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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 最近連續(xù)診治了2例外院行腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后病理為腎癌的病例。 1個患者右腎囊腫，外院CT提示囊腫，看起來也是像囊腫，但仔細(xì)看，有點分隔，外院行微創(chuàng)腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后病理為腎細(xì)胞癌。 術(shù)后2周來我院就診，復(fù)查CT局部可見囊性病變，可疑腫物殘留。 經(jīng)過與患者溝通，再次手術(shù)，行腎部分切，再把周圍的脂肪組織清除。 術(shù)后病理為腎細(xì)胞癌。 另一個術(shù)前CT提示右腎腫物，但明顯可以看到實性組織，外院行腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后中發(fā)現(xiàn)異常，予以取活檢，為腎癌，行局部組織活檢。 門診就診，復(fù)查CT，提示右腎腫物殘留 住院行右腎部分切，術(shù)后病理為腎癌。 對于腎囊腫變成腎癌，其實很多因素 1.術(shù)前檢查其實考慮囊性腎癌，經(jīng)驗不多，考慮欠佳 2.對于囊性腎癌的診斷和治療經(jīng)驗不足。 我們每年至少會遇到5例左右這樣囊性腎癌變成腎癌的病例。 其實這是個災(zāi)難，如果腫瘤周圍播散了，那就是早期變晚期了 而且可治愈的疾病變成不可治愈的 對于發(fā)生這樣的情況一般怎么治療么？ 對于術(shù)后CT檢查提示有腫瘤殘留的，建議手術(shù) 但如何手術(shù)是個問題，手術(shù)時間是個問題。 結(jié)合我們的經(jīng)驗 1.時間短，越短越好，建議可以手術(shù)探查，能保留腎就保，不能就全切，注意一定要把周圍組織，脂肪清除，還有部分是肌肉； 2.時間長了，周圍已經(jīng)長滿結(jié)節(jié)了，在做手術(shù)效果不好，這種只能腎全切，加周圍組織切除，但是效果也不是很好 3.特別嚴(yán)重的，只能服用藥物治療了，靶向藥物，沒辦法手術(shù)了，估計是姑息性的，沒辦法治愈的了。這就是一種災(zāi)難。 因此對于腎囊腫，一定要小心，要做增強(qiáng)CT，要找有經(jīng)驗的醫(yī)生，不能當(dāng)作隨變的小病，那樣就會小問題變成大問題了。2021年11月07日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 腎囊腫 類型較多：單發(fā)性腎囊腫、多發(fā)性腎囊腫、成人型多囊腎、嬰兒型多囊腎、多囊性發(fā)育不良腎等 不同的腎囊腫病變原因不同，對胎兒的影響也不同，可以單獨存在，也可以與其他疾病共同存在或變現(xiàn)為綜合癥 起病原因不同臨床預(yù)后也不一致，遺傳方式也不同 @單純性腎囊腫 胎兒腎臟出現(xiàn)單發(fā)囊腫，壁光滑，與腎集合系統(tǒng)不相連。臨床預(yù)后較好，但可引起繼發(fā)高血壓等并發(fā)癥。囊腫直徑可由數(shù)毫米至數(shù)厘米，較大的囊腫可壓迫腎實質(zhì)。小的囊腫無癥狀不需治療，較大的囊腫可行穿刺，也可手術(shù)治療。 @多房性腎囊腫 腎內(nèi)出現(xiàn)多房性囊腫，在腎的某個局部生長，囊腫外有完整的包膜，囊腫內(nèi)有多個囊構(gòu)成，各囊之間有分隔。臨床不常見，囊腫小時，無臨床癥狀，可嚴(yán)密觀察，囊腫大時，會引起正常腎組織受壓或萎縮，需手術(shù)治療. @腎多發(fā)囊腫 腎臟內(nèi)出現(xiàn)兩個以上囊腫，囊壁光滑，但囊腫之間存在正常腎實質(zhì)，囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相連。單側(cè)腎臟單純性多發(fā)囊腫，因通常臨床預(yù)后較好，可建議其臨床觀察，出生后如囊腫增大、數(shù)目增多壓迫腎實質(zhì)或引起臨床癥狀，可考慮手術(shù)治療，但應(yīng)警惕將來進(jìn)一步發(fā)展為多囊腎發(fā)育不良可能。 @嬰兒型多囊腎 胎兒腎臟回聲增強(qiáng)，均勻性增大，伴有或不伴有羊水減少，多為雙側(cè)腎臟受累，很少表現(xiàn)出腎臟囊性結(jié)構(gòu)。腎臟回聲增強(qiáng)主要是因為ARPKD時腎臟實質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)微小囊腫，囊中之間的界面超聲反射導(dǎo)致 預(yù)后不良，為常染色體隱性遺傳?？稍趮雰浩鸩?，也可發(fā)生于兒童和成人 在腎臟彌漫性損害的同時常伴有肝囊性損害，所以在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟回聲增強(qiáng)時，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胎兒肝臟及其他部位臟器檢查。 由于嬰兒型多囊腎臨床預(yù)后差，多在嬰兒期死亡，所以產(chǎn)前一經(jīng)確定診斷，如合并羊水減少，建議終止妊娠放棄胎兒 但有少數(shù)胎兒期腎臟回聲增強(qiáng)原因可能是腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)分化增強(qiáng)引起，沒有不良妊娠結(jié)局。所以對于胎兒期腎臟回聲增強(qiáng)、羊水量正常時應(yīng)嚴(yán)密觀察，不能盲目引產(chǎn)。 @多囊性腎發(fā)育不良 腎內(nèi)出現(xiàn)大小不等數(shù)量不一的囊腔，多象一串葡萄粒，受累腎臟形態(tài)異常，單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累 是一種先天性腎臟疾病，無遺傳傾向 雙側(cè)病變多腎功能不良而伴有羊水過少，通常預(yù)后不良，易引起 繼發(fā)血尿、感染、高血壓等并發(fā)癥，多在新生兒期死亡。如診斷雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良，通常建議終止妊娠放棄胎兒 單側(cè)多囊性腎發(fā)育不良，如果羊水量正常，則提示另一側(cè)腎臟功能正常，通常不影響存活，但有發(fā)展為高血壓的可能，可于出生后行患側(cè)腎臟切除手術(shù)，臨床預(yù)后較好。2021年10月06日1214
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 什么是腎囊腫？隨著經(jīng)濟(jì)社會和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，越來越多的人得到了最基礎(chǔ)的健康體檢保障，常常有患者拿著體檢報告來門診找我們，體檢結(jié)論頁寫著腎囊腫，必要時泌尿外科就診，這個談“腫”色變的年代，外加醫(yī)學(xué)的專業(yè)壁壘，還有互聯(lián)網(wǎng)信息的干擾，一看到囊腫就嚇破了膽。其實啊，腎囊腫是成年人腎臟非常常見的一種病癥，形成的原因很多，感染或者血管變異等造成的腎小管憩室增多增大而形成的結(jié)構(gòu)異常，隨著年齡的增長有些患者的腎囊腫會越來越多越來越大。腎囊腫有什么癥狀？絕大部分腎囊腫一般不會有臨床癥狀，尤其是體積較小的囊腫，如果囊腫較大產(chǎn)生局部的血管或尿路壓迫，出現(xiàn)腰酸腰疼的癥狀就需要就醫(yī)處理了。有些遺傳性多囊腎患者，可能會有腎功能不全甚至高血壓、血尿等癥狀，更有甚者會發(fā)展為尿毒癥，這種有家族史的患者應(yīng)該盡早就醫(yī)，密切隨訪。腎囊腫會癌變嗎？其實絕大多數(shù)腎囊腫都是良性的，只是說絕大多數(shù)，并不代表全部，也不代表它一直就是良性，所以囊腫患者定期體檢還是非常必要的，如果出現(xiàn)囊腫迅速增大，囊內(nèi)液體出現(xiàn)密度和成分變化，囊腫壁存在分隔，增厚，結(jié)節(jié)，鈣化等性質(zhì)變化，建議咨詢專業(yè)的泌尿外科或者影像科醫(yī)生，警惕是否發(fā)生惡性變化。腎囊腫有沒有可靠的診斷系統(tǒng)？說到診斷系統(tǒng)，還真有這么一套沿用了近40年的優(yōu)秀分級系統(tǒng)——腎囊腫的Bosniak分級。這個分級系統(tǒng)是1986年Bosniak首先提出的以CT表現(xiàn)為腎囊性腫物制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，也是目前泌尿外科和影像科醫(yī)生最廣泛采用的腎囊性病變定性系統(tǒng)。它把囊腫分為I到IV級，其中特殊的地方在于某些介于Ⅱ級與Ⅲ級之間的病變，歸為ⅡF級。Bosniak腎囊腫分級系統(tǒng)和處理原則：I級：良性的單純性和多發(fā)性腎囊腫，通常圓形或橢圓形，薄壁規(guī)則，境界清，無分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞郑珻T無強(qiáng)化表現(xiàn)。處理：一般良性，直徑4cm以下建議隨訪，出現(xiàn)癥狀（如出血、感染、疼痛等），需要手術(shù)干預(yù)。4cm以上，可手術(shù)治療。II級：良性囊性病變，囊內(nèi)有薄分隔；囊壁或分隔存小的、線狀鈣化；3cm以下的高密度囊腫CT上無明顯強(qiáng)化。處理：通常認(rèn)為是良性的，不用處理。但是如果囊腫的體積較大≥3cm或者出現(xiàn)較厚的結(jié)節(jié)樣鈣化，可能囊腫會被歸為IIF級囊腫，IIF級囊腫有相對較高的惡性傾向，建議嚴(yán)密隨訪。每半年隨訪CT或MRI增強(qiáng)，出現(xiàn)變化建議手術(shù)。III級：不能定性的囊性腫物，介于良惡性之間，有著厚而不規(guī)則的囊壁或者囊壁結(jié)節(jié)化；不規(guī)則、增厚或鈣化的分隔；分隔可有強(qiáng)化。處理：惡性傾向，通常建議手術(shù)切除治療。IV級：囊壁增厚；分隔毛糙，出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣的增厚；除了分隔和囊壁強(qiáng)化外，囊內(nèi)有增強(qiáng)的軟組織成分。處理：各種文獻(xiàn)統(tǒng)計85%以上惡性，建議手術(shù)切除。復(fù)旦腫瘤腎癌團(tuán)隊首席專家葉定偉教授告誡腎囊腫患者注意定期復(fù)查監(jiān)測囊腫變化老郭，55歲，右腎囊腫多年，單位1年1體檢變化不大，平素好貪杯，周末喝酒后自覺頭暈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)以前的腎囊腫有一個出現(xiàn)了變化，囊內(nèi)強(qiáng)化，有軟組織成分變化。隨聽朋友說，復(fù)旦大學(xué)葉定偉教授腎癌團(tuán)隊每年為千名腎臟腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)解決病痛，幫助下門診求助于葉定偉教授，葉教授告知囊腫內(nèi)可能發(fā)生惡性病變可能，建議登記入院手術(shù)。老郭糖尿病高血壓多年，考慮到今后這些慢性病對腎功能的恢復(fù)，入院后葉教授親自為患者制定了微創(chuàng)保留腎臟的手術(shù)方案，在完整切除腫瘤的同時盡可能的保留了老郭的腎功能。手術(shù)非常成功，老郭3天下地，5天出院，病理：I期I級的腎癌，葉教授告知后續(xù)觀察隨訪即可，老郭全家喜悅之情，溢于言表，萬般感謝葉定偉教授醫(yī)療團(tuán)隊。2021年07月25日3273
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎囊腫是腎臟內(nèi)出現(xiàn)大小不等的與外界不相通的囊性腫塊的總稱。常見的腎囊腫可分為成人型多囊腎、單純性腎囊腫和獲得性腎囊腫。成人型多囊腎是一種先天性遺傳性疾病，腎臟實質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的與外界不相通的圓形囊腫，囊內(nèi)含有液體，小的肉眼看不到，大的可有數(shù)厘米，故稱之為多囊腎。表現(xiàn)為夜尿增多、腰痛、高血壓等。尿檢有血尿、少量蛋白尿，常會緩慢地發(fā)展成為慢性腎衰。有10％的人伴有腎結(jié)石，30％的人伴有多囊肝。有經(jīng)驗的醫(yī)生借助B超、靜脈腎盂造影可確診。腎囊腫臨床常見，是一種先天性常染色體顯性遺傳性疾病，也是人類患病率最高的遺傳性疾病，占終末期腎病的5％～10％。本病進(jìn)程緩慢，隨著年齡的增長，囊腫數(shù)目及大小逐漸增加，但一般無明顯癥狀，往往被人們所忽視。有癥狀者（腰酸腰痛）就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)，無癥狀者偶在體檢時被發(fā)現(xiàn)。本病往往在40～50歲之后才出現(xiàn)癥狀，臨床以腰痛、腹塊、血尿、高血壓等為其特征，后期可因腎組織遭到嚴(yán)重破壞而引起腎衰竭，所以應(yīng)引起高度重視。據(jù)統(tǒng)計，至59歲時約有半數(shù)病人已喪失腎功能而需替代療法。一.腎囊腫的臨床表現(xiàn)（1）腰腹不適或疼痛：疼痛的特點為隱痛、鈍痛，固定于一側(cè)或兩側(cè)，向下部及腰背部放射。（2）血尿：可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿。（3）腹部腫塊：有時為患者就診的主要原因，60％～80％可觸及腫大的腎臟，腎臟愈大，腎功能愈差。（4）蛋白尿：一般量不多，24小時尿內(nèi)不會超過2克，故不會發(fā)生腎病綜合征。（5）高血壓：囊腫壓迫腎臟，腎缺血，腎素分泌增多引起。二.腎囊腫的綜合治療（1）抗生素治療：有泌尿系感染癥狀者，可選用相應(yīng)的抗生素治療。（2）控制高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，其他降壓藥（如鈣通道拮抗藥、血管擴(kuò)張藥和β受體阻滯藥等）亦可使用。（3）囊中減壓術(shù)。對表淺而較大的囊腫，尤其是伴有頑固性疼痛，進(jìn)展性高血壓或進(jìn)行性腎功能不全者，可在B超引導(dǎo)下行囊腫穿刺減壓術(shù)。（4）慢性腎衰竭。按“慢性腎衰竭”施治。三.腎囊腫的生活調(diào)理（1）避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，腰腹部防止擠壓碰撞。當(dāng)腎臟腫大較明顯時，腰帶勿束之過緊，以防囊腫破裂。（2）女性應(yīng)經(jīng)常注意外陰衛(wèi)生，預(yù)防尿道感染。（3）有高血壓者需限鹽。（4）腎功能不全時需限制蛋白質(zhì)攝入。四.飲食注意事項（1）忌吃的食物：忌食過咸類食物（包括腌制類），辛辣刺激類食物（包括辣椒、酒類、蝦、蟹），被污染的食物（包括腐爛變質(zhì)、剩飯剩菜等），燒烤類食物等；而腎功能不全或發(fā)生尿毒癥者，還應(yīng)注意不吃豆類及其制品，限制動物類高蛋白食品、油膩類食品等。（2）宜吃的食物：腎囊腫患者宜食含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高的食物，注意高維生素食物的補(bǔ)充，應(yīng)低脂肪，適當(dāng)糖類飲食。五谷雜糧，新鮮蔬菜和水果，牛、羊、豬的瘦肉，禽蛋類，牛奶，魚蝦等均可食用。（3）中醫(yī)食療：西瓜皮100克，冬瓜皮30克。洗凈后加水1000毫升煮沸，去渣代茶飲，每日可飲1000毫升。有清熱、利尿、消腫作用。2021年07月21日1928
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張曉磊主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 單純性腎囊腫是最常見的腎臟囊性疾病，在人群中高達(dá)25%。大部分腎囊腫沒有癥狀，在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫隨病程延長而增大，速度不定，一般比較緩慢，若增大迅速，要注意出血或者癌變可能。 腎囊腫最主要的危害是囊腫壓迫腎臟，造成腎臟缺血，可使腎素分泌增多，引起高血壓。因此，4cm以下的單純性腎囊腫通常不需要處理，定期影像復(fù)查即可。 那么什么情況下需要手術(shù)呢？一般認(rèn)為需要外科干預(yù)的指征是：1、囊腫引起疼痛癥狀或心理壓力大者；2、大于4cm或影像學(xué)提示有壓迫梗阻者；3、有繼發(fā)出血或懷疑惡性者。 治療方案包括：囊腫穿刺硬化術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)。 囊腫穿刺硬化術(shù)：CT引導(dǎo)下進(jìn)行，操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率很高，并且對腹側(cè)和腎上極的囊腫穿刺有難度，風(fēng)險較大。 腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)：效果好，成功率高，損傷較小，恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，已成為單純性腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2021年07月17日1038
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 首先，可以明確地說，多數(shù)的腎臟囊性病變都是良性的。 我們見到的腎臟囊性病變大多是單純性腎囊腫，這是一種成人腎臟最為常見的良性病變，好發(fā)于男性，多為單側(cè)單發(fā)，也可以是雙側(cè)、多發(fā)。現(xiàn)有研究認(rèn)為單純腎囊腫來源于腎小管憩室，而腎小管憩室可隨著年齡增長逐漸增多，因此腎囊腫的發(fā)生率也隨著年齡增長而增高。據(jù)統(tǒng)計30～40歲間單純腎囊腫的發(fā)生率約10%，到了80歲，其發(fā)生率可超過50%。單純腎囊腫多無癥狀，較大的囊腫可能出現(xiàn)腰部脹痛并有自發(fā)破裂風(fēng)險。單純腎囊腫的內(nèi)容物與血漿濾出液類似，液體蓄積導(dǎo)致囊腫體積不斷增大，壓迫腎實質(zhì)或集合系統(tǒng)，有可能對腎功能產(chǎn)生影響。超聲可以經(jīng)濟(jì)而有效地對單純腎囊腫進(jìn)行初步確診，為了排除囊腔與產(chǎn)生尿液的集合系統(tǒng)相通的可能性，臨床中我們還經(jīng)常會通過靜脈腎盂造影或增強(qiáng)腎臟CT進(jìn)行鑒別。對于絕大多數(shù)無癥狀的小囊腫，進(jìn)行至少每年1次的觀察隨診即可，如果囊腫直徑超過5cm或壓迫周圍組織導(dǎo)致尿路梗阻等癥狀的，則需考慮外科干預(yù)。單純腎囊腫的手術(shù)方式是囊腫去頂減壓術(shù)，也就是說手術(shù)中只是去除囊腫的頂壁而不是整個囊壁，就像是一間屋子只是拆除了屋頂而地板仍然存在，術(shù)后殘存囊壁分泌產(chǎn)生的囊液進(jìn)入開放的腎周空間被回吸收。目前這一手術(shù)多可在腹腔鏡下微創(chuàng)進(jìn)行，多數(shù)患者在術(shù)后數(shù)小時即可進(jìn)食、下地。局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)囊液抽吸術(shù)并向囊內(nèi)注射硬化劑也是外科處理的一個選項，雖然簡單易行，但復(fù)發(fā)率極高，除非有明確的手術(shù)禁忌癥，個人并不推薦作為首選治療方式。單純性腎囊腫（Bosniak分級 I級） 就病理學(xué)而言，多囊腎也是良性病變，但它是一種先天性、遺傳性疾病，通過治療只可延緩進(jìn)展而不能治愈，病情持續(xù)進(jìn)展有很大可能將導(dǎo)致腎功能毀損直至尿毒癥。嬰兒型多囊腎預(yù)后極差，患兒多在嬰幼兒時期早夭，該類型臨床少見，在遺傳學(xué)屬于常染色體隱性遺傳，只有一對染色體都攜帶致病基因時才會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，在夫妻雙方都攜帶致病基因的情況下，子女有1/4的可能患病。成人型是多囊腎的常見類型，但其人群發(fā)病率也只有約1/1250。成人型在遺傳學(xué)屬于常染色體顯性遺傳，就是說一對染色體中只要一條攜帶致病基因就會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，夫妻任意一方患病，子女有1/2的可能患病。因此，多囊腎患者應(yīng)注意對子女進(jìn)行早期的篩查隨訪，還可以考慮通過基因檢測并篩選出正常受精卵，通過人工輔助生殖的手段來避免下一代患病。60歲男性，巨大多囊腎合并多囊肝?；颊咭蚨嗄夷I導(dǎo)致尿毒癥，已進(jìn)行了腎移植手術(shù)。由于右側(cè)病腎過于巨大擠占了盆腔空間而把移植腎放在了非常規(guī)的左側(cè)。本次由于疼痛及感染來院行機(jī)器人輔助腹腔鏡右側(cè)患腎切除，術(shù)后經(jīng)約10cm的切口取出了最大徑約30cm的患腎。 多囊腎主要表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟大量大小不一的囊泡，往往合并有多囊肝，還可有胰、脾等器官的多發(fā)囊腫，隨著病程進(jìn)展囊腫數(shù)量體積持續(xù)增加，腎臟正常結(jié)構(gòu)逐漸毀損破壞，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致腎功能喪失，需要行透析治療或腎移植。值得注意的是，成人型患者早期往往無明顯癥狀，容易被忽視而貽誤治療?；颊咴谇嗌倌陼r期多癥狀輕微，往往在30歲左右開始加速進(jìn)展，隨著病情加重可能出現(xiàn)高血壓、腰腹疼痛、血尿等癥狀，腎臟體積增大明顯者還可在腹部觸及腫塊，如無合理干預(yù)，近半患者可能在60歲左右進(jìn)展為尿毒癥。盡管近年來的一些研究顯示，托伐普坦可能有助于延緩早中期成人型多囊腎的快速惡化，但迄今并無足以治愈或逆轉(zhuǎn)該疾病進(jìn)展的藥物。在病程中建議患者適當(dāng)多飲水，推薦優(yōu)質(zhì)低蛋白及低鈉低磷飲食，適度運(yùn)動避免肥胖。同時應(yīng)規(guī)律監(jiān)測腎功能及血壓，特別要注意打斷高血壓和腎功損害的惡性循環(huán)，盡量控制血壓在正常范圍以內(nèi)。囊腫內(nèi)的大量囊液壓迫有功能的殘存腎組織是腎功能損害的一個重要因素，因此囊腫去頂減壓術(shù)有助于延緩腎功能損害進(jìn)程，但手術(shù)時機(jī)目前仍有爭議，太晚對殘存腎功保護(hù)價值有限，太早則有患者迅速復(fù)發(fā)之虞，個人的建議是在患者血肌酐水平持續(xù)上升接近正常上限的時候進(jìn)行手術(shù)，這個時間窗往往在患者40歲左右。及時合理的內(nèi)外科綜合治療，有望延緩患者的腎功能損害進(jìn)程，使其避免在有生之年進(jìn)展至尿毒癥而需接受透析或腎移植等腎臟替代治療。腹腔鏡下腎臟囊腫去頂減壓術(shù) 如CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊性腎臟病變內(nèi)有較多可被造影劑增強(qiáng)的分隔、厚壁或是軟組織影，應(yīng)注意排除囊性腎癌。囊性腎癌少見，其中的大部分仍為透明細(xì)胞癌，其惡性深度相對較低，手術(shù)時應(yīng)注意保持囊壁完整避免囊液漏出，如漏診按良性病變行去頂術(shù)則可能導(dǎo)致腫瘤的播散。Bosniak分級 III級，術(shù)后病理為囊性腎癌 以CT表現(xiàn)為主要依據(jù)的Bosniak分級是目前在腎囊性腫物影像診斷中廣泛應(yīng)用的分級標(biāo)準(zhǔn)。一般來說I-II級為良性病變，參照單純性腎囊腫方案進(jìn)行隨訪及治療即可。IV級基本是惡性病變，需行及時的手術(shù)切除。III級有較大的可能為惡性病變，但往往惡性程度較低且預(yù)后良好，因此結(jié)合腫物的具體表現(xiàn)及患者的意愿等因素，可以個體化地選擇密切隨訪或盡快手術(shù)切除。而IIF級中的F其實就是英文單詞隨訪（follow）的首寫字母，研究顯示該級別惡性病變的發(fā)生率在1%-10%不等，且惡性程度也較低，因此多數(shù)患者可密切隨訪而不必立即手術(shù)。應(yīng)該說，Bosniak分級為臨床大夫提供了很好的診療依據(jù)，但在具體實踐中我們?nèi)孕杞Y(jié)合個體情況進(jìn)行治療方案的抉擇。參考文獻(xiàn)1.Stuart G. Silverman,et al.Bosniak Classification ofCystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment.Radiology 2019;292:475–488.2.EAU2021 腎癌指南另注：感謝南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心吳元魁教授的幫助文中部分圖片引用自“熊貓放射“等網(wǎng)絡(luò)資源2021年06月09日1621
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馮強(qiáng)副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 今天小明醫(yī)生一上班，就打開了PACS系統(tǒng)查閱他最關(guān)心的昨天一位腎臟占位患者的CT檢查結(jié)果。檢查結(jié)果一欄上面“高密度腎囊腫”字樣引起了他的注意，“這是個啥？”小明又一臉蒙蔽的看著電腦，大老王主任正巧路過，看到了小明這番表現(xiàn)，忍不住說：小明啊，高密度腎囊腫這個東西呢，你且聽我細(xì)細(xì)分解——四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院泌尿外科馮強(qiáng)腎臟高密度囊腫是指腎臟囊性高密度灶全部或大部由X線衰減值高于周圍腎實質(zhì)的物質(zhì)所構(gòu)成，在CT平掃的圖像上呈高密度改變，而且平掃期與強(qiáng)化期比較CT值變化不明顯（作者注：有文獻(xiàn)認(rèn)為在15HU以內(nèi)）的高密度病灶可認(rèn)為是腎臟高密度囊腫，囊腫內(nèi)通常是由凝集的蛋白樣物質(zhì)、出血、感染、以及鐵含量增多等產(chǎn)生，實性或部分實性病灶主要由于結(jié)構(gòu)致密或彌漫性微鈣化等原因產(chǎn)生，囊腫本身呈良惡性均有可能。但是部分多房性囊腫（包括良惡性多房性囊腫、多房性腎瘤以及囊性腎癌）CT平掃也可表現(xiàn)為高密度病灶，要注意惡性病灶形態(tài)大多呈分葉狀或類圓形密度不均勻的囊性包塊，且囊壁厚薄不均。部分囊內(nèi)有分隔、實性成分或壁結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)掃描后實性成分或壁結(jié)節(jié)、囊壁均有明顯早期強(qiáng)化，而良性多發(fā)囊腫、囊性腎瘤或囊腫合并感染的囊壁則較為均勻，在動態(tài)增強(qiáng)掃描時呈晚期強(qiáng)化。腎臟高密度囊腫屬于腎臟影像學(xué)Bosniak分級系統(tǒng)中II級：見壁點狀或細(xì)線樣鈣化，囊腫內(nèi)含有變，但發(fā)病機(jī)理卻較復(fù)雜，所以其良惡性皆有可能。良性蛋白性腎臟高密度囊腫通常符合Bosniak所述的良性囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，且增強(qiáng)掃描時無強(qiáng)化表現(xiàn)。所以單純腎囊腫應(yīng)提倡平掃加多期增強(qiáng)掃描以便于明確診斷，且掃描層厚以不大于5mm為宜，病灶增強(qiáng)前后CT值變化超過20HU才能認(rèn)定病灶有強(qiáng)化。結(jié)合文獻(xiàn)統(tǒng)計來看大多數(shù)腎臟高密度病灶為良性囊腫。以血腫、血管畸形以及部分實性病灶為病理改變，可表現(xiàn)出CT上的高密度病灶。所以當(dāng)實性病灶較小，并且均勻強(qiáng)化時，應(yīng)該首先考慮良性病變，CT結(jié)合MRI、超聲等多種檢查方式，以及進(jìn)一步穿刺活檢可以對大多數(shù)此類病灶做出明確診斷，從而避免不必要的治療。而腎臟高密度囊腫中另一部分則可能是腎鈣乳癥。腎鈣乳是腎引流系統(tǒng)內(nèi)（多為腎盞憩室囊腫或腎盂積水內(nèi))含有鈣質(zhì)的混懸液存留,由Howell在1959年率先報告，長久以來其病因尚不完全清楚，一般認(rèn)為腎盞內(nèi)先天性憩室、囊腫、或者腎盞頸部發(fā)生纖維化狹窄所形成的憩室或囊腫均為腎鈣乳的存留創(chuàng)造了條件。鑒別腎臟高密度囊腫中腎鈣乳癥的一個竅門是，當(dāng)患者變動體位時，較大的鈣乳顆粒朝重力方向沉積。對于較大的腎鈣乳癥性高密度腎囊腫，有文獻(xiàn)報道選擇了手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)混懸液中含細(xì)砂樣鈣質(zhì)，術(shù)后病理檢查腎鈣乳為含碳酸鈣、磷酸鈣或草酸鈣成分的乳狀混懸液。而對腎鈣乳癥性高密度腎囊腫中無特殊癥狀者進(jìn)行了隨訪觀察，病灶亦未見顯著增大。腎鈣乳的手術(shù)方式可采用病灶切除術(shù)，即在鈣乳腔纖維壁與腎實質(zhì)間剝離并完全切除病灶獲得較好療效。2021年05月10日1572
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劉玉江主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 超聲科 囊腫是一種以良性病程為主的常見疾病，可以發(fā)生在身體的很多器官，常見的有肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫、乳腺囊腫等，這其中以肝腎囊腫最為常見。囊腫一般是圓形或橢圓形的水泡樣結(jié)構(gòu)，類似裝滿水的氣球，囊內(nèi)充滿清亮或淡黃色的液體，合并有出血感染時囊液可呈咖啡色或棕褐色。 肝腎囊腫的大小差別懸殊，小的僅有幾毫米，大的可以長到十幾二十厘米，接近足球大小。直徑在5cm以下的肝、腎囊腫一般不會產(chǎn)生任何癥狀，也極少發(fā)生癌變。因此很多臨床醫(yī)生會告訴患者，長了囊腫不用擔(dān)心，也不需要治療，隨訪觀察就好。對于大多數(shù)小囊腫來說的確無需治療，但當(dāng)囊腫體積較大時也應(yīng)該積極治療，以避免發(fā)展到難以處理的程度。以肝囊腫為例，肝囊腫長到5cm以上可能出現(xiàn)腹部不適、疼痛或惡心的癥狀，甚至引起一系列并發(fā)癥，包括自發(fā)性出血、感染、破潰入腹腔或膽道和壓迫膽管等。腎囊腫在5cm以上時有可能引起腰部酸脹、高血壓等癥狀。因此，對于直徑在5cm以上的肝腎囊腫，應(yīng)及時干預(yù)，以免繼續(xù)生長造成壓迫癥狀，也導(dǎo)致以后治療的困難。 目前臨床上沒有任何藥物能夠控制囊腫的生長，只能手術(shù)干預(yù)。常見的肝囊腫手術(shù)方式有超聲引導(dǎo)下酒精或聚桂醇硬化術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、外科肝臟切除術(shù)。其中超聲引導(dǎo)下酒精或聚桂醇硬化是最安全微創(chuàng)的治療方式，其操作方式是在超聲圖像顯示下將牙簽粗細(xì)的穿刺針精準(zhǔn)的穿刺進(jìn)入囊腔，用注射器抽出囊液，然后向囊腔內(nèi)注射酒精或者聚桂醇使囊壁硬化，囊壁上皮細(xì)胞脫水變性，將不再分泌囊液，使囊腔內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥并逐漸閉合，以達(dá)到治療的目的。 上圖為超聲可視下穿刺囊腔，抽出囊液，圖中亮線即為穿刺針 上圖為肝囊腫穿刺酒精硬化治療過程，傷口僅有針眼大小。 上圖為上述患者囊液抽盡后肝臟恢復(fù)正常表現(xiàn)。術(shù)后一年囊腫完全消失。 這種手術(shù)方式為門診手術(shù)，不用住院，安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后第二天即可恢復(fù)正常工作和生活。術(shù)后半年到一年，囊腫即可縮小95%以上甚至完全消失，不再復(fù)發(fā)。該方法對肝腎囊腫、腎上腺囊腫、脾囊腫、甲狀腺囊腫、乳腺囊腫、卵巢囊腫等都有著非常好的治療效果，且術(shù)后復(fù)發(fā)率不足1%。 北京友誼醫(yī)院超聲科開展肝、腎囊腫酒精硬化治療術(shù)已經(jīng)十余年，是國內(nèi)最早開展該項微創(chuàng)技術(shù)的醫(yī)院，累計為數(shù)千例囊腫患者解除了病痛，治療成功率在98%以上，治療過的最大囊腫超過20cm，積累了豐富的治療經(jīng)驗，歡迎全國各地患者前來咨詢就診。2021年04月10日6070
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王文營主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 泌尿外科 近年來隨著體檢的逐漸普及，越來越多的人在體檢時發(fā)現(xiàn)有腎囊腫，很多人也經(jīng)常會因這個問題困擾不已。腎囊腫是泌尿外科最常見的腎臟囊性占位，發(fā)病率約為10%，發(fā)病率隨著年齡增加而增加。單純囊腫占90%，復(fù)雜囊腫占10%。體檢超聲或CT發(fā)現(xiàn)的囊腫中多數(shù)為單純囊腫。囊腫平均生長速度為1.6mm/年(-1.3cm~1cm)，平均增長比例為3.9%-5.1%，76%囊腫在診斷后逐年增大，而24%保持不變或縮小，年輕患者囊腫生長速度快，老年患者囊腫生長速度慢，多房囊腫生長速度快，單房囊腫生長速度慢，囊腫生長速度與惡性變無相關(guān)性。 在沒有腎囊性疾病的家族病史或慢性腎臟病的證據(jù)的情況下，多數(shù)單發(fā)和多發(fā)性腎囊腫是良性的。單純腎囊腫是需要短期隨訪的，囊腫大小被認(rèn)為是隨訪策略中的重要因素。由于體積增大（6-8 cm）或感染、出血或破裂等并發(fā)癥，約2％-4％的腎囊腫可能在隨訪中會出現(xiàn)腰痛或血尿癥狀。 腎囊腫通常根據(jù)影像學(xué)檢查分為Bosniak I, II, IIF, III, and IV級，通常I級和II級被認(rèn)為是單純囊腫，而其他被認(rèn)為是復(fù)雜囊腫，隨著級別的增高，囊腫的惡性可能也在增加，I, II, IIF, III和IV級的惡性可能分別為0-1%，0-10%，4.7-24%，＞50%和＞90%。如果囊腫中出現(xiàn)不規(guī)則增厚的分隔、不規(guī)則增厚的囊壁、囊腫內(nèi)部不均質(zhì)、密度增高、尤其出現(xiàn)可增強(qiáng)的囊內(nèi)結(jié)節(jié)、厚壁分隔和囊壁需要密切關(guān)注，應(yīng)及時就醫(yī)。 腎囊腫是否需要手術(shù)取決于很多因素，大小并不是絕對手術(shù)指征，對于4-5cm及以上的囊腫，如果確定是良性的囊腫可以考慮手術(shù)，也可以觀察，但如果囊腫造成腎臟積水或懷疑有惡性可能應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)前還必須要排除腎盞憩室，重復(fù)腎，腎上腺囊腫，腎錯構(gòu)瘤，腎囊性腫瘤等疾病。目前腎囊腫的治療尚無基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南,但基于文獻(xiàn)資料，IV級囊腫和確定的III級囊腫應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)；IIF級囊腫密切隨訪CT檢查； I級和II級囊腫密切隨訪超聲檢查。圖1. Bosniak I級良性囊腫，是臨床上最常見的囊腫圖2. Bosniak I級惡性囊腫（腎透明細(xì)胞癌）,臨床極為少見圖3. Bosniak II級良性囊腫（囊腫內(nèi)少量細(xì)小分隔）圖4. Bosniak IIF級良性囊腫（囊腫伴乳頭狀瘤）圖5. Bosniak IIF級惡性囊腫（高密度囊腫，腎乳頭狀細(xì)胞癌）圖6. Bosniak III級良性囊腫（腎臟淀粉樣變）圖7. Bosniak III級惡性囊腫（腎透明細(xì)胞癌）圖8. Bosniak IV級惡性囊腫（囊內(nèi)結(jié)節(jié)為腎透明細(xì)胞癌）2021年04月07日3081
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎囊腫是一種泌尿外科常見疾病，各年齡段均可發(fā)病，但隨著年齡的增長其發(fā)病風(fēng)險逐漸增加。據(jù)報道，超過1/3的50歲以上人群患有腎囊腫。單純性的腎囊腫很少需要進(jìn)行外科治療。那么，哪些腎囊腫需要手術(shù)呢？手術(shù)方式又是如何呢？要回答這兩個問題，需要先理解一個關(guān)鍵的概念，那就是腎囊腫的分型。腎囊腫的分型最早是由Bosnaik教授在1986年提出的，以CT影像為基礎(chǔ)的一種分型方式，其目的在于解決影像診斷問題。在隨后的臨床實踐中，?？漆t(yī)生們發(fā)現(xiàn)該分型方式對于指導(dǎo)治療具有重要意義，因而逐漸被廣泛接受，又稱Bosnaik分型。具體定義如下（摘自坎貝爾泌尿外科學(xué)）：I型（單純性囊腫）：囊壁薄而均勻，無鈣化，囊液水樣密度，囊內(nèi)無分隔；II型（輕度復(fù)雜性囊腫）：囊內(nèi)可見細(xì)而少的分隔，囊壁可有少量鈣化，增強(qiáng)掃描時強(qiáng)化不明顯；III型（復(fù)雜性囊性病變）：囊壁及囊內(nèi)可見厚而不規(guī)則的分隔，可出現(xiàn)囊壁結(jié)節(jié)，鈣化多見，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化；IV型（囊性癌）：囊壁與囊內(nèi)分隔不規(guī)則增厚，明顯可見實性結(jié)節(jié)，可伴有大量鈣化，增強(qiáng)掃描呈腎癌樣強(qiáng)化；根據(jù)大樣本量的研究數(shù)據(jù)表明：BosnaikI型和II型多為良性病變，不需要進(jìn)行外科干預(yù)；而III型的惡性腫瘤發(fā)生率為25％以上，平均為50％；IV型囊腫的惡性腫瘤發(fā)生率為70％～100％，平均85％。因此，對于I型和II型腎囊腫病例，大部分應(yīng)采用隨訪觀察的方案，以下情況則需要進(jìn)行外科干預(yù)治療：腎囊腫體積巨大壓迫腎實質(zhì)或囊腫內(nèi)自發(fā)性出血，引起疼痛和血尿；腎盂旁腎囊腫可造成集合系統(tǒng)梗阻，導(dǎo)致尿路感染；少數(shù)囊腫還可能引起腎素分泌異常，誘發(fā)高血壓。對于有以上明顯癥狀和體征的單純性和輕度復(fù)雜性腎囊腫，宜采取腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)或針吸穿刺引流術(shù)，并可向囊腫內(nèi)注入硬化劑，防止復(fù)發(fā)。對于III型和IV型腎囊腫病例，則應(yīng)按照囊性腎癌進(jìn)行積極治療。手術(shù)方式宜采取腎部分切除或根治性腎切除術(shù)；對于技術(shù)較為成熟的單位，可采用機(jī)器人輔助或腹腔鏡的方式進(jìn)行手術(shù)治療，減少患者的創(chuàng)傷和痛苦。但需要強(qiáng)調(diào)的一點是，術(shù)中要盡量避免擠壓瘤體，一旦造成囊壁破裂和囊液外漏，常造成災(zāi)難性的后果。2021年04月05日1554
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