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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷的常見合并癥，我國每年新增加病例約5萬人。主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當(dāng)可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。間歇導(dǎo)尿術(shù)是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。它可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能損害。間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。因此，間歇性導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。每天導(dǎo)尿3次發(fā)生尿路感染的幾率是是導(dǎo)尿6次的5倍，導(dǎo)尿的頻率在預(yù)防尿路感染中有重要的作用。因此，合適的導(dǎo)尿頻率對(duì)于間歇導(dǎo)尿的成功實(shí)施有重要作用。要求患者記錄導(dǎo)尿日記，指導(dǎo)他們?nèi)绾螠?zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如飲水量（包括攝入各種液體）及攝入次數(shù)，每次導(dǎo)尿時(shí)間和間隔時(shí)間，每次導(dǎo)出尿量和是否漏尿等?；純簯?yīng)均勻多飲水保持產(chǎn)生一定尿量，預(yù)防尿路感染；可根據(jù)尿量合理調(diào)整飲水量，避免短時(shí)間內(nèi)攝入大量液體；晚飯后盡量不要攝入液體，防止夜間產(chǎn)生大量尿液。李旭東副教授介紹：間歇導(dǎo)尿一般認(rèn)為，開始時(shí)每隔4—6小時(shí)1次，每日不超過6次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。當(dāng)殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%時(shí)即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。為了預(yù)防間歇性導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)尿道損傷、尿路感染、膀胱內(nèi)壓過高引起逆行感染而影響腎功能。在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿過程中應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。（2）定時(shí)導(dǎo)尿，每次導(dǎo)出的尿量不應(yīng)該超過500ml，防止導(dǎo)尿量過多導(dǎo)致患者虛脫。（3）擠壓膀胱方法要正確。所施力量先輕后重，并做持續(xù)加壓，深度約為3-4cm即可。（4）使用的導(dǎo)尿材料要柔軟，用無菌潤滑劑充分潤滑。導(dǎo)尿動(dòng)作輕柔。導(dǎo)尿過程中多與患者進(jìn)行溝通，取得較好的配合。（5）導(dǎo)尿力求將尿液排盡，不留殘余尿。（6）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。（7）在間歇導(dǎo)尿期間，詳細(xì)記錄患者的出入水量情況2019年11月06日
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2019年11月04日4569
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱，更準(zhǔn)確地說，神經(jīng)源性下尿路功能障礙，是一個(gè)多特征的綜合性疾病，涉及到膀胱的支配通路相關(guān)的所有神經(jīng)系統(tǒng)。許多中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中、癡呆、帕金森、多發(fā)性硬化、腦腫瘤、顱內(nèi)床上、腦癱、脊髓損傷、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、脊柱裂、骶尾骨發(fā)育不全、脊髓栓系、糖尿病、盆腔手術(shù)、格蘭巴利綜合征、脊髓灰質(zhì)炎等，均可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，引起尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等下尿路癥狀。長期以來，神經(jīng)源性膀胱的治療較為單一，如果藥物治療效果不佳，就只能考慮間歇導(dǎo)尿、長期留置導(dǎo)尿/膀胱造瘺的治療，再或者就是尿流改道、膀胱擴(kuò)大術(shù)這樣的外科手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量受到明顯影響。而如今，骶神經(jīng)調(diào)控治療已經(jīng)走進(jìn)了中國，數(shù)百名神經(jīng)源性膀胱患者從中受益，排尿較前通常，殘余尿減少，漏尿明顯好轉(zhuǎn)，甚至便秘及大便失禁都有明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高，宛如重獲新生。骶神經(jīng)調(diào)控究竟怎樣成為神經(jīng)源性膀胱患者的新選擇呢？下面就讓我們看看骶神經(jīng)調(diào)控的原理。骶神經(jīng)刺激器又稱膀胱起搏器，骶神經(jīng)調(diào)控就是將該刺激器植入至患者臀部并經(jīng)由導(dǎo)線連接到骶神經(jīng)，通過脈沖發(fā)生器發(fā)送電脈沖信號(hào)給骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)與排尿和排便相關(guān)的膀胱和直腸的神經(jīng)反射，使異常的神經(jīng)反射重新達(dá)到平衡，從而使排尿排便功能障礙的癥狀得到控制。目前主要用于難治性尿頻尿急綜合征，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴留以及大便失禁的患者。因此，從原理上來說，神經(jīng)源性膀胱患者是可以考慮骶神經(jīng)調(diào)控治療的。骶神經(jīng)調(diào)控治療通常分為兩個(gè)階段。第一階段為測試階段，先通過骶孔穿刺植入電極，由導(dǎo)線連接至體外的臨時(shí)刺激器，評(píng)估患者排尿癥狀是否改善，若患者對(duì)療效滿意，可考慮進(jìn)入第二階段，將刺激器長期植入至患者臀部，可以長久地改善患者的排尿癥狀。骶神經(jīng)調(diào)控屬于微創(chuàng)治療范疇，并不破壞人體本身的機(jī)構(gòu)，是一種可恢復(fù)的治療，能在任何時(shí)間終止且不會(huì)對(duì)身體造成傷害，并且療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)證。因此，骶神經(jīng)調(diào)控治療已在歐美國家廣泛開展。但在中國，由于二期植入的刺激器價(jià)格較為昂貴，因此限制了骶神經(jīng)調(diào)控治療的普及。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者而言，想要獲得較好的生活質(zhì)量，可以考慮先嘗試骶神經(jīng)調(diào)控的一期測試。如果對(duì)療效滿意，家庭條件也允許的話，可以考慮做二期植入。若不愿意做二期植入，也可以將一期測試植入的電極拔除，對(duì)患者的身體不會(huì)造成傷害。需要指出的是，接受了骶神經(jīng)調(diào)控治療并不等于放棄了其他治療，骶神經(jīng)調(diào)控有時(shí)結(jié)合其他治療，如藥物治療，間歇導(dǎo)尿等，可以獲得更好的治療效果。2019年10月22日3128
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 “膀胱起搏器”是骶神經(jīng)調(diào)控的俗稱它是一種植入式、可程控的、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，用于治療保守治療無效或不耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動(dòng)癥，是一種新的微創(chuàng)治療手段。全世界已經(jīng)有超過20萬人經(jīng)過膀胱起搏器治療相關(guān)疾病并取得很好的療效，國內(nèi)尚處于起步階段，該療法為頑固性下尿路排尿功能障礙及排便功能障礙患者在進(jìn)行大創(chuàng)傷、不可逆手術(shù)前提供了一個(gè)全新、微創(chuàng)、可逆的手術(shù)選擇。膀胱起搏器治療包括兩個(gè)步驟：體驗(yàn)治療和長期植入。如果病人在體驗(yàn)治療期間能夠獲得癥狀緩解（基于治療之前的排尿日記，有50%或以上的癥狀改善），則適合植入膀胱起搏器。適用于哪些患者？適合使用膀胱起搏器的膀胱控制障礙包括：1、非梗阻性的排尿困難或尿潴留且保守治療無效。2、嚴(yán)重尿頻尿急，以及急迫性尿失禁且保守治療無效。3、嚴(yán)重慢性盆底疼痛伴隨排尿障礙且保守治療無效者。4、長期慢性便秘或糞失禁且保守治療無效者。5、神經(jīng)源性膀胱、盆腔疼痛綜合征。術(shù)后生活中需要注意的是膀胱起搏器術(shù)后患者應(yīng)該多注意意外關(guān)機(jī)，大多數(shù)家電不會(huì)影響神經(jīng)刺激器的運(yùn)行。少量有永磁鐵的器具（如揚(yáng)聲器或冰箱門），過于接近時(shí)會(huì)打開或關(guān)閉神經(jīng)刺激器。機(jī)場安全門也會(huì)打開或關(guān)閉神經(jīng)刺激器，當(dāng)您接近時(shí)可能會(huì)感到短暫的刺激增強(qiáng)（沖擊感或震蕩感），建議您攜帶識(shí)別卡已獲得幫助。在進(jìn)行其他治療或檢查前如（磁共振MRI），請和醫(yī)生商量，告訴醫(yī)生您已植入膀胱起搏器。若患者受外界影響因素意外干擾關(guān)閉了膀胱起搏器，可以通過患者可重新打開設(shè)備。2019年10月12日1519
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道的儲(chǔ)尿、排尿功能失常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥，神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。神經(jīng)源性膀胱對(duì)患者會(huì)造成的影響1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（1）下尿路癥狀：包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。（2）性功能障礙癥狀：生殖器區(qū)域敏感性，勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常、性欲減退等。2、其他癥狀除排尿癥狀外，可伴有腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等：便秘，大便失禁，會(huì)陰部感覺減退或喪失，肢體癱瘓等。治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱非手術(shù)治療（1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。（2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿。（3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。手術(shù)治療（膀胱起搏器）由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無法準(zhǔn)確向大腦傳送“開”“關(guān)”信號(hào)，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號(hào)，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進(jìn)膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量。2019年10月12日1853
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間歇導(dǎo)尿術(shù)是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。它可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能損害。間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。因此，間歇性導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。 每天導(dǎo)尿3次發(fā)生尿路感染的幾率是是導(dǎo)尿6次的5倍，導(dǎo)尿的頻率在預(yù)防尿路感染中有重要的作用。因此，合適的導(dǎo)尿頻率對(duì)于間歇導(dǎo)尿的成功實(shí)施有重要作用。 要求患者記錄導(dǎo)尿日記，指導(dǎo)他們?nèi)绾螠?zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如飲水量（包括攝入各種液體）及攝入次數(shù)，每次導(dǎo)尿時(shí)間和間隔時(shí)間，每次導(dǎo)出尿量和是否漏尿等?；純簯?yīng)均勻多飲水保持產(chǎn)生一定尿量，預(yù)防尿路感染；可根據(jù)尿量合理調(diào)整飲水量，避免短時(shí)間內(nèi)攝入大量液體；晚飯后盡量不要攝入液體，防止夜間產(chǎn)生大量尿液。 李旭東副教授介紹：間歇導(dǎo)尿一般認(rèn)為，開始時(shí)每隔4—6小時(shí)1次，每日不超過6次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。當(dāng)殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%時(shí)即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。 為了預(yù)防間歇性導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)尿道損傷、尿路感染、膀胱內(nèi)壓過高引起逆行感染而影響腎功能。在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿過程中應(yīng)注意： （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 ?。?）定時(shí)導(dǎo)尿，每次導(dǎo)出的尿量不應(yīng)該超過500ml，防止導(dǎo)尿量過多導(dǎo)致患者虛脫。 ?。?）擠壓膀胱方法要正確。所施力量先輕后重，并做持續(xù)加壓，深度約為3-4cm即可。 ?。?）使用的導(dǎo)尿材料要柔軟，用無菌潤滑劑充分潤滑。導(dǎo)尿動(dòng)作輕柔。導(dǎo)尿過程中多與患者進(jìn)行溝通，取得較好的配合。 ?。?）導(dǎo)尿力求將尿液排盡，不留殘余尿。 （6）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。 ?。?）在間歇導(dǎo)尿期間，詳細(xì)記錄患者的出入水量情況。2019年10月08日14149
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者診斷1年后并發(fā)癥的研究表明，尿路并發(fā)癥以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最為多見（分別為31.3%、14.0%和10.7%），還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率達(dá)100%，尿路結(jié)石：2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%，上尿路損害：10年腎積水和腎萎縮超過10%。并發(fā)癥未經(jīng)有效處理發(fā)生腎病后的死亡率高達(dá)60%，中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。神經(jīng)源性膀胱的治療？神經(jīng)源性膀胱至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一，目前對(duì)其治療首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）；次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。（1）目前主要治療方法要為非手術(shù)治療：包括手法輔助排尿、康復(fù)訓(xùn)練（行為訓(xùn)練主要包括定時(shí)排尿和提示性排尿。盆底肌功能訓(xùn)練。盆底電刺激等）；導(dǎo)尿治療（間歇導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺，腔內(nèi)藥物灌注治療等）；藥物治療（①抑制膀胱收縮藥物；②促進(jìn)膀胱排尿藥物；③增加膀胱出口阻力藥物；④降低膀胱出口阻力藥物等，藥物治療作用不明顯且副作用較大）。（2）手術(shù)治療：膀胱擴(kuò)大術(shù)等（3）目前的醫(yī)療技術(shù)通過膀胱起搏器是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲(chǔ)尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外對(duì)大便失禁也有很好的效果。其可體驗(yàn)、微創(chuàng)、可調(diào)控等治療特點(diǎn)，被越來越多的患者所接受。2019年09月25日2202
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 上一期主要介紹了一些神經(jīng)源性膀胱的診斷和評(píng)估，這一期就和大家聊聊大家最關(guān)心的神經(jīng)源性膀胱的治療。神經(jīng)源性膀胱的治療主要依據(jù)上一期所談到的尿流動(dòng)力學(xué)的檢查結(jié)果，分為逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)型，逼尿肌活動(dòng)低下型，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)型，括約肌功能缺失型。1、逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)型（1）行為治療包括定期排尿、憋尿訓(xùn)練、控制飲水、盆底康復(fù)治療等。（2）藥物治療M受體阻滯劑：包括托特羅定（舍尼亭）、曲司氯胺、索利那新（衛(wèi)喜康）等，是表現(xiàn)為逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)型患者的一線用藥，可以有效抑制逼尿肌收縮，副作用主要有口干，便秘，排尿困難等，青光眼患者禁用，老年患者長期服用可增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。β3受體激動(dòng)劑：目前僅有1種藥物米拉貝?。ㄘ愄估┥鲜校煌诮?jīng)典的M受體阻滯劑，米拉貝隆通過促進(jìn)膀胱舒張改善尿頻尿急的癥狀，不會(huì)引起口干，便秘，排尿困難等不良反應(yīng)，與M受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可帶來更好的治療效果。藥物難以控制的高血壓以及嚴(yán)重心律失?；颊呓么怂帯＃?）A型肉毒素膀胱內(nèi)注射A型肉毒素可以通過抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放來抑制肌肉收縮，使肌肉松弛，常用于面部除皺美容的治療。其實(shí)膀胱內(nèi)注射肉毒素對(duì)于難治性O(shè)AB也有很好的治療效果，注射一次通過療效可以維持3-9個(gè)月。缺點(diǎn)在于肉毒素治療會(huì)造成排尿困難及殘余尿增多。（4）神經(jīng)電刺激治療經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激：是將電極插入脛神經(jīng)所在區(qū)域（內(nèi)踝頭側(cè)4-5cm處），通過電刺激脛神經(jīng)，抑制膀胱逼尿肌收縮，達(dá)到治療目的。不足之處在于經(jīng)皮經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激需要幾乎每天進(jìn)行刺激治療，對(duì)于患者來說十分不方便，因此限制了這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。近來國外研發(fā)了可以在家中使用的經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激的設(shè)備，大大方便了患者。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)：又稱膀胱起搏器，是一種植入于臀部并經(jīng)由導(dǎo)線連接到骶神經(jīng)的裝置，通過發(fā)送電脈沖信號(hào)給骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)與排尿和排便相關(guān)的神經(jīng)反射，適用于藥物治療效果不佳的神經(jīng)源性膀胱患者，與注射肉毒素的效果類似，但更加方便。缺點(diǎn)是裝置的價(jià)格較為昂貴。（5）手術(shù)治療包括膀胱擴(kuò)大術(shù)，逼尿肌部分切除術(shù)，尿流改道等，用于上述治療效果均不想理的患者。由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，加上先前敘述的幾種療法已可以有效治療絕大多數(shù)OAB患者，因此，外科手術(shù)在OAB患者中的應(yīng)用越來越少。2、逼尿肌活動(dòng)低下型（1）行為治療除非患者膀胱內(nèi)壓力在安全范圍內(nèi)，沒有輸尿管返流的風(fēng)險(xiǎn)，否則不推薦腹壓排尿。（2）藥物治療α受體阻滯劑：包括多沙唑嗪（可多華）、特拉唑嗪（高特靈）、坦索羅辛（哈樂）等，主要用于舒張尿道，改善排尿困難，有降低血壓的副作用，低血壓患者慎用?？鼓憠A酯酶藥：主要為溴吡斯的明，可增強(qiáng)逼尿肌收縮力，副作用主要有腹瀉，心律失常、心絞痛、哮喘、明確有機(jī)械性腸梗阻及膀胱出口梗阻的患者禁用。（3）間歇導(dǎo)尿治療膀胱不能完全排空的最常用方法，不良反應(yīng)主要是操作不當(dāng)導(dǎo)致的尿路感染。間歇導(dǎo)尿一般每天不超過6次，每次導(dǎo)出的尿量不超過400-500ml，因此間歇導(dǎo)尿的時(shí)間和次數(shù)需要醫(yī)生根據(jù)患者的情況制定。（4）留置導(dǎo)尿/恥骨上膀胱造瘺無法進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的患者可考慮長期留置導(dǎo)尿，但留置導(dǎo)尿有很高的尿路感染發(fā)生率，長期留置導(dǎo)尿會(huì)降低膀胱的順應(yīng)性，導(dǎo)致膀胱容量縮小，且因膀胱刺激導(dǎo)致的不適感也較高，一般不作為首選治療推薦給患者。恥骨上膀胱造瘺的舒適度比留置導(dǎo)尿高。（5）骶神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物治療效果不佳，不愿意接受導(dǎo)尿的患者可考慮骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，但骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)于逼尿肌活動(dòng)低下型的治療效果不如逼尿肌活動(dòng)亢進(jìn)型。（6）手術(shù)治療以上治療方式效果均不理想時(shí)，可以考慮尿流改道手術(shù)。3、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)型（1）括約肌內(nèi)肉毒素注射與膀胱內(nèi)肉毒素注射一樣，但操作要求較高，也需每3-9個(gè)月來院重復(fù)注射。（2）尿道外括約肌切開效果好，不良反應(yīng)相對(duì)較少，但操作要求較高。（3）導(dǎo)尿（間歇/留置）可在應(yīng)用M受體阻滯劑的情況下進(jìn)行導(dǎo)尿，推薦間歇導(dǎo)尿，無法間歇導(dǎo)尿的留置導(dǎo)尿。（4）骶神經(jīng)調(diào)節(jié)上述治療效果不佳或不愿意接受以上治療的可考慮骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。（5）手術(shù)治療（尿流改道）以上治療方式效果均不理想時(shí)，可以考慮尿流改道手術(shù)。4、括約肌功能缺失型類似于壓力性尿失禁的治療方式，但若合并膀胱排空障礙的，需要配合間歇導(dǎo)尿。（1）盆底康復(fù)訓(xùn)練盆底肌功能訓(xùn)練，配合生物反饋治療效果更好（2）人工括約肌置入適合男性患者，但效果不如普通壓力性尿失禁患者，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)率較高，術(shù)前需向患者明確告知。（3）尿道中段無張力懸吊適合女性患者，無論何種手術(shù)方式，療效都基本類似，術(shù)后往往需要配合間歇導(dǎo)尿治療。（4）尿道周圍填充劑注射一種微創(chuàng)治療方法，但需反復(fù)多次注射，不良反應(yīng)包括注射部位感染，材料過敏等。（5）人工氣囊壓迫相比較人工括約肌而言，手術(shù)創(chuàng)傷更小，但術(shù)后數(shù)年內(nèi)仍有相當(dāng)數(shù)量的患者因不適等原因要求取出該裝置。（6）其他包括膀胱頸重建術(shù)，膀胱周圍橫紋肌覆蓋術(shù)等，目前應(yīng)用較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)的長期隨訪，且需在專業(yè)中心進(jìn)行。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療就談到這里，下一期將會(huì)介紹神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的并發(fā)癥及其處理。2019年09月12日5081
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱非手術(shù)治療（1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。（2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。（3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。神經(jīng)源性膀胱治療應(yīng)該遵循（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。2019年09月12日1153
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 由于神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道的儲(chǔ)尿、排尿功能失常即為神經(jīng)源性膀胱。多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起，包括腦血管意外、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓神經(jīng)管閉合不全、脊髓損傷、糖尿病、手術(shù)和外傷等造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以及一些累及神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病等。李旭東副教授介紹如果神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。何為間歇性導(dǎo)尿術(shù)？間歇性導(dǎo)尿術(shù)被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。指不將尿管留置于膀胱內(nèi),僅在需要時(shí)插入膀胱,排空后即拔除的導(dǎo)尿方法。間歇性導(dǎo)尿術(shù)的優(yōu)點(diǎn)定時(shí)飲水和定時(shí)導(dǎo)尿以控制膀胱容量，使膀胱規(guī)律收縮及舒張，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能的損害。注：患者接受間歇導(dǎo)尿期間，需要進(jìn)行膀胱殘余尿測定、尿常規(guī)等情況檢查，并根據(jù)結(jié)果對(duì)治療方案做出相應(yīng)調(diào)整。所有可能影響儲(chǔ)尿和排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素糖尿病、酗酒、藥物濫用，其他不常見的神經(jīng)病變：卟啉病，結(jié)節(jié)病。3、感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機(jī)型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。4、醫(yī)源性因素脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、區(qū)域脊髓麻醉等。5、其他因素Hinman綜合征、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。2019年09月06日2887
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