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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱臨床診斷需要做哪些影像學檢查？神經(jīng)源性膀胱的影像學檢測也比較多一些，首先。 B超是我們常用的方法，可以看到腎臟的形態(tài)，有沒有積水，聲上有沒有擴張，膀胱的形態(tài)以及容量。 膀胱造影也是我們常使用的一個方法，核磁共振水成像可以對泌尿系統(tǒng)有一個很好的一個顯示，核磁共振的脊髓檢測也可以對脊髓有一個很好的檢測，我們最常用的也是最重要的就是一個影像尿動力學的檢測，影像尿動力學的檢測可以了解膀胱的形態(tài)，有沒有反流，它的安全容量是多少，它的初始尿液多少，它的適應性好不好等等，它的漏電壓是多高，都能夠提高準確的數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)對于神經(jīng)源性膀胱都非常的重要。2021年04月20日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東什么是神經(jīng)源性膀胱？一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。導致神經(jīng)源性膀胱的病因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導致的是排尿異常。3、脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4、其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等臨床表現(xiàn)1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進展至尿毒癥的動態(tài)過程。3、性功能障礙4、其他癥狀：肢體感覺運動障礙，便秘、大便失禁、語言認知障礙等。就診指南需要提供的資料1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3、影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4、盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復診一次1、排尿日記2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查）3、治療后情況及用藥情況4、準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等治療方法：非手術(shù)治療：1、間歇導尿或留置尿管2、藥物治療（受體阻滯劑）3、針灸療法：早期病變療效尤為顯著4、封閉療法：5、膀胱訓練和擴張手術(shù)治療：1、經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2、肉毒素注射3、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2021年03月16日1004
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。除癥狀表現(xiàn)還需體格檢查、實驗室、影像學、尿動力學等檢查方法。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查 1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、生命體征等。 2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應進行標準的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應常規(guī)進行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。 3、感覺和運動功能檢查。 4、神經(jīng)反射檢查。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——實驗室檢查 1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。 2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應上尿路功能受損程度,為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應相應調(diào)整藥物劑量。 3、尿細菌學檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學檢查 1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。 2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。 3、靜脈尿路造影 2、泌尿系 泌尿系MR水成像（magnetic resonance urography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水擴張程度進行分度，且不受腎功能影響。 3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機械性或動力性梗阻。 4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學檢查 1、尿動力學檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。 2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項目的主要依據(jù) 3、影像尿動力學是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標準”。 4、常用尿動力學檢查項目 排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。 自由尿流率：該檢查項目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。 殘余尿測定 充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）： 漏尿點壓測定 壓力-流率測定(pressure flow study)： 肌電圖（EMG）檢查 影像尿動力學檢查（video urodynamics,VUDS）： 神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查 1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運動功能的神經(jīng)通路的電生理學檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進行評估，為治療方案的制訂和患者的預后判斷提供參考。 2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年01月29日1420
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，脊髓損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等多種原因均可導致該病的發(fā)生，排尿不暢、尿潴留、尿失禁是其最常見的癥狀，患者常伴有便秘、反復泌尿系感染、性功能障礙等問題，生活質(zhì)量極差，而且如果排尿管理不合理極易引發(fā)腎積水，導致腎衰竭，進而威脅生命?；颊叱３］氜D(zhuǎn)于泌尿外科、康復科、腎內(nèi)科等多個科室進行治療。針對這類患者的復雜情況，西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科成立盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控中心，開設排尿功能障礙性疾病專病門診，專門為神經(jīng)源性膀胱提供方便、精準的診療服務，更具針對性和專業(yè)性。該門診為排尿功能障礙患者個性化定制“一站式”檢查治療方案，避免奔波于多個科室之間，極大方便患者就醫(yī)。神經(jīng)源性膀胱的就診指南首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等神經(jīng)源性膀胱的治療原則由于神經(jīng)源性膀胱伴隨著32.5%的尿路感染并發(fā)癥，所以相當大的一部分患者被誤診為尿路感染，并未率先得到合理有效的治療。那么當確診為神經(jīng)源性膀胱后，哪種治療方式最合適呢？醫(yī)生給患者治療遵循“無創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)”的原則，并且在病情未穩(wěn)定情況下率先進行保守治療。非手術(shù)治療；1.間歇導尿或留置尿管2.藥物治療（α受體阻滯劑）3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著4.封閉療法：5.膀胱訓練和擴張手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2.肉毒素注射3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2021年01月20日1067
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。神經(jīng)源性膀胱臨床診斷之實驗室檢查？神經(jīng)源性膀胱是一大類的疾病，它的實驗室檢查有很多，首先應該進行腎臟的功能評估：1.看肌酐水平，尿素袋水平，有沒有明顯的升高，2.尿常規(guī)的檢測來判斷患者有沒有泌尿系的感染，有沒有白細胞和紅細胞，有沒有脫落的細胞，3.進行血常規(guī)的檢測，可以看到患者有沒有貧血等一些情況，血色素怎么樣？對于神經(jīng)源性膀胱的臨床檢測，一般是體檢式的，包括肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、還有它的血脂，都會做出一個檢測，當腎功能出現(xiàn)變化以后，它的全身狀況都會發(fā)生變化，因此，對于神經(jīng)源性膀胱我們的實驗檢查相對比較全面一些。神經(jīng)源性膀胱臨床診斷之影像學檢查？神經(jīng)源性膀胱的影像學檢測也比較多一些，首先B超是常用的方法，可以看到腎臟的形態(tài)，有沒有積水，輸尿管有沒有擴張，膀胱的形態(tài)以及容量，膀胱造影也是我們常使用的方法，核磁共振水成像可以對泌尿系統(tǒng)有一個很好的顯示，核磁共振的脊髓檢測也可以對脊髓有一個很好的選擇，我們最常用的也是最重要的就是影像尿動力學的檢測，影像尿動力的檢測可以了解膀胱的形態(tài)，有沒有反流，安全容量是多少，它的初始尿液是多少，它的順應性好不好等等，都能夠提供準確的數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)對于神經(jīng)源性膀胱都非常的重要。神經(jīng)源性膀胱臨床診斷之尿動力學檢查？神經(jīng)源性膀胱尿動力學診斷是非常重要的，我們要明確對于神經(jīng)源性膀胱我們所關(guān)注的，最重要的是影像尿動力學，而普通尿動力學提供的數(shù)據(jù)非常有限，影像尿動力學可以提供給我們很多的臨床數(shù)據(jù)，比如說：膀胱的形態(tài)是怎么樣的，有沒有輸尿管的反流，反流到哪個級別，反流時的壓力是多高，有沒有漏尿，膀胱的順應性怎么樣，膀胱的漏點壓力怎么樣，膀胱的初始尿液怎么樣，膀胱的安全容量是怎么樣，那么，這些數(shù)據(jù)都對臨床具有非常大的幫助。神經(jīng)源性膀胱治療不及時危害有哪些？神經(jīng)源性膀胱是一類非常復雜很嚴重的疾病，那么一般來說，早期的干預會給患者帶來非常大的好處，如果不及時治療，就會引起膀胱的高壓，輸尿管的擴張，腎臟的積水，腎功能的損害，甚至尿毒癥。而這些疾病會危及到病人的生命健康。神經(jīng)源性膀胱的治療目標是什么？神經(jīng)源性膀胱是一類以神經(jīng)系統(tǒng)損害的膀胱泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般我們將此分為8類，神經(jīng)源性膀胱治療的目的很多，其中有3大目標是我們所要要求的，1.保護患者的腎臟的功能，2.改善患者的尿失禁，3.改善其他的下尿路癥狀，提高患者的生命。一般來說，保護腎臟功能是我們在神經(jīng)源性膀胱中最重要的目標，通過降低膀胱壓力，來改善腎臟功能，才能長久的維護患者的生命，維護患者的健康。神經(jīng)源性膀胱能治愈嗎？神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變所造成膀胱功能的改變，那么，原發(fā)疾病的治療如何能夠成功，神經(jīng)元心膀胱就有治愈的可能性，但是，很遺憾的是，很多原發(fā)性疾病非常難以治療，比如：脊柱的損傷、腦出血、腦卒中這類疾病都非常難以治愈，因此，神經(jīng)源性膀胱也隨之長期存在，神經(jīng)源性膀胱長期的治療是有必要的。對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。2020年12月23日1057
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿動力學檢查可客觀反映膀胱、尿道及其括約肌的異常生理活動，可為神經(jīng)源性膀胱的臨床診斷、分類和治療提供依據(jù)，并能反映下尿路狀況對上尿路功能變化的潛在影響。尿動力學通過借助尿流動力檢測儀測定相關(guān)的生理參數(shù)對下尿路功能進行評估，后者是根據(jù)流體力學原理及電生理學方法來研究貯尿和排尿的生理過程及其功能障礙的一種新型設備。一般將單純性的尿動力學檢查稱之為常規(guī)尿動力學檢查，而采用造影劑充盈膀胱，在進行尿動力學檢查的同時進行同步影像學監(jiān)測的方法稱之為影像尿動力學檢查。在進行所有尿動力學檢查之前，應詳盡了解患者的病史、體檢和相關(guān)泌尿系統(tǒng)檢查結(jié)果。在進行有創(chuàng)的充盈期膀胱測壓和壓力流率分析之前，排尿日記（反映病人現(xiàn)狀）以及反復尿流率檢查和殘余尿量測定均可提供客觀、無創(chuàng)的重要信息，有助于確定可能存在的特殊尿動力學問題。一、尿流率尿流率為單位時間內(nèi)經(jīng)尿道排出的尿量，反映了排尿期膀胱、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的功能以及它們相互之間關(guān)系的結(jié)果，單位為ml/s。尿流率測定是一種簡單的、非侵入性的檢查方法，即利用尿流計測定并記錄單次排尿全程的瞬時尿流率及其排尿模式的方法，客觀反映下尿路的排尿過程。該方法具有簡單、無侵人性和費用低等特點，可以單獨進行，作為對下尿路癥狀（LUTS）患者進行一線篩選的檢查手段。但由于單純性的尿流率檢測缺乏反映下尿路病變部位的特異性，故常需要同尿動力學檢查的其他項目聯(lián)合一起檢測。尿流率檢查可用于神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的初步檢查，可以提供尿量、最大尿流率、平均尿流率和達峰時間等多項指標，其中臨床最常采用的指標是最大尿流率。1、尿量（voidedvolume）尿量是指尿流率測定過程中從膀胱內(nèi)排出的尿液容量。尿量多少直接影響到最大尿流率的大小，因此在尿流率測定的過程中，盡量做到尿量與平時單次排尿尿量相近。尿量及隨后檢測到的膀胱內(nèi)殘余尿量總和為膀胱的生理容量。2、最大尿流率（maximumflowrate,Qmax）Qmax受膀胱內(nèi)初始尿量的影響，一般認為當尿量為150~400ml時，成年男性的Qmax最低值為15ml/s；成年女性為20ml/s。正常的Qmax是由正常的膀胱出口條件與正常的逼尿肌收縮力共同作用的結(jié)果，Qmax降低既可以是膀胱出口阻力增高（BOO），也可以是膀胱逼尿肌收縮力受損，或兩者的聯(lián)合因素所致。即使Qmax在正常范圍內(nèi)，也有可能是BOO伴逼尿肌代償性收縮亢進所致。因此，Qmax需要結(jié)合病史進一步分析，必要時重復檢查。當Qmax不能判斷膀胱尿道功能時，可結(jié)合同步的排尿期膀胱壓力測定進行分析。3、尿流時間（flowtime,FT)尿流時間是指尿流率測定過程中可以確切測到尿流的時間段。在間斷排尿模式中，中間無尿流出現(xiàn)的時間不包括在內(nèi)。4、平均尿流率（averageflowrate,Qave）平均尿流率是指尿量除以尿流時間所得的商，單位也為m/s。Qave的正常參考值的準確性差，因此臨床價值較小。5、達峰時間（timetomaximum,TQmax）達峰時間是指尿流出現(xiàn)到尿流達到最大尿流率的時間間隔，反映膀胱頸開放的快慢。TQmax取決于尿量與Qmax，可以不受年齡因素的影響，無確切的正常參考值，一般在正常男性，TQmax應低于尿流時間的1/3。6、殘余尿量（residualvolume,RV）殘余尿是指當排尿結(jié)束的瞬間膀胱內(nèi)殘留的尿液容量。RV是神經(jīng)源性膀胱的尿動力學檢查中一項非常重要的指標，一般在尿流率完成后立即通過B超或插管導尿測定。正常人群排尿后膀胱內(nèi)可能有極少殘余尿量，因此，通常將殘余尿大于50~100ml視為異常的標準。大量的殘余尿（大于300ml）易導致上尿路積水與腎功能損害，在合并增高的逼尿肌壓力時尤為如此。因此，為準確評估殘余尿量對上尿路功能的影響，常將殘余尿量與充盈期的膀胱測壓過程中相應膀胱容量時的逼尿肌壓力聯(lián)合分析。膀胱內(nèi)殘余尿的多寡亦與BOO和膀胱逼尿肌收縮力等密切相關(guān)，當出現(xiàn)BOO，伴/不伴膀胱逼尿肌收縮無力以及逼尿肌不能維持收縮的時候，殘余尿增加。7、尿流率模式及意義正常膀胱排尿發(fā)生在逼尿肌主動收縮、膀胱頸被動松弛和尿道外括約肌開放的時候，因此，尿流曲線的形態(tài)反映了逼尿肌的收縮行為及尿道開放狀態(tài)。在正常生理情況下，作為平滑肌的逼尿肌并不會產(chǎn)生快速的收縮，而膀胱頸及尿道外括約肌開放，尿道腔內(nèi)壓較低，尿流率曲線呈鐘形或弓形，尿流率具有較高的水平。當存在尿道內(nèi)壓迫型梗阻（如良性前列腺增生癥）時，尿道開放壓增高，尿流率曲線呈低平的不對稱曲線，排尿結(jié)束部的曲線下降緩慢；尿道內(nèi)縮窄型的梗阻可以使尿道腔內(nèi)的內(nèi)徑變細，并維持相對恒定的管徑，尿流率曲線呈平坦狀或盒子狀，表現(xiàn)出相對恒定的尿流率及延長的排尿時間。儲尿期的膀胱尿道功能檢查一個完整的排尿周期分為兩個部分，即儲尿期和排尿期。儲尿期行充盈性膀胱測壓（illingcystometry）,即在膀胱充盈過程中測定膀胱內(nèi)壓力和容量關(guān)系，不需要分開定義膀胱和尿道功能。儲尿期起于膀胱開始充盈，終于受檢者和檢查者決定允許排尿，可分為兩個節(jié)段，即S1和S2。S1為膀胱充盈的初期，即膀胱由完全空虛狀態(tài)開始伸展，這個時期逼尿肌的壓力與膀胱容量呈正比，故可以監(jiān)測到膀胱壓力短暫而快速地上升；S2隨著膀胱容量的增加，膀胱壁發(fā)生應力性舒張，使得在一定程度內(nèi)雖然膀胱容量增加，但膀胱內(nèi)壓力沒有相應的升高或有輕微的升高。儲尿期在記錄膀胱容量變化的同時，記錄膀胱及腹腔內(nèi)壓力，間接推算出逼尿肌的壓力，并了解膀胱感覺、膀胱壁順應性和逼尿肌的穩(wěn)定性。排尿期始于受檢者和檢查者決定允許排尿，終于排尿完成。一般將排尿期分為M1、M2和M3三個節(jié)段，M1即為排尿的初始階段，患者逼尿肌自主性收縮使膀胱內(nèi)壓力急劇上升。當尿道開放有尿液排出時，即進入M2階段，此時因維持尿道開放狀態(tài)所需的膀胱壓力小于開放所需的壓力，因此膀胱壓力不再繼續(xù)上升反而下降。在接近膀胱排空時逼尿肌常有短暫的加力收縮，形成M3階段。對于神經(jīng)源性膀胱患者，儲尿期膀胱尿道功能的檢測尤為重要。目前充盈膀胱的介質(zhì)多采用溫生理鹽水，或行影像尿動力學檢查時采用不透X線的造影劑。充盈的速度按ICS的規(guī)定灌注速度分為低速（<10ml/min）、中速（10~100m/min）和高速（>100ml/min）三種，灌注速度過快則膀胱應力性舒張不完全，逼尿肌的敏感性較高，易產(chǎn)生膀胱高壓和低順應性膀胱。因此，在操作過程中選用哪種灌注速度應結(jié)合患者的具體情況區(qū)別對待。檢查前充分了解病史及排尿方式，對懷疑膀胱為小容量低順應性者，宜采用低速灌注。1．膀胱壓零點根據(jù)國際尿控協(xié)會（ICS）的定義，以恥骨聯(lián)合上緣平面的壓力作為膀胱壓的零點。在檢查開始膀胱內(nèi)的容量為零時的逼尿肌壓，稱為膀胱空虛靜止壓（emptyrestingpressure）。正常情況下應小于10cmH2O，大多數(shù)在6cmH2O以下。2．膀胱感覺通過評價充盈過程中三個監(jiān)測點時的膀胱容量與患者主觀感受間的關(guān)系進行判斷正常膀胱感覺（normalbladdersensation）：（１）首次膀胱充盈感（firstsensationofbladderflling）：在膀胱充盈測壓過程中，患者首次注意到膀胱充盈時的感覺，一般出現(xiàn)在充盈150ml左右;（２）首次排尿感（firstdesiretovoid）：在膀胱充盈測壓過程中，患者首次感受到的需要在合適的時候排尿的感覺，但如果需要排尿亦可延遲，一般出現(xiàn)在充盈300ml左右;（３）強烈排尿感（strongdesiretovoid）：在膀胱充盈測壓過程中，持續(xù)存在的排尿感，但沒有漏尿的恐懼感，多在充盈400~500ml時出現(xiàn)。在一些病理學因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺異常，表現(xiàn)為膀胱感覺增強，或減退乃至消失。膀胱感覺增強（increasedbladdersensation）多指膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就很早出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和（或）很早出現(xiàn)強烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺增強可分為兩種情況，即：（１）精神性感覺緊迫（膀胱敏感性增加）：膀胱壓力各指標正常，但出現(xiàn)初始尿意容量、強烈尿意容量及最大膀胱容量均明顯小于正常（首次膀胱充盈感＜100ml；強烈排尿感＜250ml），但麻醉后膀胱容量能達到正常，常見于各種膀胱炎及特發(fā)性感覺過敏。（２）器質(zhì)性感覺緊迫：膀胱順應性減低，膀胱容量指標小于正常，即使在麻醉情況下容量指標也不能達到正常，見于低順應性的神經(jīng)源性膀胱、結(jié)核性攣縮膀胱等。膀胱感覺減弱（reducedbladdersensation）、膀胱感覺缺失（absentbladdersensation）分別見于膀胱充盈測壓全過程中，膀胱感覺減少和缺失。常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。３．膀胱容量充盈性測壓期間的膀胱容量，可以了解膀胱的儲尿能力。神經(jīng)源性膀胱因病因的不同，膀胱容量也可有較大差異，并常伴有膀胱感覺的異常：（１）膀胱測壓容量（cystometriccapacity）：充盈性膀胱測壓末期，當患者允許排尿時的膀胱容量。測壓末期的時間點是特異性的，如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈時刻。膀胱測壓容量是排出尿量和所有殘余尿量的總和。（２）最大膀胱測壓容量（maximumcystometriccapacity）：患者有正常的排尿感覺，當充盈達到患者感覺到不能再延遲排尿（有強烈的排尿感）時刻的膀胱容量。（３）最大麻醉膀胱容量（maximumanaestheticbladdercapacity）：在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能夠充盈的量，應該按照麻醉的種類、灌注速度、灌注時間和充盈時膀胱內(nèi)的壓力進行限定。４．膀胱順應性（bladdercompliance,BC）膀胱的順應性即指膀胱充盈過程中容積改變所致的壓力改變。正常膀胱，從空虛到充盈狀態(tài)逼尿肌壓力僅經(jīng)歷較小的變化（10~15cmH2O）。BC計算方法為：BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O)△V為膀胱內(nèi)容積的變化，△Pdet為逼尿肌壓力的改變。如在容量為400ml的正常膀胱，其空虛到充盈時的壓力變化小于10cmH2O，因此膀胱正常順應性應大于40ml/cmH2O。為一個低順應性膀胱，檢查開始的前7分鐘內(nèi)的BC值為：（510一309）/（55一5）ml/cmH2O，即4ml/cmH2O。2020年12月01日2683
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沈峰副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 脊髓損傷康復科 脊髓損傷后導致神經(jīng)源性膀胱，病人表現(xiàn)為尿失禁，尿儲留，有的患者尿失禁和尿儲留同時存在。處理不當會導致腎積水，腎功能損害，影響壽命和生活質(zhì)量。 脊髓損傷的平面不同，損傷嚴重程度不同，同一病人病程不同時期，會出現(xiàn)不同神經(jīng)源性膀胱障礙類型，尿流動力學檢查是神經(jīng)源性膀胱診斷的金標準。 脊髓損傷后導致神經(jīng)源性膀胱除了行普通尿流動力學檢查，有條件的話宜行影像尿流動力學檢查，后者能檢測出更多有效信息，比如有無輸尿管返流，膀胱頸口有無開放，逼尿肌括約肌有無協(xié)調(diào)等，對治療和預后判斷更有針對性。 脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標：保護腎臟功能，保護上尿路功能，次要目標是控尿。 尿流動力學是脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱診斷、判斷治療效果、隨訪的有效檢測方法。脊髓損傷病程不同，膀胱障礙的類型會發(fā)生改變，所以需定期行尿流動力學隨訪。2020年10月31日2484
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 脊髓醫(yī)學協(xié)會（ConsortiumforSpinalCordMedicine，CSCM）建議脊髓損傷患者每年進行一次泌尿系統(tǒng)的評估。上尿路功能評估包括：血清肌酐、超聲、CT、核磁等。下尿路功能評估包括：尿動力學（urodynamics,UDS）、膀胱造影、膀胱鏡檢查、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。此外，NB完整評估還應包括基礎評估?；A評估基礎評估包括病史采集、體格檢查和膀胱日志。病史采集診斷NB須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。病史采集是NB評估第一步。需要了解患者既往是否有遺傳性和先天性疾病史，是否有糖尿病、感染性疾病、多發(fā)性硬化癥、腦血管疾病、顱腦腫瘤等；有無外傷及手術(shù)史；有無不良生活方式如吸煙、飲酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有無性功能障礙；檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射，以及是否伴隨其它癥狀如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明確膀胱障礙的發(fā)病時間、類型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式（如腹壓排尿、間歇導尿、留置尿管等）；還應仔細評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度，掌握患者目前及既往采用的治療方法。體格檢查包括一般體格檢查，如患者的精神狀態(tài)、意識、認知、生命體征等。還包括泌尿及生殖系統(tǒng)如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的檢查等；此外，更重要的是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，應當盡可能詳細的描述感覺和運動功能狀態(tài)，檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射。膀胱日志建立膀胱日志可以減少由于問診或病人回憶不當造成的信息偏誤，為評估膀胱功能障礙和治療效果提供客觀依據(jù)。歐洲泌尿協(xié)會和第四屆國際尿失禁協(xié)會推薦膀胱日志用于下尿路功能障礙的評估。膀胱日志具有無創(chuàng)性和可重復性，記錄3天即可得到可靠結(jié)果。膀胱日志不僅能評估每天的膀胱功能，提供膀胱容積等信息，還能發(fā)現(xiàn)尿流率減低、排尿容量減少、間歇流尿、排尿猶豫、尿潴留等膀胱障礙，并且有助于解釋尿動力學檢查的結(jié)果。實驗室檢查尿常規(guī)和血生化能初步評估患者泌尿系的一般情況，存在泌尿系感染高風險時，應進行尿細菌學檢查。腎臟功能的評估還包括腎小球濾過率和肌酐清除率。通過測定血肌酐，計算腎小球濾過率，此種方法成本小，操作方便，容易接受。最能準確反映腎小球濾過率的方法是腎動態(tài)顯像。當腎功能下降，需要評估每個獨立腎單位的功能，或上尿路損傷高風險的患者推薦此方法。肌酐清除率的準確性更高，但是需要留24h尿，測量肌酐排泄量，此種方法受人為因素影響比較大，不完全留尿可能造成腎功能被低估。尿動力學檢查（urodynamics,UDS）UDS是惟一能客觀評估下尿路功能障礙的方法。國際脊髓醫(yī)學聯(lián)合會推薦UDS作為診斷和評估神經(jīng)源性膀胱的金標準。UDS不僅是一項診斷性檢查，并對治療有指導意義。UDS能評估逼尿肌和膀胱出口功能，評估充盈期膀胱容量，逼尿肌的穩(wěn)定性、順應性，逼尿肌與括約肌協(xié)同性，膀胱出口阻力等。但尿動力學檢查費時、成本高，為侵入性檢查，有尿路感染的風險。尿流率測定尿流率測定是一個非侵入性檢查，應在治療前進行，與殘余尿量（post-voidresidual，PVR）結(jié)合以評估排尿障礙，也可用來監(jiān)測治療效果。但是尿流率和殘余尿量容積取決于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力，而單純尿流率測定并不能鑒別二者，仍需要侵入性尿動力學檢查。逼尿肌漏尿點壓（Detrusorleakpointpressure，DLPP）DLPP是評估上尿路損傷和膀胱二次損傷風險的重要指標，對上尿路損傷比較敏感，但不能對充盈期高膀胱內(nèi)壓的持續(xù)時間給出評估，所以DLPP只是一個篩選試驗。DLPP過高提示應進一步行影像-尿動力學檢查（videourodynamics,VUD）。充盈期膀胱測壓充盈期膀胱測壓是定量評估膀胱充盈功能的惟一方法，可以發(fā)現(xiàn)逼尿肌過度活躍、逼尿肌順應性降低、膀胱異常、尿失禁、尿道松弛等病理改變。與排尿時膀胱壓力測定和VUD結(jié)合起來分析更有價值。影像膀胱測壓（Videocystometry）是用造影劑充盈膀胱的同時進行透視監(jiān)測，能發(fā)現(xiàn)膀胱-輸尿管返流，以及憩室、膀胱頸功能不全等結(jié)構(gòu)異常。單通道膀胱測壓（singlechannelcystometry，SCC）在VUD出現(xiàn)以后已不再常用，但Zamli等卻通過研究得出SCC診斷神經(jīng)源性膀胱的敏感性為100%，特異性為50%，陽性預測值為93.33%，陰性預測值為100%。其作為經(jīng)濟的檢查方法，在VUD應用受限時，仍具有診斷價值。但其對逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincterdyssynergia,DSD）的診斷價值不及VUD。常規(guī)尿動力學中應用的膀胱容量壓力測定技術(shù)因設備昂貴，且受非生理因素和主觀因素影響，應用受限。簡易便攜式微型動態(tài)膀胱容量壓力測定裝置，可有效評估膀胱容量-壓力關(guān)系，操作簡單，費用低，移動方便，目前臨床應用較多；改良式膀胱容量-壓力測定儀較前者準確性更高（263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml，P<0.01，可以作為尿流動力學檢查的替代及補充方法。壓力流率測定（pressureflowstudy，PFS）PFDS是惟一能準確診斷膀胱出口梗阻障礙的方法。該檢查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的協(xié)調(diào)性。NB引起的梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、尿道外括約肌或膀胱頸松弛障礙導致的功能性梗阻，而PFS主要評估機械性或解剖因素導致的梗阻，因此在神經(jīng)源性膀胱中的應用有限。其與充盈期膀胱測壓和VUD結(jié)合起來分析，更有意義。如患者存在上尿路損害風險，不管是否表現(xiàn)出臨床癥狀，都應進行PFS。充盈期膀胱測壓和壓力流率測定為侵入性尿動力學檢查，有助于評估非生理的膀胱充盈和排空時壓力和容積的關(guān)系。肌電圖（Electromyography,EMG）EMG作為尿動力學檢查的一部分，最初是為了診斷DSD。EMG記錄的肌電活動，不僅包括尿道外括約肌，還包括肛門括約肌，骨盆底橫紋肌，因其缺乏特異性，對NB的評估價值有限。尿道括約肌肌電圖用于評估女性患者的尿潴留；肛門括約肌肌電圖用來評估疑似馬尾綜合癥或疑似多系統(tǒng)萎縮癥（Multiplesystematrophy,MSA）。石秀秀等在膀胱安全容量測定的基礎上，配合表面肌電圖（surfaceelectromyography,sEMG）用于測定逼尿肌和尿道括約肌在儲尿、排尿時的協(xié)同情況，不僅獲得常規(guī)膀胱信息，且能反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動的關(guān)系，以及排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，為膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿動力學檢查VUD一詞最早出現(xiàn)于1980年，用來描述X線與膀胱測壓的結(jié)合。現(xiàn)代醫(yī)學是指將充盈期膀胱測壓、壓力-流率測定和影像學檢查結(jié)合起來，其目的是使下尿路的功能與解剖同步化、可視化。VUD能發(fā)現(xiàn)上尿路和下尿路的組織形態(tài)改變，能更準確的顯示膀胱尿道的功能和其形態(tài)變化的關(guān)系。還能提供其它診斷信息，比如：膀胱輸尿管反流，括約肌的協(xié)同性，是否伴有尿失禁等，是評估治療效果的重要指標。國際尿控學會（TheInternationalContinenceSociety，ICS）認為影像學可以補充尿動力學的不足，但認為如果沒有明確指征時，應禁止做侵入性尿動力學檢查。當儲尿期膀胱壓力≥40cmH2O，和/或逼尿肌順應性降低<20ml/cmH2O，提示應進一步行VUD檢查。此外在診斷原發(fā)性膀胱頸梗阻時需要進行VUD；神經(jīng)源性尿失禁患者和腎臟并發(fā)癥高風險患者應進行VUD。雖然EAU推薦VUD作為評估NB的金標準，但是由于成本較高，操作繁瑣，技術(shù)要求高等原因，VUD的應用受限。同時，VUD也可能帶來很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣。此外還有很多問題亟待研究，比如何時應在單純UDS基礎上增加影像學檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)。尿道膀胱鏡檢查（urethrocystoscopy）對明確膀胱尿道的解剖學異常具有診斷價值?？梢园l(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿道和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。對于長期留置導尿管或膀胱造瘺管的患者應考慮定期行此項檢查。另外，尿道膀胱鏡檢查還可以指導臨床進行NB的介入治療，廖利民等應用尿道膀胱鏡對逼尿肌反射亢進和神經(jīng)源性尿失禁的病人行膀胱鏡下A型肉毒桿菌毒素，Botulinumtoxintupe-A（BTX-A）注射治療，得出尿道膀胱鏡下A型肉毒素注射治療是一種有效、安全、可逆、可重復的微創(chuàng)治療方法的結(jié)論。影像學檢查超聲可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱、腎臟形態(tài)改變等各種信息。殘余尿量測定（post-voidresidual,PVR）是評估排尿功能的必要檢查。PVR增加提示存在排尿障礙，但不能鑒別是由于逼尿肌順應性下降還是梗阻造成，仍需要其他尿動力學參數(shù)共同分析。超聲還可獲得膀胱壁（bladderwallthickness,BWT）和逼尿肌厚度（detrusorwallthickness,DWT），DWT反映儲尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評估膀胱功能，并且能夠幫助區(qū)別NB患者是否存在腎臟損害風險。磁共振泌尿系水成像（MagneticResonanceUrography，MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱全貌，但不能充分顯示出小腎盞、漏斗部等病變的解剖細節(jié)，對于小結(jié)石不敏感，必須結(jié)合常規(guī)MRI進行全面分析。顱腦MRI可以明確參與調(diào)節(jié)膀胱容積變化和促使排尿的大腦功能區(qū)域，有助于了解大腦控制尿失禁和排尿的機制，其對NB的評估價值需要進一步研究。MRI和MRU聯(lián)合應用在NB評估中有診斷價值，但如患者體內(nèi)裝有心臟起搏器、金屬內(nèi)固定物時應禁行此項檢查。2020年10月21日2914
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。 首次就診： 1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3.影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像 4.盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復診一次 1.排尿日記 2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查） 3.治療后情況及用藥情況 4.準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等 神經(jīng)源性膀胱的治療方法 非手術(shù)治療 1.間歇導尿或留置尿管 2.藥物治療（α受體阻滯劑） 3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4.封閉療法： 5.膀胱訓練和擴張 手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2.肉毒素注射 3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2020年09月28日877
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，感覺到膀胱墜脹感，想尿的時候尿不出，嚴重時充溢性尿失禁，膀胱就像一個壇子，尿液滿了就溢出，再嚴重者出現(xiàn)腎積水等。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失。 神經(jīng)源性膀胱需要做“尿動力學”檢查 出現(xiàn)以上排尿癥狀，除了需要做B超檢查殘余尿之外（不要超過50毫升），最有說服力的檢查就是尿動力學檢查。 1、一般尿動力學檢查。包括尿流率測定、膀胱壓力容積測定、尿道測壓、漏尿點壓力測定、肌電圖等項目。 2、影像尿動力學。直觀的反應出逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性問題，同時能觀察最大尿流率時膀胱逼尿肌收縮情況，膀胱頸口的開放情況，全面動態(tài)監(jiān)測膀胱、尿道的活動情況，直觀的、清晰的觀察到儲尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括約肌的活動以及兩者的協(xié)調(diào)過程。 還有一個自我檢查的最簡便方法：自己試一試在小便的中途能讓尿流停止（提肛收縮），如果收縮有力，尿流中斷，那么說明想尿的時候尿得出，想憋的時候憋的?。环粗?，則要高度重視了，該檢查檢查，該治療治療。 治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的目標 首要目標：為保護上尿路功能（保護腎臟功能），減少膀胱輸尿管反流，防止腎積水導致慢性腎功能衰竭，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。 次要目標：為恢復/部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，減少尿失禁，預防泌尿系感染，使患者能夠規(guī)律排出尿液，以便從事日?；顒印?神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應定期隨訪，及時調(diào)整治療及隨訪方案。2020年09月24日3242
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