腎囊腫性疾病的后腹腔鏡手術(shù)治療 楊林斌、蔣振華、俞增福、何屹、侯巖松、王華、顧燕琴 (嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 嘉興，314000)[摘要] 目的：探討腎囊腫性疾病的后腹腔鏡手術(shù)治療的方法和療效。方法：采用后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫性疾病38例。結(jié)果：38例手術(shù)均成功，手術(shù)時間15～１20min,平均39min；術(shù)中出血２5～2００ml, 平均39 ml;9例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例超聲刀斷裂。結(jié)論：后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)是治療腎囊腫性疾病安全，有效的方法。［關(guān)鍵詞］腹膜后 ；腹腔鏡；腎；囊腫Retroperitoneal laparoscopic operations in the treatment of cystic kidney diseaseYANG Lin-bin JIANG Zhen-hua YU Zhen-fu ,et al (Jiaxing First Hospital,jiaxing 314000,China)[Abstract] Objective: To explore the techniques and efficacy of retroperitoneal laparoscopic operations in the treatmentof cystic kidney disease. Methods: A total of 38 patients with cystic kidney disease were operated by retroperitoneal laparoscopic cystic kidney disease ablation from June 2004 to April 2006. Results: 100%(38/38) were performed successfully. Operation time was 5 to 120 min(mean,39min).9 cases recurrence was found with exception under B-ultrasonography at the third postoperative month. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic unroofing is a safe and effective procedure for cystic kidney disease. [Key words] Retroperitoneal ; LaparoscopY; Cystic kidney disease自1992年Gaur開始建立腹膜后人工腔隙，并應(yīng)用于腎臟手術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科[1]，尤其是腎囊腫性疾病的治療，后腹腔鏡已成為外科治療的首選術(shù)式[2]。我院2004年6月～2006年4月采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫性疾病患者38例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組38例中男17例,女21例,21～76歲,平均53.7歲。22例腰部脹痛不適，7例鏡下血尿，9例無癥狀。病程2月～21年，平均7.4年。囊腫直徑4.1cm～12.0cm，平均5.9cm。囊腫位于右腎14例，左腎16例，雙腎8例；腎上極12例，中極9例，下極14例，腎盂旁3例。4例多發(fā)囊腫，2例多囊腎。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石2例，合并同側(cè)小腎癌1例。全部患者術(shù)前均行泌尿系B超，IVU（靜脈尿路造影），CTU（泌尿系二維螺旋CT成像）以確定囊腫大小、數(shù)量、位置及與腎盂的關(guān)系。常規(guī)檢查心、肺功能，無手術(shù)禁忌者。病例選擇標準：囊腫直徑≥4CM，腰部酸脹或囊腫合并感染，囊腫壓迫輸尿管引起腎積水。1.2儀器設(shè)備 德國WOLF全套腹腔鏡器械，S0NY視頻系統(tǒng)，德國string超聲刀，美國威利電刀（高頻發(fā)生器）。1.3手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，全麻，健側(cè)臥位，腰部抬高，合并輸尿管結(jié)石者先行輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)，合并小腎癌者先行后腹腔鏡下保留腎單位腎癌根治術(shù)，再行腎囊腫去頂術(shù)，于十二肋緣下腰上三角處縱行切開皮膚2～3cm（A孔），止血鉗鈍性撐開腹橫肌起始部的腱膜和腰背筋膜達腎周，食指鈍性分離腎周間隙后置入自制氣囊，充氣800ml左右，壓迫止血3-5分鐘取出氣囊；食指將前腹膜返折推向腹側(cè)后頂住腋前線肋弓下置入Ф1.0cm或Ф0.5cmTrocar（左側(cè)疾患，置入Ф0.5cmTrocar，右側(cè)置入Ф1.0cmTrocar）（B孔）；同法在腋中線髂嵴上方2～3橫指處置入Ф1.0cmTrocar（C孔）。再于A孔處置入Trocar（Ф0.5cm或Ф1.0cm）縫合切口，以免漏氣。C孔置入30度腹腔鏡并接充氣口，充CO2氣壓2Kpa。左手Trocar放置分離鉗，右手Trocar放置超聲刀或吸引器。清除腹膜外脂肪后，打開Gerota筋膜，逐步暴露手術(shù)野。根據(jù)CTU所示囊腫的位置尋找囊腫，并充分暴露，切開囊壁，吸盡囊液，距正常腎實質(zhì)邊緣0.5～0.8cm切除囊頂。殘留囊壁邊緣上1～2枚鈦夾或Hem-o-lok，將其與腎周脂肪相連以免復(fù)發(fā)，常規(guī)放置負壓引流管。2． 結(jié)果38例手術(shù)均順利完成,4例為雙腎囊腫去頂術(shù),2例合并輸尿管結(jié)石者先行TUL再行囊腫去頂術(shù),1例行后腹腔鏡下保留腎單位的腎癌根治術(shù)合并腎囊腫去頂術(shù)。手術(shù)時間15～120 min,平均39 min術(shù)中出血量25～200ml,平均40ML。吸出腎囊腫內(nèi)液體180～650 ml。1例術(shù)中囊腫底部小動脈出血，由于緊鄰腎盂，故術(shù)野注入醫(yī)用蛋白膠（FG），同時外敷止血紗布止血，效果滿意，1例術(shù)中腹膜穿孔，術(shù)后腹脹4天好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1～12月，9例術(shù)后3～6月復(fù)查B超。仍有直徑1.5～3.0cm的囊腫。3 討 論腎囊腫性疾病可分為遺傳性和非遺傳性兩類，非遺傳性腎囊腫性疾病以單純性腎囊腫最為常見。50歲以上的成人，50%患有此病。遺傳性腎囊腫性疾病以多囊腎病多常見，而腎盂旁囊腫和多發(fā)性腎囊腫較少[3]。以往多采用經(jīng)皮囊腫穿刺注射硬化劑或開放性囊腫去頂術(shù)治療。但穿刺法僅有暫時性效果，雖損傷小，但復(fù)發(fā)率高。開放性腎囊腫區(qū)頂術(shù)，傳統(tǒng)經(jīng)腰部切口，療效可靠，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，病人難以接受。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進一步完善和發(fā)展，由于其損傷小，手術(shù)徹底，已成為腎囊腫性疾病治療的金標準[4]。我們開展的38例均系用后腹腔鏡途徑，此種入路泌尿外科醫(yī)師比較熟悉，比經(jīng)腹腔直接，更符合泌尿外科的手術(shù)原則。但也存在手術(shù)空間及視野相對狹小的缺點。作者在總結(jié)別人的經(jīng)驗后，在下列方面對后腹腔鏡入路腎囊腫性疾病去頂術(shù)進行了改進。(1)術(shù)前放置側(cè)臥位時腰橋應(yīng)充分抬高腰部,以腰部與地平線水平為佳,否則術(shù)中腎臟位置過深,影響腹腔鏡的照射角度,對手術(shù)造成不利影響。最好的方法是以腰橋的最高點以臍眼為中心抬高腰部。（2）術(shù)前CTU相當(dāng)重要，可了解囊腫的大小、部位、與比鄰的臟器、血管的關(guān)系。閱片時可將CT片旋轉(zhuǎn)900，使之影象符合患者手術(shù)時的側(cè)臥位，使術(shù)者對病灶有一個直觀的認識，并在術(shù)前決定手術(shù)的入路。（3）對于腎臟腹側(cè)的囊腫，尤其是較小的腎盂旁囊腫，暴露困難，經(jīng)腹入路可能更合適。，其次，去頂前應(yīng)認清腎盂和囊腫，以免損傷腎盂引起尿漏。（4）發(fā)現(xiàn)囊腫后，可用吸引器將囊腫鈍性暴露充分，較為安全。（5）囊腫切除時，如采用超聲刀，應(yīng)將囊壁拉緊，產(chǎn)生一定張力，切除才能順利，后由于超聲刀切除囊壁速度過慢，故采用電剪，先凝后剪，速度大幅提高。（6）切除范圍應(yīng)以囊腫距腎實質(zhì)0.5～0.8cm為宜，以免損傷腎實質(zhì)引起大出血。（7）術(shù)末應(yīng)將囊壁邊緣與腎周脂肪用鈦夾或Hem-o-lok夾在一起，以免復(fù)發(fā)。我們在開展腹腔手術(shù)過程中，11例患者出現(xiàn)以下的并發(fā)癥：①超聲刀損壞：本組1例使用超聲刀時，刀頭接觸分離鉗造成超聲刀頭斷裂。由于超聲刀的機理在于超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率55500Hz進行機械震蕩從而起到切割作用，故刀頭接觸硬物易造成刀頭斷裂。②腎囊腫復(fù)發(fā)：術(shù)后9例腎囊腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達23.7%。筆者認為:腎囊腫的囊液為透明的草黃色液體，為血漿的超濾液。囊液靜水壓為2kpa(15mmHg),波動于0.13～5.3kpa(1～40mmHg)之間。囊液的周轉(zhuǎn)很快，可超過200ml/24h,更新率達20次/日[5]。本組囊腫復(fù)發(fā)的可能原因有：1）腎盂囊壁分泌液體，2）更可能的原因在于腎囊腫去頂后，囊液靜水壓消失，造成腎盂內(nèi)液體外滲入囊腫殘留腔隙形成復(fù)發(fā)。③出血：1例為腎囊腫底部小動脈出血，由于術(shù)前CT顯示囊腫底部與腎盂僅隔一層膜，故采用醫(yī)用蛋白膠（Fibrm glue,FG）止血，同時外覆以止血紗布加壓，效果滿意。后腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科，包括腎癌根治術(shù)，全膀胱切除術(shù)等。而腎囊腫去頂術(shù)是后腹腔鏡手術(shù)中難度較小，易于掌握的手術(shù)，掌握一定的技巧可為后期的復(fù)雜后腹腔鏡手術(shù)打下基礎(chǔ)。參考文獻:[1]CLAYMAN RV，KAVOUSSI LR，SOPER NJ，et al。Laparoscopic nephrecotomy,initial case report[J]. J Urol,1991,146:278-282.[2]Morgan C Jr,Rader D.Laparoscopic unroofing of a renal cyst.J Urol,1992,148:1835-1836.[3]Kissana JM,Smith M,Smith MG.Pathology of infancy and childhood,2nd ed.&Louis:Cor Mosby,1975,587-588.[4]候小飛，馬潞林，王毅，等.腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療35例腎囊腫.中國微創(chuàng)外科雜志.2005,1(5):67-68.[5]梅長林,葉朝陽,等主編.腎囊腫性疾病,第1版.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002.190-191.

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科鄭俊鴻：腎囊腫如果直徑小于４厘米，一般沒有癥狀也不需特殊處理，如無明顯腎實質(zhì)及腎盂腎盞受壓，無感染、惡變、高血壓等表現(xiàn)時，可定期Ｂ超檢查，密切隨訪，無需治療。 當(dāng)腎盂腎盞受壓明顯或出現(xiàn)高血壓，腰部酸痛不適才需行穿刺或手術(shù)治療。穿刺治療一般采用B超定位，抽去囊液后注入硬化劑，但有一定復(fù)發(fā)率。手術(shù)一般為囊腫去頂術(shù)，采用腹腔鏡創(chuàng)傷小，效果好，恢復(fù)快，幾天即可出院。

隨著人們健康體檢意識的增強，人們往往在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)肝囊腫或腎囊腫。那么什么是囊腫？有了囊腫該怎么辦呢？囊腫，通俗點說就是“水泡”，絕大多數(shù)因先天發(fā)育的某些異常所導(dǎo)致，后天性的因素較少見。它是良性腫瘤，一般情況下不會對人體的生命構(gòu)成危害，但如果囊腫過大，必定會出現(xiàn)壓迫癥狀，久而久之，會影響器官的功能。一般小于5cm的囊腫無任何癥狀，所以無需進行治療，你只需要定期超聲檢查，觀察它的變化。而大于5cm的囊腫由于壓迫周圍臟器或重要結(jié)構(gòu)會引起并發(fā)癥，如肝囊腫壓迫膽管引起膽道擴張；腎囊腫壓迫腎動脈或腎盂引起繼發(fā)性高血壓或腎積水；肝、腎表面的較大囊腫甚至有破裂的危險。這時就需根據(jù)需要進行治療。傳統(tǒng)方法為外科手術(shù)治療。目前在臨床上廣泛應(yīng)用超聲介入治療。超聲引導(dǎo)下肝、腎囊腫穿刺抽液治療，是在超聲監(jiān)測下選擇最短、最安全的路徑，用一根細針經(jīng)過皮膚準確的刺入囊腫，將囊腫液體抽凈，根據(jù)囊內(nèi)液的性質(zhì)再注入無水酒精，使囊腫硬化不再生長。它是一種微創(chuàng)治療方法，感覺幾乎等同于一次皮下注射，門診治療時間平均30分鐘左右當(dāng)天治療當(dāng)天回家，術(shù)后通常無吃藥換藥等處理。術(shù)后3到6個月B超觀察治療效果。超聲引導(dǎo)介入治療肝、腎囊腫，已經(jīng)完全替代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療。它創(chuàng)傷小、痛苦少，費用低，能夠在微創(chuàng)條件下達到與外科剖腹手術(shù)同樣的效果，對某些不適宜手術(shù)的特殊部位病變，甚至比手術(shù)更安全、有效。這種治療方法的應(yīng)用越來越廣泛，也越來越受歡迎，最終受益者是廣大患者。---------復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分部超聲診斷科彭麗春電話64041990轉(zhuǎn)7284本文系彭麗春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肝囊腫、腎囊腫是一種良性疾病，通?；忌蠜]有感覺。但如果它長得太大，會使你酸脹不舒服，或者擔(dān)心哪天囊腫破裂，那么可以進行治療。治療時也不必開刀，醫(yī)生可以在超聲波的引導(dǎo)下，將一根細細的針插入囊腫，用細針將囊腫內(nèi)的液體抽出來，然后再注入純酒精，這樣囊腫就不會再次長大。

患者：08年9月體檢查出右腎有一囊腫，4.8*4cm大，晚上朝天睡覺，到早上右腰又酸又疼，想治療。 還沒有治療過 聽從醫(yī)生意見廣州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科李正明：（單純性）腎囊腫的治療策略：屬于良性病變，且患者往往無癥狀，其治療策略根據(jù)具體情況決定。一、當(dāng)囊腫較?。ㄒ话阏J為小于4cm），且未產(chǎn)生腎實質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，無反復(fù)感染、惡變，輸尿管引流通暢，患者無明顯癥狀如腰痛、血尿、高血壓等，一般不予特殊處理，可以等待觀察，定期隨訪，B超檢查。二、如果囊腫液為血性，懷疑囊腫有惡性變?nèi)缒蚁侔⒛I細胞癌時，應(yīng)盡早明確診斷和手術(shù)探查、切除。三、當(dāng)囊腫較大（一般認為大于4cm時），尤其是已出現(xiàn)腎實質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，或下極囊腫壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻、腎積水，患者有明顯癥狀，尤其是并發(fā)高血壓、腎功能損害時，則應(yīng)該考慮治療。主要采用的方法有二：1.B超引導(dǎo)下介入性細針穿刺囊腫抽液＋硬化劑注射治療，適合于老年、體弱、不愿意或有手術(shù)禁忌者（但遠期治愈率約60－70％，有一定的復(fù)發(fā)率）；2.微創(chuàng)腹腔鏡腎囊腫去頂/蓋減壓術(shù)，治愈率達100％，且安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，被認為是腹腔鏡規(guī)范化治療的最佳病種之一。

患者：2008年11月初經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水，經(jīng)增強CT檢查左腎6.5*4.3占位，高度疑似診斷腎癌，但病人沒有任何腎癌臨床癥狀。 2008年12月2日，在河南省人民醫(yī)院泌尿外科做左腎根治性切除手術(shù)。 醫(yī)院告知沒有后續(xù)治療，現(xiàn)在家休養(yǎng)。 化驗、檢查結(jié)果：術(shù)后經(jīng)免疫組化病理診斷為左腎血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)前彩超檢查右腎還有3mm結(jié)石?；颊?年前曾測出尿酸偏高，但沒有痛風(fēng)癥狀。上海長海醫(yī)院泌尿科王林輝：血管平滑肌脂肪瘤多為良性,極少數(shù)也可為惡性.注意定期行全身體檢,術(shù)后應(yīng)主要注意保護孤立腎功能,低鹽飲食,慎用有腎功能損害藥物,高蛋白飲食應(yīng)控制,特別的豆類制口,但應(yīng)適當(dāng)進優(yōu)質(zhì)蛋白,如精肉.

京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科尹德海：腎囊腫要與多囊腎相鑒別，多囊腎是一種遺傳性疾病，有家族遺傳史，但發(fā)病大部分是在成年后，以腎臟彌漫性小囊腫為特征，囊腔及腎臟體積逐漸增大，最終會引起腎功能衰竭。腎囊腫一般為單個或數(shù)個囊腫，可發(fā)生于單側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)，一般不會引起腎功能損害，一般認為腎囊腫是一種退行性改變，隨著年齡的增加而發(fā)生，60歲以上老年人50％以上行B超檢查都會發(fā)現(xiàn)腎囊腫，一般不需要治療。除非囊腔巨大壓迫了周圍正常腎組織才需要外科治療。目前沒有證據(jù)證明中藥可以消除腎囊腫。

腎囊腫包括單發(fā)性腎囊腫、先天性多囊腎和先天性多發(fā)性腎囊腫等。這種囊腫的壁很薄，囊內(nèi)為澄清帶黃色的液體，囊腫大多為核桃大小。近來由于B超檢查的廣泛開展，所以發(fā)現(xiàn)有腎囊腫者也增多了。 腎囊腫 的主要臨床癥狀 絕大多數(shù)腎囊腫并無癥狀。部分患者可因囊腫本身及囊內(nèi)壓力增高、感染等而出現(xiàn)以下病狀： ①腰、腹部不適或疼痛：其原因是由于腎臟腫大和擴張，使腎包膜張力增大，腎蒂受到牽拉，或者使鄰近器官受壓引起。另外，腎臟多囊導(dǎo)致腎臟含水量大，變得沉重，下墜牽拉，也會引起腰部疼痛。疼痛的特點為隱痛、鈍痛，固定于一側(cè)或雙側(cè)，向下部及腰背部放射。如有囊內(nèi)出血或繼發(fā)感染，則會使疼痛突然加劇。如合并結(jié)石或出血后血塊阻塞尿路，則可出現(xiàn)腎絞痛。 ②血尿：可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿。發(fā)作呈周期性。發(fā)作時腰痛常加劇，劇烈運動、創(chuàng)傷、感染可誘發(fā)或加重。出血原因是因為囊壁下方有許多動脈，由于壓力增加或合并感染，使囊壁血管因過度牽拉而破裂出血。 ③腹部腫塊：有時為患者就診的主要原因，60%～80%的患者可觸及腫大的腎臟。一般而言，腎臟愈大，腎功能愈差。 ④蛋白尿：一般量不多，24小時尿內(nèi)不會超過2g。多不會發(fā)生腎病綜合征。 ⑤高血壓：固囊腫壓迫腎臟，造成腎缺血，使腎素分泌增多，引起高血壓。在腎功能正常時，已有50%以上患者發(fā)生高血壓，腎功能減退時，高血壓的發(fā)生率更高。 ⑥腎功能減退：由于囊腫占位、壓迫，使正常腎組織顯著減少，腎功能進行性減退。 腎囊腫 的檢查方法 比較可靠的方法有X線造影、腎臟B型超聲檢查、放射性核素掃描及CT檢查。在腎囊腫時，泌尿系X線造影可能見到腎盂、腎盞受壓變形，但邊緣光滑，無破壞。腎囊腫不是腫瘤，但極易與腫瘤相混淆，因此腎囊腫與腎惡性腫瘤的鑒別十分重要。二者的鑒別方法可用腎實質(zhì)性斷層造影或腎動脈造影。腎實質(zhì)斷層攝影時，囊腫部位影像淺，腫瘤部位影像深；腎動脈造影時，囊腫部位血管稀疏，無造影劑濃聚，腎惡性腫瘤則因血管豐富，有造影劑濃聚。懷疑囊腫惡性變時，可進行囊腫穿刺，抽出囊液進行常規(guī)檢查及脫落細胞檢查；也可向囊腫內(nèi)注入造影劑，檢查囊壁有無腫瘤。B型超聲和CT很容易將腎囊腫和腎實質(zhì)性腫瘤區(qū)別開來 腎囊腫 的治療方法 目前的醫(yī)學(xué)水平還沒有治療腎囊腫的特效方法。對于小的腎囊腫，無癥狀時不需要做任何治療，但要定期復(fù)查，觀察囊腫是否繼續(xù)增大。無癥狀者應(yīng)經(jīng)常進行尿液檢查，包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，每半年至一年進行一次腎功能檢查，包括內(nèi)生肌酐清除率。腎囊腫穿刺作用不大，不僅易于感染，易于復(fù)發(fā)，而且經(jīng)過長期觀察，該術(shù)也不能延緩腎功能損壞的發(fā)生。腫物較大且有惡變可能時，可以進行腹腔鏡探查，如果證實為良性囊腫，可將腎表面的囊壁切除，邊緣用腸線與腎實質(zhì)連續(xù)縫合，殘留囊壁涂以碘酊。一側(cè)腎實質(zhì)廣泛破壞，對側(cè)腎功能正常者，可行腹腔鏡腎切除術(shù)。腹腔鏡治療是現(xiàn)今不錯的微創(chuàng)手術(shù)方法。