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李柯柯主治醫(yī)師 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 脊柱脊髓康復(fù)科 排尿過程需由中樞系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同控制，以反射形式完成儲尿和排尿，神經(jīng)損傷患者（脊髓損傷、馬尾損傷）均存在不同程度的下尿路功能障礙，臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁（漏尿）、夜尿增多、尿頻尿急尿痛等。目前針對神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的治療主要包括行為治療+藥物治療，行為治療主要包括生活方式指導(dǎo)（控制液體攝入、減少咖啡因或酒的攝入等）、膀胱訓(xùn)練（延遲排尿、定時(shí)排尿）、盆底肌訓(xùn)練，并且記錄排尿日記（記錄內(nèi)容包括排尿時(shí)間、排尿量、殘余尿量、尿急次數(shù)、尿失禁次數(shù)）；藥物治療主要包括索利那新、托特羅定、米拉貝隆等，但部分患者單純行為治療+藥物治療癥狀改善不明顯；A型肉毒毒素膀胱注射用于治療脊髓損傷后膀胱過度活動，經(jīng)尿道膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素對嚴(yán)重膀胱過度活動患者療效顯著，然而因其有短效性、費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)，難以大范圍推廣；骶神經(jīng)調(diào)控技術(shù)可應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱并取得滿意效果，但因其價(jià)格昂貴而無法在臨床普及；骶神經(jīng)電刺激是目前研究比較熱門的治療方法，可有效增加膀胱收縮容積及減少尿失禁次數(shù)，但具有治療間隔短、過程繁瑣等缺點(diǎn)；骶3神經(jīng)PRP注射治療為本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行設(shè)計(jì)研究的新的治療方法，目前在臨床應(yīng)用效果滿意。（一）應(yīng)用的理論基礎(chǔ)：①排尿過程需由中樞系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同控制，以反射形式完成儲尿和排尿，控制排尿過程的的低級骶髓排尿中樞位于S2-4，其發(fā)出的周圍神經(jīng)包括盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)，盆神經(jīng)主要負(fù)責(zé)支配逼尿肌，陰部神經(jīng)主要負(fù)責(zé)支配尿道外括約肌，神經(jīng)損傷后多數(shù)患者存在逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)；②富血小板血漿（PRP）是血液經(jīng)離心分層后位于白細(xì)胞上方富含血小板的血漿部分，當(dāng)血小板激活后，顆粒釋放出血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等多種生長因子，可起到營養(yǎng)神經(jīng)元和促進(jìn)軸突生長的作用。將PRP注射至骶3神經(jīng)處，可利用PRP內(nèi)所含的上百種生長因子對骶髓排尿中樞進(jìn)行調(diào)控，改善神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙患者的儲尿和排尿功能。(二)、具體操作：于手術(shù)室在C臂機(jī)輔助下準(zhǔn)確尋找骶3神經(jīng)孔，利用電刺激設(shè)備驗(yàn)證骶3神經(jīng)位置，將離心PRP注射至骶3神經(jīng)處。①案例一：梅XX，男，38歲，診斷：馬尾綜合征治療前存在問題：漏尿、排尿費(fèi)力、小便無法排干凈，每日需清潔間歇導(dǎo)尿1次；治療后癥狀改善：無漏尿；每次排尿時(shí)間由8分鐘縮短為4分鐘，自覺排尿更順暢；排尿后測殘余尿量為0ml，無需清潔間歇導(dǎo)尿；②案例二：羅X，男，31歲，診斷：脊髓圓錐綜合征治療前存在問題：每日漏尿3-4次、排尿費(fèi)力、小便無法排干凈；治療后癥狀改善：無漏尿；每次排尿量由200ml漲至400ml，自覺排尿更順暢、輕松；③案例三：陳xx，男，33歲，診斷：頸段脊髓損傷（C4AISB級）治療前存在問題：每日清潔間歇導(dǎo)尿6次，每次導(dǎo)尿量250ml，每日漏尿6-7次；治療后癥狀改善：清潔間歇導(dǎo)尿每次導(dǎo)尿量350ml，白天無漏尿，夜間漏尿2-3次較前無改善；夜尿較前減少；①微創(chuàng):創(chuàng)傷小，創(chuàng)口如下圖（注射器針頭大小）；操作時(shí)間短，20分鐘左右；出血：0-1ml②便捷：每個月注射1-2次，3個月為一個療程，無依賴性；③廉價(jià)：國產(chǎn)PRP價(jià)格3100元左右，進(jìn)口7500元左右；④療效好：目前所做病例絕大部分患者癥狀明顯改善，極少數(shù)癥狀部分改善（不同損傷節(jié)段及損傷程度，療效有差異）骶3神經(jīng)PRP注射治療可有效改善神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙患者的臨床癥狀，可在臨床大范圍推廣應(yīng)用。2023年10月16日
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宋奇翔副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 你是否也出現(xiàn)過尿頻、尿急、尿憋不住漏到褲子上；或者總是排尿困難，小便解不干凈，膀胱里總有殘余尿？我的膀胱到底為什么失控，又應(yīng)該如何應(yīng)對呢？“失控”原因一：膀胱過度活動癥（OAB）膀胱過度活動癥是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。尿急：突然產(chǎn)生強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難抑制排尿沖動尿頻：日間排尿次數(shù)≥8次，每次尿量低于200ml急迫性尿失禁：伴隨突發(fā)的、強(qiáng)烈的尿意，出現(xiàn)不能自主控制的尿液漏出。夜尿：夜間排尿≥2次雖不似癌癥一樣致命，但“患了多動癥”的膀胱會讓人患上“社交癌”，對患者的工作、生活、社交造成極大的干擾?！笆Э亍痹蚨悍枪Ｗ栊阅蜾罅裟蜾罅羰侵赴螂變?nèi)的尿液無法正常排出，其中非梗阻性尿潴留指的是無機(jī)械性梗阻因素導(dǎo)致的無法自主排尿或殘余尿明顯增多的狀態(tài)，癥狀包括：排尿費(fèi)力、淋漓不盡排尿等待、排尿中斷反復(fù)尿路感染，伴排便困難等非梗阻性尿潴留的病因主要包括：原發(fā)性尿道括約肌痙攣（女性，F(xiàn)lowler‘s綜合癥），逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等?！笆Э亍痹蛉荷窠?jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)病變或損傷（如脊髓損傷、卒中、多發(fā)性硬化）等導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控紊亂，從而對膀胱控制能力不足的疾病，膀胱不能受自己控制儲存和排出尿液，表現(xiàn)為：頻繁排尿，在不想上廁所時(shí)排尿；膀胱肌肉無法正常收縮，膀胱充滿尿液后漏尿；排尿困難，且排尿時(shí)難以排空尿失禁和尿潴留同時(shí)并存神經(jīng)源性膀胱若不及時(shí)治療，可能會進(jìn)一步造成上尿路損害、腎積水、尿路感染等問題。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)——治療下尿路功能障礙疾病的新利器在治療的選擇上，醫(yī)生會根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，來制定個體化的、有針對性的治療方案。比如，對于輕度尿急、尿急后漏尿（急迫性尿失禁）的患者，首先可以采用一些藥物，并建議患者調(diào)整生活習(xí)慣，如飲水時(shí)間、控制體重、膀胱訓(xùn)練等。而對于膀胱難以排空的尿潴留患者，可能會采用間歇導(dǎo)尿、藥物治療等。但對于癥狀頑固的患者，經(jīng)歷藥物治療或其他保守治療后無效，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)（膀胱起搏器）成為治療的新利器。骶神經(jīng)調(diào)控是仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科極具特色的療法，在國際上也處于領(lǐng)先水平。它是一種在局麻狀態(tài)下即可完成的微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生通過穿刺，將一根小小的電極放到骶神經(jīng)孔內(nèi)，通過電極向神經(jīng)發(fā)送弱電脈沖，讓紊亂的神經(jīng)信號逐漸恢復(fù)正常，從而調(diào)節(jié)膀胱、括約肌及盆底肌功能，達(dá)到安全有效地治療尿頻尿急、急迫性尿失禁、排尿困難、尿潴留，大便失禁等疾病的目的。對于神經(jīng)源性膀胱患者，骶神經(jīng)調(diào)控療法可有效保護(hù)上尿路功能（保腎），進(jìn)而逐步改善多種排尿障礙的癥狀：殘余尿量降低、導(dǎo)尿次數(shù)減少，尿液漏出的事件減少或消失了，從而逐步提高患者生活質(zhì)量。這一療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點(diǎn)，幫助患者重回自由、無憂、有尊嚴(yán)的生活，成為接受膀胱擴(kuò)大、尿流改道、膀胱造瘺等創(chuàng)傷較大手術(shù)前的更優(yōu)選擇。在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)在日間手術(shù)室即可完成，最快24小時(shí)即可完成手術(shù)出院。宋醫(yī)生介紹骶神經(jīng)調(diào)控療法工作原理骶神經(jīng)調(diào)控療法相關(guān)問答:1.手術(shù)的成功率大概多高？整體而言，臨床上該療法的有效率大約在70%-80%，其中約有20-30%的人群改善效果欠佳或未能達(dá)到主觀滿意。如對癥狀的改善滿意，則后續(xù)植入永久刺激器；而一期手術(shù)后效果不佳的患友，只需后續(xù)將電極拔除即可。2.植入膀胱起搏器之后，它是個金屬的東西，會影響我日常生活嗎？這個不用過分擔(dān)心，“膀胱起搏器”的原理和“心臟起搏器”類似，采用的材料都是生物相容性很好的鈦材料，安全性有保障。植入膀胱起搏器后，平常生活幾乎不受影響，像是跑步、慢跑、行走、公路自行車運(yùn)動、游泳、性生活等運(yùn)動都可以正常進(jìn)行，但要注意避免在機(jī)場走安檢門、避免過于劇烈的運(yùn)動、避免透熱療法等。“膀胱起搏器”植入之后，廠家會寄給您一張患者識別卡，讓您在機(jī)場安檢等場合出示使用，在植入后，醫(yī)生會仔細(xì)和您交代注意事項(xiàng)，也會給您一本患者手冊供您參考。3.膀胱起搏器的電池在體內(nèi)可以用多久呢?電池沒電了要更換嗎?電池使用壽命大概在4-7年，電池的壽命取決于電極的放置位置是否精準(zhǔn)以及患者本人神經(jīng)反射敏感程度。如果電池耗盡癥狀出現(xiàn)反復(fù)，后續(xù)可以做一個更換刺激器的手術(shù)。4.這個療法在國內(nèi)應(yīng)用成熟嗎？骶神經(jīng)調(diào)控療法自1994年已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，累計(jì)造福全球37.5萬名病患，在我國已有數(shù)千名患者受益于骶神經(jīng)調(diào)控療法，該療法也正受到越來越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。仁濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)第一批開展骶神經(jīng)調(diào)控療法的單位，目前植入數(shù)量位居全國首位，團(tuán)隊(duì)多年的積累使得手術(shù)的有效率、定位準(zhǔn)確度均處于全國領(lǐng)先水平。2023年09月24日1387
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顧寅珺醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 泌尿外科 在了解完骶神經(jīng)調(diào)控的一期和二期手術(shù)后，本期內(nèi)容帶你進(jìn)一步了解骶神經(jīng)調(diào)控療法的方方面面：骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的原理：S3（骶3）神經(jīng)處放置電極，通過可控的放電，利用電脈沖影響骶神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)膀胱、括約肌及及盆底的神經(jīng)反射，安全有效的地幫助患者恢復(fù)排尿和儲尿功能。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的發(fā)展歷程：90年代由美國的科學(xué)家發(fā)明，00年左右首次引入中國，在國內(nèi)已有20年的發(fā)展。仁濟(jì)醫(yī)院是國內(nèi)首批開展骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)的單位之一，在數(shù)量和質(zhì)量上全國領(lǐng)先。仁濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)勢：【疑難患者診治】引入3D打印技術(shù)、VR技術(shù)，幫助骶骨畸形或危重患者獲得更好的療效?！臼中g(shù)又快又好】DSA下進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)控一期手術(shù)，使得手術(shù)更加快速且精準(zhǔn)，且提高了手術(shù)的成功率。2023年09月18日344
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丁玉龍副主任醫(yī)師 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 針灸科 神經(jīng)源性膀胱個人診療經(jīng)驗(yàn)分享二我們再說一下針灸治療周期的一個問題啊，這是我個人的經(jīng)驗(yàn)，也是我們老師的經(jīng)驗(yàn)，呃，成人的神經(jīng)源性膀胱，呃，在恢復(fù)期內(nèi)半年和一年，我們都是要建議他間斷的做這種物理治療的。 啊，超過一年以上的呢，就是根據(jù)它現(xiàn)有的指標(biāo)評估，看它是否有治療的一個意義，但是它的治療周期我們也是在控制在兩個月，就最多不超過兩個月。 根據(jù)這兩個月看是否有效，再評估他是否需要后續(xù)的一個治療。如果兩個月沒有任何改善，就。 不建議你再浪費(fèi)時(shí)間和經(jīng)力啊，這是我們個人一些看法和經(jīng)驗(yàn)。但是兒童的神經(jīng)狀況是不一樣的，無論他是否有效，在它停止生長發(fā)育之前，我們都建議堅(jiān)持物理治療，因?yàn)楹⒆由窠?jīng)是不斷在生長，所以它肯定是有治療的意義的。我舉一個我和我老師共同治療的一個病例。 呃，他是一個黑龍江的一個小朋友，四個月大的時(shí)候做的脊髓穿移手術(shù)啊。 當(dāng)時(shí)出現(xiàn)二便功能障礙，三歲的時(shí)候才做的這個針灸治療。 啊，因?yàn)樘〉臅r(shí)候，他可能針灸不耐受，那孩子對疼痛刺激比較恐懼，呃，當(dāng)時(shí)呢，呃，他的媽媽是高脂啊，就非常溝通也能理解，因?yàn)楹⒆蝇F(xiàn)在情況選擇的藥物和手術(shù)治療都是有限的，那物理治療呢，可能針灸是他2023年09月08日116
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丁玉龍副主任醫(yī)師 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 針灸科 的平衡，它是不需要繼續(xù)治療，相反這種感覺減退越來越重了，那我們還是建議他啊，定期的鞏固治療一下啊，這是其中一種，還有一類患者是什么情況呢？跟他相反，就膀胱極度敏感，張力非常高，如果他要自足導(dǎo)尿的話，可能一天需要。 50到60個尿管啊，毫不夸張啊，可能十分鐘20分鐘，30分鐘就需要倒尿啊，膀胱感覺特別強(qiáng)烈，還有呢，他留置尿管過程當(dāng)中也是一樣的。 就是他的閥門不敢關(guān)上，一關(guān)上膀胱就憋脹刺痛，他只能長期開放，像這種患者呢，我們通過治療，有很大一部分患者呢，他也能夠恢復(fù)到。 正常的一個出尿狀態(tài)就兩到三個小時(shí)一開關(guān)，它也能實(shí)現(xiàn)一天導(dǎo)尿四到六次啊，就不用留置尿管，就尿管導(dǎo)尿就可以了，對他們生活質(zhì)量的提高也是非常大的，所以為什么說就說我能夠?qū)蚓鸵呀?jīng)很幸福了，所以說每個人的病情不一樣的話，他期望值是不一樣的，還有一類就是神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的這種急迫性尿失禁，就比如說我們最常見的。 呃，腦脊髓炎的后遺癥，那現(xiàn)在呢，我們就有一個小朋友，他是得了腦脊髓炎之后呢，出現(xiàn)脊迫性尿失禁，也就是有尿的時(shí)候非常著急，膀胱特別生長脹痛，有尿的時(shí)候必須找到衛(wèi)生間，超過一分鐘就特別痛苦，是難以忍受的，非常影響2023年09月08日86
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 這篇綜合很好地闡述總結(jié)了骶神經(jīng)調(diào)控治療神經(jīng)源性膀胱的療效高80%和安全性極高。臨床治療成功率有8篇文獻(xiàn)記錄了具體植入例數(shù)和長期隨訪，共162例永久性植入。經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)整體成功率很高，高達(dá)80.25%，只有19.75%的患者需要再次手術(shù)，主要原因是電極本身和刺激器的問題。但重新植入電極或更換電池后，這些患者又恢復(fù)了良好的治療效果。不良事件的發(fā)生率報(bào)道的不良事件相對較少，最常見的不良事件是植入部位疼痛，其次是刺激電極失效，其他不良事件較少發(fā)生?？傮w而言，SNM治療方案實(shí)施過程中不良事件的發(fā)生率較低，且大多數(shù)沒有嚴(yán)重的臨床后果。經(jīng)過簡單的干預(yù)，大多數(shù)患者可以繼續(xù)從治療方案中獲益。研究結(jié)果神經(jīng)源性膀胱患者接受SNM治療后，在尿失禁、尿頻、尿量、膀胱容量、清潔導(dǎo)尿等方面均有不同程度的改善。本系統(tǒng)綜述顯示SNM是一種有效且相對安全的治療NB的方法。2023年08月26日176
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