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2023年01月15日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)室管膜瘤 室管膜瘤，是一類膠質(zhì)腫瘤。 通常始發(fā)于腦室系統(tǒng)內(nèi)的室管膜襯里、或其附近， 并被認為起源于腦室下區(qū)的放射狀膠質(zhì)細胞。 室管膜瘤的2021分類，將它們分成幕上、后顱窩、和椎管內(nèi)三個組。 新分類特別列出了兩種由分子特征定義的幕上室管膜瘤類型： ①具有ZFTA融合的，這是針對C11orf95的新名稱，認為比RELA融合更能代表腫瘤類型，因為它的數(shù)量可能比RELA融合更多； ②具有YAP1融合的幕上室管膜瘤。 新分類還增添了2種由分子特征定義的后顱窩室管膜瘤類型，即A組和B組，以及一種因為存在MYCN擴增的脊髓內(nèi)室管膜瘤。 最新的總結(jié)與推薦如下 ●顱內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病高峰在兒童期早期，診斷時的平均年齡是5歲。成人室管膜瘤更常見于脊髓。 ●大多數(shù)顱后窩室管膜瘤患者可因梗阻性腦積水和小腦占位效應(yīng)而出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、眩暈和視乳頭水腫，后組顱神經(jīng)(Ⅵ～Ⅹ)也常受累。 ●診斷顱內(nèi)室管膜瘤需要組織學(xué)證實，但術(shù)前可結(jié)合腦MRI特征、腫瘤位置和患者年齡而疑診室管膜瘤。 疑似或確診顱內(nèi)室管膜瘤的患者應(yīng)接受全面的脊髓MRI和腦脊液檢查，因為多達10%的患者在診斷時已有腫瘤播散。 ●對所有顱內(nèi)室管膜瘤患者都推薦最大程度安全切除腫瘤(Grade 1B)。雖然全切是手術(shù)目標(biāo)，但由于腦干受累或腫瘤鄰近其他重要結(jié)構(gòu)，全切不一定可行。 ●對于超過1歲的、且接受全切、或近全切的顱內(nèi)室管膜瘤患者，推薦術(shù)后立即予以局部放療(Grade 1B)。 但除外以下情況： ?接受全切的1～3歲患兒可在術(shù)后采用化療來代替立即放療，以避免放療的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但這只能用于正式的臨床試驗中。 ?幕上Ⅱ級室管膜瘤可在全切后予以觀察處理，而不是立即放療。 ●對于接受次全切除的顱內(nèi)室管膜瘤患者，建議術(shù)后化療，若條件允許，隨后可行二次探查手術(shù)，繼以局部輔助放療，而不是術(shù)后立即放療(Grade 2C)。 ●順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷似乎是治療室管膜瘤最有效的藥物，更強的聯(lián)合治療方案可帶來更高的緩解率。 ●對于小于1歲的顱內(nèi)室管膜瘤患兒，建議采用輔助化療作為推遲輔助放療的過渡措施(Grade 2C)。 ●即使接受最大程度的治療，顱內(nèi)室管膜瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較高，長期生存率較低。 冗長版陳述如下 好發(fā)位置 室管膜瘤，最常發(fā)生于顱后窩，并與第四腦室相連，或發(fā)生于脊髓髓內(nèi)，有時也見于顱后窩以外的腦實質(zhì)內(nèi)，罕見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（以下簡稱為中統(tǒng)）之外。 占比 室管膜瘤，在中統(tǒng)腫瘤中占比不到10%，在脊髓原發(fā)腫瘤中占25%。 流行病學(xué) 顱內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病高峰，在兒童期早期，但也可見于任何年齡段，男性患者略多。 診斷時的平均年齡是5歲，25%～40%的患者不到2歲。 顱內(nèi)室管膜瘤，在成人中少見，大多發(fā)生于40歲之前。 該病的危險因素尚不明確。 脊髓室管膜瘤，罕見于兒童，更常見于成人，診斷的平均年齡為30～40歲。 2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)患者中，脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病率增高。 病理學(xué) 后顱窩和脊髓的室管膜瘤，通常界限清楚，常有鈣化、出血和囊腔區(qū)域。 分子學(xué)發(fā)病機制 顱后窩室管膜瘤A組(PFA)，預(yù)后不良，主要見于嬰幼兒。 顱后窩室管膜瘤B組(PFB)，見于年齡較大兒童和成人，預(yù)后較好。 幕上室管膜瘤伴YAP1融合，僅占幕上室管膜瘤的一小部分，多發(fā)生于嬰兒。該亞組的預(yù)后可能優(yōu)于其他室管膜瘤亞組。 臨床特征 大多數(shù)顱后窩室管膜瘤患者都有梗阻性腦積水所致顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，因此就診時常見頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、眩暈和視乳頭水腫。顱神經(jīng)麻痹也常見，特別是第Ⅵ～Ⅹ顱神經(jīng)麻痹。腫瘤也可侵襲腦干。 如果腫瘤發(fā)生于幕上，則常有癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能障礙。 脊髓室管膜瘤表現(xiàn)為上行神經(jīng)束、下行神經(jīng)束或穿出椎管的周圍神經(jīng)受累所致的功能障礙。具體異常表現(xiàn)與腫瘤所處的解剖平面有關(guān)。 初次診斷時發(fā)現(xiàn)腫瘤經(jīng)腦脊液(CSF)轉(zhuǎn)移播散的患者比例不足5%。幕下與幕上室管膜瘤均可發(fā)生播散。 解剖位置 顱內(nèi)室管膜瘤最常發(fā)生于第四腦室，腫瘤常延伸進入蛛網(wǎng)膜下腔，有時包裹延髓和上段頸髓。幕上室管膜瘤可位于腦室內(nèi)或腦實質(zhì)內(nèi)。 室管膜瘤的典型發(fā)生位置隨患者年齡而異： ●兒童中，約90%的室管膜瘤位于顱內(nèi)(75%位于顱后窩)，其余10%位于脊髓。幕下室管膜瘤最常見于3歲以下兒童。 ●而成人中約75%的室管膜瘤發(fā)生于椎管內(nèi)。 診斷 室管膜瘤的診斷需要組織學(xué)證實，但術(shù)前可結(jié)合影像學(xué)特征、腫瘤位置和患者年齡而疑診室管膜瘤。 因為全切對兒童顱內(nèi)室管膜瘤和鑒別診斷中的大多數(shù)其他腫瘤都很重要，所以通常在開放性手術(shù)切除時診斷室管膜瘤。診斷不確定或手術(shù)風(fēng)險過高時，特定患者需接受活檢。 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 室管膜瘤，在MRI上表現(xiàn)為T1低信號，T2或質(zhì)子密度像高信號，釓增強通常很明顯。 腫瘤常侵入第四腦室的外側(cè)孔，從而引起腦積水，但腫瘤周圍水腫罕見。在彌散加權(quán)成像序列中，室管膜瘤常呈現(xiàn)彌散受限表現(xiàn)。 室管膜瘤在CT上常為高密度均勻強化病灶，囊腔和鈣化常見。第四腦室腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化強烈提示室管膜瘤，但不具診斷意義。 室管膜瘤大多起源于第四腦室，在彌散加權(quán)像上常為彌散受限表現(xiàn)。此特征有助于區(qū)分顱后窩的室管膜瘤與毛細胞型星形細胞瘤。 疾病范圍評估 所有疑似或確診室管膜瘤的患者都應(yīng)接受腦和全脊髓MRI增強檢查及腰椎穿刺。一些研究顯示，多達10%的患者有脊髓或柔腦膜播散的證據(jù)，而另一些研究報道，診斷時播散的發(fā)生率較低。 盡管室管膜瘤的播散并不常見，但這會嚴重影響治療和預(yù)后。 治療 室管膜瘤是侵襲性原發(fā)性腦腫瘤，可能播散至整個中統(tǒng)。除極年幼的患者外，其余所有患者的主要治療都是最大程度安全切除腫瘤 + 輔助放療。化療僅用于非常年幼的兒童、大塊殘余腫瘤患者和復(fù)發(fā)性/難治性腫瘤患者。 手術(shù)切除 疑似室管膜瘤患者的初始治療，是最大程度安全切除腫瘤。 室管膜瘤常位于顱后窩，緊鄰顱神經(jīng)和腦干，手術(shù)風(fēng)險很大。然而，切除程度與總生存等腫瘤學(xué)結(jié)局密切相關(guān)，初始最佳切除可使患者明顯獲益。 侵犯腦干的室管膜瘤尤其難以治療。不完全切除的結(jié)局不如全切。因此，許多中心都會考慮予以放療前化療，若有可以安全切除的肉眼殘余腫瘤，則行二次探查手術(shù)。 潛在并發(fā)癥 小腦性共濟失調(diào) 患者可能出現(xiàn)新的共濟失調(diào)、或原有共濟失調(diào)加重。 小腦半球外側(cè)受損可表現(xiàn)為肢體辨距不良，小腦中線部位受損更易導(dǎo)致步態(tài)共濟失調(diào)。 后組顱神經(jīng)損傷 橋小腦角病變常會導(dǎo)致明顯的后組顱神經(jīng)損傷，引起半面無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難或聽力喪失。 顱后窩綜合征 小腦緘默癥，也稱顱后窩綜合征，不斷增多的資料顯示該病最常見于小腦上腳或小腦中腳受累時。 術(shù)后治療 在獲得更好的分子預(yù)后標(biāo)志物之前，目前的治療方法仍著重于將腫瘤切除程度視為輔助治療的主要決定因素。 盡管切除程度的相關(guān)術(shù)語會有差異，但通常定義如下： 任何級別的室管膜瘤，在全切除后都應(yīng)直接接受適形放療，除非患者參加經(jīng)審批的前瞻性臨床試驗或者年齡非常小(例如＜1歲)。 接受全切的患者 大多數(shù)Ⅱ級和Ⅲ級顱內(nèi)室管膜瘤患者在全切或近全切除后的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)后放療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。 主要的例外如下： ①年齡極小的兒童(＜1歲)，通?？山o予化療以盡量避免放療對發(fā)育的潛在不良影響；以及 ②Ⅱ級幕上室管膜瘤全切的患者，這類患者預(yù)后良好，可考慮觀察處理，而不是術(shù)后立即放療。 適形放療技術(shù)，能夠照射瘤床和足夠的鄰近正常組織邊緣，同時不會影響大部分腦組織。目前對顱內(nèi)室管膜瘤靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為54～59.4Gy，有肉眼殘余病灶的區(qū)域則推薦使用更高的劑量。 接受次全切除的患者的無進展生存期和總生存期總是更差。建議這些高風(fēng)險患者在術(shù)后接受短期化療，若條件允許可行二次探查手術(shù)，然后再予以適形放療。 患者通常在術(shù)后接受1～4個周期的多藥化療，然后復(fù)行MRI檢查確定有無殘余腫瘤，若有殘余腫瘤則評估能否安全切除。有可能切除殘余腫瘤的患者可先接受二次減瘤手術(shù)，再行輔助局部放療。 小于1歲的患兒 建議采用輔助化療作為推遲輔助放療的過渡措施。 化療后仍有殘余腫瘤的患兒可考慮接受二次探查手術(shù)，這些患兒應(yīng)盡可能在三級?？漆t(yī)療中心接受治療。 在1歲以上患兒中，局部放療對局部控制和長期生存的潛在益處通常大于風(fēng)險。 隨訪和監(jiān)測 盡管室管膜瘤患兒的大多數(shù)治療失敗發(fā)生在診斷后5年內(nèi)，但是仍有5年后的晚期失敗和疾病復(fù)發(fā)或進展，因此需要進行超過傳統(tǒng)5年時間的長期監(jiān)測。 復(fù)發(fā)的治療 復(fù)發(fā)室管膜瘤患者的遠期預(yù)后較差，雖然患者可以接受姑息治療獲得長時間的緩解，但最終大多數(shù)都會在復(fù)發(fā)后數(shù)年內(nèi)死亡。復(fù)發(fā)的原因可能是局部復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。 ①再手術(shù) 積極手術(shù)切除可使某些患者獲得有效緩解。無論是否放療，化療都可能在嘗試再次切除前減少殘余腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤，所有措施都旨在推遲病情進一步進展和患者死亡。 ②再放療 對復(fù)發(fā)腫瘤再次放療可能有益，這能挽救一部分經(jīng)仔細篩選的患者。 ③再化療 常規(guī)化療可緩解癥狀。復(fù)發(fā)性室管膜瘤尚無首選的單藥或聯(lián)合治療方案。 如上所述，順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和依托泊苷是治療室管膜瘤最有效的輔助或新輔助藥物。 預(yù)后 兒童顱內(nèi)室管膜瘤的長期生存率較低，即使在完全切除和輔助治療后也如此。 長期隨訪顯示，10年OS為50%～70%。 成人患者可出現(xiàn)顯著的長期并發(fā)癥，包括疲勞、麻木、疼痛和睡眠改變。2021年11月01日1589
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陳鎮(zhèn)洲主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)外科中心 1. 什么叫室管膜瘤 室管膜瘤是來源于腦室與脊髓中央管的室管膜細胞或腦內(nèi)白質(zhì)室管膜細胞巢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。室管膜瘤和惡性室管膜瘤總發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的2%~9%，男多于女，兒童及青少年多見。約75%的腫瘤位于幕下，25%位于幕上。腫瘤多位于腦室內(nèi)，少數(shù)腫瘤的主體位于腦組織內(nèi)。2. 室管膜瘤是良性的還是惡性的 室管膜瘤根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，病理分級分1到4級。一般來說，1級的腫瘤是良性的，隨著級別的提高惡性程度逐漸增高。良性的室管膜瘤一般生長緩慢，病程較長，癥狀逐漸出現(xiàn)。而3到4級的間變型或惡性室管膜瘤，腫瘤生長較為迅速，患者病程較短。腫瘤的復(fù)發(fā)速度與轉(zhuǎn)移情況也與腫瘤的級別密切相關(guān)。3. 室管膜瘤好發(fā)于哪些部位室管膜瘤多位于腦室內(nèi)，少數(shù)腫瘤的主體位于腦組織內(nèi)。約3/4的室管膜瘤位于幕下，1/4位于幕上。在幕下室管膜瘤中，最好發(fā)于第四腦室、脊髓，偶可見腫瘤發(fā)生于橋小腦角者。第四腦室室管膜瘤大多起源于腦室底延髓的部分，少部分腫瘤起源于第四腦室頂，占據(jù)小腦半球或蚓部。幕上腫瘤多見于側(cè)腦室，可起源于側(cè)腦室各部位，常向腦實質(zhì)內(nèi)浸潤。發(fā)生于第三腦室者比較少見。4. 室管膜瘤有什么癥狀由于腫瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人的臨床癥狀有很大差別。因腫瘤位于腦室系統(tǒng)，易阻塞腦脊液循環(huán)通路，常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。由于腫瘤在腦室內(nèi)有一定活動度，所以，頭痛、嘔吐的癥狀可隨體位變化時輕時重，病人常將頭部保持在一定位置，即強迫頭位。此外，幕上腫瘤可有局部運動功能障礙、視力障礙和癲癇。頸部疼痛、僵硬是幕下室管膜瘤常見的癥狀，可能與腫瘤侵犯頸神經(jīng)根有關(guān)。共濟失調(diào)在幕上和幕下病變均可見到。5. 診斷室管膜瘤需要做什么檢查頭顱CT與MRI對室管膜瘤有診斷價值。腫瘤在CT平掃上呈邊界清楚的稍高密度影，瘤內(nèi)可見高密度的鈣化灶及低密度的囊變區(qū)。在磁共振上，T1加權(quán)為低、等信號影， T2加權(quán)呈高信號，腫瘤具有明顯的異常對比增強，瘤周水腫亦顯著。此外，病人做腰椎穿刺常見壓力增高，約半數(shù)病人腦脊液蛋白增高，部分病人合并有腦脊液細胞數(shù)增高。6. 室管膜瘤應(yīng)同哪些疾病相鑒別不同部位的室管膜瘤需要同不同的疾病相鑒別。發(fā)生在第四腦室的室管膜瘤主要需同髓母細胞瘤、脈絡(luò)從乳頭狀瘤、血管母細胞瘤、星形細胞瘤等相鑒別。側(cè)腦室的室管膜瘤主要需同脈絡(luò)從乳頭狀瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤、星形細胞瘤、腦膜瘤、膠樣囊腫等相鑒別。而脊髓內(nèi)的室管膜瘤主要同星形細胞瘤、血管母細胞瘤相鑒別。7. 室管膜瘤如何治療手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進步，手術(shù)的成功率有極大提高。由于室管膜瘤呈膨脹性生長，邊界相對清晰，多數(shù)可做到腫瘤全切除。如果室管膜瘤與腦干等重要結(jié)構(gòu)粘連嚴重，可在腦干上留一薄層做到次全切除，也可取得較好的效果。室管膜瘤對放療中度敏感，一般來說，不論腫瘤是否全切均應(yīng)進行術(shù)后放療。對于有腦脊液播散種植的病人還需要進行全脊髓放療?；熓鞘夜苣ち龅妮o助治療手段，目的在于延緩術(shù)后的復(fù)發(fā)。8. 室管膜瘤的預(yù)后影響室管膜瘤預(yù)后的主要因素包括腫瘤的部位、大小、組織學(xué)類型、病人的年齡和體質(zhì)，以及腫瘤的切除程度等。室管膜下瘤是一種良性腫瘤，術(shù)后患者一般預(yù)后良好，極少見復(fù)發(fā)或腦脊液播散。間變型室管膜瘤復(fù)發(fā)率高，易沿腦脊液播散，預(yù)后較差，5年生存率為25%－40%。而室管膜母細胞瘤是高度惡性，5年生存率僅為15%。手術(shù)切除程度對病人的預(yù)后也有重大影響，近全切除組存活率有顯著的提高，50%～60%的腫瘤全切除患者術(shù)后5年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)，而次全切除者僅為21%。9. 室管膜瘤需要放化療嗎 放化療是室管膜瘤手術(shù)治療后的輔助治療。室管膜瘤是放療中度敏感的腫瘤。一般認為，不論腫瘤是否全切均應(yīng)進行放療，術(shù)后放療有助于改善病人的預(yù)后。由于室管膜瘤絕大多數(shù)為瘤床原位復(fù)發(fā)，因此一般不必行腦脊髓預(yù)防性照射，但對于已經(jīng)出現(xiàn)腦脊液播散轉(zhuǎn)移者則需要行全腦脊髓放療。化療對大部分成人患者無顯著效果，但對復(fù)發(fā)或不宜行放療的幼兒患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段。10. 室管膜瘤可以不做手術(shù)嗎室管膜瘤一般生長緩慢，病程較長，但不處理的話，腫瘤會持續(xù)性生長，導(dǎo)致病情的逐漸加重。迄今為止，手術(shù)仍然是室管膜瘤治療的首選方法。腫瘤切除得越干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)越慢，病人的預(yù)后越好。而放化療只是手術(shù)治療的輔助手段，室管膜瘤對放療中度敏感，而對化療的敏感性較差。如果手術(shù)切除的比較干凈，術(shù)后又做了放化療，一般患者的生存時間比較長，能夠達到比較好的預(yù)后。11. 室管膜瘤手術(shù)有什么并發(fā)癥 室管膜瘤手術(shù)并發(fā)癥與腫瘤的生長部位、腫瘤大小、手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。與手術(shù)相關(guān)的如腦出血、腦水腫、腦積水以及重要功能區(qū)或神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。脊髓室管膜瘤的并發(fā)癥則可能有疼痛、肢體的運動或感覺障礙、大小便功能障礙等。2019年07月29日5742
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蔣磊副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 室管膜瘤占兒童腦腫瘤的8-10％,可以生長在所有有室管膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，其中在第四腦室與幕上相比較為常見。幕下室管膜瘤主要表現(xiàn)為發(fā)作性惡心、嘔吐與頭痛，隨著腫瘤增大壓迫鄰近腦干及小腦，可出現(xiàn)走路不穩(wěn)、眩暈與言語障礙、步態(tài)異常及吞咽、飲水嗆咳等后組腦神經(jīng)癥狀。 第四腦室室管膜瘤：由于腫瘤位于腦室內(nèi)，極易阻塞腦脊液循環(huán)通路，常早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。當(dāng)腫瘤壓迫第四腦室底部諸腦神經(jīng)核或向側(cè)方壓迫小腦腳時，臨床上可引起腦神經(jīng)損害及小腦癥狀。 頭顱CT與MRI對室管膜瘤有診斷價值。腫瘤在CT平掃上呈邊界清楚的稍高密度影，其中夾雜有低密度。瘤內(nèi)常有高密度鈣化表現(xiàn)。在MRI上，T1加權(quán)為低、等信號影，質(zhì)子加權(quán)與T2加權(quán)呈高信號。注射增強劑后腫瘤呈中度至明顯的強化影，部分為不規(guī)則強化。間變性室管膜瘤在CT與MRI上強化明顯。 手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案，對于未能行腫瘤全切除的患者，術(shù)后應(yīng)行放射治療。盡管對室管膜瘤術(shù)后放療并未有較統(tǒng)一的認識，但多數(shù)作者仍建議行劑量為50－55Gy放射治療。間變性室管膜瘤手術(shù)仍是治療的主要措施，術(shù)后放療是必需的，放療宜早。 筆者最近切除一例四腦室及橋小腦角區(qū)巨大間變性室管膜瘤，患兒6歲，以頭痛、嘔吐及步態(tài)不穩(wěn)起病，行CT及MRI示四腦室及CPA區(qū)巨大腫瘤，成功全切，術(shù)后神經(jīng)功能完好，無后組顱神經(jīng)及運動感覺功能障礙，現(xiàn)患兒接受放射治療。 預(yù)后：影響室管膜瘤預(yù)后的因素包括腫瘤的部位、組織學(xué)類型、復(fù)發(fā)的速度和年齡等，其中前二者起決定作用。另外一個潛在的重要預(yù)后因素是手術(shù)切除程度，近全切除組存活率有顯著的提高，50%～60%的腫瘤全切除患者5年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)，而次全切除者僅21%。間變性室管膜瘤預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高，并易沿腦脊液播散。5年生存率較室管膜瘤低，為25%－40%。2018年04月19日1852
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