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2023年04月02日
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陳燕云主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼科 在我國2022年新型冠狀病毒（Omicron）大流行期間，我在門診中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網膜病變（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）發(fā)病率激增，推測新型冠狀病毒（Omicron）可引起AMN，該病可引起患者視野暗點及中心視力快速下降。如下科普短文通過檢索最新文獻，對于新型冠狀病毒相關的急性黃斑神經視網膜病變，簡稱AMN，做一個簡單的介紹，希望對大家有所幫助。如有感興趣的讀者，可以進一步閱讀參考文獻的全文。急性黃斑神經視網膜病變(AMN)是一種病因不明的罕見病癥，其特征是楔形紅棕色病變延伸至中央凹，并導致一個或多個中央旁暗點快速發(fā)作，伴有視力下降。AMN通過多模態(tài)成像診斷，常見于年輕女性。它與各種風險因素有關，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥等等。AMN也可能是COVID感染的首發(fā)表現(xiàn)。在接種新型冠狀病毒疫苗/COVID感染后三天至兩個月出現(xiàn)視力下降、中央旁暗點，雖然在部分病人中隨著COVID感染的恢復眼部癥狀會自行消失，但是在另一部分病人中仍發(fā)現(xiàn)視力不恢復、視野暗點持續(xù)存在。一、AMN的風險因素它與各種風險因素有關，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥、腎上腺素/麻黃堿暴露、外傷、脫水和低血容量等等。在最近的文獻報道中，接種新型冠狀病毒疫苗和感染新型冠狀病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例報道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重組疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平臺疫苗，BBIBP-CorV（國藥）滅活疫苗。二、從接種疫苗/感染COVID到出現(xiàn)癥狀的時間在大多數情況下（90%）癥狀出現(xiàn)時間距接種疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN發(fā)病機制雖然目前對于COVID感染引起AMN的發(fā)病機制推測是不精確的，但其潛在機制被假設為炎癥反應導致的血管或血栓栓塞事件，導致深層視網膜毛細血管叢缺血和暗點形成。SARS-CoV-2通過其刺突蛋白與ACE-II受體的相互作用進入宿主細胞，該受體存在于視網膜神經節(jié)細胞層、內叢狀層、內核層和光感受器外節(jié)中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多個視網膜神經元細胞、血管和血管周圍細胞以及視網膜Müller神經膠質細胞中。并且，COVID-19已證明會導致流向脈絡膜的血流自主失調，從而導致氧氣和營養(yǎng)物質的缺乏以及隨之而來的外層視網膜缺血缺氧，從而使外層視網膜更容易受到氧化應激損傷?？傊植加蠥MN相關結構病變的視網膜各層（即OPL、ONL、EZ）意味著在深層毛細血管叢（DCP）處發(fā)生的血管損害和/或缺血性損傷與AMN發(fā)病機制最為相關。四、眼部影像學表現(xiàn)黃斑病灶形態(tài)因病例而異，最常見的病變形態(tài)為楔形/橢圓形，而彌漫性黃斑病變很少見。SD-OCT能夠檢測到異常的結構發(fā)現(xiàn)，SD-OCT與近紅外反射(NIR)相結合，被建議作為檢測臨床檢查和彩色眼底照相未發(fā)現(xiàn)的AMN相關異常的首選方式。OCT顯示外叢狀層(OPL)和外核層(ONL)的高反射性梗塞、感光細胞內/外層(IS/OS)破壞、感光細胞外節(jié)/視網膜色素上皮(OS/RPE)層破壞，甚至出現(xiàn)視網膜外核層變薄。OCTA顯示深層毛細血管從灌注不足。五、治療休息，抗COVID病毒治療，局部球后激素治療（激素是否有效果目前仍有爭議），營養(yǎng)神經治療，改善微循環(huán)治療，營養(yǎng)支持治療。目前關于AMN的治療仍在探索中。六、小結隨著奧米克隆病毒的傳播，近期臨床工作中診斷的AMN病例數可能會繼續(xù)增加。需要注意盲點等突發(fā)視覺癥狀患者的COVID-19疫苗接種和感染情況。在診斷AMN時，SD-OCT和NIR更有特異性。關于COVID相關AMN的治療仍在持續(xù)探索中。參考文獻：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.2023年01月02日2354
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 張教授：AZOOR病和AMN病是同一個病嗎？答復：具有AZOOR病共性的疾病歸納為AZOOR復合?。ˋZOORcomplex），包括多發(fā)性一過性白點綜合征（MEWDS）、急性特發(fā)生理盲點擴大綜合征（AIBSEsyndrom）、點狀內層脈絡膜病變（PIC）、多灶性脈絡膜炎（MC）、急性黃斑神經視網膜病變（AMN）等。AZOOR病和AMN病，是一種少見的外層視網膜病變，多見于青年女性，患者多具有閃光感，視野縮小或中央視野缺損，眼前暗影，視物模糊、眩光、重影等；伴情志抑郁，胸脅脹滿，喜嘆息，噯氣失眠，納差等表現(xiàn)。近年來我采用中醫(yī)為主綜合治療10余例，總的療效都不錯，有四例痊愈，其他6例癥狀改善，無一例失明。2022年11月30日899
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柏林主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 眼科 匪薄這個問題啊，我們來看一下那個變性匪薄這個問題呢，嗯，我們是第一人民醫(yī)院眼科，我們注重的呢，就是一個眼底病，這是我們的特色，所以我們對于變性匪薄這個問題呢，是非常的，嗯，個性化處理的，嗯，我們對于單純的沒有過視網膜脫離啊，或者或沒有過視網膜裂孔的變形啊，肺胖呢，我們一般都是叫病人隨訪看的，因為它的變化往往都不是特別的快，它是以月或者年。 為計量單位來變化的，所以我們會要求病人一個月啊，半年啊，一年啊來看一次，如果你的病情真的是在進展中的，那我們可以試一下大激光啊或者怎么樣的，如果你的病情變化的非常的慢，那你可以繼續(xù)隨訪啊，我們現(xiàn)在總體中國的醫(yī)療水平還是可以的，隨訪的條件不錯，所以沒有必要急急忙忙的打激光，那為什么我們對于激光會有一個不是那么喜歡的，嗯嗯，那個印象的。 并不是看到變心啊，肺寶我們就愛打呢，就是因為激光任何一個事情他都是這樣，他有好的一面，必定是有壞的一面的，嗯，禍福都是相依的，激光，激光好的地方呢，它就是它打那個變性匪薄它的，呃，原理上來說是什么呢？它就是說你這塊視網膜眼看著變薄了，要成洞了，如果水從這個洞里往下灌，把這個視網膜漂起來呢，我們就叫視網膜脫離了，一2022年07月30日284
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2022年05月26日1265
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聶紅平主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 眼科 視網膜具有感光功能，視錐細胞和視桿細胞為光感受器，視網膜具有透明性和高代謝性，是全身唯一可在活體組織觀察神經和血管的地方。視網膜病變包括很多全身疾病在視網膜引起的病變，比如高血壓引起的高血壓視網膜病變，糖尿病引起的糖尿病視網膜病變，還有腎病引起的視網膜病變等。以及眼部本身疾病，例如缺血性的視神經病變、視網膜炎、視網膜血管的栓塞、出血、水腫、視網膜的外傷等。這些都屬于眼底的一些疾病。視網膜病變是眼科非常復雜的一種疾病，一旦出現(xiàn)視網膜病變后，患者必須到正規(guī)醫(yī)院進行檢查，并且根據檢查結果由醫(yī)生根據患者的具體情況采用相應的方式進行治療。一般來說視力下降要進行視力的檢查，眼底的檢查以及眼底的熒光血管照影的檢查，還要檢查視野，檢查眼底的光學相干掃描，oct的黃斑檢查，要明確的診斷是什么樣的視網膜疾病，才能根據原因進行治療。熒光眼底血管造影采用可以發(fā)出熒光的造影劑熒光素鈉快速注入血管內，隨即用眼底照像機借助于裂隙燈進行觀察并連續(xù)攝片，記錄熒光素在眼底血循環(huán)中的動態(tài)情況以便了解視網膜脈絡膜的血液微循環(huán)結構及生理病理改變。光學相干斷層掃描OCT全稱叫作光學相干斷層掃描，是眼科常用的一種輔助檢查方法。常見的眼科疾病的診斷治療都需要用到OCT檢查。視網膜是眼內比較重要的組織，如果視網膜出現(xiàn)病變會導致患者視力嚴重受損，甚至會出現(xiàn)失明的現(xiàn)象。眼睛出現(xiàn)這些狀況必須要警惕忽然感覺視力模糊，有黑影遮擋視線，又屬于短時間突然發(fā)病，并且有高血壓動脈硬化病史。眼球運動時出現(xiàn)閃光。眼球運動時有物象震顫的感覺。視力急劇下降?？礀|西變形或是視野縮小、有暗影，對色彩敏感度下降，看書看報有困難。視野內常有黑影飄動。當視網膜發(fā)生部分脫離時，病人在脫離對側的視野中出現(xiàn)固定的云霧狀陰影。發(fā)現(xiàn)視力下降，但不管怎樣用眼鏡來矯正，都矯正不過來的。視網膜病變相對來說屬于眼科較為嚴重的疾病，需要干預治療才能控制病變發(fā)展，避免視功能繼續(xù)損害。絕大多數的視網膜病變都需要手術進行治療，少部分視網膜病變可以通過藥物進行治療。如果是缺血，那要進行一些營養(yǎng)神經，活血化瘀的藥的治療。如果說是視網膜糖尿病病變引起的視力下降，在發(fā)生了糖尿病視網膜病變的非充盈期的狀態(tài)下，在缺血的狀態(tài)下我們要進行激光治療，根據不同的疾病有不同的治療方法。2020年09月11日3224
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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 李文生教授不僅是著名眼底病和白內障專家，同時也是著名的眼科遺傳性視網膜疾病基因治療專家。他從2008年開始率先在中國進行遺傳性視網膜疾?。╤ereditary retinal diseases, HRD）基因治療研究工作開始，一直從事HRD包括RP的基因和細胞治療以及發(fā)病機制研究，是國內該領域主要研究者之一。10余年以來，李教授團隊在國家重大專項課題以及國家自然科學基金等10余項與眼科基因治療領域相關基金支持下，進行了一系列HRD基因治療臨床前和發(fā)病機制研究。上海愛爾眼科醫(yī)院眼底科李文生到目前為止，李教授團隊在HRD領域發(fā)表了23篇國內外文獻。由于他對HRD基因治療領域的重要貢獻，2008年李教授成為中國首位獲美國視覺和眼科研究學會（ARVO）頒發(fā)的“青年臨床科學家研究獎”獲得者。李教授在美國麻省大學從事基因治療研究中國首位獲ARVO“青年臨床科學家研究獎”今年以來，李文生教授團隊在國際罕見病頂尖雜志OJRD和國內核心期刊眼科雜志分別發(fā)表遺傳性視網膜疾病基因治療的最新研究成果。其中，在OJRD發(fā)表的是目前唯一一篇關于LCAⅡ型基因治療的系統(tǒng)性評價，采用循證醫(yī)學的方法探討了眼科基因治療的有效性和安全性，是一個非常優(yōu)秀的創(chuàng)新科研成果。在國際罕見病頂尖雜志OJRD發(fā)表的文章在中國核心期刊眼科雜志發(fā)表的文章遺傳性視網膜疾病基因治療研究的最新現(xiàn)狀如何？據李教授介紹，老百姓通常說的夜盲癥，實際上包括眾多的遺傳性遺傳性視網膜疾病，最常見的就是視網膜色素變性（RP）。目前除了由RPE65基因突變引起的LCAⅡ型2017年在美國和2018年在歐洲批準上市以外，其他類型的遺傳性遺傳性視網膜疾病還在進行臨床試驗之中。在LCAⅡ型基因治療取得初步成功的基礎上，國外又接著進行了由MERTK （RP38）基因突變引起的視網膜色素變性（RP）、由ABCA4基因突變引起的Stargardt病、由CHM基因突變引起的無脈絡膜癥Choroideremia、由MYO7A基因突變引起的Ush1B型視網膜色素變性、由RS1基因突變引起的X-連鎖視網膜劈裂以及由CNGB3基因突變引起的全色盲I 型等6個基因治療臨床試驗。在以上這些臨床試驗中，由RP38基因突變引起的RP報告了1年的結果，由CHM基因突變引起的先天性無脈絡膜癥報告了2年和4年的結果，CNGA3基因相關性全色盲也有4年的初步結果，但是其它如Stargardt病、X-連鎖視網膜劈裂、Ush1B型視網膜色素變性還沒有正式的臨床試驗報告。從這些已經報告的結果來看，大部分治療效果還是比較肯定的，其中MacLaren等人報告的6名無脈絡膜癥患者經過基因治療以后4年多的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)其中兩名患者的視力得到明顯改善，且療效持續(xù)了4年之久，而他們未接受治療另一只眼睛的視力則在緩慢衰退。另外3名患者接受治療眼的視力在4年中沒有衰退?；蛑委熆梢越鉀Q所有的遺傳性視網膜疾病嗎？目前基因治療主要針對單基因隱性HRD 的研究，基因治療理論上適合包括LCA患者在內的所有HRD患者。但是鑒于HRD具有高度臨床和遺傳學異質性，特別是光感受器變性的多元機制，特別是在疾病的終末期，當外層視網膜結構損傷嚴重時（視網膜重編程），不管是基因治療還是干細胞治療都無法再生大部分感光細胞，因此也無法改善此類患者的視功能。鑒于此，我在差不多2012年左右就提出來一個觀點，那就是應該對于不同的HRD甚至是對同一種疾病的不同階段，我們應該探討把基因治療、干細胞治療以及神經保護等結合起來的綜合防治措施。我們目前發(fā)表的研究結果也證實了我當年提出來的假說。目前，我的團隊正在進行這樣的聯(lián)合治療研究。李教授特別強調，目前雖然夜盲癥本身不能根治，但是由夜盲癥引起或者說相關的白內障、玻璃體渾濁、黃斑前膜和黃斑水腫等并發(fā)癥還是可以治療的，只要夜盲癥沒有到最晚期，經過手術或者藥物治療以后多多少少還是會提高一些有用的視力。有希望但不能太樂觀遺傳性視網膜疾病是眼科領域真正的“硬骨頭”，希望早一點攻克遺傳性視網膜疾病這個眼科領域真正的“硬骨頭”。全世界大約有150萬人因為這個病而生活在黑暗之中。希望不要等到我女兒當眼科醫(yī)生的那一天，但是目前看起來真不樂觀，可能還得靠她們那一代人來啃下來這個“硬骨頭”。2020年07月31日2705
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王琪副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 眼科 文章來源：眼科醫(yī)生李明武 特別鳴謝北京大學國際醫(yī)院眼科李明武教授 2003 年非典流行時，有一位青光眼睫狀體炎反復發(fā)作的青年男性患者，趁著醫(yī)院病人少來開眼藥水。一年后，他再次來看病時，告訴他的眼科醫(yī)生，就是那次從醫(yī)院回去之后就感染上了 SARS。后來因為大量應用激素發(fā)生股骨頭壞死、眼壓失控和并發(fā)性白內障，先后進行了手術治療。他非常感謝所有救治過他的醫(yī)生護士，但至今都覺得當年趁著人少去開藥，是個錯誤的決定。 疫情時節(jié)，到底什么情況不該去眼科就診，哪些情況又必須去呢？趕緊來聽聽北京大學國際醫(yī)院眼科李明武教授怎么說~ 新冠狀病毒的疫情打亂了全中國人的生活和工作節(jié)奏，讓這個年關成了真正的「關」！考驗著無數人的智慧與擔當！針對疫情，醫(yī)務工作者的工作固然是許多人生的希望，但他們可做的工作十分有限，正如特魯多醫(yī)生的墓志銘所言：「有時治愈，常常幫助，總是安慰」。目前給予的治療可以理解為幫助性的，像許許多多其它疾病一樣，患者的恢復要靠自身免疫系統(tǒng)來清除身體內的病毒，所以不要把自己的身家性命寄托在醫(yī)生身上。無論什么疾病，預防是重中之重，傳染性疾病更是如此。作為社會的個體，掌握必要的健康知識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生、生活習慣（飲食、起居、鍛煉、睡眠、心態(tài)等）是預防所有疾病的核心。 戰(zhàn)勝疫情，需要全社會的參與 隔離患者和疑似患者、減少人口流動與聚集是預防傳染病傳播的重要措施。醫(yī)院作為一個病患聚集的場所，疫情當下前往醫(yī)院相對是有風險的。有些患者或家屬覺得這個時期醫(yī)院很多科室病人少，看病不用排隊或排隊時間少而前往就診的想法是十分不可取的！這在 2003 年的 SARS 期間是有沉痛教訓的。那我們是否諱醫(yī)忌醫(yī)呢？答案肯定是否定的。有些疾病如果不及時就診，后果也是災難性的。那么什么情況下該及時去醫(yī)院看病呢？每個科室都有相應的情形，由于專業(yè)知識的局限性，這里僅就眼科方面的知識和大家探討，希望對大家有所幫助。 眼科最急的病是化學燒傷，比如鹽酸、石灰、氨水等濺入眼部，現(xiàn)場立即沖洗后，應盡快上醫(yī)院。水是現(xiàn)場沖洗的第一選擇，特殊情形下，尿液也可能是挽救視力的權宜之計。 春節(jié)期間煙花爆竹炸傷多發(fā)，其它的眼外傷也需要及時就診，特別是外傷后看不清或出血時。當然，如果磕碰后眼部沒有出血、看東西沒有影響，可先在家局部涼敷，觀察病情變化再決定是否前往醫(yī)院就診。 眼睛的功能是看東西，任何突發(fā)的看不清、看東西有遮擋感均需要及時就診，合并眼紅、眼痛（或同側頭痛）的可能是青光眼、虹膜炎、角膜炎等，不伴有眼紅眼痛的可能是視網膜脫離、視網膜血管阻塞、眼底出血等。 眼紅是另外一個常見的就診原因。1～3 天內逐漸發(fā)生的伴有分泌物的眼紅，通常雙眼先后發(fā)病，雙眼輕重可能不一，急性結膜炎的可能性大。急性結膜炎大多數是自限性疾病，局部涼敷，清潔，通常 7～10 天就好了，不遺留后遺癥，只有少數患者可能發(fā)展為角膜炎。本次冠狀病毒感染，部分患者可首先表現(xiàn)為急性結膜炎，隨后出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等其它癥狀。疫情當下，建議急性結膜炎患者在沒有視物不清、沒有發(fā)燒等其它癥狀時，在家涼敷，一日多次，及時清理眼周的分泌物，觀察病情變化；如出現(xiàn)視物不清再前往眼科就診，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀的則建議前往指定醫(yī)院感染科就診。 不伴有眼痛、分泌物、視物不清等其它不適的突發(fā)眼紅，往往是結膜下出血，如下圖所見，眼紅區(qū)域大多局限，邊界清楚，原因往往不清楚，看上去很可怕，實則沒有什么危險，建議涼敷 2～3 天后局部再熱敷，通常 10 天左右自己就吸收了。 建議以下情形在疫情時期暫緩就診： ● 驗光配鏡 ● 兒童斜視 ● 老年人逐漸發(fā)生的視物不清，常常提示白內障 ● 藥物控制良好的青光眼，在家繼續(xù)用藥 ● 不伴有其它癥狀的眼紅，常常提示結膜下出血 ● 不伴有其它癥狀的活動性黑影（飛蚊癥），提示玻璃體混濁 建議以下情形在疫情時期也需及時就診 (就診時做好個人防護)： ● 眼部外傷（無出血、無視物不清者除外） ● 眼部進異物后 ● 突發(fā)眼紅、眼痛、頭疼，常常提示急性閉角型青光眼 ● 突發(fā)或短期逐漸加重的視物不清 ● 突發(fā)視物遮擋，常常提示視網膜或視神經病變 ● 合并視物不清的眼紅 另外，不少醫(yī)療平臺（包括各醫(yī)院自營）的網絡咨詢業(yè)務對您決定是否去就診可能也有幫助。（以上建議僅是個人經驗，請決策時根據個人情況慎重考慮，本公眾號不承擔決策后不良后果的責任） 至此春節(jié)之際，給大家拜年：期盼疫情盡快被控制！祝福大家鼠年安康！萬事如意！ 文章來源：眼科醫(yī)生李明武 特別鳴謝北京大學國際醫(yī)院眼科李明武教授2020年01月26日2210
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