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張克勤主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 泌尿外科 題記：最近，我科收治張某某，一例從前期隨訪到最終手術(shù)帶著腎囊腫一起生活了5年的患者，手術(shù)成功了，張老師卻埋怨說：5年前發(fā)現(xiàn)的時(shí)候?yàn)楹尾辉缱鍪中g(shù)呢？讓我折騰這么久。事情究竟是怎么回事呢？難道醫(yī)生都傻了嗎？讓我們一起來學(xué)習(xí)，聽聽科學(xué)的聲音。 病例簡介：患者張某某，5年前體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫，因患者自覺沒有明顯不舒服，結(jié)合患者病歷，醫(yī)生建議定期隨訪。也正因?yàn)闊o癥狀，說好的定期隨訪，但張老師再也沒有復(fù)查過，直到半個(gè)月前開始出現(xiàn)右側(cè)腰部酸痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，最大一個(gè)位于右腎，大小約5.4cm*4.7cm，且腎功能已受到損害（肌酐 118.6umol/L），張老師追悔莫及，立即住院治療，所幸經(jīng)過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿腎病中心張克勤主任及其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)全面評估，為患者安排了腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)，將最大的囊腫切除，術(shù)后患者腰部酸痛得立即到緩解，腎功能損害也得到了一定改善。 很多人對腎囊腫疾病不太了解。有些人聽到囊腫就以為是腫瘤,使的在診斷出腎囊腫的時(shí)候都特別的絕望。腎臟是人體所有器官中發(fā)生囊腫性疾病最多的臟器，所以腎臟囊性疾病很常見。 一、問：究竟什么是腎囊腫？囊腫顧名思義有一個(gè)囊，里面盛的大多數(shù)是水，有的有氯化物，還有的有少量的蛋白。腎囊腫是腎臟最常見的一種結(jié)構(gòu)異常，可為單側(cè)或雙側(cè)，可分為單純性腎囊腫、多囊腎、獲得性腎囊腫等等。 我們通常所說的腎囊腫指的就是單純性腎囊腫，它是臨床上最常見的一種囊腫性腎臟病，該病不是先天遺傳而是后天形成的，近年來研究認(rèn)為可能由腎小管憩室發(fā)展而來。隨年齡增長，遠(yuǎn)端小管和集合管憩室增加，故單純性腎囊腫的發(fā)生率亦隨之增加。 二、問：人群中腎囊腫的發(fā)生率是多少？隨著年齡的增長，腎囊腫的發(fā)生率越來越高，單純性腎囊腫多見于 50 歲以上的成人，兒童罕見，在 30～40 歲間單純腎囊腫的發(fā)生率為 10% 左右，到 80 歲時(shí)，單純性腎囊腫的發(fā)生率達(dá)到 50% 以上。單純腎囊腫多發(fā)于男性。 三、問：一顆小囊腫，壞了一個(gè)腎？1. 該病一般不出現(xiàn)癥狀，不影響腎功能，常因其他目的或查體時(shí)無意中被發(fā)現(xiàn)。 2. 當(dāng)囊腫增大壓迫周圍組織并影響腎功能時(shí)可出現(xiàn)以下表現(xiàn)： ① 腰腹不適或疼痛：為隱痛或鈍痛，固定于一側(cè)或兩側(cè)，可向下部及背部放射； ② 血尿：肉眼可見的血尿或僅在高倍顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞； ③ 腹部腫塊：偶爾囊腫很大，可觸及腫大的腎臟； ④ 蛋白尿：一般蛋白量不多； ⑤ 高血壓：囊腫壓迫腎臟，造成腎缺血，可引起高血壓。 四、問：單純性腎囊腫怎么處理？1. 隨訪觀察：對于小的腎囊腫，無癥狀時(shí)不需要做任何治療，但要定期復(fù)查，每 6 個(gè)月到 1 年隨診一次，復(fù)查 B 超，必要時(shí)抽血化驗(yàn)及尿液檢查，觀察囊腫大小及腎功能情況。 2. 手術(shù)治療：如果囊腫直徑過大，超過5cm或產(chǎn)生壓迫癥狀時(shí)，根據(jù)患者具體情況，選擇囊腫穿刺抽液＋注射硬化劑或微創(chuàng)手術(shù)治療。 五、問：腎囊腫會(huì)不會(huì)癌變？腎囊腫屬于良性疾病，幾乎不會(huì)發(fā)生癌變，意外發(fā)現(xiàn)囊腫大可不必驚慌，但是要半年到一年隨診復(fù)查 B 超，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長的囊腫，達(dá)到手術(shù)干預(yù)的條件時(shí)一定要及時(shí)手術(shù)，以免耽誤治療出現(xiàn)并發(fā)癥。少數(shù)情況下，腎囊腫的囊壁可發(fā)生腺癌。一般對于伴有血尿和高血壓癥狀的腎囊腫患者，應(yīng)該全面檢查是否伴有腎腺癌。 六、問：腎囊腫自救手冊由于腎囊腫尚無有效的治療方法，防治腎臟并發(fā)癥和維持腎功能是主要預(yù)防目的。 1. 注意飲食：注意高纖維、高維生素食物的補(bǔ)充，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜和水果、牛、羊、豬的瘦肉、禽蛋類、牛奶、魚蝦等均可食用。忌飲酒，少吃辛辣、油炸的食品；忌過甜食；忌盲目進(jìn)補(bǔ)。 2. 避免外傷：減少劇烈危險(xiǎn)活動(dòng)，尤其是碰撞、擠壓，以防止腎囊腫破裂、出血，甚至導(dǎo)致腎臟感染。 3. 預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石：本病患者易發(fā)生尿路感染，尤其是女性，多飲水，避免憋尿，預(yù)防泌尿系結(jié)石及細(xì)菌在泌尿系滋生，感染腎臟。 資料來源：重醫(yī)附二院泌尿腎病中心 文字編輯：申林果 沈秀宇 譚春燕 審核：張克勤 2020年3月2日2020年03月02日
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腎囊腫也稱單純性腎囊腫，常見于成人，男性多見，20歲以下的腎囊腫要排除先天性腎囊腫如多囊腎或是腎臟在發(fā)育過程中出現(xiàn)了問題。腎囊腫被認(rèn)為是由腎小管憩室發(fā)展而來，是一種良性病變，癌變者極為罕見。腎囊腫一般單發(fā)，囊腫的大小一般隨年齡的增長而增大，囊腫的數(shù)目一般隨年齡的增長而增多，但進(jìn)展較慢，在無癥狀時(shí)不損害腎臟，對健康無危害。腎囊腫多發(fā)生于腎上極，右腎多見，小的囊腫沒有任何癥狀，大多是常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，囊腫直徑＞5cm才有部分患者出現(xiàn)疼痛不適感。腎囊腫直徑＜5cm無需處理，定期復(fù)查，如囊腫直徑＞5cm且又有壓迫、疼痛的癥狀，排除感染及出血后在超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽出囊液，并注入少量無水酒精，破壞囊壁細(xì)胞，防止囊腫再次復(fù)發(fā)。如果囊內(nèi)出血或者囊內(nèi)感染，可出現(xiàn)劇烈疼痛，需要及時(shí)就診，予以止血或抗感染治療。 多發(fā)性腎囊腫：雙側(cè)腎臟囊腫數(shù)≥3個(gè)，稱為多發(fā)性腎囊腫，一般為雙腎多發(fā)囊腫，雙腎體積正?；蜉p度增大，任何年齡均可發(fā)生，50以上多見，大多數(shù)囊腫生長緩慢，不引起任何癥狀。多發(fā)性腎囊腫和多囊腎不是一個(gè)概念，多發(fā)性腎囊腫無家族史，也無合并其他器官的囊腫出現(xiàn)如肝囊腫等，一般無血壓升高及腎功能損害。早期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腎囊腫很難鑒別是否為多囊腎，尤其是在無家族史的兒童時(shí)期，需密切隨訪雙腎超聲，有可能在隨訪過程中患者進(jìn)展至多囊腎，成人后則很容易鑒別，此時(shí)雙腎體積增大，甚至直徑增至雙倍以上。故多發(fā)性腎囊腫隨訪非常重要，可一年復(fù)查一次。一般多發(fā)性囊腫治療同單純性腎囊腫，因囊腫極易復(fù)發(fā)，不建議盲目穿刺治療。 多囊腎是一種遺傳病，分為常染色體顯性遺傳性多囊腎病（ADPKD）和常染色體隱性遺傳性多囊腎?。ˋRPKD），其中ADPKD較多見，占多囊腎的95%，發(fā)病率為1/500-1/1000，成人多見，隨著囊腫的增大壓迫正常腎組織，易進(jìn)展至腎功能不全，約有50%的患者在60歲以后發(fā)展至慢性腎臟病5期需要透析。ARPKD的發(fā)病率較低，1/6000-1 /40000，多見于兒童和嬰兒，患兒大多在早年便會(huì)死亡。多囊腎的診斷主要是根據(jù)家族史（家族成人至少一半以上患有此?。⒂跋駥W(xué)檢查（超聲、CT、MRI等）、臨床表現(xiàn)以及遺傳基因檢測等方面來得出結(jié)論。其中臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)為腰及上腹痛、腹部腫塊、腎臟感染、發(fā)熱、血尿、高血壓、腎結(jié)石等。此外，還可出現(xiàn)多囊肝、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、心臟黏液樣瘤等表現(xiàn)。 治療上首先要調(diào)整自己的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免熬夜，多飲水，調(diào)整飲食如低鹽低蛋白飲食，避免負(fù)重，避免腎毒性的藥物等。如血壓升高積極降壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑，如血肌酐升至3mg/dl以上則選用鈣離子拮抗劑，泌尿系感染合理使用抗生素，結(jié)石對癥治療，必要時(shí)手術(shù)，不建議體外沖擊波碎石。目前已知的緩解囊腫增長的藥物主要有酪氨酸激酶抑制劑、血管加壓素受體拮抗劑、轉(zhuǎn)錄信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子與激活子3(STAT3)類藥物等，但價(jià)格昂貴且長期有效性有待考證，臨床使用率較低。多囊腎的手術(shù)方式主要是腹腔鏡多囊腎囊腫去頂減壓術(shù)。如出現(xiàn)尿毒癥需要腎臟替代治療，首選血液透析，有條件可選擇腎移植。2020年02月26日3662
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張崔建主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 腎囊腫是一種常見的泌尿外科疾病，那常見到什么程度呢？根據(jù)國外一些統(tǒng)計(jì)資料，在40歲以上的人群中，有五分之一存在腎囊腫；而如果年齡超過50歲，有接近一半的人存在腎囊腫。腎囊腫也可分為不同的類型：根據(jù)是否遺傳性疾病可以分成：遺傳性多囊腎和獲得性腎囊腫；根據(jù)囊腫的結(jié)構(gòu)成分可以分為：單純腎囊腫和復(fù)雜性腎囊腫。遺傳性多囊腎因?yàn)檫z傳，所以直系親屬中往往存在同類疾病，而且發(fā)病年齡比較早，兩側(cè)腎臟都有囊腫。復(fù)雜性腎囊腫在囊腫內(nèi)往往還存在分隔、結(jié)節(jié)等，要排除惡性可能，需要盡早就診。其實(shí)我們所見到的腎囊腫絕大部分是單純性腎囊腫，基本上可以認(rèn)為是一種良性疾病，本文主要和大家談的也是單純性腎囊腫。門診可以看到許多患者因?yàn)槟夷[不遠(yuǎn)萬里來北京就醫(yī)，而且焦慮萬分，甚至茶飯不思，其實(shí)對于單純性囊腫這個(gè)疾病大可不必。下面我對大家比較關(guān)心的問題進(jìn)行一下歸納總結(jié)，希望能夠解除大家的疑慮。1、什么是單純性腎囊腫？我怎么才能知道自己是單純性囊腫？答：單純性腎囊腫就像一個(gè)充滿水的氣球（水球），只是這個(gè)球長在了腎內(nèi)或腎的表面。多數(shù)情況下形態(tài)比較規(guī)則，囊壁很薄，囊內(nèi)沒有分隔、鈣化之類的其他表現(xiàn)。大多數(shù)腎囊腫都是通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，檢查中多數(shù)被描述為：腎臟無回聲囊性腫物，形態(tài)規(guī)則，囊壁菲薄，囊內(nèi)未見分隔。如果自己檢查單上有這樣的描述，那極可能是單純性囊腫。2、為什么腎臟會(huì)發(fā)生囊腫？答：關(guān)于這個(gè)問題目前還沒有確切答案。有的學(xué)者認(rèn)為是先天性來源，隨著時(shí)間推移變得越來越明顯；有的認(rèn)為是后天發(fā)生，與腎臟里面的小管堵塞有關(guān)；也有人認(rèn)為是腎臟表面形成的微小損傷導(dǎo)致，與高血壓、糖尿病等慢性疾病對腎臟損害有關(guān)；因?yàn)殡S著年齡增大，腎囊腫發(fā)生率越來越高，所以可能與腎臟老化也有一定關(guān)系。3、囊腫會(huì)不會(huì)發(fā)生破裂危及生命？答：腎臟單純性囊腫發(fā)生自發(fā)性破裂非常罕見，罕見到和彩票中大獎(jiǎng)差不了多少。絕大多數(shù)破裂還是與囊腫體積大，受到外力撞擊有關(guān)。那囊腫破裂會(huì)不會(huì)危及生命呢？會(huì)不會(huì)導(dǎo)致大出血？會(huì)不會(huì)導(dǎo)致液體外滲感染呢？一般囊腫壁非常薄，血管很少，導(dǎo)致大出血概率很低；囊內(nèi)一般是不含有細(xì)菌的清亮液體，而且很快會(huì)被腎周圍組織吸收掉，一般不會(huì)導(dǎo)致液體積聚在體內(nèi)感染。總之，囊腫破裂風(fēng)險(xiǎn)很低，即使破裂一般也不會(huì)引起嚴(yán)重后果。4、腎囊腫會(huì)引起什么癥狀？我的腰痛和它有沒有關(guān)系？答：腎囊腫多數(shù)情況下沒有任何癥狀，尤其是對于體積比較小的囊腫。很少一部分囊腫可能會(huì)合并感染，導(dǎo)致發(fā)熱以及腰部脹痛，如果抗生素治療效果不好，需要進(jìn)行穿刺引流。如果囊腫發(fā)生破裂，往往會(huì)有突然發(fā)生的比較明顯的腰痛。如果囊腫長得很大或長到特殊部位導(dǎo)致了腎積水，會(huì)引起腰部脹痛。但正如前面所講，囊腫引起癥狀的是少數(shù)，中老年人的腰痛最常見的還是腰椎和肌肉問題，首先到骨科就診更為合適。5、腎囊腫多大需要手術(shù)？什么情況下才應(yīng)該治療？答：關(guān)于囊腫多大需要手術(shù)治療并無標(biāo)準(zhǔn)可言，換句話來說也就是做不做手術(shù)并不以囊腫的大小為依據(jù)。如果囊腫導(dǎo)致了明顯癥狀，或合并感染，或壓迫腎盂輸尿管導(dǎo)致腎積水，或?qū)е履I功能進(jìn)行性下降，這些情況下可以考慮手術(shù)治療。如果沒有上面那些情況，即使囊腫大一些也不代表需要手術(shù)，定期復(fù)查就可以了。6、腎囊腫的治療方式有哪些？答：腎囊腫的治療方式有囊腫穿刺抽液治療和外科手術(shù)治療。囊腫穿刺抽液指的是在超聲引導(dǎo)下用針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入囊腫，將囊液吸出，然后向囊腫內(nèi)注入硬化劑來降低復(fù)發(fā)率，這種治療優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，但有些部位不適合這種治療。外科治療常用的是腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，需要在皮膚做幾個(gè)小切口，引入腔鏡及器械，除了將囊液吸出，還可以切除囊腫壁。另外，對于囊腫完全長在腎內(nèi)并且引起腎積水的，也可以考慮輸尿管軟鏡腎盂囊腫引流術(shù)。這種手術(shù)是通過尿道、輸尿管逆行插入內(nèi)鏡到腎盂，將積水腎盂和囊腫之間打通，從而使囊腫內(nèi)液體引流進(jìn)入腎盂隨尿液排出體外。7、腎囊腫在治療后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？不治療會(huì)不會(huì)自己縮小或消失？答：腎囊腫在治療后仍然會(huì)有一部分人會(huì)復(fù)發(fā)。穿刺抽液的復(fù)發(fā)率會(huì)偏高，可能需要多次穿刺抽液硬化治療，或改為腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡囊腫去頂術(shù)后復(fù)發(fā)率比較低，主要見于主體生長在腎內(nèi)的囊腫，因?yàn)槁对谀I外面的屋頂比較少，所以可以切除的囊壁比較少；另外較大囊腫在術(shù)后腎臟表面存在一個(gè)比較大的坑洞，有時(shí)局部會(huì)有些積液，容易被檢查報(bào)成囊腫，但不需要處理。還有一部分囊腫屬于新發(fā)生的囊腫，只是長在了原來囊腫附近，容易被認(rèn)為是復(fù)發(fā)。腎囊腫絕大部分都會(huì)緩慢增長，如果不治療一般不會(huì)縮小，消失僅見于囊腫破裂等極其少見的情況。總之，對于大多數(shù)人來講單純性腎囊腫并不會(huì)帶來任何不良后果，我們要做的其實(shí)就是學(xué)會(huì)與這種良性疾病和平共處，只要定期檢查一下就可以。2020年02月14日13665
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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 單純性腎囊腫是最常見的腎臟囊性病變，隨著年齡增長發(fā)病率增加，男性較常見。囊腫可為單發(fā)或多發(fā)，多無癥狀和體征，在極少情況下伴有破裂、血尿、疼痛、腹部腫塊、感染和高血壓。囊腫為卵圓形或圓形，為良性病變，大小從＜1cm至＞10cm，由光滑的囊壁內(nèi)襯單層上皮細(xì)胞組成。單純性腎囊腫發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是腎缺血或損傷引起囊腫異常增生，導(dǎo)致腎單位缺失。超聲下單純性腎囊腫呈圓形或橢圓形，邊界清楚，囊壁薄而平滑，囊內(nèi)無回聲，后方回聲增強(qiáng)，無內(nèi)部分隔或碎片。CT表現(xiàn)囊腫與周圍腎實(shí)質(zhì)之間邊界清楚，囊壁薄而平滑，囊液均質(zhì)，密度<20Hu，富含蛋白的囊腫或出血性囊腫密度較高，使用放射對比劑后囊腫沒有增強(qiáng)。約2%-4%單純性腎囊腫因體積增大可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、感染、出血等并發(fā)癥。腎囊腫內(nèi)新出現(xiàn)分隔或分層可能提示感染，可伴有發(fā)熱等表現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺抽液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷。高血壓通常與囊腫無關(guān)，若出現(xiàn)血壓急性升高或持續(xù)性低鉀血癥，需注意是否腎囊腫過大壓迫腎實(shí)質(zhì)激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。單純性腎囊腫進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好。隨年齡增長，囊腫體積和數(shù)量會(huì)逐漸增加，要定期復(fù)查，根據(jù)腎囊腫的大小、部位、結(jié)構(gòu)、與周圍組織關(guān)系、對腎臟及周圍組織影響等進(jìn)行判斷是否需要治療。大多數(shù)單純性腎囊腫不需要治療，僅定期監(jiān)測。腎囊腫引起明顯癥狀如疼痛、體積過大及囊腫有繼發(fā)出血或可疑惡變者需采取治療。單純腎囊腫＞8cm可選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸+硬化劑注射。如囊腫體積過大、與腎盂相通、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、增長過快、可疑惡變者，則需外科手術(shù)。北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科開展腎囊腫咨詢，嚴(yán)重患者與超聲科協(xié)作開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸+硬化劑注射治療。腎囊腫Bosniak分級I級—良性單純性或多發(fā)性腎囊腫，每個(gè)囊腫壁薄，無分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞郑乙撼仕畼用芏?、無增強(qiáng)。II級—良性囊性病變，可有少量薄分隔，囊壁或分隔可能含有小的鈣化灶或一小段輕度增厚的鈣化灶。這類囊腫還包括直徑＜3cm、邊界清晰且無增強(qiáng)的均一高密度病變。IIF級—囊腫通常邊界清晰，復(fù)雜程度介于II級-III級，可能有多個(gè)薄分隔，或者囊壁輕度平滑增厚，可能有結(jié)節(jié)狀鈣化。這類囊腫還包括完全處于腎內(nèi)且直徑超過3cm的無增強(qiáng)高密度病變。III級—不能定性的囊性腫塊，有增厚的不規(guī)則或平滑囊壁，約有40-60%為惡性（囊性腎細(xì)胞癌和多房囊性腎細(xì)胞癌）。其余為良性，包括血性囊腫、慢性感染性囊腫和多房囊性腎腫瘤。IV級—具有III級囊腫的所有特征，并有鄰近或獨(dú)立于囊壁成分的增強(qiáng)軟組織成分，惡性率為85-100%。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除）2020年01月14日2267
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 腎囊腫和腎上腺腺瘤能一并切除嗎？ 患者楊先生，68歲，因?yàn)椴轶w發(fā)現(xiàn)了雙腎囊腫7年入院的?；颊?年前與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)了雙腎囊腫，當(dāng)時(shí)無自覺癥狀，曾與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因?yàn)槟夷[大小為2-3cm，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議保守治療。后未規(guī)律復(fù)查。入院前2周患者出現(xiàn)了左側(cè)要不酸脹感，活動(dòng)后加重，腰部墜重感，活動(dòng)后加重，休息后無緩解，無發(fā)熱，無血尿，無尿頻尿急尿痛等不適。就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院檢查B超發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，左側(cè)最大8cm，右側(cè)最大3.5cm?；颊吣矫麃黹T診找我，在門診我給患者查了個(gè)CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者除了雙腎囊腫外，左側(cè)腎上腺還有占位，大小為2cm左右。入院血壓為145/86mmHg, 心率為 78次/分，增強(qiáng)CT顯示左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后呈輕-中度強(qiáng)化，動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和排泄期的CT值分別是31HU，34HU，4HU。雙腎多發(fā)囊腫呈低密度影，增強(qiáng)后較平掃變化不明顯。血腎素-血管緊張素-醛固酮臥立位未見明顯異常，血ACTH、血尿皮質(zhì)醇未見異常，晝夜節(jié)律未見異常，尿三次VMA均正常。 入院后我們治療組請了內(nèi)分泌科、心內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，對患者的血壓進(jìn)行了藥物控制。術(shù)前準(zhǔn)備完善后我和患者家屬充分溝通了病情，目前診斷為1、左腎上腺腺瘤；2、左腎囊腫 3、右腎囊腫 4、高血壓。目前內(nèi)分泌檢查未發(fā)現(xiàn)異常，左腎囊腫較大，且多發(fā)具有手術(shù)指征，同時(shí)合并有左腎上腺腺瘤，目前建議一期手術(shù)完成兩個(gè)術(shù)式。理由如下1、左腎囊腫是8cm以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了我們單純性腎囊腫的手術(shù)適應(yīng)癥3-4cm，而右腎3cm，還可以觀察。2、左腎上腺有腫物，目前內(nèi)分泌檢查考慮為無功能腺瘤、偶發(fā)瘤，但由于有明顯強(qiáng)化，說明有血流供應(yīng)，可能生長速度較快，合并高血壓，不能除外腎上腺腺瘤引起的繼發(fā)性高血壓因素；3、如果本次手術(shù)單純做腎囊腫，那么如果以后腺瘤增大，再次手術(shù)難度會(huì)增加；4、腹腔鏡腎上腺腺瘤和腎囊腫手術(shù)技巧很成熟，同時(shí)手術(shù)難度不會(huì)明顯增加。因此 最終手術(shù)方案為腹腔鏡腎上腺切除+腎囊腫去頂術(shù)。 手術(shù)按照常規(guī)腹腔鏡入路，有腹膜后進(jìn)行操作，首先清除腹膜外脂肪，順便說一下，我院常規(guī)對腎上腺手術(shù)使用超聲刀，超聲刀有良好的止血效果，我在下級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)會(huì)診的時(shí)候在沒有超聲刀的情況下也幫助他們做過腎上腺和腎囊腫，但沒有超聲刀手術(shù)創(chuàng)面滲血比較明顯，電刀凝過的區(qū)域焦痂明顯，手術(shù)視野不好，理論上說術(shù)后恢復(fù)也較超聲刀差，所以有條件的話我還是建議使用超聲刀，貴4000-6000元但恢復(fù)得會(huì)更好，當(dāng)然如果患者經(jīng)濟(jì)條件不好，沒有超聲刀使用的條件，用電鉤也能完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間會(huì)稍有延長?？萍嫉倪M(jìn)步使得患者的手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，恢復(fù)更快，當(dāng)然也帶來了費(fèi)用的增加，國產(chǎn)的醫(yī)療器械也在進(jìn)步，本例患者我們?yōu)榱斯?jié)省費(fèi)用使用了國產(chǎn)的超聲刀，也能起到同樣止血良好的效果。清除脂肪厚，打開Gerota筋膜，沿著腎臟內(nèi)上方找到了腎上腺的腺瘤，瘤體體積不大，直徑2cm左右，我們沿著瘤體0.5cm的位置使用Hem-o-lok夾閉了腎上腺的血管進(jìn)入瘤體的供應(yīng)支，完整地切除了腫瘤，保留了正常腎上腺組織，然后縱行打開腎臟的脂肪囊，尋找到腎表面外凸的6枚囊腫，逐一進(jìn)行去頂減壓，囊壁標(biāo)本送病理，最后切下來的腎上腺腺瘤和腎囊腫是這個(gè)樣子的。 腎囊腫手術(shù)如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)了腎上腺有腺瘤，即時(shí)腎上腺腺瘤單輪體積和內(nèi)分泌功能來說可以觀察，我們也建議一期手術(shù)。理由一部分上面也說明了，其實(shí)，只要有高血壓，腎上腺占位的切除手術(shù)就有適應(yīng)癥！衡量一個(gè)手術(shù)是否需要做，要看手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)禁忌癥的權(quán)衡，說明白點(diǎn)就是回答手術(shù)需不需要做的問題和患者能不能耐受手術(shù)的問題，也就是權(quán)衡手術(shù)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問題。對于一個(gè)有高血壓的腎上腺腺瘤的患者，腎上腺腺瘤手術(shù)可能會(huì)帶來降低遠(yuǎn)期內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)功能紊亂的機(jī)會(huì)，獲得長期的高質(zhì)量的生活獲益。由于現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù) 的發(fā)展，微創(chuàng)的手術(shù)獲得了更多的保留正常腎上腺腺體的機(jī)會(huì)。 現(xiàn)在的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果可能盡可能保留正常腎上腺，理由是1、腎上腺是人體的內(nèi)分泌器官，它是由生理功能的，參與了人體的能量代謝和應(yīng)激反應(yīng)，理論上說單側(cè)的腎上腺體積就足以應(yīng)對人體的生理需求，但是對側(cè)腺體以后有可能也發(fā)生腺瘤等病變，所以盡可能保留正常腺體就成為需要。2、微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步、超聲刀的良好的止血功能、He-m-olok的使用使得保留腺體成功幾率大為增加。3、雖然理論上一些腺瘤比如原醛瘤有20%左右的多發(fā)可能，但通過術(shù)前仔細(xì)閱片，尤其是薄層掃描的CT片（片厚層厚達(dá)到0.65mm的，也就是不到1mm的）一般都能看出來，所以推薦患者到三甲醫(yī)院來做CT檢查的原因也就是再次，因?yàn)槟阍谙旅娴尼t(yī)院如果CT不夠詳細(xì)清除的話會(huì)漏掉病灶，即時(shí)在三甲醫(yī)院也不能保證影像學(xué)診斷的100%準(zhǔn)確，所以一定要綜合判斷。所以保留正常腎上腺也就成了一種最好的選擇。 所以腎囊腫合并腎上腺腫物是可以一期安全切除的，我們這例患者術(shù)后第2天就已經(jīng)下地、拔除尿管，自行活動(dòng)進(jìn)食了，預(yù)計(jì)2-3天就可以出院了，增加了一個(gè)手術(shù)術(shù)式并沒有增加明顯的副作用。 幾個(gè)腎囊腫患者關(guān)心的小問題 腎囊腫為什么需要做手術(shù)？ 腎囊腫對人的影響主要在于腎囊腫進(jìn)行性增大，壓迫周圍的腎實(shí)質(zhì)，造成膨脹性生長邊緣的腎實(shí)質(zhì)受壓、缺血、有效腎單位萎縮、腎皮質(zhì)變薄、退變，隨著囊腫增大，腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)越來越薄，有效腎單位越來越少，超過4cm以后，即使做了囊腫手術(shù)，囊腫所在的位置那個(gè)“隕石坑”也會(huì)終身攜帶了。嚴(yán)重的腎囊腫可以引起腹痛和包塊，破入集合系統(tǒng)后引起血尿，壓迫腎盂輸尿管引起梗阻，感染、積膿；腎臟受壓缺血激活人體腎素血管經(jīng)張素系統(tǒng)，引起高血壓。手術(shù)的目的在于通過囊腫去頂，減少腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)壓力，避免和減輕腎實(shí)質(zhì)萎縮，而不是單純的切除囊腫，目的是為了保護(hù)腎功能！ 查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫怎么辦？ 小于3-4cm的腎囊腫，建議查CT明確囊腫性質(zhì)，如果明確診斷為單純性腎囊腫，不建議手術(shù)，如果是復(fù)雜性腎囊腫，Bosniak分級為Ⅲ或者Ⅳ級的，建議手術(shù)！因?yàn)棰蠹墣盒猿潭却笥?0%，Ⅳ級惡性程度大于90%?。?！ 腎囊腫手術(shù)怎么做，是切除囊腫嗎？ 腎囊腫手術(shù)一般選擇做腹腔鏡的囊腫去頂，就好比一個(gè)房子，把房頂掀掉的意思，吸凈囊液，沿囊壁邊緣切除囊腫壁送病理化驗(yàn)。做完手術(shù)后在腎表面留一個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)，依據(jù)囊腫的內(nèi)陷性生長的程度這個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)大小不一。那為什么不選擇吧囊腫完整切掉，還要留置腎實(shí)質(zhì)表面的那層囊腫壁呢？因?yàn)檫@一半的囊腫壁和腎實(shí)質(zhì)是沒有界限的，如果強(qiáng)行切除的話，就是按照腎癌那樣保留腎單位手術(shù)，需要阻斷腎動(dòng)脈血供，切除腎實(shí)質(zhì)一部分，然后再進(jìn)行縫合，對于一個(gè)良性病變來說，第一創(chuàng)傷太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，對于腎囊腫來說標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是囊腫去頂，對于小腎癌來說是部分腎切除，也叫作保留腎單位手術(shù)。2019年12月06日2114
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 患者楊先生，68歲，因?yàn)椴轶w發(fā)現(xiàn)了雙腎囊腫7年入院的?；颊?年前與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)了雙腎囊腫，當(dāng)時(shí)無自覺癥狀，曾與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因?yàn)槟夷[大小為2-3cm，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議保守治療。后未規(guī)律復(fù)查。入院前2周患者出現(xiàn)了左側(cè)腰部酸脹感，活動(dòng)后加重，腰部墜重感，活動(dòng)后加重，休息后無緩解，無發(fā)熱，無血尿，無尿頻尿急尿痛等不適。就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院檢查B超發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，左側(cè)最大8cm，右側(cè)最大3.5cm。患者慕名來門診找我，在門診我給患者查了個(gè)CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者除了雙腎囊腫外，左側(cè)腎上腺還有占位，大小為2cm左右。入院血壓為145/86mmHg, 心率為 78次/分，增強(qiáng)CT顯示左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后呈輕-中度強(qiáng)化，動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和排泄期的CT值分別是31HU，34HU，4HU。雙腎多發(fā)囊腫呈低密度影，增強(qiáng)后較平掃變化不明顯。血腎素-血管緊張素-醛固酮臥立位未見明顯異常，血ACTH、血尿皮質(zhì)醇未見異常，晝夜節(jié)律未見異常，尿三次VMA均正常。 入院后我們治療組請了內(nèi)分泌科、心內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，對患者的血壓進(jìn)行了藥物控制。術(shù)前準(zhǔn)備完善后我和患者家屬充分溝通了病情，目前診斷為1、左腎上腺腺瘤；2、左腎囊腫 3、右腎囊腫 4、高血壓。目前內(nèi)分泌檢查未發(fā)現(xiàn)異常，左腎囊腫較大，且多發(fā)具有手術(shù)指征，同時(shí)合并有左腎上腺腺瘤，目前建議一期手術(shù)完成兩個(gè)術(shù)式。理由如下1、左腎囊腫是8cm以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了我們單純性腎囊腫的手術(shù)適應(yīng)癥3-4cm，而右腎3cm，還可以觀察。2、左腎上腺有腫物，目前內(nèi)分泌檢查考慮為無功能腺瘤、偶發(fā)瘤，但由于有明顯強(qiáng)化，說明有血流供應(yīng)，可能生長速度較快，合并高血壓，不能除外腎上腺腺瘤引起的繼發(fā)性高血壓因素；3、如果本次手術(shù)單純做腎囊腫，那么如果以后腺瘤增大，再次手術(shù)難度會(huì)增加；4、腹腔鏡腎上腺腺瘤和腎囊腫手術(shù)技巧很成熟，同時(shí)手術(shù)難度不會(huì)明顯增加。因此 最終手術(shù)方案為腹腔鏡腎上腺切除+腎囊腫去頂術(shù)。 手術(shù)按照常規(guī)腹腔鏡入路，有腹膜后進(jìn)行操作，首先清除腹膜外脂肪，順便說一下，我院常規(guī)對腎上腺手術(shù)使用超聲刀，超聲刀有良好的止血效果，我在下級醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)會(huì)診的時(shí)候在沒有超聲刀的情況下也幫助他們做過腎上腺和腎囊腫，但沒有超聲刀手術(shù)創(chuàng)面滲血比較明顯，電刀凝過的區(qū)域焦痂明顯，手術(shù)視野不好，理論上說術(shù)后恢復(fù)也較超聲刀差，所以有條件的話我還是建議使用超聲刀，貴4000-6000元但恢復(fù)得會(huì)更好，當(dāng)然如果患者經(jīng)濟(jì)條件不好，沒有超聲刀使用的條件，用電鉤也能完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間會(huì)稍有延長?？萍嫉倪M(jìn)步使得患者的手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，恢復(fù)更快，當(dāng)然也帶來了費(fèi)用的增加，國產(chǎn)的醫(yī)療器械也在進(jìn)步，本例患者我們?yōu)榱斯?jié)省費(fèi)用使用了國產(chǎn)的超聲刀，也能起到同樣止血良好的效果。清除脂肪厚，打開Gerota筋膜，沿著腎臟內(nèi)上方找到了腎上腺的腺瘤，瘤體體積不大，直徑2cm左右，我們沿著瘤體0.5cm的位置使用Hem-o-lok夾閉了腎上腺的血管進(jìn)入瘤體的供應(yīng)支，完整地切除了腫瘤，保留了正常腎上腺組織，然后縱行打開腎臟的脂肪囊，尋找到腎表面外凸的6枚囊腫，逐一進(jìn)行去頂減壓，囊壁標(biāo)本送病理，最后切下來的腎上腺腺瘤和腎囊腫是這個(gè)樣子的。 腎囊腫手術(shù)如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)了腎上腺有腺瘤，即時(shí)腎上腺腺瘤單輪體積和內(nèi)分泌功能來說可以觀察，我們也建議一期手術(shù)。理由一部分上面也說明了，其實(shí)，只要有高血壓，腎上腺占位的切除手術(shù)就有適應(yīng)癥！衡量一個(gè)手術(shù)是否需要做，要看手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)禁忌癥的權(quán)衡，說明白點(diǎn)就是回答手術(shù)需不需要做的問題和患者能不能耐受手術(shù)的問題，也就是權(quán)衡手術(shù)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問題。對于一個(gè)有高血壓的腎上腺腺瘤的患者，腎上腺腺瘤手術(shù)可能會(huì)帶來降低遠(yuǎn)期內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)功能紊亂的機(jī)會(huì)，獲得長期的高質(zhì)量的生活獲益。由于現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù) 的發(fā)展，微創(chuàng)的手術(shù)獲得了更多的保留正常腎上腺腺體的機(jī)會(huì)。 現(xiàn)在的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果可能盡可能保留正常腎上腺，理由是1、腎上腺是人體的內(nèi)分泌器官，它是由生理功能的，參與了人體的能量代謝和應(yīng)激反應(yīng)，理論上說單側(cè)的腎上腺體積就足以應(yīng)對人體的生理需求，但是對側(cè)腺體以后有可能也發(fā)生腺瘤等病變，所以盡可能保留正常腺體就成為需要。2、微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步、超聲刀的良好的止血功能、He-m-olok的使用使得保留腺體成功幾率大為增加。3、雖然理論上一些腺瘤比如原醛瘤有20%左右的多發(fā)可能，但通過術(shù)前仔細(xì)閱片，尤其是薄層掃描的CT片（片厚層厚達(dá)到0.65mm的，也就是不到1mm的）一般都能看出來，所以推薦患者到三甲醫(yī)院來做CT檢查的原因也就是再次，因?yàn)槟阍谙旅娴尼t(yī)院如果CT不夠詳細(xì)清除的話會(huì)漏掉病灶，即時(shí)在三甲醫(yī)院也不能保證影像學(xué)診斷的100%準(zhǔn)確，所以一定要綜合判斷。所以保留正常腎上腺也就成了一種最好的選擇。 所以腎囊腫合并腎上腺腫物是可以一期安全切除的，我們這例患者術(shù)后第2天就已經(jīng)下地、拔除尿管，自行活動(dòng)進(jìn)食了，預(yù)計(jì)2-3天就可以出院了，增加了一個(gè)手術(shù)術(shù)式并沒有增加明顯的副作用。 幾個(gè)腎囊腫患者關(guān)心的小問題 腎囊腫為什么需要做手術(shù)？ 腎囊腫對人的影響主要在于腎囊腫進(jìn)行性增大，壓迫周圍的腎實(shí)質(zhì)，造成膨脹性生長邊緣的腎實(shí)質(zhì)受壓、缺血、有效腎單位萎縮、腎皮質(zhì)變薄、退變，隨著囊腫增大，腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)越來越薄，有效腎單位越來越少，超過4cm以后，即使做了囊腫手術(shù)，囊腫所在的位置那個(gè)“隕石坑”也會(huì)終身攜帶了。嚴(yán)重的腎囊腫可以引起腹痛和包塊，破入集合系統(tǒng)后引起血尿，壓迫腎盂輸尿管引起梗阻，感染、積膿；腎臟受壓缺血激活人體腎素血管經(jīng)張素系統(tǒng)，引起高血壓。手術(shù)的目的在于通過囊腫去頂，減少腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)壓力，避免和減輕腎實(shí)質(zhì)萎縮，而不是單純的切除囊腫，目的是為了保護(hù)腎功能！ 查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫怎么辦？ 小于3-4cm的腎囊腫，建議查CT明確囊腫性質(zhì)，如果明確診斷為單純性腎囊腫，不建議手術(shù)，如果是復(fù)雜性腎囊腫，Bosniak分級為Ⅲ或者Ⅳ級的，建議手術(shù)！因?yàn)棰蠹墣盒猿潭却笥?0%，Ⅳ級惡性程度大于90%?。。? 腎囊腫手術(shù)怎么做，是切除囊腫嗎？ 腎囊腫手術(shù)一般選擇做腹腔鏡的囊腫去頂，就好比一個(gè)房子，把房頂掀掉的意思，吸凈囊液，沿囊壁邊緣切除囊腫壁送病理化驗(yàn)。做完手術(shù)后在腎表面留一個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)，依據(jù)囊腫的內(nèi)陷性生長的程度這個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)大小不一。那為什么不選擇吧囊腫完整切掉，還要留置腎實(shí)質(zhì)表面的那層囊腫壁呢？因?yàn)檫@一半的囊腫壁和腎實(shí)質(zhì)是沒有界限的，如果強(qiáng)行切除的話，就是按照腎癌那樣保留腎單位手術(shù)，需要阻斷腎動(dòng)脈血供，切除腎實(shí)質(zhì)一部分，然后再進(jìn)行縫合，對于一個(gè)良性病變來說，第一創(chuàng)傷太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，對于腎囊腫來說標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是囊腫去頂，對于小腎癌來說是部分腎切除，也叫作保留腎單位手術(shù)。2019年12月04日3600
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 腎囊腫屬于非遺傳性的先天性疾病，臨床發(fā)現(xiàn)的腎囊腫有大小數(shù)毫米到數(shù)厘米的，那么腎囊腫的治療方法有哪些？哪種創(chuàng)傷小恢復(fù)快呢？我之前的幾篇文章講過單純性腎囊腫和復(fù)雜性腎囊腫、囊性腎癌的鑒別診斷，對于惡性的或者高度懷疑惡性的囊性占位是需要限期手術(shù)的，手術(shù)方案一般是腎部分切除，或者腎根治性切除，可采用開放或者腹腔鏡微創(chuàng)的方法。對于術(shù)前診斷考慮為良性的單純性腎囊腫，手術(shù)方案一般是采用經(jīng)腹腔鏡、或經(jīng)后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺吸引、硬化術(shù)。我分別講一下這兩種方法。腹腔鏡手術(shù)是近年來快速發(fā)展的方法，在泌尿外科領(lǐng)域近10年來廣泛應(yīng)用于各個(gè)疾病，幾乎包括了從上尿路到下尿路，從良性病變到惡性病變，從囊腫到腫瘤，從腎、輸尿管、膀胱、現(xiàn)在我們早上8點(diǎn)進(jìn)手術(shù)室會(huì)發(fā)現(xiàn)每個(gè)手術(shù)間都支著一個(gè)屏幕，所有的手術(shù)間都在做腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是從20世紀(jì)90年代在泌尿外科開展起來的，腹腔鏡囊腫減壓去頂獲得良好的療效，且安全，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，被公認(rèn)為是腹腔鏡規(guī)范化治療的病種，目前已經(jīng)基本替代了開放手術(shù)。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔鏡的兩個(gè)途徑。如果囊腫出現(xiàn)了患腎炎癥感染較重，腎功能嚴(yán)重受損且對側(cè)腎功能正常時(shí)，可考慮腎切除。腹腔鏡技術(shù)是依賴于現(xiàn)代高科技設(shè)備和器械，根據(jù)其功能，可將腹腔鏡手術(shù)使用的器械分為影像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)，物理能量止血設(shè)備和腹腔鏡手術(shù)操作器械。影像系統(tǒng)就是那塊屏幕，幾乎所有的家用電腦屏幕都無法和手術(shù)用屏幕媲美，高清成像，分辨率高，視野大，亮度均勻，拿出來一個(gè)都得10幾萬起步。氣腹就是可以產(chǎn)生輸送二氧化碳向腹腔灌注氣體，創(chuàng)造和暴露手術(shù)野。能量止血系統(tǒng)包括電鉤、超聲刀、手術(shù)器械包括分離鉗、抓持鉗、腔鏡剪刀等。手術(shù)方法是在患者體表打幾個(gè)小孔，置入一個(gè)叫做Trocar的穿刺套管，器械伸入患者體內(nèi)進(jìn)行操作，一般如果是做腎囊腫的話是3個(gè)孔，2個(gè)5mm的1個(gè)10mm，也有可能有少許變異，比如增加一個(gè)輔助孔。這種方法對患者生理功能影響極少，術(shù)后轉(zhuǎn)天就可以拔除尿管下地活動(dòng)，再轉(zhuǎn)天引流減少至10ml后就可以下地出院了。簡單說，腹腔鏡腎囊腫去頂就好比是把一個(gè)房子的房頂掀掉，讓囊液沒有生產(chǎn)儲(chǔ)存的空間，從而消除壓迫的癥狀，囊壁在腎囊腫床（就是囊腫和正常腎實(shí)質(zhì)的接觸面）的那一層上皮是不需要切除的，但是如果懷疑惡性的則需要切除。我們現(xiàn)在一般做腎囊腫手術(shù)時(shí)間多在半小時(shí)以內(nèi)，手術(shù)的安全性和操作性都有了很大的提高。術(shù)中最容易遇到的問題是病理腎臟，比如以前我遇到過一個(gè)患者，還是本院一個(gè)護(hù)士的父親，1年前做過腎結(jié)石的體外沖擊波碎石，做過2次，結(jié)果在做腹腔鏡腎囊腫去頂?shù)臅r(shí)候發(fā)現(xiàn)整個(gè)左腎粘連的一塌糊涂，腎周脂肪就好比是硬化的肥皂一樣，我們管他叫做皂化脂肪，這種脂肪對手術(shù)的阻礙很大，因?yàn)楹茈y剝離，一分離就滲血，只能緩慢推進(jìn)，逐漸分離暴露。那個(gè)手術(shù)我們做了一個(gè)多小時(shí)，是平時(shí)手術(shù)時(shí)間的3倍。所以題外話，體外沖擊波碎石一定要選擇正規(guī)醫(yī)院，兩次間隔時(shí)間要在1周以上，最多不能超過3次體外碎石，體外碎石的能量對腎功能的影響還是有的，遠(yuǎn)期有部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性纖維化的情況。腎囊腫的并發(fā)癥一般都是可控的，最常見的是傷口愈合較慢，和囊液感染、脂肪液化等有關(guān)，一般換藥都能正常愈合。還有一種情況就是腎囊腫去頂過程中，損傷了周圍組織，比如最常見的是輸尿管、腎盂的損傷，術(shù)后出現(xiàn)漏尿，引流管持續(xù)滲尿，無法拔除，只能置入輸尿管支架管，一般留置引流1個(gè)月左右才能愈合。但這種情況出現(xiàn)幾率不大。所以腹腔鏡腎囊腫去頂是安全有效的。缺點(diǎn)是它屬于全麻手術(shù)，需要一次全麻，對于身體情況較弱，無法接受全麻手術(shù)的患者來說可能就無法手術(shù)了，只能采取保守或者下面的這種方法。第二種就是腎囊腫穿刺引流和硬化劑注入的方法。腎囊腫穿刺可用于診斷和治療的目的，對于懷疑有感染，穿刺時(shí)可抽出暗紅色、渾濁、脂肪及蛋白含量中度增高，淀粉酶及LDH含量增高，細(xì)胞學(xué)檢查有大量炎性細(xì)胞，囊液培養(yǎng)可找到病原菌，診斷準(zhǔn)確達(dá)100%。方法是在B超引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺囊腫，穿刺盡量吸盡囊液，然后注入原囊液三分之一的硬化劑，最常見的是用無水酒精，50%葡萄糖，碘笨酯、四環(huán)素、酚或者酸鉍等。無水乙醇穿刺硬化術(shù)對于小于8cm的囊腫，國內(nèi)外報(bào)道的有效率、為33-80%，適用于老年體弱、不愿意手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥，但又有腰酸、高血壓、感染、壓迫等癥狀需要解決的腎囊腫患者。缺點(diǎn)是這種方法復(fù)發(fā)率比較高，硬外硬化劑被吸收后可能影響腎功能，硬化劑外滲造成周圍組織腐蝕，出現(xiàn)組織纖維黏連，增加了再次手術(shù)的難度。所以，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)適用于一般腎囊腫患者，穿刺引流硬化術(shù)適用于老年體弱不適宜全麻的患者，兩種方法各有優(yōu)勢，但首選腹腔鏡囊腫去頂術(shù)。我們醫(yī)院目前兩種方法都能做，但腹腔鏡是我們臨床在做，囊腫穿刺硬化術(shù)是超聲科在開展，總體而言，腎囊腫的治療是安全有效的，手術(shù)危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他腹腔鏡手術(shù)，而腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)是被公認(rèn)的治療腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2019年11月20日3139
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陳楚紅副主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是上海市浦東醫(yī)院的陳曙紅醫(yī)生今天呢跟大家講一講腎囊腫的一個(gè)治療腎囊腫呢，是這個(gè)呃，經(jīng)常體檢的朋友們會(huì)經(jīng)常有一個(gè)腎囊腫的一個(gè)情況，經(jīng)常到門診來咨詢腎囊腫到底怎么樣處理要底到底要不要做手術(shù)，那么我們說腎囊腫的話呢，超過了五公分一般呢，是需要做手術(shù)的手術(shù)的方法呢，就是有一個(gè)腎臟中的穿刺抽液硬化治療或者做手術(shù)。 這個(gè)腹腔鏡的腎囊腫去頂減壓術(shù)，這樣的兩個(gè)方法都是可以選擇的，那么對于五公分以下的這個(gè)腎囊腫的話呢，我們說是不用處理的那么五公分以下，但是有一點(diǎn)需要做定期的復(fù)查定期的復(fù)查的話呢，就是說每年或者每半年做一次B超，看看這腎囊腫有什么變化，這是我們腎囊腫的一個(gè)治療的方法。2019年11月01日4904
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 本文為劉光明醫(yī)生原創(chuàng)，非經(jīng)許可拒絕轉(zhuǎn)載?，F(xiàn)在隨著查體中B超的廣泛應(yīng)用，和CT檢查的診斷率的普及，越來越多的腎囊腫在臨床中發(fā)現(xiàn)。但其中很多都是不需要行手術(shù)治療的。我一個(gè)同學(xué)的媽媽單位查體B超發(fā)現(xiàn)腎囊腫多發(fā)，最大的囊腫顯示2cm但雙腎多個(gè)囊腫，保守估計(jì)可見的有10多個(gè)，他拿著超聲報(bào)告單愁眉苦臉地說我查了百度，說這有可能是多囊腫，我媽今年60多了，說很快就會(huì)腎功能呢不全，我耐心地給他解釋了腎囊腫和多囊腎的區(qū)別，告訴他無需過度擔(dān)心，定期復(fù)查就好。那么，這兩者有什么區(qū)別呢？從來源上看，腎囊腫是來源于腎小管的囊腫，分為單純性腎囊腫和復(fù)雜性腎囊腫。一般認(rèn)為單純性腎囊腫確切病因不明，可能是由于腎小管堵塞、憩室形成，逐漸擴(kuò)張所致，隨著年齡增長，遠(yuǎn)期小管和集合管有人會(huì)出現(xiàn)逐漸擴(kuò)張，就好比年老后膠原蛋白流失，皮膚變皺一個(gè)道理，管樣結(jié)構(gòu)擴(kuò)張，腎囊腫會(huì)逐漸增加，所以老年人查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。而多囊腎是一種遺傳性疾病，娘胎里帶來的，分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱形遺傳，一般臨床看見的多是常染色體顯性遺傳，也叫成人型多囊腎，發(fā)病機(jī)制是由于胚胎發(fā)育過程中，尿液經(jīng)過近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、最后腎小管要匯入集合管，但腎小管和集合管的連結(jié)部出現(xiàn)了解剖結(jié)構(gòu)連結(jié)不良，導(dǎo)致尿液潴留在遠(yuǎn)曲小管，逐漸擴(kuò)張形成囊腫。這種改變是全腎性的，也就是說腎臟的每個(gè)部分、每個(gè)腎小管最終都會(huì)發(fā)病，很難避免，也就是說腎臟的全部腎小管部位最終都會(huì)出現(xiàn)囊腫，所含囊液本質(zhì)上是腎小球過濾液，也就是原尿。自然壽命達(dá)到80歲的人都會(huì)發(fā)病。常染色體隱形遺傳臨床較少見，多見于兒童，往往在幼年、青少年就發(fā)病死亡?？赏瑫r(shí)鑒于兄弟姐妹而父母不發(fā)病。發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)總結(jié)說來，腎囊腫是后天的，偶發(fā)的，即時(shí)是多發(fā)的也是單獨(dú)的病灶，而多囊腎是先天的，呈全腎性改變，彌漫性腎臟病損。從臨床表現(xiàn)來看，早期腎囊腫和多囊腎都沒有明顯的臨床癥狀，多數(shù)是查體發(fā)現(xiàn)的。腎囊腫增大后比如超過4-5cm有人可有腰酸脹不適感，但同時(shí)如果是中老年人發(fā)病因?yàn)椴荒芡耆懦?、腰肌勞損等骨科共患病可能，所以也不能說腰酸都是腎囊腫所致。有人也可以有囊腫內(nèi)出血急性腰痛，血尿，壓迫輸尿管引起腎積水，壓迫腎實(shí)質(zhì)激活腎素血管經(jīng)張素系統(tǒng)引起高血壓，偶爾還有胃腸道迷走神經(jīng)癥狀引起血液循環(huán)、呼吸道和消化系統(tǒng)異常，但很少見。多囊腎是遺傳病，所以父母往往有病史，發(fā)病后疼痛癥狀要重于單純性腎囊腫，多囊腎往往合并有結(jié)石和囊內(nèi)出血，因此腎絞痛多見，可有血尿，感染、急性期可有發(fā)熱寒戰(zhàn)，高血壓、往往在40歲左右發(fā)病，在50-60歲逐漸出現(xiàn)腎功能功不全的表現(xiàn)，最終進(jìn)入腎衰竭終末期需要透析治療。多囊腎作為一種多系統(tǒng)的遺傳病，同時(shí)類積極肝脾卵巢結(jié)腸等，其中肝囊腫最常見，發(fā)生率為30%以上，心血管系統(tǒng)包括左心室肥大，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等（發(fā)生率為4-16%,最常見的死亡原因）。所以如果確診了多囊腎，要查頭MRA的！從影像學(xué)表現(xiàn)來看，B超腎囊腫表現(xiàn)是1、界限清楚的囊內(nèi)無回聲的空腔;2,囊壁光滑，囊液透聲清楚，3、囊壁回聲增強(qiáng)。符合這三條診斷的單純性腎囊腫成立可能性95%. CT表現(xiàn)為囊壁薄，均值，邊緣銳利整齊，CT值一般低于20，靜脈注射造影劑后無強(qiáng)化表現(xiàn)。囊腫感染或出血或含高蛋白液體，CT值可升高。MRI一般用于對造影劑過敏或腎功能不全的患者，MRI有利于明確囊液性質(zhì)，單純性腎囊腫在T1加權(quán)上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2信號(hào)上表現(xiàn)為高信號(hào)（就是白色的）。多囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)B超為密集分布的液性暗區(qū)，如囊性結(jié)構(gòu)過小也表現(xiàn)為無數(shù)異常的小回聲復(fù)合體布滿腎臟。CT表現(xiàn)雙腎增大，腎呈分葉狀，密布囊性結(jié)構(gòu)，呈薄壁囊性結(jié)構(gòu)。成人型多囊腎還可以做基因診斷，病變?yōu)?6號(hào)染色體斷臂，通過基因探針的方法做基因?qū)W確診。從治療上看，我專門有一篇文章寫什么樣的腎囊腫需要做手術(shù)，大家有興趣可以看看。多囊腎的治療早期都是對癥治療，沒有癥狀的可如常人正常生活，如果腎功能不全，肌酐升高，一定要優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，不能吃豆制品，如豆腐腦、豆腐皮等，腎腫大的要小心避免外傷造成腎破裂出血。高血壓藥選擇降壓藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是這類患者首選。血尿、結(jié)石等要積極治療。囊內(nèi)感染可以做B超引導(dǎo)下穿刺引流。對于18-35歲有動(dòng)脈瘤家族史的要做MRA檢查，無癥狀動(dòng)脈瘤1cm一下可以觀察，直徑超過1cm的積極手術(shù)，實(shí)際上我們在臨床上見過3mm的也可以手術(shù)治療，我給我院神經(jīng)外科就介紹過這類患者，越小的動(dòng)脈瘤手術(shù)難度越大！對于囊腫較多較大也可以考慮做囊腫去頂減壓，保護(hù)腎功能，但往往會(huì)復(fù)發(fā)，只能改善癥狀，延緩腎功能不全的發(fā)生，手術(shù)也不能耐處理所有的囊腫，不作為常規(guī)手術(shù)開展。終末期腎病只能進(jìn)行透析和建議做腎移植了，我做過多囊腎的切除，手術(shù)難度較大，多選擇開放手術(shù)進(jìn)行。囊腫上頂膈肌下進(jìn)盆腔，做完手術(shù)患者的肚子立刻就癟了，術(shù)前肚子由于雙側(cè)多囊腎是呈鼓鼓的狀態(tài)。女性患者在發(fā)病前是不影響妊娠的，但一旦發(fā)病就有可能加速高血壓。2019年10月16日4482
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 查體發(fā)現(xiàn)腎小囊腫都不需要治療？醫(yī)師提醒：警惕偽裝成腎囊腫的惡性腫瘤！王先生30歲，是銀行的中層領(lǐng)導(dǎo)，單位組織的查體年年參加。今年查體B超提示左腎囊腫，查體中心建議到泌尿外科就診?！澳夷[我知道啊，每年查體都說我有囊腫，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)6年了，我咨詢過學(xué)醫(yī)的朋友，都說小囊腫不用手術(shù)啊” “為什么要做CT，我們單位查出好幾個(gè)囊腫來為啥就我得查CT”來到門診的王先生提了一串問題。我在門診接診后對王先生做了簡單查體沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，我告訴他腎囊腫一般都建議查CT，必要時(shí)還要查增強(qiáng)CT，為的是排除囊性腎癌。住院后查了腎CT的平掃和增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示：左腎上級囊性占位，Bosniak分級Ⅳ級。隨后我又建議他行CTU（增強(qiáng)CT，包括CTA）來進(jìn)一步確認(rèn)囊性腫物的大小，位置，血管的情況和周圍組織臟器的關(guān)系。結(jié)果顯示左腎上級的一個(gè)大部分表面積都位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性腫物，局部有實(shí)性結(jié)節(jié)，可見血流信號(hào)，伴有“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征。進(jìn)一步確認(rèn)了Bosniak分級的Ⅳ級特征。高度懷疑惡性可能。王先生對自己的病情并不避諱，他在網(wǎng)絡(luò)上查了很多腎囊腫的資料，他提出的要求是1）之前的幾年已經(jīng)查體B超查出來囊腫了，最初發(fā)現(xiàn)是6年前，大小是1.8cm，最近這幾年大小長了，入院CT查出來是4cm，問能不能確認(rèn)是良性還是惡性？2）能不能做囊腫切除，把腎保留下來；3）萬一是惡性的，保腎和切除的優(yōu)缺點(diǎn)都是什么？我告訴他，腎囊腫和囊性腎癌時(shí)完全不同的兩種病，也就是說一般不認(rèn)為囊性腎癌是由單純性腎囊腫發(fā)展來的，囊腫就是囊腫，囊性腎癌就是囊性腎癌，即時(shí)是小的時(shí)候偽裝成囊腫的腎癌，它也不是良性的。最早查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的小囊腫，就應(yīng)該到醫(yī)院去查CT，以排除囊性腎癌。因?yàn)槊谀蛳党暫茈y對小的腎囊性腫物做出準(zhǔn)確地定性診斷。腫瘤的良惡性是靠血流，靠增強(qiáng)CT。對于小的腎臟囊性腫物超聲的假陰性和假陽性都很高。超聲診斷可以作為篩查的手段，但如果是準(zhǔn)確診斷的即使是超聲造影，也存在假陰性可能。所以一定要查CT！以排除惡性腫瘤的可能。做完增強(qiáng)CT后我們做了最先進(jìn)的依據(jù)增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)的數(shù)字化的3D打印模型，從模型上看囊性腫物位置很不好，位于腎上級內(nèi)部，外露的很少，和大血管收集系統(tǒng)關(guān)系非常密切。在治療手段上，我們給出了王先生幾個(gè)建議1）選擇做微創(chuàng)腹腔鏡腎根治性切除術(shù)；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，轉(zhuǎn)天下地，術(shù)后出血、尿瘺風(fēng)險(xiǎn)極低；2）做開放的腎部分切除，完整切除囊性包塊，減少熱缺血時(shí)間。經(jīng)過協(xié)商后，家屬和患者選擇了做腹腔鏡根治手術(shù)。手術(shù)很順利成功，手術(shù)后恢復(fù)的很好，病理提示為腎透明細(xì)胞癌Ⅱ級版囊變，免疫組化Vimentin, CD10, RCC, CAIX陽性，CK7灶性陽性。腎門血管斷端，輸尿管斷端，腎盂、腎周脂肪均陰性。腎門淋巴結(jié)5枚均未見轉(zhuǎn)移癌。1個(gè)月后復(fù)查一切正常。腎囊腫是最常見的腎臟疾病，腎囊腫分為單純性腎囊腫和復(fù)雜性腎囊腫。臨床中看到的，查體發(fā)現(xiàn)的90%以上的都是單純性腎囊腫。尤其是那些較小的腎囊腫，1-2cm的，經(jīng)常不會(huì)引起人們的注意，很多學(xué)醫(yī)的人會(huì)告訴他們小囊腫不需要治療。于是，腎囊腫較小的患者也就放松了警惕，而失去了去醫(yī)院復(fù)查就診的機(jī)會(huì)。那么小的腎囊腫真的不需要檢查嗎？真的不需要治療嗎？通常意義上查體發(fā)現(xiàn)的小于3-4cm的囊腫是不需要手術(shù)治療的。但是查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫以后一定要查個(gè)CT！單純性腎囊腫是由診斷標(biāo)準(zhǔn)的，包括1） 圓形或者卵圓形；2） 邊緣銳利和周圍組織界限清除；3） 囊壁光滑，壁??；4） 均一性，無鈣化或分隔；5） 內(nèi)容物為水樣密度，無實(shí)性結(jié)節(jié)；6） 靜脈用造影劑增強(qiáng)影像學(xué)檢查顯示囊腫不強(qiáng)化。1）---5）是必須標(biāo)準(zhǔn)，第六條是可選標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)雜性腎囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1） 需要用注射造影劑的影像學(xué)來評估；2） 復(fù)雜性腎囊腫至少需要以下特征之一：高密度液體區(qū)，鈣化、分隔，實(shí)性成分增強(qiáng)有強(qiáng)化。3） 非增強(qiáng)CT顯示囊腫的CT值大于20Hu（亨氏單位），也稱高密度囊腫，最常見的原因是里面有出血或者高密度的蛋白。4） 可用Bosniak分級來進(jìn)行描述復(fù)雜性腎囊腫。Bosniak分級是根據(jù)第一條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的分級，分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。前兩條被認(rèn)為是良性病變，后兩條被認(rèn)為是惡性腫瘤可能。泌尿系超聲僅僅是個(gè)篩查的手段，門診上一般我看到的患者都會(huì)建議他去查CT平掃，除非泌尿系超聲的報(bào)告是由專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科超聲醫(yī)師認(rèn)為是單純性腎囊腫，但請記?。篊T是客觀的影像檢查，B超是帶有一定經(jīng)驗(yàn)的主觀傾向的檢查，經(jīng)濟(jì)、便捷，但準(zhǔn)確性差！所以CT是排除囊性腎癌的利器，必要時(shí)還要查增強(qiáng)CT，CTU。再講了一個(gè)例子：之前我在門診看過一個(gè)2.5cm的囊實(shí)性占位，因?yàn)榛颊唛L期透析，腎功能衰竭，無法做增強(qiáng)CT，做了CT平掃和核磁平掃均不能明確診斷，最后在腫瘤醫(yī)院查了超聲造影，診斷結(jié)果考慮為良性可能。這個(gè)患者在我門診又找我看片子時(shí)我建議他做腎切除，理由是1）超聲造影存在假陽性和假陰性，越小的腫物診斷越有局限性。且腎衰的患者血流信號(hào)不是很典型。2）CT平掃和核磁都顯示囊腫壁很厚，存在結(jié)節(jié)，并且有稀疏微弱強(qiáng)化，關(guān)鍵的是1年進(jìn)展長大了接近1.5cm。生長速度過快。3）本身已經(jīng)透析，患腎無生理功能。這例患者最后按照我的建議做了腹腔鏡腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示為腎透明細(xì)胞癌。幾個(gè)關(guān)心的小問題腎囊腫為什么需要做手術(shù)？ 腎囊腫對人的影響主要在于腎囊腫進(jìn)行性增大，壓迫周圍的腎實(shí)質(zhì)，造成膨脹性生長邊緣的腎實(shí)質(zhì)受壓、缺血、有效腎單位萎縮、腎皮質(zhì)變薄、退變，隨著囊腫增大，腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)越來越薄，有效腎單位越來越少，超過4cm以后，即使做了囊腫手術(shù)，囊腫所在的位置那個(gè)“隕石坑”也會(huì)終身攜帶了。嚴(yán)重的腎囊腫可以引起腹痛和包塊，破入集合系統(tǒng)后引起血尿，壓迫腎盂輸尿管引起梗阻，感染、積膿；腎臟受壓缺血激活人體腎素血管經(jīng)張素系統(tǒng)，引起高血壓。手術(shù)的目的在于通過囊腫去頂，減少腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)壓力，避免和減輕腎實(shí)質(zhì)萎縮，而不是單純的切除囊腫，目的是為了保護(hù)腎功能！查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫怎么辦？小于3-4cm的腎囊腫，建議查CT明確囊腫性質(zhì)，如果明確診斷為單純性腎囊腫，不建議手術(shù)，如果是復(fù)雜性腎囊腫，Bosniak分級為Ⅲ或者Ⅳ級的，建議手術(shù)！因?yàn)棰蠹墣盒猿潭却笥?0%，Ⅳ級惡性程度大于90%?。?！腎囊腫手術(shù)怎么做，是切除囊腫嗎？腎囊腫手術(shù)一般選擇做腹腔鏡的囊腫去頂，就好比一個(gè)房子，把房頂掀掉的意思，吸凈囊液，沿囊壁邊緣切除囊腫壁送病理化驗(yàn)。做完手術(shù)后在腎表面留一個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)，依據(jù)囊腫的內(nèi)陷性生長的程度這個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)大小不一。那為什么不選擇吧囊腫完整切掉，還要留置腎實(shí)質(zhì)表面的那層囊腫壁呢？因?yàn)檫@一半的囊腫壁和腎實(shí)質(zhì)是沒有界限的，如果強(qiáng)行切除的話，就是按照腎癌那樣保留腎單位手術(shù)，需要阻斷腎動(dòng)脈血供，切除腎實(shí)質(zhì)一部分，然后再進(jìn)行縫合，對于一個(gè)良性病變來說，第一創(chuàng)傷太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，對于腎囊腫來說標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是囊腫去頂，對于小腎癌來說是部分腎切除，也叫作保留腎單位手術(shù)。2019年10月11日5244
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