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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，甚至可以在短時期內(nèi)發(fā)生很大變化，因此高度推薦進行長期規(guī)律的隨訪。通過隨訪可以了解膀胱尿道功能狀況和可能并發(fā)癥，及時對治療方案做出相應(yīng)調(diào)整。1.成人神經(jīng)源性膀胱患者的隨訪根據(jù)基礎(chǔ)神經(jīng)病變的類型和當(dāng)前神經(jīng)源性膀胱的穩(wěn)定程度，全面檢查評估的間隔時間一般不超過1年。對于高風(fēng)險的患者，復(fù)查間隔時間還應(yīng)縮短。根據(jù)患者的癥狀，尿常規(guī)檢查應(yīng)定期進行，至少每2個月1次。對于高風(fēng)險的患者，應(yīng)定期進行上尿路超聲檢查及膀胱殘余尿檢查，至少每6個月1次。此外，選擇B超檢查評估膀胱壁厚度成為上尿路損害的風(fēng)險指標。初診時應(yīng)進行尿流動力學(xué)檢查，并以此為基線在隨訪中每年1次復(fù)查；對高風(fēng)險患者，推薦影像尿流動力學(xué)檢查頻率更為頻繁。隨訪過程中，任何重大的臨床癥狀/功能改變均需要進一步詳細的、專門的檢查，以明確病因。2.青春期及小兒神經(jīng)源性膀胱患者的隨訪青春期患者在生長發(fā)育過程中隨訪脫落的風(fēng)險更高，在此過程中，更加強通標準化隨訪方案，這對于后續(xù)隨訪和治療顯得尤為重要。對小兒NB患者更加強調(diào)終身隨訪，原因有二，首先，對某此患者來說，治療是終身的，只有在整個青春期和成年期重復(fù)評估，才能全面了解患者的腎臟情況：其次，詳細的長期隨訪數(shù)據(jù)將顯示治療策略是否足夠有效或需要進一步調(diào)整。小兒NB與成人患者有一個顯著不同的地方在于，胚胎期即使就存在脊髓發(fā)育不良的患兒，出生時其雙腎功能可能是完全正常的，可以沒有腎積水。如果不及時發(fā)現(xiàn)和治療，隨著年齡增長，1歲時33%會出現(xiàn)腎和(或)輸尿管積水，3歲時58%可以出現(xiàn)上尿路損害。因此，終身監(jiān)測患兒上、下尿路功能及解剖學(xué)的改變，從而指導(dǎo)治療決策。泌尿系統(tǒng)超聲檢查出生時完成后，應(yīng)在3~4個月時重新進行超聲檢查，如果檢查發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管擴張、膀胱整增厚或殘余尿量過多，則提示排尿機制異常并有發(fā)生慢性腎臟疾病的風(fēng)險。那么在1歲以內(nèi)應(yīng)每3個月重復(fù)1次超聲檢查，1~3歲應(yīng)每年3次學(xué)齡期每6個月1次，成年后則每年1次。如果懷疑患者對CIC依從性較差，或者是在膀胱風(fēng)險特別高的情況下，應(yīng)該更頻繁地行超聲檢查。排尿性尿道膀胱造影(VCUG)尿流動力學(xué)檢查(推薦影像尿動力學(xué)檢查)建議在出生時，3~4個月時，1歲時、3歲左右各進行1次，此后每年復(fù)查1次。由于下尿路功能改變可能是小兒脊髓栓系的首個征象，所以如果存在控尿問題，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水或反復(fù)尿路感染，應(yīng)利用超聲，VCUG、磁共振尿路造影和影像尿流動力學(xué)檢查重新評估上尿路功能。世外，當(dāng)需要評估干預(yù)措施的效果，或是存在甘他神經(jīng)源性改變問題(如下肢功能改變或排便規(guī)律變化)時，也需要重復(fù)尿流動力學(xué)檢查其他輔助檢查如尿分析和尿培養(yǎng)應(yīng)該只在有UT癥狀時才進行。血生化檢查包含電解質(zhì)、尿素氯和肌酐，應(yīng)該在嬰兒期進行，此后則每年重復(fù)1~2次。但如果有反復(fù)UTI或明顯的雙側(cè)腎積水，則應(yīng)該及時復(fù)查。對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)上尿路明顯異?；蚰蛄鲃恿W(xué)結(jié)果不佳的患者，應(yīng)進行靜脈腎盂造影、磁共振尿路造影或腎臟核素動態(tài)掃描評估雙腎功能。腸道評估應(yīng)與超聲檢查的頻率一致，評估大便滯留和大便失禁的癥狀和體征。2022年06月06日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱的早期診斷和客觀評估非常重要，只有早期診斷才能盡早及時治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生與進展。神經(jīng)源性下尿路功能障礙的出現(xiàn)有時可能并不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但卻仍然提示有神經(jīng)系統(tǒng)病變存在的可能。早期診斷及治療，能有效避免不可逆的下尿路、甚至上尿路病變的發(fā)生與進展。神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括3個方面。①原發(fā)神經(jīng)病變的診斷：即對于導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的性質(zhì)、部位、程度、范圍、病程等做出評估，應(yīng)通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查明確，必要時請神經(jīng)科醫(yī)師協(xié)助診斷。②下尿路和上尿路功能障礙及泌尿系并發(fā)癥的診斷：如下尿路功能障礙的類型、程度，是否合并泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤，是否合并腎積水、輸尿管擴張迂曲、膀胱輸尿管反流等上尿路損害。應(yīng)從相應(yīng)的病史、體格檢查、實驗室檢查、尿動力學(xué)檢查和影像學(xué)檢查、膀胱尿道鏡加以明確。③其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷：如是否合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂、便秘或大便失禁等，應(yīng)通過病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查加以明確。在進行任何侵入性檢查之前，必須進行詳盡的病史釆集與全面的體格檢查。對于懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者而言，必須在侵入性檢查之前完成病史采集，排尿日記及體格檢查。這些初診資料對于長期的治療及隨訪很有必要。1.病史詳盡的病史采集是診斷神經(jīng)源性膀胱的首要步驟。大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理及分類已在上文做了較為詳細的闡述，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容(1)遺傳性及先天性疾病病史：如脊柱裂，脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。(2)代謝性疾病病史：如糖尿病病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史：如帶狀皰疹、吉蘭-巴雷綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。(4)外傷史：應(yīng)詳細詢問自出生至就診時外傷(尤其是脊髓損傷)的時間、部位，方式，傷后排尿情況及處理方式等。(5)既往治療史：特別是用藥史，相關(guān)手術(shù)史如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。(6)生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。(7)尿路感染病史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。(8)女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。2.癥狀(1)泌尿生殖系統(tǒng)癥狀1)下尿路癥狀(LUTS)：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。儲尿期癥狀包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁遺尿等；排尿期癥狀包括排尿困難、膀胱排空不全尿潴留、尿痛等；排尿后癥狀包括尿后滴瀝等。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。2)膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。3)泌尿系統(tǒng)管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、叩擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿，長期留置導(dǎo)尿管、留置膀胱造瘺管等。4)性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退性交困難等。5)其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。(2)腸道癥狀：頻繁排便，便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺和運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進、精神癥狀及理解力等。(4)其他癥狀：如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。3.體格檢查(1)一般體格檢查：注意患者精神狀態(tài)，意識認知、步態(tài)、生命體征等。重要的認知功能障礙和記憶混亂與異常排尿行為密切相關(guān)。了解患者的精神狀態(tài)意識和智力、運動功能狀態(tài)等有助于制訂治療策略。(2)泌尿及生殖系統(tǒng)檢查：所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進行標準的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進行肛門直腸指檢，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺了解軟硬程度和是否有波動，因前列腺炎癥和前列腺膿腫在神經(jīng)功能障礙的男性并非少見，特別是長期留置導(dǎo)尿管的患者。(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查1)感覺和運動功能檢查：脊髓損傷患者應(yīng)檢查軀體感覺平面、運動平面、脊髓損傷平面，以及上、下肢感覺運動功能和上、下肢關(guān)鍵肌的肌力和肌張力。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段，感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點。運動平面的概念與此相似，指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。脊髓損傷平面通過如下神經(jīng)學(xué)檢查來確定：①檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點；②檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)的關(guān)鍵肌。應(yīng)特別重視會陰及鞍區(qū)感覺的檢查。2)神經(jīng)反射檢查：包括膝腱反射、跟腱反射提睪肌反射、肛門反射、球海綿體肌反射、各種病理反射(Hoffimann征和Babinski征)等。3)會陰部/鞍區(qū)及肛門指檢檢查：此項檢查可以明確雙側(cè)S2~S5節(jié)段神經(jīng)支配的完整性。會陰部/鞍區(qū)感覺檢查范圍從肛門皮膚黏膜交界處至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間，包括肛門黏膜皮膚交界處的感覺，通過肛門指檢檢查直腸深感覺。運動功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門括約肌張力、有無自主收縮。也可進行球海綿體反射檢查，即男性擠壓陰莖、女性擠壓陰蒂。同時將手指置于直腸中感覺肛門括約肌的收縮，可以評估S2~S4反射弧的完整性。通過針刺肛門皮膚黏膜交界處的方法檢查肛門括約肌收縮，可以評估S2~S4的完整性。提睪反射弧評估的是L1~L2感覺神經(jīng)節(jié)。不完全性脊髓損傷指在神經(jīng)損傷平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能；反之，如果最低位的骶段感覺和運動功能完全消失則確定為完全性脊髓損傷。4.實驗室檢查(1)尿常規(guī)：可了解尿比重，尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系統(tǒng)感染等，并間接反映腎功能狀況。(2)腎功能檢查：鑒于神經(jīng)源性膀胱患者多數(shù)存在腎功能損害的風(fēng)險，且腎衰竭是威脅此類患者生命的主要并發(fā)癥，腎功能的檢查和監(jiān)測是神經(jīng)源性膀胱診斷治療的重要內(nèi)容，尤其是存在儲尿期膀胱高壓的患者。廖利民等將上尿路功能評估作為神經(jīng)源性膀胱分類的重要項目，提出了一種新的分類方法。通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反映上尿路功能受損程度，通過核素利尿腎動態(tài)顯像了解分腎功能情況，為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。以CystatinC估算的GFR對慢性腎損害患者的腎功能評估較血清肌酐估算的GFR更為準確，特別是對于橫紋肌有萎縮的患者。雙側(cè)腎臟的功能損害可能并非均衡和同時發(fā)生，此類患者應(yīng)在必要時進行分側(cè)腎功能檢查。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。(3)尿細菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感藥物。5.影像學(xué)檢查(1)泌尿系統(tǒng)超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。B型超聲可用來評估腎臟及輸尿管解剖的許多特征，包括腎臟大小、腎積水、腎皮質(zhì)厚度、腎畸形、腎結(jié)石和腫瘤、輸尿管擴張等。在神經(jīng)源性下尿路障礙患者，檢測腎積水及輸尿管擴張極其重要，可提示下尿路嚴重病變，但超聲不能辨別功能及器質(zhì)性梗阻，也不能證實膀胱輸尿管反流及其程度，經(jīng)常需要其他影像學(xué)技術(shù)進一步明確。超聲是一種測定腎積水及輸尿管擴張程度、觀察病情進展、評估治療反應(yīng)的有效工具。(2)泌尿系統(tǒng)X線片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常，是否合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。(3)靜脈尿路造影：這是一個傳統(tǒng)的了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)及分側(cè)腎功能的影像學(xué)方法，檢查的成功依賴于足夠的腎功能，且在腎功能異常時應(yīng)慎重使用造影劑，以免加重腎損害。(4)泌尿系統(tǒng)CT：CT掃描為上尿路解剖提供有用的信息，能夠較直觀地了解腎皮質(zhì)厚度、腎盂積水的形態(tài)改變、輸尿管擴張程度、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和新生物等。增強掃描能更清楚地顯示解剖特征(依賴于腎功能)。與B超和靜脈腎盂造影相比，能更清楚地顯示上尿路及膀胱形態(tài)。了解泌尿系統(tǒng)鄰近器官情況，但腎功能異常時應(yīng)慎重選擇增強掃描。螺旋CT泌尿系統(tǒng)三維重建技術(shù)可以在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎臟大小、皮質(zhì)厚度、腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進行分度-(5)磁共振尿路造影(magneticresonanceurography，MRU)：MRU對上尿路的評估與CT相似該檢查無須使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰完整地顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進行分度，且不受腎功能影響。泌尿系統(tǒng)MRU檢查還可輔助診斷硬脊膜粘連或脊椎手術(shù)形成的脊髓拴系綜合征48。當(dāng)患者體內(nèi)有心臟起搏器、骨折內(nèi)固定等金屬置人物時禁用(6)核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻(如壁段輸尿管梗阻)的性質(zhì)是機械性或動力性梗阻，但檢查結(jié)果受到利尿藥注射時間、水合作用和利尿作用、膀胱是否充盈和膀胱內(nèi)壓力等的影響，當(dāng)懷疑有上尿路梗阻性疾病時推薦采用利尿腎圖聯(lián)合膀胱引流綜合判斷。(7)膀胱尿道造影；可以了解膀胱尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管反流、并對反流程度進行分級，是否存在DSD等情況；尿流動力學(xué)檢查時可同步或非同步行此項檢查，即為影像尿流動力學(xué)檢查。6.膀胱尿道鏡檢查此檢查對神經(jīng)源性膀胱早期診斷價值不大，鏡下所見外括約肌收縮及膀胱頸口的形態(tài)并不能真實反映這一復(fù)雜結(jié)構(gòu)的功能。但膀胱尿道鏡檢查可用于下尿路并發(fā)癥的評估。同樣有助于評估尿道及膀胱的解剖學(xué)異常。長期留置導(dǎo)尿管或膀胱造痿管的患者推薦定期行此項檢查以除外膀胱腫瘤。7.尿流動力學(xué)檢查(1)引言：尿流動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的最主要方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置?；颊卟∈?、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿流動力檢查項目的主要依據(jù)，鑒于大部分尿流動力學(xué)檢查項目為有創(chuàng)性檢查，因此應(yīng)當(dāng)先行排尿日記、自由尿流率殘余尿測定等無創(chuàng)檢查項目，然后再進行充盈期膀胱測壓、排尿期壓力流率測定、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等有創(chuàng)檢查項目。影像尿流動力學(xué)是證實神經(jīng)源性膀胱患者上/下尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標準”。在尿流動力學(xué)檢查過程中，認識和排除由受檢者、檢查者和儀器設(shè)備等因素產(chǎn)生的干擾，對正確分析和解釋檢查結(jié)果具有重要意義。在進行尿流動力學(xué)檢查之前，患者應(yīng)當(dāng)排空大便。鑒于神經(jīng)源性膀胱患者多合并存在便秘，推薦在檢查前晚進行灌腸，以清除直腸內(nèi)的糞塊。如果治療允許，應(yīng)停用作用于下尿路的藥物48小時以上，如不能停用，必須在判讀檢查結(jié)果時記錄分析。對于高位脊髓損傷的患者，檢查過程可能誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進，推薦在尿流動力學(xué)檢查中監(jiān)測血壓。對存在泌尿系統(tǒng)感染高危因素的患者在行尿流動力學(xué)檢查之前或之后可選擇性使用抗生素預(yù)防感染。(2)常用尿流動力學(xué)檢查項目1)排尿日記：是一項半客觀的檢查項目，建議記錄2~3天以上以得到可靠的結(jié)果。此項檢查具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性。2)自由尿流率：該檢查項目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反應(yīng)，一般在有創(chuàng)的尿流動力學(xué)檢查前進行，并重復(fù)測定2~3次以得到更加可靠的結(jié)果。需要注意的是某些患者無法以正常的體位排尿，可能會影響尿流率檢查結(jié)果，須在判讀時加以考慮。尿流率檢查時可能的異常表現(xiàn)包括低尿流率、低排尿量、間斷排尿、排尿躊躇、尿流曲線形態(tài)非鐘形和殘余尿增多。3)殘余尿測定：建議在排尿之后即刻通過B超膀胱容量測定儀及導(dǎo)尿等方法進行殘余尿測定，對于神經(jīng)源性膀胱患者的下尿路功能狀態(tài)初步判斷、治療策劃及隨訪具有重要價值。便攜式超聲膀胱容量測定儀使得殘余尿量的臨床常規(guī)，無創(chuàng)測定成為可能，應(yīng)積極推廣。4)充盈期膀胱壓力-容積測定(cystometrogram，CMG)：此項檢查是模擬生理狀態(tài)下的膀胱在充盈和儲尿期的壓力-容積變化，并以曲線的形式記錄下來，能準確記錄充盈期膀胱的感覺，膀胱順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性、膀胱容量等指標，同時，也要記錄膀胱充盈過程中是否伴隨尿急、疼痛、滑尿、自主神經(jīng)反射亢進等異?，F(xiàn)象。正常膀胱應(yīng)具有良好的順應(yīng)性，在充盈過程中只有很小的膀胱壓力改變，即使在誘發(fā)條件下也不發(fā)生逼尿肌的無抑制性收縮，腦胱順應(yīng)性反映的是膀胱容量變化與逼尿肌壓力變化之間的關(guān)系，其計算公式為ΔV/△Pdet，單位為ml/cmH2O。檢查前應(yīng)排空膀胱。充盈膀胱速率應(yīng)與生理狀況相似，最好是以10ml/min或更慢的速度充盈膀胱，充盈膀胱所用的鹽水應(yīng)加熱至體溫。過快或者用室溫鹽水充盈膀胱會刺激膀胱，影響檢查結(jié)果的準確性。正常膀胱順應(yīng)性的標準值很難建立，有學(xué)者建議正常成年人膀胱順應(yīng)性的參考值為20~40mlcmH2O。實際膀胱充盈壓可能比順應(yīng)性的計算更有價值，原因是膀胱順應(yīng)性變化較大，其值主要取決于如何確定計算順應(yīng)性時膀胱充盈的起始和終止這2個點，以及相對應(yīng)的壓力和容量值，如果順應(yīng)性的定義被過分簡化，則會出現(xiàn)潛在的錯誤結(jié)論。5)漏尿點壓測定①逼尿肌漏尿點壓(detruserleakpointpressure，DLPP)：測定DLPP是指在無逼尿肌自主收縮及腹壓增高的前提下，膀胱充盈過程中出現(xiàn)漏尿時的最小逼尿肌壓力，可用以預(yù)測上尿路損害危險，當(dāng)DLPP≥40cmHO時上尿路發(fā)生繼發(fā)性損害的風(fēng)險顯著增加。在無逼尿肌自主收縮及腹壓改變的前提下灌注過程中逼尿肌壓力達到40cmH2O時的膀胱容量稱為相對安全膀胱容量。嚴重的膀胱輸尿管反流可緩沖膀胱壓力，這種情況下，若反流出現(xiàn)在逼尿肌壓力達到40cmH2O之前，則相對安全膀胱容量為開始出現(xiàn)反流時的膀胱容量。因此將DLPP>40cmH2O作為上尿路損害的危險因素，其在神經(jīng)源性膀胱的處理中具有重要意義，為必須獲得的尿流動力學(xué)參數(shù)然而，近來有研究認為DLPP對于預(yù)測上尿路或膀胱繼發(fā)性損害的價值尚需進一步研究。②腹壓漏尿點壓(abdominalleakpointpressure，ALPP)：測定ALPP指腹壓增加至出現(xiàn)漏尿時的膀胱腔內(nèi)壓力，主要反映尿道括約肌對抗腹壓增加的能力，該指標在部分由于尿道括約肌去神經(jīng)支配所致的壓力性尿失禁患者中具有意義。6)壓力-流率測定(pressureflowstudy，PFS)：該檢查反映了逼尿肌與尿道括約肌的功能及協(xié)同狀況，是兩者在排尿過程中的共同作用的結(jié)果。主要用來確定患者是否存在膀胱出口梗阻(BOO)，特別是有無機械性或解剖性因素所致的BOO。然而大部分神經(jīng)源性膀胱患者的BOO類形為功能性標陰，如逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)、尿道括約肌松弛障礙、膀胱頸松弛障礙等，因此，此項檢查在神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)與括約肌肌電圖(EMG)檢查或影像學(xué)檢查聯(lián)合同步進行，才能更正確地診斷功能性BOO，更其有臨床意義。7)肌電圖(EMG)檢查：用以記錄尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌、肛門括約肌或盆底橫紋肌的肌電活動，間接評估上述肌肉的功能狀態(tài)。尿流動力學(xué)檢查中的EMG一般采用募集電位肌電圖，通常使用肛門括約肌貼片電極記錄EMG，反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)。檢查時常規(guī)同步進行充盈期膀胱測壓或壓力-流率測定，可反映逼尿肌壓力變化與尿道外括約肌活動的關(guān)系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，對于診斷DSD有重要價值。同心圓針電極肌電圖僅在特殊情況時使用。更精細的肌電圖檢查如運動單位肌電圖、單纖維肌電圖等。更多應(yīng)用于神經(jīng)生理方面的研究。8)尿道壓力測定：可分為尿道壓力分布圖描記(urethralpressureprofile，UPP)及定點尿道壓力測量UPP是測量和描記壓力沿后尿道的分布，此項檢查主要用以測定儲尿期尿道控制尿液的能力，反映的是尿道括約肌的狀態(tài)，以及尿道有無瘢痕狹窄等。而位于膜部尿道的定點尿道壓力測量、即膀胱壓力-尿道壓力-EMG聯(lián)合測定對于診斷DSD具有重要價值。但是影響尿道壓力測定的因素較多，尿道各個部位及尿道壁和尿道括約肌復(fù)合體的各種組織成分對于控尿的作用仍不十分清楚，測定方法也存在一些缺點因此對尿道壓力測定結(jié)果的解讀及意義有待進一步研究。9)影像尿流動力學(xué)檢查(videourodynamics，VUDS)：此項檢查是將充盈期膀胱測壓、壓力-流率測定等尿流動力學(xué)檢查與X線片或B型超聲等影像學(xué)檢查相結(jié)合，結(jié)合的形式可以是完全同步或非同步兩種。影像尿流動力檢查，特別是結(jié)合X線片的影像尿流動力檢查是目前診斷逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(DESD)逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)判斷膀胱輸尿管反流(VUR)和漏尿點壓力等神經(jīng)源性膀胱患者上/下尿路病理生理改變最準確的方法。在膀胱充盈和儲尿過程中觀察VUR及發(fā)生反流時的壓力變化是該檢查項目的重要內(nèi)容，VUSD可以對反流程度進行分級、也可分為高壓反流與低壓反流。VUDS對漏尿的觀察也很靈敏。對DLPP和ALPP的判斷更加簡便。DLPP≥40cmH2O是上尿路損毀的危險因素，根據(jù)DLPP及VUR發(fā)生前的膀胱容積可確定安全膀胱容積。在排尿階段，在高壓-低流狀態(tài)下，影像尿流動力檢查可以更精確地確定梗阻部位，可以直觀地觀察到排尿時括約肌的活動，尤其在EMG檢查效果不佳或不能明確診斷的情況下判斷DESD及DBND。同時還可以觀察膀胱形態(tài)異常后尿道形態(tài)變化和膀胱尿道結(jié)石等重要病變和病理生理改變。推薦有條件的醫(yī)院針對神經(jīng)源性膀胱患者積極開展影像尿流動力檢查。10)膀胱誘發(fā)試驗：為確定有無逼尿肌反射存在，以及鑒別神經(jīng)損傷平面位于上位神經(jīng)元還是下位神經(jīng)元，可在充盈期膀胱測壓過程中行誘發(fā)試驗逼尿肌過度活動往往可以通過增加腹壓、改變體位快速灌注刺激性介質(zhì)、注射擬膽堿藥物等方式誘發(fā)出來。①冰水試驗(Icewatertest，IWT)：這一試驗是在充盈期膀胱測壓過程中應(yīng)用冰鹽水快速灌注膀胱，以誘發(fā)逼尿肌收縮的出現(xiàn)。IWT在鑒別神經(jīng)損傷位于上神經(jīng)元還是下神經(jīng)元，判斷膀胱感覺功能，增加DO的檢出率方面有一定的價值。逼尿肌反射弧完整的上位神經(jīng)元損傷患者IWT可以誘發(fā)出逼尿肌收縮，但結(jié)果存在假陽性和假陰性的可能，應(yīng)結(jié)合其他檢查項目對結(jié)果進行解釋。②氯貝膽堿超敏試驗(Bethanecholsupersensitivitytest，BST)：該試驗的原理是基于一種觀察到的現(xiàn)象，即當(dāng)一種機體組織結(jié)構(gòu)存在去神經(jīng)損傷時，該組織對來自于損傷的神經(jīng)系統(tǒng)所傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)具有增高的敏感性。對于逼尿肌而言，其副交感神經(jīng)的遞質(zhì)為乙酰膽堿，因此，皮下注射擬乙酰膽堿藥物(如氯貝膽堿)可誘發(fā)逼尿肌的收縮，從而證實膀胱支配神經(jīng)的受損。BST可用來鑒別神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性逼尿肌無反射，BST陽性結(jié)果通常提示神經(jīng)源性逼尿肌無反射。但此試驗具有局限性，結(jié)果應(yīng)綜合其他檢查結(jié)果進行解釋。此外，BST陽性對于預(yù)測口服氯貝膽堿的治療效果具有一定意義。8.神經(jīng)電生理檢查(1)引言：神經(jīng)電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路、盆底感覺和運動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱出者的膀胱和盆底功能障礙進行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。(2)神經(jīng)電生理學(xué)檢查：下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感透發(fā)電位等。1)球海綿體反射(bulbocavemosusrefiex，BCR)：BCR是通過電刺激陰莖或陰蒂神經(jīng)，記錄球海綿體肌在刺激后的電位變化(女性患者以肛門括約肌電位變化為參考)，測定其潛伏期。該檢查主要用于評估下運動神經(jīng)元損傷患者S2~S4陰部神經(jīng)反射弧的完整性。然而，目前國內(nèi)外健康人群BCR潛伏期尚無統(tǒng)一標準，但通常認為典型均值為33毫秒。若所測患者的BCR潛伏期超過均值±2.5~3倍標準差或波形未引出可判斷為異常。BCR潛伏期在正常范圍并不能排除骶髓反射弧軸突存在損傷的可能性。脊髓栓系綜合征和骶髓上脊髓損傷患者的BCR潛伏期經(jīng)?？煽s短。2)陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位(pudendalsomatosensoryevokedpotential，PSEP)：PSEP是檢測脈沖刺激通過陰莖背神經(jīng)(或陰蒂神經(jīng))陰部神經(jīng)沿脊髓傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的速度，從陰部神經(jīng)刺激點到大腦皮質(zhì)整個傳導(dǎo)通路上存在損害，可以導(dǎo)致誘發(fā)電位波峰潛伏期、波幅的變化，它反映了神經(jīng)沖動沿陰部神經(jīng)傳人纖維到達骶髓后，沿睿精上行傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)通路的完整性。目前，國內(nèi)外健康人群SEP潛伏期尚無統(tǒng)一標準，典型值為39毫秒，延長或缺失可判斷為異常。3)陰部神經(jīng)運動透發(fā)電位(Motorevokedpotential，MEP)：測定從大腦皮質(zhì)沿脊髓下傳到盆底部的運動傳導(dǎo)通路的完整性，從大腦皮質(zhì)到盆底整個傳導(dǎo)通路上的損害，都可以導(dǎo)致誘發(fā)電位波峰、潛伏期、波幅的變化。目前國內(nèi)外健康人群陰部神經(jīng)運動誘發(fā)電位潛伏期尚無統(tǒng)一標準。4)陰部神經(jīng)傳導(dǎo)測定(nerveconductionstudies)：包括運動傳導(dǎo)和感覺傳導(dǎo)的測定。盡管神經(jīng)傳導(dǎo)測定在下尿路神經(jīng)病變的數(shù)據(jù)較少，但此技術(shù)對于鑒別膀胱病變的神經(jīng)缺陷方面是有價值的。①運動神經(jīng)傳導(dǎo)(motornerveconduction，MNC)：使用特殊的StMark陰部神經(jīng)電極，示指尖端為刺激電極，示指末端為記錄電極，測定運動動作電位的潛伏期及波幅。潛伏期正常小于5毫秒，多為2毫秒，波幅為1mV，延長或缺失為異常。②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)(sensorynerveconduction，SNC)：使用2對貼片電極，刺激電極貼于陰莖尖端記錄電極貼于陰莖根部，可測定感覺電位傳導(dǎo)的潛伏期、波幅及傳導(dǎo)速度，典型潛伏期為15毫秒，波幅為5uV，傳導(dǎo)速度為40ms/s，延長或缺失為異常。5)自主神經(jīng)反應(yīng)測定①副交感神經(jīng)：使用特定的氣囊尿管環(huán)形刺激電極及肛塞記錄電極，刺激膀胱頸或尿道黏膜，記錄肛門應(yīng)答，可測定副交感反應(yīng)的潛伏期。刺激后感覺電位的典型潛伏期為55~70毫秒。延長或缺失為異常。②交感神經(jīng)：皮膚交感反應(yīng)(skinsympatheticresponse，SSR)，使用貼于陰莖或陰蒂的表面記錄電極，刺激手掌正中神經(jīng)，在陰莖或陰蒂記錄應(yīng)答，可測定交感反應(yīng)的潛伏期與波幅。刺激后SSR的典型潛伏期為1.5秒、波幅為2~3mV。延長或缺失為異常。SSR是人體在接受引起神經(jīng)電活動的刺激之后出現(xiàn)的皮膚反射型電位，可由外源性和內(nèi)源性刺激誘發(fā)產(chǎn)生。SSR可以評估下尿路相關(guān)交感功能的完整性下尿路傳人沖動在喚醒主觀尿意感覺的同時能誘發(fā)SSR，其可作為判斷膀胱感覺的指標，有助于判斷膀胱頸功能的健全與否，以及是否存在協(xié)同失調(diào)。2022年06月06日618
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呂堅偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 排尿異常(VoidingDysfunction,VD)排尿異常(VoidingDysfunction,VD)并非一個具體的疾病，包括尿頻、尿急、夜尿增多，尿失禁，排尿不暢、排尿困難等癥狀。它可以由許多疾病引起，除泌尿外科疾病，還可以由脊髓損傷、腦血管意外、多發(fā)性硬化、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、脊髓神經(jīng)管閉合不全、糖尿病、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，HIV相關(guān)性脊髓病等疾病引起，若缺乏有效診斷方法，容易陷入臨床診治誤區(qū)，造成療效不佳，甚至帶來不良后果。因此，為了糾正臨床診治誤區(qū)，減少泌尿系并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量和延長壽命，急需更準確、更全面和更直觀的泌尿系診斷，而以上疾病的泌尿系診斷的“金標準”就是影像尿動力檢查。影像尿動力學(xué)（video-urodynamics，VUDS）影像尿動力學(xué)（video-urodynamics，VUDS）做為一種將普通尿動力與同步影像學(xué)結(jié)合在一起的復(fù)雜檢查，在明確下尿路功能狀態(tài)的同時，根據(jù)影像學(xué)的特點明確病變部位，能更進一步的明確診斷。對于尿道功能障礙疾病，VUDS是必不可少的檢查手段。?尤其對于神經(jīng)源性膀胱患者，影像尿動力學(xué)檢查是唯一一種能同時準確評價膀胱、尿道功能和形態(tài)的方法，并能提供下尿路狀況對上尿路功能變化的潛在影響，是目前國際上應(yīng)用最為廣泛的尿動力學(xué)檢查手段。?《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》明確指出：“尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置”。“影像尿動力學(xué)是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標準”。影像尿動力學(xué)優(yōu)勢目前國際上廣泛應(yīng)用的先進技術(shù)更準確地揭示膀胱、尿道功能和其形態(tài)變化的關(guān)系準確地了解下尿路潛在的病理生理是目前對下尿路功能性疾病最精確地診斷工具普通尿動力學(xué)VS影像尿動力普通尿動力學(xué)通過檢測膀胱壓力、尿流率和逼尿肌電活動可初步判斷排尿障礙的原因，但由于缺乏同步影像檢測，對一些復(fù)雜排尿問題的診斷缺乏更直觀的證據(jù)。影像尿動力檢查，能在檢查時行同步透視，對評估輸尿管抗返流能力、膀胱形態(tài)、壓力性尿失禁分類、是否存在下尿路梗阻及梗阻部位、逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性等方面均具有重要價值。影像尿流動力學(xué)檢測是目前尿動力學(xué)檢查中最精確的方法。由于這種檢查將膀胱內(nèi)壓力改變與膀胱尿道解剖形態(tài)有機的結(jié)合，明顯減少了人為因素所致的誤差，從而為臨床上復(fù)雜的下尿路排尿障礙性疾病的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。影像尿動力主要適應(yīng)癥?復(fù)雜的神經(jīng)源性膀胱?下尿路梗阻?壓力性尿失禁?女性排尿困難?可控尿流改道?出門診的時候，經(jīng)常有些患者對影像尿動力學(xué)檢查很抵觸，或者嫌貴，或者嫌插管，或者由于之前做此檢查感染過而形成心理陰影。在這里，我要強調(diào)一下，影像尿動力學(xué)檢查對下尿路功能障礙，尤其是神經(jīng)源性膀胱患者的診治是非常重要的。2022年05月13日1841
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呂堅偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)受到損害引起的膀胱尿道功能障礙，通常需要在明確有神經(jīng)病變/損傷的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變/損害的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱可表現(xiàn)為不同的癥狀，如排尿不暢、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁、勃起功能障礙（男性）、便秘、便失禁等癥狀中的一種或幾種。神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，膀胱常處于高壓狀態(tài)，若不能及時治療和管理，可能會導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，腎積水，導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。神經(jīng)源性膀胱的病因所有可能累及儲尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變均有可能導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，常見病因如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素：中風(fēng)、顱腦腫瘤、帕金森、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素：糖尿病等；感染性疾?。韩@得性免疫缺陷綜合征、帶狀皰疹等；醫(yī)源性因素：脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、子宮全切術(shù)等。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個方面：1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段明確。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實驗室檢查、尿動力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中尿動力學(xué)檢查（影像尿動力學(xué)檢查）能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是評估神經(jīng)源性膀胱的“金標準”。3.其他器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷，確定是否存在合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂等。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標是把膀胱壓力控制在安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率（保護腎臟功能）。在對神經(jīng)源性膀胱的治療時，應(yīng)先治療原發(fā)病，即導(dǎo)致下尿路功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在原發(fā)病穩(wěn)定后，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則進行治療。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）是通過可逆的微創(chuàng)手段向控制膀胱、尿道、直腸、盆底肌的神經(jīng)發(fā)送電信號，使異常的神經(jīng)反射恢復(fù)正常，從而幫助膀胱/直腸功能恢復(fù)正常的一種神經(jīng)調(diào)控治療方法，臨床上又稱之為膀胱起搏器，已被廣泛應(yīng)用于下尿路功能障礙及與排尿和/或排便相關(guān)的盆底功能障礙性疾病的治療中。相對于其他療法，骶神經(jīng)調(diào)控具備可逆、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、高度靶向性、可測試等特點，能有效改善便秘、大便失禁、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀，目前已有超過32萬名患者從骶神經(jīng)調(diào)控療法中獲益。長期規(guī)律的隨訪神經(jīng)源性膀胱患者的排尿狀況常隨疾病進展而不斷發(fā)展，因此高度推薦進行長期規(guī)律的隨訪，以便在病情進展時及時調(diào)整治療及隨訪方案。特別提醒：無論何時，若是察覺有任何膀胱或尿道的癥狀以及盆底不適疼痛的情況，就應(yīng)該及時就診，尋求?？漆t(yī)師的診治。如果能在就診前便做好事前準備工作，如提前記錄排尿情況：連續(xù)3-5天的排尿日記，就能讓診治的醫(yī)師更了解你的情況，縮短就醫(yī)時間，從而制定更好的治療方案。2022年03月30日1281
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（NB）是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素、感染性疾病、醫(yī)源性因素及其他原因。 神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別 主要包括3個方面： （1）導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； （2）下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； （3）其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 體格檢查 （1）一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、生命體征等。 （2）泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進行標準的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。 （3）感覺和運動功能檢查。 （4）神經(jīng)反射檢查。 實驗室檢查 （1）尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。 （2）腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。 （3）尿細菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。 影像學(xué)檢查 （1）泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。 （2）泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。 （3）靜脈尿路造影 （4）泌尿系MR水成像（MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進行分度，且不受腎功能影響。 （5）核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機械性或動力性梗阻。 （6）膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。 尿動力學(xué)檢查 （1）尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。 （2）患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力學(xué)檢查項目的主要依據(jù)。 （3）影像尿動力學(xué)是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標準”。 （4）常用尿動力學(xué)檢查項目 ①排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。 ②自由尿流率：該檢查項目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。 （5）其他：殘余尿測定、漏尿點壓測定、肌電圖（EMG）檢查等。 神經(jīng)電生理檢查 （1）神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路、盆底感覺和運動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。 （2）下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年12月17日469
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。 出現(xiàn)哪些現(xiàn)象可能是神經(jīng)源性膀胱？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進展至尿毒癥的動態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運動障礙，便秘、大便失禁、語言認知障礙等。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診：1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像 4、盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1、排尿日記 2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3、治療后情況及用藥情況 4、準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等 治療方法： 非手術(shù)治療；1、間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2、藥物治療（α受體阻滯劑） 3、針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4、封閉療法： 5、膀胱訓(xùn)練和擴張 手術(shù)治療：1、經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2、肉毒素注射 3、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2021年11月17日675
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。什么是神經(jīng)源性膀胱？一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3.脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4.其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等診斷鑒別：臨床特點1.下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2.上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進展至尿毒癥的動態(tài)過程。3.性功能障礙4.其他癥狀：肢體感覺運動障礙，便秘、大便失禁、語言認知障礙等。首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等。2021年08月18日602
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎功能衰竭。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細詢問自出生至就診時外傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進行標準的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。3、感覺和運動功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實驗室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機械性或動力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學(xué)檢查1、尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項目的主要依據(jù)3、影像尿動力學(xué)是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標準”。4、常用尿動力學(xué)檢查項目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年05月25日1878
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱臨床診斷影像，尿動力檢測。 神經(jīng)源性膀胱尿動力學(xué)診斷是非常重要的，我們要明確。 對于神經(jīng)源性膀胱，我們所關(guān)注的，也是最重要的是影像尿動力學(xué)，而普通尿動力學(xué)所提供的數(shù)據(jù)非常有限，影像熱動力學(xué)可以提供給我們。 很多的臨床數(shù)據(jù)，比如說膀胱的形態(tài)是怎么樣的，是不是松太陽的改變？ 有沒有輸尿管的反流？反流到哪個級別？反流時的壓力是多高，有沒有漏尿，膀胱的順應(yīng)性怎么樣？膀胱的露點壓力是怎么樣，膀胱的不是尿液是怎么樣，膀胱的安全仍然是怎么樣。 那么這些數(shù)據(jù)都對臨床具有非常大的幫助。2021年04月22日1139
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱臨床診斷需要做哪些實驗檢查。 神經(jīng)源性膀胱是一大類的疾病，他的實驗室檢查也很多。 首先應(yīng)該進行腎臟功能的評估，我們看肌酐水平，尿素袋水平有沒有明顯的升高。 第二，尿常規(guī)的檢測尿常規(guī)的檢測來判斷患者有沒有泌尿系的感染，有沒有白細胞和紅細胞有沒有脫落的細胞，第三點，我們可以進行。 血常規(guī)的檢測，可以看到患者有沒有貧血等一些情況，血色素怎么樣。 對于神經(jīng)源性膀胱，我們臨床檢測一般是體檢室的包括肝功腎功尿常規(guī)血常規(guī)。 還有他的血脂都會做出一個檢測，一般來說，當(dāng)腎功能出現(xiàn)變化以后他的全身的狀況都會發(fā)生變化，因此對于神經(jīng)源性膀胱我們的實驗檢查相對比較全面一些。2021年04月20日711
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