-
侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 尿潴留和神經(jīng)性膀胱的治療近年來有諸多新進展，以下是一些主要的方面：藥物治療?β3腎上腺素受體激動劑：米拉貝隆作為選擇性β3腎上腺素受體激動劑，可松弛逼尿肌，其具有更高的受體特異性，副作用較抗膽堿藥物低，已被美國食品和藥物管理局批準用于神經(jīng)源性逼尿肌過度活動。在歐洲，米拉貝隆在神經(jīng)源性下尿路功能障礙中的使用證據(jù)水平為B級，其可降低膀胱的非神經(jīng)源性收縮頻率，對癥狀的主觀評分更佳。此外，還有新型β3腎上腺素受體激動劑如vibegron等已開發(fā)和應(yīng)用。?其他藥物：α受體阻滯劑如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，能降低膀胱出口阻力，改善膀胱頸和尿道括約肌的功能，與逼尿肌收縮力增強藥物聯(lián)合使用可取得更好療效。神經(jīng)調(diào)節(jié)與刺激技術(shù)?骶神經(jīng)刺激：通過電刺激骶神經(jīng)來調(diào)節(jié)膀胱和尿道括約肌的功能，適用于多種神經(jīng)源性膀胱疾病，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化等引起的排尿功能障礙。其短期和中期療效確切，可改善膀胱容量、減少尿失禁發(fā)作次數(shù)等，但長期療效尚需進一步研究。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激：通過皮膚電極刺激特定的神經(jīng)穴位，如膀胱經(jīng)上的穴位，以調(diào)節(jié)膀胱活動。這種方法操作簡便、無創(chuàng)，可一定程度改善神經(jīng)源性膀胱患者的癥狀，如減少尿頻、尿急等。重復經(jīng)顱磁刺激：對大腦相關(guān)區(qū)域進行磁刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)活動，可能對神經(jīng)源性膀胱功能有一定改善作用，但目前尚處于研究階段。盆神經(jīng)電刺激：如閉環(huán)刺激盆神經(jīng)等方式，可促進膀胱排空，調(diào)節(jié)膀胱活動，為治療神經(jīng)源性膀胱提供了新的思路和方法。干細胞治療間充質(zhì)干細胞：具有多向分化潛能和免疫調(diào)節(jié)特性，可分化為平滑肌細胞、神經(jīng)細胞等，參與膀胱組織的修復和再生，改善膀胱功能。例如，骨髓間充質(zhì)干細胞移植可改善脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱功能障礙，脂肪來源的間充質(zhì)干細胞可改善排尿功能。誘導多能干細胞：可誘導分化為膀胱相關(guān)的各類細胞，在膀胱再生和功能恢復方面具有潛在應(yīng)用價值，但目前多處于實驗研究階段。組織工程與生物材料組織工程化膀胱：利用生物材料支架和細胞種植技術(shù)構(gòu)建組織工程化膀胱，可替代部分膀胱組織，恢復膀胱的結(jié)構(gòu)和功能。如小腸黏膜下層等生物材料可用于膀胱組織工程，構(gòu)建的組織工程化膀胱在實驗研究中顯示出一定的功能。細胞負載支架：將特定的細胞種植在可降解的支架材料上，植入膀胱后，細胞可在支架上生長和分化，促進膀胱組織再生，恢復膀胱的正常功能。外科手術(shù)治療膀胱擴大術(shù)：通過使用腸道等組織來擴大膀胱容量，降低膀胱內(nèi)壓，適用于膀胱容量小、壓力高且藥物治療效果不佳的患者。尿流改道手術(shù)：對于嚴重排尿梗阻或反復泌尿系感染等并發(fā)癥的患者，可采用尿流改道手術(shù)，如回腸代膀胱術(shù)等，以改善排尿情況，保護腎功能。其他治療膀胱訓練：通過定時排尿、延時排尿等方式，幫助患者逐步恢復膀胱的正常排尿功能，適用于部分輕度神經(jīng)源性膀胱患者或作為其他治療的輔助手段。磁刺激治療：有研究表明骶尾部磁場刺激和恥骨上膀胱區(qū)磁場刺激可改善神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱容量和殘余尿量等指標，且無不良反應(yīng)，具有一定的應(yīng)用前景。體外沖擊波治療：對逼尿肌活動不足或無活動的患者，尤其是逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調(diào)合并殘余尿量多者，體外沖擊波治療效果較好，其機制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽有關(guān)。04月25日
70
4
12
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 嗯。 來這一個膀胱內(nèi)電刺激對泌尿肌無力有確切治療效果嗎？如果需要治療多長時間，做完事故就自主排尿的，呃，我坦白的跟你說吧，啊呃膀胱內(nèi)電刺激因為并尿性無力對治療起來是非常非常，如果是神經(jīng)元性的呃病要肌膀胱呃已經(jīng)完全沒有力量，測不到什么力量了，就是我們叫做哎叫做叫做那個下位中樞的一個徹底損壞的患者。 嗯嗯，那的恢復特別慢，我我我我曾經(jīng)，呃在以前學習的時候見過一個病人，每一周做兩次，做了兩年時間了，膀胱只幾乎沒有改善，幾乎沒有改善，但是我就當然那個病人是個工傷嘛，他他也無所謂，他就沒沒沒在那醫(yī)院住了兩年，呃，我不能說哪家醫(yī)院住了兩年，然后呢，呃，我當時就作為他的醫(yī)生嘛，那時候在20呃10年吧，我還那時候還去在外學習，那時候還在剛剛呃時間不長，就為才從普通泌尿科大夫，我們就是普通醫(yī)科大夫到當副高了，就要我們在我們醫(yī)院的規(guī)矩是你要專注研究一行，將這一行領(lǐng)先到全國的一一級水平啊，不能說最好最好水平是不是不謙虛的表現(xiàn)就是要一級水平，我那時候還是小孩小大夫去學習，哎呀，我就覺得這個病人怎么這么長時間了一點恢復被他在做，后來知道這個病人，呃，反正他也他也不存在錢的問題，就一直在做。所以說如果你的2024年09月29日26
0
1
-
2024年09月01日13
0
0
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 渭南53歲劉女士有骶管囊腫病史，3年前出現(xiàn)排尿費力、總感覺尿不盡，常常需要腹壓進行排尿，伴有尿頻、尿失禁現(xiàn)象。2周前因為排尿困難加重，失去自主排尿功能，隨后到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿潴留，當時醫(yī)生給她進行了留置導尿管治療。 為進一步治療，劉女士慕名找到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科尿控專家組李旭東教授，希望能夠獲得進一步的治療?！ 〗?jīng)過B超、尿流動力學檢查等系統(tǒng)評估，劉女士MR診斷顯示骶管囊腫，盆腔少量積液，左腎出現(xiàn)積水，排尿后膀胱殘余尿量332ml；膀胱過度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，屬于神經(jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于劉女士的病情復雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)+肉毒素注射術(shù)?！ △旧窠?jīng)調(diào)控聯(lián)合治療，助患者恢復排尿及保護腎臟！ 2024年7月3日李旭東教授在局麻下為劉女士進行“一期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)+尿道括約肌肉毒素注射術(shù)”。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，同時進行經(jīng)尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合有效改善她的癥狀及保護腎臟?！ ⌒g(shù)后劉女士體驗治療2周后，她明顯感到有效果，恢復了自行排尿，無需腹壓排尿，每次排尿量500ml左右，尿頻尿急尿不盡等癥狀也沒有了，之前的腎積水也消失了?！ ⑴繉σ黄邝旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)治療效果非常滿意，7月23日來院進行了“骶神經(jīng)刺激器II期置入術(shù)”，目前術(shù)后一周多，之前的排尿障礙等問題得到了有效的治療。2024年08月16日165
0
0
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱一般無法治愈，該病主要由中樞神經(jīng)損傷引起，屬于神經(jīng)性病變，目前臨床沒有治療方式可以將疾病治愈。但是患者可遵醫(yī)囑通過病情管理、藥物治療、手術(shù)治療等方式，使排尿狀態(tài)恢復正常?！ ∩窠?jīng)源性膀胱的治療原則做到四點： ?。?）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主?！ 。?）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則?！ 。?）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、潛在的治療風險與收益比，結(jié)合患者個體情況制定治療方案?！ 。?）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進展時應(yīng)及時調(diào)整治療及隨訪方案?！ ￠T診就診需要提供的資料 1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3、影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像 4、盆底電生理檢查?！ √崾荆阂蚴状尉驮\需明確診斷，建議住院治療 復診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復診一次 1、排尿日記 2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查） 3、治療后情況及用藥情況 4、準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等 神經(jīng)源性膀胱的治療是個性化的治療，需根據(jù)膀胱的類型，選擇精準的治療方案。我們曾救治過的神經(jīng)源性膀胱患者，沒有治療方案完全相同的患者?！ ∩窠?jīng)源性膀胱引起排尿困難的治療相對要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀： 第一，常見的主要有藥物治療。可以服用一些增加膀胱逼尿肌收縮力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來。首先需進行膀胱分類，膀胱力量過大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動劑；膀胱力量過小，溴吡斯的明藥物?！ 〉诙褪菍?。對于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無力的患者，就只有采取導尿的方式讓尿液引流出來，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能； 第三，括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿?！ 〉谒模瑚旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低?！ △旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)治療，是通過一個神經(jīng)電極和刺激器，植入到腰骶部，來調(diào)節(jié)這種神經(jīng)的功能，來改善排尿功能障礙，所以對于神經(jīng)源性膀胱來講，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時候所有的患者，這個就需要尿控的?？拼蠓?，來進行評估才能夠決定。2024年07月30日212
0
0
-
2024年06月07日129
0
1
-
段劉劍主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 Q1:這個手術(shù)是怎么做的?手術(shù)會不會很痛苦?A1：這個手術(shù)是一個簡單成熟的微創(chuàng)手術(shù)，相當于在屁股背后塞一根針一樣的電極進去，貼到控制我們排尿排便的神經(jīng)上，然后在體外連接一個臨時的刺激器。通過這一套系統(tǒng)調(diào)控神經(jīng)，給一個正確的信號，來緩解疾病，例如讓過度興奮的膀胱恢復正常狀態(tài)，或者改善尿潴留殘余尿，慢慢恢復自主排尿功能。裝上這個臨時刺激器后大概測試1-2周時間，這段時間回去每天記錄排尿日記，關(guān)注一下心理狀態(tài)，如果在這個期間對療效滿意，那么可考慮安裝永久刺激器。永久刺激器體積很小，大概兩個硬幣的大小，埋在屁股脂肪層里，外表看不出也幾乎不會對生活造成影響。Q2:手術(shù)的花費大概是多少?A2：手術(shù)是分一期和二期進行的，一期治療有效我們才考慮進行二期手術(shù)。一期手術(shù)耗材加上檢查住院費大概在2萬左右，如果有效，我們再投入一筆10萬元左右做二期手術(shù)。臨床上這個手術(shù)的有效率大概是70%+，那么就是70%左右的人適合做一個二期手術(shù)，也不是每個病人都適合做完完整的一期及二期手術(shù)的。如果能達到好的效果，提高生活質(zhì)量，再考慮裝二期，如果效果一般，那么也就出兩萬塊錢，損失也不大。到目前為止，骶神經(jīng)調(diào)控療法是治療這個疾病最長期且可靠有效的辦法，全球使用達37萬多病例，療法得到公認。Q3：裝完這個刺激器之后，是個金屬的東西，會影響我日常生活嗎?A3:這個不用太擔心，“膀胱起搏器”的原理和“心臟起搏器”類似，這個廠家也是全球做起搏器最好的廠家，采用的材料都是生物相容性很好的鈦材料，對身體不會有什么影響。植入膀胱起搏器后，會給您一張患者識別卡，讓您在機場安檢等場合出示使用（不走掃描通道）；植入后不能做全身的核磁掃描，在植入后工程師會仔細和您交代的。這個機器對平常生活幾乎沒有影響，像是跑步、游泳等運動都是可以的。Q4:這個電池在體內(nèi)可以用多久呢?電池沒電了要換嗎?A4:電池使用壽命大概在5-7年左右，也有碰到過使用時間更長的病人，這取決于電極放置位置的以及個人對這個刺激的反應(yīng)，因人而異。沒電之后，有些人感覺好像已經(jīng)建立了一個神經(jīng)反射一樣，電池沒電了也能正常排尿，那就不用管他。如果沒電了又回到了不好的狀態(tài)，可以考慮換個電池，過幾年也會有可充電的刺激器上市，也可以考慮再裝可充電的。5-7年后，可能還會有其他新的技術(shù)出現(xiàn)，可以用更先進的治療方案，這個就到時候再考慮。Q5:測試要大概兩周時間，這個時間我可以回家嗎，還是在醫(yī)院觀察?A5:這個要看到時您的情況，我們醫(yī)生來進行判斷，如果術(shù)后您覺得狀態(tài)還可以，也能自己或家人幫忙記錄排尿日記，每周至少一次回到醫(yī)院程控，那可以在家休息，體驗一期治療的效果。2024年06月07日216
0
0
-
劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 Clinicalapplicationofstemcelltherapyinneurogenicbladder:asystematicreviewandmeta-analysisCitethisarticleSalehi-pourmehr,H.,Nouri,O.,Naseri,A.?etal.?Clinicalapplicationofstemcelltherapyinneurogenicbladder:asystematicreviewandmeta-analysis.?IntUrogynecolJ?33,?2081–2097(2022).https://doi.org/10.1007/s00192-021-04986-6細胞治療在神經(jīng)源性膀胱的臨床應(yīng)用：系統(tǒng)評價和薈萃分析介紹和假設(shè)?本綜述旨在探討干細胞(SC)治療對四種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)源性膀胱(NGB)治療的影響，包括脊髓損傷(SCI)、帕金森病(PD)、多發(fā)性硬化癥(MS)和中風,在臨床環(huán)境中。方法2019年6月通過PubMed、Ovid、WebofScience、Scopus、正在進行的試驗注冊和會議記錄在CochraneLibrary、EMBASE、Proquest、Clinicaltrial.gov、WHO、GoogleScholar、MEDLINE中進行了電子數(shù)據(jù)庫搜索，并手動更新檢索時間為2021年2月1日。包括評估SCs對NGB管理的再生潛力的所有隨機對照試驗(RCT)、準RCT、I/II期臨床試驗、病例對照、回顧性隊列和綜合病例系列。Cochrane評估偏倚風險清單和來自JBIMeta-AnalysisofStatistics,Assessment,andReviewInstrument(JBI-MAStARI)的標準化關(guān)鍵評估工具用于評估研究。結(jié)果1282篇相關(guān)出版物中的26篇研究符合我們的納入標準。SCI或MS患者僅應(yīng)用SC治療。I/II期臨床試驗（無對照組）是進行最多的研究，只有四項是RCT。薈萃分析包括四項研究，共有153名參與者。移植的主要途徑是腰椎穿刺。沒有嚴重的不良事件。只有9項SCI研究和1項MS研究使用了尿動力學，其他研究報告了基于患者滿意度的改善。SC治療沒有顯著改善殘余尿量、逼尿肌壓力和最大膀胱容量。此外，這些出版物的質(zhì)量低下或不清楚。結(jié)論?盡管大多數(shù)臨床試驗提供了MSCs治療NGB安全性和有效性的證據(jù)，但薈萃分析結(jié)果并未顯示出顯著改善；然而，由于缺乏安慰劑對照，研究結(jié)果的解釋很困難。神經(jīng)源性膀胱(NGB)是影響患者生活質(zhì)量(QOL)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的結(jié)果。夜尿、尿急、尿頻、尿失禁和逼尿肌過度活動是膀胱模式最常見的癥狀。NGB在神經(jīng)退行性疾病中的患病率很高。據(jù)估計，70%至84%的脊髓損傷(SCI)患者[1]、40%至90%的多發(fā)性硬化癥(MS)患者、37%至72%的帕金森病(PD)患者和15卒中患者百分比[2]體驗NGB。NGB后的尿路感染(UTI)是最常見的并發(fā)癥之一，需要引起注意。盡管應(yīng)用了抗生素預防和更換導管等治療策略，但這些方法的療效和耐受性并不持久，并且會隨著時間的推移而降低[3]。除尿路感染外，據(jù)報道患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者還會出現(xiàn)腎功能不全、腎結(jié)石和膀胱結(jié)石[4]。尿失禁是NGB的另一種發(fā)病率，它不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且限制他們的社交交流，并與廣泛的心理影響有關(guān)[5]。NGB治療的主要目標是保護腎功能，改善尿失禁，并將UTI或膀胱過度膨脹的風險降至最低。影響這些器官的退行性和神經(jīng)性慢性疾病被認為是干細胞(SC)治療的優(yōu)秀候選者。已在臨床試驗中評估了各種類型的SC。這些包括骨髓間充質(zhì)SCs(BMSCs)[?7?,?8?]、人臍帶SCs(hUCSCs)[?9?]、人胚胎SCs(hESCs)[?10?]、神經(jīng)SCs(NSCs)和中胚層衍生SCs(MDSCs).?其中一些研究報告了患者的自主運動、感覺、性功能和腸道/膀胱控制的部分改善[?11]。由于自我更新和轉(zhuǎn)分化能力，間充質(zhì)SCs(MSCs)是臨床前治療神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ò⊿CI、PD、缺血性中風和MS）的最佳成人SCs之一。然而，其治療效果的確切機制仍不清楚[?11?]。鑒于NGB的健康和經(jīng)濟負擔以及缺乏全面的數(shù)據(jù)來說明SC治療對神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的NGB的后果，本研究旨在系統(tǒng)研究SC治療對SCI、PD、MS、根據(jù)尿動力學或經(jīng)過驗證的問卷的結(jié)果，臨床環(huán)境中的中風和中風。材料和方法CochraneCollaboration(2008)提供的預定義指南用于進行當前的系統(tǒng)評價[12]。納入和排除標準系統(tǒng)評價要素的PICOS（人群、干預措施、比較、結(jié)果和研究設(shè)計）如下：人群：NGB患者導致SCI、MS、PD和中風；干預：所有類型的SCs，包括BMSCs、hUCMSCs、MDSCs、NSCs和hESCs。比較：常規(guī)保守治療、康復治療或不干預；結(jié)果：尿動力學檢查結(jié)果，例如最大膀胱容量(MBC)、逼尿肌壓力、膀胱順應(yīng)性、殘余尿量(RV)；根據(jù)有效問卷進行膀胱功能評估；副作用。包括使用SC移植治療包括SCI、PD、中風和MS在內(nèi)的疾病中的NGB的相關(guān)臨床研究。上述疾病的診斷是根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)、計算機斷層掃描(CT)掃描和SCI的磁共振成像(MRI)、帕金森病協(xié)會腦庫和運動障礙協(xié)會(MDS)對PD、CT或中風的MRI結(jié)果和MS的McDonald或Poser標準。此外，美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)或損傷量表(AIS)用于確定完全或不完全SCI的嚴重程度，其中A級是完全SCI，在損傷水平以下沒有運動或感覺功能；B級為不完全性脊髓損傷，感覺功能保留，但神經(jīng)水平以下沒有運動功能保留；C級定義為神經(jīng)水平以下的運動功能保留和神經(jīng)水平以下超過一半的關(guān)鍵肌肉的肌肉等級<3；在D級，運動功能保留在神經(jīng)水平以下，至少一半的關(guān)鍵肌肉在神經(jīng)水平以下具有≥3的肌肉等級；E級正常，運動和感覺功能正常。在目前的研究中，SCI患者通過ASIA分級進行評估。按照這個量表，他們被評為A、B或C；治療前大多為A級（SCI患者通過ASIA分級進行評估。按照這個量表，他們被評為A、B或C；治療前大多為A級（SCI患者通過ASIA分級進行評估。按照這個量表，他們被評為A、B或C；治療前大多為A級（n?=12)。在五項研究中，患者的等級為A、B或C；其余研究報告了其研究人群中不同程度的損傷（表2）。對于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使用統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)第3部分，針對PD進行了修改，使用了針對中風的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和針對MS的擴展殘疾狀態(tài)量表(EDSS)。納入/排除標準所有RCT、準RCT、I/II期臨床試驗和采用高質(zhì)量方法的觀察性研究，包括回顧性隊列、病例對照和評估SC治療對NGB導致SCI成年患者管理效果的綜合案例研究、MS、PD和中風，并報告來自有效問卷或尿動力學的數(shù)據(jù)。我們排除了所有體外和實驗研究、關(guān)于兒童或上述神經(jīng)系統(tǒng)疾病以外主題的研究，以及非干細胞或成熟細胞療法。資格標準總結(jié)在表1中。表1納入和排除標準：第1輪和第2輪研究選擇研究識別的搜索方法電子檢索電子檢索于2019年6月在CochraneLibrary、EMBASE、Proquest、Clinicaltrial.gov、WHO、GoogleScholar、MEDLINE通過PubMed、Ovid、WebofScience、Scopus、正在進行的試驗注冊和會議論文集完成，并通過手動檢索進行了更新2021年2月1日，不限日期或語言。搜索了所有已確定報告和文章的參考列表以進行其他研究。此外，我們還從研討會和大會中尋找未發(fā)表的數(shù)據(jù)。附錄1中報告了用于搜索策略的關(guān)鍵字的全部詳細信息。搜索其他資源評估了納入研究的所有參考文獻和引文以及評論文章。在數(shù)據(jù)不完整的情況下，我們聯(lián)系了相應(yīng)的作者以獲取更多數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集和分析選擇標準搜索后，所有已識別的引文都被整理并上傳到EndNote，并刪除了重復的研究(SS)。然后由兩名獨立評審員（ON，HSPM）篩選標題和摘要，以根據(jù)評審的納入標準進行評估。完整檢索了可能相關(guān)的研究。在系統(tǒng)評價中記錄并報告了排除不符合資格標準的全文研究的原因。在分歧的情況下，作者通過討論解決，如果沒有達成共識，第三作者（SH）幫助解決。搜索結(jié)果在最終系統(tǒng)評價中完整報告，并在系統(tǒng)評價和薈萃分析的首選報告項目(PRISMA)流程圖中呈現(xiàn)。數(shù)據(jù)提取和管理設(shè)計了一個電子表格來提取研究數(shù)據(jù)。兩位綜述作者（AN、RR）使用數(shù)據(jù)提取表獨立記錄以下信息：作者、發(fā)表年份和類型、患者特征（包括年齡和性別）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病類型和SCs特征（包括類型、途徑、移植的時間、劑量和頻率）。我們還記錄了報告結(jié)果的性質(zhì)（尿動力學參數(shù)）和患者人數(shù)的數(shù)據(jù)。試驗由兩位作者（SH、HSP）分別選擇。他們沒有對作者、機構(gòu)或期刊視而不見。如有分歧，第三作者評估研究（JM）。與第三作者（LR）協(xié)商解決了任何分歧。方法學質(zhì)量評估Cochrane協(xié)作手冊(2008)和PRISMA聲明[12]提供的預定義指南]用于對文章質(zhì)量和偏倚風險進行當前的系統(tǒng)評價和評估?？紤]的項目是選擇偏倚，包括隨機序列生成和分配隱藏、由參與者和人員的盲法組成的性能偏倚、檢測偏倚（結(jié)果評估者的盲法）、損耗偏倚和報告偏倚。第三作者解決了分歧。使用ReviewManager5.3軟件(RevMan;TheCochraneCollaboration,Oxford,UK)對偏差研究進行說明。除了Cochrane評估偏倚風險清單之外，我們還使用來自JBIMeta-AnalysisofStatistics,Assessment,andReviewInstrument(JBI-MAStARI)的標準化批判性評估工具來評估準實驗研究（補充文件1）[35]。選定試驗的評估由兩名獨立評審員（LH，NA）使用包含序列生成、分配隱藏、盲法、不完整結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)果報告和其他偏倚的六標準評估清單進行。數(shù)據(jù)綜合分析使用ReviewManager5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。意向治療分析結(jié)果，如果未報告這些結(jié)果，則將符合方案分析的結(jié)果用于薈萃分析。在這項研究中，所有結(jié)果都是定量的，并且在干預前后使用平均值和標準差進行分析。干預后各組與基線相比的平均變化和標準差(SD)用于計算具有95%置信區(qū)間的MD變化。為此，從隨訪平均值（隨訪測量-基線測量）中獲得基線平均減法的平均變化。使用以下公式[36]?獲得標準偏差(SD)變化：通過I2指數(shù)評估納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性程度。該指數(shù)表示研究之間的變異百分比，如果大于50%，則表明異質(zhì)性高。隨機效應(yīng)用于報告薈萃分析。對于異質(zhì)性<50%，采用固定效應(yīng)模型進行分析。如果該結(jié)果至少有兩篇POOL文章，則使用森林圖顯示薈萃分析的結(jié)果。結(jié)果研究描述搜索結(jié)果我們通過搜索電子數(shù)據(jù)庫確定了1189篇相關(guān)出版物。在對標題和摘要進行密集篩選，去除重復出版物和動物研究后，排除了1282項研究，并對54篇文章的全文進行了評估。其中，排除了對兒童、成熟細胞和未進行任何膀胱功能評估的初步研究。最后，26項研究符合我們評估SC治療對SCI和MS誘導的NGB影響的納入標準。此外，數(shù)據(jù)合成中還包括了四項RCT。詳細的選擇流程圖如圖1所示。納入研究的特征在納入的SCI相關(guān)研究中，4篇為隨機對照試驗（RCT），16篇為I期或II期臨床試驗，2篇為初步研究，2篇為336例SCI患者的回顧性隊列研究，2篇病例對照或綜合病例學習。損傷和SC移植的持續(xù)時間至少為5天至34年。在RCT中，三項研究未完成試驗[25,31,37?]。研究中使用的常見SCs是BMSCs（n?=14項研究），然后是UCMSCs、hESCs、HSCs以及BMSCs與雪旺細胞的組合。移植的主要途徑是腰椎穿刺（LP）（n?=11項研究）和鞘內(nèi)（n?=8atidies)或在病變部位的聯(lián)合給藥途徑，靜脈內(nèi)或肌肉內(nèi)，其余情況下(?n?=7)。大多數(shù)研究報告的不良事件包括頭痛（n?=10）、發(fā)熱（n?=9）、疼痛（n?=9）和肌肉痙攣。六項研究未報告任何不良事件。納入研究的詳細情況總結(jié)于表2和表3中。表2SC治療對神經(jīng)系統(tǒng)疾病NGB影響的納入研究特征表3SC治療NGB的方法和結(jié)果???在研究中，有9篇論文報道他們使用尿動力學測試來評估SC治療后的膀胱功能，但只有5篇論文報告了這項測試的結(jié)果[9,13,19,34,38]，其他人只是提到他們已經(jīng)看到根據(jù)患者滿意度或使用經(jīng)過驗證的問卷進行改進。在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，在審查標題和摘要、重復出版物或動物研究后，發(fā)現(xiàn)三項關(guān)于MS主題的研究（兩項臨床試驗I/II期研究和一項病例報告），其中患者被納入根據(jù)EDSS評分進行研究。然而，只有兩項臨床試驗I/II期研究符合我們的納入標準[?31?,?32?]。MSC移植在發(fā)病后7.7至18.5年進行靜脈內(nèi)或鞘內(nèi)移植（表2和表3）。在PD和中風方面，我們找不到任何專注于NGB管理的研究。干預的效果表2和表3列出了主要比較結(jié)果的總結(jié)。脊髓損傷???SC治療可改善一些尿動力學參數(shù)，包括最大尿流率[9]、MBC[9、19、20?]、RV[9、13]、最大逼尿肌壓力[9、16]、膀胱順應(yīng)性[16、19,20,34]，充盈時的第一感覺[19,20?]，33%的膀胱充盈感，以及僅一名患者的括約肌自愿收縮[39]與基線相比。補充文件2顯示了相關(guān)研究中尿動力學參數(shù)和RV的結(jié)果。在Elzayat的一項非隨機對照試驗中，該試驗通過細胞移植前后的尿動力學研究評估膀胱功能，6個月后18.92%的患者膀胱容量從87.86±26.44顯著增加至131.57±52.44ml，變得高度1年后顯著為193.26±79.38ml。13.51%的患者在細胞移植后6個月后逼尿肌壓力從82.57±12.83降至68.43±13.11cm/H?2O，但在1年后顯著降低至46.86±78.44cm/H?2?O。，自主神經(jīng)反射障礙改善了21.62%[?18?]。??在Cheng等人的研究中，SC治療僅改善了尿動力學參數(shù)中的MBC(?P?<0.05)[?9]。在Chhabra等人的研究中，膀胱功能恢復；在14名受試者中的5名[14]和本研究組之前的研究[37]中的2名患者在尿動力學研究中觀察到順應(yīng)性降低。瓦克羅等人。報告在隨訪期結(jié)束時最大膀胱容量沒有統(tǒng)計學上的顯著改善[16]。在Albu等人的研究中，基于最大容量、最大逼尿肌壓力、順應(yīng)性、殘余體積、括約肌協(xié)同失調(diào)和神經(jīng)源性過度活躍，患者的尿動力學分析無法檢測到MSC和安慰劑之間的顯著差異。10名患者參與了這項交叉設(shè)計的雙盲1/2a期臨床試驗。大多數(shù)患者因膀胱過度活動癥而接受藥物治療。MSCs的注射與4名患者膀胱順應(yīng)性的改善、2名患者的神經(jīng)活動過度減少、1名患者括約肌協(xié)同失調(diào)的改善和1名患者的RV降低有關(guān)。少數(shù)患者和小劑量的SCs（10×10?6個細胞）是本研究的局限性[?33?]。在其余研究中，研究人員沒有使用尿動力學來評估治療效果，只報告根據(jù)患者的滿意度或使用有效問卷評估膀胱恢復情況。這些成就是膀胱充盈的主觀感覺，患者膀胱功能的恢復，甚至42%的患者盆腔功能得到控制。多發(fā)性硬化癥???在一項與MS相關(guān)的研究中，在基線和第三次治療后3個月進行了尿動力學評估。這項調(diào)查對20名受試者進行，其中18名患者進行了兩階段的尿動力學研究。使用尿動力學評估，治療后50%的患者膀胱功能恢復。據(jù)報道，膀胱改善的可能機制是MSC-NP介導的注射區(qū)域近端脊髓區(qū)域的修復和再生[31?]。另一項相關(guān)研究是對20名接受UCMSC治療的MS患者進行的。作者報告了膀胱功能改善（p?<0.01)在干預后1個月使用Scripps神經(jīng)系統(tǒng)評分系統(tǒng)(SRNS)組件評分評估。然而，他們沒有通過尿動力學研究評估患者的泌尿功能障礙改善情況[?20?]。薈萃分析結(jié)果逼尿肌壓力在涉及SC組57例SCI和對照組56例患者的三項RCT[9,18,38]中，患者使用尿動力學評估了SC治療對逼尿肌壓力的影響。I?2指數(shù)顯示研究之間的低異質(zhì)性（I?2?=25%，p?=0.27）；因此，使用固定效應(yīng)模型來匯集數(shù)據(jù)。與對照組相比，總體估計效果并未顯示SC治療組逼尿肌壓力有顯著改善（MD=-1.89，95%CI：-8.37至4.58，p?=0.57）（圖2a??）。圖2研究結(jié)果的森林圖：(?a?)干細胞治療對逼尿肌壓力的影響；(?b?)干細胞療法對膀胱容量的影響；(?c?)干細胞治療對殘余體積的影響膀胱容量三項研究[?9?,?18?,?38?]分析SC治療后膀胱容量的匯總分析表明，與康復治療相比，SC移植不能增加膀胱容量（MD=76.46，95%CI：-31.72至184.63；p?=0.16）和具有高異質(zhì)性（P?=0.005，I?2?=81％）（圖2b）。殘余尿量兩項研究[?9?,?13?,?38?]分析治療后RV的匯總分析表明，與康復治療相比，SC移植不能顯著降低RV（MD=-66.72；95%CI：-163.74至30.31，p?=0.18）并且具有高異質(zhì)性（P?<0.00001，I?2=92%）?（?圖2.c）。納入研究的偏倚風險納入研究中報告的方法學細節(jié)各不相同。然而，我們沒有因為質(zhì)量低而將任何研究排除在我們的分析之外，而且它們的特征是偏倚風險；見圖。2、3和4以及表4。?_圖3偏倚風險圖：回顧作者對每個偏倚風險項目的判斷，以所有納入研究的百分比表示圖4偏倚風險總結(jié)：回顧作者對每個納入研究的偏倚風險項目的判斷表4根據(jù)JBI-MAStARI清單的準實驗研究的質(zhì)量評分結(jié)果。討論我們的結(jié)果表明，就SC治療評估的有效性和安全性而言，I期或II期臨床試驗是最常進行的研究（n?=15)。細胞移植的主要途徑是通過LP。從疾病開始到SC移植之間的時間從幾天到甚至超過40年不等。細胞注射次數(shù)從單次劑量到20次不等。沒有嚴重的不良事件。只有9項SCI研究和1項MS研究使用了尿動力學，其他研究報告基于患者滿意度有所改善。在我們審查的26項納入研究中，只有4項（153名參與者）符合數(shù)據(jù)綜合的納入標準。SC治療沒有顯著改善殘余尿量、逼尿肌壓力和最大膀胱容量。此外，這些出版物的質(zhì)量低下或不清楚。????最近，越來越多的實驗和臨床研究揭示了SCI后的自發(fā)可塑性事件?？赡芴岢龅臋C制是備用神經(jīng)元回路、完整或受損的軸突側(cè)枝發(fā)芽和突觸重排的特性的改變[40?]。膀胱損傷的確切機制尚不清楚。多巴胺能神經(jīng)元（在黑質(zhì)和腹側(cè)被蓋區(qū)）的破壞導致PD患者失去膀胱控制。在MS中，由于髓鞘丟失，膀胱和大腦之間的通訊中斷。NGB的泌尿系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為儲存困難、排空困難或這些問題的組合[41]。另一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病是中風，由于前腦神經(jīng)元橋腦排尿的強直抑制性神經(jīng)元通路中斷，伴有泌尿系統(tǒng)功能障礙[42]。在實驗模型中，大腦中的受體，如多巴胺和谷氨酸，與膀胱過度活動有關(guān)[43]。神經(jīng)生長因子(NGF)還介導形態(tài)和功能變化并影響膀胱功能。???SCI是一種破壞病變部位神經(jīng)元（包括感覺和運動神經(jīng)元）并損害患者運動、感覺和節(jié)制的疾病，這通常會影響生活質(zhì)量[45]。在過去的3年中，許多實驗研究[46]以及臨床試驗已經(jīng)開始檢查SC移植的安全性和有效性以及SCI患者的藥物[47]、手術(shù)干預和康復[48][47]和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。SCs具有很高的增殖潛力，可以自我更新，并且可以分化成多種類型的細胞。讓SCs參與治療SCI患者和其他神經(jīng)退行性疾病的目的是替換受損細胞（神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞）并操縱受損神經(jīng)元的環(huán)境以加速再生[49]。另一個鮮為人知的機制是細胞遷移。然而，試驗已經(jīng)討論了一些分子對這一過程的影響，包括受損組織釋放炎癥趨化因子以吸引MSCs，并由MSCs產(chǎn)生特定的整合素，產(chǎn)生(NGF/BDNF)以促進軸突生長，以及對受損區(qū)域進行適當?shù)妮S突引導，最后通過測量GAP43作為神經(jīng)生長的指標來促進軸突再生。使用MSC的另一個好處是它們形成腫瘤的可能性較小[50?]。此前，進行了系統(tǒng)評價和薈萃分析，目的是評估SCs在SCI患者中的療效和安全性[51]。它測量了膀胱功能評估以外的SC治療的其他后果，包括神經(jīng)功能以及感覺和運動功能、日常生活活動以及SCI或不良反應(yīng)的嚴重程度。作者得出結(jié)論，在薈萃分析中納入的三項隨機對照試驗中殘余尿量顯著減少（OR=-8.10，95%CI：-15.09至-1.10，P?=0.02）。他們的結(jié)果與我們的不一致，這可能是由于我們的數(shù)據(jù)綜合中包含的第四項研究。另一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析[?52]表明，MSCs細胞移植在改善SCI患者的感覺和膀胱功能方面是有效且安全的。與之前的薈萃分析結(jié)果相似，作者納入了所有評估SCs對SCI患者影響但未評估膀胱功能的研究。他們的結(jié)果表明，包含84例病例的三項研究報告了殘余尿量，與對照組相比，實驗組的殘余尿量顯著減少（OR：36.37；95%CI68.45-4.29；P?=0.03）。這些結(jié)果與我們的結(jié)果不一致，因為納入的研究有限，而不是我們納入的研究。????影響SC治療成功率的另一個重要因素是移植途徑。在納入的SCI研究中，細胞移植的主要途徑是LP或鞘內(nèi)。LP技術(shù)對臨床轉(zhuǎn)化特別重要的一個優(yōu)點是它不需要在損傷部位進行手術(shù)干預。神經(jīng)外科醫(yī)生不愿意在急性損傷部位注射細胞，他們必須處理“腫脹的脊髓”，這種環(huán)境幾乎不可能精確地放置移植物。通過LP遞送很容易在人類中進行，并且可以通過細胞“歸巢”到損傷部位來規(guī)避這個問題。此外，LP遞送也可能是其他CNS疾病的理想選擇，例如肌萎縮側(cè)索硬化癥和MS，它們不像SCI那樣是局灶性的，53]。鞘內(nèi)或靜脈注射直接移植到病變部位是SC治療的另一種途徑。在直接移植中，會分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，例如BDNF和抗氧化分子。鞘內(nèi)給藥是一種侵入性較小的方法，能夠克服有限的細胞移植量。然而，以前的研究報告說，與鞘內(nèi)給藥相比，IV給藥應(yīng)被認為是更可取的方法[54]。在這篇綜述中，我們還報告了不同細胞移植途徑的不良反應(yīng)。在大多數(shù)研究中，作者宣稱細胞療法沒有副作用或副作用較少，如頭痛、發(fā)燒、疼痛等。然而，在一些研究中，作者報告了兩種移植途徑中更嚴重的副作用，如無菌性腦膜炎[37]。徐等人。[52?]在他們的薈萃分析中顯示，接受MSCs細胞移植的患者比對照組經(jīng)歷更多的毒性(RR:20.34;95%CI8.09–51.18,?P?<0.001)在包含499例報告不良反應(yīng)的11項研究中。常見的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、背痛、麻木和腹脹，隨訪期間無死亡、腫瘤或免疫反應(yīng)等嚴重或永久性不良反應(yīng)。在目前的研究中，常見的不良事件與Xu等人的結(jié)果相似。在范等人的薈萃分析中，對所有十項研究的數(shù)據(jù)進行了匯總，以評估治療期間任何不良反應(yīng)的相對風險。SC移植組的不良反應(yīng)風險高于康復治療組。這些研究的平均風險比為13.39（95%CI：5.34–34.08，P?<0.00001），研究之間沒有異質(zhì)性[?51]。上述系統(tǒng)評價評估了MSCs的作用。然而，在本研究中，我們對SC的類型沒有任何限制。用于治療MS的另一種細胞類型是NSC。這種具有自我更新多能祖細胞能力的細胞類型存在于發(fā)育中的和成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。它們可以分化為神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞。因此，它們可以通過提供髓鞘再生細胞的來源來修復中樞神經(jīng)系統(tǒng)。與MSC類似，它們的應(yīng)用是有保證的[55]。然而，具有髓鞘再生能力的神經(jīng)干細胞仍然是臨床階段進一步研究的有吸引力的細胞。??含有NSC和嗅鞘細胞(OEC)的嗅黏膜自體移植物(OMA)對脊髓修復顯示出良好的效果[56]。OMA的重要組成部分（即OEC）與雪旺氏細胞具有相似的特性，可引導軸突生長[57、58]和髓鞘再生，這使其成為過去十年中細胞治療的合適來源[59]]。然而，我們沒有將這些研究納入我們的系統(tǒng)評價，因為作者沒有描述自體黏膜移植物中干細胞的確切比例，并且一些不良事件，包括空洞形成和無菌性腦膜炎，導致在使用時需要更加謹慎這種方式。我們在搜索中沒有考慮任何語言限制。在調(diào)查過程中，我們發(fā)現(xiàn)了五項標題與我們的主題（中文）相關(guān)的研究。在對這些文章的全文進行密集搜索并通過向通訊作者發(fā)送電子郵件索取這些文章的全文后，我們沒有收到任何反饋，因此我們無法評估他們的資格。由于SC治療領(lǐng)域在管理NGB方面的研究有限，在本系統(tǒng)評價中，我們沒有考慮研究設(shè)計的任何限制，據(jù)我們所知，沒有任何細胞產(chǎn)品獲得FDA的批準。然而，基于細胞的療法已在臨床試驗研究中得到廣泛測試，并在治療不同疾病方面取得了可喜的成果。獲得FDA對細胞和基因治療產(chǎn)品的批準是一個昂貴、耗時、關(guān)鍵和關(guān)鍵的過程。雖然在尿動力學研究參數(shù)方面沒有統(tǒng)計學差異，但當前系統(tǒng)評價的優(yōu)勢之一是其他尿動力學參數(shù)的數(shù)據(jù)綜合。由于我們系統(tǒng)評價中納入研究的質(zhì)量低或不清楚，我們對結(jié)果的解釋需要謹慎。此外，大多數(shù)作者聲稱，由于倫理上的困難，考慮假手術(shù)是不可能的。因此，結(jié)論SC治療效果的最大障礙是缺乏設(shè)計良好且樣本量令人滿意的隨機對照試驗，這限制了該方法在NGB常規(guī)管理中的使用。當前研究的另一個限制是，由于有限的對照或非對照臨床試驗，我們僅基于一些定量報告的尿動力學數(shù)據(jù)進行了薈萃分析。建議進行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，旨在選擇最有效的SCs類型和移植途徑，且不良事件最少。結(jié)論盡管大多數(shù)臨床試驗提供了MSCs在NGB管理中的安全性和有效性的證據(jù)，但薈萃分析結(jié)果并未顯示任何尿動力學參數(shù)的改善。然而，我們應(yīng)該考慮到只有9項SCI研究和1項MS研究使用了尿動力學，而其他研究則基于患者滿意度報告了改善。我們找不到任何有關(guān)PD或中風引起的NGB管理的相關(guān)臨床研究，并且大多數(shù)都集中在臨床前研究。我們可以得出結(jié)論，MSC是為此目的最可接受的細胞。轉(zhuǎn)自：醫(yī)學鏡界https://mp.weixin.qq.com/s/i0C_1SaYGMw85T0qYSx_mA2024年05月30日87
0
0
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 劉女士出院回家后，用間歇導尿管導了一周尿，之后再導尿就沒有尿了，能完全排干凈了，恢復了自主排尿，尿頻尿急的現(xiàn)象沒有了、也不漏尿了，現(xiàn)在晚上能睡個好覺，起夜就1次，有時候不用起夜，術(shù)后效果非常好！馬尾神經(jīng)損傷后用導尿管排尿1年，泌尿系感染反反復復！劉女士在1年前出現(xiàn)腰椎間盤突出，嚴重影響到正常生活，在當?shù)蒯t(yī)院進行牽引手術(shù)，手術(shù)后損傷到馬尾神經(jīng)，術(shù)后就出現(xiàn)排尿困難，開始用導尿管排尿，出院后一直留置尿管一年。1月?lián)Q一次尿管，長期的尿管排尿，讓她常伴有泌尿系感染，治療效果也好。曾嘗試拔掉尿管，還是無法排出尿液，病情總是沒有好轉(zhuǎn)，讓她痛苦不堪。劉女士為了尋求治療方法，從甘肅來到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，李旭東教授診斷為“神經(jīng)源性膀胱”，進一步完善相關(guān)B超及尿流動力學檢查，B超結(jié)果提示：膀胱留置導尿狀態(tài)，膀胱壁毛躁。尿頻尿急、漏尿、排尿困難，神經(jīng)源性膀胱還需綜合治療經(jīng)過詳細的評估，診斷結(jié)果顯示：1、膀胱出口梗阻，多為老年女性，排尿困難為主，可伴充溢性尿失禁。2、尿流動力學檢查可明確診斷：神經(jīng)源性膀胱，多合并神經(jīng)系統(tǒng)外傷史，膀胱收縮無力，順應(yīng)性降低，膀胱體積增大，靠腹壓排尿，殘余尿量增多，可合并充盈性尿失禁。3、急迫性尿失禁，有尿急病史。劉女士的病情復雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，可以進行經(jīng)尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合就能有效治療劉女士的神經(jīng)源性膀胱。術(shù)后為劉女士制定了間歇導尿的方案，間歇性導尿一天2次，一次100-200ml，導尿一周后就能自己排干凈了，尿頻尿急、尿失禁的癥狀慢慢沒有了，尿潴留也沒有了，B超檢查膀胱恢復正常。專家提醒：神經(jīng)源性膀胱是一類比較復雜的疾病，一般還伴有其他疾病，在治療的時候更是需要多種方法聯(lián)合進行才有效，其治療原則是在治療下尿路癥狀的同時，要保護上尿路、膀胱及腎臟的安全。2024年05月24日153
0
0
-
劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 腦卒中可以導致多種功能障礙，現(xiàn)已針對卒中后抑郁、吞咽困難、認知障礙、營養(yǎng)障礙及肢體康復等進行了規(guī)范和建議，而卒中導致的神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder，NB）同樣極大地影響患者生活質(zhì)量，并且提升死亡率和致殘率。為規(guī)范卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-strokeneurogenicbladder，PSNB）的診治，中國老年醫(yī)學學會神經(jīng)醫(yī)學分會組織相關(guān)專家制定了《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》。1引言NB所導致的排尿功能障礙可表現(xiàn)為尿失禁和（或）排尿困難，常并發(fā)泌尿系反復感染、尿路結(jié)石、腎積水以致腎功能衰竭，同時影響患者的心理和情緒。目前各家報道對于PSNB的定義差異很大。例如，卒中后不同的觀察時間導致臨床表現(xiàn)差異很大，卒中急性期可以發(fā)生尿潴留，隨時間遷延可恢復正常、持續(xù)排尿困難或繼發(fā)尿失禁；文獻命名差異性很大，稱為“卒中后排尿困難”、“卒中后排尿障礙”和“卒中后尿失禁”等。老年患者出現(xiàn)尿失禁，在卒中前發(fā)生率也很高，胡曉芳等統(tǒng)計了2200例患者，其中65歲以下者發(fā)生率為5%左右，而75歲以上者則升高到6.67%，同國外報道的發(fā)生率類似，而生活于慈善機構(gòu)和老年社區(qū)中的老年女性（60歲以上）尿失禁發(fā)生率報道為11%～18%。卒中后不論尿失禁還是潴留，醫(yī)務(wù)人員都需要統(tǒng)一的標準來界定，以便于診療工作和研究調(diào)查分析的開展。1.1PSNB發(fā)生率高國外20世紀末報道的卒中急性期尿失禁發(fā)生率為32%～79%。無意識障礙的社區(qū)卒中人群中，根據(jù)Patel等統(tǒng)計，卒中的急性期尿失禁發(fā)生率為40%，卒中后3個月為19%，12個月后為15%。與叢惠伶等和Kolominsky-Rabas等報道住院患者類似，發(fā)病7d尿失禁分別為43%和35%，12個月后尿失禁占卒中存活者的1/5左右。1.2PSNB是卒中預后不良和死亡率升高的預測指標卒中加速神經(jīng)老化，促進PSNB的發(fā)生。根據(jù)目前大量的報道，可以發(fā)現(xiàn)NB是卒中患者死亡和預后不良的重要預測指標。1.3PSNB急需明確定義以便研究和治療控制尿液排出的神經(jīng)通路是非常復雜的（中樞神經(jīng)系統(tǒng)在控制儲尿和排尿功能中的主要作用見表1），不同部位的卒中出現(xiàn)的癥狀各異；卒中不同誘因也直接影響預后，例如糖尿病易導致自主神經(jīng)功能障礙影響尿路功能；卒中的不同時期出現(xiàn)的排尿、儲尿障礙也在變化。2定義和分類2.1定義儲尿和排尿均是在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的協(xié)調(diào)之下完成。卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見病、高發(fā)病，卒中后非意識障礙人群中，出現(xiàn)膀胱的儲存和排空障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留，考慮為PSNB。由于心理因素、語言和肢體功能障礙不能正確地表達尿意和（或）不能使用入廁器具等情況的失禁，并非膀胱和尿道功能障礙造成，不診斷此疾病。PSNB的病因復雜，診斷時需排除其他因素：①既往基礎(chǔ)疾病導致下尿路癥狀。②與年齡相關(guān)的非神經(jīng)性因素，隨年齡增長往往出現(xiàn)膀胱逼尿肌老化，導致膀胱功能下降，膀胱過度活動，殘余尿增加。③與性別相關(guān)的非神經(jīng)性因素，老年男性好發(fā)前列腺肥大致使膀胱流出道梗阻。老年婦女因絕經(jīng)、多產(chǎn)和不良分娩導致盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁。④藥物副作用，例如三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥和利尿藥的使用；卒中后輸液量大，導致體液負荷加重；嚴重者可出現(xiàn)尿失禁。⑤卒中后肢體、認知和語言功能障礙，限制了患者入廁及使用便器等日常生活能力，高級認知功能損害以及交流障礙影響基本訴求，但是隨著卒中后其他功能恢復和康復治療得到改善。⑥精神心理因素。??診斷PSNB包括以下3點：①卒中診斷的確立；②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；③兩者存在時間相關(guān)性并用其他病因無法解釋。2.2分類歐洲泌尿協(xié)會（EAU）采用的Madersbacher分類方法和我國中華醫(yī)學會泌尿外科學分會（CUA）尿控學組采用的廖氏分類方法，均具有指導意義，廖利民在下尿路功能障礙的分類基礎(chǔ)上添加上尿路功能狀態(tài)，進而提出全尿路功能障礙的分類方法，但是，神經(jīng)內(nèi)、外科遇到的PSNB如迅速出現(xiàn)上尿路損傷，應(yīng)交由泌尿外科或腎內(nèi)科尋找其他原因。國際尿控協(xié)會（ICS）的分類是結(jié)合臨床表現(xiàn)和膀胱尿道功能的分類（表2），推薦使用。2.3總體推薦意見①所有可能影響儲尿和（或）排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變（包括中樞性、外周性），均可能影響膀胱和（或）尿道功能。病因隱匿者，應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的原因（A級推薦）。②NB臨床癥狀及嚴重程度的差異性并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴重程度和部位相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型、程度和水平來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型（A級推薦）。③尿動力學檢查作為NB的分類基礎(chǔ)，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為指定和調(diào)整治療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù)；其中影像尿動力學檢查具有極高的臨床價值（A級推薦）。④NB患者下尿路功能障礙可導致上尿路損害，必須明確上尿路病理生理狀態(tài)。保護上尿路功能是貫穿NB診斷、治療與隨訪整個過程的主線（A級推薦）。⑤NB的下尿路功能障礙的分類方法可采用Madersbacher及ICS分類方法，上尿路及下尿路功能障礙的分類方法也可采用廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類方法（B級推薦）。3檢查和診斷下尿路（膀胱和尿道）有兩項基本功能：儲尿和在恰當?shù)臅r機排尿，需要通過中樞及外周雙方面神經(jīng)調(diào)節(jié)，是多個傳導束和神經(jīng)核共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。卒中可發(fā)生在腦組織的任何部位，發(fā)生在大腦皮層內(nèi)側(cè)中央旁小葉可能影響高級排尿中樞，發(fā)生在額葉可能影響逼尿肌功能（逼尿肌高級中樞位于額上回、前扣帶回和胼胝體膝），發(fā)生在中央前回和中央后上回可能影響尿道括約?。虻劳饫s肌的高級運動中樞），而小腦卒中可能出現(xiàn)逼尿肌無反射，此外，腔隙狀態(tài)可能導致尿失禁等。對PSNB患者需要完善病史、專科體格檢查、神經(jīng)電生理和其他檢查，磁共振成像（MRI）具有較高的軟組織分辨力，能夠清晰地觀察并測量尿道和其支持結(jié)構(gòu)，對于卒中發(fā)生于優(yōu)勢半球者，常有失語癥、失用癥出現(xiàn)，反復卒中易導致癡呆，對于這些患者獲取病史比較困難，需要詢問照料者（包括配偶、家屬和陪護者）補充完整信息。推薦意見如下。3.1病史采集必須進行詳細的病史采集，注意泌尿系、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及性功能的既往史及現(xiàn)病史。特別注意疼痛、感染、血尿、發(fā)熱等癥狀（A級推薦）。3.2體格檢查制訂下一步檢查計劃時考慮患者是否有身體缺陷，盡可能詳細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是陰部/鞍區(qū)的感覺及反射。詳細檢查肛門直腸的感覺與收縮功能，以及盆底功能（A級推薦）。3.3輔助檢查尿常規(guī)、腎功能、尿細菌學檢查、泌尿系超聲、泌尿系平片、膀胱尿道造影檢查（A級推薦），下尿路及盆底電生理檢查、盡力尋找神經(jīng)病變或缺陷的直接證據(jù)、上尿路磁共振尿路造影（MRU）或計算機斷層掃描（CT）三維重建成像可以明確腎盂輸尿管積水、擴張程度及迂曲狀態(tài)（B級推薦）。3.4其他排尿日記（B級推薦），尿流率、殘余尿等非侵入性檢查必須安排在侵入性檢查之前（A級推薦）。3.5影像尿動力學檢查影像尿動力學檢查是診斷評估NB尿路功能的金標準（A級推薦）。4一般治療??早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療PSNB，對改善卒中的預后尤為重要，具體診治流程可參照診治流程圖（圖1～3）。治療總原則應(yīng)考慮卒中和膀胱管理兩方面，在治療卒中的同時保護腎功能，提高患者生存質(zhì)量；在不影響卒中急性期治療的同時，治療策略遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的循序漸進原則；結(jié)合患者綜合情況，制訂個體化方案；金標準是確保逼尿肌壓力在儲尿期保持低壓水平，排尿期保持在安全范圍之內(nèi)（A級推薦）。大部分排尿障礙會隨著卒中的好轉(zhuǎn)而逐漸緩解。急性期處理方法，與一般方法相同，簡述于下。①保守治療是NB治療的初期方法，并貫穿于治療的不同階段；不同類型NB適合不同的保守療法（A級推薦）。②自身行為訓練和健康教育（膀胱再訓練流程見圖4）為其他療法的輔助方法（A級推薦）。③盆底肌肉鍛煉在盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)支配的患者中，可抑制逼尿肌過度活動、改善盆底功能或尿失禁狀態(tài)（B級推薦）。④任何輔助膀胱排空的方法或手法輔助排尿都必須謹慎，必須在尿動力學檢查允許前提下實行并定時隨訪（C級推薦）。⑤盆底生物反饋可結(jié)合其他盆底鍛煉方法，應(yīng)用肌電圖(EMG）生物反饋來指導訓練盆底肌，可以加強盆底肌張力和控制能力，鞏固盆底肌訓練的效果（B級推薦）。⑥間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復，是協(xié)助膀胱排空的金標準；間歇導尿具有實施原則、應(yīng)用條件與標準方法，必須遵循（A級推薦）。⑦關(guān)于肢體康復，缺血性卒中早期就可采用多種康復治療，出血性腦血管病待病情穩(wěn)定后可以制訂個體化康復方案，肢體功能的改善有利于姿勢轉(zhuǎn)換能力的提高，對預防和改善排尿障礙具有意義（A級推薦）。⑧針灸療法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟等優(yōu)點，可作為改善神經(jīng)源性下尿路功能障礙的選擇方法（C級推薦）。5藥物治療目前尚無針對PSNB的特效藥物，現(xiàn)有藥物也因其副作用及并發(fā)癥在卒中患者的臨床應(yīng)用中受到限制，常用藥物見表3。使用雌激素緩解下尿路癥狀的絕經(jīng)期女性，在缺血性卒中急性期應(yīng)停用。雖然磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非、伐他那非等藥物可改善NB患者尿動力學指標，但其對心腦血管系統(tǒng)存在影響，不建議使用。經(jīng)典驗方和中成藥較多，文獻報道具有一定作用，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。對于因情緒、心理因素影響者可以給予抗焦慮抑郁藥物治療。6手術(shù)治療和并發(fā)癥處理6.1手術(shù)治療和術(shù)式選擇需由泌尿外科醫(yī)師決定并實施，具體參見CUA尿控學組制定的指南。組織工程學和干細胞治療PSNB可能為新方法和新方向。6.2并發(fā)癥尿路損傷和出血常與操作相關(guān)具體參見護理操作規(guī)范，如出現(xiàn)尿路結(jié)石、腎積水和腎功能不全，建議由泌尿外科?？浦委煛Ｃ谀蛳蹈腥荆║TI）反復發(fā)作可導致腎功能損害、生活質(zhì)量下降、預期壽命縮短，必須積極控制（A級推薦）。降低膀胱壓、排空膀胱和糾正不正確的排尿方式、去除泌尿系結(jié)石等措施應(yīng)貫穿于UTI治療與預防的整個過程，在開始經(jīng)驗性治療前進行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇性使用抗生素（A級推薦）。大部分無癥狀性菌尿患者無須抗生素治療（B級推薦），常用口服蔓越莓提取物、烏洛托品、L蛋氨酸酸化尿液等方法來預防NB患者UTI（C級推薦）。常規(guī)膀胱沖洗，尤其是抗生素鹽水進行常規(guī)膀胱沖洗，常規(guī)預防性使用抗生素來防治NB患者UTI（D級推薦）。7展望綜上所述，調(diào)節(jié)儲尿和排尿的神經(jīng)控制是由復雜的神經(jīng)回路、反射中樞、促進和抑制神經(jīng)遞質(zhì)組成。卒中急性期，多出現(xiàn)逼尿肌無反射、尿潴留，可留置尿管并觀察，引流尿液避免出現(xiàn)上尿路損傷?；謴推诩昂筮z癥期可出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁及排尿困難等，排尿功能異常的類型因損害部位不同而異，單純導尿術(shù)已被其他治療方法取代或結(jié)合其他措施以提高療效。準確診斷和采用無侵入或侵入極小的治療措施，可以在降低并發(fā)癥的同時改善患者的自尊和生活質(zhì)量。年齡（＞75歲）、運動功能差、病變范圍廣、糖尿病、高血壓、其他致殘性疾病以及最初Barthel指數(shù)和卒中后斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分低是尿失禁的顯著危險因素，治療原發(fā)疾病，用于NB的藥物和手術(shù)的研究層出不窮，會給還活著帶來更多獲益。不同類型的卒中對顱內(nèi)造成影響不同，發(fā)生部位不同，所易發(fā)生的PSNB癥狀不同，仍然需要進一步研究。8生物工程干細胞能夠?qū)κ軗p或功能障礙的組織進行直接作用以恢復和維持組織的正常功能，在再生醫(yī)學領(lǐng)域有巨大的研究潛能。干細胞具有自我更新、克隆形成和多能分化潛能的特征，分泌的生物活性因子能將先天性干細胞和祖細胞導向損傷區(qū)域。成體干細胞在所有干細胞中最具代表性。間充質(zhì)干細胞在治療上尚屬于醫(yī)學前沿。治療神經(jīng)源性膀胱有報告直接將干細胞注入尿道，以期修復或再生受損的橫紋肌組織。轉(zhuǎn)自：醫(yī)脈通臨床指南https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDQzMTI2MA==&mid=2650163037&idx=1&sn=da113bff5e1a057899c53dac27495f71&chksm=be850f2e89f28638f3b2353e491e7ccb33a55a801193e2476c7cd6bd2271d7703dbe53af2be9&scene=21#wechat_redirect2024年05月12日349
0
0
相關(guān)科普號
晏美俊醫(yī)生的科普號
晏美俊 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
脊柱外科
229粉絲4100閱讀
胡洋醫(yī)生的科普號
胡洋 副主任醫(yī)師
金華市中心醫(yī)院
泌尿外科
669粉絲3.1萬閱讀
楊梅醫(yī)生的科普號
楊梅 主治醫(yī)師
東陽市人民醫(yī)院
康復科
3粉絲1073閱讀