玻璃體視網(wǎng)膜疾病--病人和醫(yī)生與之意志的較量較之眼科其他的疾病的手術(shù)治療，玻璃體視網(wǎng)膜疾病不是每一個眼科醫(yī)生都能面對的，你可以做青光眼手術(shù)，可以做白內(nèi)障手術(shù)，但是玻璃體切割手術(shù)不一定能涉及。儀器設(shè)備的復(fù)雜，手術(shù)操作的局限，決定了眼底病醫(yī)生的與之戰(zhàn)斗的特殊性。眼底網(wǎng)膜是我們眼睛的“大腦”，是照相機(jī)的底版，出現(xiàn)了問題不能像白內(nèi)障手術(shù)換照相機(jī)鏡頭一樣一換了之，也不能像青光眼手術(shù)一樣改道引流房水來控制眼壓，修修補(bǔ)補(bǔ)能維持視網(wǎng)膜的完整，促使其貼附在眼底，保留其基本的感光功能就是玻璃體視網(wǎng)膜醫(yī)生的追求的目標(biāo)。視網(wǎng)膜是菲薄的一層神經(jīng)組織，玻璃體是如同蛋清一樣粘滯的膠凍狀物質(zhì)，玻切醫(yī)生去處理有關(guān)的疾病時需要的是耐心和細(xì)致，需要的是嫻熟的技巧，需要的是對疾病與病人整體的了解，需要的是對儀器設(shè)備原理和使用的掌握。玻璃體視網(wǎng)膜疾病自身還需要醫(yī)生具有良好的身體素質(zhì)，需要患者與手術(shù)醫(yī)生的密切配合，術(shù)前的仔細(xì)檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中的醫(yī)生的精細(xì)操作與敵人的似在泥潭中近身搏擊，術(shù)后病人的艱苦的體位配合，總之，患者與醫(yī)生面對視網(wǎng)膜玻璃體疾病，需要我們的全部身心去投入戰(zhàn)斗。 因此對于疾病的發(fā)生預(yù)防需要我們的注意。對于視網(wǎng)膜脫離的前兆--眼前點狀黑影的突然增多，眼前閃光感的出現(xiàn)，視野內(nèi)大塊黑影的遮擋，一定要及時到醫(yī)院?？凭驮\。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變，需要患者平時對血糖的良好控制，視網(wǎng)膜病變發(fā)生后早期的造影以及及時的激光光凝是防止病變發(fā)展行之有效的辦法。對于高血壓眼底出血，需要患者平時對血壓積極的監(jiān)控，一旦出血也不必?fù)?dān)心，只要到醫(yī)院定期檢查，輔以活血化瘀的藥物治療，一般的出血能夠吸收，除非大的反復(fù)的出血，經(jīng)過玻璃體切割手術(shù)也能獲得一定的視力。高度近視眼患者避免劇烈的活動，定期去醫(yī)院眼科體檢，檢查眼底情況，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的變性，必要時激光進(jìn)行變性區(qū)以及裂孔的封閉，防患于未然。中國古老的醫(yī)療思想的精髓--良醫(yī)治末病，不戰(zhàn)而屈人之兵是我們針對玻璃體視網(wǎng)膜疾病的上策。

在《近視眼的誤區(qū)》一文中我提到近視的眼球解剖上存在明顯的眼軸增長，也正是因為增長的眼軸，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮變性，產(chǎn)生黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致高度近視的嚴(yán)重的視功能的喪失。所以在近視的治療目標(biāo)中，我們一定要強(qiáng)調(diào)近視矯正和近視控制并舉，才能從患者一生的視覺健康的高度去制定我們的近視診治方案，最近看到的兩個病例或許能給我們廣大的患者和家屬很好的提示。一個是我的病人，周四下午看低視力門診時就診的?；颊撸?，65歲，高度近視，因為視力低下矯正不佳就診，希望通過低視力康復(fù)得到視力的提升，改善生活質(zhì)量。從病史中，了解到患者3年級左右開始近視，在小學(xué)階段近視是在-3.00D左右，但此后近視不斷進(jìn)展，在50多歲達(dá)到了-12.00D左右并且開始出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、萎縮等問題，此后不停地就醫(yī)診治，最近2年視力下降加劇，但眼底病醫(yī)生告訴她沒有特殊處理，介紹她來低視力門診。檢查發(fā)現(xiàn)患者角膜和前房正常，晶狀體核心性混濁I級，眼底還是能看清，黃斑區(qū)和視盤顳側(cè)有明顯的萎縮和色素。驗光檢查雙眼-13.00D，但矯正視力分別是0.03和0.05。這個患者診斷是病理性近視，核心性白內(nèi)障。給出的處理意見手術(shù)摘除白內(nèi)障，一方面可以去除混濁晶體，一方面通過人工晶體讓患者去掉厚厚的框架眼鏡以獲得一個因為像放大而可能產(chǎn)生的視力提升，但這個患者眼底病變導(dǎo)致的視力低下是幾乎沒有恢復(fù)的可能了。當(dāng)我做完所有檢查，把治療方案和患者溝通后，患者明白了她視力低下的根源還在高度近視，她喃喃自語說要是近視沒這么深就好了。還有一個病例是今天在溫州醫(yī)科大學(xué)的《眼視光簡報》上看到 一個千度近視患者視網(wǎng)膜脫離面臨眼球萎縮的例子（詳細(xì)見圖片）。 這兩個患者鮮活的例子充分說明了近視度數(shù)過深，眼軸增長后對眼睛產(chǎn)生的危害。特別是第一個病例，小學(xué)階段也就是-3.00D左右的近視，但積少成多，到她步入老年階段時，已經(jīng)到了那么高的度數(shù)，導(dǎo)致了那么明顯的病變，可見一個良好的近視矯正方案的原則是多么重要。所以從近視一開始就要加以重視，采用各種手段進(jìn)行近視控制，才不至于面臨盲的風(fēng)險。

遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥(X-linked retinoschisis)又名青年性視網(wǎng)膜劈裂癥(juvenile retinoschisis)，發(fā)生在男性，為性連鎖隱性遺傳。表現(xiàn)為玻璃體視網(wǎng)膜的變性，常為雙眼發(fā)病，自然病程進(jìn)展緩慢, 部分病例可自行消退。1. 臨床表現(xiàn)：1）癥狀 病人可無癥狀或僅有視力減退。2）眼底檢查 （1）劈裂的視網(wǎng)膜內(nèi)層隆起，通常在顳下象限，但劈裂的視網(wǎng)膜前界很少達(dá)鋸齒緣，而后界則可蔓延到視乳頭，常合并內(nèi)層裂孔。如果視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層都出現(xiàn)裂孔，會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。（2）黃斑部出現(xiàn)典型的“輻輪樣結(jié)構(gòu)”或稱“射線樣結(jié)構(gòu)”。（3）部分病例出現(xiàn)反復(fù)的玻璃體積血。3）電生理檢查視網(wǎng)膜電流圖顯示a波振幅正常，b 波振幅下降。2. 治療原則： 該病不合并視網(wǎng)膜脫離時，無手術(shù)指征。合并玻璃體出血時，最好采取保守治療。當(dāng)合并視網(wǎng)膜脫離時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。

‘中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變’簡稱為‘中滲’。多發(fā)病在中青年，年齡從10多歲到40多歲都有，其癥狀主要是視力下降和視物變形。其病因為黃斑區(qū)脈絡(luò)膜產(chǎn)生了異常的新生血管，該血管引起反復(fù)的出血及滲出，最終導(dǎo)致黃斑區(qū)不可逆的結(jié)構(gòu)性破壞，故應(yīng)及早進(jìn)行治療。 該病病因不明，有人認(rèn)為與結(jié)核、病毒感染有關(guān)，如確實有感染，應(yīng)采取相應(yīng)的治療。但我們在臨床工作中遇到的患者多數(shù)找不到明確的病因。目前對中滲引起的新生血管的治療，可采用光動力療法（PDT）或眼內(nèi)注射雷珠單抗治療，兩者哪種效果好，尚沒有明確的結(jié)論。我們臨床工作中感到有的患者對PDT治療效果好，有的則對眼內(nèi)注射敏感，然而有少部分患者需要采取聯(lián)合治療。PDT多數(shù)一次即能達(dá)到治療效果，眼內(nèi)注射多數(shù)需要1-3針。盡管發(fā)生率不高，眼內(nèi)注射存在者引起眼內(nèi)感染等并發(fā)癥的可能，治療前須與患者講明。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變與早產(chǎn)兒胎齡密切相關(guān)，胎齡越小發(fā)病率越高，而胎齡越小的早產(chǎn)兒往往因肺發(fā)育不成熟需吸高濃度氧治療，以挽救其生命，但高濃度氧又可使視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增加。醫(yī)學(xué)進(jìn)步到今天，醫(yī)生還沒有好的方法做到既保住孩子性命又完全避免視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。因此，預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展就顯得格外重要，其根本措施是加強(qiáng)孕期保健，減少早產(chǎn)、低體重兒的出生率。其次要盡最大努力，采取有效的措施，保證早產(chǎn)兒出生后早期生命體征的平穩(wěn)。第三，提倡母乳喂養(yǎng),母乳中包含很多抗氧化劑成份,研究表明母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為41%，非母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率為63.5%，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。第四，合理用氧，盡量不長時間用高濃度氧。第五，根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會制定的關(guān)于《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》的規(guī)定，凡是符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒、低體重兒，應(yīng)在生后4-6周或矯正胎齡（孕周+出生后周數(shù)）32-34周時到眼科檢查眼底，以后視病情每周或隔周復(fù)查一次，一直持續(xù)到第42—44周。此時，基本可確定早產(chǎn)兒是否患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。對于沒有發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒，此時的視網(wǎng)膜血管發(fā)育已達(dá)鋸齒緣，這些早產(chǎn)兒可不需再復(fù)查。對于患有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的患兒，需定期隨診至病變消退，周邊視網(wǎng)膜血管化。若病變發(fā)展則需據(jù)情行激光光凝或冷凝治療。只要早產(chǎn)兒能及時接受眼底檢查和治療，一般是不會發(fā)展到嚴(yán)重的失明的。

現(xiàn)代生活方式的改變，不僅使糖尿病、高血壓、心臟病等嚴(yán)重的全身性疾病發(fā)病率在增高，也正在逐漸影響著人們的視覺健康。生活工作方式的精細(xì)分工使我們很多人的工作戶外轉(zhuǎn)入室內(nèi)工作，而學(xué)生升學(xué)壓力逐年增加，電腦電視也成為大多數(shù)人的主要娛樂方式，城市綠地的減少也使得戶外運(yùn)動時間的大大減少，近視眼的發(fā)生率越來越高。近視度數(shù)超過600度（-6.0D）或者眼軸長度超過26mm，被稱為高度近視，在部分患者，其近視度數(shù)和眼球長度在一生中都會不斷增加，個別患者的近視度數(shù)會超過2000度，眼軸長度超過33mm。研究表明，高度近視眼發(fā)生青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離的概率要高于正常眼，但是有相當(dāng)一部分高度近視眼患者，特別是近視度數(shù)大于1000度的高度近視眼，在眼科各種常規(guī)檢查中都沒有發(fā)現(xiàn)非常明確的異常改變，但是他們卻無法獲得很好的矯正視力，這是為什么呢？隨著新一代檢查儀器的出現(xiàn)，眼科醫(yī)生正在逐漸揭開這個謎團(tuán)。這幾年眼科臨床出現(xiàn)了一種新型的檢查技術(shù)叫做光學(xué)相干斷層掃描，簡稱OCT，這種技術(shù)使用激光對視網(wǎng)膜進(jìn)行掃描，可以得到細(xì)胞級的視網(wǎng)膜圖像，也因此揭示了高度近視視力下降的原因所在，那就是在高度近視的視網(wǎng)膜中出現(xiàn)了各式各樣的“裂”。視網(wǎng)膜覆蓋在眼球后半部的內(nèi)表面，形狀更像一只“碗”，如果裂孔發(fā)生在“碗”前邊緣，對視力的影響尚不明顯，而“碗底”的這部分視網(wǎng)膜是用來形成敏銳視力的，其中心部位被稱為黃斑，黃斑是視網(wǎng)膜上形成敏銳視覺和色覺的解剖部位，對視力形成至關(guān)重要。這部分視網(wǎng)膜一旦發(fā)生“裂”開，即使是非常微小的病變，也會明顯影響視力。臨床上對高度近視黃斑裂孔的OCT檢查中，我們發(fā)現(xiàn)后極部“碗底”的這部分視網(wǎng)膜的病變主要有以下這樣一些形式：首先是黃斑裂孔，就是在黃斑的視網(wǎng)膜形成了一個裂洞，縱貫視網(wǎng)膜的全層。黃斑裂孔的出現(xiàn)可以是非常突然的，也可以是緩慢發(fā)生的，但通常會有一個快速視力下降、視物變形的過程，患者通常有明確的主訴，如“看直線打彎”、“電線桿中間彎了一段”等等描述，視力也迅速下降到0.1以下。如果發(fā)生玻璃體液通過視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜下，就會形成視網(wǎng)膜脫離，視力也會隨之急劇下降到只能看見人影，甚至只能分辨光線是否存在。目前，高度近視黃斑的另一種變化也正日漸引起眼科醫(yī)師的高度重視，那就是高度近視黃斑劈裂。劈裂，顧名思義，就是在視網(wǎng)膜的解剖層次間出現(xiàn)了“裂”開。這種裂開不是縱貫視網(wǎng)膜全層，而是沿著視網(wǎng)膜的某一個層面的裂開。黃斑劈裂發(fā)生的速度很緩慢，患者可以有多年的視力緩慢下降而很少引起注意。在臨床檢查中，因為病變極其細(xì)微，眼科醫(yī)師往往難以觀察到，而只有在OCT掃描的檢查中，才能發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂的存在。那么在高度近視眼中，黃斑裂孔與黃斑劈裂到底是怎樣形成的呢？毋庸置疑，高度近視眼不斷增加的度數(shù)和眼球長度是罪魁禍?zhǔn)?，而究其根源，就是視網(wǎng)膜延長的速度趕不上眼球外殼延長的速度。視網(wǎng)膜是神經(jīng)組織，在成年后就基本處于“穩(wěn)定”狀態(tài)，雖然有一定柔軟程度和延展性但程度有限，而與其粘連緊密的外層組織脈絡(luò)膜是一層血管組織，脈絡(luò)膜外層的眼球殼組織鞏膜也是在不斷延展變薄的過程中，于是形成了眼球內(nèi)視網(wǎng)膜組織的“相對不足”。在高度近視眼中，相對不足的視網(wǎng)膜在與不斷延展的球壁進(jìn)行著對抗，對抗產(chǎn)生的結(jié)果不外乎三種，那就是視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離或者視網(wǎng)膜劈裂，而這些病理變化主要發(fā)生在高度近視眼的黃斑區(qū)而嚴(yán)重影響視力。了解了高度近視眼中視網(wǎng)膜裂開的原因所在，通過分析視網(wǎng)膜的解剖特點，解決之道也就應(yīng)運(yùn)而生，那就是讓視網(wǎng)膜變得“更加柔軟”。分析視網(wǎng)膜各個層次組織結(jié)構(gòu)的特點，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜最內(nèi)層面的“內(nèi)界膜”在結(jié)構(gòu)特點上并不承擔(dān)視網(wǎng)膜生物電信號的傳遞過程，而其表面往往是視網(wǎng)膜表面增生組織的主要附著部位，如果將這層組織膜剝除，是否能夠達(dá)到松解視網(wǎng)膜的目的呢？實際手術(shù)過程是要比繡花還要精細(xì)數(shù)倍的操作，醫(yī)生在放大幾十倍的手術(shù)顯微鏡下，用特殊的器械和玻璃體手術(shù)方式，將高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)表面的一層透明組織連同其表面增生膜組織，這是一層比單個細(xì)胞直徑還要薄的膜，醫(yī)生的操作不僅需要高度的精神集中，而且需要極大的耐心和良好的判斷能力。手術(shù)的結(jié)果是非常令人滿意的?；颊咴谑中g(shù)后眼內(nèi)填充氣體或者硅油，并保持一段時間的俯臥位，在這些填充物質(zhì)的頂壓下視網(wǎng)膜組織逐漸復(fù)位，這些變化不僅可以通過OCT檢查得到驗證，而且患者也能夠恢復(fù)相當(dāng)?shù)囊暳?，表明通過松解視網(wǎng)膜的手術(shù)是能夠達(dá)到解決相當(dāng)一部分高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變這個目的的。這一點不僅從理論上，而且從實踐中也得到了驗證，手術(shù)的成功不僅給患者重新帶來了光明，也給眼科醫(yī)生戰(zhàn)勝高度近視這個難題帶來了更大的信心。

對于高度近視的治療有以下種治療方法，其中要尤其注意防止惡化成視網(wǎng)膜剝離，如有發(fā)生，要立即到各大醫(yī)院找眼科的視網(wǎng)膜專家診治。1、至少每半年到眼科作眼底散瞳檢查，若有早期病變?nèi)缌芽?，先予以雷射治療，以防止惡化成視網(wǎng)膜脫離。2、平時多補(bǔ)充適量的維生素A、C、E。3、避免眼球的外傷及劇烈爆發(fā)性運(yùn)動。如果視力突然變得很差或看東西扭曲變形，可能視網(wǎng)膜已脫離，應(yīng)立即到眼科診治。4、高度近視眼的視力低下，難以矯正，戴完全矯正的眼鏡又往往不能耐受，所以配鏡時應(yīng)低度矯正，爭取視力有些提高而又能保持舒適為宜，無須一味追求最好的矯正視力。高度近視眼配戴角膜接觸鏡（即隱形眼鏡）矯正視力比普通眼鏡好，而且可以減少普通眼鏡的三棱鏡效應(yīng)、視野受限等不適。5、高度近視眼的另一特點是病程呈進(jìn)行性，發(fā)育期進(jìn)展明顯，成人后仍不停止。這主要由遺傳因素決定，但后天的視覺環(huán)境、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣、全身健康、營養(yǎng)狀況也起一定作用，所以，應(yīng)比其他人更加注意用眼衛(wèi)生，增強(qiáng)體質(zhì)，防止維生素A、鈣的缺乏及營養(yǎng)不良的發(fā)生。6、高度近視眼伴有一系列眼部退行性病變，并易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，危害視力。高度近視眼球變長，后部鞏膜薄弱，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮，玻璃體變性。在外力作用下或玻璃體牽引下，變性的視網(wǎng)膜易形成裂孔，進(jìn)而發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離，所以，高度近視眼應(yīng)特別注意避免頭部劇烈震蕩和撞擊，減少視網(wǎng)膜脫離的可能，一旦發(fā)生閃光感覺等先兆，要及時檢查。此外，黃斑區(qū)變性也嚴(yán)重危及中心視力，高度近視眼還可能發(fā)生視網(wǎng)膜出血、青光眼、白內(nèi)障等，均應(yīng)及時檢查與處理。

高度近視除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、眼前漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜，可發(fā)生形狀不規(guī)則的白色萎縮斑，或有色素沉著呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時出現(xiàn)玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。視網(wǎng)膜病變累及黃斑者可有視力下降、視物變形、變暗、小視癥等。玻璃體液化、變性牽拉視網(wǎng)膜者可出現(xiàn)閃光感，引起視網(wǎng)膜脫離者可有視力突然下降，半側(cè)視物不清等癥狀。

高度近視除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、眼前漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血和新生血管的危險性要大得多。常由于眼球前后徑變長，眼球較突出，眼球后極部擴(kuò)張，形成后鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現(xiàn)者，稱為病理性近視，無明顯上述表現(xiàn)者稱為單純性近視。高度近視眼的危害性主要在于并發(fā)癥，除遠(yuǎn)視力等視功能普遍低下，以及特有的體征(豹紋狀眼底及視盤弧形斑等)外，近視眼的并發(fā)癥多種多樣。通常隨屈光度的加深及年齡增長而逐漸增多與加重，從而導(dǎo)致更多視覺功能的不斷受損。而且由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性，黃斑病變及視網(wǎng)膜脫離等的損害時，可致盲，引起并發(fā)癥的病理學(xué)基礎(chǔ)主要為眼軸延長，血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)不良及特異性的組織變性等。常見類型包括：①由于眼結(jié)構(gòu)異常，營養(yǎng)障礙引起的玻璃體、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜變性；②由于眼軸延長、鞏膜伸長、生物力學(xué)異常所致的黃斑變性萎縮及后極部葡萄腫；③由于視力低下、屈光參差及調(diào)節(jié)輻輳功能失調(diào)所致的弱視及斜視等多種多樣的病理表現(xiàn)，既可看作是近視眼的并發(fā)癥，亦可歸屬為變性近視眼的本身征象，其中有著復(fù)雜的因果關(guān)系。