遠(yuǎn)端)、癥狀性PE或死亡。最后，新的藥物，如FXI抑制劑，正在研究中，來自薈萃分析的第一組數(shù)據(jù)證實(shí)了它們?cè)谝恍┭ㄅR床環(huán)境中的有效性和安全性。開始專門的研究來治療SVT將是非常有用的。“炎而腫之”(言而總之)，SVT并不是一種良性疾病，因?yàn)樗⒎菦]有并發(fā)癥，包括擴(kuò)展到深靜脈系統(tǒng)和肺動(dòng)脈血管床水平的栓塞。及時(shí)的臨床和超聲評(píng)估可以確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?duì)于SVT延伸大于5cm并充分遠(yuǎn)離深部循環(huán)的情況，包括6周的治療，每日2.5mg磺達(dá)肝素。然而，在某些病例和臨床情況下，可以考慮采用不同時(shí)間和劑量的治療，但需要進(jìn)一步研究以評(píng)估實(shí)際效益和經(jīng)濟(jì)影響。2024年05月27日344
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 頸內(nèi)靜脈血栓形成的治療當(dāng)血栓在頸內(nèi)靜脈(IJV)腔內(nèi)形成時(shí)，就會(huì)發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓形成。血栓形成的遺傳性和后天性風(fēng)險(xiǎn)因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷、懷孕和中心靜脈插管?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)成員降低這種疾病發(fā)病率的一種方法是限制頸內(nèi)靜脈插管的頻率和持續(xù)時(shí)間。當(dāng)不再需要時(shí)，應(yīng)移除中心靜脈插管，并在可能時(shí)，應(yīng)使用替代入路進(jìn)行靜脈通路。頸內(nèi)靜脈(IJV)起源于頸靜脈孔，向下延伸至頸外側(cè)，止于頭臂靜脈。IJV血栓形成是位于IJV腔內(nèi)的血栓形成。血栓形成的遺傳和后天性風(fēng)險(xiǎn)因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷和懷孕。這些因素促成了Virchow三要素中的一個(gè)或多個(gè):血液凝固增加，血流量改變(停滯)或內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血栓形成。頸內(nèi)靜脈是臨床醫(yī)生用于進(jìn)入血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定的中央循環(huán)的常見途徑，因?yàn)樗目杉靶院徒馄饰恢?。中心置管最常見的深靜脈血栓形成部位是IJV。透析導(dǎo)管引起的急性頸內(nèi)靜脈血栓德國醫(yī)生RudolfVirchow是第一個(gè)在1855年創(chuàng)造血栓形成和肺栓塞一詞的人。Virchow三要素（三聯(lián)）指的是高凝性、淤血或血流紊亂和內(nèi)皮功能障礙。盡管使用了抗凝血?jiǎng)?，如肝素，但在頸內(nèi)靜脈放置導(dǎo)管不僅會(huì)引起血流的變化，而且會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷?；仡櫺匝芯勘砻?，中心靜脈導(dǎo)管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多種多樣，如遺傳性高凝狀態(tài)，包括因子V?萊頓突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、獲得性危險(xiǎn)因素，包括既往血栓栓塞、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、靜脈注射藥物、創(chuàng)傷、固定。此外，頸內(nèi)靜脈化膿性血栓性靜脈炎，也稱為Lemierre綜合征，在咽炎、牙齒感染或傳染性單核細(xì)胞增多癥之前存在持續(xù)性菌血癥的患者中被懷疑。Lemierre綜合征，左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓內(nèi)的氣體。也有頸部手術(shù)并發(fā)癥、壞死性筋膜炎、抗磷脂綜合征、腎病綜合征和嚴(yán)重?zé)齻膱?bào)道。一項(xiàng)橫斷面研究表明，頸內(nèi)靜脈血栓形成的最常見原因是癌癥和中心靜脈導(dǎo)管。系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，在5636名癌癥患者中，7.5%的患者出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成。在檢查導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成時(shí)，研究人員權(quán)衡了許多因素，如以前的深靜脈血栓形成史、插入部位和導(dǎo)管尖端的位置。發(fā)現(xiàn)患有因子V萊頓或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加了三倍。TIPS:?靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病機(jī)制是Virchow三要素。Virchow三要素的三個(gè)組成部分如下，血管內(nèi)皮損傷，如動(dòng)脈粥樣硬化、中心靜脈導(dǎo)管放置、血管炎癥、創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻鞯淖兓?，如靜止不動(dòng)、心律失常、靜脈機(jī)械阻塞高凝血病，如易栓癥、惡性腫瘤、腎病綜合征、懷孕、激素治療頸內(nèi)靜脈血栓形成最常見的原因是長期的中心靜脈導(dǎo)管插入、頸部創(chuàng)傷、感染、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和靜脈注射藥物濫用。頸內(nèi)靜脈血栓形成在大多數(shù)患者中是無癥狀的。由于其表現(xiàn)微妙，臨床醫(yī)生很難診斷。然而，患者可能會(huì)出現(xiàn)典型的深靜脈血栓癥狀，如紅斑、壓痛和發(fā)熱。體格檢查可發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部、下頜骨角或胸鎖乳突肌前緣腫脹。頸內(nèi)靜脈血栓形成的感染被稱為Lemierre綜合征(壞死性桿菌病)，發(fā)熱、頭痛、頸部腫脹、下頜偏斜以及牙關(guān)緊閉是另一種可能的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室研究可能顯示D二聚體水平升高，D二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對(duì)靜脈血栓形成具有高度敏感和非特異性（TIPS:?請(qǐng)注意“非特異性”，也就是說，D二聚體水平升高與靜脈血栓形成之間不能直接劃等號(hào)）。惡性腫瘤、敗血癥、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、懷孕中D-二聚體水平升高，通常與頸內(nèi)靜脈血栓形成并存?？纯??D二聚體升高的10個(gè)原因多普勒壓縮超聲是診斷的首選測(cè)試，靈敏度為96%，特異性為93%。雖然靜脈造影是診斷IJV血栓形成的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但床邊超聲是無創(chuàng)和快速的，可能會(huì)顯示IJV內(nèi)的高回聲血栓。A)橫切面右頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)。B)右頸內(nèi)靜脈血栓矢狀面(箭頭)，彩色多普勒顯示靜脈流出梗阻和血栓近端湍流。C)橫切面左頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端血栓(箭頭)。D)彩色多普勒左頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)顯示橫切面管腔部分閉塞。CT掃描可能表明頸靜脈壁存在腔內(nèi)填充缺陷。由于對(duì)軟組織下的靜脈進(jìn)行了更好的評(píng)估，CT掃描可能優(yōu)于超聲波。頸內(nèi)靜脈血栓形成的CT圖像。頸部CT冠狀面(A)和矢狀面(B)造影顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈完全血栓形成，無血流(白色箭頭)，(C)左側(cè)頸內(nèi)靜脈(黑色箭頭)和無名靜脈(白色箭頭)部分狹窄。出血的風(fēng)險(xiǎn)需要仔細(xì)評(píng)估。抗凝療法對(duì)每個(gè)患者都是個(gè)性化的；HAS-BLED等工具有助于評(píng)估成年人的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，沒有明確的指標(biāo)或工具可以可靠地預(yù)測(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于留置導(dǎo)管的患者，取出導(dǎo)管至關(guān)重要；但是，如果出于任何原因無法取出導(dǎo)管，則應(yīng)啟動(dòng)抗凝劑。沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受低分子量（LMW）肝素和華法林的雙重治療，LMW-肝素的雙重治療，然后接受直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或Xa因子抑制劑的單一治療。對(duì)于易栓癥等高?；颊?，一些研究表明INR保持在2.5至3.0之間；長期華法林治療也可以考慮。然而，缺乏針對(duì)IJV血栓形成的抗凝治療的臨床研究。大多數(shù)患者經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成。因此，許多患者沒有得到治療。據(jù)報(bào)道，靜脈溶栓治療方案（如alteplase）對(duì)IJV血栓形成有效。對(duì)于被診斷為導(dǎo)管誘導(dǎo)的IJV血栓形成的患者，不建議將溶栓作為一線治療，因?yàn)橛泻苌俚淖C據(jù)表明，溶栓會(huì)導(dǎo)致比抗凝更好的結(jié)果?；颊吆苌傩枰中g(shù)干預(yù)。與溶栓或手術(shù)干預(yù)相比，抗凝仍然是治療的主要支柱。抗凝時(shí)間為4~12周。在停止抗凝治療前進(jìn)行影像學(xué)檢查是標(biāo)準(zhǔn)做法。在一項(xiàng)前瞻性研究中，頸內(nèi)靜脈血栓形成的死亡率據(jù)報(bào)道為44%。75歲以上患者、未接受抗凝治療的患者和中心靜脈留置的患者的死亡率明顯更高。有潛在合并癥的患者，如惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、感染和多器官衰竭，死亡率明顯更高。肺栓塞是上肢血栓形成最常見的并發(fā)癥，其次是血栓后綜合征和死亡。IJV血栓形成的并發(fā)癥是肺栓塞（10.3%）和血栓后綜合征（41.4%）。在Lemierre綜合征中，如果沒有適當(dāng)?shù)目股毓芾恚?7%的病例會(huì)發(fā)展為膿毒性肺栓塞。2024年05月07日487
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 深靜脈血栓卻不能用血液稀釋劑治療時(shí)血液稀釋劑(抗凝劑)是治療DVT(深靜脈血栓形成)最常用的藥物，深靜脈血栓形成是指深靜脈中形成血凝塊。但并不是每個(gè)人都能服用抗凝劑。這是因?yàn)樗鼈儠?huì)讓血液凝固的時(shí)間更長。如果有某些增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況，這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的問題。以下情況，醫(yī)生可能不會(huì)推薦血液稀釋劑:胃潰瘍或其他增加內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的問題未控制的高血壓血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)低)出血性疾病(如血友病)在某些情況下，服用血液稀釋劑的好處可能超過風(fēng)險(xiǎn)。但如果有以下情況，就根本不應(yīng)該服用血液稀釋劑:腦出血嚴(yán)重活動(dòng)性出血最近做過眼睛、大腦或脊髓手術(shù)如果懷孕了，不應(yīng)該服用華法林或如下新型的血液稀釋劑（抗凝劑）:Apixaban（阿哌沙班）(Eliquis)Dabigatran（達(dá)比加群）(Pradaxa)Edoxaban（依度沙班）(Savaysa)Rivaroxaban（利伐沙班）(Xarelto)它們對(duì)未出生的嬰兒不安全。如果過去有過血栓或在懷孕期間有過血栓，醫(yī)生可能會(huì)決定使用肝素?？赡苄枰谠袐D分娩時(shí)停用它，以降低分娩時(shí)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓的其他治療方法當(dāng)患者不能服用血液稀釋劑治療深靜脈血栓時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議:血栓切除術(shù)。這是一種非外科操作，醫(yī)生可以從患者的靜脈中移除血栓。這可能是治療突發(fā)深靜脈血栓的一個(gè)好選擇。醫(yī)生將造影劑注入血栓所在的靜脈。他們用X射線來幫助他們找到血栓。他們將一根又長又細(xì)又柔軟的導(dǎo)管插入靜脈。然后他們引導(dǎo)它靠近血栓的位置，然后通過不同方法將靜脈內(nèi)血栓清除。一旦血栓消失，血液就會(huì)立即重新開始流動(dòng)。下腔靜脈過濾器(IVC濾器)。這種裝置不會(huì)清除血栓，但可以防止血栓進(jìn)入肺部引發(fā)肺栓塞。腔靜脈是將血液從下半身輸送回心臟的主要靜脈。如果腿部有深靜脈血栓，這可能是一個(gè)很好的選擇。醫(yī)生通過腹股溝或頸部靜脈的小切口在患者的腔靜脈中放置一個(gè)下腔靜脈濾器。濾器捕獲血液凝塊并阻止它們?cè)谘褐醒h(huán)。如果患者有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，下腔靜脈濾器可能是一個(gè)很好的選擇。但長期來看，它實(shí)際上會(huì)增加患血栓的風(fēng)險(xiǎn)。它也不能阻止新的血栓的形成。如果患者之前有幾個(gè)血栓進(jìn)入肺部，這種方法是最好的。髂腔靜脈支架。當(dāng)一個(gè)血栓在體內(nèi)停留很長一段時(shí)間，它會(huì)導(dǎo)致盆腔里的一條叫做髂靜脈的靜脈阻塞。流向心臟的血流量可能會(huì)繼續(xù)減少。為了長期緩解，醫(yī)生可能會(huì)做一個(gè)叫做髂腔靜脈支架置入術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)。支架是一種圓柱形的裝置，醫(yī)生把它放在靜脈中以支撐打開它。醫(yī)生經(jīng)常在心臟病發(fā)作后使用支架來打開堵塞的冠脈。醫(yī)生會(huì)在腹股溝的血管里插一根導(dǎo)管。他們使用X射線透視來觀察靜脈的實(shí)時(shí)圖像。他們使用小而靈活的裝置用支架打開堵塞處。醫(yī)用彈力襪。醫(yī)生會(huì)讓患者使用專業(yè)的醫(yī)用彈力襪來幫助緩解這些癥狀。醫(yī)用彈力襪可覆蓋從踝部到膝下（中筒襪）或者膝上（長筒襪）的部位，醫(yī)用彈力襪在腳踝處非常緊，沿著腿向上逐漸變松，這樣可以促進(jìn)下肢靜脈血回流而避免其瘀滯在腿部，后者容易導(dǎo)致血栓形成。建議白天穿這種醫(yī)用彈力襪至少兩年，以緩解癥狀并阻止血栓形成。2023年07月11日99
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 呃，肌間靜脈從血栓啊，吃列巴沙斑已經(jīng)兩個(gè)月了，還有腿腫非常正常啊，所有的靜脈血栓，不管肌間靜脈從血栓呢，還是下肢靜脈血栓，嗯，大多數(shù)靜脈血栓即使我們治療結(jié)束了啊，我們也會(huì)腫啊，消腫并不是我們治療靜脈血栓的目的，大家這個(gè)要聽好，呃，因?yàn)槟闵^血靜脈的回流，它里邊有血栓了，有陳舊的血栓了，這個(gè)血栓堵在血管里，或者即使沒堵它已經(jīng)通了，但是這個(gè)血栓它會(huì)粘在這個(gè)血管壁上，對(duì)血管壁，血管瓣膜都是一個(gè)，呃，導(dǎo)致這些靜脈壁，靜脈瓣膜功能不全的一個(gè)原因，所以呢，整個(gè)你這個(gè)下肢這套血管呢，就會(huì)從功能上就是回血的這個(gè)功能就會(huì)不好，所以呢，所有生過靜脈血栓的病人，大多數(shù)其實(shí)都會(huì)腫，而且呃，往往終生都會(huì)腫，所謂的終生這個(gè)腫呢，你活動(dòng)多了，或者說是年輕人可能就不那么明顯，但是如果某年紀(jì)大的，嗯，站立坐的時(shí)間多的時(shí)候就是會(huì)腫啊這個(gè)。 基本上正常，如果不是特別腫的話，多活動(dòng)多喝水啊，慢慢他機(jī)器有個(gè)代償。 可能時(shí)間長了會(huì)慢慢好一點(diǎn)，那如果一直腫了，那就穿著彈力襪子。2023年05月18日44
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張婉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血管外科 1、體位動(dòng)作消腫。這個(gè)是我經(jīng)常跟患者強(qiáng)調(diào)的。對(duì)于絕大多數(shù)下肢腫脹病人適用，首先教會(huì)大家一個(gè)體位動(dòng)作，就是臥床，下肢抬高，高于心臟平面，因?yàn)檫@個(gè)動(dòng)作更有利于靜脈回流，有利于消腫。對(duì)于一般腫脹，都有一定效果。還有一個(gè)動(dòng)作，就是踝泵，就是通過踝關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作，達(dá)到肌肉的緊張和放松，從而有利于血液循環(huán)，促進(jìn)消腫，還可預(yù)防下肢靜脈血栓。如果下肢靜脈血栓已經(jīng)發(fā)生，建議制動(dòng)，盡快去醫(yī)院就診。2、對(duì)于不同疾病引起的水腫，需要在消腫的同時(shí)，積極治療原發(fā)病變。既往有腫瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良或消化不良等病史，由于白蛋白攝入減少或代謝異常時(shí)出現(xiàn)低蛋白血癥，也會(huì)引起下肢水腫。不過，這樣的水腫多為凹陷性水腫，進(jìn)一步查血清中白蛋白并予以糾正。甲狀腺手術(shù)或甲狀腺結(jié)節(jié)的病人，需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，甲狀腺機(jī)能減退或亢進(jìn)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)粘液性水腫，顏面部多見，也可見脛前水腫，適量甲狀腺激素補(bǔ)充或甲亢的治療后即會(huì)消失。3、短期突然出現(xiàn)的下肢水腫，多見單側(cè)下肢水腫，如小腿部皮膚繃緊水腫并伴有紅腫熱痛的表現(xiàn)時(shí)，多考慮為丹毒或急性蜂窩組織炎。進(jìn)一步查血象，了解細(xì)菌感染嚴(yán)重程度，積極予以抗感染的治療。4、下肢骨科術(shù)后，腫脹是正?，F(xiàn)象。一般我的患者術(shù)前術(shù)后常規(guī)查下肢血管B超，如果術(shù)前就有下肢深靜脈血栓，那先治療血栓，再手術(shù)。術(shù)后也需要排除下肢深靜脈血栓。一般術(shù)后建議采用體位動(dòng)作消腫。結(jié)合口服消腫藥物。隨著時(shí)間的推移，腫脹會(huì)慢慢消失。5、如果單側(cè)水腫，伴腫脹的下肢脹痛明顯，皮膚溫度升高，但皮膚顏色無發(fā)紅而多顯蒼白，行走時(shí)疼痛加重時(shí)，需考慮有下肢深靜脈血栓形成。進(jìn)一步查下肢血管超聲，明確血栓后，可行靜脈溶栓治療。超聲檢查未見深靜脈血栓形成，若同時(shí)伴有乏力、消瘦、腹脹等，需考慮有下腔靜脈阻塞可能，查腫瘤指標(biāo)、腹部CT、必要時(shí)行下腔靜脈造影。6、如果緩慢逐漸出現(xiàn)或加重的下肢水腫，多為雙下肢水腫，需詳細(xì)詢問患者既往病史、伴隨癥狀和服藥情況。有心臟疾病患者在心衰加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，多見于踝部，同時(shí)伴有氣急、胸悶、乏力和活動(dòng)耐力減弱，進(jìn)一步查心臟超聲、BNP等，積極地給予心臟疾病和改善心功能的治療。7、如果下肢水腫伴有顏面浮腫，同時(shí)有高血壓、尿液改變（血尿、蛋白尿與管型尿），說明水腫與腎臟疾病有關(guān)，進(jìn)一步查腎功能、血糖、血脂、尿微量及尿蛋白測(cè)定等，及時(shí)腎臟?？浦委??！旧鲜鰞?nèi)容為作者觀點(diǎn)，僅供參考，非醫(yī)療人員建議至血管外科就診獲取專業(yè)診療的建議】2023年03月26日596
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王愛麗主管護(hù)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 普外科 深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時(shí)治療，急性期可并發(fā)肺栓塞（致死性或非致死性），后期則因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢，其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視，發(fā)生后，若不及時(shí)診治，將會(huì)造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺栓塞、腦梗死、血栓后綜合征，影響患者生命質(zhì)量或危及生命，甚至?xí)l(fā)生猝死。手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)是發(fā)病的高危因素，鼓勵(lì)患者做四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和早期離床活動(dòng)，是主要的預(yù)防措施。一旦下肢深靜脈血栓形成了，家屬應(yīng)該怎么應(yīng)對(duì)和護(hù)理呢？在抗凝治療期間，應(yīng)當(dāng)抬高患肢并制動(dòng)以防止栓子脫落引起肺栓塞從而危及生命。協(xié)助患者抬高患肢20-30°，略高于心臟水平，膝關(guān)節(jié)屈曲15-20°。注意觀察患者肢體皮溫、色澤、疼痛及腫脹情況，每日測(cè)量患肢不同平面的周徑（髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm），與健側(cè)做比較并且記錄。如患肢出現(xiàn)高度腫脹、皮膚蒼白或暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)全身癥狀及局部疼痛緩解后，遵醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)可穿著加壓彈力襪。在深靜脈血栓形成后，非手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情選擇抗凝、溶栓藥物。出血是抗凝、溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在用藥期間，配合醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間，定期檢查血常規(guī)。溶栓期間注意藥物不良反應(yīng)，家屬可協(xié)助觀察患者的皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，注射部位、牙齦、鼻腔是否有出血。密切觀察患者生命體征，有無胸悶、呼吸困難、咳血等癥狀。對(duì)于突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立刻通知醫(yī)護(hù)人員?；颊呖鼓⑷芩ㄆ陂g應(yīng)臥床休息，下肢嚴(yán)禁冷、熱敷和用力按摩，警惕栓子脫落的危險(xiǎn)。提高患者的自我防護(hù)意識(shí)，避免出血。患者出院后，注意規(guī)律服藥的重要性，按時(shí)復(fù)查，如遇異常及時(shí)至醫(yī)院尋求專業(yè)幫助。2023年03月21日111
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李黎主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成，顧名思義就是下肢的回流靜脈被形成的血栓堵住了，造成下肢腫脹、疼痛。發(fā)病后14天內(nèi)稱為急性期，15~30天稱為亞急性期，發(fā)病30天以后進(jìn)入慢性期。臨床上主要是針對(duì)急性期的治療，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)介入治療的高速發(fā)展，搶在急性期的“黃金”節(jié)點(diǎn)，及時(shí)去除病因，吸除靜脈血栓，能夠得到事半功倍的效果，既能消除下肢腫痛的癥狀，又可避免血栓脫落誘發(fā)急性肺動(dòng)脈栓塞——這一致命性并發(fā)癥的可能，也可盡量減少轉(zhuǎn)變?yōu)槁韵轮o脈血栓的概率，從而避免留下長期的、難以避免的后遺癥?？傊@個(gè)急性期的微創(chuàng)手術(shù)治療關(guān)鍵點(diǎn)在于：“快速”、“精準(zhǔn)”地用“微創(chuàng)”去除“血栓”！上2圖顯示“微創(chuàng)”手術(shù)的術(shù)前術(shù)后，“紅箭頭”指示的是“灰白色”血栓去除前后的變化，部位在下肢膝關(guān)節(jié)下水平的靜脈2023年02月10日389
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