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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 看一下，再一個是脊髓損傷，神經(jīng)源性膀胱B超顯示膀胱毛躁故意殘余的造成，請問生毛躁可以改變嗎？呃，首先估計，呃，估計是膀胱殘余尿量造成這個。 不是的，還真不是他造成的，誰愿意膀胱呢？膀胱損傷是膀胱的毛糙是由于小梁小柱造成的，小梁小柱形成是由于膀胱高壓排尿啊，高壓儲尿造成的是吧，它有時候它殘尿了很很少它也會出現(xiàn)這種情況，呃，膀胱毛擦可以改變嘛，呃改變不了了，一旦長成先性膀膀胱毛塞的話，我那就真改變，我這邊有上百個病人的資料，呃，我們一般來說對神面膀胱一定要，呃，講究一個，呃，做一個影像尿動力，或者做一個普通尿動力加膀胱造影，那么來判斷一下，保護(hù)腎臟是第一位的，我們有以后以前有專題的講座，可以給他專題的講座，但是一般來說保護(hù)腎臟功能是第一位的，是吧，只有保住的腎臟功能，我們才能夠長久的生活，不然腎功能衰竭了太麻煩了，那么所以說，呃，呃，這是給您的回答是吧，一旦毛躁起來的話，你再把它恢復(fù)過去，那太難了，我們一般有，呃。 呃，膀胱內(nèi)打肉毒素的方法，吃米拉貝隆的方法，吃索伊納西的方法，煎倒的方法，膀胱起搏器的方法，而且總而言之就是兵來將擋，水來土擋，每個病人情況都是不一樣的，根據(jù)不同的情況2022年07月29日
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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱就是指由于控制排尿功能的一些相關(guān)的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)受到損害從而引起的一系列排尿功能異常的一個疾病。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，以及大便困難、大便失禁等一系列癥狀。嚴(yán)重時膀胱殘余尿較多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎功能衰竭。西安交大二附院泌尿外科陳琦教授強(qiáng)調(diào)，確診為神經(jīng)源性膀胱后,需要做的第一件事就是保護(hù)腎臟。神經(jīng)源性膀胱發(fā)生尿潴留時膀胱內(nèi)的尿液不能有效的排空，這種情況就會導(dǎo)致膀胱殘余尿量越來越多，這時有可能出現(xiàn)膀胱壓力過大，尿液反流到腎臟，導(dǎo)致腎臟積水，造成腎功能的一系列損傷或腎功能衰竭、尿毒癥等，會危及生命。所以神經(jīng)源性膀胱主要治療就是保護(hù)上尿路功能，防止出現(xiàn)腎盂腎炎、腎積水、腎衰竭。神經(jīng)源性膀胱治療的目的是減少膀胱的殘余尿，減輕對腎臟功能的損害，有以下兩種方法：1、間歇導(dǎo)尿：即病人自己導(dǎo)尿放出膀胱內(nèi)里的尿液，具體操作是通過簡易的消毒方式插入導(dǎo)尿管，尿液放出后拔出導(dǎo)尿管，可以消毒重復(fù)使用導(dǎo)尿管，也可以使用一次性導(dǎo)尿管；2、留置導(dǎo)尿：如果自家清潔間歇性導(dǎo)尿不能解決問題或者病人無法堅持使用，可以長期留置導(dǎo)尿管解決患者的排尿問題，保護(hù)腎功能。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱的治療方法1、藥物治療：多數(shù)神經(jīng)源性膀胱經(jīng)藥物治療后效果非常不錯。2、生物反饋和電刺激治療：用弱電刺激，影響盆底神經(jīng)排尿和儲尿中樞，以達(dá)到治療神經(jīng)源性膀胱的目的。部分患者治療電刺激方法，效果也很不錯，但需要堅持一段時間后才有效果。3、藥物注射療法：最常用的是肉毒素注射。4、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：利用膀胱起搏器治療神經(jīng)源性膀胱，目前在全國取得近70%的療效。它是利用介入手段將短脈沖刺激電流，連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)(S2-S4)，以此剝奪神經(jīng)細(xì)胞原有電生理狀態(tài)，人為激活(興奮或抑制)神經(jīng)通路、干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而調(diào)節(jié)膀胱、尿道、結(jié)直腸、括約肌及盆底肌群等“骶神經(jīng)功能靶器官”，起到“神經(jīng)調(diào)控”的作用，緩解一系列排尿功能障礙癥狀，如尿頻、尿急、尿失禁、性生活不和排尿困難，具有微創(chuàng)、可逆尿、可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。2022年07月22日223
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江長琴副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間歇性導(dǎo)尿是治療神經(jīng)源性膀胱引起尿潴留和尿失禁的最好的治療方式。主要目的是避免膀胱過度充盈而引起的腎積水、腎功能損害。操作時應(yīng)注意清潔，減少感染風(fēng)險。選擇合適粗細(xì)的導(dǎo)尿管，養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。根據(jù)殘余尿量決定間歇排尿次數(shù)。女性尿道短寬直，操作相對來說比較簡單。操作時可用化妝鏡協(xié)助，自主排尿后，清洗外陰；尋找尿道口，插入尿管約5cm后見尿液排出即可，直至排盡膀胱內(nèi)尿液，所排出尿液量即為殘余尿。2022年07月20日392
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 張女士（化名）體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中有白細(xì)胞偏高，有尿頻尿急的癥狀，后來口服消炎藥有好轉(zhuǎn)。后來發(fā)現(xiàn)有天早上起來小肚子有突起的情況，逐漸出現(xiàn)排尿困難。隨后就到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行尿動力,膀胱鏡，B超的檢查，提示膀胱壁增厚，殘余尿量在250ml,并伴有腎積水，懷疑神經(jīng)源性膀胱的可能性，當(dāng)時并沒有做任何治療。想著不治療不行，張女士聽同事說西安交大一附院看的比較好，第一次就診的時候，看的是腫瘤科醫(yī)生，再次查殘余尿量是180ml,建議插尿管，然后就回家了。病情逐漸加重，隨后到網(wǎng)上查詢，才知道西安交大一附院泌尿外科李旭東教授可以治療自己的病情，最后經(jīng)過李旭東教授的詳細(xì)評估后，確診為典型的神經(jīng)源性膀胱。最終進(jìn)行骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道括約肌肉毒素注射術(shù)治療。神經(jīng)源性膀胱患者常常輾轉(zhuǎn)于泌尿外科、康復(fù)科、腎內(nèi)科等多個科室進(jìn)行治療，疾病得不到規(guī)范的治療。針對這類患者的復(fù)雜情況，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科的盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控中心，開設(shè)排尿功能障礙性疾病專病門診，李旭東教授專家組專門為神經(jīng)源性膀胱提供方便、精準(zhǔn)的診療服務(wù)，更具針對性和專業(yè)性。該門診為排尿功能障礙患者個性化定制“一站式”檢查治療方案，避免奔波于多個科室之間，極大方便患者就醫(yī)。神經(jīng)源性膀胱的就診指南首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影像尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等神經(jīng)源性膀胱的治療原則由于神經(jīng)源性膀胱伴隨著32.5%的尿路感染并發(fā)癥，所以相當(dāng)大的一部分患者被誤診為尿路感染，并未率先得到合理有效的治療。那么當(dāng)確診為神經(jīng)源性膀胱后，哪種治療方式最合適呢？醫(yī)生給患者治療遵循“無創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)”的原則，并且在病情未穩(wěn)定情況下率先進(jìn)行保守治療。非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管2.藥物治療（α受體阻滯劑）3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著4.封閉療法：5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2.肉毒素注射3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2022年06月14日303
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.概述小兒神經(jīng)源性膀胱可因神經(jīng)系統(tǒng)任何水平的損害而產(chǎn)生。包括大腦皮質(zhì)、脊髓或周圍神經(jīng)系統(tǒng)。導(dǎo)致小兒神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要是先天性神經(jīng)管缺陷，包括脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、骶部發(fā)育不全和引起脊髓栓系的隱匿性病變。另外，腦癱和腦膜炎、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及盆腔手術(shù)(如巨結(jié)腸、高位肛門直腸畸形和盆腔巨大腫瘤等)損害支配膀胱和尿道的神經(jīng)，也可引起神經(jīng)源性膀胱。然而無論潛在的原因是什么，治療的原則往往是相似的。絕大多數(shù)對于小兒神經(jīng)源性膀胱治療原則的理解來自于脊髓脊膜膨出的長期治療經(jīng)驗，這也是最常見的小兒神經(jīng)管缺陷。隨著過去幾十年神經(jīng)外科、骨科和泌尿外科取得進(jìn)展，制定了一系列綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)管缺陷兒童的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命起到了至關(guān)重要的作用。在神經(jīng)源性膀胱患兒出現(xiàn)尿失禁之前，就可能存在不可逆的上尿路損害。因此，及早認(rèn)識那些對上尿路造成損害的危險因素，并積極開始正確的治療十分重要。2.病理生理有多個因素造成神經(jīng)源性膀胱（NB）患兒上尿路損害。根據(jù)膀胱內(nèi)壓力判別NB引起上尿路損害的危險因素已成為共識。膀胱充盈過程中當(dāng)逼尿肌壓力超過40cmH2O時，腎臟和輸尿管內(nèi)尿液無法順利進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致梗阻性腎輸尿管積水并可引起膀胱輸尿管反流。任何導(dǎo)致膀胱壓力間歇性或持續(xù)升高至40cmH2O以上的病理生理過程都會使患兒面臨上尿路功能受損、尿路感染和最終腎衰竭的風(fēng)險。間歇性膀胱壓力升高可能是由于逼尿肌高張力和逼尿肌過度活動(DO)，或兩者兼而有之。過度活動可能導(dǎo)致膀胱壓力間歇性升高，尤其是當(dāng)外括約肌反射性地收縮而不是放松，這就是逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)。經(jīng)過一段時間，壓力大于40cmH2O的DO可能導(dǎo)致逼尿肌失代償，出現(xiàn)肌源性衰竭、逼尿肌無反射或逼尿肌肥厚伴憩室形成。這些病理生理變化影響膀胱的彈性。并導(dǎo)致機(jī)械性輸尿管膀胱連接部梗阻。膀胱出口梗阻導(dǎo)致逼尿肌高張力或肥厚性小容量的膀胱，進(jìn)一步造成膀胱壓力持續(xù)升高至40cmH2O以上。膀胱出口梗阻可由DSD或繼發(fā)于部分或完全去神經(jīng)支配后尿道外括約肌纖維化引起。膀胱出口梗阻還可導(dǎo)致排尿壓力升高，將加重逼尿肌失代償或肥厚的程度。最后，膀胱尿液潴留引起的反復(fù)UTI可通過膀胱炎癥和纖維化過程加重膀胱的損害。UTI合并膀胱內(nèi)高壓和(或)膀胱輸尿管反流，可導(dǎo)致腎盂腎炎和不可逆的腎損害。3.診斷兒童神經(jīng)源性膀胱診斷同成人，但尿流動力學(xué)檢查具有一些特殊性。如果處理得當(dāng)，尿流動力學(xué)檢查可以直接判別出新生兒和嬰兒神經(jīng)源性膀胱功能障礙的亞型。功能分類有利于對具有危險因素的膀胱進(jìn)行早期處理，理解新生兒、嬰兒和兒童不同時期尿流動力學(xué)檢查的復(fù)雜性是很重要的。尿流動力學(xué)評估可以在新生兒和嬰兒中提供可重復(fù)的結(jié)果，但需要注意機(jī)械因素和膀胱灌注速度對檢查結(jié)果的影響。兒童年齡越小，機(jī)械因素(如用于檢查的測壓管阻塞膀胱出口)可能產(chǎn)生人為的逼尿肌漏尿點壓力升高或膀胱無法排空的風(fēng)險就越大。研究還表明，膀胱灌注速度越接近膀胱自然充盈速度越好。這對于正確評估逼尿肌的功能非常重要?？焖俟嘧⑺俣葘沽税螂妆颇蚣〉膹椥裕e誤地顯示逼尿肌高張力。另一方面，在有明顯的低順應(yīng)性膀胱測壓的過程中，由于括約肌活動低下而在充盈過程中漏尿，逼尿肌反射亢進(jìn)可能無法被識別。在這些兒童中，用氣囊導(dǎo)管阻擋膀胱出口部位，以確定膀胱頸部手術(shù)治療尿失禁前未被識別的逼尿肌亢進(jìn)。尿道外括約肌肌電圖評估和識別DSD，使用針式電極會比貼片電極得到更可靠的信息。影像尿流動力學(xué)檢查可以準(zhǔn)確評估膀胱內(nèi)壓力和膀胱輸尿管反流之間的關(guān)系，并提供逼尿肌和括約肌之間協(xié)同作用(或失調(diào))的直接視覺信息。4.治療治療原則：①保護(hù)腎功能，避免上尿路功能損害。②防止尿路感染。③改善異常的膀胱尿道功能，達(dá)到低壓、高容量及可控的要求，避免長期留置導(dǎo)尿管，提高患兒的生活質(zhì)量，從而融人正常的社會生活。小兒神經(jīng)源性膀胱的處理原則其實與成人患者相同，對于NB的病理生理、診斷與治療措施可以參考成人。同時鑒于兒童的特點，治療上又與成人有一定的差異性。小兒的神經(jīng)源性膀胱的治療原則并不與成人治療方案相抵觸，而是重點突出兒童的特殊性以及某此治療措施在兒童患者的應(yīng)用特點和適應(yīng)證。需要強(qiáng)調(diào)的是對于小兒神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作的模式。(1)非手術(shù)治療1)排尿日記：排尿日記往往被大多數(shù)家長和臨床醫(yī)師忽視。排尿日記是有效記錄了一名患兒日常的液體量攝入、排尿量及排尿規(guī)律的重要文件。家長或醫(yī)師可以通過記錄準(zhǔn)確的排尿日記，了解患兒具體的排尿規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其儲尿和排尿過程當(dāng)中的具體問題制訂和調(diào)整個性化的治療方案。更為重要的是，排尿日記作為無創(chuàng)的監(jiān)測手段，應(yīng)該被家長和醫(yī)師充分利用。2)清潔間歇導(dǎo)尿(CIC)：對于NB患兒，CIC是充分排空膀胱、安全的首選治療方法，是一種非常有價值的控尿手段。CIC使用的材料和技術(shù)種類繁多，只要應(yīng)用一些基本原則，如適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)、清潔和非創(chuàng)傷性應(yīng)用以及長期良好的患者依從性，似乎就不會影響療效和安全性。對于教育、培訓(xùn)和隨訪期間的進(jìn)一步指導(dǎo)，專業(yè)尿控醫(yī)務(wù)人員是無價的。在開始CIC之前，患者和護(hù)理人員必須了解膀胱和括約肌出了什么問題，以及為什么建議使用CIC治療，他們必須學(xué)會如何正確導(dǎo)尿。即使對于新生兒和嬰兒期的惠兒，父母也能熟練掌握CIC為其導(dǎo)尿，使這項工作成為他們?nèi)粘Ｉ钪械囊徊糠?，一些學(xué)者更傾向于所有神經(jīng)源性膀胱患兒在出生時即開始CIC，這種CIC的早期引入可以提高患兒家長的依從性，以及他們幫助孩子應(yīng)對疾病和掌握CIC的能力。CIC可以成功地教會已熟悉導(dǎo)尿的孩子們，一般6歲左右孩子就能熟練地自行導(dǎo)尿。所需的導(dǎo)尿頻率取決于以下幾個因素：液體攝入量、膀胱容量和膀胱充盈/排尿壓力。在實踐中，建議嬰兒每天導(dǎo)尿6次(與喂食時間有關(guān))，學(xué)齡兒童每天導(dǎo)尿5次。雖然報道的與CIC感染風(fēng)險的發(fā)生率是可變的，但一般認(rèn)為，只要實現(xiàn)膀胱完全排空，感染風(fēng)險是很低的。此外，重復(fù)使用的導(dǎo)尿管與頻發(fā)尿路感染無關(guān)。如果出現(xiàn)癥狀性感染，主要是膀胱排空不完全所致，需要對兒童或護(hù)理人員使用的CIC器具進(jìn)行優(yōu)化。為了防止男童尿道狹窄和假道形成，提侶導(dǎo)尿管事先潤滑和插入時避免用力操作。為了保持青少年對CIC治療的依從性常需要心理輔導(dǎo)支持。3)抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物適于合并低順應(yīng)性膀胱、反射亢進(jìn)性膀胱和(或)VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒。在這些患兒中，VUR是繼發(fā)于神經(jīng)源性膀胱高膀胱內(nèi)壓所致。繼發(fā)性VUR的處理不同于原發(fā)性VUR，后者發(fā)生在非神經(jīng)源性膀胱的患者中。繼發(fā)性VUR患者的治療措施包括采用抗膽堿能藥物降低患者的膀胱充盈壓，使用CIC預(yù)防膀胱過度充盈，對于某些病例，還需要使用預(yù)防性抗生素以預(yù)防感染。值得注意的是，在嬰兒期較晚開始治療和越高的腎瘢痕形成率有關(guān)。在現(xiàn)有的抗膽堿能藥物中，鹽酸奧昔布寧是最常用的，長期經(jīng)驗也支持其在新生兒和嬰兒中的安全性。奧昔布寧是一種叔胺類M受體阻滯劑，對逼尿肌亢進(jìn)有很好的治療作用，其有效作用是結(jié)合了抗膽堿能、抗疼攣和鈣通道阻斷活性等多種機(jī)制。到目前為止，絕大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒可以用奧昔布寧(口服或膀胱內(nèi)灌注)+CIC的金標(biāo)準(zhǔn)組合來實現(xiàn)成功治療。按照以下劑量使用奧昔布寧：對于年齡小于12個月的嬰兒，口服，每次0.1mg/kg，每日3次(如奧昔布寧口服液)；對于1歲以上的兒童，口服，每次0.1~0.2mg/kg，每日3次；對于年齡大于5歲的兒童，可以采用奧昔布寧緩釋片，起始劑量為5mg/d，然后逐漸加量到有治療效果(最大劑量20mg/d)。對于口服奧昔布寧副作用明顯或口服給藥困難的患兒。還可以采用與口服相同劑量奧昔布寧膀胱灌注的方法，療效與口服給藥方式相同。其他可供選擇的抗膽堿能藥物是托特羅定，口服。每次0.25~1mg，每日2次。在臨床實踐中，利用尿流動力學(xué)檢查分類的4個主要亞型可以用來描述神經(jīng)源性膀胱：括約肌過度活動伴逼尿肌活動低下(A型)或過度活動(B型)和括約肌活動低下伴逼尿肌活動低下(C型)或逼尿肌過度活動(D型)。治療最簡單的類型是A型。這種類型需要早期治療，僅憑借CIC是有效和安全的，良好的排空膀胱可避免膀胱殘余尿量增加。B型膀胱功能障礙將有高充盈和高排尿壓力，是非常不安全的，即DSD。必須防止患兒自主排尿行為。使用奧昔布寧將過度活動的逼尿肌“藥物轉(zhuǎn)化”為一個不活躍的蓄水池(類似于A型)，聯(lián)合CIC排空膀胱。在C型中CIC可減少尿失禁的程度，并能更好地控制尿路感染。為了達(dá)到控尿。這種類型患者在年齡大時可考慮膀胱頸部手術(shù)，增加出口阻力以減少尿失禁。應(yīng)當(dāng)重視這類患者在膀胱出口阻力增加之后逼尿肌不穩(wěn)定的情況。如果逼尿肌不穩(wěn)定性不被識別和治療，膀胱出口手術(shù)將把“失禁但安全”的膀胱變成“控尿但不安全”的膀胱。D型亞型中，因逼尿肌不穩(wěn)定而漏尿。隨著逼尿肌肥厚和膀胱順應(yīng)性減退，繼發(fā)性膀胱壁改變而膀胱逐漸變得不安全。因此，治療方法包括CIC聯(lián)合奧昔布寧治療，將來行膀胱出口手術(shù)。4)其他藥物治療：α受體阻滯劑可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困難癥狀，減少膀胱殘余尿量，在部分NB患兒中可以使用。臨床常用的α受體阻滯劑如坦索羅辛擬膽堿類藥物治療逼尿肌活動低下，以及作用于外括約肌的肌松藥等可以對兒童產(chǎn)生較嚴(yán)重的副作用，且效果差，不推薦使用。5)抗生素在小兒神經(jīng)源性膀胱中的使用：是否在神經(jīng)源性膀胱患兒出生時應(yīng)用預(yù)防性抗生素，仍存在爭議。這對于合并VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒來說也同樣存在爭議。目前缺乏支持或反對在合并VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒中應(yīng)用預(yù)防性抗生素的證據(jù)。治療的重點應(yīng)在于通過間斷性導(dǎo)尿確保膀胱有效排空，以及聯(lián)合抗膽堿能藥物確保膀胱內(nèi)壓力處于安全范圍。僅對于存在VUR，且應(yīng)用CIC和抗膽堿能藥物后，膀胱功能達(dá)到了安全穩(wěn)定狀態(tài)，但仍出現(xiàn)有癥狀UTI的患兒，應(yīng)采用預(yù)防性抗生素治療。對于進(jìn)行CIC的患者，UTI是一個常見問題，尿液分析和尿培養(yǎng)常有異常結(jié)果。應(yīng)只對有癥狀的患兒進(jìn)行尿液分析和尿培養(yǎng)，如果結(jié)果陽性則進(jìn)行相應(yīng)治療。約70%接受CIC的患兒會有菌尿，但沒有癥狀也無須治療。如果只是單純尿液渾濁或者尿液異味，通常采用的治療方法是增加液體攝入，1小時進(jìn)行1次CIC，連續(xù)進(jìn)行3~4小時，治療感染后，應(yīng)全面了解病史以評估UTI的原因。如果病史提示有必要，應(yīng)行超聲和(或)尿流動力學(xué)評估。UTI的可能誘發(fā)因素包括對治療方案不依從便秘、尿流動力學(xué)參數(shù)變化，有可能需要調(diào)整治療方案。部分患兒即便接受了的CIC方案和抗膽堿能藥物治療，其尿路功能仍持續(xù)惡化。這種情況下，夜間排空膀胱可能有一定幫助?？梢栽谒咂陂g持續(xù)保留導(dǎo)尿管，或者夜間定時行CIC以達(dá)到夜間膀胱排空的目的。如果夜間膀胱排空不成功，為達(dá)到控尿和保護(hù)腎功能，可能需要行膀胱擴(kuò)大術(shù)。6)A型肉毒毒素(BTX-A)：肉毒毒素膀胱壁內(nèi)注射治療，已被證明可以減少逼尿肌過度活動、緩解逼尿肌高張力、提高膀胱順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓力等作用。然而，并非所有神經(jīng)源性膀胱患兒對肉毒毒素治療都有顯著的臨床效果。對于那些有治療效果的患兒，有時作用也是不持久的，必須重復(fù)治療才能保持。肉毒毒素治療的另一個不便之處是它需要對兒童患者進(jìn)行全身麻醉。對于清潔間歇導(dǎo)尿聯(lián)合抗膽堿能藥物治療不滿意的患兒，肉毒毒素治療可能是一個合理的替代膀胱擴(kuò)大術(shù)的治療手段。它也可以用于年齡較小或虛弱的患兒，其膀胱內(nèi)壓力高，但又不能耐受膀胱擴(kuò)大手術(shù)的情況下，肉毒毒素治療可以用來推遲這種手術(shù)進(jìn)行的時間。兒童使用肉毒毒素劑量本指南推薦，從5U/kg到12U/kg，最大劑量為300U。7)盆底肌訓(xùn)練和生物反饋治療：盆底肌訓(xùn)練通過反復(fù)主動收縮和松弛包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿生殖器周圍的骨盆橫紋肌以增強(qiáng)盆底肌的收縮能力，主要用于較大兒童的壓力性尿失禁治療。生物反饋治療（Biofeedback）通過特定的儀器將患兒不能直接感知的生物信號轉(zhuǎn)化成能感知的視覺或聽覺信號，以幫助患兒建立相應(yīng)的反應(yīng)，從而達(dá)到治療目的。它包括盆底肌肉生物反饋治療和膀胱生物反饋治療。膀胱生物反饋治療是通過向患兒發(fā)出反映膀胱內(nèi)壓力變化情況的信號，提示患兒何時進(jìn)行盆底肌收縮，通過強(qiáng)化訓(xùn)練，建立起條件反射以治療急迫性尿失禁。通過記錄盆底肌肌電圖并采用圖像和聲音信號形式指導(dǎo)患兒達(dá)行正確收縮和松弛盆底肌的生物反饋療法能有效治療DSD。治療方案可采用每日2~3次，每次20分鐘，共3~6個月。8)輔助排尿：Crede手法排尿和Valsalva動作排尿，這兩種輔助排尿措施均會導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，通常也會引起尿道括約肌反射性收縮。因此，除非尿流動力學(xué)檢查證實排尿期間膀胱內(nèi)壓均處于安全限制范圍內(nèi)，否則不提倡Credé手法排尿和Valsalva動作排尿。扳機(jī)反射排尿其并存的高壓排尿的風(fēng)險可以加重上尿路損害。因此，所有排空膀胱的輔助方式均要來降低膀胱出口阻力。扳機(jī)反射排尿可能會誘發(fā)自主神經(jīng)反射異常，尤其是高平面脊髓損傷患者(T6及以上)。9)腸道處理：大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒同時有在神經(jīng)源性腸道功能障礙，引起肛門括約肌運(yùn)動緩慢和(或)松弛。造成便秘和(或)大便失禁，可影響CIC治療的成功實施。貯留的大便可能機(jī)械地?fù)p害膀胱充盈，增加對逼尿肌的刺激，也可加重尿潴留。大便失禁還增加UTI的風(fēng)險。因此需要一個有效的腸道管理措施。神經(jīng)源性腸道功能障礙的控便治療目標(biāo)是要通過口服輕瀉藥、栓劑及灌腸來預(yù)防便秘并及時清除大便，這些措施可以單獨使用也可以聯(lián)合應(yīng)用。(2)手術(shù)治療1)輸尿管膀胱再植術(shù)：其實對于合并有VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒，單純做輸尿管抗反流手術(shù)在絕大多數(shù)情況下是徒勞的，可在膀胱擴(kuò)大術(shù)的同時行輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管膀胱再植術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)源性腦胱患兒時需要慎重考慮。這些患兒的VUR通常是中膀胱壓力增高引起，而不是因為輸尿管膀胱連接部閉合不全或不充分所造成。在考慮輸尿管再植術(shù)前重要的是需要認(rèn)真評估患兒的膀胱功能，制定或退整CIC、抗膽堿能藥物和預(yù)防性抗生素等保守性治療方案。2)膀胱造瘺術(shù)：神經(jīng)源性膀胱患兒很少需要長期帶膀胱造瘺管。對于膀胱壓力過高，嚴(yán)重VUR并合并反復(fù)UTI，CIC聯(lián)合抗膽堿類藥物方案治療失敗的嬰幼兒，此手術(shù)可暫時性改善患兒的癥狀和緩解上尿路損害。利用膀胱造瘺術(shù)后爭取的時間，調(diào)整CIC頻率、抗膽堿類藥物用量及預(yù)防性抗生素等非手術(shù)治療措施，直到患者及其家屬能夠依從非手術(shù)治療方案，或患兒可以適合施行膀胱擴(kuò)大手術(shù)。3)膀胱擴(kuò)大術(shù)：腸膀胱擴(kuò)大術(shù)一般用于即便接受CIC和抗膽堿藥物治療后，膀胱壓力仍然過高的患兒。這類患兒需要增加膀胱容量以降低膀胱壓力，從而保護(hù)腎功能。膀胱擴(kuò)大術(shù)可能對非手術(shù)治療無效的嚴(yán)重尿失禁患者也有益處。在此手術(shù)中，通常用回腸或乙狀結(jié)腸去管型的腸段，并添加到膀胱上以增加膀胱容量并降低膀胱壓力。膀胱擴(kuò)大術(shù)似乎并不影響患者的身高和骨密度。接受回腸代膀胱擴(kuò)大術(shù)的兒童其血清碳酸氫鹽水平較低而氯化物水平較高。其他并發(fā)癥包括：膀胱結(jié)石、膀胱破裂、尿液中黏液過多及反復(fù)性UTI。有實施膀胱擴(kuò)大術(shù)后發(fā)生惡性腫瘤的報道。目前推薦腫瘤監(jiān)測應(yīng)在膀胱擴(kuò)大術(shù)后10年開始，檢查的項目應(yīng)包括每年腹部超聲檢查、腎臟及血液的實驗室檢查，而無須常規(guī)行膀胱鏡檢查。另一種方式的膀胱擴(kuò)大術(shù)，即膀胱自體擴(kuò)大術(shù)，是將膀胱壁的部分肌肉組織移除。對于此類應(yīng)用膀胱自體擴(kuò)大術(shù)的病例系列研究得出不一致的結(jié)果?；純旱膫€體差異，如較高的膀胱基礎(chǔ)容量，可能預(yù)示更好的結(jié)果，可以將腸膀胱擴(kuò)大術(shù)推遲數(shù)年，從而預(yù)防腸膀胱擴(kuò)大術(shù)所帶來的短期并發(fā)癥。4)可控性尿流改道手術(shù)：無法將導(dǎo)管插人自己尿道的患兒需要一個可控性腹部導(dǎo)尿通道，如闌尾膀胱造口術(shù)(Mitrofanoff法)或回腸膀胱造口術(shù)(Monti術(shù)式)。使用闌尾或腸段在膀胱和皮膚之間建一瘺管，并在臍部或下腹部造口，這個位置比尿道口導(dǎo)尿更方便。最常見的并發(fā)癥是皮膚造口處狹窄或造口滲尿。5)膀胱頸部/出口手術(shù)：適用于尿道括約肌功能不全或功能完全喪失的患兒，表現(xiàn)為壓力性尿失禁或完全性尿失禁，經(jīng)藥物治療無效或不能有效地提高尿道阻力面控尿。如同時有逼尿肌反射充進(jìn)，膀胱安全容量小及低順應(yīng)性膀胱，則應(yīng)同時行膀胱擴(kuò)大術(shù)。此類手術(shù)包括：單純性膀胱頸懸吊術(shù)；②尿道延長、膀胱頸緊縮及膀胱頸懸吊術(shù)，如Young-DeesLeadbetter手術(shù)；③人工尿道括約肌植入術(shù)。6)胎兒期干預(yù)：神經(jīng)管缺陷胎兒的宮內(nèi)修復(fù)已在國外數(shù)個?？漆t(yī)療中心開展。小型病例系列研究的結(jié)果并未顯示胎兒干預(yù)對膀胱功能有任何改善。5.預(yù)后雖然大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒將無法正常排尿，需要終身接受CIC治療、藥物治療和(或)手術(shù)治療。但在正確的治療方案的干預(yù)下，患兒達(dá)到保護(hù)腎功能和控尿的目標(biāo)是有可能的，從而實現(xiàn)其融入正常社會生活的愿望。2022年06月06日647
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 (一)神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)與原則1.神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)①保護(hù)上尿路(腎臟)功能；②恢復(fù)(或部分恢復(fù))下尿路功能；③改善尿失禁；④提高患者生命質(zhì)量。其中，首要目標(biāo)是保護(hù)腎臟功能，使患者能夠長期生存；次要目標(biāo)是提高患者生命質(zhì)量。在治療策劃過程中應(yīng)進(jìn)一步考慮以下問題：患者的殘疾狀況、治療成本、技術(shù)復(fù)雜性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。研究已證實脊髓損傷患者的首要致死原因是腎衰竭，因此保護(hù)上尿路功能至關(guān)重要。治療的黃金法則是：確保逼尿肌壓力在儲尿期和排尿期均保持在低壓安全范圍內(nèi)，這將明顯降低此類患者源于泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的致死率。尿失禁的治療對于患者回歸社會非常重要，并直接影響生命質(zhì)量，生命質(zhì)量是任何治療決策中必須考慮的一個重要組成部分。對于在充盈期(DO、低順應(yīng)性)或在排尿期（DSD、其他原因引起的膀胱出口梗阻)逼尿肌壓力過高的患者，治療的具體目標(biāo)是：將一個過度活動的、不穩(wěn)定的高壓膀胱轉(zhuǎn)變成一個被動的低壓儲尿囊(盡管會導(dǎo)致大量的殘余尿)，使尿失禁得以控制，然后采用間歇導(dǎo)尿等低壓排尿方法來排空膀胱。2.神經(jīng)源性膀胱的治療原則①首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以非手術(shù)治療為主；②選擇治療方式，選擇應(yīng)遵守先保守后外科的次序，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的循序漸進(jìn)原則；③單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確下尿路功能狀態(tài)，影像尿流動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制訂治療方案時要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險與收益比，在患者及其家屬充分討論后、結(jié)合患者個體情況制訂個性化治療方案；④神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終身，病情進(jìn)展時應(yīng)及時調(diào)整治療及隨訪方案。個性化的治療方法應(yīng)該能控制癥狀，改善尿流動力學(xué)指標(biāo)、恢復(fù)機(jī)體功能、提高生命質(zhì)量、預(yù)防或減少并發(fā)癥。對神經(jīng)源性膀胱長期恰當(dāng)?shù)墓芾硎茄娱L患者壽命、回歸社會的關(guān)鍵因素。?(二)神經(jīng)源性膀胱的治療方法1.常用的非手術(shù)治療方法在神經(jīng)源性膀胱的治療中，非手術(shù)治療占有十分重要的地位。相對于手術(shù)治療，其侵入性小，價格低廉實用，若使用得當(dāng)，能夠有效延緩神經(jīng)源性膀胱的進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。(1)輔助排尿1)扳機(jī)點排尿：通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)、擠壓陰莖、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、刺激肛門等，誘發(fā)逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛排尿。扳機(jī)點排尿的本質(zhì)是刺激誘發(fā)骶反射排尿，其前提是具備完整的骶神經(jīng)反射弧。扳機(jī)點排尿并不是一種安全的排尿模式，僅適用于少數(shù)骶上脊髓損傷的患者，方案實施前需要運(yùn)用尿流動力學(xué)檢查來確定膀胱/尿道的協(xié)同性，并在尿流動力檢查指導(dǎo)下長期隨訪，以確保上尿路安全。2)Crede手法排尿：適合手法輔助排尿的患者群有限，只適用于骶下神經(jīng)病變患者，故應(yīng)嚴(yán)格指征，慎重選擇，除外已有膀胱輸尿管反流的病例。應(yīng)在尿流動力學(xué)檢查結(jié)果允許(尿道壓力較低)的前提下才能施行，并嚴(yán)密隨訪觀察上尿路安全狀態(tài)。Crede手法排尿法：先觸摸脹大的膀胱，將雙手置于恥骨聯(lián)合上方膀胱頂部，由輕到重緩慢地向膀胱體部擠壓，將尿液擠出。3)Valsalva排尿：指排尿時通過Valsalva動作(屏氣、收緊腹肌等)增加腹壓將尿液擠出。適宜人群同Crede手法排尿，應(yīng)嚴(yán)格指征慎重選擇；同樣要在尿流動力學(xué)檢查結(jié)果允許(尿道壓力較低)的前提下才能施行，并嚴(yán)密觀察上尿路安全狀態(tài)。上述3種排尿法僅對部分患者適用。對已經(jīng)接受尿道括約肌切斷術(shù)、A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)等降低膀胱出口阻力治療的患者，可通過Crede手法和Valsalva法促進(jìn)排空，通常兩法聯(lián)合使用。由于輔助排尿可能導(dǎo)致膀胱壓力超過安全范圍，故實施這類輔助排尿前必須通過影像尿流動力學(xué)檢查明確上尿路功能狀態(tài)，除外膀胱輸尿管反流，以確保其安全性。不推薦常規(guī)使用此類方法。應(yīng)用期間必須長期嚴(yán)密隨訪，影像尿流動力學(xué)檢查是必要的同。該類方法的禁忌證主要包括存在膀胱輸尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、腎積水、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、合并疝、嚴(yán)重自主神經(jīng)過反射等。(2)下尿路康復(fù)1)行為療法：行為療法是基于神經(jīng)系統(tǒng)疾病弓起的下尿路功能障礙的現(xiàn)狀，而相應(yīng)做出日常生活習(xí)慣的調(diào)整，從而使疾病治療和生命質(zhì)量得到改善。①生活習(xí)慣調(diào)整：應(yīng)認(rèn)真記錄排尿日志，調(diào)整喝水習(xí)慣，平衡液體的出入量，避免咖啡、濃茶等可能引起個體膀胱刺激癥狀的飲品；保證如廁便利，提高患者的自我護(hù)理和運(yùn)動能力；如果藥物引起利尿和膀胱功能改變，需改變藥物的類型或攝人量。②膀胱訓(xùn)練：包括定時排尿和提示性排尿。定時排尿是指在規(guī)定的時間間隔內(nèi)排尿，主要適用于由于認(rèn)知或運(yùn)動障礙導(dǎo)致尿失禁的患者，同時也是針對大容量，感覺減退膀胱的首選訓(xùn)練方法(例如糖尿病神經(jīng)源性膀胱)。提示性排尿是指教育患者想排尿時能夠請求他人協(xié)助，需要第三方的協(xié)助方能完成，該方法適用于認(rèn)知功能良好、但高度依賴他人協(xié)助的患者。推薦將膀胱訓(xùn)練作為其他治療方法的輔助。具體膀胱訓(xùn)練方案目前尚無統(tǒng)一定論，應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定，在尿流動力學(xué)檢查的指導(dǎo)下進(jìn)行。③盆底肌肉鍛煉：盆底肌肉鍛煉主要包括Kegels訓(xùn)練和陰道重力錐訓(xùn)練等。對于不完全去神經(jīng)化的神經(jīng)源性壓力性尿失禁及神經(jīng)源性DO患者，推薦使用該類方法以增強(qiáng)盆底與括約肌力量，從而改善尿失禁、抑制DO。2)盆底生物反饋：生物反饋是采用一系列治療步驟，利用電子儀器準(zhǔn)確測定神經(jīng)，肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動，并把這些信號有選擇地放大成視覺和聽覺信號，反饋給受試者。神經(jīng)源性膀胱患者可以通過裝置建立外部反饋通路，代償已經(jīng)受損的內(nèi)部反饋通路，用可感知信號來反饋提示盆底肌肉活動狀態(tài)，經(jīng)過訓(xùn)練提高盆底肌肉和肛提肌強(qiáng)度及功能，從而達(dá)到盆底康復(fù)和改變排尿習(xí)慣的目的四。盆底生物反饋可以減少神經(jīng)源性膀胱患者的藥物用量，提高患者的生命質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱患者生物反饋的條件：①有可以測量的生理指標(biāo)，而且該生理指標(biāo)功能上應(yīng)與治療的目標(biāo)癥狀有密切關(guān)系；②所選的生理指標(biāo)可以改變，目變動能通過一種信號被感覺器官所感覺；③患者能夠集中注意力，有改變測量指標(biāo)的能力，如收縮和放松肛門外括約?。虎芩婕暗纳窠?jīng)系統(tǒng)必須是完整無損的，允許感覺的傳人和運(yùn)動的傳出。操作步驟：①選擇正確的治療體位，一般患者采用斜臥位，以患者的舒適感覺為準(zhǔn)：②將傳感器插入肛門或陰道內(nèi)，患者能夠通過顯示儀看到肌電圖的變化；③記錄基線，觀察肌電圖的變化，輔助患者進(jìn)行正確的訓(xùn)練；④記錄完整的資料，評估記錄結(jié)果，幫助其家庭訓(xùn)練，以達(dá)到良好的長期效果。盆底生物反饋也可結(jié)合其他盆底鍛煉方法，推薦應(yīng)用肌電圖生物反饋指導(dǎo)訓(xùn)練盆底肌，鞏固盆底肌訓(xùn)練的效果。(3)導(dǎo)尿治療1)間歇導(dǎo)尿(intermittentcatheterization，IC)：間歇導(dǎo)尿的目的：間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)，急性脊髓損傷患者盡早開始間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿包括無菌間歇導(dǎo)尿(sterileIC，SIC)和清潔間歇導(dǎo)尿(cleanIC，CIC)。無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系統(tǒng)感染和菌尿的發(fā)生，急性期脊髓損傷患者宜采用無菌間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的前提條件：對于出現(xiàn)排尿功能障礙的早期脊髓損傷患者，應(yīng)首先排除泌尿系統(tǒng)器官的損傷（如膀胱破裂、尿道損傷等)，在生命體征穩(wěn)定后，如果不存在間歇導(dǎo)尿禁忌證，應(yīng)盡早開始間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的前提條件包括：①患者有足夠安全的膀胱容量，可通過尿流動力學(xué)測定確定安全膀胱容量，容量過小或壓力過高者應(yīng)采取藥物及外科治療擴(kuò)大膀胱容量再進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。②規(guī)律飲水，保持24小時尿量1500~2000ml；每4~6小時導(dǎo)尿1次，可以根據(jù)導(dǎo)出的尿量進(jìn)行適當(dāng)增減，每次導(dǎo)出的尿量以不超過安全膀胱容量為準(zhǔn)，在初期可使用B超或膀胱容量測定儀測定膀胱容量，幫助患者確定恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿時機(jī)。③患者病情穩(wěn)定，不需要搶救、監(jiān)護(hù)治療或大量的輸液治療。間歇導(dǎo)尿的禁忌證：①膀胱容積過小、壓力過高、順應(yīng)性低；②尿道或膀胱損傷(尿道出血、自尿)，尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫、尿道腫瘤等；③并發(fā)膀胱頸梗阻、嚴(yán)重前列腺增生癥或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；④嚴(yán)重膀胱輸尿管反流和腎積水；⑤盆底肌肉或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；⑥嚴(yán)重自主神經(jīng)過反射；⑦嚴(yán)重尿失禁；⑧裝有尿道支架或人工假體；⑨有嚴(yán)重出血傾向；⑩由于軀體(上肢功能障礙)或精神方面的原因(如臨終美懷的患者)造成尿管插管困難。間歇導(dǎo)尿的要點：①選擇適當(dāng)尺寸的導(dǎo)尿管；成人導(dǎo)尿時首選直徑12~14F的導(dǎo)尿管(女性可以選用14~16F)；小于6月齡的兒童，使用直徑為5F的導(dǎo)尿管；大于6月齡的兒童導(dǎo)尿時，男性兒童從6~8F開始，女性兒童從8F開始。如果插管過程有任何問題，或發(fā)現(xiàn)尿液中含血凝塊或碎片(沉渣)，提示當(dāng)前的直徑不合適。②充分潤滑，親水涂層可降低插管過程中導(dǎo)尿管表面與尿道黏膜間的摩擦力血尿和尿道損傷等并發(fā)癥較少。麻醉潤滑劑可使患者放松，降低插管難度。③CIC操作方法。清洗雙手、清潔會陰及尿道外口，充分潤滑尿管，經(jīng)尿道插管，輕柔操作。緩慢插入導(dǎo)尿管，避免損傷尿道黏膜，完全引流尿液后，輕微按壓臥骨上區(qū)，同時緩慢拔出導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管完全拔出前夾閉導(dǎo)尿管末端，完全拔出導(dǎo)尿管，防止尿液反流。SIC：按常規(guī)無菌導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行。患者自己旅行的CIC可稱為自家CIC，其為大部分患者采用的方法。部分患者通過訓(xùn)練可完成自家SIC。④對于間歇導(dǎo)尿的患者每年至少應(yīng)隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括體檢、實驗室檢查、泌尿系B超及尿流動力學(xué)檢查。CIC導(dǎo)尿管的選擇：CIC導(dǎo)尿管種類很多，許多新型材料的出現(xiàn)和設(shè)計工藝的改進(jìn)使導(dǎo)尿管更加便于應(yīng)用，選擇合適的導(dǎo)尿管可減少并發(fā)癥出現(xiàn)概率。CIC理想導(dǎo)尿管應(yīng)滿足無菌、生物相容性好、柔軟易彎曲、由高保形性材料制成、無創(chuàng)傷、即取即用等特點。常見CIC尿管包括：①聚氰7烯(PVC/塑料)導(dǎo)尿管，其價格相對便宜，但PVC材料質(zhì)地僵硬，會使患者感覺不適；②聚醚嵌段酰胺(PEBA)導(dǎo)尿管，它是一種不含聚氯乙烯和氯化物的環(huán)保材料，它有一系列優(yōu)勢，如抗扭曲和抗剪力，PEBA導(dǎo)尿管的生物相容性優(yōu)于PVC導(dǎo)尿管；③硅膠導(dǎo)尿管，其生物相容性最好，其特性，如無味、防水、抗氧化、耐高溫等，因硅膠硬度較高，在外徑相同的情況下，用硅膠制成的導(dǎo)尿管管壁可相對較薄，以提供更大的弓流空間；④導(dǎo)管系統(tǒng)或配套組件有可重復(fù)使用和一次性使用兩種，但必須具備操作簡便，盡可能“零接觸”插管要求。2)留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺：留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺對于神經(jīng)源性膀胱患者而言，在原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的急性期，短期留置導(dǎo)尿是安全的；但長期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺均可有較多并發(fā)癥。長期留置尿管者菌尿（105個/ml)比例可高達(dá)100%，多種細(xì)菌寄生，并具有耐藥菌。女性患者可選擇長期留置導(dǎo)尿管；不推薦男性患者長期留置導(dǎo)尿管，但可選擇性使用膀胱造瘺方法。對長期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺的患者每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括尿流動力檢查，腎功能檢測、全尿路影像學(xué)檢查。成人留置導(dǎo)尿推薦使用12~16F全硅膠或硅化處理的導(dǎo)尿管，無菌導(dǎo)尿技術(shù)有助于保持閉合引流系統(tǒng)的無菌狀態(tài)，水囊注水5~10ml固定導(dǎo)尿管、減少球囊對膀胱頸的壓迫。導(dǎo)尿管應(yīng)定期更換，硅膠導(dǎo)尿管應(yīng)為首選，建議2~4周更換1次，乳膠導(dǎo)尿管每1~2周需更換1次。長期臥床的老弱患者可進(jìn)行留置導(dǎo)尿。推薦在阻塞或感染發(fā)生前定期更換導(dǎo)尿管，不推薦將膀胱灌洗和預(yù)防性使用抗生素作為常規(guī)控制泌尿系統(tǒng)感染的方法，有癥狀的泌尿系統(tǒng)感染推薦盡量使用窄譜抗生素治療。推薦對留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺超過10年、嚴(yán)重肉眼血尿、慢性頑固性泌尿系統(tǒng)感染的患者進(jìn)行膀胱癌的篩查，每年例行膀胱鏡檢查，應(yīng)防止由于膀胱攣縮而導(dǎo)致的上尿路積水?dāng)U張。(4)外部集尿器：男性尿失禁患者可選擇使用陰莖套和外部集尿器，對于已經(jīng)接受尿道外括約肌切斷術(shù)的男性患者推薦使用外部集尿器，但過度肥胖、陰莖萎縮或回縮的患者佩戴外部集尿器會比較困難。為防止乳膠過敏，可選擇使用具有自粘功能的硅膠外部集尿器。長期使用外部集尿器會導(dǎo)致菌尿、局部濕疹性皮炎，但其引起泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險并不比其他方法高。應(yīng)定期檢查佩戴外部集尿器后是否能夠低壓排空膀胱，是否有殘余尿。通過定期更換器具維持膀胱低壓，良好的衛(wèi)生護(hù)理能夠減少合并癥的發(fā)生。(5)電刺激：利用神經(jīng)細(xì)胞對電刺激的應(yīng)答來傳遞外加的人工電信號，通過外電流的作用，使神經(jīng)源性膀胱患者產(chǎn)生局部的肌肉收縮或松弛。各種電刺激裝置必須符合科學(xué)性、安全性、適用性及持久性的原則，以確保臨床運(yùn)用的療效。尿道括約肌和(或)盆底肌的強(qiáng)烈收縮、肛門舒張、會陰部緊張及身體活動均可反射性抑制排尿。然而強(qiáng)烈收縮尿道括約肌和(或)盆底肌的作用機(jī)制是受傳出神經(jīng)激活影響的，其余均是由傳入神經(jīng)激活產(chǎn)生的。陰部神經(jīng)電刺激可對排尿反射及逼尿肌收縮產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用，這種刺激可能是在脊髓和脊髓以上水平達(dá)到興奮和抑制性輸人之間的平衡，這意味著對于不完全損傷患者將可能有效，但是對于完全損傷患者則無法達(dá)到效果。1)外周臨時電刺激：脛神經(jīng)電刺激和外部臨時電刺激(如陰莖/陰蒂或陰道/直腸腔內(nèi)電刺激)在急性刺激時可抑制神經(jīng)源性DO。兩種方法在MS導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者測試中顯示出持續(xù)的長期效應(yīng)(分別為3個月和1年)。在MS患者中，將神經(jīng)肌肉電刺激與盆底肌肉訓(xùn)練及生物反饋相結(jié)合可使得下尿路功能鏡礙的發(fā)生率大幅度下降；此外，這種組合治療方式明顯優(yōu)于單獨電刺激治療。另外，經(jīng)皮足底電刺激也能增加神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱容最，改善順應(yīng)性。2)膀胱腔內(nèi)電刺激：膀胱腔內(nèi)電刺激(IVS)是通過帶有刺激電極的尿管插人膀胱內(nèi)，以生理鹽水作為介質(zhì)刺激逼尿肌，通過逼尿肌與中樞間尚存的傳人神經(jīng)聯(lián)系通路，誘導(dǎo)膀胱產(chǎn)生排尿感覺，從而繼發(fā)性增加傳出通路神經(jīng)沖動，促進(jìn)排尿或提高控尿能力。推薦常用刺激參數(shù)為脈沖幅度10mA、周期2毫秒、頻率20Hz，每天刺激90分鐘，為期至少1周IVS的適應(yīng)證為神經(jīng)源性膀胱感覺減退和(或)逼尿肌收縮力低下的患者。目前對于中樞或外周神經(jīng)不完全性損傷患者，IVS是唯一既能夠改善膀胱感覺功能又能夠促進(jìn)排尿反射的治療方法。只有當(dāng)逼尿肌與大腦皮質(zhì)之間的傳人神經(jīng)通路完整(至少部分存在)，并且逼尿肌尚能收縮時，IVS才可能有效。IVS可增強(qiáng)膀胱灌注時感覺、促進(jìn)排尿，并有可能修復(fù)逼尿肌的神經(jīng)控制。有文獻(xiàn)報道對于不完全SCI或脊膜脊髓膨出的患者IVS可增加膀胱容量、改善膀胱順應(yīng)性、延遲膀胱充盈感覺。在神經(jīng)源性逼尿肌收縮無力的患者中，IVS可改善排尿效率、減少殘余尿量。研究表明IVS對于外周神經(jīng)病變患者的療效最佳，但前提是逼尿肌必須無損傷，并且逼尿肌與大腦之間仍然存在傳入連接。同時，刺激電極定位及膀胱充盈程度也是決定療效的重要參數(shù)。膀胱腔內(nèi)電刺激也可結(jié)合膀胱生物反饋，促進(jìn)患者對膀胱的自我感知3)盆底肌電刺激：盆底肌電刺激采用的途徑多是經(jīng)陰道或肛門插入電極，以間歇式電流刺激盆底肌肉群。一般刺激參數(shù)為：電流4~10mA，頻率20~50Hz，每天治療2次，共8~12周，其適應(yīng)證主要用于治療尿失禁。文獻(xiàn)報道，達(dá)到增加尿道張力和強(qiáng)化膀胱抑制的最佳狀態(tài)的電刺激頻率分別是20~50Hz和5~10Hz；使用50Hz的經(jīng)陰道電刺激技術(shù)，其膀胱內(nèi)壓在治療前后未見改變，而功能尿道長度和最大尿道閉合壓得到改善。然而，目前臨床上尚無法針對不同類型尿失禁分別施以不同的電刺激頻率，從而獲得最佳療效。盆底肌電刺激治療可同時做盆底生物反饋。在醫(yī)院治療一段時間后，可逐漸改為家庭治療，向患者講解家庭生物反饋訓(xùn)練儀的使用方法，使其達(dá)到與醫(yī)院相似的治療效果。有研究報道盆底肌電刺激獲得的尿失禁治愈率和有效率分別達(dá)到34.5%和27.5%，主要表現(xiàn)在初始感覺的膀胱容量和有效膀胱容量的增加，以及尿失禁發(fā)生次數(shù)的減少。但也有隨機(jī)、雙盲的對照研究發(fā)現(xiàn)：對照組和電刺激組患者在滿意率、60分鐘尿墊測試及尿流動力學(xué)參數(shù)的差別并未達(dá)到顯著界值，因而對陰道內(nèi)電刺激治療作為單一的治療手段提出了質(zhì)疑。盆底肌電刺激的主要副作用為反復(fù)操作而可能引發(fā)的陰道感染或激惹。4)外周陰部神經(jīng)電刺激：擠壓陰莖頭部可以產(chǎn)生膀胱逼尿肌的抑制現(xiàn)象，認(rèn)為產(chǎn)生膀胱收縮抑制的機(jī)制是通過陰部-盆神經(jīng)反射引起的，刺激陰部神經(jīng)后可以經(jīng)由β腎上腺素系統(tǒng)激活交感神經(jīng)，或是激活骶髓的中間神經(jīng)元(其可釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、腦啡肽等)，從而抑制膀胱收縮。使用方法：在陰部神經(jīng)的表面分支中，陰莖背神經(jīng)是最接近皮膚的分支；因此，男性患者將陰極置于其陰莖根部、陽極置于距陰極1cm遠(yuǎn)處，在女性患者陰極置于陰蒂處、陽極置于恥骨聯(lián)合處。通常電刺激參數(shù)為15Hz、持續(xù)90秒、波寬范圍從150~300us，理想狀態(tài)是恰好抑制DO。(6)針灸：神經(jīng)源性膀胱可歸屬于中醫(yī)“淋證、癃閉、遺溺、小便不禁”等范疇，針灸作為改善神經(jīng)源性膀胱的方法之一，可以提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)代研究也證實針灸對膀胱功能有著一定的調(diào)節(jié)作用。常用腧穴有八髎、三陰交、水道、會陽、氣海關(guān)元、中極等。八髎穴為膀胱經(jīng)腧穴，實際是刺激穴下的陰部神經(jīng)末梢和來自膀胱的傳人神經(jīng)末梢，被動引起逼尿肌和尿道括約肌節(jié)律性收縮舒張運(yùn)動，協(xié)調(diào)兩者之間的功能；三陰交是足三陰經(jīng)交會穴，足三陰經(jīng)循行少腹或陰器，能通調(diào)下焦氣機(jī)；水道穴疏通水道，可以治療大、小便不利；會陽穴隸屬足太陽膀胱經(jīng)，其下有臀大肌，分布有尾骨神經(jīng)，深部有陰部神經(jīng)干，刺激也可引起逼尿肌和尿道括約肌運(yùn)動；氣海穴是為人體任脈上的主要穴道之一，位于腹白線上，其周圍有第十一肋間神經(jīng)前皮支的內(nèi)側(cè)支，關(guān)元穴與氣海穴相鄰，周圍有第十二肋間神經(jīng)的前皮支的內(nèi)側(cè)支；中極穴為膀胱募穴。氣海、關(guān)元、中極三穴有培元固本，補(bǔ)益下焦的作用，可以改善神經(jīng)源性膀胱患者泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)功能。神經(jīng)源性膀胱針灸治療腧穴選取原則不一，穴位及手法亦有變化，配伍繁雜，臨床實踐中往往多法配合，但總的取穴原則是辨證與辨病相結(jié)合，臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，并參考現(xiàn)代解剖學(xué)理論取穴。因此，不同的取穴和手法會影響針刺治療效果。2.口服藥物治療神經(jīng)源性膀胱的藥物治療效果與作用于膀胱尿道的神經(jīng)遞質(zhì)及受體分布相關(guān)。膀胱收縮最主要是通過乙酰膽堿誘導(dǎo)激活膀胱平滑肌中的節(jié)后副交感膽堿能受體引起的。乙酰膽堿是人類膀胱逼尿肌產(chǎn)生收縮的主要神經(jīng)遞質(zhì)，逼尿肌上主要分布M2受和M3受體被認(rèn)為是調(diào)控逼尿肌收縮的主要受體亞型。M受體阻滯劑通過競爭性抑制乙酰膽堿與逼尿肌上M3和M2受體的結(jié)合而抑制膀胱逼尿肌反射性收縮、減輕逼尿肌過度活動(DO)進(jìn)而起到治療神經(jīng)源性膀胱的作用。α腎上腺素受體興奮可以使尿道平滑肌收縮、導(dǎo)致尿道內(nèi)口關(guān)閉；α1A受體在男性尿道前列腺部及女性尿道的分布占絕對優(yōu)勢，因此，α受體阻滯劑可降低膀胱出口阻力。應(yīng)用單一藥物治療神經(jīng)源性膀胱的療效有限，包括藥物治療在內(nèi)的聯(lián)合治療才能獲得最大療效。(1)治療逼尿肌過度活動的藥物1)M受體阻滯劑：M受體阻滯劑是治療神經(jīng)源性DO的一線藥物用，M受體阻滯劑可以穩(wěn)定逼尿肌、抑制DO、增加膀胱順應(yīng)性，達(dá)到保護(hù)腎臟和膀胱的目的?？刂粕窠?jīng)源性DO的藥物劑量要比控制特發(fā)性DO的劑量大，該類藥物也有可能影響逼尿肌收縮力，導(dǎo)致殘余尿量增加。因此大部分神經(jīng)源性膀胱患者在服用M受體阻滯劑的同時，需要配合間歇導(dǎo)尿來排空膀胱；也有部分殘余尿量較少的患者可以聯(lián)合使用a受體阻滯劑來輔助膀胱排空。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的M受體阻滯劑包括托特羅定、索利那新、丙哌維林、奧昔布寧及曲司氯銨等。此類藥物總體上有良好耐受性，應(yīng)用人群廣泛。包括兒童及老年患者，可顯著改善神經(jīng)源性膀胱患者尿流動力學(xué)指標(biāo)(包括增加最大膀胱容量、抑制DO、降低儲尿期膀胱壓力等，但這類藥物均有不同程度的口干等副作用，高選擇性的M受體阻滯劑可以減少副作用的發(fā)生。托特羅定是膀胱高選擇性M受體阻滯劑，可同時阻斷M2及M3受體亞型。其與膀胱的親和力要高于唾液腺，因此其口干等副作用要低于奧昔布寧。近期，托特羅定亦被嘗試應(yīng)用于兒童，并收到了良好的療效。索利那新也是高選擇性M受體阻滯劑，對M受體亞型及膀胱組織均具有較高的選擇性，與M3受體的結(jié)合力要高于M2，與逼尿肌上M受體的結(jié)合力要比唾液腺強(qiáng)，因此口干副作用小。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用也較小。曲司氯銨對M受體亞型無選擇性，不會通過血腦屏障，對患者的認(rèn)知影響小。丙哌維林為混合作用機(jī)制的藥物，除抗膽堿作用外，同時也作用于膀胱鈣離子通道，發(fā)揮松弛膀胱逼尿肌的作用；同時，其脂溶性較低，因此不易通過血肺屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用較小。對于其體抗膽堿類藥物治療無效的儲尿期癥狀患者，可考慮更換為丙哌維林治療。奧昔布寧的口干副作用較大，但同時具有抗毒堿受體、解痙及非常微弱的局部麻醉作用。目前國外批準(zhǔn)丙哌維林、奧昔布寧可用于兒章患者。黃酮哌酯治療神經(jīng)源性DO缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。上述藥物有不同的耐受曲線。若患者服用一種藥物效果不理想或出現(xiàn)不能耐受時，可考慮的治療方案包括：增大劑量、更換為另一種藥物或聯(lián)合使用，也有文獻(xiàn)報道不同種類的M受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用治療神經(jīng)源性膀胱，可取得最大治療效果。針對不同的給藥途徑，尤其是長期藥效，仍然需要進(jìn)一步的研究。2)β3腎上腺素受體激動劑：β3腎上腺素受體是人膀胱上分布最為廣泛的，同時也是調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌放松的最主要的β受體亞型。近年的研究證實了β3受體激動劑治療非神經(jīng)源性O(shè)AB的有效性和安全性，可以緩解尿頻、尿失禁的癥狀，穩(wěn)定逼尿肌；同時耐受性良好，并無口干、便秘、認(rèn)知功能損害等M受體阻滯劑常見的副作用。個別研究表明低劑量β3乎體激動劑對中樞性神經(jīng)病變導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的尿急等儲尿期癥狀有較好療效，但該藥治療神經(jīng)源性膀胱仍需進(jìn)一步研究。3)磷酸二酯酶V型抑制劑(PDE5I)：包括西地那非，伐他那非、他達(dá)那非和阿伐那非。伐他那非可以改善脊髓損傷患者的尿動力學(xué)指標(biāo)。給予多發(fā)性硬化的男性患者他達(dá)拉非每日5mg，在改善勃起功能的基礎(chǔ)上。還可同時減輕患者的儲尿期及排尿期癥狀，但目前尚無女性患者的用藥經(jīng)驗。(2)治療逼尿肌收縮無力的藥物：M受體激動劑(氯貝膽堿)及膽堿酯酶抑制劑藥物(溴吡斯的明可改善逼尿肌收縮力、增強(qiáng)膀胱排空。常見的副作用包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、支氣管疼攣等；罕見的并發(fā)癥包括嚴(yán)重的心血管抑制，如急性循環(huán)衰竭及心臟停搏。國內(nèi)文獻(xiàn)報道將溴吡斯的明或新斯的明聯(lián)合其他藥物用于治療脊髓損傷及糖尿病神經(jīng)源性膀胱，取得了一定療效，但樣本量較小，尚待進(jìn)一步研究?？傮w來看，此類藥物治療神經(jīng)源性膀胱的療效證據(jù)不充分、副作用明顯，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無反射的首選治療方法。(3)降低膀胱出口阻力的藥物：α受體阻滯劑可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困難等排尿期癥狀，減少殘余尿量，也可部分改善尿頻、尿急、夜尿等儲尿期癥狀，同時可減低自主神經(jīng)反射異常的發(fā)生率。對逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)的患者應(yīng)用α受體阻滯劑，可降低逼尿肌漏尿點壓力，其副作用較少。臨床常用的α受體阻滯劑有坦索羅辛、阿夫唑嗪、賽洛多辛、特拉唑嗪、多沙啐嗪和茶哌地爾等。相比應(yīng)用于排尿期逼尿肌無反射的患者逼尿肌存在收縮的患者藥物療效更佳。近年來，我國學(xué)者將α受體阻滯劑聯(lián)合甲鈷胺用于治療糖尿病性神經(jīng)源性膀胱，也取得了一定的效果，此類藥物的副作用主要為血壓降低，可從正反兩方面來看待此副作用：正面是用于降低及預(yù)防因自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的高血壓，負(fù)面是直立性低血壓導(dǎo)致跌倒等意外發(fā)生。(4)減少尿液產(chǎn)生的藥物：去氨加壓素為一種合成抗利尿藥，可以減少腎臟產(chǎn)生尿液、減少尿量，進(jìn)而緩解下尿路癥狀，主要用于夜尿癥、遺尿和尿崩癥。去氨加壓素可用于神經(jīng)源性膀胱已致上尿路積水?dāng)U張、腎功能損害的夜間產(chǎn)尿量增多的患者，減少夜尿。一些尿崩癥患者經(jīng)常產(chǎn)生嚴(yán)重的上尿路積水?dāng)U張，被誤診為神經(jīng)源性膀胱，去氛加壓素對于非腎性尿能癥患者可以緩解上尿路功能的損害。近期文獻(xiàn)報道將去氨加壓素聯(lián)合米拉貝隆用于治療多發(fā)性硬化的神經(jīng)源性膀胱患者，顯示較單藥治療效果更好。(5)增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑可增加膀胱出口阻力，但缺乏高水平證據(jù)支持其在神經(jīng)源性膀胱治療中的有效性。3.臨床常用的外科治療方法神經(jīng)源性膀胱的手術(shù)治療方法分為：①重建儲尿功能的術(shù)式，通過擴(kuò)大膀胱容量和(或)增加尿道控尿能力實現(xiàn)；②重建排尿功能的術(shù)式，通過增加膀胱收縮力和(或)降低尿道阻力實現(xiàn)；③同時重建儲尿和排尿功能的術(shù)式；④尿流改道術(shù)。鑒于神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理機(jī)制、臨床癥狀及病程演進(jìn)的復(fù)雜性和多樣性，治療的首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，提高患者生活質(zhì)量而不是單純提高控尿和(或)排尿能力，同時要考慮到患者的殘疾狀態(tài)、成本-效益、技術(shù)的復(fù)雜性及可能的并發(fā)癥。因此，在選擇任何手術(shù)治療方法之前都應(yīng)與患者充分溝通，將患者的治療期望值控制在合理的范圍以內(nèi)。(1)重建儲尿功能的術(shù)式1)擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式①A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)：A型肉毒毒素(BTX-A)是肉毒桿菌在繁殖中分泌的神經(jīng)毒素。其注射于靶器官后作用在神經(jīng)肌肉接頭部位，通過抑制周圍運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸前膜的乙酰膽堿釋放，引起肌肉的松弛性麻痹。肉毒素A可生成長期的、可逆性的化學(xué)去神經(jīng)支配，持續(xù)時間約9個月。對于神經(jīng)源性DO患者，200U和300U兩種劑量對患者尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)、尿失禁、生命質(zhì)量并無顯著差異，美國FDA推薦使用200U的Botox。本指南推薦劑量為200~300U。使用時將200~300U的BTX-A溶于10~15ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針分20~30個點、每點0.5ml，將其均勻地注射于膀胱頂部、體部、兩側(cè)壁的逼尿肌內(nèi)，注射時避開始尿管口周圍和膀胱壁大血管，注射部位覆蓋膀胱三角區(qū)者比避開膀胱三角區(qū)者似乎更有優(yōu)勢，能更好地改善尿失禁及尿動力學(xué)參數(shù)。粘膜下注射與肌內(nèi)注射效果差異不大，黏膜下注射能更好地定位。多年隨訪結(jié)果顯示，藥物的效力似乎并不會因為重復(fù)注射而下降。甚至是初始治療低反應(yīng)率的患者。更換不同類型的BTX-A能夠改善患者對藥物的反應(yīng)性。成人神經(jīng)源性DO患者接受BTX-A膀胱壁注射后，膀胱容量、順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性明顯改善，尿失禁次數(shù)減少，大多數(shù)患者術(shù)后需配合間歇導(dǎo)尿，因此，術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)后需行間歇導(dǎo)尿，并提前加以訓(xùn)練，多數(shù)患者接受注射1周左右起效，療效平均維持3~9個月，隨著時間推移治療效果逐漸下降，目前證據(jù)表明重復(fù)注射治療可以得到持續(xù)療效[21-26)有文獻(xiàn)報道BTX-A膀胱壁注射后能明顯減少神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率(27由于A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)具有較好的安全性和療效性128-20，因此高度推薦應(yīng)用BTX-A膀胱壁注射術(shù)治療神經(jīng)源性DO。也有兒童神經(jīng)源性DO患者接受BTX-A膀胱壁注射治療的報道。目前國產(chǎn)BTX-A在臨床應(yīng)用中顯示出很好的療效，但缺乏與進(jìn)口同類制品的直接比較。最新研究關(guān)注不同的注射劑型的作用效果，例如，膀胱灌注肉毒毒素脂質(zhì)體以降低副作用。適應(yīng)證：藥物等非手術(shù)治療無效但膀胱壁尚未嚴(yán)重纖維化的神經(jīng)源性逼尿肌過度活動患者。對于同時合并肌萎縮側(cè)索硬化癥或重癥肌無力的患者、妊娠及哺乳期婦女、過敏性體質(zhì)者以及對本品過敏者禁用BTX-A治療。使用BTX-A期間禁用使用氨基糖苷類抗生素。最常見的并發(fā)癥是下尿路感染和尿潴留，有個案報道的并發(fā)癥有注射后一過性全身肌無力、過敏反應(yīng)，流感樣癥狀等。嚴(yán)重不良事件罕見，包括全身癱瘓和和呼吸衰竭。本藥品需按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理。②膀胱內(nèi)藥物灌注術(shù)：抗毒蕈堿藥物通過膀胱灌注，可以降低逼尿肌過度活動。最近的一項隨機(jī)對照研究比較口服奧昔布寧和0.1%奧昔布寧鹽酸鹽溶液膀胱灌注給藥治療NDO的有效性、安全性和耐受性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗毒蕈堿藥物膀胱內(nèi)灌注可有效降低藥物的不良事件；同時聯(lián)合電刺激可使膀胱壁內(nèi)有更高的藥物濃度。辣椒辣素及其類似物(RTX)、香蘭素通過鈍化C纖維敏感度以降低DO，該脫敏作用可持續(xù)幾個月，直至纖維感覺重新恢復(fù)。用藥劑量為將1~2mMol的辣椒辣素融入100ml30%乙醇，或者將10~100nMol的辣椒辣素類似物融人100ml10%乙醇；膀胱灌注給藥，膀胱內(nèi)保留30分鐘。RTX的藥物效能約是辣椒辣素的1000倍，膀胱內(nèi)灌注的疼痛感較辣椒辣素更低，可用于對辣椒辣素?zé)o效患者的藥物治療。臨床證據(jù)顯示，與BTX-A逼尿肌注射術(shù)相比，辣椒辣素及其類似物膀胱灌注的臨床有效性有限。③自體膀胱擴(kuò)大術(shù)(逼尿肌切除術(shù))：自體膀胱擴(kuò)大術(shù)(逼尿肌切除術(shù))通過剝除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌組織，同時保留膀胱黏膜的完整性，形成“人工憩室”，從而改善膀胱順應(yīng)性、降低儲尿期膀胱內(nèi)壓力，達(dá)到保護(hù)上尿路的目的。該術(shù)式的主要目的在于抑制逼尿肌過度活動，術(shù)中應(yīng)切除臍尿管周圍膀胱頂、后壁、兩側(cè)壁的約占總量至少20%的逼尿肌組織，以期更有效地抑制DO。臨床獲益包括：較小的外科手術(shù)規(guī)模、不良反應(yīng)發(fā)生率較低、生活質(zhì)量相對較高、不會妨礙進(jìn)一步的干預(yù)治療。適應(yīng)證：適用于膀胱壁增厚和逼尿肌纖維化的患者，經(jīng)過M受體阻滯劑等口服藥物、或A型肉毒毒素注射治療無效的神經(jīng)源性DO患者，推薦術(shù)前膀胱測壓容量成人不應(yīng)低于200~300ml，或同年齡正常膀胱容量的70%，術(shù)后大多數(shù)患者須配合間歇導(dǎo)尿。一般術(shù)后1~2年膀胱容量可以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，在膀胱容量未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)前可配合應(yīng)用抗膽堿能制劑。約2/3的患者術(shù)后長期療效穩(wěn)定，術(shù)后效果不佳的患者仍可接受腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。主要并發(fā)癥有膀胱穿孔、保留的膀胱黏膜缺血纖維化等。但由于該術(shù)式不涉及腸道，避免了尿液與腸道直接接觸導(dǎo)致的腸黏液分泌、電解質(zhì)重吸收等并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)使較腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)小，并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡自體膀胱擴(kuò)大術(shù)目前尚處于探索階段。④腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)：腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)是治療保守及微創(chuàng)治療無效的、需要擴(kuò)大膀胱容積、降低膀胱壓力、糾正輸尿管反流的神經(jīng)源性膀胱患者的長期有效和可靠的方法。腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)通過截取一段腸管，所取的腸管沿對系膜緣剖開按“去管化”原則折疊縫合成U形S形或W形的腸補(bǔ)片，將腸補(bǔ)片與剖開的膀胱吻合形成新的有足夠容量的儲尿囊，從而達(dá)到擴(kuò)大膀胱容量、低壓儲尿、防止上尿路損害的目的。腸管的選擇可以采用回腸、回盲腸、乙狀結(jié)腸等，空腸因易造成嚴(yán)重代謝紊亂(低鈉、高鈣及酸中毒等)而禁忌使用。目前最為常用的仍然是回腸及乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)能夠提高患者生活質(zhì)量、穩(wěn)定腎功能。當(dāng)合并膀胖輸尿管反流時，是否需要同期行輸尿管抗反流再植目前存在爭議。有文獻(xiàn)報道單純行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)，I~III級膀胱輸尿管反流的改善率為100%，IV級反流的改善率為87.5%，V級反流的改善率為61.5%。低等級反流和(或)高壓反流的患者在單純行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)后，輸尿管反流通常會自動消失。但也有文獻(xiàn)推薦Ⅲ~V級高等級膀胱輸尿管反流合并上尿路積水時應(yīng)積極行同期輸尿管抗反流再植術(shù)，以及時、最大限度地保護(hù)上尿路功能。有鑒于此，推薦對于程度嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流「高等級反流和(或)低壓反流]在實施腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)時應(yīng)同期行輸尿管抗反流再植術(shù)。合并嚴(yán)重括約肌功能不全的患者可選擇配合膀胱頸閉合術(shù)，膀胱頸懸吊術(shù)或人工尿道括約肌植入術(shù)。因尿道狹窄、接受膀胱頸閉合術(shù)、肢體畸形、過度肥胖等原因術(shù)后無法經(jīng)尿道間歇導(dǎo)尿的患者，可選擇同期行可控腹壁造口術(shù)(闌尾或回腸)。膀胱攣縮等原因?qū)е碌慕刀屋斈蚬塥M窄和輸尿管迂曲梗阻的患者在腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)時應(yīng)同期行輸尿管松解裁剪及輸尿管抗反流再植術(shù)。適應(yīng)證：嚴(yán)重DO、逼尿肌嚴(yán)重纖維化或膀胱攣縮、膀胱順應(yīng)性極差、合并膀胱輸尿管反流、壁段輸尿管狹窄或輸尿管迂曲梗阻的患者。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行影像尿流動力檢查，評估患者膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性及尿道括約肌和膀胱出口的功能，判斷是否合并膀胱輸尿管反流?？墒褂肂超、靜脈尿路造影或磁共振尿路造影、同位素腎圖等檢查了解上尿路形態(tài)及積水?dāng)U張程度，判斷分側(cè)腎功能。腎功能不全的患者接受腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)前應(yīng)充分引流尿路以期降低血Cr水平，嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)慎用該術(shù)式。術(shù)前腎瘢痕的患者應(yīng)給予特別關(guān)注，因為有代謝性酸中毒的潛在可能性。其他的禁忌證有合并Crohn病或潰瘍性結(jié)腸米等腸道炎癥性疾病、既往因接受盆腔放療或腹部手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔粘連等。主要并發(fā)癥有腸粘連與腸阻、膀胱輸尿管吻合口狹窄、腸道分泌黏液阻塞尿路、尿路感染、結(jié)石形成、腸道功能紊亂、高氯性酸中毒、維生素B12缺乏、電解質(zhì)素亂、儲尿囊破裂、血栓形成、儲尿囊惡變等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膀胱穿孔，黏液生成、代謝異常，腸道功能紊亂和結(jié)石形成，術(shù)后的膀胱管理方式為間歇導(dǎo)尿。長期的臨床證據(jù)顯示，腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)是穩(wěn)定腎臟功能和預(yù)防上/下尿路功能惡化的最佳方法，須終身隨訪。此外，微創(chuàng)外科技術(shù)的快速進(jìn)步致使腹腔鏡和機(jī)器人在膀胱擴(kuò)大術(shù)中得到較好發(fā)展和運(yùn)用。但臨床結(jié)果需要進(jìn)一步觀察研究。2)增加尿道控尿能力的術(shù)式：增加膀胱出口陽力會增加患者膀胱內(nèi)高壓的風(fēng)險。外括約肌相關(guān)性尿失禁的手術(shù)治療僅適用于逼尿肌過度活動已被控制無膀胱輸尿管反流的患者；該類方法聯(lián)合膀胱擴(kuò)大術(shù)則需要行間歇導(dǎo)尿來排空膀胱。①填充劑注射術(shù)：填充劑注射術(shù)可改善尿失禁癥狀。神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者治療早期會出現(xiàn)控尿能力的丟失，有文獻(xiàn)報道了尿道填充劑注射的有效性。該術(shù)式是通過在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于后尿道黏膜下，使尿道腔變窄，延長，增加后尿道閉合能力。應(yīng)用的填充劑有：多聚糖酐、硅腔顆粒、多聚四氟乙烯、腔原、自體脂肪等。填充劑注射術(shù)的適應(yīng)證：尿道固有括約肌功能缺陷，但逼尿肌功能正常的患者，通過注射增加尿道封閉作用提高控尿能力。填充劑注射后Valsalva漏尿點壓力增加，但并不影響逼尿肌漏尿點壓力和排尿壓力。反復(fù)注射療效不確切，但不影響其他治療。目前缺乏填充劑注射治療成人神經(jīng)源性尿失禁的大宗報道。②尿道吊帶術(shù)：中段尿道吊帶術(shù)是指通討吊帶自中段尿道下方將膀胱頸或尿道向恥骨上方向懸吊，固定中段尿道(在女性患者)或者壓迫球部尿道(在男性患者)，以提高控尿能力，吊帶材料可選用自體筋膜及合成材料。有自家導(dǎo)尿能力的女性神經(jīng)源性尿失禁患者可應(yīng)用該手術(shù)。該術(shù)式在女性神經(jīng)源性尿失禁患者，手術(shù)方式有經(jīng)閉孔和恥骨后兩種入路，且成功率高于男性；對男性神經(jīng)源性尿失禁治療的療效也有一定提高，但男性患者的首選療法仍然是人工尿道括約肌植入術(shù)。適應(yīng)證：在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用的指征為尿道閉合功能不全的患者。術(shù)前膀胱容量、穩(wěn)定性順應(yīng)性良好，術(shù)后排尿問題可以通過間歇導(dǎo)尿解決。主要并發(fā)癥有吊帶斷或松張，吊帶過度壓迫導(dǎo)致尿道侵蝕，感染、導(dǎo)尿困難等，部分神經(jīng)源性尿失禁患者術(shù)后因膀胱出口阻力增加可能造成膀胱順應(yīng)性降低、上尿路損害。人工合成吊帶術(shù)治療神經(jīng)源性尿失禁的中遠(yuǎn)期臨床有效性和安全性均得以證實。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，必要時應(yīng)配合使用M受體阻滯劑、膀胱擴(kuò)大術(shù)等方法降低膀胱壓力，擴(kuò)大膀胱容量、改善膀胱順應(yīng)性。③人工尿道括約肌(AUS)植入術(shù)：AUS植入術(shù)是Scott最早提出并應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的治療。該手術(shù)經(jīng)受了時間的考驗，長期的臨床有效性得到證實。目前臨床廣泛使用的裝置是AMS800型人工尿道括約肌。因神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全而接受AUS植入術(shù)的患者，術(shù)后總體控尿率在70%~95%，AUS裝置翻修率在16%~60%，裝置取出率在19%-41%。AUS植入術(shù)在神經(jīng)源性尿失禁患者中的總體療效不如非神經(jīng)源性尿失禁患者，并發(fā)癥的發(fā)生率和二次手術(shù)的發(fā)生率較非神經(jīng)源性患者群體更高(高達(dá)60%)。因此，應(yīng)明確告知患者手術(shù)的成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。適應(yīng)證：尿道括約肌去神經(jīng)支配導(dǎo)致的神經(jīng)源性括約肌功能不全。所有準(zhǔn)備接受該術(shù)式的患者術(shù)前均應(yīng)行影像尿流動力學(xué)檢查以評估尿失禁的類型、程度及膀胱的感覺、容量、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和收縮性，排除尿道狹窄、膀胱出口梗阻和膀胱輸尿管反流等異常。對于存在DO及膀胱順應(yīng)性差的患者術(shù)前應(yīng)加以糾正。術(shù)前通過膀胱尿道鏡檢查證實膀胱頸和球部尿道的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)正常，必須排除泌尿生殖系統(tǒng)感染，可能導(dǎo)致感染的誘因(如泌尿系統(tǒng)解剖畸形、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等)必須在術(shù)前予以糾正。準(zhǔn)備接受人工尿道括約肌植入的患者必須具有正常智力及生活自理能力，雙上肢功能良好，能夠獨立使用人工尿道括約肌裝置。主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括感染、尿道侵蝕、尿道萎縮、機(jī)械故障等。二次手術(shù)通常歸因于感染、尿道萎縮或糜爛、機(jī)械故障，部分神經(jīng)源性膀胱患者有可能在接受AUS植入術(shù)后因膀胱出口阻力增加，膀胱內(nèi)壓力超過安全范圍進(jìn)而導(dǎo)致腎積水、膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥，因此，術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查影像尿流動力學(xué)及上尿路影像學(xué)檢查，必要時應(yīng)配合使用M受體限滯劑、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等方法降低膀胱壓力、擴(kuò)大膀胱容量，改善膀胱順應(yīng)性。長期間歇導(dǎo)尿、術(shù)前反復(fù)泌尿系感染、年齡大于70歲、公腔放療均可能是該手術(shù)失敗的風(fēng)險因素。④其他術(shù)式：可調(diào)整的控尿裝置一ProACTACT。該裝置有效性的研究主要針對前列腺切除術(shù)后尿失禁患者。一項小樣本回顧性分析納入了16例神經(jīng)源性尿失禁患者，治愈率略低于非神經(jīng)源性患者。功能性括約肌擴(kuò)大術(shù)：通過將股薄肌置換至膀胱頸部或近端尿道，然后通過電刺激，有可能成功重建功能性自體括約肌。該術(shù)式展示了患者重新恢復(fù)尿道閉合控制的前景。膀胱頸和尿道重建術(shù)：經(jīng)典的Young-Dces-Leadbetter手術(shù)用于伴膀胱外翻患兒的膀胱頸部重建。經(jīng)Salle改良的克魯普尿道延長術(shù)，被證實能夠有效恢復(fù)患者的控尿能力，有可能需要聯(lián)合間歇導(dǎo)尿或膀胱擴(kuò)大術(shù)。(2)重建排尿功能的術(shù)式1)增加膀胱收縮力的術(shù)式橫紋肌重建膀胱術(shù)：橫紋肌重建膀胱術(shù)主要包括腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌逼尿肌成形術(shù)、腹內(nèi)斜肌瓣逼尿肌成形術(shù)等。通過自體橫紋肌覆蓋膀胱或聯(lián)合電刺激，理想狀態(tài)下膀胱可恢復(fù)自主收縮，膀胱無收縮患者有可能恢復(fù)排尿功能。腹直肌和背闊肌用于神經(jīng)源性膀胱治療，已有成功的臨床病例，即腹直肌或背闊肌轉(zhuǎn)位后進(jìn)行顯微外科神經(jīng)血管吻合，利用腹直肌或背闊肌收縮及腹壓增高的力量排尿。適應(yīng)證：逼尿肌無反射，膀胱出口阻力較低的神經(jīng)源性膀胱患者。并發(fā)癥是持續(xù)尿潴留、上尿路損里、盆腔膿腫、供皮區(qū)皮下積液等。施行該類手術(shù)的前提是必須解決尿道阻力過高的問題，術(shù)后需長期隨訪患者以避免形成或加重上尿路損毀2)降低尿道阻力的術(shù)式：降低尿道阻力對上尿路的保護(hù)可能是必要的。可選擇括約肌化學(xué)去神經(jīng)支配或者手術(shù)介入。通常由于術(shù)后出現(xiàn)尿失禁而需要配合外部集尿器，這類手術(shù)主要適合男性神經(jīng)源性膀胱患者。術(shù)式主要包括BTX-A尿道括約肌注射術(shù)、尿道外括約肌切新術(shù)、尿道支架置入術(shù)等，用于治療骶上脊髓損傷或脊膜膨出患者存在的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(DESD)。通過阻斷尿道外括約肌和(或)尿道周圍橫紋肌不自主性收縮，改善膀胱排空能力，糾正膀胱內(nèi)病理性高壓狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)上尿路的目的。①BTX-A尿道括約肌注射術(shù)：BTX-A尿道括約肌注射術(shù)根據(jù)后尿道阻力增高的部位分為尿道外括約肌注射術(shù)與尿道內(nèi)括約肌(膀胱頸)注射術(shù)。BTX-A的一般應(yīng)用劑量為100~200U，注射前將其溶于5~10ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針于3、6、9、12點位將其分10~20個點分別注射于尿道外括約肌內(nèi)和(或)尿道內(nèi)括約肌(膀胱頸)內(nèi)。文獻(xiàn)報道術(shù)后大多數(shù)患者殘余尿量減少排尿期最大逼尿肌壓力降低，患者尿流動力學(xué)參數(shù)和生命質(zhì)量得到顯著改善。術(shù)后療效維持6個月左右，隨著時間推移治療效果逐漸下降，但可重復(fù)注射。BTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效的DESD患者，兒童建議劑量是100U，BTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應(yīng)證，成人非手術(shù)治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱，尿道內(nèi)括約肌(膀胱頸)松弛障礙或痙攣，逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)等治療。根據(jù)情況部分患者可行BTX-A尿道外括約肌及膀胱頸聯(lián)合注射術(shù)來治療DESD+DBND注射劑量可適當(dāng)增加。該手術(shù)的并發(fā)癥為短暫壓力性尿失禁、需要間歇導(dǎo)尿、尿潴留和無癥狀尿路感染等。研究顯示臨床有效性佳。不良事件幾乎沒有。②尿道外括約肌切開術(shù)：尿道外括約肌切斷術(shù)為不可逆的破壞性手術(shù)，該手術(shù)主要目的在于降低DESD導(dǎo)致的病理性膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)。通過分階段切開括約肌，可降低膀胱出口阻力而不會導(dǎo)致尿道閉合功能完全喪失。多種切開技術(shù)可供選擇，其中激光切開術(shù)看上去能夠臨床獲益。多數(shù)患者需要定期重復(fù)切開括約肌，手術(shù)的有效性已得到證實，不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能會導(dǎo)致繼發(fā)性膀胱頸部狹窄，但可考慮聯(lián)合膀胱頸切開予以治療。由于術(shù)后患者需配合使用外用集尿器，因此，該術(shù)式不適于女性患者和由于陰莖萎縮佩戴外用集尿器困難的男性患者。該術(shù)式應(yīng)用針狀或環(huán)狀電極電刀，激光(如鈥激光、綠激光等)實施尿道外括約肌12點位切斷，切口自精阜近端延伸到尿道球部近端，深度直至所有尿道外括約肌肌纖維被切斷。具有DBND或嚴(yán)重良性前列腺增生的患者應(yīng)同時進(jìn)行膀胱頸切開或前列腺切除術(shù)。術(shù)后70%~90%的患者膀胱排空功能和上尿路的穩(wěn)定性都可以得到改善。患者自主神經(jīng)反射障礙的改善率可達(dá)90%以上。約14%的患者初次手術(shù)效果不理想，須二次手術(shù)。遠(yuǎn)期因尿道外括約肌切斷不充分、逼尿肌收縮力低下、膀胱頸狹窄、尿道瘢痕狹窄等原因的再次手術(shù)率為30%~60%。尿道外括約肌切斷術(shù)的適應(yīng)證：主要指征是男性脊髓損傷患者DESD，次要指征有頻繁發(fā)作的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，因DESD導(dǎo)致的殘余尿量增多與反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)作、因尿道假道或狹窄而間歇導(dǎo)尿困準(zhǔn)、因膀胱引流不充分導(dǎo)致嚴(yán)重上尿路損害的患者主要近期并發(fā)癥有術(shù)中和術(shù)后出血、復(fù)發(fā)、感染(甚至菌血癥)、勃起功能的損害、射精障礙、尿外滲等行尿道外括約肌12點位切斷，盡量減少橫向切口可使出血和潛在的勃起功能障礙并發(fā)癥降到最低。近年來，隨著間歇導(dǎo)尿觀念的普及與BTX-A的臨床應(yīng)用，尿道外括約肌切斷術(shù)的應(yīng)用日趨減少，但對于部分特定患者群體(例如，DESD合并殘余尿量增多的上肢功能障礙的男性四肢癱患者)，該術(shù)式仍有其應(yīng)用價值。③膀胱頸切開術(shù)：膀胱頸切開術(shù)僅適用于膀胱頸部繼發(fā)性改變(纖維化)。不推薦用于逼尿肌肥大導(dǎo)致的膀胱頸部增厚。神經(jīng)源性膀胱患者實施經(jīng)尿道外括約肌切斷術(shù)時，如果合并DBND、膀胱頸纖維化或狹窄，可同期行膀胱頸切開術(shù)。也有文獻(xiàn)報道對一些逼尿肌無反射或收縮力減弱的神經(jīng)源性膀臟患者進(jìn)行尿道內(nèi)括約肌切斷術(shù)，但療效缺乏證據(jù)支持。術(shù)后因膀胱頸瘢痕化可導(dǎo)致重復(fù)手術(shù)，膀胱結(jié)構(gòu)損毀可能破壞殘存的排尿反射。④尿道支架置人術(shù)：通過尿道外括約肌部置入支架以減輕膀胱流出道阻力，若要保留控尿能力則需膀胱頸部具備足夠的閉合功能。與括約肌切開術(shù)相比較，尿道支架置人術(shù)的手術(shù)時間和住院時間會更短。尿道支架置人術(shù)可以部分替代尿道外括約肌切斷術(shù)，目前使用的主要是記憶合金的網(wǎng)狀支架。然而，治療成本、遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥和再次手術(shù)干預(yù)影響其廣泛應(yīng)用。適應(yīng)證同尿道外括約肌切斷術(shù)。與尿道外括約肌切斷術(shù)相比，尿道支架置人術(shù)具有出血少、住院時間短、對殘存勃起功能影響小、持久、可逆等優(yōu)點。術(shù)后排尿期最大逼尿肌壓力和膀胱漏尿點壓力降低，殘余尿量減少，自主神經(jīng)反射亢進(jìn)和泌尿系感染的發(fā)生率也顯著降低。禁忌證為膀胱出口梗阻（膀胱頸病變、良性前列腺增生癥等)。主要并發(fā)癥有會陰部疼痛、支架的變形和移位、支架腔表面形成結(jié)石、支架對尿道組織的侵蝕、尿道損傷、支架刺激誘發(fā)尿道上皮增生及息肉生長導(dǎo)致繼發(fā)性梗阻、支架取出困難等；由于上述難以克服的并發(fā)癥，此方法的遠(yuǎn)期療效受到質(zhì)疑，尤其在BTX-A廣泛應(yīng)用后其臨床價值大為受限。(3)同時重建儲尿和排尿功能的術(shù)式1)骶神經(jīng)后根切斷術(shù)+骶神經(jīng)前根電刺激術(shù)：骶神經(jīng)后根切斷術(shù)也被稱為骶神經(jīng)傳入神經(jīng)阻斷，能夠有效降低逼尿肌過度活動。骶神經(jīng)前根電刺激術(shù)（sacralanteriorrootstimulation，SARS)目的是刺海逼尿肌產(chǎn)生收縮。骶神經(jīng)后根切斷術(shù)目前主要用于骶神經(jīng)前根電刺激術(shù)的輔助治療。該技術(shù)由Brindley于1978年提出，即Brindley刺激器置入術(shù)。此術(shù)式包括完全切斷S2、S3及S4神經(jīng)后根，同時在S2~S4骶神經(jīng)前根置入Brindley電極。Brindley電刺激利用尿道括約肌和膀胱逼尿肌不同的生物學(xué)特性，尿道括約肌傳出神經(jīng)受到刺激的影響，但因為橫紋肌的松弛速度比逼尿肌平滑肌的松弛速度更快，重現(xiàn)了“刺激后排尿”模式。該技術(shù)已在高度選擇的患者中取得成功。約80%的患者可以獲得足夠的膀胱收縮產(chǎn)生有效排尿，但術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對上尿路的隨訪。通過調(diào)整刺激參數(shù)，電刺激也可誘發(fā)患者排便或勃起。適應(yīng)證：DESD合并反射性尿失禁、殘余尿增多的骶髓以上完全性脊髓損傷患者，即植入部位以上完全受損的患者。禁忌證：通過完全切斷骶神經(jīng)后根可以改善膀胱順應(yīng)性、抑制逼尿肌無抑制收縮因此，膀胱壁嚴(yán)重纖維化的患者不適合此術(shù)式。由于Brindley電極釋放的刺激電流超過了正常人的痛閾值，因此，該術(shù)式不適用于不完全脊髓損傷患者主要并發(fā)癥：完全切斷骶神經(jīng)后根導(dǎo)致患者殘存的勃起和射精功能損害、便秘癥狀加重、申極裝置故障、電極植入部位感染和疼痛、腦脊液漏等。最近的一項研究報道，夏科脊柱關(guān)節(jié)病(Charcotspinaarthropathy)應(yīng)該被認(rèn)為是SARS潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定和SARS功能紊亂。由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，有可能導(dǎo)致患者殘存勃起和射精功能，以及排便功能的喪失，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。2)骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)：骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)(SNM)通過刺激傳入神經(jīng)，可以恢復(fù)尿路系統(tǒng)興奮和抑制信號的正常平衡關(guān)系。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)是近年發(fā)展起來的一種治療慢性排尿功能障礙的新方法，適應(yīng)證為急迫性尿失禁、嚴(yán)重的尿急-尿頻綜合征和無膀胱出口梗陽的原發(fā)性尿潴留。研究提示，SNM對于部分神經(jīng)源性膀胱(如隱性骶裂、不全脊髓損傷、多發(fā)硬化等)也有治療作用，可以提高尿流率、降低殘余尿量、改善尿頻尿急和急迫性尿失禁癥狀、改善便秘，提高患者生活質(zhì)量。目前SNM方法分兩階段進(jìn)行第一階段，將永久性電極穿刺法置入S3神經(jīng)孔。進(jìn)行體外電刺激，測試階段通過排尿日記，殘余尿量和癥狀改善程度評估療效，測試期通常為1~3周(不超過1個月)，如患者主觀癥狀及客觀觀察指標(biāo)改善50%以上，可進(jìn)入第二階段，即脈沖發(fā)生器(電刺激器)的永久植入術(shù)，將永久性刺激器置入臀部外上象限、并與永久電極相連接。適應(yīng)證：骶神經(jīng)調(diào)控對神經(jīng)源性膀胱的治療是有效且安全的，但尚缺乏RCTs研究的支持，最適合的神經(jīng)病學(xué)患者群體類別尚不清楚。主要并發(fā)癥有電極置入部位疼痛、感染、腿部疼痛/麻木/反應(yīng)消失、電極移位、電極被包裹纖維化等，但這些并發(fā)癥極為有限。由于神經(jīng)源性膀胱的復(fù)雜性，SNM療法的臨床研究(包括適應(yīng)證選擇、療效觀察、遠(yuǎn)期隨訪等)才剛剛開始，并展現(xiàn)出很好的前景。(4)尿流改道術(shù)：上述外科治療方法無效時，必須考慮選擇尿流改道來保護(hù)上尿路功能及提高患者的生活質(zhì)量。1)可控尿流改道術(shù)。適應(yīng)證：①神經(jīng)源性膀胱合并膀胱腫瘤；②膀胱嚴(yán)重攣縮合并膀胱出口功能不全；③患者長期留置導(dǎo)尿管產(chǎn)生尿道瘺、骶尾部壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥；④患者因肢體畸形、尿道狹窄、尿道痣、過度肥胖等原因經(jīng)尿道間歇導(dǎo)尿困難者。主要禁忌癥有合并腸道炎癥性疾病、嚴(yán)重腹腔粘連等。對于無法通過尿道完成自家間歇導(dǎo)尿的神經(jīng)源性膀胱患者，可控性尿流改道是有效的治療選擇。短期內(nèi)可控尿流改道的控尿率超過80%。然而，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，213例術(shù)后患者，其中85例因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致需要再次手術(shù)。常見的并發(fā)癥有腸黏液分泌、感染、電解質(zhì)紊亂、腹壁造口狹窄、輸尿管與儲尿囊的吻合口狹窄等。此外，術(shù)前和術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較研究尚未報道。2)不可控尿流改道：最常用的術(shù)式是回腸膀胱術(shù)。適應(yīng)證：神經(jīng)源性膀胱患者經(jīng)腹壁造口自家間歇導(dǎo)尿困難、或因上尿路積水、嚴(yán)重腎功能損害等原因無法接受可控尿流改道時，可考慮不可控尿道聯(lián)合集尿袋。主要缺點為需要終身佩戴集尿袋，主要并發(fā)癥有感染、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、小腸遠(yuǎn)端梗阻、營養(yǎng)吸收不良、腸粘連、吻合口漏、吻合口狹窄、腹壁造口狹窄、造口旁疝、結(jié)石形成等。此外，術(shù)后患者能夠獲得更佳的上尿路功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量。3)終止尿流改道：終止尿流改道的成功病例已有文獻(xiàn)報道。適應(yīng)證：①長期可控性尿流改道后疾病已經(jīng)緩解；②隨著醫(yī)療技術(shù)的更新，已經(jīng)有更好地控制逼尿肌壓力和尿失禁的方法，不再需要不可控尿流改道。終止尿流改道必須詳細(xì)咨詢患者和嚴(yán)格遵循指征。4.其他治療方法另外，近年來也有一些專家通過膀胱神經(jīng)再支配手術(shù)、骶神經(jīng)根病變切除術(shù)、組織工程及干細(xì)胞移植等技術(shù)，試圖恢復(fù)或者部分恢復(fù)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能，改善生命質(zhì)量，但是臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。2022年06月06日1157
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱的患者常會采用按壓腹部等腹壓排尿的方法，這樣會導(dǎo)致尿液回流，長期會引起腎臟問題，因此我常說，患者是在用生命排尿，正確的排尿及治療方法，可以在保護(hù)腎臟的同時，解決下尿路癥狀，幫助患者恢復(fù)自主排尿。神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當(dāng)可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。治療神經(jīng)源性膀胱關(guān)鍵在于膀胱的管理，保護(hù)上尿路功能，保護(hù)腎臟；其次改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱管理中的意義間歇導(dǎo)尿有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能損害，在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。1、間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)；2、防止膀胱過度充盈，規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。3、膀胱間歇性充盈與排空，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。4、早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)調(diào)膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。間歇導(dǎo)尿的優(yōu)點1、定時排空膀胱，模擬膀胱正常生理功能2、降低膀胱殘余尿量3、減少尿路感染（UTI）、腎盂-腎炎感染風(fēng)險4、減少泌尿道結(jié)石風(fēng)險5、保護(hù)膀胱和腎臟功能6、改善性能力和提高生育能力7、提高生活質(zhì)量。間歇性導(dǎo)尿的方案制定（頻次）根據(jù)殘余尿量不斷的調(diào)整導(dǎo)尿頻次直至恢復(fù)正常但神經(jīng)源性膀胱根據(jù)殘余尿有風(fēng)險，要根據(jù)安全膀胱容量來判斷。1、殘余尿量大于300ML:每日導(dǎo)尿4-6次；2、殘余尿量大于200ML:每日導(dǎo)尿3-4次；3、殘余尿量大于100ML：每日導(dǎo)尿1-2次；4、殘余尿量小于20%:每周導(dǎo)尿1次。常見有效的藥物治療有：1、治療逼尿肌過度活動的藥物，如M受體阻滯劑。2、治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動劑。3、降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。4、增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑。5、減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療我們知道尿液由腎產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管到達(dá)“水庫”——膀胱，當(dāng)儲存到一定容量時，人體就有了尿意，再由大腦發(fā)出指令，“水庫”就放閘，尿液由尿道排出體外。對于神經(jīng)源性膀胱患者而言，由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無法準(zhǔn)確向大腦傳送“開”“關(guān)”信號，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而骶神經(jīng)調(diào)控（膀胱起搏器）正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過持續(xù)、微弱電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進(jìn)膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量。2022年06月01日940
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郭文彬副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 泌尿外科 54歲的趙先生因高處不慎墜傷致高位脊髓損傷10+年后出現(xiàn)難治性尿失禁就診，保守藥物及肉毒素注射效果不佳，經(jīng)我科郭文彬副主任醫(yī)師、劉存東主任醫(yī)師及普外科劉曉瓏副主任醫(yī)師討論，考慮該患者為神經(jīng)源性低順應(yīng)性膀胱、神經(jīng)源性尿失禁，若不及時處理，除反復(fù)尿失禁影響患者生活質(zhì)量外，后期可出現(xiàn)腎積水最終會導(dǎo)致尿毒癥，從而危及患者生命。經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2月21日對患者進(jìn)行了單孔腹腔鏡回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，手術(shù)時間僅2小時，術(shù)后一周即康復(fù)出院，術(shù)后2月隨訪效果良好，患者配合間隙導(dǎo)尿未在出現(xiàn)漏尿情況。檢索文獻(xiàn)，該術(shù)式國內(nèi)尚未見報道。國外相關(guān)單位報道的病例也不多，因為單孔技術(shù)對術(shù)者的腹腔鏡操作技巧及熟練程度要求更高。神經(jīng)源性低順應(yīng)性膀胱治療包括藥物及肉毒素注射，而在這些方式效果欠佳是，治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢；而全腹腔鏡則操作復(fù)雜費時，腹腔內(nèi)感染風(fēng)險高。單孔腹腔鏡則結(jié)合了兩者的優(yōu)點而又避開兩者的缺點，即腔外截取腸管并塑形，減少腔內(nèi)操作感染風(fēng)險，其后單孔腔鏡下腔內(nèi)縫合擴(kuò)大膀胱，省時、微創(chuàng)又美觀。南醫(yī)三院泌尿外科不斷開拓進(jìn)取，在單孔腹腔鏡泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域做出大量的探索，在實現(xiàn)單孔腹腔鏡泌尿系腫瘤、結(jié)石、畸形成形的基礎(chǔ)。在單孔尿控領(lǐng)域也有了很好的探索，科里早期即組建由郭文彬副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)的尿控亞專業(yè)并到美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心及華西醫(yī)院等國內(nèi)外著名尿控研究治療中心訪學(xué)進(jìn)修，本次單孔腹腔鏡回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)即為其進(jìn)修返院后，依托科室強(qiáng)大的單孔泌尿手術(shù)優(yōu)勢做的一次積極探索。同時，科內(nèi)在神經(jīng)泌尿領(lǐng)域的治療也已全面開展，如神經(jīng)源性膀胱膀胱肉毒素注射及骶神經(jīng)調(diào)控治療術(shù)。2022年05月27日319
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