魏社鵬 趙繼宗2016分類將膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分為：(1) 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH野生型 (約占90%), 相應(yīng)于臨床上被頻繁命名的原發(fā)性或從頭開始的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，主要見于55歲以上的病人[13]；(2) 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH突變型 (約占10%)，相應(yīng)于所謂的繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，病人既往常有低級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤的病史，主要見于年輕病人[13]（見下表）；和(3) 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、NOS（未確定分類），此類型保留給那些全部IDH檢測(cè)未能施行的患者。表 IDH突變型和IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的關(guān)鍵特征針對(duì)年長(zhǎng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，年輕病人的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和WHO 2級(jí)和3級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤而言，全部IDH檢測(cè)的定義并不相同。后一種情況下，強(qiáng)烈建議R18H IDH1免疫組化檢查結(jié)果陰性的患者采用再次IDH測(cè)序檢查；反之，55歲以上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人中[14]，非R18H IDH1和IDH2突變型幾乎是缺失的，提示在R18H IDH1免疫組化檢查結(jié)果陰性的患者中進(jìn)行IDH測(cè)序并不需要。上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤一個(gè)暫定的（provisional）新的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤變種已經(jīng)添加到2016分類當(dāng)中，即上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（epithelioid glioblastoma，Ep-GBM）（見下圖）。它歸屬于IDH-野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，同時(shí)包含有巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤的特點(diǎn)。Ep-GBM的特點(diǎn)是大的上皮樣細(xì)胞包含有豐富的嗜酸性的胞漿、囊泡狀染色質(zhì)和顯著的核仁（常常酷似黑色素瘤細(xì)胞）和不確定出現(xiàn)的橫紋肌樣細(xì)胞（rhabdoid cells）。此瘤多見于兒童和青年，典型者位于大腦表面或間腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，常常包含有BRAF V600F突變。在一組研究中，依據(jù)INI1表達(dá)的缺失將橫紋肌樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（rhabdoid glioblastomas）和它們的類似物Ep-GBM明顯區(qū)分開來。IDH野生型Ep-GBM常常缺乏傳統(tǒng)的成人IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的其他分子學(xué)特征，例如EGFR擴(kuò)增和10號(hào)染色體缺失。反之，它們卻有頻繁的ODZ3 半合子缺失。這些病例可以有相關(guān)的低級(jí)別的前體，通常不一定表現(xiàn)出多形性黃色星形細(xì)胞瘤的特征[18]。圖 示Ep-GBM。盡管神經(jīng)影像上特點(diǎn)是非特異的，許多腫瘤位置表淺且邊界清晰，如在MRI T1加權(quán)增強(qiáng)之后的表現(xiàn)(a)。組織學(xué)上，Ep-GBM也會(huì)表現(xiàn)出清晰的界限，常常暗示為轉(zhuǎn)移癌(b)。這種相像更進(jìn)一步的被腫瘤細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，例如大的上皮樣細(xì)胞、豐富的嗜酸性胞漿、泡狀核和大的黑色素瘤樣核仁而復(fù)雜化(c)。通常，小部分腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出偏心的細(xì)胞核與核旁的與橫紋肌樣腫瘤重疊的包涵體（箭頭）。一些Ep-GBM在周圍的組織中表現(xiàn)出其低級(jí)別前體的特點(diǎn)；在這個(gè)特定的病例中，可見局灶性的多形性黃色星形細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，包括異乎尋常的巨細(xì)胞，盡管缺乏有絲分裂像，但可見無數(shù)的嗜酸性粒狀體和黃變表現(xiàn)的空泡狀的星形細(xì)胞(d)。GFAP的表達(dá)常常很有限 (e)，甚至完全是缺如的。相反， S100蛋白表達(dá)很強(qiáng)烈(f)；反之，其它黑色素瘤的標(biāo)記典型為陰性（未顯示）。其它神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)記，例如OLIG2也可以是陽性的(g)，但是許多腫瘤還是缺乏這個(gè)蛋白的。幾乎一半的Ep-GBM會(huì)表達(dá)BRAF V600E突變蛋白，如本例所示(h)。包含有原始神經(jīng)元成分的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤包含有原始神經(jīng)元成分的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma with primitive neuronal component，GBM-PNC）被增加為一種新的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤雛型。此型以前在文獻(xiàn)上被稱之為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤含有原始神經(jīng)元樣成分（glioblastoma with PNET-like component），通常由彌漫性星形細(xì)胞瘤的任何級(jí)別（或在罕見情況下是為少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤的）組成，表現(xiàn)為邊界清楚的小結(jié)節(jié)，包含表現(xiàn)為神經(jīng)元分化的原始細(xì)胞（例如霍-賴玫瑰花結(jié)，突觸素陽性的增加和GFAP表達(dá)的喪失）以及有時(shí)候含有MYC或MYCN的擴(kuò)增（見下圖）；這些腫瘤有順著腦脊液播散種植的傾向。大約1/4病例發(fā)展自以往的低級(jí)別膠質(zhì)瘤前體，其中部分病例同時(shí)在膠質(zhì)成分和神經(jīng)元成分中表現(xiàn)出R18H IDH1免疫反應(yīng)性[20]。從臨床治療的角度考慮，此型的識(shí)別可能會(huì)促發(fā)對(duì)全神經(jīng)軸的評(píng)價(jià)，因?yàn)樾枰懦[瘤播散種植。圖 示GBM-PNC (b和e-g顯示星形細(xì)胞瘤成分，位于左側(cè)；原始神經(jīng)元成分，在右側(cè))。此例在影像上與傳統(tǒng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤基本相同，包括環(huán)狀強(qiáng)化（rim-enhancing）的實(shí)體，然而在MRI-DWI像上呈現(xiàn)顯著的擴(kuò)散受阻（restricted diffusion），強(qiáng)調(diào)了更多原始細(xì)胞成分存在(a)。此型GBM-PNC中的原始細(xì)胞聚集（primitive clone）表現(xiàn)為經(jīng)典的彌漫性星形細(xì)胞瘤中一個(gè)高度細(xì)胞聚集的一個(gè)結(jié)節(jié)(b)。結(jié)構(gòu)良好的霍-賴玫瑰花結(jié)在此型GBM-PNC中清晰可見(c)。在部分GBM-PNC中可以見到大細(xì)胞/間變特征（類似于髓母細(xì)胞瘤的特點(diǎn)）；此例中請(qǐng)注意增大的細(xì)胞、囊泡狀染色質(zhì)、巨核仁以及細(xì)胞之間的包裹（箭頭）(d)。原始成分典型表現(xiàn)為膠質(zhì)標(biāo)記表達(dá)的喪失，包括GFAP（未顯示）和OLIG2 (e)，以及神經(jīng)元特征的獲得，例如突觸素陽性(f，注意同時(shí)存在的霍-賴玫瑰花結(jié)染色)。一部分病例表現(xiàn)為繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，包括IDH1 R18H突變型蛋白表達(dá)(g)。 FISH檢測(cè)提示局限于GBM-PNC的原始聚集區(qū)的MYCN基因擴(kuò)增(h；著絲粒2信號(hào)是紅色；MYCN信號(hào)為綠色) 。本文系魏社鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的顱外腫瘤，是嬰幼兒最常見的腫瘤。有將近一半的神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)生在2歲以內(nèi)的嬰幼兒。神經(jīng)母細(xì)胞瘤約占6-10%的兒童腫瘤，15%的兒童腫瘤死亡率。對(duì)于4歲以下兒童，每一百萬人口的死亡率為10;對(duì)于4-9歲兒童，每一百萬人口的死亡率為4例。神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，可以起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意神經(jīng)脊部位。其最常見的發(fā)生部位是腎上腺，但也可以發(fā)生在頸部、胸部、腹部以及盆腔的神經(jīng)組織。目前已知有少數(shù)幾種人類腫瘤，可自發(fā)性地從未分化的惡性腫瘤退變?yōu)橥耆夹阅[瘤。神經(jīng)母細(xì)胞瘤就屬于其中之一。 臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的位置和發(fā)展 1)腹部、絕大多數(shù)患者以腹部腫塊就診，也可在頸部和盆腔摸到腫塊時(shí)就診，腹部腫塊堅(jiān)硬，位置深而固定，呈結(jié)節(jié)狀，可超過身體中線。瘤內(nèi)出血可使腫塊突然增大，出現(xiàn)疼痛。若腫瘤破裂可發(fā)生腹腔內(nèi)出血的癥狀，也可出現(xiàn)各種壓迫癥狀。 2)腹痛：腫瘤并發(fā)出血時(shí)可引起疼痛和體積突然增大，也會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)出血。 3)全身癥狀：包括精神不振、厭食、疲勞、眼眶周淤斑、慢性腹瀉、高血壓、蒼白、易激惹、骨痛、跛行和皮膚藍(lán)色結(jié)節(jié)。神經(jīng)母細(xì)胞瘤還常合并斜視眼陣攣和肌陣攣(“跳舞眼”和“跳舞足”)。 4)壓迫癥狀：壓迫脊髓引起癱瘓，頸部腫瘤可出現(xiàn)Homer綜合征和聲音嘶啞(壓迫喉返神經(jīng))，縱隔受壓造成呼吸困難，盆腔腫塊壓迫輸尿管而使腎功能受損，壓迫腔靜脈及淋巴管可引起下肢腫脹。 5)轉(zhuǎn)移癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移到跟眶是一個(gè)常見表現(xiàn)，造成眼眶上部出血、眼球突出。骨轉(zhuǎn)移引起骨痛，皮膚轉(zhuǎn)移產(chǎn)生皮膚結(jié)節(jié)，肝轉(zhuǎn)移使肝臟腫大、疼痛，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生共濟(jì)失凋、斜視、肌痙攣等。 6)激素分泌癥狀：約75%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，患兒有不安、出汗、過敏、皮膚潮紅、心率快等癥狀。 7)頸部腫瘤可出現(xiàn)Homer綜合征及聲音嘶啞，脊髓受壓引起癱瘓，縱隔受壓引起呼吸困難等。還可出現(xiàn)貧血、煩躁、易激怒、發(fā)熱、眼眶轉(zhuǎn)移時(shí)出血，眼球突出。 決定預(yù)后最重要的因素是年齡和分期。診斷時(shí)小于1歲嬰兒的存活率為80%，Ⅰ期病變患者的存活率也為80%.診斷時(shí)大于2歲的兒童(其中2/3的患者有轉(zhuǎn)移病變)存活率為25%，有n-myc基因擴(kuò)增的患者無論年齡為多大預(yù)后都不好。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度高，局部常表現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移并融合，或累及重要器官及血管神經(jīng)，手術(shù)難度大。在臨床上，我們會(huì)見到這樣的病人，初診時(shí)就接受了一期手術(shù)，遺憾的是殘留較多，或伴有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，顯然這是不妥的，化療先行，縮小腫瘤范圍，推遲手術(shù)，應(yīng)是恰當(dāng)?shù)倪x擇?；純杭覍僖獑枺耗俏覀?cè)撊绾芜x擇一期手術(shù)，還是推遲手術(shù)? 2009年國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤協(xié)作組發(fā)表了基于影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因子(Image-Defined Risk Factors, IDRFs)，其目的是指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。初診的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，首先利用CT和/或MRI、I-123 MIBG、Tc-99m MDP骨掃描影像學(xué)技術(shù)評(píng)估原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，如果存在IDRFs中的一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因子應(yīng)推遲手術(shù)，通過化療降低手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性后再手術(shù)治療。IDRFs依據(jù)不同部位進(jìn)行危險(xiǎn)因子定義如下： (1) 單側(cè)病變，延伸到兩個(gè)間室：頸部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 (2) 頸部：腫瘤包繞頸動(dòng)脈，和/或椎動(dòng)脈，和/或頸內(nèi)靜脈；腫瘤延伸到顱底；腫瘤壓迫氣管。 (3) 頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經(jīng)根；腫瘤包繞鎖骨下血管，和/或椎動(dòng)脈，和/或頸動(dòng)脈；腫瘤壓迫氣管。 (4) 胸部：腫瘤包繞胸主動(dòng)脈和/或主要分支；腫瘤壓迫氣管和/或主支氣管；低位后縱隔腫瘤，侵犯到T9和T12之間肋椎連接處（因?yàn)榇颂幰讚p傷Adamkiewicz動(dòng)脈）。(5) 胸腹連接處：腫瘤包繞主動(dòng)脈和/或腔靜脈。 (6) 腹部/盆腔：腫瘤侵犯肝門和/或肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動(dòng)脈分支；腫瘤包繞腹腔干和/或腸系膜上動(dòng)脈的起始部；腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)腎蒂；腫瘤包繞腹主動(dòng)脈和/或下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過坐骨切跡。 (7) 椎管內(nèi)延伸：軸向平面超過1/3的椎管被腫瘤侵入，和/或環(huán)脊髓軟腦膜間隙消失，和/或脊髓信號(hào)異常。 (8) 臨近器官/組織受累：心包、橫膈、腎臟、肝臟、胰-十二指腸和腸系膜。 下列情況應(yīng)當(dāng)記錄，但不作為IDRFs：多發(fā)原發(fā)灶；胸水，伴有/無惡性細(xì)胞；腹水，伴有/無惡性細(xì)胞。 本文系王景福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

請(qǐng)專注得大病的幼兒，多做些研究，用科學(xué)力量延續(xù)孩子的生命！請(qǐng)家長(zhǎng)再堅(jiān)強(qiáng)一點(diǎn)，用您智慧、冷靜的頭腦給孩子選擇最佳的治療方案，呵護(hù)幼小的生命，哪怕能延長(zhǎng)一天，就新增一天的希望！關(guān)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，看到了一篇博文中的介紹，比較全面，供參考！1. 什么是NB？神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）是常見的小兒惡性腫瘤之一。NB起源于腎上腺髓質(zhì)，腹膜后、縱隔及脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)；75％位于后腹膜，以腎上腺最多，其余發(fā)生在盆腔、縱隔和頸部等。有報(bào)道稱，本病有70%病例的第1號(hào)染色體短臂異常。年齡、分期、腫瘤細(xì)胞的某些分子缺陷，這些都是和NB的預(yù)后（治療效果）密切相關(guān)的因素，同時(shí)也是為NB劃分危險(xiǎn)程度、制定治療方案的依據(jù)。事實(shí)上，不同的NB患兒的治療效果會(huì)有很大的差別。比如，對(duì)小于1歲的嬰兒來說，即使已經(jīng)有擴(kuò)散，預(yù)后往往較好；而對(duì)超過1歲的幼兒來說，如果已有擴(kuò)散，預(yù)后往往較差。不幸的是，在發(fā)現(xiàn)病情時(shí)，在超過1歲的患兒中，已有70％－80％的患兒通常已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴結(jié)、肝臟、骨、骨髓，即使采用超劑量化療加上自體造血干細(xì)胞移植，其中能被治愈的人還不到一半。NB根據(jù)其分化程度可分為三種：由低分化的神經(jīng)母細(xì)胞組成的神經(jīng)母細(xì)胞瘤是惡性腫瘤；由分化成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤是良性腫瘤；如混合含有未分化的神經(jīng)母細(xì)胞和分化成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，則為神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤，其惡性程度介于神經(jīng)母細(xì)胞瘤與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤之間。2. 發(fā)病率和生存率根據(jù)SEER報(bào)告（Surveillance, Epidemiology, and End Report），在美國，兒童癌癥中的7.8％是NB，每年大約發(fā)現(xiàn)650個(gè)新病例，年發(fā)病率約十萬分之一。在美國，NB的五年生存率在1960年—1963年時(shí)為24％，到1985年—1994年已經(jīng)提高到55％。生存率大大提高的部分因?yàn)槭菋雰涸缙贜B的診斷手段得到了提高。1歲以下嬰兒的五年生存率達(dá)到83％，1－5歲幼兒的五年生存率是55％，5歲以上患兒的五年生存率是40％。3. 臨床表現(xiàn)NB多見于嬰幼兒，由于腫瘤發(fā)生部位廣泛，早期多為特異性全身癥狀，且容易早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見癥狀是，患兒出現(xiàn)低熱、貧血、食欲不振、腹脹、腹痛及肢痛等。壓迫癥狀是指由巨大腫塊引起的局部壓迫癥狀。頸部腫塊壓迫星狀神經(jīng)節(jié)引起霍納綜合癥（Horner綜合癥：患側(cè)面部少汗、眼瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮?。?；胸部腫塊引起咳嗽、氣短、胸痛；腹部腫塊壓迫出現(xiàn)消化功能障礙；盆腔腫塊壓迫直腸或膀胱，引起便秘或尿潴留。若腫瘤轉(zhuǎn)移至眼眶，可引起局部瘀斑和眼球突出。骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨痛、關(guān)節(jié)瘤，甚至病理性骨折。特殊地，出現(xiàn)難治性水樣腹瀉、低血鉀等；也可有多汗、心悸等。也有的患兒根本沒有什么明顯的癥狀，直到家長(zhǎng)給孩子洗澡、穿衣時(shí)摸到腫塊才發(fā)現(xiàn)問題，而此時(shí)，腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)得很大，甚至已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。NB的發(fā)病率很低，普通的兒科醫(yī)生有可能根本就沒有碰到過NB病例，所以普通兒科醫(yī)生的常規(guī)體檢很可能做不到在早期發(fā)現(xiàn)這種疾病，非常容易發(fā)生漏診和誤診。4. 診斷方法1．兒茶酚胺代謝物測(cè)定：24小時(shí)尿樣中VMA（香草扁桃酸）80％增加，HVA（高香草酸）75％增加，診斷率達(dá)90％，為術(shù)前診斷的重要依據(jù)。2． X線檢查：腹部平片在腫瘤部位常顯示細(xì)砂狀鈣化。胸部平片可發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤和肺轉(zhuǎn)移，頭顱、四肢、骨盆的骨骼平片，可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后的溶骨變化，蟲蝕樣破壞，好發(fā)于顱頂，肱骨上段；有時(shí)可見骨膜增生、病理性骨折。靜脈腎盂造影可顯示腎臟與輸尿管因腫瘤而受壓推移現(xiàn)象。腫塊陰影內(nèi)常見細(xì)小鈣化點(diǎn)。3． B超、CT、核磁共振（MRI）：都是無創(chuàng)傷的診斷手段。可顯示腫瘤大小，位置與周圍臟器關(guān)系，提示能否手術(shù)切除。其中MRI對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)受累及，尤其是脊管內(nèi)脊神經(jīng)壓迫情況有診斷價(jià)值。4． 骨掃描（ECT）：有癌細(xì)胞侵蝕的骨骼可見濃聚灶。5．骨髓穿刺涂片（骨穿）：因能看到典型的腫瘤細(xì)胞，所以用于檢查癌細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移到骨髓。但由于腫瘤轉(zhuǎn)移呈區(qū)域性，故容易漏診。6．病理切片檢查：用切除術(shù)或者活檢的方法，取部分腫瘤作DNA指數(shù)（定量地測(cè)定染色體含量）和N-myc原癌基因擴(kuò)增分析。7． mIBG (131I金屬碘苯胍掃描）：用放射性核素標(biāo)記的顯影劑（如131I-MIBG）作核掃描，有助于腫瘤的定位。此外，癥狀和體征可以顯示腫瘤的部位和病期。如：胸腹部腫瘤會(huì)造成呼吸困難；肝轉(zhuǎn)移致肝臟腫大；骨轉(zhuǎn)移致骨骼疼痛；骨髓轉(zhuǎn)移致面色蒼白（貧血）、皮膚出血點(diǎn)（血小板減少癥）和白細(xì)胞減少癥。其他少見的轉(zhuǎn)移部位有皮膚和腦?；純号紶枙?huì)表現(xiàn)出類新生物綜合征如斜視-眼震顫-肌陣攣、水樣瀉或高血壓。由于腫瘤直接浸潤(rùn)脊髓也可表現(xiàn)出局部的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷癥狀。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的早期篩查對(duì)早期診斷、及早治療、改善生存率有重要意義。目前有應(yīng)用尿滲透試紙對(duì)小嬰兒進(jìn)行普查。5. 臨床分期神經(jīng)母細(xì)胞瘤的分期多用INSS國際臨床分期法，此外還有CCG分期方法和POG分期方法。這些分期方法基本相似。以下是INSS分期法，僅供參考。1 期：腫瘤局限于原發(fā)組織和器官；肉眼觀察完全切除，同側(cè)和對(duì)側(cè)淋巴結(jié)病理檢查正常。2 a期：?jiǎn)蝹?cè)腫瘤肉眼觀察切除不完全，淋巴結(jié)病理檢查正常。2 b期：?jiǎn)蝹?cè)腫瘤切除完全或不完全，伴有同側(cè)淋巴結(jié)病理檢查陽性，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)正常。3 期：腫瘤擴(kuò)展超越中線（即脊柱），腫瘤切除完全或不完全，伴有或不伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中線之內(nèi)腫瘤伴雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4 期：腫瘤播散到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肝臟、骨、骨髓等。4 s期：年齡 1 歲之內(nèi)原發(fā)病灶屬 II 期以下，僅有肝、皮下或骨髓轉(zhuǎn)移。6. 治療手段神經(jīng)母細(xì)胞瘤就診時(shí)常屬晚期，增加了治療難度，但也不能因?qū)偻砥诙p易放棄治療。常用的治療手段有以下幾種：手術(shù)、化療、放療、自體造血干細(xì)胞移植、服用順式維甲酸。1. 手術(shù)手術(shù)根據(jù)切除的程度分為三種：全部切除、部分切除和活檢。活檢是指只取出小片腫瘤去做病理分析。腫瘤無法全部切除往往是因?yàn)槟[瘤太靠近某個(gè)器官或者血管，醫(yī)生可能會(huì)建議先化療，等腫瘤縮小后再行手術(shù)。不過，有的時(shí)候，醫(yī)生可能會(huì)建議作出一些犧牲，比如，切除一個(gè)腎臟。2. 化療化療藥物對(duì)分裂越活躍的細(xì)胞越有殺傷力。分裂活躍的細(xì)胞除了癌細(xì)胞以外，還包括血液中的各種細(xì)胞和毛囊細(xì)胞等。這就是化療后血象指標(biāo)下降以及落發(fā)的原因。如果殘留的腫塊小、惡性細(xì)胞少，則化療劑量小；如果殘留的腫塊大，或者已有擴(kuò)散，則化療劑量大。當(dāng)然，劑量還跟患兒的體重身高有關(guān)。3. 放療這是用放射性物質(zhì)殺死癌細(xì)胞的方法。放療和手術(shù)一樣，是對(duì)付局部腫瘤的方法，而非全身系統(tǒng)性的治療方法。放療有很多副作用。比如，縱隔腫瘤的放療可能對(duì)心臟、脊柱造成損傷。4. 自體造血干細(xì)胞移植按移植的內(nèi)容可分為骨髓移植和外周干細(xì)胞移植, 骨髓移植是取患兒自己的髂骨骨髓進(jìn)行移植；外周干細(xì)胞移植是將經(jīng)過集落刺激因子等藥物刺激或動(dòng)員的患兒自己的外周血取出并經(jīng)過處理后再移植給患兒。采集的是患兒自己緩解期及造血功能和外周血沒有腫瘤細(xì)胞的骨髓或外周干細(xì)胞。采集后的骨髓或外周干細(xì)胞在適當(dāng)?shù)臈l件下進(jìn)行體外保存，對(duì)患兒應(yīng)用大劑量化療或放療的預(yù)處理后，將體外保存的骨髓或外周干細(xì)胞移植給患兒，重新建立造血功能和免疫功能，提高患兒的治療成功率和長(zhǎng)期生存率。移植的并發(fā)癥有：較長(zhǎng)期的造血和免疫功能抑制、間質(zhì)性肺炎、肝靜脈閉塞病、出血性膀胱炎、腦白質(zhì)病、免疫反應(yīng)等。5. 順式維甲酸這是一種口服的誘導(dǎo)劑，有利于促進(jìn)惡性的、異常的細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹缘摹⒄５募?xì)胞。7. 治療方案治療方案取決于病情。不同來源的資料對(duì)治療方法的描述也不盡相同。以下說法僅供參考（摘自“小兒腫瘤天地”網(wǎng)站）。1 期患兒完整切除原發(fā)腫瘤后無需進(jìn)一步治療。近年強(qiáng)調(diào)1歲以下的 1 期腫瘤多可自然消退，主張可密切隨訪，暫不手術(shù)。2 期患兒對(duì)組織結(jié)構(gòu)良好、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NSE和鐵蛋白正常，N-myc基因拷貝數(shù)<10和DNA異倍體的病例，完整切除原發(fā)腫瘤后可不予其它治療；而對(duì)組織結(jié)構(gòu)不良、淋巴結(jié)陽性、腫瘤標(biāo)記物（NSE、鐵蛋白）數(shù)值升高，DNA二倍體，N-myc拷貝數(shù)>10，手術(shù)切除后應(yīng)常規(guī)化療12個(gè)月，必要時(shí)還需局部放療。3 期病例腫瘤完全切除者，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、腫瘤標(biāo)記物、N-myc基因擴(kuò)增、DNA倍體檢測(cè)結(jié)果，決定放療劑量（15－30Gy）和術(shù)后化療時(shí)間（12－18個(gè)月）。而腫瘤未完全切除，術(shù)后化療3－6個(gè)月后仍有腫瘤殘留或腫瘤標(biāo)記物（VMA、HVA、NSE、鐵蛋白）高于正常或淋巴結(jié)增大，應(yīng)予二次手術(shù)或二次探查，常規(guī)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腫瘤床剝除，術(shù)后化療18個(gè)月。腫瘤巨大判斷不能切除者，應(yīng)術(shù)前化療后再予延期手術(shù)。已有轉(zhuǎn)移的 4期患兒，確診后先予化療3－6個(gè)月，待原發(fā)腫瘤縮小、轉(zhuǎn)移病灶消失后再予延期手術(shù)，術(shù)后化療18個(gè)月，放療15－30Gy。4s期較為特別，原發(fā)腫瘤切除，術(shù)后根據(jù)轉(zhuǎn)移病灶變化、腫瘤組織結(jié)構(gòu)和腫瘤標(biāo)記物變化，決定是否給予化療，而放療的應(yīng)用要十分慎重。以上治療的副作用可能有：惡心嘔吐、落發(fā)、骨髓抑制、消瘦、肝臟損傷、腎臟損傷、心臟損傷、聽力損傷、影響生育能力等等。8. 病理學(xué)的角度和預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)有：鐵蛋白、LDH、NSE，如果這些指標(biāo)升高，則預(yù)后可能較差；N-myc 有擴(kuò)增時(shí)，往往腫瘤生長(zhǎng)較快、預(yù)后較差；有第1號(hào)染色體短臂異常時(shí)，預(yù)后往往較差。第1號(hào)染色體和腫瘤抑制基因有關(guān)，控制腫瘤的分化。DNA指數(shù)對(duì)于指示1歲以下患兒的預(yù)后是有效的，DNA指數(shù)大于1的患兒往往對(duì)化療比較敏感；相對(duì)而言，DNA指數(shù)等于1的則不太敏感。多數(shù)NB患兒的NSE、嗜鉻粒蛋白（chromogranin）、S-100是陽性的。從病理學(xué)的角度有個(gè)Shimada劃分法，把NB分為FH型（Favorable Histology Group）和UH型（Unfavorable Histology Group）兩種。這個(gè)分組方法和以下因素有關(guān)：1、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞的分化程度；2、Schwann纖維是否豐富；3、MKI指數(shù)；4、nodular pattern；5、年齡。FH型：? 不論年齡，Schwann纖維豐富，沒有nodular pattern? 年齡小于18個(gè)月，Schwann纖維少，MKI指數(shù)小于200/5000，有分化的或未分化的細(xì)胞? 年齡小于60個(gè)月，Schwann纖維少，MKI指數(shù)小于100/5000，細(xì)胞分化程度高UH型：? 不論年齡，Schwann纖維豐富，有nodular pattern? 不論年齡，Schwann纖維少，有未分化的或已分化的細(xì)胞，MKI指數(shù)大于200/5000? 年齡大于18個(gè)月，Schwann纖維少，細(xì)胞分化程度低，MKI指數(shù)大于100/5000? 年齡大于18個(gè)月，Schwann纖維少，細(xì)胞分化程度高，MKI指數(shù)為100/5000－200/5000? 年齡大于60個(gè)月，Schwann纖維少，細(xì)胞分化程度高，MKI指數(shù)小于100/5000還有個(gè)Joshi劃分法，把NB分為預(yù)后良好型、預(yù)后一般型、預(yù)后較差型三種。核分裂速度快而且鈣化程度高的為預(yù)后良好型，核分裂速度快或者鈣化程度高的為預(yù)后一般型，核分裂速度慢而且鈣化程度低的為預(yù)后較差型。北美的COG（Children’s Oncology Group兒童癌癥組織）采用低、中、高危險(xiǎn)組的劃分方法，并以此為依據(jù)來制定治療方案。據(jù)2004年12月17日，JNCI Cancer Spectrum網(wǎng)站上發(fā)布的數(shù)據(jù)，低、中、高危險(xiǎn)組的3年生存率分別為：大于90％、70％到90％、大于30％。下表是低、中、高危險(xiǎn)組的劃分原則。分期 年齡 N-myc FH還是UH 型 DNA指數(shù) 危險(xiǎn)組1 任意任意 任意 任意 低2a/2b 小于1歲 任意 任意 任意 低大于1歲 無擴(kuò)增 任意 - 低大于1歲 擴(kuò)增 FH - 低大于1歲 擴(kuò)增 UH - 高3 小于1歲無擴(kuò)增 任意 任意 中小于1歲 擴(kuò)增 任意 任意 高大于1歲 無擴(kuò)增 FH - 中大于1歲 無擴(kuò)增 UH - 高大于1歲 擴(kuò)增 任意 - 高4 小于1歲無擴(kuò)增 任意 任意 中小于1歲 擴(kuò)增 任意 任意 高大于1歲 任意 任意 - 高4S 小于1歲無擴(kuò)增 FH >1 低小于1歲 無擴(kuò)增 任意 =1 中小于1歲 無擴(kuò)增 UH 任意 中小于1歲 擴(kuò)增 任意 任意 高低危組的大致治療方法：大部分只需手術(shù)切除，有的需要結(jié)合化療。中危組的大致治療方法：手術(shù)加上化療?？赡茏龇暖?。高危組的大致治療方法：先化療，再手術(shù)切除，再化療?？赡茏龇暖?。最后做自體造血干細(xì)胞移植。療程結(jié)束后服用順式維甲酸。病理類型、臨床分期、治療手段和發(fā)病年齡等都與NB的預(yù)后密切相關(guān)。1歲之內(nèi)嬰兒的無瘤生存率和長(zhǎng)期隨訪顯示，1期和 4 s期患兒有時(shí)不需化療可自然消退，2 、 3 期病例腫瘤完全切除者治愈率較高；而年齡大于2歲、已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危組病例，各種綜合治療的預(yù)后均不很理想，生存率始終徘徊在15－30％。局限性原發(fā)性腫瘤的手術(shù)切除能提供最好的治愈機(jī)會(huì)?？傊?，患兒1歲以下、疾病早期和N-myc擴(kuò)增缺失，則預(yù)后較好。9. 開始治療一旦您的孩子被查出長(zhǎng)了腫瘤，您要帶著孩子開始治療了。一般地，您要固定在一個(gè)醫(yī)院看病，主治醫(yī)生也是固定的一個(gè)或者幾個(gè)。從理論上說，給您的孩子看病的應(yīng)當(dāng)是一個(gè)醫(yī)療隊(duì)，因?yàn)檫@個(gè)病是跨科室的，涉及到：小兒腫瘤醫(yī)生、小兒外科醫(yī)生，以及放射科醫(yī)生、放療醫(yī)生、病理醫(yī)生、營養(yǎng)師、專業(yè)的護(hù)理人員等等。遺憾的是，幾乎沒有聽說過有哪個(gè)國內(nèi)的兒童醫(yī)院能主動(dòng)做到真正意義上的跨科室治療?；颊叩闹髦吾t(yī)生一般來說就是指導(dǎo)化療的腫瘤科醫(yī)生。根據(jù)我們的親身體驗(yàn)，治療過程中的關(guān)鍵一步是手術(shù)切除要徹底，尤其第一次手術(shù)，非常關(guān)鍵。最好能在第一次手術(shù)前多多咨詢，充分了解手術(shù)切除的可能性。比如，腫瘤和血管是否靠得非常近，是否可能因此難以切干凈，醫(yī)生是否有把握在不傷害血管的前提下完全切除腫瘤，萬一血管在手術(shù)中受損傷，醫(yī)生是否有補(bǔ)救的辦法，等等。等到不得不施行第二次手術(shù)時(shí)，難度要高于第一次手術(shù)，因?yàn)樽鲞^手術(shù)的腫瘤往往和其他組織粘連得更加厲害，變得更加難以切干凈。手術(shù)前也可以咨詢腫瘤醫(yī)生，如果手術(shù)后還需要做好幾個(gè)化療，那么可以考慮在手術(shù)過程中在體內(nèi)安裝化療棒，這樣可以減輕孩子化療過程中無數(shù)次靜脈穿刺的痛苦，也有利于化療藥物更直接地到達(dá)原發(fā)灶。當(dāng)然，施行手術(shù)的前提是腫瘤沒有擴(kuò)散的或者非原發(fā)部位經(jīng)化療后已經(jīng)沒有癌細(xì)胞。如何面對(duì)NB1. 被突如其來的NB砸懵了現(xiàn)在，您的孩子病了，住院了。幾天下來，醫(yī)院的環(huán)境、氛圍對(duì)您來說已經(jīng)不那么陌生了，您這才發(fā)現(xiàn)自己有時(shí)間靜下心來想想心事了。您可能立刻想到：我該怎么辦？這件事情對(duì)我來說意味著什么？我的家庭會(huì)有什么變化？我這輩子會(huì)變得怎樣？想想剛得到這個(gè)可怕消息時(shí)的心情：震驚、恐懼、腦子一片空白、迷茫、憤怒……太復(fù)雜了！要接受這一切真的很難。也許，您幻想這是一場(chǎng)噩夢(mèng)，祈禱自己能突然從夢(mèng)中醒來，如釋重負(fù)地發(fā)現(xiàn)這些全是假的。也許，您惱火地想：為什么偏偏是我遇到了這么倒霉的事情？難道因?yàn)槲易隽耸裁慈钡率?，老天在懲罰我？也許，您覺得很無助，覺得“天都要塌下來了”，甚至簡(jiǎn)直要發(fā)瘋了。也許，您控制不住自己去幻想孩子終于死了，甚至連喪葬的細(xì)節(jié)都想象到了，然后越想越怕、越想越沮喪。也許，您一聽到“癌”、“腫瘤”等字眼就心驚肉跳。也許，您覺得自己這么胡思亂想是很愚蠢的，于是在人前拼命掩飾自己的真實(shí)感受。等等。這時(shí)，您不妨跟家人、親友、病友、醫(yī)生、護(hù)士等聊一聊自己的種種感受，您很可能發(fā)現(xiàn)其實(shí)別人跟你的想法是差不多的，這樣談?wù)勚v講，無形中就化解了很多壓力。NB的病因目前還是個(gè)未知數(shù)。也就是說，肯定不是老天在懲罰您；甚至和飲食、習(xí)俗、環(huán)境、以前得過的病、家族病史等等都沒有特別明顯的關(guān)系。從全球范圍來看，不管什么種族、什么國家、什么樣的生活環(huán)境，每年小孩患NB的比例是差別不大的。有的患兒父母可能會(huì)后悔自己怎么沒有早點(diǎn)注意到孩子的種種癥狀，或者埋怨以前醫(yī)生怎么沒有早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)孩子的病情。事實(shí)上，很多情況下，當(dāng)孩子顯示出這樣那樣的癥狀時(shí)，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散了。所以，到這種地步時(shí)，后悔和抱怨都是沒有用的。您更需要的是，多和周圍的病友、護(hù)士、醫(yī)生交流交流，他們也許能幫你調(diào)整心情、提供經(jīng)驗(yàn)之談，甚至幫你出點(diǎn)主意。如果您的孩子就診的醫(yī)院離您家比較遠(yuǎn)，您應(yīng)當(dāng)想辦法給自己創(chuàng)造便利的治療條件。比如，在附近租房子住，或者請(qǐng)附近的親友幫忙提供食宿。碰到這種事情，您肯定需要跟您的愛人或家人共同承受?；茧y時(shí)最需要真情。您和您的家人應(yīng)當(dāng)相互坦誠；相反地，如果因?yàn)榕聦?duì)方擔(dān)心而故意隱瞞，很可能反而會(huì)使得對(duì)方更加心神不寧。當(dāng)媽媽的可能會(huì)大哭一場(chǎng)，當(dāng)爸爸的其實(shí)也不妨哭出來，大可不必覺得男人掉眼淚是很丟臉的，因?yàn)檫@是正常的心理反應(yīng)，您此時(shí)的郁悶心情需要這樣的釋放。或者，您可能不愿在孩子面前表現(xiàn)得情緒低落，但事實(shí)上，孩子畢竟是孩子，尤其是年紀(jì)較小的孩子，您不妨用幾句輕描淡寫的話搪塞過去，比如“因?yàn)槟氵@幾天要住院，所以爸爸媽媽覺得不開心?！比绾伟堰@件事情告訴親友也不是件輕松的事情。對(duì)您來說，自己還沒有完全從這個(gè)消息中緩過神來，卻不得不對(duì)聞?dòng)崄黼妬碓L的親戚、朋友、同事、同學(xué)們一遍又一遍地重復(fù)孩子的病情，這其實(shí)也是對(duì)自己心理的考驗(yàn)。的確，個(gè)別幾個(gè)摯友親朋的傾聽、安慰和幫助對(duì)您來說是需要的，但是如果問訊者太多太久，您最終會(huì)疲于應(yīng)付。有個(gè)可行的解決辦法，不妨派一個(gè)親友，讓他每天定時(shí)到醫(yī)院探視一次，收集孩子的最新情況，然后就專門在家接問訊電話，向好心來詢問情況的親友通報(bào)最新病況。除了親友、醫(yī)生、護(hù)士，您還可以得到很多其他人的幫助，比如：病友、護(hù)工、醫(yī)院門衛(wèi)、電梯工等等。當(dāng)您的確需要幫助時(shí)，不必太猶豫，直接說出來，熱心人是很多的。剛開始時(shí)，您的生活可能會(huì)因此而變得有點(diǎn)亂套。慢慢地，您還是應(yīng)該盡量找回原來的生活。當(dāng)然，生活不可能變得和以前一模一樣，您的生活中充滿了跑醫(yī)院、查血象等等。但是，如果條件允許，您還是繼續(xù)上班；當(dāng)孩子病情穩(wěn)定時(shí)，您也可以出去放松一下自己，比如出去看場(chǎng)電影、和朋友聚會(huì)、和愛人一起出去吃頓飯，而完全不必因此有負(fù)疚感。您應(yīng)該給自己留一點(diǎn)時(shí)間，在這個(gè)時(shí)間里，不去想生病的孩子，暫時(shí)拋開煩心的事。有的父母擔(dān)心孩子得病將影響家庭和睦，有調(diào)查表面，孩子患癌癥的家庭，離婚率偏高。也許是因?yàn)樗枷胴?fù)擔(dān)加重引起家庭裂痕加深。事實(shí)上，也有很多家庭自從孩子患病后，父母雙方在照顧孩子、一起商量的過程中，關(guān)系反而變得更密切。處理好家庭關(guān)系的關(guān)鍵在于，每個(gè)家庭成員對(duì)付困難的方法可以是不同的，只要沒有原則性的問題，避免互相責(zé)怪；應(yīng)該牢記，每個(gè)人都是為了孩子好，只有互相支持才能得到最好的結(jié)果。2. 告訴并鼓勵(lì)孩子對(duì)很多父母來說，不知道怎樣去跟孩子說這件事。父母往往出于本能地不愿讓孩子知道此事，其實(shí)主要原因還是大人自己對(duì)“癌”這個(gè)字眼充滿恐懼，或者父母認(rèn)為自己的孩子還太小，無法了解這個(gè)診斷對(duì)自己意味著什么。事實(shí)上，任何年齡的孩子都會(huì)從周圍的緊張氣氛、大人的交談、其他人的目光中意識(shí)到自己的周圍發(fā)生了一些異常的情況，也能注意到同病房的其他孩子跟自己情況相似，但由于沒人告訴自己到底是怎么了，由此而產(chǎn)生迷惑、恐慌和焦慮。孩子其實(shí)是敏銳的，所以您應(yīng)當(dāng)用最適合孩子年齡的方式把這件事告訴他。對(duì)孩子來說，父母是最值得信賴的、最親近的、最熟悉的。在以后的艱難歲月里，孩子更加需要父母那里的信任感和安全感。您怎能讓孩子一開始就懷疑您的誠信呢？如果孩子發(fā)現(xiàn)您沒有正面回答他們提出的疑慮，他很可能就此喪失安全感。孩子對(duì)此的表達(dá)方式可能是：莫名其妙地發(fā)脾氣、出口傷人，或者言行幼稚得不象他自己的年齡，或者非常憂郁內(nèi)向。對(duì)小小孩來說，他想知道的是為什么爸爸媽媽會(huì)讓護(hù)士阿姨在他身上做一些使他不舒服的事情。這時(shí)，只需要讓他明白，這些不舒服的事情是為了消除使他不舒服的病癥，比如“你的肚肚不舒服是因?yàn)槔锩嬗袀€(gè)大包包，醫(yī)生已經(jīng)給這個(gè)大包包拍了張照片，然后讓這些藥水到你的身體里面去，包包碰到藥水就會(huì)變得越來越小，最后就沒有了?！?可是孩子可能還不理解為什么非要給他打針、掛鹽水，您就不妨對(duì)他說“這種藥水很辣的，你沒法用嘴喝的，只好從手上進(jìn)去。”小小孩不會(huì)在乎治療的細(xì)節(jié)，只需要有父母陪伴他、安慰他就可以了。打針的時(shí)候，孩子哇哇大哭，這時(shí)如果您對(duì)他說“別哭，不疼的”，那是沒有用的，因?yàn)榇蜥樤趺纯赡懿惶?？您這么說只會(huì)讓孩子以后更加不信任您。更好的說法是“就一點(diǎn)點(diǎn)疼，就疼一下，媽媽一直緊緊抱著你，打完以后媽媽就給你講個(gè)好聽的故事?！蓖瑯拥?，您與其對(duì)孩子說“勇敢些，好孩子不哭”，還不如說“這樣吧，等阿姨一針扎下去時(shí)，我和你一起大喊一聲嗨。”還有些辦法，比如在孩子打針時(shí)，用一些玩具分散他的注意力，或者每次都假裝用一個(gè)玩具小熊跟他一起接受打針。大一點(diǎn)的孩子很可能聽說過“癌”這個(gè)字，所以父母往往不愿讓孩子知道自己得了癌癥；但事實(shí)上，這么大的孩子很容易從別人的交談中、周圍病友的光頭上、以及醫(yī)生護(hù)士的言行中捕捉到“癌”這個(gè)字眼，真相很難瞞得過他們。所以，與其讓孩子從別處了解到自己的病情，還不如讓他們一開始就從自己最信賴的父母那里了解到真相。不妨讓他們知道，自己得的癌癥是只有小孩才會(huì)得的那種，醫(yī)生會(huì)給他們用比較厲害的藥，只要他配合，一定能把病治好。對(duì)于十幾歲的孩子，雖然得NB的可能性很小，但也偶有發(fā)生。對(duì)他，不妨象對(duì)大人一樣，跟他平等地交談，告訴他具體治療方案，告訴他醫(yī)學(xué)術(shù)語。大孩子心事多些，比如擔(dān)憂自己的學(xué)業(yè)、自己的外貌、是否還能跟同齡人一樣，等等。大孩子除了跟小孩子一樣需要父母的支持和安慰以外，還需要更多地跟父母做坦誠的、平等的交流，這樣才有利于孩子的性格成長(zhǎng)和順利治病。3. 需要掌握的情況在跟我們有交流的病友家長(zhǎng)中，有不少家長(zhǎng)對(duì)孩子的病情了解不多、理解不深。我們認(rèn)為，為了給孩子爭(zhēng)取更多更好的治療機(jī)會(huì)，家長(zhǎng)還是值得花點(diǎn)功夫做一些“功課”。即使您的學(xué)歷不高，只要慢慢地熟悉了，自然也能做到大致了解。以下工作其實(shí)不需要太多的專業(yè)知識(shí)。1. 結(jié)合前一部分的內(nèi)容，從醫(yī)生那里充分地了解孩子腫瘤的基本情況。比如，腫瘤的原發(fā)位置在哪里，大概尺寸是多少。如果已經(jīng)擴(kuò)散，那么要了解腫塊出現(xiàn)在哪些位置，骨髓中有沒有，哪些部位的骨頭里有。根據(jù)腫瘤的哪些特點(diǎn)來確定腫瘤是屬于第幾期的。大概會(huì)做幾次化療。等等。2. 在醫(yī)生的指點(diǎn)下讀CT片子。如果是腹部B超，則會(huì)有較確切的書面報(bào)告；如果是拍CT，則除了看醫(yī)生的讀片報(bào)告，最好自己也能從CT片子上看出個(gè)大概，比如腫瘤的位置、大小等。首次看片肯定是完全沒有方向的，需要從醫(yī)生那里請(qǐng)教哪些是臟器、哪些是腫瘤、哪些是血管。3. 在醫(yī)生的指點(diǎn)下看病理報(bào)告。如果您的孩子經(jīng)歷了外科手術(shù)，那么您能拿到一份病理報(bào)告，其中比較重要的是病理診斷結(jié)果和免疫組化結(jié)果。您不妨向醫(yī)生逐句請(qǐng)教含義，以及每個(gè)指標(biāo)的含義。4. 學(xué)會(huì)看血象指標(biāo)。化療會(huì)引起骨髓抑制，孩子的血象指標(biāo)會(huì)變得很低，所以經(jīng)常需要驗(yàn)血常規(guī)。血常規(guī)驗(yàn)的是指血，半小時(shí)左右就能等到結(jié)果。其中主要的指標(biāo)有：? WBC，即白細(xì)胞，口頭的說法和書面的結(jié)果相差1000倍，比如，驗(yàn)血單上寫的是1.2（*10^9/L），口頭說往往是白細(xì)胞1200。? HGB，即血色素，口頭的說法和書面的結(jié)果是一致的，單位是克（每升）。? PLT，即血小板，口頭的說法比書面的結(jié)果低10倍，比如單子上是250（*10^9/L），口頭說的往往是血小板25萬。? MGR，即中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞的百分比，比如白細(xì)胞2000，MGR是60％，那么中性粒細(xì)胞就是2000*60%=1200。醫(yī)院的出院健康指導(dǎo)上可能有：中性粒細(xì)胞1500以下，避免到擁擠的公共場(chǎng)所，中性粒細(xì)胞500以下，禁止到公共場(chǎng)所。一用化療藥，血象指標(biāo)就會(huì)開始下降，大概會(huì)在化療結(jié)束后一個(gè)星期左右降到最低。A方案比B方案降得更低。醫(yī)生一般會(huì)建議，當(dāng)白細(xì)胞降到700以下打升白針（即：集落刺激因子，比如，賽源、瑞白），血色素降到7克以下輸血，血小板降到2萬以下輸血小板。輸血小板時(shí)，可能會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，比如全身皮疹、喉頭咳嗽水腫等，如果用了地塞米松等抗過敏藥物無效，則應(yīng)立刻停止。升白針的使用是有爭(zhēng)議的。有些家長(zhǎng)為了孩子不感染，總是打很多升白針，費(fèi)錢不說，對(duì)孩子的健康也沒有好處。所謂升白針，在賽源的說明書上是這樣說的，“其重要作用是刺激粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞成熟，促進(jìn)成熟細(xì)胞向外周血釋放，并能促進(jìn)…”。也就是說，升白針自身不能產(chǎn)生白細(xì)胞，它也不是白細(xì)胞生成的原料，升白針只是促成細(xì)胞成熟而已。打一個(gè)比方，我們用錢每月有個(gè)固定的開銷，可是當(dāng)錢不夠的時(shí)候，就需要?jiǎng)佑霉潭ù婵睢Ｉ揍樢餐瑯?，只是將白?xì)胞從我們的儲(chǔ)蓄帳戶中提前取出而已。當(dāng)然，提前取出是有代價(jià)的，除了升白針本身多多少少有毒副作用，而且，由于在興奮期之后必然有一個(gè)抑制期，白細(xì)胞恢復(fù)到正常水平的時(shí)間反而變長(zhǎng)。此外，由于受升白針刺激后的細(xì)胞分裂變快，這些活躍的細(xì)胞受到化療藥物的打擊也變大，因此有說法認(rèn)為，這種情況下人體受到的傷害也變大。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，不妨只是在白細(xì)胞即將接近最低水平時(shí)適當(dāng)打幾針升白針，一旦度過危險(xiǎn)期，即停止使用?；熀蟠蠹s10天以后，各項(xiàng)指標(biāo)開始回升，一旦白細(xì)胞回升到2300以上，血色素10克以上，血小板10萬以上，即可以開始下一次化療。以上數(shù)據(jù)都是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)得到的大概值，實(shí)際上，每個(gè)孩子、每次化療都一定會(huì)有較大的差異。尤其是化療次數(shù)越往后，各項(xiàng)指標(biāo)將跌得更低、回升速度變得更慢，在這種情況下，各項(xiàng)指標(biāo)即使沒有達(dá)到上述值，醫(yī)生也會(huì)建議做下一個(gè)化療。5. 關(guān)注藥物的毒副作用?；熕幬锸嵌拘院軓?qiáng)的，可能會(huì)引起腎臟、肝臟、心臟、聽力、靜脈等的損傷。所以治療期間需要檢查肝功能、腎功能、聽力，做心電圖，常常打針的手背等處涂抹保護(hù)靜脈的軟膏，比如：喜療妥。6. 手術(shù)的重要性。對(duì)于腫瘤位置大小明確的孩子來說，外科手術(shù)是非常重要的治療手段，因?yàn)榍谐[瘤能大大增加治愈的機(jī)會(huì)。最理想的是全部切除，如果做不到，即使能達(dá)到盡量縮小腫瘤的目的，也能爭(zhēng)取到更多的機(jī)會(huì)用進(jìn)一步的化療來減少和消滅腫瘤中的惡性細(xì)胞。如果手術(shù)后還需要多期化療，建議安裝化療棒。7. 自體造血干細(xì)胞移植。有的孩子需要移植（具體見第2部分）。移植的風(fēng)險(xiǎn)無疑是很大的。雖然自體移植不象異體移植那樣會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，但是，當(dāng)孩子經(jīng)歷了超大劑量的化療后，身體的抵抗能力會(huì)降得很低，非常容易發(fā)生各種感染，嚴(yán)重的感染有時(shí)是致命的。而且，經(jīng)歷了很多次化療后，骨髓抑制已經(jīng)非常厲害，這樣的骨髓再作為“種子”去移植，很可能移植之后各項(xiàng)血象指標(biāo)升得很慢。4. 住院陪護(hù)因?yàn)橹尾∈情L(zhǎng)期的，所以建議家人輪流陪護(hù)，這樣大家都能有時(shí)間修整?；蛘呒依锩總€(gè)人都有明確的職責(zé)分工：誰負(fù)責(zé)陪護(hù)、誰負(fù)責(zé)后勤、誰負(fù)責(zé)運(yùn)送……直接在醫(yī)院里參與陪護(hù)的親屬最好都能跟醫(yī)生有直接交流，換班時(shí)，離開者應(yīng)把孩子的情況向后來者做好交代。孩子的血象指標(biāo)、輸液藥名和時(shí)間、其他用藥、體溫、大小便等最好能一一記錄。住院的大部分時(shí)間是在輸液，陪護(hù)者的任務(wù)有：1、關(guān)注藥液是否快吊完，須及時(shí)叫護(hù)士來換藥或者拔針。如果使用輸液皮條，則可以借助機(jī)器來監(jiān)控藥液是否吊完。2、關(guān)注孩子吊針的部位有沒有腫脹，即有沒有藥液滲漏。萬一化療藥物發(fā)生滲漏，必須立刻請(qǐng)護(hù)士來處理，因?yàn)榛熕幬锿懈g皮膚的作用。3、注意輸液藥水有沒有錯(cuò)漏，雖然這種事情很少發(fā)生，但家長(zhǎng)自己還是需要注意避免。4、叫孩子多喝水多小便，以利于殘留藥物排出體外，減少對(duì)身體的毒副作用。止吐針有很多種，有的是國產(chǎn)的，有的是進(jìn)口的。進(jìn)口止吐針要貴很多，而且是屬于自費(fèi)藥。但進(jìn)口止吐針不見得肯定比國產(chǎn)止吐針更有效，不同的孩子可能會(huì)有不同的有效的止吐針。止吐針總是在吊化療藥物之前推，而且，最好在推過止吐針之后半個(gè)小時(shí)才開始上化療藥物，因?yàn)橹雇箩槹l(fā)揮作用需要一段時(shí)間。止吐針的有效時(shí)間是12小時(shí)，所以有時(shí)候在止吐針失效前再推一針會(huì)收到較持久的止吐效果。5. 家庭護(hù)理首次化療結(jié)束時(shí)，您和您的孩子可以出院回家了。您可能一方面松了一口氣，一方面又有點(diǎn)迷茫，不知日常生活會(huì)有哪些變化。總的來說，家里畢竟不是醫(yī)院，醫(yī)院的習(xí)慣不必帶到家里，最好能做到盡量過得和以前一樣，暫時(shí)忘記醫(yī)院的生活。1. 行為。您很可能會(huì)變得更加溺愛孩子，因?yàn)槟岵坏秘?zé)罵或者懲罰他了；您比以前更加緊張地呵護(hù)孩子的安全，怕他發(fā)生磕碰、怕他接觸不衛(wèi)生的東西。這些行為都沒錯(cuò)，只是都不必太過分，否則只會(huì)造成家里氣氛變得很緊張，大人孩子心理壓力變大，孩子缺少安全感，變得特別自私、膽小怕事等等。2. 注意孩子的身體狀況?；熀笠恢茏笥?，由于白細(xì)胞降得很低（比如500以下），孩子特別容易發(fā)燒，如果體溫超過38.3度，應(yīng)該送醫(yī)院。如果是白天，應(yīng)該直接看血液腫瘤科門診；如果是晚上，可以看內(nèi)科急診，但必須向醫(yī)生說明孩子發(fā)燒的原因。當(dāng)孩子白細(xì)胞較低時(shí)（比如1000以下），應(yīng)該避免帶他出門，如果必須出門，則戴好口罩。另外，化療后一周左右，由于血小板降得很低（比如1萬以下），孩子容易發(fā)生體表或者內(nèi)臟出血，一旦發(fā)現(xiàn)孩子的身上臉上有出血點(diǎn)，應(yīng)該立刻送孩子去醫(yī)院輸血小板。遺憾的是，血小板往往需要提前預(yù)約或者經(jīng)好幾個(gè)小時(shí)的等待后才會(huì)送來。3. 家里的衛(wèi)生條件要特別注意。孩子的餐具經(jīng)常消毒（用消毒柜或者開水煮沸）；每個(gè)房間經(jīng)常用紫外燈消毒（紫外燈在有些小電器店有賣）；清理廚房、衛(wèi)生間等處的衛(wèi)生死角，防止霉菌的生長(zhǎng)；孩子的衣服被褥經(jīng)常換洗日曬。4. 孩子胃口很差時(shí)，對(duì)他的飲食要求不必太嚴(yán)厲。比如他要吃薯片，要吃方便面，雖然這些屬于“垃圾食品”，但是吃些東西總比不吃的好。您可以先讓他吃一點(diǎn)他愿意吃的“垃圾食品”，然后再慢慢引導(dǎo)他吃健康、均衡的食品。5. 睡眠、衣著、日常。孩子體質(zhì)較弱，休息和睡眠時(shí)間需要有保證。孩子的衣著要合適。冬季為怕著涼穿得太多也不見得有益，因?yàn)楹⒆映龊固嗫赡芊炊菀赘忻?。進(jìn)出空調(diào)房間要注意衣服的穿脫。為了防止孩子口腔或者肛周潰瘍，應(yīng)該記得餐后用SB（Na2CO3）或者口泰漱口水漱口、便后洗屁股或者用高錳酸鉀溶液泡屁股。6. 中藥調(diào)理。建議去正規(guī)的中醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)，最好是固定的醫(yī)生。中醫(yī)講究扶正去邪。一般說來，吃中藥的目的是：扶正（保肝、保腎等）、免疫（增強(qiáng)抵抗力）、抗癌?；熎陂g的中藥主要是為了扶正和免疫。7. 不要太多地隔絕您的孩子。在他的各項(xiàng)血象指標(biāo)不是太低的時(shí)候，帶他到室外走動(dòng)一下、和小朋友一起玩、逛逛公園等等。只要不是在人群密集處、時(shí)間不是太長(zhǎng)，應(yīng)該沒有大問題。當(dāng)然，要注意避免其他傳染病，象水痘、麻疹、腮腺炎之類。當(dāng)治療完成之后，如果孩子的身體條件允許，可以考慮讓孩子重返幼兒園或者小學(xué)。當(dāng)然您要跟老師們說明情況，因?yàn)槟暮⒆有枰貏e的關(guān)注，比如，要避免傳染病、不能劇烈運(yùn)動(dòng)、不能亂吃東西；您可能還需要請(qǐng)老師向其他孩子做一些解釋，為什么您的孩子有些與眾不同的地方，只要其他孩子理解了，您的孩子就可能避免一些傷害，比如被別人嘲笑是個(gè)小光頭等等。您還需要跟老師甚至鄰居等說明這是個(gè)什么病，因?yàn)閯e人很可能對(duì)此一無所知，也許就會(huì)產(chǎn)生一些對(duì)孩子不利的誤解，比如，以為這個(gè)病會(huì)傳染。如果您的孩子不適合全日制地上學(xué)，即使只去半天也是好的。因?yàn)榻?jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間住院治病的他，需要早日回到正常的集體環(huán)境中去。6. 醫(yī)療費(fèi)用問題為了長(zhǎng)期地治病，您需要有相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)實(shí)力。在上海的醫(yī)院，平均一次化療約5000元，普通的發(fā)燒感染一次花費(fèi)約2000元，輸血小板一次約2000元，外科手術(shù)一次約30000元。房租每月約1000元。這些數(shù)據(jù)都只是個(gè)大概，實(shí)際上往往會(huì)有較大的出入，尤其是感染住院，有時(shí)候，一次嚴(yán)重的感染可能需要花費(fèi)十幾萬乃至幾十萬。一般來說，您的孩子可能需要做一到兩次手術(shù)，十來次化療，平均每個(gè)月一次。對(duì)于上海的孩子（即包括上海戶口，也包括在上海讀書的外地孩子），只要加入了“少兒基金”，每年交幾十元的費(fèi)用，就可享受“少兒基金”的幫助。少兒基金除了住院部分的費(fèi)用可以直接扣除50％的報(bào)銷部分，而且看腫瘤?？频拈T診費(fèi)用也可以報(bào)銷50％，具體可以向所屬的區(qū)級(jí)紅十字會(huì)咨詢。如果孩子上過的幼兒園、小學(xué)曾給孩子買過“學(xué)生平安保險(xiǎn)”，則無論是住院還是門診的費(fèi)用都可以到中國人壽保險(xiǎn)公司去報(bào)銷15％，具體可以向幼兒園或者小學(xué)的財(cái)務(wù)處以及保險(xiǎn)公司咨詢。只要孩子一直注冊(cè)在校，則可以繼續(xù)每年買這份集體保險(xiǎn)。您還別忘了充分利用您的孩子可能買過的其他醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，有的父母單位還有“半勞?！备＠?，即子女醫(yī)藥費(fèi)在父親或者母親的單位報(bào)銷50％，具體要咨詢自己的單位。7. 療程即將結(jié)束長(zhǎng)達(dá)一年左右的療程是漫長(zhǎng)又難熬的。療程即將結(jié)束了，您終于松了一口氣，可心頭總有揮之不去的陰影，那就是對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。盡管一次次的化療又緊張又麻煩，但是至少令人感覺化療在抑制著腫瘤，如今，化療即將結(jié)束，您似乎覺得孩子身上的保護(hù)傘被收走了。您會(huì)想“表面上看沒什么問題了，可是還得觀察5年時(shí)間，總覺得身邊始終有個(gè)定時(shí)炸彈……”。一方面，您要遵從醫(yī)囑，給孩子按時(shí)吃藥，要定時(shí)隨訪；另一方面，您還是相信自己的直覺吧。如果孩子胃口好、心情好、活動(dòng)能力強(qiáng)，那您就不必太擔(dān)心。漸漸地，您會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子其實(shí)和其他正常的小朋友沒什么兩樣了。萬一孩子出現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象，立刻去找醫(yī)生。暫時(shí)還沒有見到過關(guān)于復(fù)發(fā)以后如何治療的固定方案，但是，請(qǐng)相信主治醫(yī)生，跟他們多多交流，他們會(huì)給孩子一個(gè)個(gè)性化的治療方案。雖然到目前為止，還沒有什么治療NB的特效藥或者療效百分百肯定的治療方案，畢竟國際和國內(nèi)先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總在不斷地尋求更好的治療方法，藥物總是被提煉得越來越好，療效越來越高，副作用越來越小

治療對(duì)待早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤是積極手術(shù)還是等待觀察，是有爭(zhēng)議的：有結(jié)論認(rèn)為，良性過程4年總生存率>95％；小的、局限病灶和高度自消率，對(duì)應(yīng)的是新生兒外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所以認(rèn)為這組患兒不需要手術(shù)及化療口。相反意見是術(shù)前影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查不能確定腫瘤的性質(zhì)，只有通過手術(shù)取得組織作病理診斷，并且部分患兒腫瘤進(jìn)展，從l期變?yōu)?期或4s期，預(yù)后不良口，應(yīng)積極手術(shù)治療。1、手術(shù)切除腫瘤是治療和治愈新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的主要手段。腫瘤切除完整者，不用化療。有的4期或4s期患兒僅取活檢也可獲得長(zhǎng)期存活。應(yīng)注意選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，新生兒手術(shù)在有條件的醫(yī)療中心是安全的；無癥狀患兒可以等待；有癥狀者則需要對(duì)癥處理、甚至新輔助化療。特別提出的是發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)人椎管內(nèi)應(yīng)盡快手術(shù)，解除對(duì)脊髓的壓迫，否則會(huì)造成永久性的神經(jīng)癥狀。2、化療主要用于有癥狀的患兒，如由于肝臟增大引起呼吸困難、手術(shù)中無法暴露原發(fā)病灶、關(guān)腹困難，易出現(xiàn)腔隙綜合征引起呼吸循環(huán)障礙及死亡的病例。手術(shù)前后使用4,齊tl量VC方案，旨在改善癥狀，而不是消滅轉(zhuǎn)移灶。新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后情況總體預(yù)后良好，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的腫瘤患兒5年總生存率(OS)達(dá)88％，而生后發(fā)現(xiàn)者5年OS為64％卜1；l期5年OS 91％一100％，2期93％～96％，3期79．4％一94．O％，4s期74．1％一79．0％，4期17．0％。明顯優(yōu)于兒童期神經(jīng)母細(xì)胞瘤。提示預(yù)后好的因素有H J：(1)INSS分期l或2期；(2)初次診斷無轉(zhuǎn)移；(3)囊性神經(jīng)母細(xì)胞瘤；(4)無MY—CN基因擴(kuò)增；(5)DNA單倍體；(6)無l號(hào)染色體的缺失；(7)非啞鈴形腫瘤。4s期患兒常伴有巨大肝轉(zhuǎn)移灶，死亡率高，值得關(guān)注。家長(zhǎng)需要根據(jù)患兒本身情況制定個(gè)性化的治療方案，積極治療對(duì)患兒的預(yù)后較好，如果有任何問題可以預(yù)約電話咨詢與我聯(lián)系。

新生兒惡性實(shí)體腫瘤較為罕見，據(jù)估計(jì)大約12500—25700活產(chǎn)兒中即有I例，占全部?jī)和[瘤的2％Ll J。常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查明顯增加了胎JLll0瘤的檢出率；新生兒期的超聲檢查也會(huì)發(fā)現(xiàn)無癥狀的新生兒腫瘤。 神經(jīng)母細(xì)胞瘤是胎兒和新生兒最常見的惡性實(shí)體瘤。胎兒和新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的生物學(xué)特性與兒童期的神經(jīng)母細(xì)胞瘤有很大不同。如何認(rèn)識(shí)、診斷和更有效地治療，同時(shí)避免過度治療造成各種并發(fā)癥或遠(yuǎn)期損傷，是對(duì)小兒外科醫(yī)師的新挑戰(zhàn)。現(xiàn)通過文獻(xiàn)檢索和分析，試圖提出一些原則性、實(shí)用性的方法，希望對(duì)臨床工作有所幫助。 新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤主要分為以下幾種： 1、 胎兒期(fbtal)神經(jīng)母細(xì)胞瘤或先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤(congenital nueroblastoma，CNB)，指孕8周至分娩前發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，90％在腎上腺，說明產(chǎn)前腫瘤與腎上腺原始結(jié)節(jié)的關(guān)系，與正常腎上腺發(fā)育相關(guān)，或是其過程的一個(gè)階段舊J。大多數(shù)病理檢查為未分化型，但無MYCN基因擴(kuò)增，病程為良性過程，有高度的自?肖率，被認(rèn)為是超低危組，不需要手術(shù)和化療。美國一組研究顯示，271例新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤中先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤約占41％；意大利一組研究的134例新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤中先天性神經(jīng)母細(xì)胞瘤約占20．1％。 2、新生兒期(neonatal)神經(jīng)母細(xì)胞瘤出生后一28d發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤。newborn則指生后3個(gè)月內(nèi)。 3、嬰兒期(infant)神經(jīng)母細(xì)胞瘤l歲之內(nèi)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 4、囊性神經(jīng)母細(xì)胞瘤多在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，病灶小、局限呈囊性。病理所見為小巢狀附于囊壁內(nèi)側(cè)，而不是彌漫浸潤(rùn)，被認(rèn)為是原始結(jié)節(jié)的一種形式，所占比例達(dá)24％。預(yù)后非常好。 一單發(fā)現(xiàn)新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤，一定要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生幫助下選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與治療方案，家長(zhǎng)如有任何疑問可以通過電話咨詢與我聯(lián)系。

影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后的因素：（1）發(fā)病年齡：小于1歲的嬰兒預(yù)后最好，腫瘤完整切除率高；（2）原發(fā)腫瘤部位：橫膈以上較少擴(kuò)散者預(yù)后好，腎上腺以外腫瘤較腎上腺腫瘤為好；（3）臨床分期：1期，2期，4s期預(yù)后好；3期，4期預(yù)后差；（4）MYCN基因高表達(dá)者預(yù)后差；（5）Shimada組織病理學(xué)分類：預(yù)后良好者，療效較好；（6）DNA指數(shù)：異倍體，預(yù)后良好。

患者： 患兒男，4歲6月，于2011年12月底在南京兒童醫(yī)院經(jīng)ct，mri，骨穿、尿檢、骨掃描等多項(xiàng)檢查，診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，4期，腫瘤位于腰1至胸5椎骨前，已發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移和肺部轉(zhuǎn)移。腰3－4椎骨疼痛伴有發(fā)熱，有輕微咳嗽。 2011年12月31日至2012年1月5日在該院血液腫瘤科化療一個(gè)療程，腰部、腿部疼痛緩解，體溫正常了，現(xiàn)準(zhǔn)備第二個(gè)療程。 請(qǐng)問專家，這種情況一般什么時(shí)候適宜做手術(shù)？我想轉(zhuǎn)診到貴院手術(shù)，怎樣提前聯(lián)系你們？網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診行嗎？還需要哪些資料？ 上海兒童醫(yī)學(xué)中心腫瘤外科顧松：通常等到骨髓轉(zhuǎn)陰就可以進(jìn)行手術(shù)。上海兒童醫(yī)學(xué)中心擁有全國一流的腫瘤外科和血液腫瘤科，在診治神經(jīng)母細(xì)胞瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富。到時(shí)候可以網(wǎng)上預(yù)約，或者看我的門診。帶上全部的資料。上海兒童醫(yī)學(xué)中心腫瘤外科顧松：大夫?qū)⒒颊呒尤牖加褧?huì)上海兒童醫(yī)學(xué)中心腫瘤外科顧松：謝謝。為了孩子的健康，我們一定會(huì)繼續(xù)努力的。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)是兒童和嬰兒最常見的實(shí)體腫瘤之一，發(fā)病率為8/10萬，發(fā)病年齡多見于1～5歲。其起源于神經(jīng)嵴，可發(fā)生于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性度極高，但具有自行消退與體外誘導(dǎo)分化成熟的特點(diǎn)。1864年，Virchow 最先提出神經(jīng)母細(xì)胞瘤的神經(jīng)源性。1910年，神經(jīng)母細(xì)胞瘤這一名稱由James Homer Wright提出并很快取代了它以前的名稱。1914年，Willard Bartlett最先報(bào)道，成功切除1例11個(gè)月男孩體內(nèi)470g神經(jīng)母細(xì)胞瘤。100多年后，隨著人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，診斷方法和治療手段不斷更新改進(jìn)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的生存率得到明顯提高?，F(xiàn)將近年來的治療進(jìn)展綜述如下。1 化療術(shù)前的化療可減輕腫瘤與周圍組織粘連，使腫瘤纖維化，縮小病灶，甚至使腫物完全消失，更適合手術(shù)。術(shù)后再配合化、放療，療效可明顯提高。常用有效藥物有5類：環(huán)磷酰胺(CTX)或異環(huán)磷酰胺(IFO)；阿霉素(ADM)或柔紅霉(DNR)；順鉑(DDP)或碳鉑；足葉乙甙(Vp-16)或鬼臼噻吩甙(Vm-26)；長(zhǎng)春新堿(VCR)。根據(jù)分期、年齡及其他預(yù)后因素采用不同強(qiáng)度的聯(lián)合化療方案。美國St Jude兒童研究院報(bào)道的方案是：(1) Ⅱ期NB手術(shù)切除腫瘤后用CTX-ADM 方案，必要時(shí)換用DDP-Vm-26方案。(2)< 1歲的Ⅲ、Ⅳ期化療方案基本上同Ⅱ期。如果DNA 指數(shù)(DI)> 1，用CTX-ADM 方案5療程，若DI=1則用DDP-Vm-26方案5療程。但需進(jìn)行第2次探查手術(shù)及術(shù)后維持化療4療程以上。(3)>1歲的Ⅲ、Ⅳ 期NB采用CTX、DDP、ADM/CTX、Vp-16(Vm-26)交替方案。對(duì)>1歲的Ⅲ、Ⅳ期及具有重要預(yù)后不良因素(瘤細(xì)胞N-myc拷貝數(shù)≥10、DI=1、第1對(duì)染色體短臂有等位基因缺失等)的Ⅱ期，歐美國家多采用與上述類似的多藥聯(lián)合方案。最近研究指出，沒有惡性生物學(xué)特點(diǎn)(有全長(zhǎng)型TrkB表達(dá)，l號(hào)染色體短臂缺失等)的患者似乎沒有必要進(jìn)行除手術(shù)外的治療，術(shù)后不做任何輔助治療，甚至包括存在微小殘留病變(MRD)者。2 外科手術(shù)切除其原則是盡可能切除腫瘤，廓清轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，必要時(shí)切除受累器官。目前腫瘤外科治療已從單純的解剖模式逐步轉(zhuǎn)為與生物學(xué)相結(jié)合的概念，手術(shù)不單要去除腫瘤，還要重視綜合治療，注意保護(hù)機(jī)體的免疫功能，以達(dá)到滿意的治療效果。神經(jīng)母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)迅速，早期轉(zhuǎn)移，惡性程度高，許多患者確診時(shí)已達(dá)Ⅲ 、Ⅳ期，給原發(fā)腫瘤的完整切除帶來了困難。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者提出應(yīng)用延期和二次手術(shù)治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤，即通過術(shù)前化療使原發(fā)腫瘤縮小，為完整切除腫瘤創(chuàng)造條件，同時(shí)能有效殺滅循環(huán)血液中的腫瘤細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并已從臨床腫瘤切除率、患兒生存率、腫瘤病理觀察、DNA含量變化，N-myc基因的檢測(cè)上得到了客觀的依據(jù)和科學(xué)的證明。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對(duì)經(jīng)術(shù)前化療的神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例進(jìn)行2～6年的療效隨訪，結(jié)果表明2年生存率69.0%，5年生存率23.0%，較只采用術(shù)后化療者明顯提高。器官保存和生存質(zhì)量的提高亦成為延期和二次手術(shù)治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的重要成果。手術(shù)指征：延期手術(shù)僅應(yīng)用于臨床表現(xiàn)典型而原發(fā)腫瘤不能I期切除的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者。二次手術(shù)指征：(1)腫瘤性質(zhì)不明確，術(shù)中活檢病理確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤而不能I期切除者；(2)原來臨床判斷有切除可能，手術(shù)不能完全切除，化療或局部放療后，CT、B超仍提示有腫瘤殘余；(3)腫瘤部分切除，化療或放療后腫瘤消失，但CT和B超仍提示區(qū)域淋巴結(jié)腫大，VMA持續(xù)增高者。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握：一般在原發(fā)腫瘤經(jīng)一段時(shí)間化療后明顯縮小并處于穩(wěn)定階段，VMA降低，患兒全身情況較好的情況下進(jìn)行手術(shù)，多為術(shù)前化療2～6個(gè)月后。另外，為了提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤的療效和患者的生活質(zhì)量，許多學(xué)者提出各種不同的治療方案：Kiely根據(jù)神經(jīng)母細(xì)胞瘤很少侵及血管中膜，只侵及血管外膜的特點(diǎn)，提出神經(jīng)母細(xì)胞瘤根治性切出的方法，即解剖分離受侵的血管，將腫瘤連同各主要血管的外膜一起切除，并將該術(shù)式稱之為血管型外科。常盤和明應(yīng)用微?；钚蕴佳芯扛鼓ず罅馨鸵鞯奶攸c(diǎn)后提出，自原發(fā)腫瘤一腎動(dòng)脈根部淋巴結(jié)一(頭側(cè))鎖骨上淋巴結(jié)或(尾側(cè))髂總骶中動(dòng)脈淋巴結(jié)的3站淋巴引流。士田嘉昭又將其簡(jiǎn)化為6個(gè)區(qū)，進(jìn)而提出左、右側(cè)原發(fā)于腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤的淋巴結(jié)廓清范圍，其實(shí)施病例證明有利于提高Ⅲ、Ⅳ 期神經(jīng)母細(xì)胞瘤的療效。3 放療神經(jīng)母細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，放療主要用于控制不能完全切除的局限化腫瘤及化療不能完全控制的腫瘤。對(duì)不能手術(shù)切除的腫瘤引起的疼痛或器官功能異常做姑息治療。如何提高放療對(duì)于腫瘤細(xì)胞的特異性是對(duì)放療學(xué)的一大挑戰(zhàn)。碘芐胍法(metaidobenzylguanidine，MIBG)即利用碘芐胍與去甲腎上腺素的相似性，使被神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞所攝取，從而發(fā)揮對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。有學(xué)者提出可在化療前應(yīng)用MIBG法，又有學(xué)者提出，由于MIBG法對(duì)于骨髓抑制的不良反應(yīng)，可加用干細(xì)胞移植以提高對(duì)高劑量MIBG 的耐受力，加速骨髓抑制的恢復(fù)。另有新的放療方法為將對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤有特異性識(shí)別作用的單克隆抗體與放射性元素相結(jié)合，以提高對(duì)瘤細(xì)胞殺傷的特異性。近期研究有使用131I標(biāo)記的抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GD2)抗體3F8，186Rh標(biāo)記的嵌合GD 抗體Chl4、18，以及放射性元素標(biāo)記的嵌合ChCE7，這些都將為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療提供新的方向。4 干細(xì)胞移植(SCT)4.1 骨髓移植(BMT) 骨髓移植目前應(yīng)用于難治性神經(jīng)母細(xì)胞瘤上，常用自體骨髓移植。骨髓移植前應(yīng)行大劑量化療、外科切除腫瘤、術(shù)中放療以達(dá)到完全緩解后，再行鞏固化療一段時(shí)間。自體骨髓移植是抽取自體骨髓液，體外凈化后重新輸入，同時(shí)給予集落刺激因子及多種生長(zhǎng)因子，使造血重建。關(guān)于如何評(píng)價(jià)自身骨髓移植的療效，目前尚無定論。Shuster等比較了手術(shù)加常規(guī)化療和手術(shù)、常規(guī)化療后自身骨髓移植兩種方案治療l12例> 1歲晚期病例，結(jié)果顯示自身移植對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后無明顯改善，認(rèn)為還需大宗、有雙盲對(duì)照的研究，方可考慮把骨髓移植列為一種常規(guī)治療。4.2 自體外周血干細(xì)胞移植(PBSCT) 在大劑量強(qiáng)化化療方案的基礎(chǔ)上應(yīng)用造血干細(xì)胞移植的方法以重建造血和免疫功能，提高腫瘤患者的無瘤生存率已成治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的新突破。由于被腫瘤細(xì)胞污染的骨髓干細(xì)胞往往會(huì)成為腫瘤復(fù)發(fā)的隱患，而對(duì)于移植骨髓的過度凈化處理會(huì)造成骨髓衰竭、延遲恢復(fù)、排斥反應(yīng)，又是移植成功的一大障礙。故自體外周血造血干細(xì)胞移植，則成為當(dāng)今造血干細(xì)胞移植的一大熱點(diǎn)。自體外周血造血干細(xì)胞移植具有復(fù)發(fā)率低、移植后骨髓恢復(fù)快、免疫重建早、收集方便等優(yōu)點(diǎn)，大劑量的美法侖140～180mg／m2被認(rèn)為是治療復(fù)發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，晚期轉(zhuǎn)移的高危組神經(jīng)母細(xì)胞瘤干細(xì)胞移植前的有效預(yù)處理方法。有關(guān)的動(dòng)員劑有3種：(1)腫瘤化療藥物如CTX、阿糖胞苷，可以在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)反饋性地提高干細(xì)胞含量；(2)硫酸葡聚糖，可將儲(chǔ)存池中的造血干細(xì)胞動(dòng)員到外周血；(3)各種重組的人造血細(xì)胞刺激因子如G-CSF、GM-CSF等。移植時(shí)機(jī)一般選擇在化療、手術(shù)治療結(jié)束，患兒腫瘤負(fù)荷較小時(shí)，為使干細(xì)胞免受放射損傷，干細(xì)胞采集一般安排在放射治療前，以利于造血恢復(fù)。美國費(fèi)城兒童醫(yī)院1995年回顧分析207例Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒資料，認(rèn)為行造血干細(xì)胞移植的患兒腫瘤復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)度為不移植堅(jiān)持常規(guī)化療患兒的58%，4年無瘤生存率前者為40％，后者僅為19％。日本亦有相似的報(bào)道，這為神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒帶來了希望。4.3 臍血移植 人臍血來源豐富且易采，而造血干/祖細(xì)胞較骨髓和外周血更為原始。臍血富含CD34 細(xì)胞，大部分屬于初始髓系分化細(xì)胞，對(duì)異抗原刺激反應(yīng)較低，移植物抗宿主反應(yīng)低，且具有高增生和長(zhǎng)期骨髓重建能力，移植成活率高。CD34 CD8-細(xì)胞具有B細(xì)胞和粒細(xì)胞兩種分化途徑的能力，更適于給綜合治療后骨髓嚴(yán)重抑制的惡性腫瘤患者移植。5 誘導(dǎo)分化治療NB細(xì)胞較其他腫瘤細(xì)胞更具有體外誘導(dǎo)分化成熟的特點(diǎn)，常用的誘導(dǎo)分化劑有維甲酸類(RA)、細(xì)胞因子(CK)類，如γ干擾素(IFN-γ)等，二甲基亞砜、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、維生素D。(Vit D3)等。維甲酸是維生素A的衍生物，體內(nèi)存在的維生素A代謝產(chǎn)物有全反式維甲酸，3,4-脫氧維甲酸和9-順式維甲酸。這些活性物質(zhì)在生物體的胚胎發(fā)育、器官形成、生殖細(xì)胞分化和維持正常的生理穩(wěn)定中起重要作用。近年來應(yīng)用全反式維甲酸治療急性粒細(xì)胞性白血病已取得了可喜的成就。維甲酸通過其受體(RAR或RXR)起作用，許多學(xué)者報(bào)道其能誘導(dǎo)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞的分化，介導(dǎo)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞生長(zhǎng)抑制，加速腫瘤細(xì)胞的凋亡。近年在對(duì)RAR的3大亞型研究中，RARr受到重視。在人類神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，內(nèi)源性RARr的降低表達(dá)抵消了腫瘤細(xì)胞對(duì)維甲酸的敏感性，促使細(xì)胞增殖，并與惡性細(xì)胞表型有關(guān)，而RARr選擇性結(jié)合能明顯地抑制神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，特別是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而不是分化。因?yàn)閻盒曰蜣D(zhuǎn)移性的神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)源性RARr低表達(dá)，并缺乏凋亡，從而認(rèn)為能與RARr選擇性結(jié)合的維甲酸會(huì)為臨床治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤開辟新的途徑。對(duì)于維甲酸的幾種衍生物中，9-順式維甲酸(9cRA)被認(rèn)為前景良好，原因?yàn)椋?1)9cRA可能是選擇性的RARr結(jié)合劑，在產(chǎn)生持續(xù)的形態(tài)學(xué)分化和抑制增生中效應(yīng)遠(yuǎn)較全反式維甲酸好；(2)9cRA 可與RAR和RXR結(jié)合，而RXR/RXR同源二聯(lián)體可能是更有效的轉(zhuǎn)錄激活劑；(3)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞株對(duì)分化引起的耐藥性，可以通過9cRA 的間歇治疔方案來克服。最近，Moore等分別用維生素D。的3種同類物處理NBLA-N-5細(xì)胞株，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同類物中的KH1060、EB1089的濃度為1，25-(OH)2D3的1/100時(shí)就能達(dá)到同樣的誘導(dǎo)分化效果。前者既發(fā)揮了高的促分化潛力，又能克服用后者大劑量所造成的高鈣血癥。細(xì)胞的分化伴隨著Trk不同的表達(dá)調(diào)節(jié)，而IFN-γ通過選擇性增加TrkA mR-NA表達(dá)而使NB細(xì)胞軸突延伸繼而分化。而表TrkA、TrkC的NB細(xì)胞加入NGF，將促其分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞，去掉NGF時(shí)，將導(dǎo)致其凋亡。6 免疫生物學(xué)治療6.1 病毒治療 有人用Edmonston麻疹病毒株持續(xù)感染NBC 1300株，克隆NS20Y，引起細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)活性增強(qiáng)，從而識(shí)別、溶解被感染及未感染的NB細(xì)胞，同時(shí)，激活兩種IFN 誘導(dǎo)酶，可明顯阻止腫瘤生長(zhǎng)，提示該病毒的感染可激活有效的抗瘤免疫。Lorence等直接把新城疫病毒(NDV)注射給荷瘤鼠，發(fā)現(xiàn)NDV選擇性地在NB細(xì)胞內(nèi)復(fù)制且殺傷該細(xì)胞，使腫瘤發(fā)生消退。6.2 疫苗治療 臨床普遍使用的自體腫瘤疫苗其抗原性極弱，抗瘤免疫功能也極弱。而特異有效的腫瘤疫苗需加免疫佐劑修飾。目前用以修飾疫苗最多的是細(xì)胞因子。把白介素(IL)-2利用腺病毒載體導(dǎo)人自體TC作為疫苗治療10例進(jìn)展期神經(jīng)母細(xì)胞瘤兒童。逐漸增加劑量，發(fā)現(xiàn)腫瘤免疫原誘導(dǎo)一個(gè)以持續(xù)的CD4 T淋巴細(xì)胞主導(dǎo)的中度局部炎癥反應(yīng)，循環(huán)血中CD25和DR CD3 T細(xì)胞升高，同時(shí)出現(xiàn)IgG抗瘤抗體及CTL殺傷自體TC的特異性抗瘤反應(yīng)。5例腫瘤免疫反應(yīng)明顯，其中4例多種抗瘤活性同時(shí)存在。6.3 細(xì)胞因子治療 細(xì)胞因子治療是通過激發(fā)體內(nèi)特異性非特異性抗瘤免疫反應(yīng)，改變機(jī)體免疫耐受的格局。常用細(xì)胞因子有IL-2、IL-12、IL-7、IFN-7及腫瘤壞死因子α(TNF-α)。NB細(xì)胞顯示多種潛在性腫瘤相關(guān)抗原(TAA)，但卻缺乏提呈TAA 給宿主免疫系統(tǒng)的人類組織相容性白細(xì)胞抗原(HLA)分子，使T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答不能被激活，NB發(fā)生免疫逃逸。有報(bào)道鼠源性NB C1300細(xì)胞，加入IFN不僅導(dǎo)致了主要組織相容性復(fù)合體(MHC)I類分子表面抗原增多，也增加了被修飾的TC對(duì)被II-2激活的殺傷細(xì)胞溶解力的敏感性，IL-2與IL-12聯(lián)合應(yīng)用可增加天然殺傷細(xì)胞(NK)的溶瘤力。高險(xiǎn)性患者自體骨髓移植后，全身給予IL-2，可明顯增強(qiáng)NK 和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞活性，達(dá)到控制NB的目的。其不良反應(yīng)如發(fā)熱、肝大等是自限性的。特異性抗血管源內(nèi)因子α和腫瘤特異性抗體IL-2合成蛋白，應(yīng)用于有肝轉(zhuǎn)移的高險(xiǎn)性NB模型上，腫瘤血管密度降低50%，腫瘤局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，隨即腫瘤發(fā)生壞死。聯(lián)合免疫治療效果明顯優(yōu)于單一免疫治療效果。7 基因治療基因治療是在DNA或RNA水平上人為地將某些外源基因?qū)胂鄳?yīng)靶細(xì)胞從而使其獲得表達(dá)，而產(chǎn)生的特定的生物學(xué)效應(yīng)，以達(dá)到治療目的。7.1 CK基因轉(zhuǎn)染NB細(xì)胞 TC靶向的CK基因治療是將CK基因轉(zhuǎn)導(dǎo)人腫瘤細(xì)胞中，從而激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗瘤免疫反應(yīng)。將含有新霉素磷酸轉(zhuǎn)移酶基因和IL-2基因通過逆轉(zhuǎn)錄病毒載體GINCV 12，導(dǎo)人14例進(jìn)展期NB患者的細(xì)胞系中，并把轉(zhuǎn)導(dǎo)后細(xì)胞株和患者的淋巴細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞對(duì)兩種細(xì)胞(原代NB細(xì)胞及轉(zhuǎn)導(dǎo)后的NB細(xì)胞)均有強(qiáng)有力的細(xì)胞毒活性作用。這種活性是HLA 非限制性的，主要由CD16 或CD56 和CD8 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的。轉(zhuǎn)導(dǎo)后的細(xì)胞株持續(xù)分泌IL-2至少3周。Lode等將編碼鼠源性IL-2基因轉(zhuǎn)人雜交的A/J鼠NB細(xì)胞株NXS2(該株可致A/J鼠肝、骨髓轉(zhuǎn)移)中，將其作為瘤苗給A/J鼠接種7d后，再給5×104 NXS2野生型NB細(xì)胞株，結(jié)果發(fā)生保護(hù)性免疫反應(yīng)，而不形成骨髓及肝的瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，這是MHC I類限制性CD8 細(xì)胞介導(dǎo)的殺傷轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞及原代細(xì)胞免疫應(yīng)答。另有報(bào)道轉(zhuǎn)人人IL-2基因或鼠粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子基因的鼠源性NB細(xì)胞，其本身的致瘤性及肝轉(zhuǎn)移力大大降低。7.2 MHC分子基因轉(zhuǎn)導(dǎo)NB細(xì)胞 Hock等用表達(dá)MHCⅡ類分子基因的重組逆轉(zhuǎn)錄病毒載體導(dǎo)人鼠NB細(xì)胞Neuro-2a中，發(fā)現(xiàn)正常鼠接種這個(gè)轉(zhuǎn)人后的瘤株并不致瘤，且對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)的原代Neuro-2a細(xì)胞侵人有免疫作用，而對(duì)原有Neuro-2a腫瘤的小鼠有治療作用。此種Tc抗原完全失去致瘤性，且能誘導(dǎo)特異性抗瘤免疫。MHC II類分子可作為基因增強(qiáng)NB抗原提呈，激活T細(xì)胞依賴性免疫應(yīng)答。7.3 自殺基因治療 該療法是將編碼某一敏感性因子的基因轉(zhuǎn)人腫瘤細(xì)胞，使該細(xì)胞對(duì)某種原本無毒或低毒的藥物產(chǎn)生特異敏感性，由此造成TC死亡。這種表達(dá)敏感性因子的基因稱為“自殺基因”或藥物敏感基因。主要是原核/真核生物的酶類基因，如單純皰疹病毒一胸苷激酶基因等。7.4 針對(duì)腫瘤表達(dá)的特殊基因治療 惡性表型的NB的基本特征是N-myc基因異常擴(kuò)增。對(duì)該基因高表達(dá)的細(xì)胞株轉(zhuǎn)導(dǎo)N-myc反義DNA寡核苷酸(可特異性封閉N-myc基因)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)導(dǎo)后的細(xì)胞增殖活性降低，并出現(xiàn)了細(xì)胞分化。針對(duì)未分化的NB細(xì)胞1/3有blc-2基因表達(dá)和化療后80% 有blc-2表達(dá)，Dole等對(duì)無blc-2表達(dá)的Sheep-1 NB細(xì)胞株導(dǎo)人blc-2基因，發(fā)現(xiàn)該NB細(xì)胞對(duì)順鉑、VP-16誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡受到抑制，提示抑制blc-2基因表達(dá)可使NB細(xì)胞喪失多藥耐藥性。7.5 血管形成抑制因子(angiostatics) 神經(jīng)母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)迅速，血管豐富，早期轉(zhuǎn)移，惡性程度高，新生血管的形成在該腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中起了重要的作用。血管形成抑制因子由此產(chǎn)生，以破壞腫瘤生長(zhǎng)賴以生存的環(huán)境。在神經(jīng)母細(xì)胞瘤裸鼠模型中，研究者觀察到血管形成抑制因子能顯著降低腫瘤生長(zhǎng)速度，縮小腫瘤體積，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及N-myc基因擴(kuò)增消失。與之相應(yīng)的改變?yōu)槊?xì)血管密度降低和存活的腫瘤細(xì)胞減少。另有實(shí)驗(yàn)表明，血管形成抑制因子能與化療藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，機(jī)制可能為血管形成抑制因子能增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的攝取，降低腫瘤間質(zhì)的壓力和造成缺氧狀態(tài)。其優(yōu)于化療藥物的特點(diǎn)在于：(1)血管形成抑制因子治療毒性低；(2)不易造成耐藥；(3)給藥方便，靜脈注射即能直接起作用；(4)小劑量、大作用。目前，至少有兩種具有不同結(jié)構(gòu)和不同作用形式的血管形成抑制因子已進(jìn)人了臨床試驗(yàn)。其中TNP-470、干擾素α已進(jìn)了臨床Ⅲ期試驗(yàn)，但其對(duì)腫瘤的抑制作用的特異性還有待提高。

“骨骼化血管手術(shù)法”提高兒童晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除率神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的惡性實(shí)體瘤之一，手術(shù)是主要的治療方法。Ⅲ、Ⅳ期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高，常常包裹、侵犯腹腔重要血管，加之兒童腹腔空間小，手術(shù)操作困難，常使醫(yī)生、家屬放棄治療，或僅實(shí)施簡(jiǎn)單的探查，或腫瘤組織活檢，或因不能一期切除腫瘤而告失敗，或再行第2、3次手術(shù)。而手術(shù)切除徹底與否直接影響術(shù)后生存率。近年來，出現(xiàn)了一種新的手術(shù)方法，使腹膜后重要血管的解剖程度達(dá)到骨骼化，從而顯著提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤一期手術(shù)切除率，療效較好，無圍手術(shù)期死亡及近期并發(fā)癥。手術(shù)方法 全部病例均經(jīng)手術(shù)治療。麻醉后建立上肢大靜脈輸液通道，橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，體溫、心電圖、心率、血壓監(jiān)測(cè)，以便隨時(shí)判斷出血量及可能的兒茶酚氨釋放所致的血壓波動(dòng)，及時(shí)對(duì)癥處理，保證手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行。患兒腰部墊高，取經(jīng)腹臍上偏腫瘤側(cè)橫切口，探查是否有腹水、肝臟轉(zhuǎn)移等。切開患側(cè)的側(cè)腹膜，將結(jié)腸游離翻向?qū)?cè)；原發(fā)灶位于右側(cè)者將十二指腸游離，并牽開，增加顯露；原發(fā)灶位于左側(cè)者將Treitz韌帶游離，游離脾臟、胰腺，使之向上向內(nèi)牽開，增加顯露。首先游離相對(duì)較為容易分離的腫瘤外側(cè)，然后自遠(yuǎn)離腫瘤組織的髂血管開始，切開后腹膜及血管鞘，緊貼血管外膜解剖，使“血管骨骼化”。通常需要將髂動(dòng)靜脈分別游離開來；逐漸向上解剖下腔靜脈、右腎靜脈、左腎靜脈，至肝后下腔靜脈；解剖腹主動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干各分支等血管，達(dá)膈下腹主動(dòng)脈，在腹腔重要血管骨骼化過程中結(jié)扎受累的腰動(dòng)脈。 主要血管游離時(shí)，分節(jié)段預(yù)置血管阻斷帶，目的是牽引顯露及便于控制出血。與腫瘤組織相關(guān)的滋養(yǎng)血管分支多來自于相鄰的大血管，從相應(yīng)大血管根部切斷結(jié)扎全部滋養(yǎng)血管，腫瘤常有質(zhì)脆的假包膜，注意保持其完整性，以防止瘤組織外溢。如果腫瘤體積巨大或腫瘤組織在血管之間生長(zhǎng)并包裹血管，形成與大血管網(wǎng)格的廣泛交錯(cuò)分布狀態(tài)，則需因勢(shì)利導(dǎo)，分塊切除腫瘤，同時(shí)使血管骨骼化。與膈肌、腹膜后腰背部肌肉、肝臟等粘連緊密，界限不甚清楚的腫瘤組織切除后，創(chuàng)面以氬氣刀燒灼，并用蒸餾水浸泡瘤床以消滅可能殘存的瘤細(xì)胞。瘤床邊緣放置鈦夾以便于可能需要的放療定位。將肉眼可見的所有腫瘤組織連同下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)靜脈等周圍腫大的淋巴結(jié)、脂肪組織等全部清除。討論一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)灶完全切除的意義手術(shù)切除腫瘤原發(fā)灶是兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤綜合治療的一個(gè)非常重要的組成部分，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道完全切除腫瘤對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)及提高存活率具有重要的意義。國內(nèi)外報(bào)道表明，根治性手術(shù)切除后患兒的生存率超過非根治性切除者，而后者又超過單純行腫瘤活檢者。La Quagliall等對(duì)141例Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)徹底切除腫瘤者生存率達(dá)50％，而腫瘤組織未完全切除者生存率僅達(dá)11％。Castel等報(bào)道Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)灶的完整切除與局部疾病的控制以及整體存活率有明確相關(guān)性，因此提出手術(shù)完整切除腫瘤作為年齡大于l歲的患兒的治療原則之一。局部原發(fā)腫瘤完整切除者，可以減輕術(shù)后化療等輔助治療的強(qiáng)度。從而減輕機(jī)體對(duì)上述療法的毒性反應(yīng)。由于進(jìn)展型神經(jīng)母細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，完全切除具有很大難度，近期國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)完全切除率為53％～73％，手術(shù)并發(fā)癥為29％。二、血管骨骼化的概念及可行性分析神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)治療的重要經(jīng)驗(yàn)之一“血管骨骼化”，即在盡可能保證腫瘤假包膜完整的前提下，自未被腫瘤組織累及的髂血管開始，沿血管外膜與血管鞘之間層面進(jìn)行分離，切除其周圍所有腫瘤組織、連同受累淋巴結(jié)及纖維結(jié)蒂組織，甚至受累的同側(cè)腎臟，直至肝后下腔靜脈及膈下腹主動(dòng)脈，最終瘤床僅留“骨骼樣”血管。血管骨骼化后能夠顯著提高腫瘤完整切除率，同時(shí)也具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，需要有堅(jiān)實(shí)的血管外科手術(shù)基本功及處理血管損傷的技術(shù)。根據(jù)血管分布“網(wǎng)絡(luò)化”對(duì)腫瘤分塊切除在一定程度上減輕了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。 術(shù)前系統(tǒng)化療是提高手術(shù)完整切除率，實(shí)現(xiàn)血管骨骼化的重要保證。腫瘤血管的形成與惡性實(shí)體瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有相當(dāng)密切的關(guān)系，化療藥物可能通過細(xì)胞毒作用直接殺傷處于不同增殖期的腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而損傷血管壁，使瘤組織內(nèi)部呈現(xiàn)出血管壞死，腫瘤細(xì)胞缺乏滋養(yǎng)的微血管而發(fā)生壞死。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)烈化療，通過周期特異性及非特異性化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，既能作用于增殖期腫瘤細(xì)胞又能作用于靜止期腫瘤細(xì)胞，殺傷的腫瘤細(xì)胞滲出增加，導(dǎo)致組織內(nèi)壓增加，使瘤體內(nèi)微血管陷閉，而且通過釋放各種促凝物質(zhì)引發(fā)局部血栓，導(dǎo)致微血管栓塞萎縮，形成大片無血管區(qū)，進(jìn)一步促進(jìn)瘤細(xì)胞壞死、鈣化等。我們的臨床資料顯示，經(jīng)系統(tǒng)化療，約80％的患兒對(duì)化療有效，20％效果不顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道的Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒40％對(duì)化療完全反應(yīng)，30％部分反應(yīng)，30％不反應(yīng)的結(jié)果接近?？梢?，化療后腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出不同程度分化及向預(yù)后好的組織類型轉(zhuǎn)變的特點(diǎn)，化療前后CT、MRI、超聲等影像學(xué)資料比較、結(jié)合術(shù)中觀察，證實(shí)化療后腫瘤呈立體性縮小，腫瘤與周圍組織界限逐漸清晰，與腹膜后重要血管之間出現(xiàn)間隙，為下一步完全手術(shù)切除原發(fā)灶打下了良好的基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤很少侵及血管中膜，只侵及血管外膜。據(jù)此特點(diǎn)，提出神經(jīng)母細(xì)胞瘤根治性切除的方法，即解剖分離受侵的血管，將腫瘤連同受侵的血管外膜一并切除，并將該術(shù)式稱為血管型外科。研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下腫瘤組織雖然外觀上呈現(xiàn)出明顯的大血管浸潤(rùn)，但多數(shù)患兒的大血管鞘與血管外膜之間尚存在較清楚的界限，尤其是下腔靜脈、腹主動(dòng)脈主干外膜不會(huì)廣泛受侵，只要沿血管鞘緊貼血管外膜，通過銳性及鈍性方法容易使血管外膜與鞘分離。三、骨骼化血管的方法手術(shù)解剖血管全部病例均從髂動(dòng)脈和髂靜脈開始，因?yàn)樵撗茈x腫瘤遠(yuǎn)，未被腫瘤包裹，易于解剖游離，從腫瘤原發(fā)灶遠(yuǎn)端向近端依次處理切除腫瘤組織，避免遺漏任何腫瘤組織，這是關(guān)鍵點(diǎn)之一。我們?cè)噲D沿腫瘤邊界游離血管，使之骨骼化，由于血管位置深，且常有淋巴結(jié)腫大及周圍組織腫脹，使血管游離很困難。經(jīng)髂血管解剖可以依次將腹膜后所有重要血管一一顯露、保護(hù)，對(duì)與腫瘤關(guān)系緊密，切除后不構(gòu)成并發(fā)癥者則予切斷結(jié)扎。同時(shí)可注意到腫瘤推擠使血管位置發(fā)生的病理變化，降低了手術(shù)的盲目性，避免誤傷血管。少數(shù)情況下腫瘤與重要血管浸潤(rùn)嚴(yán)重，則要視具體情況進(jìn)行處理。鑒于腫瘤組織沿腹膜后重要血管之間廣泛而緊密分布的特點(diǎn)，為增加手術(shù)切除率并降低血管破損風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步在“血管骨骼化”的基礎(chǔ)上提出血管區(qū)域“網(wǎng)格化”的概念，即下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腎血管、髂血管可視為一個(gè)網(wǎng)格，位于此血管網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的腫瘤組織塊可在該部位血管骨骼化后成塊切除，類似的血管網(wǎng)絡(luò)還包括膈下腹腔干(胃左、肝總、脾動(dòng)脈等)區(qū)域，以及腸系膜上血管區(qū)域、腸系膜下血管區(qū)域、髂血管區(qū)域等。按照血管網(wǎng)絡(luò)依次使該網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的血管骨骼化，并依次切除各個(gè)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)可能存在的腫瘤及腫大的淋巴結(jié)、纖維結(jié)締組織等，達(dá)到化整為零，最終完全切除腫瘤組織的目的。對(duì)于腫瘤包裹緊密，血管重要而相對(duì)細(xì)小，血管鞘與外膜之間隙本來就不太顯著者，可以利用超聲刀幫助，打碎并吸除血管周圍瘤組織，保留血管的完整性不受損傷。 需要強(qiáng)調(diào)的是神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵實(shí)質(zhì)上是腹膜后重要血管的解剖，具有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)，加上瘤組織血運(yùn)豐富，創(chuàng)面滲血多，兒童血容量相對(duì)成人儲(chǔ)備及代償能力低，需要有堅(jiān)實(shí)的血管外科手術(shù)基本功及正確處理血管損傷的技術(shù)，要求盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)中大出血。我們的體會(huì)，術(shù)前系統(tǒng)化療，術(shù)中仔細(xì)解剖，血管處理方法得當(dāng)，一期徹底切除Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤是可以實(shí)現(xiàn)的。