食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋,稱為食管憩室。按其發(fā)病機(jī)制， 可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型因系食管全層向外牽拉， 也稱真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室。還可按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌收縮將食物下推時，環(huán)咽肌不松弛或過早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 早期無癥狀。當(dāng)憩室增大，可在吞咽時有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢有時頸部可捫到質(zhì)軟腫塊，壓迫時有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸人肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。 診斷： 食管鋇餐造影或胸部CT掃描可以確診?？娠@示憩室的部位、大小、連接部等。 治療： 有癥狀的患者可行手術(shù)切除憩室，分層縫合食管壁切口或采用器械閉合切口。若一般情況不宜手術(shù)者，可每次進(jìn)食時推壓憩室，減少食物淤積，并于進(jìn)食后喝溫開水沖凈憩室內(nèi)食物殘?jiān)?二、食管中段憩室 病因和病理 氣管分叉或肺門附近淋巴結(jié)炎癥，形成瘢痕，牽拉食管全層。大小一般1~2cm，可單發(fā)，也可多發(fā)。憩室頸口多較大，不易淤積食物。 臨床表現(xiàn)和診斷： 常無癥狀。若發(fā)生炎癥水腫時，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。長期感染可導(dǎo)致食管憩室與肺相通，形成憩室-支氣管瘺，患者可以出現(xiàn)肺部同一部位反復(fù)感染，還可以出現(xiàn)嗆咳等相應(yīng)癥狀。 診斷： 主要依靠食管鋇餐造影確診。有時作胃鏡檢查排除癌變。 治療： 臨床上無癥狀者無需手術(shù)。如果并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀者，可考慮手術(shù)治療。游離被外牽的食管壁，予以復(fù)位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上處，從平滑肌層的某一薄弱處，因某種原因像賁門失弛癥、食管裂孔疝等，引起食管內(nèi)壓力增高，致黏膜膨出。好發(fā)于食管下段后右方。少數(shù)為食管全層膨出形成真性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 主要癥狀為胸骨后或上腹部疼痛。有時出現(xiàn)咽下困難或食物反流。診斷主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊、憩室頸及其位置方向。 治療： 有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時處理食管、膈肌的其他疾病。

食管憩室，按照其位置可以分為咽食管憩室、食管中段憩室，以及位于食管遠(yuǎn)端6~10cm的隔上憩室等，按照憩室壁是否具有食管的四層結(jié)構(gòu)等，可以分為真性憩室和假性憩室。無論哪種憩室，臨床醫(yī)生根據(jù)其判斷一般都要進(jìn)行如下檢查。1.胃鏡檢查： 胃鏡只是一個通俗的叫法，實(shí)際上應(yīng)該稱為上消化道內(nèi)窺鏡，我們平時做胃鏡，都要通過食管，因此在大部分醫(yī)院都簡稱為胃鏡，可以用來檢查。 通常來講，胃鏡并不是進(jìn)行食管憩室檢查的首選檢查，但是由于患者大部分是因?yàn)橥萄世щy、疼痛、反流等一種癥狀或者多種癥狀來門診就診的，而目前來講胃鏡對于大部分上消化道疾病的診斷能力，特別是早期食管癌、胃癌等診斷是超越其他檢查的，因此在某種情況下，內(nèi)鏡就成為事實(shí)上的首選檢查。而且如果要進(jìn)行憩室的內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡更是不可缺少的檢查。內(nèi)鏡下可以看到部分食管腔向外突起，基底部光滑，有時候由于未能充開，僅能夠看到食管壁上的縫隙。2.鋇餐檢查： 也就是統(tǒng)稱的上消化道造影，在鋇餐上可以看到囊袋樣結(jié)構(gòu)，突出于食管壁外，還能夠比較準(zhǔn)確地估計(jì)憩室的大小。3.CT檢查：根據(jù)憩室的部位，如果屬于咽食管憩室，可以選擇頸胸部CT，如果屬于隔上憩室，可以選擇胸腹部CT。CT的主要目的在于評價憩室毗鄰關(guān)系。同時對于一些食管中段憩室，明確有無粘連等因素，尋找憩室的病因。4.食管測壓： 很多食管憩室，特別是隔上憩室，和食管動力性疾病，如賁門失弛緩，遠(yuǎn)端食管痙攣，胡桃夾食管等，會伴有食管憩室；這個時候進(jìn)行食管測壓，特別是高分辨率食管測壓(HRM), 有助于明確憩室的病因。5. 超聲：位于食管上段，咽部食管交界處的憩室，有時需要超聲診斷。以上是為了診斷或治療食管憩室需要做的一些常規(guī)檢查，當(dāng)然，您的主診醫(yī)師會根據(jù)您的實(shí)際情況加以取舍，并不完全局限于上面的檢查。

食管憩室，指的是食管壁向外膨出，形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，一般可以分為真性憩室和假性憩室。所謂真性憩室，指的是由于各種疾病，例如結(jié)核等的牽拉，食管全層向外突出，造成的憩室，食管全層指的是食管壁的四層結(jié)構(gòu)，如黏膜層、黏膜下層、固有肌層、外膜等均向外膨出，因此這種憩室開口相對與底部來講，都比較寬闊，不易存留食物，也不容易產(chǎn)生癥狀，因此除了治療原發(fā)病以外，憩室一般不需要治療。假性憩室，一般是指由于食管壁的肌層薄弱，失去張力，因此食管的黏膜層及黏膜下層就會突破薄弱的肌層，形成囊袋，成為憩室，由于憩室的內(nèi)壁缺乏肌層，因此稱之為假性憩室；包括大家說的食管上段的憩室如Zenker憩室，如圖1，或者食管遠(yuǎn)端的隔上憩室等，由于這種憩室相對口小底大，特別是底部由于重力的方向下垂，，因此極易儲存食物。可以造成吞咽困難，胸痛，反食、口臭等癥狀，個別患者出現(xiàn)嗆咳等情況，咽食管憩室可能會出現(xiàn)吞咽時的咕咕聲。這種情況下由于病人癥狀明顯，并且由于食物長期刺激可能會出現(xiàn)癌變，一般需要治療。圖1食管憩室治療方式上，過去采用的方式都是外科治療，進(jìn)行憩室內(nèi)翻切除，比如對于咽食管憩室，采用頸部開口，對于隔上憩室，采用開胸等手術(shù)。無論哪一種，創(chuàng)傷相對比較大，并發(fā)癥也比較多。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，采用胃鏡也可以對這種憩室進(jìn)行治療。內(nèi)鏡治療憩室的一個基本解剖點(diǎn)，在于憩室的囊袋和食管壁之間存在這一個嵴，這是食管憩室內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵點(diǎn)，也是患者產(chǎn)生癥狀的關(guān)鍵點(diǎn)，這個嵴就相當(dāng)于個堤壩，把憩室內(nèi)的東西阻擋在憩室內(nèi)，不能流入食管腔，這樣就產(chǎn)生了吞咽困難，在某種體位下，憩室開口相對低位時，食物就會流出來，造成嗆咳等癥狀。因此拆除堤壩，就是內(nèi)鏡治療的目的。這個嵴的主要來源就是食管的肌層。如何拆除呢，如下圖所示，一般在憩室上方，通過注射生理鹽水等方式，將·食管黏膜下層充滿，然后用電刀切開粘膜層，進(jìn)入黏膜下層，切斷黏膜下層，這樣在食管黏膜層和肌層之間就形成了隧道，進(jìn)入隧道，就可以把憩室與食管腔之間的嵴切斷。這樣沒有了堤壩，憩室就沒有辦法潴留食物了，患者的癥狀也就消失了；切斷嵴之后，內(nèi)鏡退出食管，用組織夾夾閉隧道入口即可。這個技術(shù)也被稱作經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)，簡稱POEM，因?yàn)橛脕碇委熓彻茼遥院喎QD-POEM圖2憩室手術(shù)示意內(nèi)鏡下操作，成功率比較高，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，體表不留疤痕。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，更多的疾病都可以采用內(nèi)鏡治療的方式來解決?？?，小小的胃鏡，也可以解決大問題的吧。下面一個小視頻，可以簡略看看手術(shù)過程，讓您更放心。

食管壁異常膨出于食管壁正常范圍之外就稱為食管憩室，可位于食管各個水平。但以頸段和食管中段最為常見。食管憩室主要分為兩類，一類是真性憩室，即憩室壁和食管壁結(jié)構(gòu)一致，都包括粘膜層、粘膜下層、肌層，成因以往認(rèn)為和食管壁外的炎癥牽拉有關(guān)，如淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核等，所以又稱牽拉性憩室（traction）；另外一種是假性憩室，即憩室壁由簡單的粘膜層和粘膜下層構(gòu)成，缺乏肌層結(jié)構(gòu)，原因肯定，主要源于憩室以下食管壁張力夠，上游食管在高壓下食管粘膜向外膨出，并突破肌層，在食管壁外形成囊袋，所有又稱為膨出性憩室（pulsion）。假性憩室絕大多數(shù)位于頸部，成因、臨床表現(xiàn)、和治療方式都已經(jīng)非常明確。真性憩室則有更多的不確定性，并且有個別病例會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣管食管瘺。合并食管瘺的食管憩室多位于食管中段，憩室大小不一，但瘺口多位于憩室最深的部位，或者說是“洞底”。為何出現(xiàn)食管瘺并穿入周圍的氣道或肺組織，尚不明確。因?yàn)槭彻茼业陌l(fā)生發(fā)展需要經(jīng)歷一個非常久的過程，因此很難早期發(fā)現(xiàn)，更難于長期跟蹤其變化。在我們的觀察的合并食管瘺的憩室中，憩室和瘺管周圍并沒有見到非常明顯的淋巴結(jié)炎痕跡。因此，我們推斷也有一種可能是憩室內(nèi)炎癥或損傷后對周圍支氣管肺組織產(chǎn)生腐蝕，并繼而出現(xiàn)食管支氣管瘺。在我們觀察到的食管瘺中，氣道一側(cè)多瘺口多位于右側(cè)的中間支氣管或者左下葉支氣管，但前者要明顯多于后者。由于食管內(nèi)的食物或胃反流物會經(jīng)瘺管進(jìn)入肺組織，因此多有反復(fù)發(fā)作的誤吸性肺炎，嚴(yán)重者會造成瘺管下游肺組織毀損。當(dāng)食管氣道瘺是源于食管憩室時，我們應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，因?yàn)槭彻芎蜌獾篱g一旦形成光滑的瘺管，自行愈合的可能性是非常小的。為了避免和減輕誤吸對呼吸系統(tǒng)的損害，盡早手術(shù)是有利的。手術(shù)的方式一般是游離出食管氣道間的瘺管，在遠(yuǎn)離氣道一側(cè)切斷瘺管，如果憩室很大可以適當(dāng)?shù)亩嗲谐徊糠质彻鼙?，然后分別修復(fù)氣管和食管缺口。特別注意的是修補(bǔ)完成后需要在中間墊上一塊自體的肌肉組織，避免復(fù)發(fā)。總之，當(dāng)您或您的家人診斷出食管憩室時，需要及時到醫(yī)院就診，并獲得醫(yī)生的指導(dǎo)。如果發(fā)生反復(fù)的肺炎，要考慮到氣管食管瘺的可能。本文系李志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

定義：食管壁局限性向外突出，形成與食管腔相通的具有完整覆蓋上皮的盲袋，多為后天性，先天性憩室罕見。 分類：按發(fā)生部位及機(jī)制分三類：（1） 咽食管憩室：發(fā)生于咽食管交界處，也稱Zenker憩室，其發(fā)生與咽食管肌運(yùn)動失調(diào)，環(huán)咽肌失馳緩引起食管腔內(nèi)壓力增高，以及該局部肌肉解剖結(jié)構(gòu)上的薄弱有關(guān)。 （2） 食管中段憩室：多位于氣管分界水平之中段食管，常因縱隔食管周圍組織慢性炎癥粘連及瘢痕組織的收縮牽引所致，多為肺門或縱隔淋巴結(jié)核性炎癥所引起。 （3） 膈上憩室：多發(fā)生在膈上5-10cm食管右側(cè)，其形成可能與食管下段有功能性或機(jī)械性梗阻而使食管腔內(nèi)壓力增加，使食管粘膜經(jīng)食管肌層薄弱區(qū)突出有關(guān)。 假性憩室——咽食管憩室及膈上憩室。其突出盲袋，僅為食管粘膜而非食管全層，也稱膨出型憩室。 真性憩室——食管中段憩室。其突出的盲袋，包含食管壁全層。 臨床癥狀：與憩室部位、內(nèi)口大小、有無食物存留或炎癥、并發(fā)癥等有關(guān)，若內(nèi)容物返流可有呼吸道癥狀。 （1） 咽食管憩室：緩慢進(jìn)行性吞咽困難，擠壓頸部或吞咽時可聽到響聲，返流物常為剛咽下的食物并不伴苦酸味。 （2） 食管中段憩室：因內(nèi)口較大，利于引流，少有食物存留，故不易產(chǎn)生癥狀，偶有吞咽困難或咽下困難，偶并發(fā)局部膿腫或瘺管時可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 （3） 膈上憩室：癥狀輕微，偶有消化不良或吞咽困難。 診斷方法：食管造影，食管鏡以及食管功能檢查。 治療：較小的無癥狀的憩室可不需手術(shù)治療。癥狀輕微的可行內(nèi)科保守治療。癥狀明顯的較大憩室，應(yīng)手術(shù)治療。 手術(shù)方法：方法包括憩室內(nèi)翻縫合或食管憩室局部切除，有合并賁門失馳緩及膈癥等應(yīng)相應(yīng)處理。手術(shù)入路根據(jù)不同類型憩室的位置進(jìn)行選擇，頸段食管憩室可行頸部小切口切除，胸段食管憩室行胸腔鏡手術(shù)切除治療已成為目前國際上較為流行的手術(shù)方式。