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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。 出現(xiàn)哪些現(xiàn)象可能是神經(jīng)源性膀胱？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診：1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像 4、盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1、排尿日記 2、之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3、治療后情況及用藥情況 4、準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等 治療方法： 非手術(shù)治療；1、間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2、藥物治療（α受體阻滯劑） 3、針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4、封閉療法： 5、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1、經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2、肉毒素注射 3、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2021年11月17日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個(gè)方面： 1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； 2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； 3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史 1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。 2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。 3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。 4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。 5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。 6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。 7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。 8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。 9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。 神經(jīng)源性膀胱要如何治療？ 1、保護(hù)上尿路功能；2、恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能；3、改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱的非手術(shù)治療 （1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。 （2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿； （3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 （4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。 神經(jīng)源性膀胱手術(shù)治療： A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)；膀胱擴(kuò)大術(shù)；骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)；（大部分患者術(shù)后需輔助間歇導(dǎo)尿解決膀胱排空問題）。2021年11月03日501
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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 我們常說“活人不會(huì)被尿憋死”，但是恰恰活人是會(huì)被尿憋死。西安交大二附院泌尿外科陳琦教授說，在他過去30年里的工作中總結(jié)到，一個(gè)脊髓病損的患者49%的死亡率是腎功能衰竭。功能泌尿看上去做的是關(guān)于下尿路的工作，實(shí)際上要保護(hù)的是我們的腎臟，腎臟保護(hù)了我們的生命才能得以健康的延續(xù)。神經(jīng)源性膀胱患者尿液不能正常排除造成膀胱殘余尿的量過多時(shí)，膀胱的壓力會(huì)持續(xù)上升，破壞輸尿管的抗反流機(jī)制，引起尿液的反流，尿液從膀胱內(nèi)反流到腎臟里面的時(shí)候，會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生損害，引起腎功能的下降，造成腎積水、腎衰竭等疾病。 神經(jīng)源性膀胱是因神經(jīng)調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需要在有神經(jīng)病變的前提下。陳琦教授把骶髓的L2、L3、L4三個(gè)神經(jīng)階段連在一起構(gòu)成的骶神經(jīng)核團(tuán)比喻為班長，這個(gè)班長管理了四個(gè)兵，那就是我們?nèi)梭w的尿、便、性功能和盆底肌肉群，班長與兵之間的通訊員出了問題，就叫馬尾神經(jīng)壓迫，班長自己受打擊，班長以上各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)出了問題就形成了不同的神經(jīng)源性膀胱。 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院開展的骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)，俗稱膀胱起搏器。在不改變?nèi)梭w結(jié)構(gòu)的前提下，局麻下通過微創(chuàng)手術(shù)，用電極放置在骶3神經(jīng)孔，通過一個(gè)持續(xù)低頻電刺激來調(diào)節(jié)和改善骶3神經(jīng)支配的盆腔臟器功能，從而達(dá)到治療的效果，是一種高效的、無創(chuàng)的電子藥物。所以骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)是一種安全可靠的，并且在功能泌尿外科領(lǐng)域?qū)υS多疾病有良好效果的治療技術(shù)。對(duì)各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱疾病、慢性便秘等具有良好的改善，并且能夠有效保護(hù)患者的上尿路。 關(guān)于交大二附院陳琦教授對(duì)于骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的改革創(chuàng)新 骶神經(jīng)調(diào)控療法的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)就在于一期的電極植入，而穿刺點(diǎn)定位是重難點(diǎn)之一，目前國內(nèi)外實(shí)施SNM一期手術(shù)時(shí)仍主要以X線透視下定位為主，患者在治療中，不可避免反復(fù)受射線損傷。西安交大二附院泌尿外科尿控組組長陳琦團(tuán)隊(duì)研發(fā)了骶神經(jīng)“S-3定位裝置”，主要是依靠B超引導(dǎo)穿刺定位，術(shù)中應(yīng)用骶神經(jīng)“S-3定位裝置”進(jìn)行超聲引導(dǎo)定位穿刺成功率為100%。對(duì)于人體第三骶后孔的定位高效，可靠，同時(shí)操作簡單，易行，術(shù)中使患者與醫(yī)務(wù)人員均完全脫離X線放射暴露，明顯縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源，同時(shí)減少術(shù)中調(diào)控測試時(shí)間，減輕患者痛苦，是值得向臨床推廣的良好SNM定位方法，這也是西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院在骶神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域獨(dú)有并在國內(nèi)領(lǐng)先的穿刺技術(shù)。 骶神經(jīng)“S-3定位裝置” 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的適應(yīng)癥有哪些 1、急迫性尿失禁； 患者急迫想排尿的欲望，伴隨著突發(fā)的、強(qiáng)烈的尿液、出現(xiàn)不能自主的尿液漏出。 2、頑固性尿頻尿急綜合征； 不能控制的急于排尿，頻繁、少量的排尿，甚至每15分鐘1次。 3、非梗阻性尿潴留； 膀胱里有尿液但是不能排空，又查不出任何梗阻的因素。 4、排便功能障礙。 大便困難，排便不暢快、大便干燥、不成型等。2021年10月26日590
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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科陳琦教授介紹，神經(jīng)源性膀胱是由于周圍神經(jīng)或者中樞神經(jīng)的病變導(dǎo)致的膀胱逼尿肌不能收縮，膀胱括約肌不能舒張，而引起的膀胱出現(xiàn)排尿功能障礙。如果病人不及時(shí)導(dǎo)尿，將危害患者的生命健康。 神經(jīng)源性膀胱及時(shí)導(dǎo)尿的重要性 根據(jù)病人的具體情況，神經(jīng)源性膀胱是需要通過導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排出膀胱中的尿液，否則容易引起尿潴留，病人能夠定期間歇性的清潔導(dǎo)尿，往往是需要一輩子導(dǎo)尿的。如果患者不能自行導(dǎo)尿就需要尋求其他的方法治療。陳琦教授經(jīng)常講到一句話“活人不會(huì)被尿憋死，但是會(huì)被尿憋壞身體”，如果患者不能及時(shí)排出尿液，在膀胱內(nèi)高壓的因素下，就會(huì)出現(xiàn)尿液反流，導(dǎo)致腎積水。時(shí)間久后會(huì)導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)衰竭，腎臟出現(xiàn)壞死。 間歇導(dǎo)尿：協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn) 間歇導(dǎo)尿的方式，對(duì)病人尿道的損傷最小，而且不容易產(chǎn)生尿路感染或者膀胱結(jié)石的并發(fā)癥。一般4-6小時(shí)就需要讓患者自主導(dǎo)尿，然后把尿液放掉。每次當(dāng)尿液充盈起來的時(shí)候，可以插尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，把尿液放干凈以后，這個(gè)時(shí)候把尿管就給拔掉了，過4到6個(gè)小時(shí)，當(dāng)膀胱里尿液再次儲(chǔ)存滿了以后，這時(shí)候再次插尿管，把尿液放出來，放干凈，再次把尿管拔掉，循環(huán)的進(jìn)行操作就可以了。陳琦教授提醒，一般情況下患者飲水盡量控制在2000mL以內(nèi)，從而減少患者間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)和時(shí)間。 我們身體的神經(jīng)反射弧結(jié)構(gòu)主要是由感受器-神經(jīng)中樞-效應(yīng)器三個(gè)部分組成。而關(guān)于尿的反射叫做排尿反射，它的感受器就是膀胱，效應(yīng)器是牽動(dòng)膀胱的括約肌。當(dāng)尿路儲(chǔ)存超量時(shí)，感受器（膀胱）就會(huì)先向骶段脊髓傳遞信號(hào)，然后骶段脊髓再傳遞到大腦皮層，使人產(chǎn)生尿意，此時(shí)人可以綜合判斷環(huán)境來決定是否刺激膀胱括約?。ㄐ?yīng)器）收縮導(dǎo)致排尿。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)——喚醒沉睡的膀胱 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)，是一種植入體內(nèi)長期使用的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療手段，通過弱電脈沖影響骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、括約肌和盆底神經(jīng)反射。目前交大二附院泌尿外科陳琦教授自主研發(fā)的骶神經(jīng)“S-3定位裝置”，依靠B超引導(dǎo)穿刺定位，穿刺成功率為100%，使骶神經(jīng)刺激器手術(shù)電極植入位置更精準(zhǔn)。使尿頻、尿急、尿失禁、尿儲(chǔ)留等排尿功能障礙性疾病困擾，長期保守治療無效的患者恢復(fù)了正常的排尿功能。2021年09月24日1462
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱會(huì)導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和/或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。1、神經(jīng)源性膀胱治療要注意什么？（1）首先要保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。（2）治療其次是恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。文獻(xiàn)表明腎功能衰竭是脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌過度活動(dòng)或膀胱順應(yīng)性降低可以導(dǎo)致儲(chǔ)尿期膀胱壓力超過安全范圍，而逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)或膀胱出口梗阻可以導(dǎo)致排尿期膀胱壓力超過安全范圍。治療的首要目標(biāo)是把膀胱儲(chǔ)尿期和/或排尿期膀胱壓力控制于安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率，以保證患者的長期存活率，某些治療后繼發(fā)的殘余尿量增多問題可以由間歇導(dǎo)尿解決。2、神經(jīng)源性膀胱的治療要怎么治？（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。非手術(shù)治療（1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。（2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。（3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。3、手術(shù)治療（膀胱起搏器）骶神經(jīng)刺激療法（俗稱膀胱起搏器）使用一個(gè)可植入的膀胱起搏器和電極。將電極放置在靠近骶神經(jīng)處從而控制尿液的貯存和釋放。膀胱起搏器放置于臀部的皮下囊袋內(nèi)。通過刺激骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)與排尿相關(guān)的膀胱、括約肌和盆底的神經(jīng)反射，使異常的神經(jīng)反射重新到達(dá)平衡，從而安全而有效地控制排尿功能障礙的癥狀。2021年09月18日643
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呂堅(jiān)偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 好今天跟大家講一下關(guān)于神經(jīng)性膀胱的問題啊，大家所知道神經(jīng)性膀胱就是神經(jīng)系統(tǒng)的，特別是中樞神經(jīng)啊，受到了損傷，包括這個(gè)腦中風(fēng)啊，惡是開刀啊，腫瘤啊或者炎癥導(dǎo)致的這個(gè)排尿功能發(fā)生的問題，那我們講神經(jīng)性膀胱的治療，所謂分為兩大類，一類，我們講是較低滲性膀胱，這類病人表現(xiàn)為尿頻尿急啊，小便次數(shù)很多，甚至?xí)a(chǎn)生腎積水的情況，這里的病人是我們臨床當(dāng)中神經(jīng)性膀胱最棘手啊，我們講一定要積極處理這種類型，因?yàn)楦悴缓玫脑捒赡軙?huì)導(dǎo)致什么尿毒癥，腎功能不全會(huì)危害患者的生命，所以一定要積極處理，那么還有一種類型呢，我們叫它是低張性膀胱就是膀胱沒感覺排不出來尿?qū)Π桑敲催@個(gè)尿儲(chǔ)留小便在膀胱里面1000毫升，它都沒感覺排不出來這一類，我們叫低張性膀胱在這里病人呢，我們可以通過留置。 導(dǎo)尿膀胱造瘺還有呢，間歇性自家導(dǎo)尿，甚至于我們前面講的就膀胱起搏器對(duì)這類的病人可能效果是。2021年09月05日1648
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時(shí)，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。3、性功能障礙4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管2.藥物治療（α受體阻滯劑）3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著4.封閉療法：5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2.肉毒素注射3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2021年08月31日734
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 ??各種膀胱炎性疾病或者神經(jīng)源性膀胱后期會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的問題出現(xiàn)膀胱血供減少，從而導(dǎo)致膀胱逐漸纖維化，臨床癥狀表現(xiàn)為：尿頻，尿急，尿痛，特別是在一些頑固性間質(zhì)性膀胱炎患者中，體現(xiàn)為難以忍受的膀胱疼痛，夜尿高達(dá)20-30次，而體現(xiàn)在尿動(dòng)力檢查中：就是膀胱逐漸喪失儲(chǔ)尿及收縮能力。膀胱儲(chǔ)尿期安全容量逐步減少，導(dǎo)致膀胱腔內(nèi)少量尿液就會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓明顯升高，從而導(dǎo)致腎臟積水，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損壞，最后導(dǎo)致腎功能衰竭。針對(duì)此類疾病，屬于各種原因?qū)е碌陌螂捉Y(jié)構(gòu)性改變，所引起的膀胱終末病變，絕大多數(shù)藥物和微創(chuàng)治療都是無效的，就需要更加侵入性的外科手術(shù)擴(kuò)大膀胱容量治療，既往的常規(guī)方法-即全球公認(rèn)的方法是各種腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)(利用回腸或者結(jié)腸進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)），其療效確切，長期效果確實(shí)，但是此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在術(shù)后腸粘連，腸道吻合口瘺，術(shù)后需要長期沖洗膀胱內(nèi)粘液等問題。為此，對(duì)于特定病人來說，臨床需要一些更好的替代術(shù)式來治療此類疾病。近來，庫克公司的生物補(bǔ)片-一種利用豬小腸脫細(xì)胞骨架材料制成的高科技生物補(bǔ)片在膀胱擴(kuò)大領(lǐng)域逐步被臨床采用。我們應(yīng)用此種補(bǔ)片，選用7X20cm，無孔眼的規(guī)格，進(jìn)行膀胱擴(kuò)大，取得了較好的療效。當(dāng)然應(yīng)用生物補(bǔ)片進(jìn)行膀胱擴(kuò)大有較嚴(yán)格的適應(yīng)：膀胱安全容量為100-200ml，且能夠接受術(shù)后自家導(dǎo)尿處理，生物補(bǔ)片膀胱擴(kuò)大術(shù)較腸道膀胱擴(kuò)大的優(yōu)勢是：可以擴(kuò)大膀胱容量150-200ml左右、不動(dòng)腸道、無腸道各種并發(fā)癥、不需要術(shù)后沖洗膀胱內(nèi)腸道粘液，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，即使遠(yuǎn)期膀胱繼續(xù)攣縮，容量明顯減少，還有一次腸道膀胱擴(kuò)大的機(jī)會(huì)。此種手術(shù)方式術(shù)后也存在少數(shù)可能的并發(fā)癥：術(shù)后近期膀胱漏尿，膀胱破裂，感染，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是補(bǔ)片可能攣縮，引起遠(yuǎn)期膀胱容量擴(kuò)大不理想等，因此，本術(shù)式的最大手術(shù)選擇要點(diǎn)是術(shù)前膀胱容量不能太小，我們建議膀胱安全容量最低要大于150ml才能考慮采用該術(shù)式。??截止目前為止，我們團(tuán)隊(duì)已完成了此類術(shù)式20余例，最長隨訪時(shí)間長達(dá)4年，絕大多數(shù)患者都成功達(dá)到了預(yù)期手術(shù)目標(biāo)：既膀胱容量成功擴(kuò)大，沒有明顯的術(shù)后膀胱容量進(jìn)一步縮小，膀胱內(nèi)壓力降低，輸尿管反流，腎積水明顯緩解。特別對(duì)于因頑固性間質(zhì)性膀胱炎患者導(dǎo)致的嚴(yán)重尿頻和疼痛得到奇跡般的緩解，我們認(rèn)為此類手術(shù)對(duì)于適應(yīng)性選擇正確的患者來說，療效確切，值得推薦。2021年08月29日2097
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 所有可能累及儲(chǔ)尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。常見的病因有外周神經(jīng)病變、神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、椎間盤疾病、醫(yī)源性因素等。神經(jīng)源性膀胱臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異，并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴(yán)重程度相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個(gè)方面：①導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；②下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷；③其它相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)：（1）首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。（2）次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。治療后繼發(fā)的殘余尿量增多問題可以由間歇導(dǎo)尿解決。神經(jīng)源性膀胱的治療原則包括：（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后的定期隨訪。2021年06月11日1066
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肖嘯副主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 泌尿外科 作為嚴(yán)重威脅女性健康的疾病，婦科腫瘤的發(fā)病率一直居高不下。手術(shù)作為最重要的治療手段之一，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得婦科腫瘤的治療效果不斷提高。目前廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期子宮頸癌的經(jīng)典方式。但因?yàn)槭中g(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，涉及多個(gè)盆腔器官，即使在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)治療，也不可避免出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中不同程度的膀胱功能障礙發(fā)生率可達(dá)8-80%。 部分患者通過留置尿管、自我清潔間歇導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺、藥物治療、針灸或理療等治療后，可以完全或部分恢復(fù)正常的排尿功能，但仍有少部分患者無明顯好轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)廣泛損傷了膀胱側(cè)窩來自盆壁的交感和副交感神經(jīng)，或術(shù)中廣泛剝脫膀胱，使膀胱血供受損，造成膀胱肌麻痹。針對(duì)這部分患者，如果無法耐受輔助膀胱排空的治療方式，如留置尿管、自我清潔間歇導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺等，最終可能會(huì)因?yàn)榘螂變?nèi)殘余尿量增加，促使尿液返流回雙側(cè)輸尿管甚至腎臟，引起雙側(cè)上尿路積水，最終導(dǎo)致腎功能損害甚至喪失。 在傳統(tǒng)治療方式之外，有沒有更好的治療方式呢？答案是肯定的。骶神經(jīng)調(diào)控（Sacral Neuromodulation，SNM）或骶神經(jīng)刺激（Sacral Nerve Stimulation，SNS）是指利用介入手段將一種短脈沖的刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)，以此剝奪神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性、以便人為地激活興奮或抑制神經(jīng)通路、干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響與調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的效應(yīng)器官的行為，起到“神經(jīng)調(diào)控”的作用，用于一些下尿路功能障礙及盆底功能障礙性疾病的治療。 對(duì)于這類患者，首要治療目標(biāo)就是排空膀胱，避免返流，保護(hù)上尿路功能。其次是恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能，改善尿失禁、提高生活質(zhì)量。 SNM可以通過陰部神經(jīng)傳入來抑制膀胱副交感節(jié)前神經(jīng)元、盆神經(jīng)向膀胱的傳出；激活脊髓中協(xié)調(diào)膀胱和括約肌功能的中間神經(jīng)元，排空膀胱；抑制由Ｃ纖維傳導(dǎo)通路介導(dǎo)的膀胱過度反射。 對(duì)于新發(fā)的神經(jīng)源性膀胱患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，待原發(fā)疾病穩(wěn)定半年以后，若對(duì)于神經(jīng)源性膀胱保守治療不理想，膀胱容量和順應(yīng)性尚可，無明顯膀胱攣縮及上尿路損害，明確盆底神經(jīng)通路未完全斷路的情況下，可以考慮SNM介入。 目前沒有明確的方法能夠在治療前對(duì)SNM療法進(jìn)行預(yù)測，最好的預(yù)測方式就是一期體驗(yàn)治療。在X線或超聲引導(dǎo)下定位S3神經(jīng)孔，經(jīng)皮穿刺將刺激電極放置到理想位置，盡可能與骶神經(jīng)走行一致，術(shù)中測試觀察會(huì)陰部風(fēng)箱樣運(yùn)動(dòng)及大拇趾跖屈反射（偶可涉及其他足趾），因?yàn)椴糠只颊叩慕馄首儺?，S3功能可能表現(xiàn)在S2或S4上。 在測試階段調(diào)整放電點(diǎn)位、放電頻率、脈寬和電量，通過患者反饋的刺激感覺區(qū)域以及癥狀改善的情況，確定最佳治療模式。通常情況下，尿頻尿急、急迫性尿失禁、大便異常的成功率高于排尿困難，排便功能的改善甚至比排尿功能障礙更好一些。 測試階段一般為2-4周，以癥狀改善50%作為二期手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但筆者認(rèn)為，因?yàn)樯窠?jīng)病變的特殊性，對(duì)于相對(duì)年輕、對(duì)于生活質(zhì)量要求較高、抗拒尿流改道手術(shù)的患者可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，癥狀改善30-50%即可作為二期手術(shù)的指征。二期手術(shù)后，不再需要外接刺激器，患者體驗(yàn)感更好，但需要注意避免植入部位進(jìn)行熱療、按摩，可以接受頸部以上MRI檢查。治療效果呈曲折上升的趨勢，期間癥狀會(huì)有反復(fù)，需在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整刺激參數(shù)，當(dāng)達(dá)到平臺(tái)期以后，可以獲得穩(wěn)定的治療效果。但仍有8-10%左右的患者，二期治療效果低于一期測試階段。 骶神經(jīng)調(diào)控適用于哪些疾病？該療法用于治療保守治療無效或無法耐受更多保守治療患者的膀胱過度活動(dòng)癥（急迫性尿失禁、嚴(yán)重的尿頻尿急）、非梗阻性尿潴留、大便失禁等。該療法是膀胱過度活動(dòng)癥三線治療中唯一推薦級(jí)別的治療，綜合有效率達(dá)73%。在最新版的專家指南中，明確神經(jīng)源性膀胱及間質(zhì)性膀胱炎為該療法相對(duì)適應(yīng)癥。 肖嘯，中共黨員，碩士研究生，主治醫(yī)師，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)，參與國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目一項(xiàng)，重慶市衛(wèi)健委重點(diǎn)項(xiàng)目一項(xiàng)，發(fā)表SCI 3篇，CSCD核心期刊3篇。擅長婦科泌尿（尿失禁，盆腔器官脫垂，瘺），間質(zhì)性膀胱炎，膀胱過度活動(dòng)癥，神經(jīng)源性排尿困難等診治。對(duì)于骶神經(jīng)調(diào)控具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2021年06月03日935
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