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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。一、臨床表現(xiàn)1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（1）下尿路癥狀：包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。（2）性功能障礙癥狀：生殖器區(qū)域敏感性，勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常、性欲減退等。2、其他癥狀除排尿癥狀外，可伴有腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等：便秘，大便失禁，會(huì)陰部感覺(jué)減退或喪失，肢體癱瘓等?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥：尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見(jiàn)的并發(fā)癥，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能，還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。二、神經(jīng)源性膀胱應(yīng)遵循的原則1.神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)：①首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。②次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。2.文獻(xiàn)表明腎功能衰竭是脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌過(guò)度活動(dòng)或膀胱順應(yīng)性降低可以導(dǎo)致儲(chǔ)尿期膀胱壓力超過(guò)安全范圍，而逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)或膀胱出口梗阻可以導(dǎo)致排尿期膀胱壓力超過(guò)安全范圍。治療的首要目標(biāo)是把膀胱儲(chǔ)尿期和∕或排尿期膀胱壓力控制于安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率，以保證患者的長(zhǎng)期存活率，某些治療后繼發(fā)的殘余尿量增多問(wèn)題可以由間歇導(dǎo)尿解決。①首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。②選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。③單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。④神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。三、間歇性導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當(dāng)可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。間歇導(dǎo)尿術(shù)是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。它可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，避免膀胱過(guò)度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能損害。間歇導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。因此，間歇性導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。四、骶神經(jīng)調(diào)控：神經(jīng)源性膀胱患者的希望李旭東副教授介紹：“如果神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給生活也帶來(lái)諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前有效且長(zhǎng)期受益的治療就是骶神經(jīng)刺激手術(shù)（即膀胱起搏器）。我們知道尿液由腎產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管到達(dá)“水庫(kù)”——膀胱，當(dāng)儲(chǔ)存到一定容量時(shí)，人體就有了尿意，再由大腦發(fā)出指令，“水庫(kù)”就放閘，尿液由尿道排出體外。神經(jīng)源性膀胱患者由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無(wú)法準(zhǔn)確向大腦傳送“開(kāi)”“關(guān)”信號(hào)，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無(wú)力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過(guò)局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過(guò)持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號(hào)，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進(jìn)膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量”。五、相關(guān)檢查1.間質(zhì)性膀胱炎：膀胱鏡檢及膀胱水?dāng)U張、尿動(dòng)力等檢查IC的典型臨床表現(xiàn)包括尿頻（每日≥8次）、尿急、膀胱充盈時(shí)感覺(jué)疼痛以及排尿后疼痛緩解。在進(jìn)行體格檢查時(shí)，患者的陰道前壁和膀胱底部可出現(xiàn)壓痛。由于該病患者所表現(xiàn)出的癥狀缺乏特異性，而且病情嚴(yán)重程度各不相同，因此醫(yī)生很難做出診斷。診斷主要是憑借其臨床經(jīng)驗(yàn)以及間質(zhì)性膀胱炎數(shù)據(jù)庫(kù)中的研究結(jié)果。目前不主張采用NIDDK制定的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。臨床上有必要常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以排除感染或惡性腫瘤的可能性。同時(shí)，還需排除輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、生殖器活動(dòng)性皰疹、輸尿管憩室、化學(xué)性膀胱炎（環(huán)磷酰胺）、放射性膀胱炎以及陰道炎（衣原體、支原體）等其他診斷。如果懷疑IC，應(yīng)采用其他檢查來(lái)幫助明確診斷，其中包括麻醉下膀胱鏡檢和膀胱水?dāng)U張、尿動(dòng)力學(xué)檢查、鉀敏感性檢查、尿檢、膀胱活檢等。2.膀胱鏡檢及膀胱水?dāng)U張?jiān)诼樽硐滦邪螂诅R檢不僅患者痛苦小，而且可充分了解膀胱及輸尿管的情況。而膀胱水?dāng)U張則要求在80—100cm垂直水壓下將液體注入膀胱中，直至流速減慢，最終停止。膀胱鏡周邊的尿道受壓，這可防止液體外流，確保膀胱容量測(cè)定的準(zhǔn)確性。NIDDK規(guī)定，膀胱擴(kuò)張需維持1－2min，但有人曾報(bào)告說(shuō)應(yīng)進(jìn)行2次膀胱擴(kuò)張或?qū)U(kuò)張時(shí)間延長(zhǎng)至10min。在壓力解除時(shí)，可用膀胱鏡檢查是否出現(xiàn)腎絲球狀出血。它是指粘膜下微血管末端的點(diǎn)狀出血，絕大多數(shù)IC患者在行膀胱鏡檢時(shí)都能見(jiàn)到這一現(xiàn)象。3.尿動(dòng)力學(xué)檢查目前不建議IC患者常規(guī)接受尿動(dòng)力學(xué)檢查，但是某些尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果有助于排除IC診斷，其中包括最初有排尿感時(shí)膀胱容量>150cc，膀胱最大容量>350cc，在預(yù)先測(cè)定基線排尿狀況時(shí)未出現(xiàn)夜尿等。據(jù)（ICDB）統(tǒng)計(jì)，~14％的IC患者會(huì)出現(xiàn)膀胱不自主收縮，因此臨床上不能排除IC的診斷?？墒牵琋IDDK出于研究目的給IC下的定義過(guò)于嚴(yán)格，他們將患者出現(xiàn)膀胱不自主收縮視為IC的排除標(biāo)準(zhǔn)。4.膀胱活檢膀胱活檢在IC診斷上作用較小，因其組織學(xué)特征同炎癥相似并且無(wú)特異性。盡管膀胱活檢能夠明確膀胱上皮淺表病變，除外原位癌，但在IC的診斷中并不是必需的。近來(lái)的發(fā)現(xiàn)表明：一些組織病理學(xué)的特征也許可以預(yù)測(cè)特異性IC的癥狀，實(shí)際上可以降低觀察到的IC癥狀學(xué)方面的變異性。實(shí)際上，可以應(yīng)用ICDB隊(duì)列研究對(duì)組織病理學(xué)和IC癥狀的聯(lián)系性進(jìn)行分析，其中包括了那些不符合NIDDK標(biāo)準(zhǔn)但臨床懷疑IC的患者。在ICDB研究中的637名患者，有211人行膀胱活檢術(shù)，根據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)以下癥狀的優(yōu)先級(jí)別，在膀胱內(nèi)病變最嚴(yán)重的地方取兩個(gè)活檢：存在Hunner氏潰瘍，粘膜下微血管末端的點(diǎn)狀出血，膀胱后壁即無(wú)Hunner氏潰瘍也沒(méi)有粘膜下微血管末端的點(diǎn)狀出血出現(xiàn)。此外再?gòu)陌螂兹菂^(qū)取一點(diǎn)活檢作為組內(nèi)對(duì)照。用10點(diǎn)Likert標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的尿急和疼痛癥狀，用排尿日記記錄三天晝夜排尿次數(shù)。特別要引起注意的是：膀胱上皮的完全缺失，粘膜固有層的肥大細(xì)胞增多，和粘膜固有層中出現(xiàn)微血管末端的點(diǎn)狀出血都和夜間尿頻有相關(guān)性。同樣，粘膜固有層的血管密度增大也同進(jìn)展性夜尿頻有關(guān)。粘膜下粒細(xì)胞聚集增加同尿急加重和夜尿多有聯(lián)系。最后，泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有關(guān)。在總結(jié)這些有意義發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，作者認(rèn)為IC的病理學(xué)診斷應(yīng)該包括三個(gè)方面：膀胱上皮完整性消失，血管損害和粘膜肥大細(xì)胞增多。這些發(fā)現(xiàn)為關(guān)于此類疾病病理學(xué)的一些理論提供了依據(jù)，同時(shí)也證明了本病之所以難于診斷的病因多源性。作者沒(méi)有明確說(shuō)明這些現(xiàn)象導(dǎo)致IC發(fā)展的順序性，同樣對(duì)于病理特征同疾病的自然病程和治療結(jié)果之間的關(guān)系仍不甚明了，這仍需要長(zhǎng)期的隨訪進(jìn)一步提供依據(jù)。2019年08月29日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是一位由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變所造成的膀胱功能的改變神經(jīng)源性膀胱需要做一系列的檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，脊柱和頭腦顱腦的一些核磁共振。 以及盆腔的檢查等等，其中寧鄉(xiāng)熱動(dòng)力是其中非常重要的一個(gè)檢查，它具有決定性的因素，他可以看到我們腎臟有沒(méi)有反有沒(méi)有積水反流，膀胱有沒(méi)有材料，那么存在膀胱的逼尿肌和括約肌有沒(méi)有協(xié)同的失調(diào)，總而言之神經(jīng)呃，要流動(dòng)力學(xué)是甚愿與膀胱非常重要的一個(gè)檢查之一。2019年07月17日1528
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder，NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾?。会t(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個(gè)方面：1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）；3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問(wèn)患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問(wèn)血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問(wèn)感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺(jué)異常：如有無(wú)異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長(zhǎng)期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無(wú)缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀 頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺(jué)異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀 如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查 注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查 所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。3、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過(guò)血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過(guò)檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，通過(guò)檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無(wú)隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magnetic resonance urography, MRU）：MRU對(duì)上尿路的評(píng)估與CT相似，該檢查無(wú)需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對(duì)上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動(dòng)力學(xué)檢查1、尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對(duì)下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測(cè)定充盈期膀胱壓力-容積測(cè)定（cystometrogram, CMG）：漏尿點(diǎn)壓測(cè)定壓力-流率測(cè)定(pressure flow study)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（video urodynamics, VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對(duì)下尿路和盆底感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2019年06月14日3227
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2019年05月31日4110
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鞠彥合副主任醫(yī)師 北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿康復(fù)與神經(jīng)泌尿科 一、哪些人可能是潛在的神經(jīng)源性膀胱患者？具有儲(chǔ)尿排尿的異常，比如尿失禁，夜間尿床，排尿困難，尿不盡等，尤其有脊膜膨出，脊髓栓系病史，脊柱外傷病史，脊柱腫瘤及間盤突出等病史及手術(shù)史，查體可有肛門會(huì)陰區(qū)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常，甚至下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常。 二、為何評(píng)估神經(jīng)源性膀胱最好做影像尿動(dòng)力？神經(jīng)源性膀胱患者膀胱尿道狀態(tài)明顯異于常人，通常會(huì)有萎縮，憩室，順應(yīng)性差，反流，過(guò)度活動(dòng)等。單純做影像學(xué)檢查只能獲得膀胱的形態(tài)學(xué)方面的信息，無(wú)法獲得膀胱壓力，順應(yīng)性等重要的尿動(dòng)力學(xué)信息。而單純做尿動(dòng)力，有可能獲得的信息是假的不對(duì)的。比如，患者有巨大憩室，真實(shí)膀胱很小，這種情況下普通尿動(dòng)力測(cè)得膀胱容量500毫升就不能反映真實(shí)的膀胱容量和順應(yīng)性。還有就是反流的情況下，普通尿動(dòng)力測(cè)得的膀胱容量和順應(yīng)性也不準(zhǔn)確。因此最好的辦法就是兩者同步結(jié)合起來(lái)，才能獲得最全面的神經(jīng)源性膀胱的信息。 三、全面診斷是正確治療的前提治療就像打仗，不偵查好敵人的情況很容易打敗仗。全面了解患者的病情后，針對(duì)患者個(gè)體化情況才能建議最合適的療法。比如間歇導(dǎo)尿，膀胱擴(kuò)大配合間歇導(dǎo)尿，外用集尿器，腹壓排尿。間歇導(dǎo)尿是一種好方法，但也不是適合于所有的神經(jīng)源性膀胱。 本文系鞠彥合醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月24日5392
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2016年10月30日12
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劉力劍副主任醫(yī)師 廊坊市人民醫(yī)院 磁共振室 診斷神經(jīng)原性膀胱包括兩個(gè)部份，首先應(yīng)明確排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起，其次為神經(jīng)原性膀胱屬于哪一類型。 一、排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起 1.病史 ①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無(wú)外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無(wú)尿意、膀胱膨脹等感覺(jué)的減退或喪失，如膀胱的感覺(jué)有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。 2.檢查 ①當(dāng)有會(huì)陰部感覺(jué)減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診為神經(jīng)原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無(wú)脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無(wú)下尿路機(jī)械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗(yàn)，此法主要試驗(yàn)膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整（即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無(wú)病變）以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核（脊髓中樞）的神經(jīng)元有無(wú)病變（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無(wú)病變）。因此，這個(gè)試驗(yàn)即可診斷是滯為神經(jīng)原性膀胱，又可區(qū)分下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌無(wú)反射）和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進(jìn)）。 二、鑒別兩種神經(jīng)原性膀胱的方法 1.在測(cè)量膀胱內(nèi)壓時(shí)，觀察是否有無(wú)抑制性收縮；必要地采用站立位測(cè)壓、咳嗽、牽拉導(dǎo)尿管等激發(fā)方法。如出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮即屬逼尿肌反射亢進(jìn)一類。否則，屬逼尿肌無(wú)反射一類。 本試驗(yàn)是分類的主要依據(jù)之一，但是：①膀胱有炎癥、結(jié)石、腫瘤及下尿路梗阻（如前列腺增生）時(shí)，非神經(jīng)原性膀胱病人也可出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮。②逼尿肌反射亢進(jìn)病人在仰臥位測(cè)壓時(shí)，部分病人需激發(fā)發(fā)才出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮。 2.冰水試驗(yàn) 用F16導(dǎo)尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水（如連同導(dǎo)尿管）從尿道中被噴射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自導(dǎo)尿管緩慢漢出。 3.肛門括約肌張力 肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無(wú)反射一類。 4.尿道閉合壓力圖 最大尿道閉合壓力正?；蚋哂谡Ｕ邔俦颇蚣》瓷淇哼M(jìn)，最大尿道閉合壓力低于正常者屬逼尿肌無(wú)反射。 5.尿道阻力測(cè)定 正常尿道阻力為10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌無(wú)反射者尿道低于正常。 以上各項(xiàng)檢查中，觀察是否有無(wú)抑制性收縮比較準(zhǔn)確，其他檢查錯(cuò)誤機(jī)會(huì)較多。錯(cuò)誤的原因可能為“混合”病變一類（Bors分類）神經(jīng)原性膀胱，即逼尿肌的神經(jīng)病變與尿道外括約肌的神經(jīng)病變不屬于同一水平。2011年03月08日4554
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