今年春節(jié)第一次專家門診，2月19日。接診了一位從江蘇專程來杭州看病的女孩。女孩已經(jīng)16歲，超齡兒童。從6歲開始有發(fā)反復發(fā)作性嘔吐的病史。每次發(fā)作發(fā)作時，一天要吐6，7次以上。連續(xù)要吐五六天才能停止。發(fā)作的時候非常痛苦不堪。影響了日常的學習和社交活動，以及情緒。發(fā)作間歇期幾乎啥事都沒有。最近半年幾乎每個月都要發(fā)作了一到兩次。從6歲到16歲，經(jīng)歷了將近十年?？催^國內(nèi)不少的醫(yī)院和醫(yī)生。一個月前來到了杭州，看了我的門診。我給他調(diào)整了治療方案。前幾天通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，給我的反饋信息，說吃了我給開的藥以后，癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。一個月前第一次來看我的門診記錄一個月后的病情反饋

周期性嘔吐，學名是周期性嘔吐綜合征(cyclicvomitingsyndrome,CVS)，是一種反復的、周期性嘔吐發(fā)作，沒有器質(zhì)性的病因，一般嘔吐發(fā)作時持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，嚴重者導致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，發(fā)作結(jié)束之后完全恢復正常，直到下次再出現(xiàn)嘔吐。該病典型的特點一是出現(xiàn)“開-關”模式化的嘔吐。具體就是前一會還好好的呢，孩子突然就出現(xiàn)惡心，出汗，嘔吐，頭痛，頭暈，畏光等表現(xiàn)（相當于打開了開關），這種情況維持個幾個小時或者幾天后，孩子突然間就好了（相當于關閉了開關），完全恢復正常的模式，一點都不影響孩子飲食，玩的，睡得，發(fā)育的都沒問題。當然，在嘔吐的那段時間，孩子可能會嘔吐的不能進食，不能喝水，導致脫水，電解質(zhì)紊亂，低血糖等問題，需要住院輸液治療。當然，幾個小時就好的孩子，吐完就好了，沒這么多問題。一旦吐起來，因為管理吐的神經(jīng)和導致頭痛、頭暈、高血壓、過敏等的神經(jīng)是一樣的（都是迷走神經(jīng)），而神經(jīng)又是發(fā)散的，一條神經(jīng)上同時管理著多個功能，所以，也會出現(xiàn)上面講的這些癥狀。第二個特點是發(fā)作模式固定化。典型的發(fā)作，每次發(fā)作時間比較固定,最常見的是凌晨2點到7點。每次嘔吐維持的時間也比較一致，比如上次吐了2天，這次也是2天。嘔吐開始后，在最開始的1小時內(nèi)最嚴重，之后會減輕。第三個典型特點是周期性的復發(fā)，很有規(guī)律，說間隔多久出現(xiàn)，就間隔多久出現(xiàn)。有些頻繁的，在2-3周就出現(xiàn)1次，不頻繁的，2-3月出現(xiàn)1次。根據(jù)羅馬Ⅳ標準，在排除了器質(zhì)性病變（就是能找到比如腸道梗阻，感染，腦腫瘤等明確原因）的原因后，需要滿足以下條件可以診斷：(1)6個月內(nèi)有2次或以上的劇烈的陣發(fā)性嘔吐,伴或不伴干嘔,每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天;(2)每例患兒的發(fā)作呈模式化特征;(3)嘔吐發(fā)作可相隔數(shù)周至數(shù)月,發(fā)作間期可以恢復到基礎健康水平。目前研究認為，該病對孩子的損傷就是在嘔吐發(fā)作期孩子難受，還可能出現(xiàn)的脫水、電解質(zhì)紊亂等問題，不會影響孩子的大腦發(fā)育，不會影響智力等問題。隨著孩子的生長，快到青春期時，這個問題基本就沒有啦，但是，這些孩子可能在以后會繼發(fā)出現(xiàn)偏頭痛問題。目前還不清楚，所以歸因到功能性嘔吐里面了。所謂功能性，一般就是醫(yī)生們找不到原因的疾病，目前可能的因素有以下：01.偏頭痛的一種：國際頭痛協(xié)會已經(jīng)將該病歸為偏頭痛的一個亞型。之所以這么定，因為二者表現(xiàn)非常像，都是周期性的發(fā)作，每次發(fā)作都是模式化的；并且患該病的孩子多有偏頭痛家族史，本例中孩子媽媽也有偏頭痛；孩子長大后，發(fā)展為偏頭痛的概率高；使用治療偏頭痛的藥能治療該病。02.線粒體缺陷：線粒體作用是為人體提供能量，如果出現(xiàn)缺陷，那么在平時需要能量不大時不會出現(xiàn)問題，而當壓力、過敏等問題出現(xiàn)后，能量就提供不夠了，導致出現(xiàn)疾病表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒的線粒體DNA有變異，線粒體里的DNA是遺傳自媽媽的。在這些患兒中，他們的媽媽患有偏頭痛、抑郁、甲狀腺功能減退等疾病的概率增加，而這些疾病和線粒體變異有關。目前，上面兩個解釋比比較靠譜的，其他的原因可能還有自主神經(jīng)功能紊亂，激素調(diào)節(jié)異常，食物過敏等等。對于嘔吐一會之后，數(shù)小時就恢復正常的，無需特殊治療，但是如果嘔吐的非常頻繁，比如2周就來一次，可以看下一條的預防用藥。對于嘔吐時間久需要住院治療的，比如一吐就是2-3天的，給與以下治療：01.預防治療脫水、電解質(zhì)紊亂：這時需要給孩子輸液治療，補充液體和電解質(zhì)。02.減少孩子嘔吐，可以使用止吐藥，比如口服或者靜脈使用昂丹司瓊。03.如果孩子出現(xiàn)高血壓，使用普萘洛爾等降壓藥，如果孩子特別煩躁，可以使用鎮(zhèn)靜藥。對于該病，治療不是大問題，關鍵是預防，尤其是發(fā)病頻繁、病程長、癥狀重的。那多頻繁算頻繁，需要預防？1-2月一次肯定算，如果沒有這么頻繁，但是家長看到孩子嘔吐就受不了，也按照頻繁進行預防，只是在用藥劑量會有減少。01.藥物預防：目前沒有指南，都是經(jīng)驗性的用藥，因為不知道病因?，F(xiàn)在多使用預防和治療偏頭痛的藥，比如對于5歲12月以下的孩子，使用賽庚啶；對于大于6歲的孩子，使用阿米替林。具體用量、療程需要根據(jù)孩子的嘔吐頻率等調(diào)整。02.雖然目前仍沒有明確該病的原因和誘因，但是有些家長（60%）認為自己能發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)該病的誘因，包括壓力大、情緒激動、上呼吸道感染、進食某些食品等。以上這些因素可能是誘因，但對于每個孩子都不同，所以，如果你發(fā)現(xiàn)了孩子出現(xiàn)嘔吐和以上哪個因素有關，就盡量避免導致你自己孩子的誘因出現(xiàn)。

青年男患，自幼有反復發(fā)作的惡心嘔吐，在其它醫(yī)院診為神經(jīng)性嘔吐，并沒有有效的治療辦法，除了在發(fā)作期做反復的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，最近的一次是做了20多次星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后好轉(zhuǎn)。近期再次復發(fā)，在我科進行6次治療，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯結(jié)合觸發(fā)點、筋膜針刀等。治療后癥狀逐漸緩解。一月余隨訪如下

進食則嘔吐原因較復雜，包括以下因素：1、消化系統(tǒng)：臨床相對多見，如急性胃腸炎、十二指腸潰瘍及胃竇潰瘍引起幽門梗阻、十二指腸球部狹窄、膽囊炎、胰腺炎，上述病癥均會引起嘔吐癥狀；2、懷孕：育齡婦女一旦出現(xiàn)嘔吐，應確定是否懷孕，檢查相關指標；3、中樞系統(tǒng)：如腦血管病變、腦出血或腦部腫瘤，導致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)嘔吐情況；4、前庭功能障礙：如眩暈也會出現(xiàn)嘔吐；5、心理因素：無法查到病因，與精神緊張或其他心理因素有關。若嘔吐反復找不到病因，建議患者進行全面檢查。

兩年前4歲的浩浩總說頭疼，4~5天就疼一回每次4~5秒鐘，伴隨頭疼的是食欲變差，瘦的像個小猴子。父母多次帶孩子到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷跑不出兩樣——“腸胃炎，感冒”。胃腸型感冒確實在小孩子高發(fā)，感冒的首發(fā)癥狀是頭疼嘔吐。于是父母聽從醫(yī)生的建議，給孩子吃一些助消化和抗感冒的藥。但是這個腸胃炎和感冒，兩年來斷斷續(xù)續(xù)總是發(fā)作。半個月前6歲的浩浩“腸胃炎”明顯加重了，不但頭疼頻次變高，還常常嘔吐。父母帶孩子再次來到醫(yī)院做了頭顱核磁檢查，結(jié)果顯示“四腦室占位性病變”，考慮為髓母細胞瘤。浩浩的爸爸媽媽怎么也沒想到折騰孩子兩年的腸胃炎和感冒，竟然是這個顱內(nèi)腫瘤引起的，于是在當?shù)蒯t(yī)生的推薦下來到我的門診并于近日收入院。特別提示：頭疼嘔吐在小孩子確實比較常見，而且也確實是胃腸型感冒的常見癥狀。但是如果小孩子經(jīng)常說頭疼，尤其是伴有嘔吐，甚至是噴射性嘔吐時，一定要引起家長的高度重視，除了內(nèi)科門診，也建議到神經(jīng)科做篩查。

說明書用法：肌內(nèi)或靜脈注射。 《國家處方集（2010/2013 版，兒童版）》及《臨床用藥須知》（2010 版）關于甲氧氯普胺用法與用量：肌內(nèi)注射、靜脈滴注，必要時使用，用于不能口服或治療急性嘔吐。因此甲氧氯普胺可以靜脈滴注（一次，10～20 mg）。

止吐藥是一類通過影響嘔吐反射的不同環(huán)節(jié)而產(chǎn)生止吐作用的藥物，如多巴胺D2受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑。 多巴胺D2受體拮抗劑包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等，5-HT3受體拮抗劑包括昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊等。 甲氧氯普胺為多巴胺D2受體拮抗劑/中樞5-HT4受體激動劑，可用于功能性消化不良、胃炎、腫瘤放化療引起的嘔吐、糖尿病胃輕癱等。 多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，可用于胃腸道動力障礙性疾病如功能性消化不良、胃炎、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱，或偏頭痛、顱外傷、抗帕金森病藥物（左旋多巴等）、放療等引起的惡心、嘔吐。 伊托必利為多巴胺受體D2拮抗劑/乙酰膽堿酯酶抑制劑，可用于胃腸動力減慢（如功能性消化不良、胃炎等所致）引起的消化不良癥狀等。 多巴胺D2受體拮抗劑一般兼有止吐和促胃腸促動力作用。 5-HT3受體拮抗劑通過在外周和中樞選擇性拮抗5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用，臨床可用于術后惡心嘔吐（PONV）、化療所致惡心嘔吐（CINV）、阿片類藥所致惡心嘔吐、腸易激綜合征等。 一、心臟不良反應 1.多潘立酮 多潘立酮對心臟有嚴重影響，可致Q-T間期延長和心律失常，有引起心臟猝死的報道，需監(jiān)測QT間期。 多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4代謝，可引起心電圖Q-T間期輕度延長。顯著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T間期延長的藥物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮，與多潘立酮合用，會增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風險，禁與上述藥物聯(lián)用。心臟病者（心律失常）及接受化療的腫瘤者使用時需謹慎，有可能加重心率紊亂。 2.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺極少有心臟不良反應。 3.伊托必利 與多潘立酮相比，伊托必利很少引起QT間期延長。其經(jīng)黃素單加氧酶（非CYP450酶）代謝，藥物間相互作用少。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊可能會引起QT間期延長，并致致命性心律失常。帕洛諾司瓊和阿扎司瓊等延長QT間期發(fā)生率低。 二、錐體外系作用 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺易透過血腦屏障，阻斷多巴胺D2受體，使膽堿受體相對亢進而致錐體外系反應，尤其是老年者，如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、靜坐不能和不寧腿綜合征、遲發(fā)性運動障礙。 急性肌張力障礙最常見，往往發(fā)生在用藥后48h內(nèi)，多見于兒童和女性青年，可能在停藥幾個月后才能消退，急性肌張力障礙的產(chǎn)生與個體敏感性和劑量過度有關，表現(xiàn)為急性陣發(fā)性雙眼痙攣性偏斜、雙眼上翻或凝視、痙攣性頸斜、頸后仰、下頜偏斜、頸項疼痛、強直性強口或牙關緊閉、角弓反張、肢體扭轉(zhuǎn)、舌伸縮障礙及吐字不清等，嚴重者因喉肌痙攣可誘發(fā)窒息。 帕金森綜合征表現(xiàn)為震顫、表情呆板、肌強直、少語和動作遲緩，老年者易發(fā)生。 靜坐不能和不寧腿綜合征可發(fā)生在用藥后的即刻，主要累及下肢，表現(xiàn)為深部肌肉酸痛、不適及關節(jié)蟻走感，兩側(cè)對稱，下地活動或改變體位后癥狀可緩解。 遲發(fā)性運動障礙可見于長期服用的老年者，可能需停藥幾個月后才能消退，表現(xiàn)為不自主和重復性運動。 甲氧氯普胺與可能引起致錐體外系反應的藥物如吩噻嗪類抗精神病藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、氯氮平等）、三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林、多塞平、去甲替林、地昔帕明等）、抗帕金森病藥物（左旋多巴等）等聯(lián)用，錐體外系反應發(fā)生率與嚴重性均有所增加。 2.多潘立酮 多潘立酮很少透過血腦屏障，錐體外系不良反應罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆者。多潘立酮與鋰劑、地西泮聯(lián)用，可引起錐體外系癥狀。 3.伊托必利 與甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利有高極性，較少進入腦內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體阻斷作用弱，不引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關不良反應，無錐體外系作用。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑偶可引起錐體外系反應。 三、血清泌乳素升高 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺阻斷垂體多巴胺D2受體后，可引起高泌乳素血癥，致乳房脹痛、泌乳及月經(jīng)不調(diào)等。 2.多潘立酮 多潘立酮不易透過血腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺D2受體幾乎無拮抗作用，但仍可在一些缺乏血腦屏障保護的中樞部位如CTZ（止吐作用）、垂體前葉（釋放催乳素）產(chǎn)生效應，進而引起催乳素的過度分泌，致高乳素血癥，老年男性者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。 3.伊托必利 與甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利較少進入腦內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體阻斷作用弱，很少引起泌乳素升高。 維生素B6可抑制泌乳素分泌，減輕泌乳反應。 四、其他 1. 甲氧氯普胺 甲氧氯普胺注射給藥可能引起直立性低血壓，同時因其可釋放兒茶酚胺，正使用單胺氧化酶抑制劑的高血壓者，需注意。 2. 多潘立酮 多潘立酮偶見頭痛、頭暈、神經(jīng)過敏等。 3. 伊托必利 伊托必利可引起白細胞減少，當確認異常時應停藥，偶見胸背部疼痛、手指發(fā)麻、手抖等。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑常引起頭痛、偏頭痛、焦慮、煩躁、失眠、抑郁、腹瀉、便秘、口干、口渴、皮疹等，偶見發(fā)熱、疲乏、畏寒、雙足痙攣、過敏等，罕見支氣管痙攣、低血鉀癥、心電圖改變、癲癇大發(fā)作，昂丹司瓊可引起精神障礙。

惡心是臨床常見癥狀，為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，可伴有皮膚蒼白、流汗、流涎、血壓降低及心動過緩等癥狀，常為嘔吐的前奏，但也可只有惡心而無嘔吐，或只有嘔吐而并無明顯的惡心。陳雙全醫(yī)生門診時間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市順慶區(qū)—茂源南路1號—川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院—泌尿外科