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2023年12月21日26
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李超主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 脊神經(jīng)調(diào)控技術(shù)呢，是利用介入的技術(shù)，將低頻變脈沖連續(xù)施加于特定的底神經(jīng)，以此呢來興奮或者是抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的底神經(jīng)反射弧，進(jìn)而呢來影響調(diào)節(jié)膀胱、尿道、肛能、括約肌、盆底等底神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)控。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)可能的作用機制呢，現(xiàn)在仍然不是特別清楚，普遍的認(rèn)為呢，底神經(jīng)調(diào)控通過刺激脊神經(jīng)的軀體傳入成分來抑制膀胱的傳活動，對于oab的患者呢，脊神經(jīng)調(diào)控可以抑制排尿反射，抑制膀胱收縮，而對于尿潴留的患者呢，以神經(jīng)調(diào)控可以促進(jìn)膀胱的排尿，并允許膀胱啟動排尿的能力。2023年12月17日43
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 西安長安區(qū)42歲的張先生，煤礦工人，因意外事故腰椎外傷導(dǎo)致下肢截癱，出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、殘余尿量150ml，雙腎積水，出現(xiàn)嚴(yán)重便秘情況(3-4天排便一次）。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)張先生雙腎積水3cm、膀胱攣縮，肌酐檢查達(dá)到上線狀態(tài)，因張先生是截癱患者，測試神經(jīng)傳導(dǎo)狀態(tài)后，上下行神經(jīng)系統(tǒng)完整。為了能夠解決下尿路排尿問題及保護腎臟，西安交大一附院泌尿外科李旭東教授為他進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)及聯(lián)合治療。張先生在進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)一期術(shù)后，體驗階段3-4天明顯感覺便秘癥狀改善，適合二期手術(shù)。隨后為張先生制定了骶神經(jīng)二期植入及膀胱肌層切開、肉毒素注射等治療，術(shù)后給予間歇性導(dǎo)尿指導(dǎo)聯(lián)合方案。術(shù)后的張先生，雙腎積水明顯緩解，一年以后隨訪，雙腎功能恢復(fù)正常，膀胱形態(tài)由術(shù)前的痙攣逐漸恢復(fù)至圓形狀態(tài)，可自主排尿，殘余尿量在30-50ml左右的狀態(tài)，尿失禁現(xiàn)象也消失了，便秘也有改善。張先生是由于腰椎外傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱，關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的治療很多患者存在治療誤區(qū)，治療不當(dāng)或者不治療，以為只是小便問題，“使使勁”就能尿出來也就不管了。其實，神經(jīng)源性膀胱一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，及時治療非常重要，切不可不治療、盲目治療導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)問題、甚至危及生命就后悔莫及了。這些疾病可能會導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3、脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4、其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等神經(jīng)源性膀胱的排尿排便異常癥狀及腎臟問題1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動態(tài)過程。3、性功能障礙4、其他癥狀：肢體感覺運動障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。有以上癥狀的患者，就診要注意什么？首次就診需了解：1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4、盆底電生理檢查。確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次，復(fù)診的時候攜帶：1、排尿日記（按照下表記錄）2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3、治療后情況及用藥情況4、準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等即使確診為神經(jīng)源性膀胱也不要慌，積極治療、長期管理，是能夠改善癥狀，保護腎臟的。對于排尿困難的患者，一般可以采用間歇導(dǎo)尿或留置尿管，關(guān)于導(dǎo)尿的方案需要個體化的，根據(jù)患者的尿動力學(xué)檢查，制定導(dǎo)尿頻次。除了導(dǎo)尿還可以服用藥物治療，常見的是α受體阻滯劑，針灸療法、膀胱訓(xùn)練等。對于保守治療效果差的患者，還可以聯(lián)合手術(shù)治療，經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)、肉毒素注射、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)等方法。需要注意的是神經(jīng)源性膀胱的治療，并不是單一的治療方法就有效，還需要根據(jù)每位患者的不同分類，多種方法聯(lián)合進(jìn)行。2023年12月15日178
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李超主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱的患者呢？如果接受已經(jīng)調(diào)控的治療之前呢，必須經(jīng)過規(guī)范的神經(jīng)元性膀胱的篩選和評估，對于不完全性的神經(jīng)損傷，對于進(jìn)展性的神經(jīng)系統(tǒng)病變等引起的向尿路功能障礙，比如說像隱性的比例完全性的脊髓損傷，多發(fā)性硬化等導(dǎo)致的神經(jīng)膀胱，可以選擇性神經(jīng)或的嘗試，而對于完全性的截癱，進(jìn)展性的神經(jīng)性的裂，低腎盂性的膀胱，或者是膀胱輸尿管嚴(yán)重的反應(yīng)，泌尿系統(tǒng)存在惡性腫瘤等，這樣的患者則會推薦進(jìn)腦。2023年12月12日36
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?間歇導(dǎo)尿術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于脊髓損傷、顱腦外傷、腦卒中等疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者中，早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。間歇導(dǎo)尿使膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)。????一．什么是間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿是適度充盈膀胱的情況下，通過定時定量飲水和定時導(dǎo)尿的方式，保證患者膀胱及時規(guī)律性地排空，模仿人的生理功能使膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)。間歇導(dǎo)尿包括無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿，無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。二．間歇導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的區(qū)別間歇導(dǎo)尿不將導(dǎo)尿管留置在膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱，排空后立即拔除。間歇，就是間隔一段時間，不長期留置。所以間歇導(dǎo)尿通俗地講就是隔一段時間導(dǎo)一次尿的意思。?留置導(dǎo)尿是將導(dǎo)尿管留置在膀胱內(nèi)。間歇導(dǎo)尿可降低泌尿系感染的風(fēng)險，減少并發(fā)癥損傷。?三．間歇導(dǎo)尿的優(yōu)點1.降低感染、膀胱輸尿管反流、腎積水和尿路結(jié)石的發(fā)生率；2.可以使膀胱周期性充盈和排空，維持膀胱生理狀態(tài)，促進(jìn)膀胱反射的恢復(fù)；3.減輕植物神經(jīng)反射障礙；4.對患者生活、社會活動影響少；5.它可以改善性能力和提高生育能力。四．間歇導(dǎo)尿適應(yīng)癥和禁忌癥它的適應(yīng)癥有：1.逼尿肌功能障礙：逼尿肌活動不足或張力不足，導(dǎo)致逼尿肌無法持久收縮，膀胱不能完全排空，產(chǎn)生殘余尿量。?2.膀胱口梗阻：前列腺增大、女性膀胱頸較高或尿道狹窄、術(shù)后引起膀胱流出道梗阻。?3.術(shù)后：壓力性尿失禁治療手術(shù)、急迫性尿失禁治療手術(shù)、其他手術(shù)操作。?它的禁忌癥有：1.絕對禁忌癥：①并發(fā)尿道或膀胱損傷；②嚴(yán)重尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫、膀胱頸梗阻、前列腺增生癥；③并發(fā)膀胱輸尿管反流、腎積水；④嚴(yán)重尿失禁；⑤盆底肌肉或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；⑥嚴(yán)重自主神經(jīng)過反射。??2.相對禁忌癥：手部功能障礙、無法觸及會陰部、心理/精神障礙或認(rèn)知功能障礙患者且無接受過IC培訓(xùn)的家屬/照護者輔助導(dǎo)尿。?五．間歇導(dǎo)尿插管困難情況可歸納為如下幾類：?1.?未能找準(zhǔn)尿道口，致使導(dǎo)尿管無法插入尿道；?2.?操作不當(dāng)導(dǎo)致插管困難。比如導(dǎo)尿管過粗或者過細(xì)；比如尿管潤滑不充分；比如男性患者沒有調(diào)整到合適插管角度，由于生理彎曲使得插管不暢。?3.?尿道梗阻。尿道梗阻是引起導(dǎo)尿困難的最常見原因，包括尿道狹窄、尿道結(jié)石、前列腺增生等。?4.患者情緒緊張。插管時過度緊張可能引起尿道痙攣，致使導(dǎo)尿管難以通過。??六．間歇導(dǎo)尿的要點1.選擇適當(dāng)尺寸的導(dǎo)尿管，推薦使用12-14號；2.無菌操作：尿道外口消毒后，經(jīng)尿道無菌插管；3.充分潤滑尿道：用石蠟油等潤滑劑以避免尿道損傷；4.輕柔操作；5.完全引流尿液后，緩慢拔出尿管；6.每日導(dǎo)尿次數(shù)在4-6次，每次導(dǎo)尿量在400ml左右。?七．怎樣確定間歇導(dǎo)尿的時間點在制定間歇導(dǎo)尿計劃前進(jìn)行膀胱容量、壓力測定，對設(shè)定間歇清潔導(dǎo)尿的具體時間點及防止膀胱感染有重要的指導(dǎo)價值，為神經(jīng)源性膀胱的護理及膀胱訓(xùn)練提供依據(jù)，其次為患者制定合理的飲水計劃。???正常膀胱容量的患者，膀胱儲尿達(dá)300ML-500ML時導(dǎo)尿，導(dǎo)尿時間點的設(shè)定方法同上。大、小膀胱患者在間歇清潔導(dǎo)尿的過程中的不同時期均用測定裝置測定，以比較采取措施后膀胱容量的變化。?八．我可以用力自己排尿了，還需要間歇導(dǎo)尿嗎？需要。大多數(shù)傷友們的“自主排尿”都是伴有憋氣鼓肚子用力或腹壓的動作，這是一種不安全的排尿方式。采用這種方法通過外力加壓將尿液擠出體外，不僅不能徹底及時地排空膀胱，還增加尿液返流的風(fēng)險，易發(fā)生輸尿管擴張，腎積水等并發(fā)癥，危害上尿路健康！間歇導(dǎo)尿是膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)，如您掌握了自我間歇導(dǎo)尿的技術(shù)和操作方法，應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑堅持執(zhí)行，切勿擅自調(diào)整每日間導(dǎo)頻次，以便更好地維系身體健康，提高生活質(zhì)量。?九．每次導(dǎo)尿的導(dǎo)尿量是多少比較好？在您進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的時候，需要關(guān)注控制單次導(dǎo)出尿量非常重要。在膀胱過度充盈，也就是處于相對低壓力時，將尿液通過間歇導(dǎo)尿安全排出，可以保護腎臟，避免損害如輸尿管擴張和腎積水的發(fā)生，也可以保持膀胱的正常功能！因此，一般來說，每次導(dǎo)尿量不應(yīng)超過您的安全膀胱容量。成年人約在300-400ml，不宜超過400ml/次。開展間歇導(dǎo)尿前，您需要尋求正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)化指導(dǎo)，經(jīng)過全面的檢查以確定最佳導(dǎo)尿方案。其中，尿動力學(xué)檢查尤為重要，它是反應(yīng)膀胱、尿道功能的最佳方法，可以得知自己的膀胱安全容量及壓力的變化。注意了，這其中有個新名詞大家都需要了解：膀胱安全容量！在做完尿動力檢查后，建議每位傷友尋求專業(yè)醫(yī)生幫助，通過報告解讀了解并牢記自己的膀胱安全容量，并確保每次導(dǎo)尿時，導(dǎo)出的尿量在這個容量范圍內(nèi)。?十．已經(jīng)導(dǎo)尿幾個月了，什么能恢復(fù)自己排尿嗎？具體需根據(jù)傷友們神經(jīng)損傷的具體情況而定。一般來說，由于脊髓損傷導(dǎo)致控制排尿功能中樞和外周神經(jīng)損傷而出現(xiàn)的排尿困難的情況。迄今為止，神經(jīng)的修復(fù)一直是國際難題。目前，尚無醫(yī)學(xué)方面的突破，完全恢復(fù)是難以實現(xiàn)的。但是，我們可以積極進(jìn)行膀胱管理，通過每日4-6次的規(guī)律間歇導(dǎo)尿，保護好自己的腎臟和膀胱，減少并發(fā)癥的發(fā)生。?十一．先導(dǎo)尿還是先排便？大多數(shù)人在排便同時會伴有小便排出，這是一個正常的生理現(xiàn)象。而對脊髓損傷傷友們來說存在一定的危險。因為大家在排便時經(jīng)常需要用很大的力量，此時腹壓會明顯增高，如果此時膀胱里的尿液較多，膀胱壓力+腹壓會使膀胱內(nèi)壓力持續(xù)升高，發(fā)生漏尿的同時，也會有尿液通過輸尿管反流回腎臟，引發(fā)腎積水的風(fēng)險。因此需要注意的是，傷友們排便之前如果離上次排尿間隔過長，膀胱處于充盈狀態(tài)時，因為大便會產(chǎn)生高腹壓，容易導(dǎo)致反流，最好排便前先排空膀胱。所以，排便之前一定先導(dǎo)尿！?十二．間歇導(dǎo)尿意義間歇導(dǎo)尿是目前治療神經(jīng)源性膀胱的一種重要方法，因為神經(jīng)源性膀胱的主要危害是：膀胱排尿功能障礙引起的殘余尿量增多，容易發(fā)生尿路感染、腎積水、最終發(fā)生腎衰竭。因此，間歇性導(dǎo)尿能夠排空殘余尿，防止腎積水和殘余尿引起的尿路感染，提高患者生活質(zhì)量。?2023年11月11日1117
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的治療，優(yōu)先次序是維護正常的腎功能，然后保護上尿路以確保生存壽命；控制尿失禁，順利排空膀胱尿液(減少殘余尿)；以及減少各式導(dǎo)尿管的使用。而很多患者治療跟以上的順序是恰恰相反的，這樣錯誤的治療方法會導(dǎo)致腎臟功能損害，是不可取的。如何選擇適合患者的安全的排尿方式呢？根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果，選擇安全的排尿方式，排尿方式：間歇導(dǎo)尿、留置尿管、反射排尿、擠壓排尿。間歇導(dǎo)尿是國際尿控協(xié)會，推薦的神經(jīng)源性膀胱的最安全的首選措施。急性期脊髓損傷患者盡早開始間歇導(dǎo)尿，采用無菌間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的目的是什么？1、間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)；2、防止膀胱過度充盈，規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。3、膀胱間歇性充盈與排空，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。4、早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)調(diào)膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿禁忌癥有哪些？1、不能自行導(dǎo)尿，且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者；2、缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合，或不能按計劃導(dǎo)尿的患者；3、尿道解刨異常：尿道狹窄、梗阻、畸形、憩室；4、完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤；5、膀胱容量小于200ml；6、嚴(yán)重的尿路感染；7、嚴(yán)重的尿失禁；8、每日攝入液體過量無法控制者；9、經(jīng)治療仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。間歇性導(dǎo)尿的方案制定、導(dǎo)尿頻次是多少？根據(jù)殘余尿量不斷的調(diào)整導(dǎo)尿頻次直至恢復(fù)正常，但神經(jīng)源性膀胱根據(jù)殘余尿有風(fēng)險，要根據(jù)安全膀胱容量來判斷。1、殘余尿量大于300ML:每日導(dǎo)尿4-6次；2、殘余尿量大于200ML:每日導(dǎo)尿3-4次；3、殘余尿量大于100ML：每日導(dǎo)尿1-2次；4、殘余尿量小于20%:每周導(dǎo)尿1次。間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱，能夠定時排空膀胱，模擬膀胱正常生理功能，降低膀胱殘余尿量，減少尿路感染（UTI）、腎盂-腎炎感染風(fēng)險，保護膀胱和腎臟功能，提高生活質(zhì)量。2023年11月07日223
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞劉罡脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是一種常見的外傷，交通事故、工傷、意外傷害、社會暴力和墜落傷，是引起SCI的主要原因。在發(fā)達(dá)國家，每百萬人口有11.5～53.4例SCI患者。僅在美國，每年有超過10000例外傷性SCI患者，主要集中在20歲～40歲的男性。而在英國共有40000～50000例SCI患者，每年的新增病例達(dá)700～800例。在我國，SCI年發(fā)病率為60／1000000，平均受傷年齡為41歲。脊髓損傷是由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷平面以下感覺、運動及二便功能障礙，是一種致殘率較高疾病，給患者家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟損失。神經(jīng)源性膀胱是SCI的常見臨床合并癥之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時由其引起的上尿路功能損毀及腎臟損傷亦是引起患者死亡的首位因素，而逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusorexternalsphincterdyssynergia，DESD)是SCI后上尿路功能損毀的主要原因之一。因此SCI患者神經(jīng)源性膀胱的處理尤其是DESD的治療，是患者全面康復(fù)的重要組成部分。SCI患者神經(jīng)源性膀胱的治療是康復(fù)治療的重要組成部分，對提高患者的生活質(zhì)量意義重大。治療目標(biāo)是實現(xiàn)低壓儲尿，在降低膀胱內(nèi)壓的同時增加膀胱容量，降低流出道阻力，實現(xiàn)低壓排尿和低壓儲尿，減少殘余尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。臨床上DESD的治療方法多樣，然而治療效果卻參差不齊。藥物治療缺乏選擇性，副作用較多。清潔導(dǎo)尿是目前治療SCI最主要方法，患者每天導(dǎo)尿4-6次，且對操作者的無菌意識、熟練程度、積極性等相關(guān)，確保膀胱容量在400ml以下。清潔導(dǎo)尿可以降低泌尿系統(tǒng)感染和減少并發(fā)癥，可以幫助維持膀胱順應(yīng)性和腎臟功能，對維持膀胱的自主排尿有重要意義。但清潔導(dǎo)尿常因心理及生理因素，尿道創(chuàng)傷等患者不易接受；保留導(dǎo)尿因為其尿路感染，創(chuàng)傷的并發(fā)癥不適合長期使用。膀胱功能訓(xùn)練包括手法輔助排尿和反射性觸發(fā)排尿，但因其效果有限，并且可以引起輸尿管返流；外科治療，如膀胱擴大術(shù)，通過替換或者增加膀胱的容量，從而降低膀胱內(nèi)壓。但是長期的并發(fā)癥如，反復(fù)感染、結(jié)石、穿孔和潛在的惡性改變必須考慮。對于括約肌張力增加的患者，可以置放尿道支架和括約肌切開術(shù)，尿道支架包括暫時性和永久性支架，其副作用包括結(jié)垢，位置遷移，自主神經(jīng)反射異常，狹窄等。而括約肌切開術(shù)常需要重復(fù)治療，且創(chuàng)傷較大。肉毒素因為其降低肌肉張力的原理，作為一種治療DESD的嶄新的方法，出現(xiàn)在人們面前。一．什么是肉毒素(Botox，BTX)？它來自哪里？肉毒素是肉毒桿菌（拉丁學(xué)名：Clostridiumbotulinum）生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外肉毒毒素。肉毒桿菌?是一種厭氧菌，即在缺氧環(huán)境下才能繁殖、生成芽胞、產(chǎn)生毒素。?肉毒桿菌不耐熱，在100攝氏度的溫度下加熱5～10分鐘基本就能殺死?？梢坏┩饨绲纳鏃l件發(fā)生變化，肉毒桿菌就會以芽孢的形式保護自己，等到環(huán)境適宜時再成長為生長型細(xì)胞，當(dāng)有大量的生長型細(xì)胞時，它就會產(chǎn)生毒素。肉毒素?是目前最劇烈的神經(jīng)毒素之一，少量毒素即可致死，人類的致死量為0.1-1.0μg，相當(dāng)于3000-30000只小鼠的半致死量。?肉毒素主要影響外周膽堿能神經(jīng)，導(dǎo)致肌無力或肌麻痹。一般人聽到是神經(jīng)毒素，就會擔(dān)心是否對人體有傷害或不良影響。其實不用擔(dān)心，因為醫(yī)療/醫(yī)美所使用的肉毒素是已經(jīng)純化過的，所以僅對局部的肌肉有抑制收縮的作用，不會對人體造成傷害!二．BTX的作用和機制目前國際上已上市的BTX-A主要有3種，包括中國的衡力(Lantox，Prosigne)、美國的保妥適(OnabotulinumtoxinA)和英國的麗舒妥(AbobotulinumtoxinA)。1988年Dykstral等首次報道了BTX-A尿道外括約肌注射治療脊髓損傷引起逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusorexternalsphincterdyssynergia，DESD)的患者；11例男性脊髓損傷患者，外括約肌每周注射BTX-A一次，共三周。隨訪中他們發(fā)現(xiàn)7例患者的尿道壓力平均降低了27cmH?O，8例患者術(shù)后殘余尿量平均降低了146ml，且這種效果持續(xù)了50天。DeSèze等人進(jìn)行了一組隨機，雙盲，利多卡因陽性對照研究，該研究評估了13例因為脊髓損傷導(dǎo)致的DESD患者，他們對比了100單位BTX-A和4ml利多卡因的效果，術(shù)后一月隨訪時發(fā)現(xiàn)實驗組較對照組殘余尿量和最大尿道壓力均有明顯降低。當(dāng)BTX注射到組織中，它便高度特異性地結(jié)合于外周膽堿能神經(jīng)末梢，進(jìn)而阻礙自發(fā)性及刺激性乙酰膽堿(Ach)的量子性釋放；這種作用的最明顯處位于神經(jīng)肌肉接頭。其作用過程分三個階段：①結(jié)合階段。BTX的H鏈羧基端特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢的糖蛋白受體結(jié)合。這個過程是可逆、快速的，此時抗毒素可起中和作用。②定位階段。BTX通過受體介導(dǎo)的能量依賴性細(xì)胞吞噬作用完成跨膜轉(zhuǎn)運進(jìn)入靶細(xì)胞，形成包內(nèi)體。即離開了抗毒素能接近的部位，又稱為BTX的內(nèi)轉(zhuǎn)，這個過程是漸進(jìn)、主動的。③麻痹階段。包內(nèi)體中L鏈作用于細(xì)胞內(nèi)的不同底物進(jìn)行蛋白分解，以L鏈-鋅肽鏈內(nèi)切酶的形式進(jìn)入胞質(zhì)，其水解作用底物，便是介導(dǎo)乙酰膽堿出胞的必備物質(zhì)。最終結(jié)果導(dǎo)致突觸前Ca2+介導(dǎo)的乙酰膽堿量子釋放功能障礙。這種阻滯作用可持續(xù)數(shù)月，神經(jīng)可以形成新的突觸，代替原來的突觸，形成新的運動終板，這個過程稱為芽生。一旦芽生過程形成，肌肉又可出現(xiàn)高張力狀態(tài)．此時再次進(jìn)行BTX注射，一般仍可出現(xiàn)效果。A型肉毒毒素對乙酰膽堿具有選擇性，因此當(dāng)其被注射到肌肉時，可以阻斷神經(jīng)傳遞。形成包內(nèi)體以后，L鏈裂解胞內(nèi)蛋白解突觸相關(guān)膜蛋白(SyNaptosomalassociatedprotein25，SNAP25)，進(jìn)而抑制了分泌過程。A）結(jié)合：結(jié)合至運動或交感神經(jīng)的“受體”部位，B）內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后BOTOX?的酶成分活化；C）阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。肉毒毒素的作用效果可以維持3～6個月。A型肉毒毒素的全身擴散是非常微量的，只有超大劑量的使用方可檢測到。為防止注射時經(jīng)過血管擴散至全身時，我們注射前都會習(xí)慣性回抽針管，確保內(nèi)無回血時方才將藥物注射入耙組織。三．尿道外括約肌的解剖總結(jié)文獻(xiàn)報道后發(fā)現(xiàn)，對逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)患者的尿道外括約肌肉注射毒毒素具有治療作用。肉毒毒素治療逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)的關(guān)鍵在于注射部位的準(zhǔn)確性，即如何準(zhǔn)確的定位尿道外括約肌，并將肉毒毒素注射到其中。這樣才可以用更小的藥物劑量達(dá)到更好的注射效果。一般認(rèn)為尿道外括約肌是位于尿道的膜部，呈環(huán)形環(huán)繞尿道，部分會陰深橫肌的肌肉纖維向近端尿道折返，在前列腺部尿道中部與尿道外環(huán)行肌相連接。Strasser認(rèn)為尿道外括約肌從尿道球部垂直延伸，沿途穿過尿道膜部和前列腺基底部直至膀胱頸部。沿途通過肌腱聯(lián)系會陰部，整體上尿道外括約肌包繞著膜部尿道的前面和兩側(cè)面，呈現(xiàn)出“Ω”形態(tài)，而在尿道的后面則是缺乏足夠的尿道外括約肌。而那傳統(tǒng)認(rèn)為的尿道外括約肌形態(tài)，如環(huán)狀的、起始從尿道球部末端延伸至前列腺尖部的形態(tài)，從解剖學(xué)和組織學(xué)的研究都不能被驗證存在。在男性，尿道外括約肌從近似環(huán)形的近膀胱端，沿著尿道逐步延伸，最終形成了一個馬蹄狀的外形。總結(jié)以上觀點，尿道外括約肌的解剖結(jié)構(gòu)存在著三種主要觀點：介子形，“Ω”形和馬蹄形態(tài)。目前認(rèn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感和副交感神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)纖維支配人體尿道平滑肌和膀胱，而軀體運動神經(jīng)則發(fā)出神經(jīng)纖維支配著橫紋肌性的尿道外括約肌。源于S2～S4體神經(jīng)纖維與源于S2～S4的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維共同通過S2～S4的神經(jīng)根，組成骶神經(jīng)根，繼而再次重組進(jìn)入陰部神經(jīng)叢，隨后又以陰部神經(jīng)、盆神經(jīng)等形式支配尿道和膀胱。陰部神經(jīng)是支配尿道外括約肌的主要神經(jīng)。四．注射技術(shù)的研究對于脊髓損傷后逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)的肉毒毒素治療，主要是采取會陰部的注射和膀胱鏡下尿道內(nèi)注射。經(jīng)會陰的注射，分為直接會陰部注射和肌電圖引導(dǎo)下會陰部注射。直接會陰部注射依照石晶的方法：患者取仰臥位，雙下肢分開取截石位，將陰莖陰囊向頭側(cè)托起。常規(guī)碘酒、酒精消毒會陰部皮膚和術(shù)者左拇指尖。以左拇指尖觸摸尿道，于恥骨聯(lián)合下緣和恥骨后尿道周圍注入肉毒毒素。注射前可先插入尿管作標(biāo)志。如患者無不良反應(yīng)，3天后重復(fù)注射1次。記錄排尿日志和剩余尿量，治療后1個月復(fù)查尿動力學(xué)。我們認(rèn)為僅僅憑借經(jīng)驗的徒手括約肌定位，是不可靠的。由于括約肌的結(jié)構(gòu)精細(xì)，盆底肌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在沒有定位技術(shù)的輔助下的無法準(zhǔn)確定位尿道外括約肌的位置。肌電圖引導(dǎo)下注射依照PGallien的方法：在肛門口邊緣的中位線旁2cm進(jìn)針（女性則在尿道口上或下1/4處進(jìn)針），肌電信號顯示肌張力較高時，將肉毒毒素注入到張力較高部位。我們認(rèn)為，肌電圖引導(dǎo)的注射，較徒手經(jīng)驗定位準(zhǔn)確性有所提高，但準(zhǔn)確度也是有限的。因為肌電圖僅能顯示會陰部有痙攣肌肉，并不能確定痙攣肌肉是否為尿道外括約肌，僅依靠肌電圖定位尿道外括約肌，有可能導(dǎo)致定位錯誤。膀胱鏡下注射，采取在手術(shù)室內(nèi)，為全身麻醉和靜脈注射準(zhǔn)備好檢測生命體征的常規(guī)設(shè)備，①單純括約肌注射，通常情況下將100U的BTX-A溶于4ml生理鹽水中，在外括約肌的3、6、9、12點位置分別進(jìn)行注射。對合并膀胱頸協(xié)同失調(diào)的患者，可行外括約肌和膀胱頸聯(lián)合注射，注射劑量為200U，方法相同。②聯(lián)合逼尿肌注射，對于DO合并DESD的患者可行逼尿肌和括約肌聯(lián)合注射。首先將100～200UBTX-A溶于30ml生理鹽水中，在逼尿肌上分30個點均勻注射，其次將100UBTX-A溶于4ml生理鹽水中，均勻注射在括約肌的3、6、9、12點位置。注射入1cm-1.5cm的深度，并且留置導(dǎo)尿管1天，記錄不良反應(yīng)。我們認(rèn)為，尿道鏡下定位括約肌是準(zhǔn)確的，可以在尿道內(nèi)，依靠前列腺等解剖定位準(zhǔn)確的將肉毒毒素注入其中。但是膀胱鏡的定位也有其缺點。膀胱鏡下操作，對操作者的技術(shù)要求較高（熟練掌握膀胱鏡的操作流程及注意事項），對器材的要求較高，對操作環(huán)境要求較高，且存在手術(shù)意外的風(fēng)險和麻醉意外的風(fēng)險，病人的接受度較低。經(jīng)超聲引導(dǎo)下尿道外括約肌的肉毒毒素注射有以下優(yōu)勢：⑴定位準(zhǔn)確。在腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下，可以直觀動態(tài)的輔助操作，利用解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位。腔內(nèi)超聲相對于腹部超聲，可以更加接近尿道外括約肌，清晰度更高。其并不復(fù)雜的操作過程，使得能清晰的定位尿道外括約肌。由于尿道外括約肌體積較小，無超聲輔助的會陰部直接注射，無法辨別目標(biāo)肌肉是否為尿道外括約肌。同時定位過程中，我們擠壓患者龜頭（女性患者為陰蒂），其尿道外括約肌收縮，此反射的傳導(dǎo)通路為陰部神經(jīng)→骶髓→陰部神經(jīng)。⑵目標(biāo)性強。以往文獻(xiàn)取截石位3，6，9，12點四點注射居多，據(jù)我們所知從未有文獻(xiàn)報道3點注射，這在世界范圍內(nèi)尚屬首次。我們分析尿道外括約肌的結(jié)構(gòu)認(rèn)為，括約肌呈現(xiàn)出介子形，“Ω”形和馬蹄形態(tài)，主要存在于尿道的側(cè)壁和前壁。而截石位6點的側(cè)壁括約肌的肌纖維較少。故我們選取3點注射，避免的括約肌肌纖維含量較少的后壁的。⑶安全，創(chuàng)傷較小。膀胱鏡下尿道外括約肌的肉毒毒素注射，需要在手術(shù)室內(nèi)，麻醉下將膀胱鏡置入尿道內(nèi)，操作過程較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，治療后需要短暫的置入尿管，并常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，用降壓藥預(yù)防自主神經(jīng)過反射，患者心理上較難接受。而超聲引導(dǎo)下尿道外括約肌肉毒毒素括約肌，操作過程明了，簡單易學(xué)，設(shè)備便攜，病人痛苦較小，無需麻醉，患者易于接受。治療時應(yīng)注意：(1)肉毒毒素稀釋溶解需比例適當(dāng)，操作輕柔，消毒后應(yīng)待局部干燥后再注射，將藥效最大化。(2)注射的關(guān)鍵的是準(zhǔn)確定位尿道外括約肌。應(yīng)選擇明確的治療目標(biāo)，注射部位越局限準(zhǔn)確，治療效果越理想；(3)注射時注意回抽針管，確保無回血。密切觀察治療過程及治療后相關(guān)不良反應(yīng)。五．療效：研究結(jié)果表明對逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)患者行尿道括約肌注射BTX-A治療，剩余尿量可以減少55.7%～83.3%，最大尿道壓下降23.7%～38.1%、排尿期壓力下降31.0%～62.4%。BTX-A注射后7d左右，開始出現(xiàn)臨床改善；療效能夠維持3個月左右。六．不良事件：常見為下尿路感染，對于需保留排尿功能的患者可能出現(xiàn)殘余尿量增加甚至尿潴留。對于尿路感染患者可應(yīng)用抗生素治療，對于尿潴留患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行知情同意、并進(jìn)行間歇導(dǎo)尿或短期留置尿管治療。有個案報道注射后出現(xiàn)一過性全身肌無力、過敏反應(yīng)、流感樣癥狀等。一些研究報道有35%～50%的患者會發(fā)生一過性的輕度尿失禁。2023年11月02日156
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李柯柯主治醫(yī)師 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 脊柱脊髓康復(fù)科 患者楊xx，男，24歲，因車禍致腰骶叢神經(jīng)損傷1年余，車禍后患者雖可自主排尿，但自覺排便費力，既往短短幾十秒的事情，現(xiàn)在卻變成了幾分鐘，甚至十幾分鐘，除此之外，小便還排不干凈，常有尿液殘余，讓年輕的他苦不堪言！傷后一年間，予以針灸、理療及藥物治療后患者排尿情況改善不明顯，經(jīng)本人充分評估后，予以新的方法-----骶3神經(jīng)PRP注射，該方法微創(chuàng)、簡便、性價比高，與患者及患者家屬充分溝通后患者及患者家屬同意嘗試新技術(shù)；抽患者靜脈血8ml，經(jīng)離心機離心后將離心液注射至雙側(cè)骶3神經(jīng)處，操作10-30分鐘不等，出血0-1ml;僅行一次骶3神經(jīng)PRP注射，術(shù)后患者自覺排尿較前明顯順暢，排尿無需等待，更加隨心所欲，排尿量亦較前增加，且該治療方法費用低、創(chuàng)傷小、無副作用，患者對此次治療非常滿意。2023年11月01日547
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2023年10月22日56
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