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李健副主任醫(yī)師 常熟市第二人民醫(yī)院 眼科 眼前黑點、閃光等預(yù)示著什么門診時長會碰到患者說眼前突然出現(xiàn)黑點漂動，甚至有閃光感。對于新近發(fā)生的眼前黑點、閃光、視物遮擋等主訴，可能出現(xiàn)了視網(wǎng)膜裂孔，需要擴瞳詳細檢查眼底，尋找可能存在的視網(wǎng)膜裂孔并進行治療。視網(wǎng)膜裂孔通常是視網(wǎng)膜局部變性和玻璃體變性牽拉共同作用的結(jié)果。好發(fā)于中老年人，尤其是近視合并眼底周邊格子樣變性的患者。周邊部視網(wǎng)膜格子樣變性，如同破舊的衣服總有局部的變薄一樣，當(dāng)玻璃體變性、牽拉視網(wǎng)膜時，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔。這又像年久失修的房間，墻紙已經(jīng)菲薄脆弱，在外力牽拉的情況下就容易出現(xiàn)破損孔洞。視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)不一，有呈新月形、舌形、馬蹄孔等，以馬蹄孔多見，視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生后，玻璃體腔內(nèi)的液體容易進入裂開的視網(wǎng)膜下，隨后裂孔將進一步擴大、裂孔下液體持續(xù)增多，出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離，兩者疊加反復(fù)，脫離范圍迅速擴大，眼前黑影很快變大，累及黃斑時將嚴重影響視力。在視網(wǎng)膜裂孔早期，及時利用激光光凝裂孔周圍視網(wǎng)膜，封閉裂孔，同時進行對側(cè)眼檢查，對對側(cè)眼可能存在的視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍進行視網(wǎng)膜激光光凝，可以減少對側(cè)眼視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。激光光凝視網(wǎng)膜裂孔是通過激光在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮層之間產(chǎn)生黏附作用，從而將裂孔固定在一定范圍內(nèi)，阻止裂孔進一步擴大，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。激光后24小時視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)黏附作用，3到5天后黏附作用進一步增強，牢固的黏附作用一般需要2周，所以在進行視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔后2周內(nèi)，尤其是第1周內(nèi)，需要較嚴格的臥床休息，避免活動過多玻璃體腔液體持續(xù)沖擊視網(wǎng)膜裂孔致使視網(wǎng)膜發(fā)生脫離，這就如同利用水泥砌墻時的黏附作用發(fā)生需要一定的過程一樣，在砌墻后要預(yù)防墻體晃動及雨水沖刷，否則墻體持續(xù)的晃動和雨水沖刷，水泥勢必?zé)o法形成有效的粘結(jié)，最終墻壁不可避免坍塌。嚴格的制動、臥床休息，對于上方的視網(wǎng)膜裂孔來說更加重要，因為水在重力的作用下，從上而下流阻力更小、流速更快，一旦流水突破未完全黏附緊密的激光斑，視網(wǎng)膜必然脫離，從而不得不通過切開眼球壁的后入路玻璃體切割手術(shù)治療封閉裂孔。玻璃體視網(wǎng)膜牽拉出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔的過程中，通常伴隨玻璃體后脫離，也就是玻璃體后界面與視網(wǎng)膜之間出現(xiàn)分開，有時在裂孔形成的過程中出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管破裂，血液從視網(wǎng)膜流入玻璃體腔，就如同墻壁的紅色顏料進入房間一樣，激光僅能封閉裂孔，玻璃體出血混濁需要通過藥物促進其緩慢代謝、吸收。但不可否認的是，一旦出現(xiàn)玻璃體混濁或積血，即使再好的藥物也無法使玻璃體回到初始狀態(tài)，就如同透明膠水里滴入了紅色墨水一樣，即使通過經(jīng)年累月的緩慢分解、逐漸吸收，但始終無法回到最清澈的狀態(tài)。?2024年01月09日
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禹海主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 眼底病 呃，這個朋友在問視網(wǎng)膜裂孔呢，做激光修復(fù)后呢，大約有發(fā)現(xiàn)其他裂孔是什么原因，為什么病變這么快啊，這個我之前講過，視膜裂孔，視膜這種這個變形區(qū)呢和裂孔呢，它主要。 在用那個中高度近視患者啊，他的呢，嗯。 很多病人呢，他存在很多的部位，可能不是單一的一個部位啊，可不是單一的部位，那么發(fā)現(xiàn)了上膜裂孔，做了激光修復(fù)以后呢，其他的地方呢，可能由于玻璃體的這個液化后脫離以后呢，又牽拉到其他的變形區(qū)，或者是說呢，由于玻璃的后脫離啊，把牽拉下來上面的裂孔，而不是原來的裂孔復(fù)發(fā)啊，這里要看一下啊，是不是做原來做裂孔的地方?jīng)]有封好啊，還是說原來的裂孔還是出現(xiàn)新的裂孔，這個是不一樣的啊，如果是出現(xiàn)其他的裂孔，就有可能是其他的變形區(qū)內(nèi)呢，出現(xiàn)了裂孔，或者是說其他的變形區(qū)內(nèi)的這個與他相鄰的這種玻璃體后脫離，造成了他的這個變形區(qū)內(nèi)的裂孔呢。 呃，出現(xiàn)新的裂孔啊，是這樣的一個情況啊，啊，這個沒有辦法來預(yù)防，所以說，呃，建議呢，這個中高度近視的患者啊，要這個定期的到眼底科呢，大夫呢，去查一下眼底啊，是否出現(xiàn)了新的病區(qū)啊，有沒有新的裂孔呢？需不需要進行激光的一個治療啊，啊，這個風(fēng)口啊。2022年09月29日312
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周穎明副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 眼科 呃，給眼底壁醫(yī)生在提這個視網(wǎng)膜裂孔引起的散光，呃，這樣啊，視網(wǎng)膜裂孔首先大家知道它是它有些裂孔呢，有些是特發(fā)性孔的，它沒有牽引的，就直接在S上有一個圓圓的邊界清除的一個孔，那么它之前面呢，它沒有那個，嗯，沒有牽拉，沒有牽拉，沒有玻璃體和它這個和這個視網(wǎng)膜是拉在一起的，就相當(dāng)于我們一個魚鉤啊，你這個魚魚鉤扔到水里面去了以后，沒有勾造魚的時候呢，那么魚不會散的，魚不會在那動的，所以你不會感到水波在動，是不是?。磕敲慈绻钦f你，呃，視網(wǎng)膜這個裂孔在那個跟那個玻璃體之間沒有任何牽拉的話呢，你不一定有閃光感，但是呢，這個裂孔下面的這個色素如果是飄出來的話呢，那么有些患者會覺得眼睛有很多的一個方向，同一個方向可能會有很多的這個色素黑影子在那飄，甚至于各種各樣的，有的時候如果有引起這個裂孔下的出血的話呢，你可能會看到這個飄的是一些紅色的，紅色的。 成影子啊，甚至于雪花狀態(tài)都可以這這那么如果是引引起的這個閃光呢，它就像那個閃電一樣的，就是那個放電同一個部位的啊，動一動會閃光加重，你你尤其是在暗光或者是在對著白色的墻壁，或者你對著天上的天空，你感覺它那個亮光是非常閃，那么呃，牽拉的不厲害呢，可能閃光2022年09月02日213
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王瑩主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 玻璃體視網(wǎng)膜治療中心 帶你了解高度近視視網(wǎng)膜劈裂高度近視是指屈光度大于6D或眼軸大于26mm，很多高度近視的患者會出現(xiàn)眼底的并發(fā)癥，我們稱這部分患者為病理性近視。其中的一種并發(fā)癥就是視網(wǎng)膜劈裂。劈裂，顧名思義，就是一層變成了兩層或多層。視網(wǎng)膜劈裂，本來視網(wǎng)膜是由多層細胞組成的一層組織，病理性近視患者因為眼軸的不斷延長，及眼內(nèi)玻璃體組織的牽拉，導(dǎo)致視網(wǎng)膜由一層組織變成了兩層。輕度的視網(wǎng)膜劈裂患者可以沒有任何癥狀，完全不需要治療，隨診觀察即可。但是嚴重的劈裂，比如劈裂位于視網(wǎng)膜外層，并侵犯了黃斑中心凹，患者會出現(xiàn)視物模糊、變形或色覺異常，如果出現(xiàn)視力明顯下降，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療。視網(wǎng)膜劈裂可以進行玻璃體切割或黃斑墊壓手術(shù)。玻璃體切割手術(shù)術(shù)中切除玻璃體，解除對視網(wǎng)膜的牽拉，同時剝除視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜，松解視網(wǎng)膜達到使其復(fù)位的效果。黃斑墊壓手術(shù)是從眼球后部放置墊壓物，通過頂壓黃斑縮短眼軸來緩解牽拉。采用哪種術(shù)式還要視具體情況而定。病理性近視患者眼球發(fā)育特殊，無論哪種手術(shù)，對術(shù)者技術(shù)及手術(shù)理念的要求都比較高，所以建議患者找有經(jīng)驗的視網(wǎng)膜科醫(yī)生治療。?以下是本人手術(shù)的一例病理性近視視網(wǎng)膜劈裂患者術(shù)前，視網(wǎng)膜劈裂，視力0.3術(shù)后9天，劈裂明顯減輕，視力0.72022年07月24日1377
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高春蘭主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 眼科 來，這位居民朋友的問題是視網(wǎng)膜裂孔會失明嗎？呃，視網(wǎng)膜裂孔呢，要看位置是在哪，如果說在周邊部，而且是比較小的干孔的話呢，它并不會導(dǎo)致失明，這樣的話，我們散瞳以后，確定好視網(wǎng)膜裂孔的位置，進行一個激光的封閉治療就可以了，那么如果說視網(wǎng)膜裂孔比較大，那么它會有伴有滲出性的網(wǎng)脫，或者孔源性的網(wǎng)脫的話，它的的確確是會導(dǎo)致失明的，所以說您這種情況呢，還是需要做一個詳細的散瞳檢查以后，來確定到底屬于哪一類的情況，嗯，好，謝謝主任的回復(fù)，呃，那么可以看接下來這位句。2022年05月27日328
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高春蘭主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 眼科 這位居民朋友的問題接下來這位居民朋友的問題是，視網(wǎng)膜裂孔的閃光癥狀是什么樣的？是很強烈像閃電一樣的閃光感，還是不太明顯的微亮一下？呃，對于視網(wǎng)膜裂孔來說呢，我們還是根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置，以及視網(wǎng)膜大，呃，裂孔的這個大小的范圍，呃，它會有不同的表現(xiàn)，那比方說，呃，比較大的這個裂孔呢，它一定是比較強烈的這種閃光感，那么如果僅僅是，呃，很小的這種干孔，或者在周邊部，它的的確確這種閃光感不會很明顯的。嗯，好，謝謝主任的回復(fù)啊。那么由于時間的問題，我們再回復(fù)最后一位居民朋友的問題，呃，那么這位居民朋友的問題是患者76歲。2022年05月27日311
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述 視網(wǎng)膜劈裂癥（RS）是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層劈裂為內(nèi)外兩層,根據(jù)劈裂的部位及臨床特點,此病分為兩個類型。在神經(jīng)纖維層發(fā)生劈裂者名為遺傳性視網(wǎng)膜劈裂，又稱為先天性玻璃體血管紗膜。一般分為先天性遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥及獲得性視網(wǎng)膜劈裂癥。先天性遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥（XLRS）多見于男性兒童，女性罕見。在致病性基因為RS1，RS1基因共發(fā)現(xiàn)11種致病性突變。獲得性視網(wǎng)膜劈裂癥在老年人群中多發(fā)。 遺傳性視網(wǎng)膜劈裂可能在胚胎時期,部分原始玻璃體與眼杯的內(nèi)壁粘連,在玻璃體收縮時,視網(wǎng)膜內(nèi)層被牽引。本病為遺傳性疾病，患者幾全為男性，女性為病理基因攜帶者，符合X性連鎖隱性遺傳方式,故又稱X性連鎖遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥（XLRS）。其遺傳規(guī)律為:男性患者的兒子正常,女兒為基因攜帶者,她和正常男性結(jié)婚后生的男孩50%患病,50%的女孩為病理基因攜帶者。也有因近親聯(lián)姻而女孩發(fā)病者。本病的病理可能是出生前或出生后玻璃體皮質(zhì)不適當(dāng)?shù)纳L或收縮,形成由玻璃體對視網(wǎng)膜內(nèi)層表面的牽拉所致。 在生命的最初10年，開始為對稱性雙側(cè)黃斑病變，有時甚至早于3個月大。眼底檢查顯示，黃斑區(qū)裂(視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的分裂)，呈輪輻狀。受影響的男性通常視力為20/60至20/120。視力通常在生命的第1個和第2個10年下降，隨后相對穩(wěn)定。 二、診斷 （一）受影響的男性患者 1.雙邊視力下降，通常在20/60到20/120之間； 2.眼底檢查 （1）黃斑區(qū)(視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的分裂)，呈輪輻狀。 （2）約50%的人主要為顳下神經(jīng)周圍的視網(wǎng)膜裂。視網(wǎng)膜表面層與玻璃體相關(guān)的隆起，稱“玻璃體紗膜”。 （3）嚴重時可累及黃斑。 （4）可出現(xiàn)視網(wǎng)膜失光現(xiàn)象，即視網(wǎng)膜在暗適應(yīng)后隨光的照射而發(fā)生顏色變化。 （5）光譜域光學(xué)相干斷層掃描，可特征性征象（如中央凹裂和視網(wǎng)膜變薄）。這是目前X連鎖青少年視網(wǎng)膜劈裂癥的主要診斷技術(shù)。中央凹的眼底自發(fā)熒光增強。 x連鎖遺傳一致的家族史。 （二）女性攜帶者 在大多數(shù)情況下，無法通過臨床檢查識別出女性攜帶者。女性攜帶者幾乎都有正常的視覺功能和正常的ERG。少數(shù)情況下，外周視網(wǎng)膜檢查可有白色斑點或裂塊。 三、鑒別診斷 囊樣黃斑水腫可能類似于視網(wǎng)膜裂。黃斑水腫可能由糖尿病、眼部炎癥(葡萄膜炎)或眼內(nèi)手術(shù)引起。 當(dāng)中央凹裂隙改變微妙時，弱視可以作為參考診斷。如果家族史表明其他受影響的男性處于X連鎖遺傳模式，則可能會懷疑X連鎖的青少年視網(wǎng)膜劈裂癥。 NR2E3致病性變異引起的增強藍視錐細胞綜合征，可能與x連鎖的青少年視網(wǎng)膜劈裂癥相似。發(fā)病于嬰兒期。視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫可伴有周圍視網(wǎng)膜裂隙，為常染色體隱性遺傳。 視網(wǎng)膜色素變性（RP）是許多X連鎖青少年視網(wǎng)膜劈裂癥患者的參考診斷。X連鎖形式的RP可能與X連鎖青少年視網(wǎng)膜劈裂癥混淆。 視網(wǎng)膜脫離與視網(wǎng)膜分裂癥不同，在視網(wǎng)膜脫離中，全層視網(wǎng)膜升高并從底層的眼部支撐物上抬起。正常情況下，正常眼睛的視網(wǎng)膜脫離可以通過手術(shù)修復(fù)，而與視網(wǎng)膜劈裂癥相關(guān)的視網(wǎng)膜脫離通常不能修復(fù)。 四、并發(fā)癥 玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離使XLRS的臨床病程復(fù)雜化，約5%的受累男性，最常在生命的第1個10年發(fā)病。玻璃體出血大多數(shù)會自發(fā)清除，很少需要玻璃體手術(shù)來避免弱視。即使采用先進的外科手術(shù)技術(shù)，視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的結(jié)果也具有有限的益處。很少有繼發(fā)于XLRS的黃斑裂孔。 五、治療 在大多數(shù)情況下，XLRS的治療僅限于低視力輔助治療。某些情況下，只有在應(yīng)用數(shù)月后才能看到反應(yīng)。在玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離，在外科手術(shù)干預(yù)后，可采用弱視預(yù)防治療。 建議每年由兒童眼科醫(yī)生或視網(wǎng)膜專家對10歲以下兒童進行評估。 患者教育和密切的隨訪是可能早期發(fā)現(xiàn)和治療威脅視力的并發(fā)癥的唯一臨床選擇。 應(yīng)評估受影響個人的高危男性親屬，以便盡早確定哪些人可從治療和預(yù)防措施中獲益。如果已知家族中RS1致病性變異，應(yīng)該做分子遺傳學(xué)檢測，闡明高危親屬的遺傳狀況。 六、遺傳咨詢 1.根據(jù)患者臨床表型，必要時行相關(guān)檢查，進一步明確檢出變異臨床意義。 2.患者將來婚育，其生育的女性子代有100%概率為攜帶者。受檢者將來的，備孕時配偶要做遺傳咨詢和基因檢測。 3.RS1基因變異關(guān)聯(lián)青少年型視網(wǎng)膜劈裂癥1型的遺傳模式為X連鎖隱性遺傳，主要為男性患者，女性攜帶缺陷基因，一般不患病。 4.母親攜帶致病變異，其生育的男性子代有50%概率遺傳到該病風(fēng)險，女性子代有50%概率是攜帶者。建議進行生育前遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。 5.建議家系中有攜帶風(fēng)險的親屬進行RS1基因檢測，以評估家族成員疾病風(fēng)險。 根據(jù)廖曉佳資料編輯。2021年11月10日1087
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鄒宸主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 概述：視網(wǎng)膜位于眼球壁的內(nèi)層，像一張薄薄地網(wǎng)一樣覆蓋在眼底，光線通過眼球的屈光作用匯聚在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生物象，可見視網(wǎng)膜是接受視覺信號的重要器官。由于視網(wǎng)膜非常菲薄，一旦出現(xiàn)變性，就有可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄，再加上玻璃體牽拉或者創(chuàng)傷引起的外力，就有可能出現(xiàn)裂孔。視網(wǎng)膜裂孔多見于高度近視眼患者和外傷后，若不及時處理，進一步將發(fā)展為孔源性視網(wǎng)膜脫離，后者是嚴重的致盲性眼病。如果視網(wǎng)膜裂孔剛好位于黃斑處（視網(wǎng)膜的中央位置），則稱之為黃斑裂孔。病因：視網(wǎng)膜裂孔是玻璃體牽拉和視網(wǎng)膜變性共同導(dǎo)致的。玻璃體是填充于人眼內(nèi)的膠裝物質(zhì)，隨著年齡的增長，玻璃體開始出現(xiàn)液化，逐漸與視網(wǎng)膜分離，稱之為玻璃體后脫離，有研究表明近視眼患者發(fā)生玻璃體后脫離較正視眼者提前數(shù)年發(fā)生。若玻璃體與視網(wǎng)膜未完全分離，尚有部分黏連，則稱之為不完全后脫離，這時候玻璃體會通過與視網(wǎng)膜黏連處對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽引。若視網(wǎng)膜本身存在變性，或者受到高度近視、外傷等因素的影響，玻璃體就會牽引視網(wǎng)膜出現(xiàn)裂孔。癥狀：患者早期可出現(xiàn)閃光感、眼前黑影晃動（俗稱飛蚊癥）等癥狀；如若視網(wǎng)膜裂孔恰好累及了血管導(dǎo)致血管破裂，則患者可感覺眼內(nèi)有墨水飄動、視物變暗、視力下降等。也有一部分患者無任何癥狀，在常規(guī)的眼科體檢中被發(fā)現(xiàn)。一旦視網(wǎng)膜裂孔進一步進展為視網(wǎng)膜脫離，患者還可出現(xiàn)視力嚴重下降、眼前固定黑影遮擋的癥狀。若視網(wǎng)膜裂孔正好位于黃斑處，患者可感覺到明顯的視力下降和視物變形。診斷：視網(wǎng)膜裂孔可在充分地散大瞳孔后，由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師利用直接檢眼鏡，或在裂隙燈下通過前置鏡/接觸鏡觀察眼底可被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)上述癥狀后，因及時到正規(guī)醫(yī)院眼科進行散瞳眼底檢查。此外，眼B超、OCT等輔助檢查可以幫助診斷。治療：周邊部的視網(wǎng)膜裂孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需要盡快接受激光封孔治療，以免進一步發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離。若裂孔位于黃斑處，則需接受玻璃體切除+內(nèi)界膜剝除手術(shù)。若裂孔進展形成孔源性視網(wǎng)膜脫離，也需接受玻璃體切除手術(shù)。預(yù)后：如果視網(wǎng)膜裂孔及早處理，飛蚊癥、閃光感以及受損的視力可以有一定的改善。但若等到視網(wǎng)膜脫離了再接受手術(shù)治療，視力將難以恢復(fù)如初，一旦錯過了手術(shù)最佳時機（一般僅有幾天），手術(shù)往往只能作為阻止視力下降的手段，非常嚴重時手術(shù)只能保住眼球不發(fā)生萎縮。預(yù)防：有高度近視眼的患者、有視網(wǎng)膜脫離家族史患者或有視網(wǎng)膜變性的患者因定期散瞳檢查眼底，盡量減少劇烈活動，避免外傷。一旦出現(xiàn)飛蚊癥或閃光感等早期癥狀，需盡快就診。本文系鄒宸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月14日34603
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