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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 1. 神經(jīng)源性膀胱如何分類？ 簡單實(shí)用的分類可分為兩類：①有大量殘余尿，合并泌尿系統(tǒng)癥狀及上尿路損害。②無殘余尿，也不能儲尿，即真性尿失禁。目前，通過尿動力學(xué)檢查，根據(jù)患兒逼尿肌與括約肌異常進(jìn)行分類，與選擇治療方法緊密相關(guān)，這樣分類更為科學(xué)且更具臨床意義。 2. 懷疑神經(jīng)源性膀胱都需要哪些檢查？ 首先要在神經(jīng)外科和內(nèi)科做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，尋找神經(jīng)損害的依據(jù)。頭顱CT、腰骶椎核磁檢查是必要的檢查。孩子還要進(jìn)行詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿常規(guī)、血生化和腎功能、B超、靜脈腎臟造影或者腎臟核素掃描、排尿性膀胱尿道造影以及尿動力學(xué)檢查。強(qiáng)調(diào)的是，離開尿動力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療就無從談起。 3. 神經(jīng)源性膀胱都會引起孩子哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥？ 孩子會在很小的時候發(fā)生尿潴留和尿失禁。常合并膀胱輸尿管反流和腎、輸尿管積水。孩子還會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱性泌尿系感染。如果不及時處理，最終引起腎功能不全以及慢性尿毒癥，威脅患兒生命。 4. 神經(jīng)源性膀胱如何治療？ 原則是：1. 保護(hù)腎功能，避免上尿路功能損害。2. 改善患兒控尿能力，提高生活質(zhì)量，從而融入正常社會生活。其中保護(hù)患兒的腎功能和挽救生命是最為重要的。 5. 具體有哪些治療方法？ 治療的手段包括：生物反饋和盆底功能訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、抗膽堿能藥物如奧昔布寧和托特羅定等、A型肉毒素膀胱壁注射治療、腸膀胱擴(kuò)大術(shù)、輸尿管再植術(shù)、闌尾或腸段做成導(dǎo)尿通道的可控性尿流改道術(shù)、膀胱頸部手術(shù)或人工尿道括約肌改善控尿能力等。每一個患兒均要采用個性化的治療措施。還需要神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科和康復(fù)科多學(xué)科協(xié)作，制定綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)源性膀胱患兒的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命至關(guān)重要。2020年08月28日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變所造成患者膀胱功能的改變，神經(jīng)源性膀胱需要做一系列的檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢查、脊柱和顱腦影像核磁共振，以及盆腔的檢查，其中影像尿動力是非常重要的檢查，它具有決定性的因素，可以看到腎臟有沒有積水反流、膀胱有沒有殘余尿量的存在、膀胱的逼尿肌和括約肌有沒有協(xié)同的失調(diào)等等?？偠灾騽恿W(xué)檢查是神經(jīng)源性膀胱非常重要的檢查之一。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3.脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4.其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等2020年08月26日1491
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白俊敏主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 做尿動力檢查前需要患者做哪些準(zhǔn)備呢？ 1.首先患者需要做術(shù)前4項(xiàng)檢查、血常規(guī)，尿常規(guī)。 2.檢查當(dāng)天需要排空大便，如果患者存在排便障礙或便秘，宿便較多，需要用開塞露至少提前兩小時輔助排出，注意不要喝泄藥哦，否則很可能會出現(xiàn)腹瀉，影響檢查結(jié)果。 3.排空大便之后，檢查開始之前，（注意順序是排空大便后憋小便，因?yàn)楸锖眯”阍倥糯蟊愕脑?，很容易把小便排出）小便憋至正常尿意（注意小便不要憋的太過，因?yàn)樾”愕牧刻嗷蛘咛伲紩绊憴z查結(jié)果）。 4.由于尿潴留而留置尿管的患者、膀胱造瘺的患者，嚴(yán)重尿失禁的患者神經(jīng)源性膀胱造成小便控制障礙患者，不必憋尿。 5.需要患者帶2瓶生理鹽水。 6.盡量穿容易穿脫的衣服。2020年07月19日3540
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白俊敏主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 尿動力學(xué)檢查是下尿路障礙的常用檢查手段，下尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱、壓力性尿失禁、腦卒中、糖尿病等疾病常采用尿動力學(xué)檢查。尿動力學(xué)檢查尿道測壓、直腸測壓管分別置入尿道、直腸內(nèi)，然后將生理鹽水泵入膀胱，達(dá)到最大膀胱測壓容量后，停止灌注，囑患者排尿。通過尿道測壓管、直腸測壓管分別記錄膀胱壓力、直腸壓力（腹壓）、逼尿肌壓力的變化。膀胱的功能有兩個：儲尿和排尿。尿動力學(xué)檢查主要觀測儲尿期膀胱逼尿肌有無過度活動、膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、充盈期末膀胱壓力等以了解膀胱儲尿功能；觀測逼尿肌有無主動收縮、逼尿肌反射、尿流率、尿道括約肌有無過度活動等了解膀胱排尿功能。如下圖：尿流動力學(xué)檢查示：逼尿肌過度活動如下圖：尿流動力學(xué)檢查示：逼尿肌無收縮脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的處理原則是：首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，保證儲尿期或排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，保證低壓、完全的膀胱排空。次要目標(biāo)是提高控尿能力，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。尿動力學(xué)檢查是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的必做檢查之一。尿動力學(xué)檢查可觀測到膀胱的儲尿功能和排尿功能，并通過膀胱內(nèi)壓力預(yù)測上尿路返流的風(fēng)險。但是，尿動力檢查屬于功能學(xué)方面的檢查，存在局限，仍需要膀胱造影檢查，從形態(tài)學(xué)上診斷是否存在上尿路返流。因此，臨床中，神經(jīng)源性膀胱患者常常采用二者相結(jié)合，影像尿動力學(xué)檢查是神經(jīng)源膀胱患者首選。如下圖所示：患者存在膀胱輸尿管返流2020年07月12日2004
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱，顧名思義就是由控制膀胱的神經(jīng)出現(xiàn)損傷引起的膀胱功能障礙。要了解神經(jīng)源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的關(guān)系。逼尿肌上分布的為M受體，受S2-4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，產(chǎn)生排尿。 內(nèi)括約肌上分布的是α受體，受T11-L2發(fā)出的交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)括約肌收縮，同時抑制副交感神經(jīng)效應(yīng)，達(dá)到儲尿的功能。 逼尿肌和內(nèi)括約肌就像是球囊與龍頭，二者協(xié)調(diào)工作，友好共處，我收縮時你放松，我放松時你收縮，共同維持膀胱內(nèi)壓穩(wěn)定。 1、逼尿肌張力過高伴內(nèi)括約肌張力過高 2、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力低下 3、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力過高 4、逼尿肌張力過高伴內(nèi)括約肌張力低下 然而，當(dāng)這些肌肉失去了上級中樞的支配，逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的平衡就會被打破，出現(xiàn)膀胱功能失調(diào)的情況。當(dāng)逼尿肌張力過高，內(nèi)括約肌張力正?；虻拖聲r，尿就流出來了，稱為尿失禁；當(dāng)逼尿肌張力低下，內(nèi)括約肌張力正常或過高時，尿就流不出了，稱為尿潴留。當(dāng)逼尿肌和內(nèi)括約肌一起出現(xiàn)張力過高時，膀胱失去儲尿功能，尿液返流回腎，腎臟受累形成腎積水。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像 4.盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1.排尿日記 2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3.治療后情況及用藥情況 4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等2020年06月24日1409
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱的患者都有哪些癥狀？1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。3、感覺和運(yùn)動功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學(xué)檢查1、尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運(yùn)動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2020年06月12日1275
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)多樣，與許多疾病的臨床表現(xiàn)有相似之處，在診斷中需與下列有非神經(jīng)源性排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別。 1先天性尿道瓣膜和尿道狹窄 多見于小兒，有排尿困難，尿潴留，尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。尿道狹窄可為先天性或后天性，以排尿困難為主要表現(xiàn)，尿道探子檢查有明顯狹窄段，尿道造影可明確診斷。 2原發(fā)性遺尿 尤其是伴有日間常有尿頻、尿急癥狀的或年齡較大的原發(fā)性遺尿，需要排除有無隱匿性脊柱裂或其它神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。 3小兒膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB） 主要表現(xiàn)為白天尿頻、尿急伴或不伴有尿失禁。無神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性改變。 4輸尿管異位開口 女孩多見，主要表現(xiàn)為正常排尿的同時有持續(xù)性尿失禁和尿路感染。超聲檢查和靜脈尿路造影有助于發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎臟和重復(fù)輸尿管。有必要行CT和MRI檢查進(jìn)行確診。 5非神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱（non-neurogenicneurogenic bladder，NNB） 指由不良的排尿習(xí)慣、心理或精神等非神經(jīng)病變因素引起的排尿功能障礙，多伴有尿潴留、排尿困難的臨床癥狀等表現(xiàn)，也叫Hinman綜合征。尿動力學(xué)檢查常有逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)同失調(diào)。但是檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性缺陷或病變，而臨床癥狀和膀胱的形態(tài)改變卻符合神經(jīng)性膀胱的變化2020年06月05日2326
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 本文是銜接小兒神經(jīng)源性膀胱一問一答（1）的內(nèi)容。 6. 神經(jīng)源性膀胱如何分類？簡單實(shí)用的分類可分為兩類：①有大量殘余尿，合并泌尿系統(tǒng)癥狀及上尿路損害。②無殘余尿，也不能儲尿，即真性尿失禁。目前，通過尿動力學(xué)檢查，根據(jù)患兒逼尿肌與括約肌異常進(jìn)行分類，與選擇治療方法緊密相關(guān)，這樣分類更為科學(xué)且更具臨床意義。 7. 懷疑神經(jīng)源性膀胱都需要哪些檢查？首先要在神經(jīng)外科和內(nèi)科做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，尋找神經(jīng)損害的依據(jù)。頭顱CT、腰骶椎核磁檢查是必要的檢查。孩子還要進(jìn)行詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿常規(guī)、血生化和腎功能、B超、靜脈腎臟造影或者動態(tài)腎臟核素掃描、排尿性膀胱尿道造影以及尿動力學(xué)檢查。強(qiáng)調(diào)的是，離開尿動力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療就無從談起。 8. 神經(jīng)源性膀胱都會引起孩子哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥？孩子會在很小的時候發(fā)生尿潴留和尿失禁。常合并膀胱輸尿管反流和腎、輸尿管積水。孩子還會出現(xiàn)反復(fù)癥狀性泌尿系感染。如果不及時處理，最終引起腎功能不全以及慢性尿毒癥，威脅患兒生命。 9. 神經(jīng)源性膀胱如何治療？原則是：1. 保護(hù)腎功能，避免上尿路功能損害。2. 改善患兒控尿能力，提高生活質(zhì)量，從而融入正常社會生活。其中保護(hù)患兒的腎功能和挽救生命是最為重要的。因?yàn)楹芏嗌窠?jīng)源性膀胱的孩子剛出生的時候，他的雙側(cè)腎臟是完全正常的。如果延誤治療，將來會出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟損害，因此對于神經(jīng)源性膀胱患兒，越早開展治療越好。 10. 具體有哪些治療方法？治療的手段包括：生物反饋和盆底功能訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、抗膽堿能藥物如奧昔布寧和托特羅定等、A型肉毒素膀胱壁注射治療、腸膀胱擴(kuò)大術(shù)、輸尿管再植術(shù)、闌尾或腸段做成導(dǎo)尿通道的可控性尿流改道術(shù)、膀胱頸部手術(shù)或人工尿道括約肌改善控尿能力等。每一個神經(jīng)源性膀胱的患兒均要采用個性化的治療措施。還需要神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科和康復(fù)科多學(xué)科協(xié)作，制定綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)源性膀胱患兒的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命至關(guān)重要。2020年04月16日1732
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder，NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個方面：1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）；3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時外傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。3、感覺和運(yùn)動功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學(xué)檢查1、尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運(yùn)動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2020年03月20日2103
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 儲尿期的膀胱尿道功能檢查 一個完整的排尿周期分為兩個部分，即儲尿期和排尿期。儲尿期行充盈性膀胱測壓（illing cystometry）,即在膀胱充盈過程中測定膀胱內(nèi)壓力和容量關(guān)系，不需要分開定義膀胱和尿道功能。儲尿期起于膀胱開始充盈，終于受檢者和檢查者決定允許排尿，可分為兩個節(jié)段，即S1和S2。S1為膀胱充盈的初期，即膀胱由完全空虛狀態(tài)開始伸展，這個時期逼尿肌的壓力與膀胱容量呈正比，故可以監(jiān)測到膀胱壓力短暫而快速地上升；S2隨著膀胱容量的增加，膀胱壁發(fā)生應(yīng)力性舒張，使得在一定程度內(nèi)雖然膀胱容量增加，但膀胱內(nèi)壓力沒有相應(yīng)的升高或有輕微的升高。儲尿期在記錄膀胱容量變化的同時，記錄膀胱及腹腔內(nèi)壓力，間接推算出逼尿肌的壓力，并了解膀胱感覺、膀胱壁順應(yīng)性和逼尿肌的穩(wěn)定性。 排尿期始于受檢者和檢查者決定允許排尿，終于排尿完成。一般將排尿期分為M1、M2和M3三個節(jié)段，M1即為排尿的初始階段，患者逼尿肌自主性收縮使膀胱內(nèi)壓力急劇上升。當(dāng)尿道開放有尿液排出時，即進(jìn)入M2階段，此時因維持尿道開放狀態(tài)所需的膀胱壓力小于開放所需的壓力，因此膀胱壓力不再繼續(xù)上升反而下降。在接近膀胱排空時逼尿肌常有短暫的加力收縮，形成M3階段。 對于神經(jīng)源性膀胱患者，儲尿期膀胱尿道功能的檢測尤為重要。目前充盈膀胱的介質(zhì)多采用溫生理鹽水，或行影像尿動力學(xué)檢查時采用不透X線的造影劑。充盈的速度按ICS的規(guī)定灌注速度分為低速（100ml/min）三種，灌注速度過快則膀胱應(yīng)力性舒張不完全，逼尿肌的敏感性較高，易產(chǎn)生膀胱高壓和低順應(yīng)性膀胱。因此，在操作過程中選用哪種灌注速度應(yīng)結(jié)合患者的具體情況區(qū)別對待。檢查前充分了解病史及排尿方式，對懷疑膀胱為小容量低順應(yīng)性者，宜采用低速灌注。 1．膀胱壓零點(diǎn)根據(jù)國際尿控協(xié)會（ICS）的定義，以恥骨聯(lián)合上緣平面的壓力作為膀胱壓的零點(diǎn)。在檢查開始膀胱內(nèi)的容量為零時的逼尿肌壓，稱為膀胱空虛靜止壓（empty resting pressure）。正常情況下應(yīng)小于10cmH2O，大多數(shù)在6cmH2O以下。 2．膀胱感覺通過評價充盈過程中三個監(jiān)測點(diǎn)時的膀胱容量與患者主觀感受間的關(guān)系進(jìn)行判斷正常膀胱感覺（normal bladder sensation）： ?。ǎ保┦状伟螂壮溆校╢irst sensation of bladder flling）：在膀胱充盈測壓過程中，患者首次注意到膀胱充盈時的感覺，一般出現(xiàn)在充盈150ml左右; ?。ǎ玻┦状闻拍蚋校╢irst desire to void）：在膀胱充盈測壓過程中，患者首次感受到的需要在合適的時候排尿的感覺，但如果需要排尿亦可延遲，一般出現(xiàn)在充盈300ml左右; （３）強(qiáng)烈排尿感（strong desire to void）：在膀胱充盈測壓過程中，持續(xù)存在的排尿感，但沒有漏尿的恐懼感，多在充盈400~500ml時出現(xiàn)。 在一些病理學(xué)因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺異常，表現(xiàn)為膀胱感覺增強(qiáng)，或減退乃至消失。 膀胱感覺增強(qiáng)（increased bladder sensation）多指膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就很早出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和（或）很早出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺增強(qiáng)可分為兩種情況，即：（１）精神性感覺緊迫（膀胱敏感性增加）：膀胱壓力各指標(biāo)正常，但出現(xiàn)初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量及最大膀胱容量均明顯小于正常（首次膀胱充盈感＜100ml；強(qiáng)烈排尿感＜250ml），但麻醉后膀胱容量能達(dá)到正常，常見于各種膀胱炎及特發(fā)性感覺過敏。 ?。ǎ玻┢髻|(zhì)性感覺緊迫：膀胱順應(yīng)性減低，膀胱容量指標(biāo)小于正常，即使在麻醉情況下容量指標(biāo)也不能達(dá)到正常，見于低順應(yīng)性的神經(jīng)源性膀胱、結(jié)核性攣縮膀胱等。 膀胱感覺減弱（reduced bladder sensation）、膀胱感覺缺失（absent bladder sensation）分別見于膀胱充盈測壓全過程中，膀胱感覺減少和缺失。常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。 ?。常螂兹萘砍溆詼y壓期間的膀胱容量，可以了解膀胱的儲尿能力。神經(jīng)源性膀胱因病因的不同，膀胱容量也可有較大差異，并常伴有膀胱感覺的異常： ?。ǎ保┌螂诇y壓容量（cystometric capacity）：充盈性膀胱測壓末期，當(dāng)患者允許排尿時的膀胱容量。測壓末期的時間點(diǎn)是特異性的，如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈時刻。膀胱測壓容量是排出尿量和所有殘余尿量的總和。 ?。ǎ玻┳畲蟀螂诇y壓容量（maximum cystometric capacity）：患者有正常的排尿感覺，當(dāng)充盈達(dá)到患者感覺到不能再延遲排尿（有強(qiáng)烈的排尿感）時刻的膀胱容量。 （３）最大麻醉膀胱容量（maximum anaesthetic bladder capacity）：在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能夠充盈的量，應(yīng)該按照麻醉的種類、灌注速度、灌注時間和充盈時膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)行限定。 ?。矗螂醉槕?yīng)性（bladder compliance,BC）膀胱的順應(yīng)性即指膀胱充盈過程中容積改變所致的壓力改變。正常膀胱，從空虛到充盈狀態(tài)逼尿肌壓力僅經(jīng)歷較小的變化（10~15cmH2O）。BC計算方法為： BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O) △V為膀胱內(nèi)容積的變化，△Pdet為逼尿肌壓力的改變。如在容量為400ml的正常膀胱，其空虛到充盈時的壓力變化小于10cmH2O，因此膀胱正常順應(yīng)性應(yīng)大于40ml/cmH2O。為一個低順應(yīng)性膀胱，檢查開始的前7分鐘內(nèi)的BC值為：（510一309）/（55一5）ml/cmH2O，即4 ml/cmH2O。2020年02月17日1957
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