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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當(dāng)可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。 間歇導(dǎo)尿術(shù)有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能損害。間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。因此，間歇性導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。 但是間歇導(dǎo)尿降低長期留置尿管引起的尿路感染，因為長期留置尿管不可避免地會損傷尿道黏膜，降低尿道黏膜的免疫能力，易形成尿道內(nèi)壓瘡，還會使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，常會引起尿路感染的概率增高。 通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期采用間歇導(dǎo)尿?qū)ι窠?jīng)源性膀胱功能障礙的患者可有效減少殘余尿量，形成反射性膀胱并減少尿路感染機會，對建立膀胱功能平衡具有重要意義。另外，間歇導(dǎo)尿使患者有更高的自主性，不影響正常生活，具備更高的生育能力以及整體上更優(yōu)的生活品質(zhì)。 并發(fā)癥及注意事項 為了預(yù)防間歇性導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)尿道損傷、尿路感染、膀胱內(nèi)壓過高引起逆行感染而影響腎功能。在實施間歇性導(dǎo)尿過程中應(yīng)注意： （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 （2）定時導(dǎo)尿，每次導(dǎo)出的尿量不應(yīng)該超過500ml，防止導(dǎo)尿量過多導(dǎo)致患者虛脫。 ?。?）擠壓膀胱方法要正確。所施力量先輕后重，并做持續(xù)加壓，深度約為3-4cm即可。 ?。?）使用的導(dǎo)尿材料要柔軟，用無菌潤滑劑充分潤滑。導(dǎo)尿動作輕柔。導(dǎo)尿過程中多與患者進行溝通，取得較好的配合。 ?。?）導(dǎo)尿力求將尿液排盡，不留殘余尿。 ?。?）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。 ?。?）在間歇導(dǎo)尿期間，詳細(xì)記錄患者的出入水量情況。 間歇導(dǎo)尿一般認(rèn)為，開始時每隔4—6小時1次，每日不超過6次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。當(dāng)殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%時即認(rèn)為膀胱功能達到平衡，可停止導(dǎo)尿。2019年08月21日
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楊中文副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱過度活動癥以尿急為特征的癥侯群，常伴有尿頻和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁。影響生活和工作。尿頻，尿急伴急迫性尿失禁，尿頻指長期每天8次以上，每次少于200mL，與長期精神緊張，感染，腫瘤等有關(guān)系。 訓(xùn)練治療：適度延遲排尿時間，提肛訓(xùn)練。 生物反饋治療。 藥物治療，托特羅定，曲司氯胺片，中成藥等。 手術(shù)治療，膀胱起搏器，手表大小起搏器電極放在骶3神經(jīng)孔，局麻可手術(shù)，穿刺可以用三D打印引導(dǎo)。 術(shù)后當(dāng)天可以下地，電量可用5至7年，置換電池20分鐘可以完成。2019年08月19日1276
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賈春松副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 泌尿外科 昨日，有一位24歲大三女學(xué)生，在我尿控門診就診。“大夫，看看您能有什么方法”，一個怯生生的平靜的聲音。我粗略打量了下病人，1.5米個，年輕，面色晦暗，口唇泛黑中帶著蒼白。我詢問了下病史，患者是棄兒，從小被抱養(yǎng)，從小就有排尿困難，排尿時需鼓肚子用力，走路無異常，無腰骶部包塊。半年前因惡性嘔吐、食欲差，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟重度積水，血肌酐1130（正常30-110）μmol/L，脊髓MRI示：脊髓栓系。診斷為：尿毒癥，神經(jīng)源性膀胱，脊髓栓系。半年來，患者自己白天間歇導(dǎo)尿，夜間帶尿管，并用兩種保腎藥物，目前肌酐557（正常30-110）μmol/L，尿素22.88mmol/L，高磷血癥1.91（正常0.89-1.6）mmol/L，血鈣正常，甲狀旁腺功能亢進（全段甲狀旁腺激素1121pg/ml，正常15-65 pg/ml），左側(cè)甲狀旁腺增生1.3cm。在北京多家醫(yī)院腎內(nèi)科、神經(jīng)外科就診，目前不建議行脊髓栓系手術(shù)。我看了病人的剛做的CT：病人化驗單：我告知病人：1）目前雙側(cè)腎積水比較重，腎功能嚴(yán)重?fù)p害，接近尿毒癥，最好保留導(dǎo)尿，不要夾閉尿管，持續(xù)開放引流，把腎臟積水充分引流。腎臟積水明顯緩解后，再復(fù)查能不能行間歇導(dǎo)尿。2）飲食要按照尿毒癥要求進行。3）高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)于腎功能不全可能性大，暫保守觀察。4）可停用保腎藥物。5）半個月后復(fù)查腎功能?；颊咻p輕的哭了起來，“大夫，我還能不能自己尿？”“不建議，保腎保命要緊，繼續(xù)自己尿會加重腎損害”，我說?！皫蚬芏鄤e扭啊，腎還能好轉(zhuǎn)嗎？”患者仍在輕輕的哭泣?！翱赡軙胁糠趾棉D(zhuǎn)”，我安慰道。“以后可能得透析了，人生還沒開始呢！大夫，讓我在您這再哭會兒！”病人說。約10分鐘后，病人抹了把眼淚?！安豢蘖?，謝謝大夫！”病人起身走了，留給我無限的惆悵：為什么不早治？2019年08月15日1748
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 很多女性患者備受排尿難題困擾，常常反映“想尿尿不出，憋尿又憋不住”，總有想尿的感覺，每次外出第一件事就是找衛(wèi)生間，跟朋友沒聊幾句就又要上廁所，頻繁排尿讓她很尷尬，自卑感也由然而生。特別是晚上，根本就無法睡個好覺，長期的“失眠”感覺整個人都抑郁了，精神狀態(tài)越來越差。感覺膀胱失控，到底是哪里出現(xiàn)了問題？”今日，我們來了解“神經(jīng)源性膀胱”什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。糖尿病周圍神經(jīng)受損，均可導(dǎo)致支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，并累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失、尿道內(nèi)外括約肌控尿能力減低，造成排尿困難或尿失禁，患者日常生活非常痛苦。神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？（1）下尿路癥狀：儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等）；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。（2）膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。（3）腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。神經(jīng)源性膀胱的危害？神經(jīng)源性膀胱患者診斷1年后并發(fā)癥的研究表明，尿路并發(fā)癥以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最為多見（分別為31.3%、14.0%和10.7%），還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率達100%，尿路結(jié)石：2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%，上尿路損害：10年腎積水和腎萎縮超過10%。并發(fā)癥未經(jīng)有效處理發(fā)生腎病后的死亡率高達60%，中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。神經(jīng)源性膀胱的治療？治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。1、非手術(shù)治療（1）導(dǎo)尿：無論是以促進儲尿還是排尿為目的，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進一步治療（膀胱擴大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。（2）輔助治療①定時排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機點”排尿；④男性使用外部集尿裝置。（3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）膀胱訓(xùn)練和擴張：對尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時飲水，每小時飲200mL。將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴大。2、手術(shù)治療（膀胱起搏器）由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無法準(zhǔn)確向大腦傳送“開”“關(guān)”信號，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量。目前的醫(yī)療技術(shù)通過膀胱起搏器是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外對大便失禁也有很好的效果。其可體驗、微創(chuàng)、可調(diào)控等治療特點，被越來越多的患者所接受。2019年08月12日2147
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 維持正常排尿功能需要一系列神經(jīng)和肌肉相互協(xié)作。神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個時間該憋尿還是排尿。而當(dāng)控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔(dān)“信息傳遞員”的工作時，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風(fēng)、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 如何治療神經(jīng)源性膀胱？ 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 其治療措施有： 手術(shù)治療，以降低或增強膀胱出口阻力、提高膀胱順應(yīng)性及平衡性。 非手術(shù)治療，其中包括導(dǎo)尿、藥物治療、針灸、膀胱訓(xùn)練等。 如何進行膀胱訓(xùn)練？ 膀胱訓(xùn)練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導(dǎo)尿法來幫助患者增強對排尿的控制能力；訓(xùn)練需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按計劃堅持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時間（4小時為一個單元），有效的膀胱訓(xùn)練容量是350-400ml，建議平均每小時進水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 凱格爾運動（又稱骨盆運動）：保持骨盆底肌肉收縮，然后慢慢的放松，重復(fù)收縮10下，每天至少3次；以借著伸展骨盆底的恥骨尾骨肌來增強肌肉張力。 瓦氏動作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內(nèi)壓；注意有心臟病及顱內(nèi)壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請立刻尋求醫(yī)生的幫助。2019年07月17日1415
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