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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱的患者都有哪些癥狀？1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。3、感覺和運動功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實驗室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機械性或動力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學(xué)檢查1、尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項目的主要依據(jù)3、影像尿動力學(xué)是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動力學(xué)檢查項目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2020年06月12日
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 本文是銜接小兒神經(jīng)源性膀胱一問一答（1）的內(nèi)容。 6. 神經(jīng)源性膀胱如何分類？簡單實用的分類可分為兩類：①有大量殘余尿，合并泌尿系統(tǒng)癥狀及上尿路損害。②無殘余尿，也不能儲尿，即真性尿失禁。目前，通過尿動力學(xué)檢查，根據(jù)患兒逼尿肌與括約肌異常進行分類，與選擇治療方法緊密相關(guān)，這樣分類更為科學(xué)且更具臨床意義。 7. 懷疑神經(jīng)源性膀胱都需要哪些檢查？首先要在神經(jīng)外科和內(nèi)科做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，尋找神經(jīng)損害的依據(jù)。頭顱CT、腰骶椎核磁檢查是必要的檢查。孩子還要進行詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿常規(guī)、血生化和腎功能、B超、靜脈腎臟造影或者動態(tài)腎臟核素掃描、排尿性膀胱尿道造影以及尿動力學(xué)檢查。強調(diào)的是，離開尿動力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療就無從談起。 8. 神經(jīng)源性膀胱都會引起孩子哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥？孩子會在很小的時候發(fā)生尿潴留和尿失禁。常合并膀胱輸尿管反流和腎、輸尿管積水。孩子還會出現(xiàn)反復(fù)癥狀性泌尿系感染。如果不及時處理，最終引起腎功能不全以及慢性尿毒癥，威脅患兒生命。 9. 神經(jīng)源性膀胱如何治療？原則是：1. 保護腎功能，避免上尿路功能損害。2. 改善患兒控尿能力，提高生活質(zhì)量，從而融入正常社會生活。其中保護患兒的腎功能和挽救生命是最為重要的。因為很多神經(jīng)源性膀胱的孩子剛出生的時候，他的雙側(cè)腎臟是完全正常的。如果延誤治療，將來會出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟損害，因此對于神經(jīng)源性膀胱患兒，越早開展治療越好。 10. 具體有哪些治療方法？治療的手段包括：生物反饋和盆底功能訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、抗膽堿能藥物如奧昔布寧和托特羅定等、A型肉毒素膀胱壁注射治療、腸膀胱擴大術(shù)、輸尿管再植術(shù)、闌尾或腸段做成導(dǎo)尿通道的可控性尿流改道術(shù)、膀胱頸部手術(shù)或人工尿道括約肌改善控尿能力等。每一個神經(jīng)源性膀胱的患兒均要采用個性化的治療措施。還需要神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科和康復(fù)科多學(xué)科協(xié)作，制定綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)源性膀胱患兒的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命至關(guān)重要。2020年04月16日1732
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 很多的孩子家長第一次聽說神經(jīng)源性膀胱，都會感到一頭霧水。田軍醫(yī)生現(xiàn)在就和您簡單說一說什么是兒童的神經(jīng)源性膀胱。 1. 什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱也可稱為神經(jīng)源性膀胱和尿道功能障礙，是由于神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。 2. 膀胱和尿道有什么功能？簡單地說，正常的膀胱功能就是安全的儲尿和有效的排尿。在兒童，復(fù)雜的膀胱尿道調(diào)控機制是一個不斷發(fā)育完善的過程，并且依賴中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、膀胱逼尿肌、尿道內(nèi)外括約肌和盆底肌肉協(xié)調(diào)的統(tǒng)一體。 3. 神經(jīng)源性膀胱都有什么臨床表現(xiàn)？根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)損害導(dǎo)致儲尿或排尿障礙，可引起尿儲留、排尿后大量殘余尿、尿失禁、反復(fù)泌尿系感染?；純撼３３霈F(xiàn)上尿路損害，如腎和輸尿管積水、膀胱輸尿管反流。最嚴(yán)重的還會導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)腎功能衰竭，危及患兒生命?；純哼€常伴有肛門腸道功能障礙以及下肢功能障礙的表現(xiàn)。 4. 孩子得了神經(jīng)源性膀胱會有什么危害？神經(jīng)源性膀胱的危害性主要有：①影響患兒的生命。由于慢性尿潴留、感染，可致嚴(yán)重的腎功能不全。②患兒失去控尿能力，影響參與正常社會活動。③男性患兒成年后常合并性功能障礙，陰莖不能勃起和射精。 5. 哪些原因可以引起神經(jīng)源性膀胱？小兒神經(jīng)源性膀胱常見的原因是：①神經(jīng)管先天發(fā)育缺陷如脊膜膨出或脊髓脊膜膨出，是引起兒童神經(jīng)源性膀胱最常見的原因。 ②骶椎發(fā)育不良和脊髓栓系綜合征 ③脊髓腫瘤④椎體骨髓炎 ⑤外傷或醫(yī)源性損傷 ⑥感染：橫斷性脊髓炎多為病毒感染，可發(fā)生暫時性神經(jīng)源性膀胱。⑦隱性神經(jīng)源性膀胱也稱非神經(jīng)源性神經(jīng)源性膀胱：具有下尿路功能異常的癥狀，但尚無神經(jīng)受損的證據(jù)，也可能是目前檢查還無法發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的證據(jù)。 由于本文篇幅較長，為方便您閱讀，分成了兩部分，請您繼續(xù)關(guān)注。2020年04月15日2353
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 上一期主要介紹了神經(jīng)源性膀胱的治療，這一次我們分幾期談?wù)勆窠?jīng)源性膀胱的常見并發(fā)癥，以及并發(fā)癥的治療和預(yù)防。神經(jīng)源性膀胱的并發(fā)癥：一、尿路感染1. 概述與流行病學(xué)尿路感染是神經(jīng)源性膀胱患者最常見的并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱本身導(dǎo)致的膀胱排空障礙，膀胱高壓，膀胱輸尿管返流會增加尿路感染的風(fēng)險。留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿以及其他外用集尿裝置操作方法不當(dāng)也會增加尿路感染的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，神經(jīng)源性膀胱患者每年平均發(fā)生2.5次尿路感染，其中1.8次是發(fā)熱性尿路感染。留置導(dǎo)尿4周后100%可出現(xiàn)菌尿，清潔間歇導(dǎo)尿菌尿的發(fā)生率也高達23-89%。男性的尿路感染還會導(dǎo)致精囊炎，前列腺炎，睪丸附睪炎等。尿路感染有時還可能加重神經(jīng)源性膀胱的原發(fā)疾病，尤其是多發(fā)性硬化。在醫(yī)療水平較為發(fā)達的今天，神經(jīng)源性膀胱患者中，仍有10-15%死于嚴(yán)重的尿路感染。因此，需要引起足夠的重視。2. 癥狀和體征由于膀胱功能障礙，神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染大多不是表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：尿頻尿急尿痛，而可能是其他癥狀，包括：發(fā)熱、腰背部不適、新發(fā)或原有的尿失禁/留置導(dǎo)尿后漏尿加重、尿液渾濁、尿液異味加重、惡心嘔吐、精神萎靡等。有時尿路感染未被發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致膿腫破潰于皮膚引起尿道皮膚瘺，伴發(fā)睪丸附睪炎的可發(fā)現(xiàn)陰囊腫大，皮膚發(fā)紅。3. 輔助檢查懷疑尿路感染的患者需做尿常規(guī)以及中段尿培養(yǎng)明確診斷，以及指導(dǎo)治療。收集尿液的方法包括清潔中段尿（可自主排尿），無菌間歇導(dǎo)尿引流出的新鮮尿液，長期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺的，需消毒尿道/造瘺外口、更換新的尿管后留取中段尿液。如患者有發(fā)熱的，考慮腎盂腎炎的，還需檢查血常規(guī)、CRP、降鈣素原及腎功能。反復(fù)或持續(xù)尿路感染的，需做CT、膀胱鏡檢查明確感染源。4. 治療對于無癥狀菌尿，一般不需要治療。對于有癥狀的尿路感染的神經(jīng)源性膀胱患者，一般應(yīng)當(dāng)給予5-7天的抗感染治療，留置尿管的療程一般在7-10天，有發(fā)熱的應(yīng)延長至14天。另外，建議患者立即更換導(dǎo)管，徹底排空膀胱。反復(fù)發(fā)作的尿路感染，需積極處理引起感染反復(fù)發(fā)作的原因，如泌尿系結(jié)石，改變膀胱排空的策略等。5. 預(yù)防對于神經(jīng)源性膀胱患者而言，尿路感染的預(yù)防至關(guān)重要。對于間歇導(dǎo)尿患者而言，如果反復(fù)發(fā)生尿路感染，應(yīng)當(dāng)評估間歇導(dǎo)尿的時間和次數(shù)是否合理，建議使用一次性使用親水涂層無菌尿管進行間歇導(dǎo)尿。對于留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺的患者而言，建議每1-2周更換尿管。神經(jīng)源性膀胱患者一般不推薦預(yù)防性抗生素治療，除非重癥感染或反復(fù)感染的患者，可謹(jǐn)慎考慮每隔一周交替使用不同抗生素來預(yù)防感染。其他可用來預(yù)防的藥物包括蔓越莓以及馬尿酸烏洛托品，但這兩種藥物都缺乏足夠的證據(jù)證明其預(yù)防尿路感染的療效，因此不作為常規(guī)推薦。二、泌尿系結(jié)石1. 概述與流行病學(xué)泌尿系結(jié)石是神經(jīng)源性膀胱患者十分常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率是正常人群的3倍以上，并且結(jié)石的復(fù)發(fā)率以及雙側(cè)結(jié)石的發(fā)生率也顯著高于正常人群，可能與神經(jīng)源性膀胱患者容易發(fā)生尿路感染，長期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺，膀胱排空不全，膀胱輸尿管返流，運動功能受限等因素有關(guān)。神經(jīng)源性膀胱患者的結(jié)石成分以感染性結(jié)石為主。2. 診斷輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致腰背部及腹部疼痛，常伴惡心嘔吐等癥狀，但有時癥狀可能并不典型，僅表現(xiàn)為不適，出汗等。膀胱結(jié)石可表現(xiàn)為導(dǎo)尿困難，反復(fù)尿管堵塞。結(jié)石伴感染常表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒。腹部CT是首選的影像學(xué)檢查方式。3. 治療體外震波碎石，輸尿管鏡碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石是常用的治療方法。開放取石手術(shù)在一般人群中已很少采用，但在神經(jīng)源性膀胱患者中仍然是一種很有價值的治療方式。泌尿系結(jié)石治療前受限應(yīng)評估有無尿路感染，如果存在尿路感染，應(yīng)抗感染治療至少7天，有腎積水的患者，考慮考慮先留置支架管引流，以減少術(shù)后膿毒血癥的風(fēng)險。4. 預(yù)防神經(jīng)源性膀胱患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率很高，建議患者充分飲水，治療和預(yù)防尿路感染，及時導(dǎo)尿充分排空膀胱，但盡量避免長期留置導(dǎo)尿/膀胱造瘺，可考慮每年復(fù)查影像學(xué)檢查（泌尿系超聲或腹部CT平掃）排除無癥狀結(jié)石疾病。 今天就講到這里，下一期將向大家介紹神經(jīng)源性膀胱的其他并發(fā)癥。2019年12月06日4408
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 糖尿病病人要尿急，尿量少，它設(shè)計上是這個很常見的最常見的呢，就是糖尿病腎病，糖尿病腎病，尤其是限定蛋白尿階段，大量蛋白尿啊，或者腎部組織啊，腎衰啊，這個時候就可以出現(xiàn)傷病啊，尿量減少，哎，那這個時候呢，就接受，無論是利尿治療也好還是中藥治療也好都是非常必要的糖尿病病人里邊還有一種叫神經(jīng)源，膀胱就是指揮潘光了這個神經(jīng)失靈了，所以呢，他經(jīng)常出現(xiàn)膀胱殘余量要做B超一看剛跳完a一看膀胱里邊還有廟，這就叫殘余尿像神經(jīng)源膀胱就最后如果不好好治的話，它就會出現(xiàn)尿少甚至最后就會出現(xiàn)尿頻，尿少一尿就尿失禁什么意思啊，就是尿攢到一定程度以后，它自己就流出來了啊，他不干凈程度它就尿不出來，這種有時候就需要膽量來治療啊，所以中醫(yī)啊。2019年11月16日1579
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱，顧名思義就是由控制膀胱的神經(jīng)出現(xiàn)損傷引起的膀胱功能障礙。要了解神經(jīng)源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的關(guān)系。逼尿肌上分布的為M受體，受S2-4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，產(chǎn)生排尿。 內(nèi)括約肌上分布的是α受體，受T11-L2發(fā)出的交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)括約肌收縮，同時抑制副交感神經(jīng)效應(yīng)，達到儲尿的功能。 逼尿肌和內(nèi)括約肌就像是球囊與龍頭，二者協(xié)調(diào)工作，友好共處，我收縮時你放松，我放松時你收縮，共同維持膀胱內(nèi)壓穩(wěn)定。 1、逼尿肌張力過高伴內(nèi)括約肌張力過高 2、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力低下 3、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力過高 4、逼尿肌張力過高伴內(nèi)括約肌張力低下 然而，當(dāng)這些肌肉失去了上級中樞的支配，逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的平衡就會被打破，出現(xiàn)膀胱功能失調(diào)的情況。當(dāng)逼尿肌張力過高，內(nèi)括約肌張力正?；虻拖聲r，尿就流出來了，稱為尿失禁；當(dāng)逼尿肌張力低下，內(nèi)括約肌張力正常或過高時，尿就流不出了，稱為尿潴留。當(dāng)逼尿肌和內(nèi)括約肌一起出現(xiàn)張力過高時，膀胱失去儲尿功能，尿液返流回腎，腎臟受累形成腎積水。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診： 1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像 4.盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1.排尿日記 2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3.治療后情況及用藥情況2019年10月05日1894
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。因此治療時首要目標(biāo)為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱患者就診時需要準(zhǔn)備哪些工作首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等2019年09月26日1026
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者診斷1年后并發(fā)癥的研究表明，尿路并發(fā)癥以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最為多見（分別為31.3%、14.0%和10.7%），還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率達100%，尿路結(jié)石：2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%，上尿路損害：10年腎積水和腎萎縮超過10%。并發(fā)癥未經(jīng)有效處理發(fā)生腎病后的死亡率高達60%，中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。神經(jīng)源性膀胱的治療？神經(jīng)源性膀胱至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一，目前對其治療首要目標(biāo)為保護上尿路功能（保護腎臟功能）；次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。（1）目前主要治療方法要為非手術(shù)治療：包括手法輔助排尿、康復(fù)訓(xùn)練（行為訓(xùn)練主要包括定時排尿和提示性排尿。盆底肌功能訓(xùn)練。盆底電刺激等）；導(dǎo)尿治療（間歇導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺，腔內(nèi)藥物灌注治療等）；藥物治療（①抑制膀胱收縮藥物；②促進膀胱排尿藥物；③增加膀胱出口阻力藥物；④降低膀胱出口阻力藥物等，藥物治療作用不明顯且副作用較大）。（2）手術(shù)治療：膀胱擴大術(shù)等（3）目前的醫(yī)療技術(shù)通過膀胱起搏器是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外對大便失禁也有很好的效果。其可體驗、微創(chuàng)、可調(diào)控等治療特點，被越來越多的患者所接受。2019年09月25日2202
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 上一期我們簡單介紹了可能導(dǎo)致排尿障礙的腦部疾病，這一期我們將介紹包括脊髓/脊柱疾病，周圍神經(jīng)病變，感染性疾病等其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。1.脊髓損傷我國脊髓損傷發(fā)生率大約為60/每百萬人·每年，美國每年新發(fā)脊髓損傷8000-9000人，歐洲脊髓損傷的總患病率大約為280-906/每百萬人。脊髓損傷后的膀胱功能障礙可分為上運動神經(jīng)元功能障礙和下運動神經(jīng)元功能障礙。上運動神經(jīng)元損傷常表現(xiàn)為逼尿肌功能亢進，下運動神經(jīng)元損傷常表現(xiàn)為逼尿肌收縮力下降或無收縮，大多數(shù)情況下取決于脊髓損傷平面，但并不絕對。超過一半的脊髓損傷患者存在尿道外括約肌-膀胱協(xié)同失調(diào)。2.脊柱裂也成為脊髓發(fā)育不良，是兒童神經(jīng)源性膀胱的最常見原因。新生兒發(fā)病率在1‰左右。腰骶部脊柱裂占所有脊柱裂的60%以上。脊柱裂的患兒在成長過程中可能會發(fā)展為脊髓栓系。大多數(shù)的脊柱裂患者都會表現(xiàn)有膀胱功能障礙或尿道外括約肌-膀胱協(xié)同失調(diào)，進而逐步發(fā)展為膀胱輸尿管反流，輸尿管擴張，腎積水，最終導(dǎo)致腎功能減退。3.骶骨發(fā)育不全骶骨發(fā)育不全指脊柱末端2塊或2塊以上的錐體的部分或全部缺如，發(fā)病率約在新生兒的0.9-4.3‰，常伴有骶4神經(jīng)的病變。約80%的骶骨發(fā)育不全的患者出現(xiàn)排尿障礙，包括逼尿肌反射亢進，尿道外括約肌-膀胱協(xié)同失調(diào)以及逼尿肌無反射。4.腰椎間盤突出腰椎間盤突出的癥狀常發(fā)生于腰4-腰5水平和腰5-骶1水平。1-15%的腰椎間盤突出患者可累及骶神經(jīng)根，通常表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留。在需要手術(shù)治療腰椎間盤突出的患者中，27%的患者有排尿費力的情況，且大多數(shù)患者在腰椎間盤突出術(shù)后排尿障礙無明顯改善。5.腰椎管狹窄腰椎管狹窄通常不會引起膀胱功能障礙，但進行性發(fā)展，并且壓迫馬尾的腰椎管狹窄可導(dǎo)致膀胱功能障礙。在需要手術(shù)減壓的腰椎管狹窄的患者中，近30%的患者存在排尿障礙。6.直腸癌及子宮切除手術(shù)直腸癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)可能導(dǎo)致盆腔神經(jīng)損傷，出現(xiàn)術(shù)后的排尿障礙。手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)清掃的范圍是影響術(shù)后排尿功能的主要決定因素。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（不保留肛門）可能有高達50%的患者出現(xiàn)尿潴留或者排尿困難。保留肛門的手術(shù)術(shù)后約有10-30%的患者出現(xiàn)排尿障礙，但大多數(shù)人在日后可恢復(fù)排尿，停止導(dǎo)尿治療。根治性子宮切除術(shù)后約10%的患者會出現(xiàn)排尿困難，需要留置導(dǎo)尿。術(shù)后接受盆腔放療的患者排尿障礙的發(fā)生率更高。7.糖尿病糖尿病是最常見的代謝性疾病，我國糖尿病患者人數(shù)居世界首位。糖尿病最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)受累產(chǎn)生的。20-40%的糖尿病患者有自主神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。糖尿病導(dǎo)致的排尿障礙成為糖尿病性膀胱病變，一般表現(xiàn)為膀胱感覺減退，膀胱容量增加和排尿困難。糖尿病性膀胱病變的表現(xiàn)與糖尿病癥狀的持續(xù)時間有關(guān)，通常在糖尿病發(fā)病10年左右開始出現(xiàn)。中老年男性糖尿病患者常合并良性前列腺增生，因起排尿癥狀類似，可能會漏診糖尿病性膀胱病變。8.感染性疾病艾滋病患者中有30-40%會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，可能由于感染，靶器官的免疫性損傷或者腫瘤形成所致，主要表現(xiàn)為排尿困難。吉蘭巴雷綜合征常與病毒感染和預(yù)防接種有關(guān)，大多數(shù)表現(xiàn)為排尿困難及大量殘余尿。帶狀皰疹累計脊神經(jīng)根可導(dǎo)致排尿障礙，其中累及骶神經(jīng)居多。大多數(shù)表現(xiàn)為排尿困難。脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）急性期經(jīng)常伴有尿潴留，大多數(shù)在病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。但許多脊髓灰質(zhì)炎患者在急性期消退數(shù)年后可發(fā)生進行性功能減退，稱之為脊髓灰質(zhì)炎后綜合征，可表現(xiàn)為尿頻尿急，夜尿增多，尿失禁及排尿困難。神經(jīng)梅度累計脊髓可導(dǎo)致膀胱功能障礙，表現(xiàn)為膀胱感覺減退，膀胱容量增大，排尿困難，排尿后大量殘余尿。不過隨著藥物治療的進步，神經(jīng)梅毒現(xiàn)在很少見了。脊椎結(jié)核可能會導(dǎo)致膀胱功能障礙，常合并截癱，但在手術(shù)治療后大多數(shù)排尿障礙可恢復(fù)。對于可影響到膀胱的常見神經(jīng)系統(tǒng)異常的簡介就到這里，后續(xù)將會一一介紹神經(jīng)源性膀胱的診斷和治療。2019年09月12日3118
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是一個多特征的綜合性疾病，涉及到膀胱的支配通路相關(guān)的所有神經(jīng)系統(tǒng)，而并不局限于膀胱本身。本文主要概述能影響到膀胱的常見腦部疾病。1.腦卒中：腦卒中，或者稱腦血管意外，是局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病損的急性發(fā)作，是老年人致病或致死的主要原因。65歲以上老年人中發(fā)病率大約為60‰，75歲以上老年人中則為95‰。在歐洲，腦卒中每年的發(fā)病率約為450例/每10萬人。在我國，2016年40歲以上人群卒中發(fā)病率為22‰，排世界第一。腦卒中顯著影響泌尿生殖系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為尿失禁（主要為急迫性尿失禁，也存在充盈性尿失禁及壓力性尿失禁）、尿頻、尿急及夜尿增多。57-83%的卒中患者在卒中后1月內(nèi)出現(xiàn)排尿癥狀。卒中后尿失禁發(fā)生的時間與卒中的預(yù)后相關(guān)。有研究表明，卒中后一周內(nèi)發(fā)生尿失禁的患者有半數(shù)在6個月內(nèi)死亡，卒中后早期尿失禁也提示患者將來會出現(xiàn)功能障礙。70-80%的卒中后尿失禁的患者在卒中后6個月內(nèi)尿失禁會自行好轉(zhuǎn)，如果卒中患者持續(xù)尿失禁，也提示預(yù)后不良。急性尿潴留在卒中患者中較少發(fā)生，其原因大多與卒中本身無關(guān)，可能是由于患者卒中后活動受限，合并疾?。夹郧傲邢僭錾?，糖尿?。┗蛘呤墙邮芰艘恍┧幬镏委煟ㄖ饕荕受體阻滯劑，如托特羅定等）有關(guān)。卒中患者恢復(fù)后可能還是遺留有刺激性排尿癥狀，包括尿頻尿急和急迫性尿失禁，這是卒中后膀胱逼尿肌反射亢進所導(dǎo)致。2.癡呆：全球癡呆發(fā)病率約為4.7%，在歐洲，65歲以上人群癡呆的發(fā)病率約為6.4%。而在我國，目前中國癡呆癥患者超過1000萬人，其中有60%為阿爾茨海默癥。65歲以上人群發(fā)病率為5%，80歲以上發(fā)病率超過30%。癡呆60-80%是由阿爾茨海默病所導(dǎo)致，其次由血管性癡呆所致（10-20%）。在阿爾茨海默病患者中，有四分之一的患者表現(xiàn)為尿頻、尿急及急迫性尿失禁，而在其他原因呢導(dǎo)致的癡呆中，這一比例更高。在老年人群中，有癡呆的老年人尿失禁的概率是沒有癡呆的老年人的3倍。3.帕金森綜合征帕金森綜合征是老年人群中發(fā)病率第二的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并且發(fā)病率隨著年齡的增加而升高。美國帕金森病的發(fā)病率大致在100-150/每10萬人，中國帕金森病的發(fā)病率約為1.7%。帕金森綜合征包括原發(fā)性帕金森病，非原發(fā)性帕金森病及繼發(fā)性帕金森病。原發(fā)性帕金森病占帕金森綜合征的75-80%，非原發(fā)性帕金森病，也就是帕金森疊加綜合征，包括多發(fā)性萎縮，進展性核上性麻痹，皮質(zhì)基底核變性等，約占帕金森綜合征的18%。其中，多發(fā)性萎縮是非特發(fā)性帕金森病最常見的原因。帕金森綜合征主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。在原發(fā)性帕金森病中，30%的患者在發(fā)病初期即出現(xiàn)排尿癥狀，70%的患者在發(fā)病5年后出現(xiàn)排尿癥狀。而在帕金森疊加綜合征中，發(fā)病早期就會出現(xiàn)排尿癥狀，在疾病進展時會出現(xiàn)尿道內(nèi)括約肌缺陷即膀胱收縮力受損。神經(jīng)源性排尿障礙導(dǎo)致的尿路感染是多發(fā)性萎縮的一個主要死亡原因。尿流動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的膀胱收縮力受損可以作為鑒別原發(fā)性帕金森病及多發(fā)性萎縮的依據(jù)。4.大腦腫瘤大腦腫瘤在19歲以上的成年人的發(fā)病率約在26.8-40/每10萬人·每年，其中三分之二是良性腫瘤，三分之一為惡性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，大腦額葉中部上區(qū)存在一個排尿控制中心，因此額葉腫瘤可以出現(xiàn)排尿障礙。額葉腫瘤可表現(xiàn)為額葉綜合征，包括意識淡漠，去抑制，自我忽略等精神障礙以及尿失禁。在極少數(shù)情況下，額葉腫瘤可導(dǎo)致尿潴留。5.腦癱腦癱是腦的非進行性疾病，表現(xiàn)為多種運動異常，常伴隨智力受損、痙攣性異?；蚱渌竽X功能障礙。兒童中的發(fā)病率約為3.1-3.6‰。約60%的患兒存在尿失禁，在有尿失禁的患兒中70%存在逼尿肌活動亢進。>10%的患兒存在復(fù)發(fā)性尿路感染和影像學(xué)檢查上的異常。6.顱內(nèi)創(chuàng)傷顱內(nèi)創(chuàng)傷每年發(fā)病率約為235/每10萬人。在這些患者中，44%的患者存在尿頻尿急等儲尿期異常，38%存在排尿等待，排尿困難等排尿期異常，60%在尿流動力學(xué)檢查中可檢測到異常。7.小腦性共濟失調(diào)共濟失調(diào)是一類與小腦功能不全相關(guān)的隨意運動失調(diào)的現(xiàn)象，常先表現(xiàn)為下肢的協(xié)調(diào)性差，隨后累計近軀干側(cè)肢體，表現(xiàn)為深部腱反射及振動感覺減退，同時伴有本體感覺減退，還可表現(xiàn)為雙手辨距困難、構(gòu)音困難、舞蹈癥樣運動以及眼球水平性震顫。小腦性共濟失調(diào)的病因包括遺傳性和繼發(fā)性，繼發(fā)性共濟失調(diào)的原因包括酒精中毒、病毒感染、血管疾病、腫瘤、副瘤綜合征等。小腦性共濟失調(diào)大多會出現(xiàn)排尿障礙，一半的患者出現(xiàn)尿頻尿急尿失禁等逼尿肌反射亢進的表現(xiàn)，還有一部分患者會出現(xiàn)排尿等待，排尿困難等尿道外括約肌-膀胱協(xié)同失調(diào)。8.夏-德綜合征又稱特發(fā)性體位性低血壓，較為少見，是一種病因不明的進展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性的疾病，包括植物神經(jīng)系統(tǒng)的破壞和功能異常，表現(xiàn)為直立式低血壓，暈厥，發(fā)汗障礙，唾液及眼淚分泌減少，視力差，便秘等。排尿障礙在本病發(fā)病早期即可出現(xiàn)，約三分之一的患者表現(xiàn)為排尿困難，三分之一的患者表現(xiàn)為尿頻尿急，近一半的患者存在有尿失禁。9.多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘導(dǎo)致的一種失能性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是20-45歲年齡段最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，男女比例約為1：2，美國發(fā)病率約為1‰，歐洲發(fā)病率約為0.83‰。80-90%的多發(fā)性硬化患者有泌尿系統(tǒng)癥狀，10%患者在發(fā)病初期即出現(xiàn)排尿障礙，75%患者在多發(fā)性硬化患病10年后出現(xiàn)排尿障礙。 對于可影響到膀胱的常見腦部疾病的簡介就到這里，后續(xù)將會介紹其他可影響排尿的神經(jīng)系統(tǒng)異常。2019年09月12日2684
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