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何玲楠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 食管的第二個“房子”——食管憩室食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋，食管壁的一層或全層局限性膨出，形成囊性突起。根據(jù)其在食管中的位置分為：咽食管憩室（亦稱Zenker憩室）、中段食管憩室及下段食管憩室（亦稱膈上憩室）。大多數(shù)食管憩室發(fā)生在中年及老年人。食管憩室有什么癥狀？早期憩室開口較大，且與咽食管腔直角相同，食物不宜殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微，只偶爾在食物黏在憩室壁上時出現(xiàn)咽喉部的刺激癥狀，當咳嗽或飲水食物殘渣脫落后，癥狀消失。如果憩室逐漸增大，殘存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽見在咽部由于空氣、食物進出憩室而發(fā)出聲響。由于食物的積存，憩室會繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發(fā)生返流，此時出現(xiàn)吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進食困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良和體重下降。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。食管憩室怎么確診？診斷的主要手段是X線造影檢查，平片上偶見液平面，服用鋇餐可見食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見到鋇劑進入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開口流向下方食管。內(nèi)鏡檢查直觀、方便，由于食物的潴留，一般建議不麻醉下胃鏡檢查。長期的食管憩室可能伴有憩室炎和潰瘍，普通胃鏡檢查時要注意小心仔細。除了常規(guī)檢查外，還需要進行食管測壓，以了解可能同時存在的食管動力障礙。食管憩室怎么治療？無癥狀或輕微癥狀的食管憩室則不需要治療。Zenker憩室的發(fā)生是由于口咽對于閉合的上食管括約肌吞咽期間的壓力增加導致。該病雖然是少見的良性疾病，但多數(shù)患者癥狀明顯，易發(fā)生并發(fā)癥，需要及時治療。膈上憩室發(fā)生于食管推進性收縮期間對閉合的下食管括約肌壓力增加所致。在許多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困難與潛在的動力障礙有關(guān)，例如，賁門失弛緩癥可合并中段或膈上憩室。2016年，徐美東教授利用隧道技術(shù)在國際上首創(chuàng)開展了內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道憩室中隔離斷術(shù)（submucosaltunnelingendoscopicseptumdivision，STESD）治療食管憩室，成為治療Zenker憩室最新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療嘗試。該技術(shù)利用黏膜下隧道，在保證食管黏膜完整性的同時，又能實現(xiàn)憩室和食管之間分隔的肌肉離斷，相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)，大大減少了穿孔的風險，提高手術(shù)的安全性，并減少了創(chuàng)傷，可以做到體表無切口。STESD的手術(shù)步驟：（1）術(shù)前清洗：胃鏡觀察食管憩室位置,?如憩室內(nèi)大量食物殘留，則大量生理鹽水沖洗清潔食管和憩室。（2）黏膜切開:?距離憩室中隔3cm處行黏膜下注射，建立隧道入口。?(3)建立隧道：用切開刀沿食管黏膜下層邊注射邊分離，建立黏膜下隧道直至食管憩室間脊。（4）憩室中斷隔離：完整暴露憩室間脊；在胃鏡直視下用切開刀在間脊中間橫斷肌層至憩室底部。（5）隧道入口黏膜關(guān)閉：經(jīng)過仔細止血后，黏膜切口使用止血夾完整夾閉，確保黏膜損傷處及可能穿孔處都得到完全閉合。術(shù)畢可見食管管腔擴大，憩室間脊消失。STESD的優(yōu)勢建立隧道后，保留了憩室的黏膜層，避免穿孔并發(fā)癥，并能使間脊切開更徹底，甚至可以延伸至正常食管肌層，避免了不徹底地切開而造成的憩室復發(fā)。如膈上憩室合并賁門失弛緩癥，可同時施行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療。2024年05月14日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 食管發(fā)育過程中，咽與食管連接處的后方缺少肌纖維，形成解剖學上的薄弱區(qū)，即Killian三角。反復的食管上括約肌松弛和咽部收縮不協(xié)調(diào)，引起食管內(nèi)壓升高，造成食管壁局限性疝入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起，稱為咽食管憩室。最早的描述見于1769年Ludlow的尸檢報告。1877年Zenker 與von Ziemssen系統(tǒng)總結(jié)了憩室的特點，故后來又稱為Zenker 憩室。按照憩室直徑大小可分為小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多見于70歲到80歲的老年男性，國外報道患病率約0.11%。我國近期的一項調(diào)查顯示，咽食管憩室占調(diào)查人數(shù)的0.12%，與國外相近。最常見的癥狀是吞咽困難、反食和口臭。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜臨床癥狀與憩室大小及有無并發(fā)癥有關(guān)。小的憩室常無明顯癥狀，大部分在體檢時發(fā)現(xiàn)。起初由于認識不足和設(shè)備落后等因素，咽食管憩室漏診誤診的例子偶有發(fā)生。近年來隨著檢查水平的提高，從最初的誤將食管憩室診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在甲狀腺超聲發(fā)展成診斷憩室的重要手段，大大提高了無癥狀咽食管憩室的發(fā)現(xiàn)率。近1年來就有數(shù)位患者在行甲狀腺超聲檢查時發(fā)現(xiàn)Zenker 憩室來到我的門診就診。較大的憩室，初期表現(xiàn)為咽部或胸骨后異物感，引流不暢時可出現(xiàn)反食，患者可以嘔出數(shù)小時前或隔日的食物殘渣，并有口臭；夜間反流可以引起嗆咳、誤吸等，嚴重的引起吸入性支氣管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困難和聲音嘶啞。憩室反復刺激可以出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。咽食管憩室的診斷包括：1.消化道造影:典型憩室邊緣光整，呈圓形膨出。2.內(nèi)鏡檢查：直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開口情況，可以觀察到食管黏膜伸入憩室。根據(jù)需要取活檢以鑒別炎癥、潰瘍及有無癌變。內(nèi)鏡檢查有引起憩室穿孔的風險，要慎重或需要經(jīng)驗豐富者來操作。3.超聲檢查: 發(fā)病部分相對固定，常位于左側(cè)甲狀腺后方，周邊環(huán)狀低回聲帶(食管壁樣回聲)，內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲，可見點片狀氣體樣強回聲，加壓掃查可顯示與食管壁相連，部分患者飲水后憩室的大小及內(nèi)部回聲可發(fā)生動態(tài)變化。對于無癥狀或輕微癥狀的患者建議觀察或?qū)ΠY治療。飲食清淡，少食多餐，細嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以對癥給予藥物處理。 對于發(fā)生嚴重憩室炎癥、潰瘍穿孔、出血、瘺管形成、癌變等應采取手術(shù)治療。目前主要的手術(shù)方式為憩室切除。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，如采用憩室鏡內(nèi)鏡治療，手術(shù)時間短，恢復快，治療效果與外科手術(shù)相似，已經(jīng)成了咽食管憩室治療的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃鏡插入時如果患者反應劇烈，進鏡時往往視野不理想，特別是早期的纖維胃鏡硬度大，初學者可能會誤將內(nèi)鏡頭端插入憩室，發(fā)生穿孔。吳鐵鏞教授經(jīng)常提醒內(nèi)鏡醫(yī)生進鏡時要格外謹慎，到現(xiàn)在記憶猶新。幸運的是，現(xiàn)在的電子胃鏡柔軟度高，視野清楚，發(fā)生食管穿孔的例子極為罕見。參考文獻：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.劉海珍,郁春紅,師明莉等.超聲對咽食管憩室的診斷價值。中國超聲醫(yī)學雜志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建強,曹憲偉等.咽食管憩室的高頻超聲圖像特征分析.臨床超聲醫(yī)學雜志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,張蕊,趙威等.華北地區(qū)食管憩室:124349例胃鏡檢查患者5年趨勢分析. 臨床薈萃,2019,34(12):1066-1070.2020年05月03日3513
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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管憩室，按照其位置可以分為咽食管憩室、食管中段憩室，以及位于食管遠端6~10cm的隔上憩室等，按照憩室壁是否具有食管的四層結(jié)構(gòu)等，可以分為真性憩室和假性憩室。無論哪種憩室，臨床醫(yī)生根據(jù)其判斷一般都要進行如下檢查。1.胃鏡檢查： 胃鏡只是一個通俗的叫法，實際上應該稱為上消化道內(nèi)窺鏡，我們平時做胃鏡，都要通過食管，因此在大部分醫(yī)院都簡稱為胃鏡，可以用來檢查。 通常來講，胃鏡并不是進行食管憩室檢查的首選檢查，但是由于患者大部分是因為吞咽困難、疼痛、反流等一種癥狀或者多種癥狀來門診就診的，而目前來講胃鏡對于大部分上消化道疾病的診斷能力，特別是早期食管癌、胃癌等診斷是超越其他檢查的，因此在某種情況下，內(nèi)鏡就成為事實上的首選檢查。而且如果要進行憩室的內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡更是不可缺少的檢查。內(nèi)鏡下可以看到部分食管腔向外突起，基底部光滑，有時候由于未能充開，僅能夠看到食管壁上的縫隙。2.鋇餐檢查： 也就是統(tǒng)稱的上消化道造影，在鋇餐上可以看到囊袋樣結(jié)構(gòu)，突出于食管壁外，還能夠比較準確地估計憩室的大小。3.CT檢查：根據(jù)憩室的部位，如果屬于咽食管憩室，可以選擇頸胸部CT，如果屬于隔上憩室，可以選擇胸腹部CT。CT的主要目的在于評價憩室毗鄰關(guān)系。同時對于一些食管中段憩室，明確有無粘連等因素，尋找憩室的病因。4.食管測壓： 很多食管憩室，特別是隔上憩室，和食管動力性疾病，如賁門失弛緩，遠端食管痙攣，胡桃夾食管等，會伴有食管憩室；這個時候進行食管測壓，特別是高分辨率食管測壓(HRM), 有助于明確憩室的病因。5. 超聲：位于食管上段，咽部食管交界處的憩室，有時需要超聲診斷。以上是為了診斷或治療食管憩室需要做的一些常規(guī)檢查，當然，您的主診醫(yī)師會根據(jù)您的實際情況加以取舍，并不完全局限于上面的檢查。2020年03月08日3907
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