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2024年06月24日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經源性膀胱就是由控制膀胱的神經出現(xiàn)損傷引起的膀胱功能障礙。要了解神經源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和內括約肌之間的關系。逼尿肌上分布的為M受體，受S2-4發(fā)出的副交感神經支配，副交感神經興奮，逼尿肌收縮，產生排尿。內括約肌上分布的是α受體，受T11-L2發(fā)出的交感神經支配，交感神經興奮，內括約肌收縮，同時抑制副交感神經效應，達到儲尿的功能。逼尿肌和內括約肌就像是球囊與龍頭，二者協(xié)調工作，友好共處，我收縮時你放松，我放松時你收縮，共同維持膀胱內壓穩(wěn)定。然而，當這些肌肉失去了上級中樞的支配，逼尿肌和內括約肌之間的平衡就會被打破，出現(xiàn)膀胱功能失調的情況。當逼尿肌張力過高，內括約肌張力正常或低下時，尿就流出來了，稱為尿失禁；當逼尿肌張力低下，內括約肌張力正常或過高時，尿就流不出了，稱為尿潴留。當逼尿肌和內括約肌一起出現(xiàn)張力過高時，膀胱失去儲尿功能，尿液返流回腎，腎臟受累形成腎積水。所有可能影響儲尿和排尿神經調控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。1、脊髓損傷（創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性）2、糖尿病3、腦外傷、腦腫瘤、腦卒中4、帕金森病、老年癡呆癥、多發(fā)性硬化病5、直腸癌根治切除術、根治性子宮切除術、前列腺癌根治術一般治療方法的選擇，首選保守，然后是手術。常見的方法有導尿、膀胱訓練、盆底肌訓練，藥物M受體阻滯劑、α受體阻滯劑、去氨加壓素等藥物，需要根據(jù)每位患者的儲尿與排尿障礙的類型選擇用藥。手術有膀胱擴大術、膀胱造瘺，骶神經調控手術治療。2023年09月15日147
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晏美俊主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 脊柱外科 神經源性膀胱(Neurogenicbladder,NB)是由于神經調控機制出現(xiàn)紊亂而導致的下尿路功能障礙，通常需要在有神經病變的前提下，患者才能被診斷為神經源性膀胱。根據(jù)神經病變的程度及部位的不同,神經源性膀胱通常有不同的臨床表現(xiàn)。脊髓相關疾病是導致神經源性膀胱的常見原因，常見的病因包括脊髓損傷、脊柱/脊髓腫瘤、椎管狹窄、椎間盤突出、脊髓血管畸形、脊髓栓系、脊柱隱裂以及部分脊柱手術等。在處理上述疾病的時候，大部分的脊柱外科醫(yī)生或者骨科醫(yī)生只關注運動與感覺功能，而忽視了對排便功能的精細管理，對于存在尿潴留或者尿失禁的情況，往往單一地選擇長期留置導尿，殊不知這樣反而會給患者增加生理與心理負擔，有時甚至會措施最佳的康復時機。神經源性膀胱一旦治療不當，可引起多種長期并發(fā)癥，嚴重者可引起上尿路損害以及腎功能衰竭、尿路感染等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質量。但是病友們也不用過度恐慌，如果患者能夠對病情有充分的了解，及時選擇正確的治療方法，是可以及時保護上尿路甚至恢復（或部分恢復）下尿路功能。本科普內容將為您介紹有關神經源性膀胱的基本知識、科學就醫(yī)、生活護理及康復指導。希望通過這些內容，能夠解答您心中的疑惑，掌控自己的健康。1.神經源性膀胱有哪些癥狀？首先我們來認識一下正常的儲尿和排尿過程。排尿是一種反射，信號通過膀胱及下尿路（周圍神經）-脊髓-腦干-脊髓-周圍神經的傳導來控制排尿，參與排尿過程的三種肌肉分別是逼尿肌、尿道內括約肌和尿道外括約肌。在儲尿期，逼尿肌松弛，括約肌收縮，也就保證了膀胱可以穩(wěn)定儲存尿液不隨意排出；然而在排尿期，逼尿肌收縮，括約肌舒張，保證尿液可以排出體外。排尿反射通路的任何部位受損，或參與排尿的肌肉協(xié)同失調，都將導致儲尿和排尿功能障礙。儲尿期功能障礙會導致膀胱不能穩(wěn)定的儲存尿液，出現(xiàn)尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等癥狀；而排尿期功能障礙會導致膀胱無法順利將尿液排出，包括排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等癥狀。此外還有排尿后癥狀如尿后滴瀝等。除此之外，神經源性膀胱還可能合并其他癥狀，包括：排便功能障礙，便秘或者大便失禁，男性出現(xiàn)勃起功能障礙等。同時，神經源性膀胱患者有較高風險出現(xiàn)尿路感染、尿路結石以及因尿液倒流引起的腎臟問題。2.如何診斷神經源性膀胱？神經源性膀胱的診斷主要包括幾個方面：①查明原發(fā)疾病，即查明導致膀胱尿道功能障礙的神經系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經系統(tǒng)疾病相關病史、體格檢查、影像學檢查和神經電生理檢查等檢查手段查明。②下尿路功能障礙和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實驗室檢查、尿動力學檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中，尿動力學檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是評估神經源性膀胱的“金標準”。常見的神經源性膀胱的分類包括逼尿肌過度活動，低順應性膀胱，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調等。3.神經源性膀胱不及時處理會有哪些危害？神經源性膀胱不及時處理，容易并發(fā)尿路感染，10%~15%的患者可發(fā)生尿路結石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達到10%~40%，同時還可并發(fā)腎盂腎炎、腎衰竭、腎積水等疾病，長期插尿管給患者生活也會帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風險。因此，確診為神經源性膀胱后，需要做的第一件事就是保護腎臟。曾經有一位患者張大爺發(fā)現(xiàn)自己長期排尿困難，且膀胱無法排空尿液，經診斷，確認是神經源性膀胱且膀胱內具有很高的殘余尿（＞500ml），首先采取藥物治療和留置導尿的方式暫時穩(wěn)定了病情，然而后續(xù)張大爺?shù)粢暂p心拔掉尿管后覺得排尿尚可，沒有太過重視，后來再來復查發(fā)現(xiàn)殘余尿量更高了，尿液甚至反流至了腎臟，這無疑加大了后續(xù)治療的難度。4.為什么需要記錄排尿日記？排尿日記是患者在一定時期內對排尿過程的完整記錄，通常需要連續(xù)記錄3天飲水和排尿的時間及尿量（無法自主排尿的可以記錄導尿量），以及伴隨的尿失禁次數(shù)、失禁量等其他指標，令醫(yī)生可以客觀地了解患者排尿狀態(tài)、泌尿器官的功能狀態(tài)，從而分析病癥的根源、觀察治療效果。因此，排尿日記是醫(yī)生在診療過程中重要的參考，特別是對于神經源性膀胱初診患者至關重要。5.神經源性膀胱有哪些治療手段？間歇導尿：間歇性導尿能有效治療神經肌肉排尿功能障礙，幫助恢復膀胱感覺和功能，消除長期留置導尿的痛苦，為進一步治療創(chuàng)造條件。輔助治療及行為訓練：包括手法排空膀胱、盆底肌肉訓練、訓練“扳機點”排尿、男性使用外部集尿裝置等。其中，盆底肌訓練（也稱凱格爾運動）的方式是取雙膝彎曲平臥位，收縮臀部的肌肉向上提肛，保持收縮五秒鐘，然后慢慢地放松，休息五到十秒后，重復收縮運動。藥物治療：根據(jù)治療作用不同分為治療逼尿肌過度活動、治療逼尿肌收縮無力、降低膀胱出口阻力、增加膀胱出口阻力和減少尿液產生。需根據(jù)神經源性膀胱的評估與分類來進行藥物種類的選擇與搭配。微創(chuàng)手術治療：一部分患者經歷藥物治療或其他保守治療后無效，或出現(xiàn)藥物不耐受、不堪忍受間導的麻煩，可以積極尋求手術治療。骶神經調控療法作為治療神經源性膀胱的最先進的微創(chuàng)療法，成為神經源性膀胱患者的治療的“新希望”。該療法通過弱電脈沖影響骶神經，調控膀胱、括約肌和盆底神經反射，是一種植入體內長期使用的電調節(jié)治療。簡言之，是讓膀胱和排尿的神經淮確向大腦傳遞“開”、“關”信號，以解決神經源性膀胱導致的排尿障礙問題。在保護患者上尿路功能之余，還可以有效控制多種排尿障礙的癥狀：跑廁所的次數(shù)減少了，尿液漏出的事件減少或消失了，導尿次數(shù)減少或不再需要導尿?；颊呖啬?排尿能力得到提高，殘余尿量減少，從而提高患者生活質量。骶神經調控療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點，是一種可逆性治療，不損傷自身器官、創(chuàng)傷極小，且手術可在局麻下進行。該療法的有效率約在70-80%，因此，該手術分為兩個階段，一期術后約有2-4周的測試時間，根據(jù)患者病情調整參數(shù)以選擇最適的刺激位點和強度，讓患者充分體驗療法的獲益再決定是否進行二期手術（植入永久刺激器）。該療法目前已造福全球37.5萬名病患，目前正在受到越來越多國內的醫(yī)生和患者的認可。6.脊髓損傷或脊柱相關疾病導致的神經源性膀胱有什么特點？應該何時介入手術治療？根據(jù)過往的文獻數(shù)據(jù)統(tǒng)計，背部手術、脊柱隱裂、脊髓栓系等病因引發(fā)的神經源性膀胱，因其一般不出現(xiàn)嚴重的腦損傷和完全性脊髓損傷，只要盆底神經通路較為完整，這類型患者對骶神經調控療法的有效率較高，很有希望從該療法中受益。當原發(fā)病未在進展期，病情穩(wěn)定后3-6個月內下尿路功能障礙性疾病仍未改善的神經源性膀胱患者，可以考慮行骶神經調控治療。這一時間窗口對于骶神經調控療法的有效率至關重要，如多年不進行處理，多年的神經源性膀胱患者很可能會造成膀胱功能的缺失及神經反射的受損，此時再進行手術介入已為時已晚，只能通過每日間歇導尿，行動不便的患者甚至只能終日與尿袋為伴。40歲的吳先生因意外脊柱外傷，出現(xiàn)了下肢運動能力減退和無法自主排尿的癥狀。經一段時間康復訓練后，下肢運動能力部分恢復，但排尿功能依舊較差，只能每日采取間歇導尿的方式排空膀胱。在醫(yī)生的建議下，他嘗試了骶神經調控療法，骶神經調控療法使吳先生恢復了部分自主排尿功能，間歇導尿頻次下降、間隔拉長，并且雙下肢的運動功能也得到了一定改善。然而，很多人認為“還沒到最后一步”，“再忍忍，多吃會兒藥再考慮手術”，將手術介入的時間一再延后，等年紀大了實在不堪忍受排尿功能障礙的痛苦再來手術，這類型患者往往神經反射較差，測試效果感受一般，錯過了治療神經源性膀胱的最好時機。因此對脊髓損傷類型的神經源性膀胱患者進行一體化的診療和隨訪至關重要。7.專家介紹及門診時間目前，上海市第一人民醫(yī)院脊柱外科成立了以付強主任為核心的脊柱相關神經源性膀胱診療團隊。團隊從評估和治療脊柱相關疾病的原發(fā)病出發(fā)、密切關注隨訪患者的運動與感覺障礙，進一步對患者排尿功能障礙進行精細管理，從而形成神經源性膀胱的一體化診治流程，幫助這類患者在管理好脊柱疾病后及時對神經源性膀胱進行治療，更好的恢復生活質量、重拾生活尊嚴。付強，主任醫(yī)師、教授、博士生導師脊柱外科主任，脊柱微創(chuàng)中心主任，骨質疏松聯(lián)合診療中心執(zhí)行主任亞太脊柱外科人工智能臨床及轉化中心主任出診地點：上海市第一人民醫(yī)院（虹口院區(qū)）武進路85號門診5號樓4樓診室出診時間：每周一全天社會兼職：脊柱外科專家，現(xiàn)任國際脊柱內鏡學會（ISESS）委員（創(chuàng)始），國際SCICOT中國脊柱微創(chuàng)外科學會委員，國際脊柱骨科ISASS學會會員，中華中醫(yī)藥學會脊柱微創(chuàng)專家委員會常務委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科專業(yè)委員會脊柱內鏡學組副主任委員（創(chuàng)始委員），中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱內鏡專家委員會委員，國家自然基金項目評委。學術方向：從事骨科臨床工作近三十年，擅長頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、復雜腰椎翻修術、復雜脊柱脊髓損傷、脊柱側凸、脊柱腫瘤等疾病的手術治療。同時專注于脊柱脊髓損傷、椎間盤退變機制的基礎及臨床轉化研究；脊柱微創(chuàng)新技術、新設備的臨床應用及創(chuàng)新研究。課題研究：在研課題經費數(shù)百萬元，其中主持國家自然基金面上項目兩項；上海申康三年行動計劃重大臨床項目1項；上海市科委科技創(chuàng)新行動計劃生物醫(yī)藥科技支撐專項1項成果獲獎：在脊柱骨科領域獲得發(fā)明專利6項主編出版上海市科技圖書出版基金專著《脊柱骨科影像學圖譜》等專著十部主持完成國家自然科學基金、軍隊科研基金和上海市科委基金八項獲得軍隊科技進步二等獎兩項，中華醫(yī)療一等獎一項近五年作為通訊作者發(fā)表SCI10分以上1篇，5分以上5篇2023年05月15日854
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 何為神經源性膀胱？神經源性膀胱即膀胱功能障礙，最常見于脊髓損傷者，多發(fā)性硬化、腦卒中等其他累及腦部或脊髓的疾病也可造成。有何癥狀？可能出現(xiàn)以下癥狀：●尿少尿頻●不能排尿或膀胱不能排空●尿失禁●膀胱充盈感受損（有尿但沒感覺）●反復發(fā)生泌尿系感染有針對性檢查嗎？有。醫(yī)護人員將詢問癥狀并進行體格檢查，并可能要求堅持記錄如排尿頻率的排尿日記?？赡苄枰M行的檢查包括：●尿液檢查●血液檢查●尿動力檢查膀胱功能–通過插入尿道的導尿管向膀胱注入液體，以檢測膀胱的容量。隨后檢測膀胱能否自行排空這些液體?！裼跋駥W檢查–可對身體內部成像，包括X線檢查、超聲、CT掃描和MRI。能否進行自我改善？能。以下措施可能有助于更好地控制膀胱：●膀胱再訓練–按計劃排尿。若決定每小時如廁一次，即使并無便意也需每小時去排尿。若需提前排尿，可嘗試延遲直到1個小時后。一旦適應每小時排尿，則可延長去排尿的間隔時間。可能逐漸“再訓練”至間隔3或4小時再去排尿?！窆桥杓∪庥柧毃C可強化控制尿流的肌肉。骨盆肌肉訓練有所幫助，可向醫(yī)護人員咨詢如何正確訓練，患者還可借助盆底治療儀等儀器幫助訓練肌肉。怎樣鍛煉盆底??？怎樣做凱格爾運動？附視頻（男女均適用）怎樣鍛煉盆底??？怎樣鍛煉PC??？附視頻（男）應就診嗎？若出現(xiàn)以下情況，應立即就診：●出現(xiàn)新的尿失禁癥狀，尤其是同時出現(xiàn)腰痛或腿部無力。●神經源性膀胱合并泌尿系感染癥狀，包括：?尿痛或排尿燒灼感?尿頻?尿急?血尿?發(fā)熱如何治療？治療包括：●處方藥–某些藥物可使膀胱松弛，如奧昔布寧或丙胺太林。其他藥物可使某些神經更為活躍，如烏拉膽堿。若患泌尿系感染可能還需使用抗菌藥物?！癜螂讓蚬塄C若無法完全排空膀胱，可能需要一日數(shù)次在尿道內插入導尿管。導尿有助于排空膀胱并避免感染和其他問題。有時需要長期留置膀胱造瘺管或留置尿管。若情況較為嚴重且藥物和導尿管均無效，可能需要接受其他治療。這些治療包括使用神經刺激器、注射肉毒桿菌毒素和手術。男性自我導尿步驟：●用肥皂和水洗手?！袢缥锤畎?，將其輕輕后拉●用肥皂和水清潔陰莖的頂端。●在導尿管上涂潤滑劑(如未預涂)●維持陰莖筆直(朝遠離您的身體方向)。●將導管輕柔地插入尿道內?！癞敳迦氲膶Ч荛L度等于您陰莖的長度后，將難以推進。請放松、深呼吸，并將導管再推入約2cm?！衲蛞簩㈤_始流出導管。保持導管穩(wěn)定，直到尿流停止。●緩慢移出導管，以確保排凈尿液●用肥皂和水清潔導管，并將其儲放于清潔干燥處女性自我導尿步驟：●用肥皂和水洗手?！駟文_站立，另一只腳踏在坐便器上；或采取其他舒適的姿勢●用肥皂和水清潔尿道周圍區(qū)域?！裨趯蚬苌贤繚櫥瑒?如未預涂)●用一只手分開陰唇，用食指指尖找到尿道的開口?！裼昧硪恢皇謱Ч茌p柔地插入尿道內(一般用寫字的手較容易)。●將導管朝肚臍方向推進●導管進入體內約5-8cm后，尿液開始流出●尿液開始流出后，繼續(xù)將導管再推入約2cm。固定住導管，直到尿流停止、膀胱排空?！窬徛瞥鰧Ч?，以確保排凈尿液●若導管為一次性，則丟棄；若為可重復利用的，用肥皂和水清洗干凈，并儲放于清潔干燥處。下面附了可重復使用間歇性導尿管（庫里艾特520＋/套或其他）及一次性使用間歇性導尿管（潤捷18＋/根或其他）附1：間歇性導尿管間歇導尿術（間歇自我導尿）是國際尿控協(xié)會推薦的神經源性膀胱管理的金標準。有研究稱：膀胱內細菌繁殖在4h內不會產生致病性病理改變，及時排空并不會增加尿路感染概率。特點1.可折疊的導管護套護套內放消毒液，每天更換一次，消毒液推薦使用0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液。2.多目的使用的彎鉤裝在護套上部的彎鉤可用于護套折疊后的固定，也可用于使用導管時的掛鉤。3.保持清潔的特殊帽蓋特殊構造的帽蓋，不僅用于護套與外部環(huán)境的隔離，還有利于消毒液自由地進入導管內。4.帶收納袋使導管護套的攜帶更加方便，保護患者的隱私。間歇自我導尿的優(yōu)點：1.維護自立、社會生活，維持自尊心2.減少并發(fā)癥：尿路感染、結石3.保護腎臟、膀胱，防止尿液返流4.輔助用具少，對皮膚的影響小5.自主排尿的幾率增加一、目的1.保持獨立生活2.減少尿路感染3.防止上尿路返流4.可以正常性生活5.減少依賴輔助設備或用具二、清潔間歇自我導尿的適應證1.神經源性膀胱不能完全排空膀胱或膀胱內壓過高，例如脊柱裂，脊髓損傷，多發(fā)性硬化病及帕金森病等。2.低張力膀胱逼尿肌不能收縮，殘余尿量及尿路感染危險性都有所増加。3.充盈性尿失禁由出口梗阻如前列腺增生及尿道狹窄，可造成此類尿失禁。在不適合手術的患者，可用間歇導尿治療，而非長時間留置導尿管，以避免尿路感染。4.膀胱全切術后可控儲尿囊成形術的患者。5．神經源性或其他疾病導致的高順應性膀胱患者。三、清潔間歇自我導尿的使用標準1.殘余尿量超過100ml2.視力及手活動正常3.患者愿意完成此操作或有家人及志愿者可以協(xié)助其完成此操作者4.有一定的學習能力四、技巧1.基本解剖男性尿道口顯而易見。男性尿道長16-22cm成S形，插管時應向腹側（貼近肚皮）提拉陰莖以拉直尿道，提拉陰莖的正確角度為60度。男性患者導管要插入尿道約20-24cm。女性尿道長3-5cm,開口位于陰蒂及陰道之間,初始用鏡子會有助于尋找，導管應插入尿道約5.5-7.5cm。2.手部衛(wèi)生在自行導尿前雙手要清洗干凈3.生殖器衛(wèi)生生殖器要每天最少清洗兩次，在導尿前清洗更佳。4.清潔間歇自我導尿的舒適位置患者可取坐，站或蹲位，采用自己覺得最舒適的姿勢。尿液可直接引流到馬桶內或適當容器內。當尿流停止，在恥骨上用手掌輕按，有助于將余下尿液從膀胱擠出。五、具體方法：1、通常間隔4小時導尿一次，每次導尿量保持在300－500毫升之間，病人應多飲水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡覺前可導尿一次，清晨醒后導尿一次。每天飲水量應根據(jù)尿量，24小時均勻攝入，避免短時間內攝入大量水分，需要額外導尿。2、具體方法為將所需的導尿用物品洗凈晾干即可，一般采用12F－14F尿管，導尿時尿管插入尿道直至尿液從尿管流出后再插入1－2厘米，放盡尿液后緩慢拔除尿管?？蓱脤Ｓ玫膶蚬?，每天更換套裝內消毒液，兩根導管輪流使用，一周更換一根，另一根清洗后晾干，一月時可將兩套導管經煮沸消毒一次，半年更換兩根導管。3、這種清潔導尿有可能導致菌尿，但在4小時導尿一次的前提下，膀胱內細菌因不斷稀釋而不足以發(fā)生破壞粘膜的細菌感染，無癥狀菌尿的發(fā)生率大約為74%，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見。儲尿囊內粘液較多，是導致泌尿系感染的重要因素，建議定期（1－3天）沖洗尿囊內粘液一次，盡量將其沖出。4、自家清潔間歇導尿如發(fā)現(xiàn)有尿液惡臭，明顯渾濁，下腹墜痛，發(fā)熱腰痛和里急后重癥狀時，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。輕者可縮短導尿時間和多飲水即可緩解，癥狀嚴重者應口服3～5天抗菌藥物。如高熱者應及時到醫(yī)院就診，靜脈點滴抗菌藥物，同時經尿道或造瘺口留置尿管直至癥狀消失或體溫正常3～5天后。5、采用自家清潔間歇導尿患者可每1～3個月查尿培養(yǎng)，一旦發(fā)生感染，可以根據(jù)上一次的尿培養(yǎng)結果先進行抗菌藥物治療，同時再次行尿培養(yǎng)檢查。6、剛剛開始間歇導尿時很難估計膀胱儲尿量，因此對病人來說如何掌握導尿時間和導尿量是一個逐漸的訓練過程，在一段時間訓練后，患者一般即能掌握一定的導尿規(guī)律。7、自家清潔間歇導尿有一定的合并癥，如尿道損傷和泌尿系感染等，但與留置尿管相比更為安全和可靠。8、自家清潔導尿的意義在于患者掌握這種導尿技術后可以很好地回歸社會，自我護理，獨立生活。9、也可使用自制稀釋碘伏溶液進行浸泡消毒（1份碘伏溶液＋10份生理鹽水）。六、常見問題1、每天做幾次清潔間歇自我導尿？插管的頻率取決于患者的需要及他們的膀胱功能。膀胱充盈的速度很重要，而這受是否多飲水或是否運動影響。建議患者24小時均勻多飲水，最好在醒來時及臨腄前自我導管，而在日間則盡可能每3-4小時導尿一次。2、是否需要限制飲料?應每24小時飲水至少1.5至2升，有其它醫(yī)療狀況除外。亦應保持規(guī)律的大便習慣，運動及攝取充足纖維。這可防止便秘影響膀胱排尿功能。3、女性誤將導管插入陰道如何處理？導管誤入陰道后，因為感覺不同且沒有尿液流出。移除導管沖洗并重新嘗試。4、男性未能將導管插入如何處理？不應反復嘗試，以免損傷?？梢赃t些再嘗試。如仍插入困難，且不能自行排尿，馬上尋求醫(yī)師協(xié)助。附2：康樂保（Coloplast）潤捷一次性使用導尿管無菌間歇式密封水溶性導尿管2023年05月09日526
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 2022年是一個不平凡的一年，在疫情籠罩讓人驚魂未定的365天里，大家艱難地度過，特別是外地患者就醫(yī)難。甘肅52歲的王女士，由于疫情受阻骶神經調控二期手術無法來院如期進行，2個月等待疫情穩(wěn)定后，11月住院進行手術二期，術后效果太好，直言“兩月的等待值了。”神經源性膀胱、膀胱出口梗阻尿潴留，導致排尿難、腎臟積水2022年5月份，王女士體檢B超顯示殘余尿量1015ml，雙腎積水，膀胱壁不光滑。為了進一步明確診斷，隨后到當?shù)蒯t(yī)院就診，進行了尿動力檢查，結果顯示充盈期逼尿肌壓力較穩(wěn)定，排尿期逼尿肌可見明顯收縮，膀胱順應性大致正常，膀胱測壓容積增大，膀胱感覺遲緩，完全沒有排尿意識，也無法排尿，需腹壓協(xié)助排尿，醫(yī)生建議進行留置尿管。1月后到當?shù)貜筒锽超，結果顯示膀胱殘余尿量789ml,右側輸尿管擴張，右腎積水，當?shù)蒯t(yī)生沒有太好辦法，隨后推薦到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科進一步治療。聽了醫(yī)生的建議，6月份王女士來到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東教授門診就診，經過評估后診斷為“神經源性膀胱，膀胱出口梗阻尿潴留”。建議先進行保守治療間歇性導尿。王女士回到家后聽從李教授的建議，一天間導4-6次，間導了2個月，自己還是無法排尿。聽說骶神經調控手術治療，能夠改善排尿難的問題，王女士決定試一試。9月初再次來到門診，希望能進行手術的詳細評估。9月7日局麻下李旭東教授為她進行了骶神經調控一期手術。術中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄（外口），術后患者體驗2周，期間一天3次間導，每次終于能自己能尿一部分了，術后測試效果滿意，患者強烈要求進行二期骶神經調控!考慮到王女士有尿道狹窄，建議進行擴尿道手術后，觀察排尿改善情況，再考慮是否要進行二期手術治療。9月20日全麻下進行了經尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術+尿道外口成形。術中發(fā)現(xiàn)膀胱壁小梁小室形成，將肉毒素2支在膀胱鏡下經膀胱內注射針向括約肌下注射，手術順利。2天后拔除了尿管，觀察排尿情況，必要時配合間歇性導尿。疫情受阻被迫一期體驗兩月，二期植入后效果太好一般情況下一期手術后，體驗期時間大概兩周時間，但是由于疫情影響，遠在甘肅的王女士無法如期來院，在等待期間手術切口一直是李旭東教授關心的問題，拖得時間越長，感染的風險就越高。李教授隨時與王女士進行線上保持聯(lián)系，進行觀察。兩個月的等待，疫情終于穩(wěn)定，可以來院就醫(yī)了，11月復查B超提示正常，無腎積水，自己能尿100-300ml,導尿50ml,手術治療效果顯著，隨后進行二期骶神經調控術+經尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術。術后10天拆線，1月后復查腎功能，記錄排尿日記。術后2個月，經過隨訪，王女士對治療效果很滿意，從之前尿不出來到現(xiàn)在能尿出來，從之前一天導尿4-6次，到現(xiàn)在一周導尿一次，平均2小時去一次廁所，起夜1次，基本恢復正常生活狀態(tài)，讓她又再次燃起了對生活的信心。骶神經調控對于排尿困難保守治療無效的患者，有很好的效果，目前西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經調控中心，我們尿控專家組，關于骶神經調控治療技術取得全國前五的成績，手術效果也受到患者們的好評。病例解析2023年01月18日317
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2022年10月21日81
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 下尿路(膀胱和尿道)有兩個主要功能：在適當?shù)臅r機進行儲尿和排尿。為了調控這兩個生理過程，一個復雜的神經系統(tǒng)對膀胱的儲尿/排尿功能和尿道的括約功能進行調控。腦橋排尿中樞對這個系統(tǒng)進行控制，同時又接收來自高級中樞的神經輸入，尤其是來源于額葉內側的神經沖動。因此，脊髓-腦干-脊髓排尿反射通路的任何部位受損，都將導致儲尿和排尿功能障礙。神經源性下尿路功能障礙的類型及病理生理取決于神經系統(tǒng)病變的部位、程度和演變。1.腦橋上病變腦橋上病變由于損傷了大腦的抑制中樞，無法抑制儲尿期的膀胱傳入信號，往往出現(xiàn)逼尿肌過度活動(DO)，臨床上多表現(xiàn)為尿失禁；由于腦橋排尿中樞是完整的，逼尿肌-括約肌協(xié)同性通常正常，很少出現(xiàn)排尿困難，因此對上尿路的損害較小。常見的腦橋上病變的原因是腦卒中、帕金森病和癡呆等。2.腦橋病變腦橋被蓋背側是排尿中樞(PMC)的位置。發(fā)生在這個水平的病變比較罕見，可以導致DO和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(DSD)。多見于多系統(tǒng)萎縮(MSA)。3.骶上的脊髓病變(1)完全骶上脊髓損傷：完全骶上脊髓損傷患者，中樞調控排尿的下行通路被阻斷，這種協(xié)調膀胱、腸道、括約肌功能的反射通路被破壞。所導致下尿路功能障礙的典型模式是DO及DSD，產生逼尿肌高壓、殘余尿增加、尿失禁及泌尿系感染等表現(xiàn)，進而導致膀胱輸尿管反流、輸尿管擴張、腎積水及腎臟瘢痕化等上尿路損害，嚴重者導致腎功能不全，甚或尿毒癥。T6以上脊髓損傷的另一個特征是，會出現(xiàn)自主神經反射障礙，這可能危及生命。來自膀胱的刺激可以誘發(fā)區(qū)域血管收縮、出汗甚至嚴重的高血壓。(2)不完全脊髓損傷：不完全骶上脊髓損傷可以導致不同的膀胱和括約肌功能形式。前索損傷的大多數(shù)患者會出現(xiàn)DO，根據(jù)損傷的范圍和部位的不同也可以出現(xiàn)DSD。例如，協(xié)調膀胱和括約肌的傳導通路主要位于脊髓的側柱，如果這些部位受揭，就會發(fā)生DSD。傳遞膀胱感覺的通路位于脊髓背柱，如果背柱不受影響，膀胱感覺就不受影響。上尿路損傷的風險取決于個人的不同情況4.骶髓損傷骶髓損傷患者根據(jù)逼尿肌神經核和陰部神經核損傷情況不同，臨床表現(xiàn)也不同。如果逼尿肌神經核損傷而陰部神經核完整，表現(xiàn)為逼尿肌松弛或無反射、膀胱容量增大且壓力低。由于外括約肌痙攣，從而導致尿潴留，這類患者對上尿路損害相對較小，出現(xiàn)尿失禁情況也少。如果陰部神經核損傷而逼尿肌神經核完整，則表現(xiàn)為括約肌松弛、DO或者膀胱痙攣、膀胱容量降低，由于膀胱出口阻力較低，很少引起上尿路損害，但尿失禁癥狀比較嚴重如果逼尿肌神經核和陰部神經核同時損傷，則出現(xiàn)混合改變。骶髓病變多見于骶髓發(fā)育異常(如骶裂、骶脊膜膨出等)患者，其下尿路病理生理復雜、個體差異很大，除了上述典型改變以外，經常會出現(xiàn)DO及DSD等骶髓上損害的特征，可能與神經發(fā)育缺損水平及病變累及水平較高有關；由于病變的長期性，這類患者上尿路損害程度不次于甚或超過骶上脊髓損傷患者。5.骶髓以下(馬尾神經及周圍種經)病變排尿骶反射中樞受損、或者相關外周神經受損，均可累及支配膀胱的交感和副交感神經，或同時累及支配尿道括約肌的神經，導致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失和(或)尿道內外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。由于交感下腹神經是通過胸段神經根進入脊髓，所以一些疼痛和(或)膀胱充盈的感覺可以保留。另外，膀胱頸主要由交感神經支配，因此在骶以下?lián)p傷中仍能保持一定的功能。如果有廣泛的自主神經損傷，膀胱頸則保持開放。不同水平的神經病變導致的神經源性膀胱病理生理改變具有一定規(guī)律性，但并非完全與病變水平相對應。同一水平病變、不同病因、不同患者或同一患者的不同病程，其臨床表現(xiàn)和病理生理改變均可能有一定差異。另外，神經源性膀胱患者儲尿障礙與排尿障礙常并存，必須從儲尿、排尿及其協(xié)同性多方面來分析病理生理改變。影像尿動力學是指示神經源性膀胱患者下尿路及上尿路病理生理改變及其規(guī)律性的準確方法、"金標準”，也是分類的基礎。2022年06月06日282
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 神經源性膀胱(neurogenicbladder，NB)是由于神經系統(tǒng)調控出現(xiàn)紊亂而導致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經病變的程度及部位的不同，神經源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎衰竭。但是神經源性膀胱的臨床表現(xiàn)和長期并發(fā)癥往往不相關，因此早期診斷，并對出現(xiàn)后續(xù)并發(fā)癥的風險進行早期評估與預防具有非常重要的意義。盡管目前國際上有關神經源性膀胱的英文名詞尚未統(tǒng)一，但推薦使用“neurogeniclowerurinarytractdysfunction(神經源性下尿路功能障礙)”來取代“neurogenicbladder(神經源性膀胱)”。所有可能影響儲尿和(或)排尿神經調控的疾病都有可能造成膀胱和(或)尿道功能障礙，神經源性膀胱的臨床表現(xiàn)與神經損傷/病變的位置和程度可能存在一定相關性，但無規(guī)律性，目前尚缺乏針對各病因的神經源性膀胱的流行病學研究數(shù)據(jù)。1.中樞神經系統(tǒng)因素(1)腦血管意外：腦血管意外可引起各種類型的下尿路功能障礙。尿失禁(urinaryincontinence，UI)是腦血管意外后的常見癥狀，多是短暫的，但尿失禁消失后可能會出現(xiàn)其他形式的排尿障礙。46.7%的患者存在膀胱儲尿功能障礙，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障礙。持續(xù)性尿失禁與腦血管意外不良預后相關。(2)創(chuàng)傷性腦損傷：創(chuàng)傷性腦損傷患者中有44%表現(xiàn)為儲尿功能障礙，38%表現(xiàn)為排尿功能障礙，59%尿動力學檢查結果異常。(3)顱腦腫瘤：額葉皮質的腫瘤患者中有30%存在排尿困難?；加心X膠質瘤的兒童尿潴留的發(fā)病率高達71%。顱底脊索瘤患者存在逼尿肌過度活動(detrusoroveractivity，DO)、低順應性膀胱、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(detrusorsphincterdyssynergy，DSD)等一系列下尿路癥狀。背外側腦橋，包括腦橋網狀核和網狀結構及藍斑等被腫瘤組織壓迫或侵襲被認為是造成顱底脊索瘤患者下尿路癥狀的主要原因。下丘腦病變如垂體腺瘤等可導致儲尿期和排尿期嚴重的下尿路功能障礙。這反映出下丘腦在調節(jié)人類排尿功能方面的關鍵作用。(4)壓力正常的腦積水：壓力正常的腦積水是指腦脊液壓力正常而腦室擴張，患者有進行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)等代表性癥狀的綜合征，約95.2%的患者有逼尿肌過度活動表現(xiàn)。其中單患有逼尿肌過度活動的患者(64%)比尿失禁患者(57%)更常見。(5)腦癱：腦癱患者中62%的女性和58%的男性患者表現(xiàn)為尿失禁。70%患者表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，超過10%的患者存在反復泌尿系統(tǒng)感染病史和尿路影像學異常。(6)智力障礙：智力障礙主要分為兩種類型：先天性精神發(fā)育遲滯和后天獲得性癡呆(如老年癡呆癥)。1)精神發(fā)育遲滯：精神發(fā)育遲滯的兒童，尿頻、尿失禁和排尿困難的發(fā)生率顯著增高。根據(jù)不同的障礙級別，有12%~65%的患者伴有下尿路功能障礙。超過1/4的精神發(fā)育遲滯患者有夜間遺尿，12%的患者白天及夜間都有尿失禁。2)老年癡呆癥：阿爾茨海默病、多發(fā)性腦梗死、路易體癡呆、Binswanger病、Nasu-Hakola病和Pick病是導致老年癡呆癥的主要原因。57.6%的阿爾茨海默病患者有逼尿肌過度活動表現(xiàn)。23%~48%患者發(fā)生尿失禁。92%的路易體癡呆患者存在逼尿肌過度活動。53%的患者會發(fā)生急迫性尿失禁。50%~84%的多發(fā)性腦梗死患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時間要早于阿爾茨海默病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。提示多發(fā)腦梗死患者與阿爾茨海默病患者的尿失禁發(fā)病機制有所不同。(7)基底節(jié)病變：帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，是由中腦黑質和紋狀體內的神經遞質多巴胺減少所致。帕金森病患者癥狀嚴重程度與下尿路功能障礙發(fā)生率呈正相關，儲尿障礙導致的尿路癥狀比排尿障礙更常見，夜尿癥最常見(77.5%)，其次是尿急(36.7%)、尿頻(32.6%)。(8)多系統(tǒng)萎縮：多系統(tǒng)萎縮患者下尿路癥狀初始階段主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動；隨著疾病進展，表現(xiàn)為括約肌損傷和逼尿肌收縮功能受損。ShyDrager綜合征是一種較為罕見的綜合征，其排尿功能異常主要為膀胱排空障礙和尿失禁。(9)共濟失調：共濟失調患者常見尿動力學表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，伴逼尿肌-括約肌協(xié)同失調。Machado-Joseph病又稱Azorean病，屬遺傳性脊髓小腦性共濟失調中的一種類型(III型，SCA3)，13.9%的Machado-Joseph病患者存在膀胱功能障礙，以逼尿肌過度活動最常見。(10)神經脫髓鞘病變(多發(fā)性硬化癥，MS)：多發(fā)性硬化癥最常累及頸髓的后柱和側柱，也常累及腰髓、骶髓、視神經、大腦、小腦和腦干。50%~90%的多發(fā)性硬化癥患者可伴有神經源性膀胱。其臨床癥狀隨病變累及的神經部位和病程改變而異。2%~12%的多發(fā)性硬化癥患者的早期就存在下尿路功能障礙，有些研究甚至高達34%。10年病程的多發(fā)性硬化癥患者排尿功能障礙的發(fā)生率升至75%；平均有65%的患者排尿功能障礙表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，35%的患者表現(xiàn)為逼尿肌-括約肌協(xié)同失調。25%的患者表現(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱。多發(fā)性硬化癥患者下尿路功能障礙的發(fā)病率與患者的殘疾狀態(tài)有關，出現(xiàn)行走困難的多發(fā)性硬化癥患者全部可有下尿路功能障礙。10%的多發(fā)性硬化癥患者排尿異常癥狀可以是疾病早期的唯一表現(xiàn)。由于多發(fā)性硬化癥的臨床特點是緩解與加重不斷相交替，因此其泌尿系癥狀也并非一成不變。尿頻和尿急是最常見的癥狀，占31%~85%；而尿失禁占37%~72%；伴或不伴有尿潴留的占2%~52%。常隨累及神經部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應的變化，但這種排尿障礙變化很少向改善方向發(fā)展。(11)脊髓病變1)創(chuàng)傷性脊髓損傷：創(chuàng)傷性脊髓損傷引起的膀胱功能障礙以骶髓為界又可劃分為上運動神經元功能障礙和下運動神經元功能障礙。脊髓損傷平面越高，逼尿肌過度活動、逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(DESD)和逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(DBND)的發(fā)生率越高。9%~16%的脊髓損傷患者為脊髓中央損傷綜合征(centralcordsyndrome，CCS)，是一種不完全脊髓損傷。老年人中CCS的比例更高，42%的CCS患者伴有神經源性膀胱。臨床上SCI合并腦損傷的發(fā)病率在近50年來明顯增加，故需要特別注意是否脊髓和腦同時損傷，以便合理地對其導致的神經源性膀胱進行診斷和治療。2)非外傷性脊髓損傷：約50%的脊髓發(fā)育不良患兒可存在逼尿肌過度活動和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調。逼尿肌過度活動和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調是脊髓發(fā)育不良患者產生上尿路嚴重損害的最主要原因。脊髓脊膜膨出引起的膀胱尿道功能障礙的發(fā)病率尚不清楚。臨床上應尤其關注隱性骶裂引起的神經源性膀胱。56%的脊髓栓系患者存在下尿路功能障礙，患者逼尿肌可以表現(xiàn)為收縮減弱，也可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動。脊髓栓系可導致尿動力學發(fā)生不同類型的異常改變，脊髓栓系的位置與尿動力學表現(xiàn)的類型及上尿路損害不相關，上尿路損害與否及損害程度與逼尿肌過度活動、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調、逼尿肌壓力以及患兒年齡密切相關。約20%脊柱轉移瘤的患者合并有脊髓損傷，進而導致神經源性膀胱。在一項大規(guī)模調查中發(fā)現(xiàn)，22%的腎癌脊髓轉移的患者伴有神經源性膀胱。遺傳性痙攣性截癱(hereditaryspastic?paraplegia，HSP)患者并發(fā)神經源性下尿路癥狀主要表現(xiàn)為尿急和排尿困難，起始癥狀主要表現(xiàn)為尿失禁及尿潴留。約80.7%的患者有逼尿肌過度活動表現(xiàn)。尾部退化綜合征患者中61%伴有神經源性膀胱，20%患者只靠一個腎臟維持生命。(12)椎間盤疾?。鹤甸g盤突出癥可導致神經源性膀胱。1%-15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經根會受到影響，最常見的癥狀為尿潴留。許多學者認為即便實施了椎間盤手術，術后效果也并不理想。由中央型腰椎間盤突出癥引起的馬尾綜合征比較少見，僅占所有椎間盤突出患者的1%~5%。(13)椎管狹窄1)腰椎管狹窄：一般不會引起膀胱尿道功能障礙，可是一旦出現(xiàn)癥狀往往呈進行性發(fā)展，且多與馬尾神經受壓有關。伴有難治性下肢疼痛的腰椎管狹窄患者中約50%有可能發(fā)生神經源性膀胱。2)頸椎?。菏且环N退行性疾病，脊賄型頸椎病患者中約有64.7%可能發(fā)生神經源性膀胱功能障礙。2.周圍神經系統(tǒng)因素(1)糖尿?。?5%~85%糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病膀胱，早期癥狀以尿頻、尿急、急迫性尿失禁等儲尿期癥狀為主，疾病晚期表現(xiàn)為膀胱感覺減退和逼尿肌收縮力低下，進而引起排尿困難、殘余尿量增加、慢性尿潴留等，并繼發(fā)不同程度的上尿路損害。糖尿病病程在10年以上時，糖尿病膀胱的患病率會明顯增高。隨著2型糖尿病自主神經病變嚴重程度的增加，發(fā)生糖尿病膀胱的概率也越來越高。(2)酗酒：5%~64%酗酒者可導致神經源性膀胱。(3)藥物濫用：氯胺酮濫用可導致膀胱等泌尿系統(tǒng)損害，但具體機制尚不清楚。主要表現(xiàn)為下尿路刺激癥狀、急迫性尿失禁和血尿。其發(fā)病率尚無統(tǒng)一認識。(4)其他周圍神經病變1)卟啉癥：高達12%的卟啉癥患者可發(fā)生膀胱擴張。2)結節(jié)?。阂卜Q肉樣瘤病，也可因周圍神經疾變導致神經源性膀胱，但非常罕見。3)骶神經根病變：可導致急/慢性尿潴留、難治性下尿路功能障礙、難治性慢性前列腺炎、盆腔疼痛綜合征，但發(fā)生率不詳。3.感染性疾病(1)獲得性免疫缺陷綜合征：感染HIV的單核細胞可通過血腦屏障進人中樞神經系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經，當神經病變累及支配膀胱尿道的中樞和(或)周圍神經系統(tǒng)時，也會導致相應的排尿異常。受累神經部位不同，排尿功能障礙的表現(xiàn)亦有所不同。經過抗病毒、抗感染、抗膽堿藥物治療后，AIDS患者的排尿功能可有所改善。(2)急性感染性多發(fā)性神經根炎：又稱吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome，GB)，一般神經系統(tǒng)癥狀較為嚴重，而下尿路癥狀相對較輕，排尿異常的患者多為運動麻痹性膀胱，此類患者均有大量的殘余尿，急性期患者通常需留置導尿管。GBS患者神經源性膀胱的患病率從25%到80%以上不等。但在大多數(shù)情況下其發(fā)病是涕減的(3)帶狀皰疹：帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經，除可造成相應神經支配部位皮膚簇集水皰外，還可導致盆叢及陰部神經受損，進而影響膀胱及尿道功能。此癥導致的排尿異常多為暫時性。出現(xiàn)在腰骶部和生殖器的皰疹患者神經源性下尿路功能隱礙的發(fā)生率高達28%，就帶狀皰疹患者整體而言，神經源性膀胱的發(fā)病率是4%。(4)人T淋巴細胞病毒：患者尿動力學檢測證實存在逼尿肌過度活動及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調。(5)萊姆?。菏怯沈鐐鞑ゲ┦鲜杪菪w感染引起的一種全身性疾病。下尿路功能障礙包括逼尿肌過度活動、DU。(6)脊髓灰質炎：患者多因逼尿肌不收縮而有尿潴留癥狀，通?？呻S疾病的恢復而恢復。脊髓灰質炎患者中存在下尿路癥狀者高達93%，但只有很少的一部分患者因出現(xiàn)逼尿肌收縮力減弱或不收縮需要導尿治療。脊髓灰質炎后的神經源性膀胱的發(fā)生率在女性和男性患者中分別高達87%和74%。在女性患者中尿失禁發(fā)生率大于70%；男性患者多表現(xiàn)為排尿后滴瀝或急迫性尿失禁。(7)梅毒：約有10%梅毒患者會出現(xiàn)神經梅毒(脊髓癆)，腰骶部的脊髓背側或脊髓根部受累導致的脊髓脊膜炎會導致膀胱尿道功能障礙。III期梅毒患者存在膀胱順應性降低、逼尿肌過度活動、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調和殘余尿增加等病理生理改變。這也提示I期梅毒可能因上運動神經元損傷而產生相應的下尿路功能障礙。(8)結核病：因結核發(fā)生截癱的患者均有膀胱和腸道功能異常，無截癱的患者也部分存在膀胱和腸道功能異常。行手術治療的患者，術后膀胱和腸道的功能異常仍占較大比例。4.醫(yī)源性因素(1)脊柱手術：脊柱手術的患者會出現(xiàn)神經源性膀胱。因骶骨脊索瘤實施骶骨切除術后導致神經源性膀胱的發(fā)生率高達74%，一些術前因柱疾病導致神經源性膀胱的患者，術后有部分病例能恢復正常。(2)根治性盆腔手術1)直腸癌根治切除術：直腸癌經腹會陰直腸切除術(abdominal-perinealrectalresection，APR)后導致神經源性膀胱的概率很高，有研究顯示50%以上的經腹會陰直腸切除術患者術后會出現(xiàn)下尿路功能障礙。主要原因是手術過程中損傷了盆神經支配逼尿肌的纖維、陰部神經或直接損傷了尿道外括約肌。直腸保留括約肌的手術，如經腹的低位直腸切除(lowabdominalrectalresection，LAR)比APR發(fā)生排尿功能障礙的概率要小，研究顯示保留自主神經手術后，88%的患者于術后10天能自主排尿；行盆腔自主神經完全切除術者，78%的患者術后出現(xiàn)尿潴留，需要導尿處理。手術時神經的保留對于預防神經源性膀胱的發(fā)生非常重要，行直腸癌根治性切除時，術中如能保留兩側神經，術后幾乎100%都能獲得比較好的排尿功能，而僅保留單側神經的患者則下降至90%左右。行雙側去神經的根治性切除患者中，術后30%患者需要導尿處理，若不保留神經則只有30%的患者能維持正常的排尿功能。有研究提示RCR術后，長期存在神經源性膀胱的患者只有10%，但該研究并未明確這是否緣于神經損傷的治愈和成功的膀胱康復治療。近些年來腹腔鏡下直腸癌根治術得到了越來越廣泛的運用，腹腔鏡擁有創(chuàng)傷小和操作術野好的優(yōu)點，術中對盆腔自主神經Denonvilliers筋膜等的保護都是減少直腸癌根治術后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的關鍵因素。2)根治性子宮全切除：子宮的支持韌帶中含有來源于下腹下神經叢的自主神經及神經節(jié)，其中子宮骶韌帶的神經分布密度大于主韌帶。因此，根治性子宮切除術對下尿路功能的影響較單純性子宮切除更大。宮頸癌術后行放射治療可能降低膀胱順應性和膀胱容量，增加術后下尿路功能障礙的發(fā)生率。研究表明，放療根治性子宮全切術后、盆腔放療后子宮全切并放療后和宮頸腫瘤術前患者的尿動力學檢查對比發(fā)現(xiàn)：膀胱順應性降低或逼尿肌過度活動發(fā)生率分別為57%、45%、80%和24%，各組的膀胱容量都有所減少。前三組術后患者100%存在腹壓協(xié)助排尿現(xiàn)象，而第四組則為0，殘余尿增多發(fā)生率分別為41%、27%、40%和24%。3)前列腺癌根治術：前列腺癌根治術后可導致下尿路功能障礙，尿失禁是前列腺癌根治術術后最常見的并發(fā)癥。前列腺癌根治切除術中，術后引起尿失禁并發(fā)癥的主要原因為直接的括約肌損傷而造成的控尿功能不全，其次是前列腺側旁神經血管束的損傷導致的括約肌功能不全，以及逼尿肌過度活動等膀胱功能障礙；保留神經的前列腺根治切除術可以更好地保存外括約肌的功能，縮短術后達到控尿的時間。具有腦血管疾病、多發(fā)性硬化和帕金森病等神經系統(tǒng)疾病相關的逼尿肌過度活動患者，RP術后尿失禁的危險性大為增高。膀胱頸狹窄是手術后充盈性尿失禁的原因。因此，也有人保留膀胱頸部以減少手術后膀胱頸狹窄的可能性明。一項國內的回顧性臨床研究表明，開放、腹腔鏡及機器人(智能機械臂輔助腹腔鏡手術)前列腺癌根治術后1年，中度至重度尿失禁發(fā)生率分別為16.5%，15.4%、15.7%。三組相比無統(tǒng)計學差異，在單變量和多變量分析中發(fā)現(xiàn)患者下尿路癥狀的發(fā)生概率與年齡和神經血管束保存情況有關。Haglind等的研究結果表明，與傳統(tǒng)開放前列腺癌根治術(20.2%)相比，機器人手術(21.3%)，并不能提高患者術后的控尿率。此外，系統(tǒng)性回顧分析也顯示機器人和腹腔鏡前列腺癌根治術后12個月時的控尿率相比無明顯差異。(3)區(qū)域脊髓麻醉：區(qū)域脊髓麻醉可能會導致神經源性膀胱，但其發(fā)病率尚無確切數(shù)據(jù)。有個案報道。影像引導下腰椎間孔硬膜外注射類固醇和鞘內注射甲氨蝶呤治療后可導致區(qū)域脊髓麻醉，進而發(fā)生神經源性膀胱。臨床研究發(fā)現(xiàn)使用阿片類作為區(qū)域脊髓麻醉藥物是患者術后發(fā)生尿潴留的相關風險因素5.其他原因(1)Hinman綜合征：病因不明，發(fā)病率約為0.5%，患者多為成年人，是由于排尿時尿道外括約肌隨意性收縮引起的一種功能性膀胱出口梗阻。95%的患者有嚴重梗阻癥狀并有50%以上合并尿急、尿頻和夜尿癥。所有患者的排尿均為間斷、不連續(xù)狀。尿動力還發(fā)現(xiàn)女性Hinman綜合征患者在排尿初感時膀胱容量明顯低于男性，在初次尿急與膀胱容量上也明顯低于男性。部分患者有逼尿肌過度活動，男性在最大尿流率時的最大逼尿肌壓力明顯高于女性。由于目前尚未找到確切的神經損害機制，多數(shù)學者認為該病是由排尿不良習慣、心理或精神因素造成(2)Folwer綜合征：病因不明，多見于女性，多數(shù)存在尿潴留，體檢未發(fā)現(xiàn)解剖或神經性異常，可合并多囊卵巢，患者有括約肌肌電圖異常、尿道閉合壓增高，括約肌體積增加。有學者推測與心理異常有關，也有學者發(fā)現(xiàn)此類患者具有隱匿性自主神經功能低下證據(jù)，心血管系統(tǒng)自主神經功能試驗陽性。該綜合征具體機制不清楚，但骶神經調控治療有效提示其可能存在神經系統(tǒng)病變。(3)重癥肌無力：是一種自身免疫性疾病，主要影響橫紋肌，發(fā)生神經源性膀胱的較少。重癥肌無力患者的下尿路功能障礙主要表現(xiàn)為排尿困難，尿動力學檢查可發(fā)現(xiàn)逼尿肌收縮減弱甚至無反射。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：約有50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者存在神經系統(tǒng)受累情況，因而也可導致神經源性膀胱。系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致神經源性膀胱的發(fā)病率為1.0%~2.2%，臨床研究發(fā)現(xiàn)狼瘡性膀胱炎的發(fā)病與狼瘡性腸系膜血管炎病史存在正相關，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)有神經源性膀胱提示預后不良，死亡風險增高。(5)家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經病變：此病是一種罕見的體染色體顯性遺傳性疾病。約50%的患者伴有神經源性膀胱。2022年06月06日455
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江長琴副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一、病因（一）先天性疾病先天性脊髓脊膜膨出（尤其是骶前脊髓脊膜膨出）、骶前畸胎瘤、膀胱外翻、尿道上裂等先天性疾病，術后發(fā)生膀胱尿道功能障礙（術前可無膀胱尿道功能障礙癥狀）。（二）分娩或產傷因為剖腹產、第二產程延長（胎頭壓迫母親的尿道和膀胱頸于恥骨聯(lián)合，可造成局部組織缺血壞死和缺損）、會陰側切、真空吸引、會陰裂傷等因素導致盆腔器官（輸尿管、膀胱、尿道、腸道、子宮、陰道等）、盆腔神經叢、盆底肌與尿道括約肌損傷導致排尿異常、尿潴溜、尿失禁及泌尿生殖瘺等膀胱尿道功能障礙癥狀的發(fā)生。（三）盆腔手術女性盆腔手術如子宮肌瘤切除術、根治性全子宮切除術、膀胱癌根治術、直腸癌根治術等，可導致盆腔臟器、肌肉、筋膜、血管、神經損傷而發(fā)生膀胱尿道功能障礙。（四）其它原因區(qū)域脊髓麻醉、脊柱手術、盆腔多次手術、后尿道手術、尿道纖維化等因素，因直接損傷中樞或周圍神經、尿道括約肌，導致膀胱尿道功能障礙。盆腔、泌尿道、肛腸或腰骶椎手術后，發(fā)生排尿功能障礙或排便功能紊亂（如便秘，大便失禁等），應考慮神經源性膀胱尿道功能障礙的可能。2022年04月07日615
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呂堅偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 什么是神經源性膀胱？神經源性膀胱是指控制排尿功能的神經系統(tǒng)受到損害引起的膀胱尿道功能障礙，通常需要在明確有神經病變/損傷的前提下才能診斷。根據(jù)神經病變/損害的程度及部位的不同，神經源性膀胱可表現(xiàn)為不同的癥狀，如排尿不暢、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁、勃起功能障礙（男性）、便秘、便失禁等癥狀中的一種或幾種。神經源性膀胱患者多發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，膀胱常處于高壓狀態(tài)，若不能及時治療和管理，可能會導致膀胱輸尿管反流，腎積水，導致腎功能衰竭，危及生命。神經源性膀胱的病因所有可能累及儲尿和/或排尿生理調節(jié)過程的神經系統(tǒng)病變均有可能導致神經源性膀胱，常見病因如下：中樞神經系統(tǒng)因素：中風、顱腦腫瘤、帕金森、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等；外周神經系統(tǒng)因素：糖尿病等；感染性疾?。韩@得性免疫缺陷綜合征、帶狀皰疹等；醫(yī)源性因素：脊柱手術、根治性盆腔手術如直腸癌根治術、子宮全切術等。神經源性膀胱的診斷神經源性膀胱的診斷主要包括三個方面：1.導致膀胱尿道功能障礙的神經系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經系統(tǒng)疾病相關病史、體格檢查、影像學檢查和神經電生理檢查等檢查手段明確。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實驗室檢查、尿動力學檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中尿動力學檢查（影像尿動力學檢查）能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是評估神經源性膀胱的“金標準”。3.其他器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷，確定是否存在合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂等。神經源性膀胱的治療神經源性膀胱治療的首要目標是把膀胱壓力控制在安全的范圍內，降低上尿路損害的發(fā)生率（保護腎臟功能）。在對神經源性膀胱的治療時，應先治療原發(fā)病，即導致下尿路功能障礙的神經系統(tǒng)病變，在原發(fā)病穩(wěn)定后，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則進行治療。骶神經調控術治療神經源性膀胱骶神經調控術（SNM）是通過可逆的微創(chuàng)手段向控制膀胱、尿道、直腸、盆底肌的神經發(fā)送電信號，使異常的神經反射恢復正常，從而幫助膀胱/直腸功能恢復正常的一種神經調控治療方法，臨床上又稱之為膀胱起搏器，已被廣泛應用于下尿路功能障礙及與排尿和/或排便相關的盆底功能障礙性疾病的治療中。相對于其他療法，骶神經調控具備可逆、微創(chuàng)、可調節(jié)、高度靶向性、可測試等特點，能有效改善便秘、大便失禁、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀，目前已有超過32萬名患者從骶神經調控療法中獲益。長期規(guī)律的隨訪神經源性膀胱患者的排尿狀況常隨疾病進展而不斷發(fā)展，因此高度推薦進行長期規(guī)律的隨訪，以便在病情進展時及時調整治療及隨訪方案。特別提醒：無論何時，若是察覺有任何膀胱或尿道的癥狀以及盆底不適疼痛的情況，就應該及時就診，尋求?？漆t(yī)師的診治。如果能在就診前便做好事前準備工作，如提前記錄排尿情況：連續(xù)3-5天的排尿日記，就能讓診治的醫(yī)師更了解你的情況，縮短就醫(yī)時間，從而制定更好的治療方案。2022年03月30日1281
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