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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 盡管神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)都是排尿功能障礙，但因神經(jīng)損傷部位的不同，病程長(zhǎng)短不同，其病理變化可以完全不同。如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)狀態(tài)下的膀胱尿道功能，對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療尤為重要。尿動(dòng)力學(xué)檢查可客觀反映膀胱、尿道及其括約肌的異常生理活動(dòng)，可為神經(jīng)源性膀胱的臨床診斷、分類和治療提供依據(jù)，并能反映下尿路狀況對(duì)上尿路功能變化的潛在影響。 尿動(dòng)力學(xué)通過(guò)借助尿流動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定相關(guān)的生理參數(shù)對(duì)下尿路功能進(jìn)行評(píng)估，后者是根據(jù)流體力學(xué)原理及電生理學(xué)方法來(lái)研究貯尿和排尿的生理過(guò)程及其功能障礙的一種新型設(shè)備。一般將單純性的尿動(dòng)力學(xué)檢查稱之為常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查，而采用造影劑充盈膀胱，在進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的同時(shí)進(jìn)行同步影像學(xué)監(jiān)測(cè)的方法稱之為影像尿動(dòng)力學(xué)檢查。 在進(jìn)行所有尿動(dòng)力學(xué)檢查之前，應(yīng)詳盡了解患者的病史、體檢和相關(guān)泌尿系統(tǒng)檢查結(jié)果。在進(jìn)行有創(chuàng)的充盈期膀胱測(cè)壓和壓力流率分析之前，排尿日記（反映病人現(xiàn)狀）以及反復(fù)尿流率檢查和殘余尿量測(cè)定均可提供客觀、無(wú)創(chuàng)的重要信息，有助于確定可能存在的特殊尿動(dòng)力學(xué)問(wèn)題。 一、尿流率 尿流率為單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿道排出的尿量，反映了排尿期膀胱、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的功能以及它們相互之間關(guān)系的結(jié)果，單位為ml/s。尿流率測(cè)定是一種簡(jiǎn)單的、非侵入性的檢查方法，即利用尿流計(jì)測(cè)定并記錄單次排尿全程的瞬時(shí)尿流率及其排尿模式的方法，客觀反映下尿路的排尿過(guò)程。該方法具有簡(jiǎn)單、無(wú)侵人性和費(fèi)用低等特點(diǎn)，可以單獨(dú)進(jìn)行，作為對(duì)下尿路癥狀（LUTS） 患者進(jìn)行一線篩選的檢查手段。但由于單純性的尿流率檢測(cè)缺乏反映下尿路病變部位的特異性，故常需要同尿動(dòng)力學(xué)檢查的其他項(xiàng)目聯(lián)合一起檢測(cè)。 尿流率檢查可用于神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的初步檢查，可以提供尿量、最大尿流率、平均尿流率和達(dá)峰時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)，其中臨床最常采用的指標(biāo)是最大尿流率。 1、尿量（voided volume）尿量是指尿流率測(cè)定過(guò)程中從膀胱內(nèi)排出的尿液容量。尿量多少直接影響到最大尿流率的大小，因此在尿流率測(cè)定的過(guò)程中，盡量做到尿量與平時(shí)單次排尿尿量相近。尿量及隨后檢測(cè)到的膀胱內(nèi)殘余尿量總和為膀胱的生理容量。 2、最大尿流率（maximum flow rate,Qmax）Qmax受膀胱內(nèi)初始尿量的影響，一般認(rèn)為當(dāng)尿量為150~400ml時(shí)，成年男性的Qmax最低值為15ml/s；成年女性為20ml/s。正常的Qmax是由正常的膀胱出口條件與正常的逼尿肌收縮力共同作用的結(jié)果，Qmax降低既可以是膀胱出口阻力增高（BOO），也可以是膀胱逼尿肌收縮力受損，或兩者的聯(lián)合因素所致。即使Qmax在正常范圍內(nèi)，也有可能是BOO伴逼尿肌代償性收縮亢進(jìn)所致。因此，Qmax需要結(jié)合病史進(jìn)一步分析，必要時(shí)重復(fù)檢查。當(dāng)Qmax不能判斷膀胱尿道功能時(shí)，可結(jié)合同步的排尿期膀胱壓力測(cè)定進(jìn)行分析。 3、尿流時(shí)間（flow time,FT)尿流時(shí)間是指尿流率測(cè)定過(guò)程中可以確切測(cè)到尿流的時(shí)間段。在間斷排尿模式中，中間無(wú)尿流出現(xiàn)的時(shí)間不包括在內(nèi)。 4、平均尿流率（average flow rate,Qave）平均尿流率是指尿量除以尿流時(shí)間所得的商，單位也為m/s。Qave的正常參考值的準(zhǔn)確性差，因此臨床價(jià)值較小。 5、達(dá)峰時(shí)間（time to maximum,TQmax）達(dá)峰時(shí)間是指尿流出現(xiàn)到尿流達(dá)到最大尿流率的時(shí)間間隔，反映膀胱頸開放的快慢。TQmax取決于尿量與Qmax，可以不受年齡因素的影響，無(wú)確切的正常參考值，一般在正常男性，TQmax應(yīng)低于尿流時(shí)間的1/3。 6、殘余尿量（residual volume,RV）殘余尿是指當(dāng)排尿結(jié)束的瞬間膀胱內(nèi)殘留的尿液容量。RV是神經(jīng)源性膀胱的尿動(dòng)力學(xué)檢查中一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)，一般在尿流率完成后立即通過(guò)B超或插管導(dǎo)尿測(cè)定。 正常人群排尿后膀胱內(nèi)可能有極少殘余尿量，因此，通常將殘余尿大于50~100ml視為異常的標(biāo)準(zhǔn)。大量的殘余尿（大于300ml）易導(dǎo)致上尿路積水與腎功能損害，在合并增高的逼尿肌壓力時(shí)尤為如此。因此，為準(zhǔn)確評(píng)估殘余尿量對(duì)上尿路功能的影響，常將殘余尿量與充盈期的膀胱測(cè)壓過(guò)程中相應(yīng)膀胱容量時(shí)的逼尿肌壓力聯(lián)合分析。 膀胱內(nèi)殘余尿的多寡亦與BOO和膀胱逼尿肌收縮力等密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)BOO，伴/不伴膀胱逼尿肌收縮無(wú)力以及逼尿肌不能維持收縮的時(shí)候，殘余尿增加。 7、尿流率模式及意義正常膀胱排尿發(fā)生在逼尿肌主動(dòng)收縮、膀胱頸被動(dòng)松弛和尿道外括約肌開放的時(shí)候，因此，尿流曲線的形態(tài)反映了逼尿肌的收縮行為及尿道開放狀態(tài)。在正常生理情況下，作為平滑肌的逼尿肌并不會(huì)產(chǎn)生快速的收縮，而膀胱頸及尿道外括約肌開放，尿道腔內(nèi)壓較低，尿流率曲線呈鐘形或弓形，尿流率具有較高的水平。 當(dāng)存在尿道內(nèi)壓迫型梗阻（如良性前列腺增生癥）時(shí)，尿道開放壓增高，尿流率曲線呈低平的不對(duì)稱曲線，排尿結(jié)束部的曲線下降緩慢；尿道內(nèi)縮窄型的梗阻可以使尿道腔內(nèi)的內(nèi)徑變細(xì)，并維持相對(duì)恒定的管徑，尿流率曲線呈平坦?fàn)罨蚝凶訝?，表現(xiàn)出相對(duì)恒定的尿流率及延長(zhǎng)的排尿時(shí)間。 骶髓神經(jīng)病變或支配膀胱的周圍性神經(jīng)病變者，膀胱逼尿肌收縮力弱或喪失，可表現(xiàn)為腹壓排尿，即患者通過(guò)收縮膈肌和腹肌來(lái)增加腹壓，提高尿流率，排尿呈間斷模式。2020年02月17日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素、感染性疾病、醫(yī)源性因素及其他原因。 神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別 主要包括3個(gè)方面： ?。?）導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； ?。?）下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； ?。?）其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 體格檢查 ?。?）一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。 ?。?）泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。 ?。?）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能檢查。 （4）神經(jīng)反射檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?。?）尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。 （2）腎功能檢查：通過(guò)血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。 ?。?）尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過(guò)檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。 影像學(xué)檢查 ?。?）泌尿系超聲：此檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，通過(guò)檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。 ?。?）泌尿系平片：可了解有無(wú)隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。 （3）靜脈尿路造影 ?。?）泌尿系MR水成像（MRU）：MRU對(duì)上尿路的評(píng)估與CT相似，該檢查無(wú)需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對(duì)上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。 （5）核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。 ?。?）膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。 尿動(dòng)力學(xué)檢查 ?。?）尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。 （2）患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)。 ?。?）影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 ?。?）常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目 ?、倥拍蛉沼洠航ㄗh記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。 ?、谧杂赡蛄髀剩涸摍z查項(xiàng)目的結(jié)果是對(duì)下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。 ?。?）其他：殘余尿測(cè)定、漏尿點(diǎn)壓測(cè)定、肌電圖（EMG）檢查等。 神經(jīng)電生理檢查 ?。?）神經(jīng)電生理檢查是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對(duì)下尿路、盆底感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。 ?。?）下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2020年02月07日1623
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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上，為了明確診斷神經(jīng)源性下尿路功能障礙，同時(shí)檢測(cè)下尿路神經(jīng)反射的完整性，需要進(jìn)行一些神經(jīng)反射的體格檢查及神經(jīng)電生理檢查，包括骶反射檢查、肌電圖檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、體感誘發(fā)電位等。骶反射檢查 通?；颊呷朐汉?，進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查前，可以通過(guò)體格檢查的方法初步測(cè)定骶反射的完整性，骶反射包括以下幾種：1.肛門反射 手指在肛管內(nèi)運(yùn)動(dòng)所引起的肛門括約肌收縮。2.球-海綿體反射 通過(guò)擠壓陰莖/陰蒂或者牽拉插入的氣囊尿管引起的球-海綿體肌和肛門括約肌收縮。該反射在排尿階段可被抑制。3.肛門皮膚反射 通過(guò)接觸會(huì)陰部皮膚引起的肛門括約肌收縮。對(duì)于會(huì)陰部皮膚刺激必須是尖銳的。產(chǎn)生的應(yīng)答是一種快速的橫紋肌收縮；同時(shí)必須對(duì)肛門括約肌張力、肛門括約肌和盆底肌產(chǎn)生的隨意收縮能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)收縮能力的強(qiáng)弱可分為正常、減少、缺失或增強(qiáng)。圖1 膀胱神經(jīng)反射通路神經(jīng)電生理檢查 在完善骶反射的體格檢查后，對(duì)于可能存在神經(jīng)源性下尿路功能障礙及尿失禁的患者，我們可以進(jìn)一步通過(guò)對(duì)于泌尿生殖道（陰莖、陰蒂、尿道、膀胱頸或膀胱）施加刺激，進(jìn)而從肛門外括約肌、尿道周圍橫紋括約肌、球海綿體肌、脊髓或大腦皮層等部位記錄應(yīng)答，以評(píng)估神經(jīng)反射的完整性。 目前常用的神經(jīng)電生理檢查有以下幾種。 EMG 括約肌肌電圖（EMG）對(duì)于診斷神經(jīng)源性膀胱尿道障礙具有價(jià)值，可分為尿道括約肌肌電圖及肛門括約肌肌電圖。通常記錄肛門括約肌EMG，雖然其較為簡(jiǎn)便，但可靠性有限，干擾因素相對(duì)較多。目前推薦針刺電極尿道括約肌EMG作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙和尿失禁的理想診斷方法。圖2 肛門括約肌的自由肌電圖 BCR 球-海綿體反射（bulbocavernousreflex, BCR）當(dāng)用刺激陰莖頭的背部時(shí)（女性為刺激陰蒂），表現(xiàn)為球海綿體肌和肛門外括約肌的收縮，為雙側(cè)性的、脊髓和軀體性的神經(jīng)反射。這種反射弧的傳入和傳出神經(jīng)纖維均來(lái)自陰部神經(jīng)。主要用于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者S2-4陰部神經(jīng)反射弧完整性的評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)健康人群BCR潛伏期無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為典型均值為33ms，若所測(cè)BCR潛伏期超過(guò)均值±2.5-3倍標(biāo)準(zhǔn)差或波形未引出可判定為異常。BCR潛伏期在正常范圍不能排除骶髓神經(jīng)反射弧軸突存在損傷的可能性。圖3 球-海綿體反射（BCR）術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定 神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可以用來(lái)鑒別膀胱病變的神經(jīng)缺陷。1.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)（motor nerve conduction, MNC）：利用陰部神經(jīng)進(jìn)行測(cè)定。刺激后運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位的典型潛伏期為2ms，正常者＜5ms，波幅為1mV；反之，延長(zhǎng)或缺失為異常。2.感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)（sensory nerve conduction, SNC）：利用陰莖背神經(jīng)進(jìn)行測(cè)定。刺激后感覺(jué)電位的典型潛伏期為1.5ms，波幅為5μV，傳導(dǎo)速度為40ms/s；反之，延長(zhǎng)或缺失為異常。圖4 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定 SEP 體感誘發(fā)電位測(cè)定（SEP）：通常利用陰莖背神經(jīng)或陰蒂神經(jīng)進(jìn)行陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位測(cè)定。陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位可以監(jiān)測(cè)脈沖刺激通過(guò)陰莖背/陰蒂神經(jīng)、陰部神經(jīng)沿脊髓傳導(dǎo)至大腦皮層的速度，從陰部神經(jīng)刺激點(diǎn)到大腦皮層整個(gè)傳導(dǎo)通路上任何一點(diǎn)存在損害，都可以導(dǎo)致誘發(fā)電位波峰、潛伏期、波幅變化。它反映了神經(jīng)沖動(dòng)沿陰部神經(jīng)傳入纖維到達(dá)骶髓后，沿脊髓上行傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)通路的完整性。潛伏期P40典型值為39ms，正常應(yīng)＜44ms；延長(zhǎng)或缺失為異常。圖5 體感誘發(fā)電位測(cè)定自主神經(jīng)反應(yīng) 副交感神經(jīng)反應(yīng)：使用氣囊尿管環(huán)形刺激電極及肛塞記錄電極，刺激膀胱頸或尿道粘膜、記錄肛門應(yīng)答，可測(cè)定副交感神經(jīng)反應(yīng)的潛伏期。刺激后感覺(jué)電位的典型潛伏期55-70ms。延長(zhǎng)或缺失為異常。 交感神經(jīng)反應(yīng)測(cè)定：交感皮膚反應(yīng)（SSR）。使用貼于陰莖或陰蒂的表面記錄電極，刺激手掌正中神經(jīng)，在陰莖或陰蒂記錄應(yīng)答。刺激后SSR的典型潛伏期為1.5s，波幅為2-3mV。延長(zhǎng)或缺失為異常。SSR是人體在接受引起神經(jīng)電活動(dòng)的刺激之后出現(xiàn)的皮膚反射型電位，可由外源性和內(nèi)源性刺激誘發(fā)產(chǎn)生。SSR可以評(píng)價(jià)下尿路相關(guān)交感功能的完整性，下尿路傳入沖動(dòng)在喚醒主觀尿意的同時(shí)能誘發(fā)SSR，其可作為判斷旁觀感覺(jué)的指標(biāo)，有助于判斷膀胱頸功能的健全與否及協(xié)同失調(diào)。圖6 交感皮膚反應(yīng)測(cè)定2020年01月06日7876
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王界宇主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 男科 排尿無(wú)力是怎么回事兒。 這個(gè)呢，要根據(jù)病人的年齡病情具體分析，如果是50歲之前的病人出現(xiàn)排尿無(wú)力。 很有可能是膀胱機(jī)能。 出現(xiàn)了問(wèn)題，我們常見(jiàn)的就是神經(jīng)源性膀胱。 如果是50歲以后，尤其55歲以后病人出現(xiàn)排尿無(wú)力要排除前列腺炎癥或者前列腺增生，尤其是前列腺增生，它會(huì)造成排尿梗阻出現(xiàn)排尿無(wú)力，所以這也要根據(jù)具體情況具體分析。 那么我們出現(xiàn)出我們說(shuō)出現(xiàn)排尿無(wú)力以后呢，要首先做個(gè)B超檢測(cè)。 然后呢，再做一個(gè)尿流動(dòng)力學(xué)的分析。 根據(jù)這些檢查我們可以判斷出排尿無(wú)力的原因。 然后呢，對(duì)癥給予治療。2019年12月11日3841
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 由于神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道的儲(chǔ)尿、排尿功能失常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，即為神經(jīng)源性膀胱。除了出現(xiàn)排尿癥狀，除了需要做B超檢查殘余尿之外（不要超過(guò)50毫升），最有說(shuō)服力的檢查就是尿動(dòng)力學(xué)檢查。1、一般尿動(dòng)力學(xué)檢查。包括尿流率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定、尿道測(cè)壓、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定、肌電圖等項(xiàng)目。2、影像尿動(dòng)力學(xué)。直觀的反應(yīng)出逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性問(wèn)題，同時(shí)能觀察最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌收縮情況，膀胱頸口的開放情況，全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱、尿道的活動(dòng)情況，直觀的、清晰的觀察到儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括約肌的活動(dòng)以及兩者的協(xié)調(diào)過(guò)程。還有一個(gè)自我檢查的最簡(jiǎn)便方法：自己試一試在小便的中途能讓尿流停止（提肛收縮），如果收縮有力，尿流中斷，那么說(shuō)明想尿的時(shí)候尿得出，想憋的時(shí)候憋的住；反之，則要高度重視了，該檢查檢查，該治療治療。神經(jīng)源性膀胱的目標(biāo)首要目標(biāo)：為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），減少膀胱輸尿管反流，防止腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)：為恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，減少尿失禁，預(yù)防泌尿系感染，使患者能夠規(guī)律排出尿液，以便從事日常活動(dòng)。神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。2019年11月26日2388
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胡洋副主任醫(yī)師 金華市中心醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是尿流動(dòng)力學(xué)檢查？尿流動(dòng)力學(xué)檢查是根據(jù)流體力學(xué)原理，采用電生理學(xué)方法及傳感器技術(shù)，來(lái)研究貯尿和排尿的生理過(guò)程及其功能障礙的一門科學(xué)。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以用來(lái)了解病人儲(chǔ)尿及排尿的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在臨床上可以直接探究病患產(chǎn)生泌尿系癥狀時(shí)的生理狀況，再現(xiàn)患者的臨床癥狀，結(jié)合臨床所見(jiàn)，對(duì)膀胱尿道及其有關(guān)神經(jīng)支配提供功能及形態(tài)相結(jié)合的綜合判斷及處理意見(jiàn)。二、為何要接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查？尿流動(dòng)力學(xué)檢查最主要是了解膀胱尿道功能狀態(tài)，因?yàn)椴煌墓δ軤顟B(tài)可能引起了相同的臨床表現(xiàn)。如：女性尿失禁可能是由于盆底肌肉松弛所造成的壓力性尿失禁，同樣也可以是膀胱過(guò)度活動(dòng)所造成的急迫性尿失禁，倘若都施以手術(shù)，前者的癥狀可以得到大大改善，而后者就不同了，尿動(dòng)力學(xué)檢查的目的即為識(shí)別這些原因，通過(guò)對(duì)各部位排尿功能的檢測(cè)，為排尿功能障礙性疾病的診斷提供臨床依據(jù)，而且還可以為如何治療及治療效果的預(yù)判提供客觀材料，是目前臨床上診治下尿路功能性疾病的最常用的檢查方法。三、哪些患者需要接受尿動(dòng)力學(xué)檢查？最需要全面尿動(dòng)力學(xué)檢查的下尿路功能紊亂：尿失禁、膀胱出口梗阻、神經(jīng)性膀胱、兒童排尿功能紊亂。有下列癥狀的病人可能需要接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查，但并非每一個(gè)病人都要做復(fù)雜檢查，泌尿外科醫(yī)生的要求是對(duì)下尿路功能紊亂病人選擇最合適的檢查。1、排尿困難、淋漓不盡、尿等待、夜尿多；2、尿頻以至于影響日常生活；3、經(jīng)常尿急，甚至因此尿褲子；4、運(yùn)動(dòng)、咳嗽或搬重物時(shí)漏尿；5、接受過(guò)脊髓、盆腔手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)排尿異常；6、尿失禁合并記憶力減退、行動(dòng)困難；7、腦出血、腦?；蚰X外傷后，排尿異常如尿床、尿頻、排尿困難等；8、脊髓疾病病人，包括：腫瘤、外傷和先天畸形等，出現(xiàn)排尿異常；四、注意事項(xiàng)：1、檢查前一晚用開塞露兩只通便（排便困難者需檢查前6天每天排便1次，可用開塞露通便），確保大便排干凈，以免干預(yù)檢查）；2、患者檢查當(dāng)日可正常飲食，檢查前4小時(shí)禁止飲水，但檢查前需憋尿；3、患者檢查時(shí)需同性別家屬陪同檢查；4、患者檢查時(shí)需自備衛(wèi)生紙，（如有尿失禁嚴(yán)重患者，需自備尿墊、毛巾等）；5、患者檢查后多飲水，如有尿痛，血尿，發(fā)熱等不適，及時(shí)醫(yī)院就診。五、尿動(dòng)力學(xué)檢查科普視頻2019年11月01日10017
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿流動(dòng)力學(xué)檢查是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及電生理活動(dòng)，從而了解尿路排送尿液的功能和機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。通俗一點(diǎn)就是，患者主動(dòng)排尿或通過(guò)儀器模擬并控制患者排尿，并在排尿過(guò)程中通過(guò)儀器檢測(cè)記錄、電腦系統(tǒng)分析生成結(jié)果，最后醫(yī)生可以根據(jù)檢查結(jié)果診斷疾病、判斷嚴(yán)重程度并分析病因。尿流動(dòng)力學(xué)檢查包括哪些檢查項(xiàng)目？尿流動(dòng)力學(xué)檢查包括許多檢查項(xiàng)目，病人最常用到的是尿流率測(cè)定和超聲膀胱殘余尿量測(cè)定。這兩項(xiàng)檢查屬于無(wú)創(chuàng)檢查，在病人自主排尿的過(guò)程中便可完成。病人提前憋尿情況較好的話，檢查可在數(shù)分鐘內(nèi)完成。而病情嚴(yán)重、復(fù)雜的病人則需要做整套的尿流動(dòng)力學(xué)檢查，從而更全面的評(píng)估病情，除了上述兩項(xiàng)檢查外還包括：膀胱壓力-容積測(cè)定、壓力-流率測(cè)定、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定、尿道壓力測(cè)定以及括約肌肌電圖等，這些檢查屬于侵入性檢查，即需要分別從尿道和肛門內(nèi)置管，以便儀器檢測(cè)數(shù)據(jù)，在置管的過(guò)程中病人會(huì)有稍許不適。哪些人需要做尿流動(dòng)力學(xué)檢查？1、膀胱功能障礙性疾病的患者，如有排尿困難、尿失禁等；2、膀胱出口梗阻的患者，如有前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸硬化、逼尿肌---括約肌協(xié)同失調(diào)等；3、神經(jīng)源性膀胱的患者；4、懷疑盆腔疼痛綜合征的患者；5、上尿路擴(kuò)張如膀胱輸尿管反流、尿流改道術(shù)后的患者等。哪些人不能做全套的尿流動(dòng)力學(xué)檢查？1、近期有急性尿路感染、急性尿道炎的患者；2、有肉眼可見(jiàn)的血尿的患者已經(jīng)月經(jīng)期的女性患者；3、近期有行膀胱鏡檢或其他經(jīng)尿道侵入性檢查的患者；4、因尿道過(guò)度狹窄或其他原因,測(cè)壓管不能置入膀胱的患者；5、嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，不能行導(dǎo)尿的患者等。檢查前、后的注意事項(xiàng)檢查不用限制飲食，有便意者排便后再行檢查。檢查前最重要的是患者需多飲水并憋尿，因?yàn)槟蛄髀屎蜌堄嗄蛄繙y(cè)定在患者憋尿到最大程度時(shí)進(jìn)行，檢查效果最佳。因此為了節(jié)約時(shí)間，患者在檢查前一定要提前憋好尿哦！如果是做了全套的尿流動(dòng)力學(xué)檢查，由于進(jìn)行了尿道置管，因此檢查后患者會(huì)有排尿疼痛甚至輕微血尿的情況出現(xiàn)，患者需盡量多飲水多排尿，避免尿路感染，但是如果檢查后3-5天出現(xiàn)發(fā)熱等不適則應(yīng)盡早就診治療。2019年10月29日1315
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱，顧名思義就是由控制膀胱的神經(jīng)出現(xiàn)損傷引起的膀胱功能障礙。要了解神經(jīng)源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的關(guān)系。逼尿肌上分布的為M受體，受S2-4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，產(chǎn)生排尿。 內(nèi)括約肌上分布的是α受體，受T11-L2發(fā)出的交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)括約肌收縮，同時(shí)抑制副交感神經(jīng)效應(yīng)，達(dá)到儲(chǔ)尿的功能。 逼尿肌和內(nèi)括約肌就像是球囊與龍頭，二者協(xié)調(diào)工作，友好共處，我收縮時(shí)你放松，我放松時(shí)你收縮，共同維持膀胱內(nèi)壓穩(wěn)定。 1、逼尿肌張力過(guò)高伴內(nèi)括約肌張力過(guò)高 2、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力低下 3、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力過(guò)高 4、逼尿肌張力過(guò)高伴內(nèi)括約肌張力低下 然而，當(dāng)這些肌肉失去了上級(jí)中樞的支配，逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的平衡就會(huì)被打破，出現(xiàn)膀胱功能失調(diào)的情況。當(dāng)逼尿肌張力過(guò)高，內(nèi)括約肌張力正?；虻拖聲r(shí)，尿就流出來(lái)了，稱為尿失禁；當(dāng)逼尿肌張力低下，內(nèi)括約肌張力正常或過(guò)高時(shí)，尿就流不出了，稱為尿潴留。當(dāng)逼尿肌和內(nèi)括約肌一起出現(xiàn)張力過(guò)高時(shí)，膀胱失去儲(chǔ)尿功能，尿液返流回腎，腎臟受累形成腎積水。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診： 1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過(guò)的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問(wèn)題等。 2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像 4.盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1.排尿日記 2.之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3.治療后情況及用藥情況2019年10月05日1894
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。因此治療時(shí)首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱患者就診時(shí)需要準(zhǔn)備哪些工作首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過(guò)的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問(wèn)題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問(wèn)題等2019年09月26日1026
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 上兩期主要介紹了一些可能導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的疾病，這一期就和大家聊聊神經(jīng)源性膀胱是如何診斷和評(píng)估的。1、病史詢問(wèn)：對(duì)考慮患有神經(jīng)源性膀胱的患者進(jìn)行全面的病史詢問(wèn)是非常重要的，是診斷的第一步。全面的病史詢問(wèn)包括排尿障礙的出現(xiàn)時(shí)間，排尿障礙的具體表現(xiàn)，是否合并排便障礙及性功能障礙，平時(shí)的飲食飲水習(xí)慣，煙酒史，女性的月經(jīng)史和生育史，既往的手術(shù)外傷史，既往的疾病史（尤其是感染性疾病、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史）以及家族史。2、排尿日記：記錄液體攝入的時(shí)間和攝入量，排尿的時(shí)間和排尿量，漏尿的時(shí)間和漏尿量，連續(xù)記錄至少3天，可以客觀的反應(yīng)患者的排尿狀況。3、體格檢查：主要包括針對(duì)排尿相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)域的視診，皮膚感覺(jué)檢查，盆底肌肉檢查，肛門括約肌檢查，球-海綿體反射，前列腺觸診等。對(duì)于脊髓損傷患者需要進(jìn)行損傷平面的確定，損傷平面以下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能檢查，以及一些神經(jīng)反射（如腱反射）和病理征（如巴賓斯基征）的檢查。4、輔助檢查：包括尿常規(guī)，腎功能，超聲殘余尿測(cè)定，影像學(xué)檢查，膀胱鏡檢查，神經(jīng)電生理檢查等，有助于醫(yī)生對(duì)患者損傷部位進(jìn)行定位定性，并且評(píng)估患者的神經(jīng)源性膀胱所導(dǎo)致的排尿障礙是否已出現(xiàn)尿路感染，腎積水，腎功能減退，膀胱結(jié)石，腫瘤等并發(fā)癥。5、尿流動(dòng)力學(xué)檢查是全面評(píng)估神經(jīng)源性膀胱患者儲(chǔ)尿和排尿功能的最重要的檢查。包括尿流率檢查，膀胱充盈試驗(yàn)，壓力-流率檢查，肌電圖檢查和尿道壓檢查。如果有影像尿流動(dòng)力學(xué)設(shè)備，可以在做尿流動(dòng)力學(xué)檢查的同時(shí)觀察患者是否有輸尿管返流以及排尿的實(shí)時(shí)情況，將能更好的評(píng)估患者的膀胱功能。根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，可以將神經(jīng)源性膀胱分為：逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)型，逼尿肌活動(dòng)低下型，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)型，括約肌功能缺失型。尿流動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果是醫(yī)生制定治療計(jì)劃的重要參照。關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估就到這里，下一期將會(huì)向大家介紹大家最關(guān)心的神經(jīng)源性膀胱的治療。2019年09月12日3068
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