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羅俊明副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 感染科 目前是手足口病的流行季節(jié)，專科門診人滿為患。發(fā)熱是手足口病最常見的表現(xiàn)之一，也是家長急于就醫(yī)的主要原因。下面幾個是就診時家長問得最多的問題：1 體溫多少才是發(fā)熱？孩子發(fā)熱不同于成人，經(jīng)常是一發(fā)熱就是高熱，但是一般沒有四肢乏力、肌肉酸痛等癥狀?？春⒆颖憩F(xiàn)、摸小孩皮膚判斷有無發(fā)熱？不準確。測肛溫最準，37.4℃~38℃為低熱，38℃~39℃為中熱，39℃以上為高熱。腋溫比肛溫低0.5-0.8℃。經(jīng)常有家長問，腋溫要不要加0.5℃？看你根據(jù)哪個標準來判斷，如果參照肛溫標準就要加。2 手足口病為什么會發(fā)燒？人體腦部有個體溫調(diào)節(jié)中樞，負責體溫定位，平常設為37℃左右。手足口病產(chǎn)生的致熱原引起體溫定位點上移，導致設定的“正常體溫”實際上高于正常。為了便于合理選用退熱方法，我們先來了解一下發(fā)熱的3個階段：1）體溫上升期：此期人體為了達到高于正常的設定體溫，會不自主出現(xiàn)肌肉顫抖以增加產(chǎn)熱，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)；四肢皮膚血管收縮以減少熱量喪失，表現(xiàn)為手腳涼、臉蒼白；2）高熱持續(xù)期：皮膚血管擴張，血量增加，使得皮膚溫度上升，增加皮膚水分蒸發(fā)，表現(xiàn)為患兒自覺酷熱，皮膚發(fā)紅、干燥；3）體溫下降期：人體設法增加散熱，皮膚血管進一步擴張，表現(xiàn)為皮膚潮紅、四肢灼熱、全身出汗。3 都發(fā)燒了還能耽擱嗎？研究表明適度發(fā)燒可提升免疫系統(tǒng)的效能，有利于人體控制炎癥；41℃以下的發(fā)燒并不會對腦部或其他器官造成直接傷害。不少發(fā)燒燒壞了腦子的傳說，真正的原因是顱內(nèi)嚴重病變。因而手足口病引起的發(fā)燒，如果不是高熱，特別是孩子沒有明顯不舒服的時候，并不主張?zhí)e極的退燒。適當容忍中低熱，不僅孩子家長少折騰，還有利于醫(yī)生觀察病情。達到高熱標準才建議用退熱藥。4 各種退燒法，我該怎么選？退熱的方法很多，主要分兩類：物理退燒法(包括冰枕、溫水拭浴及酒精擦澡等)與藥物退燒法(包括口服、肛塞、注射退燒藥)。先來說說酒精擦澡，因為酒精快速揮發(fā)散熱會引起表層血管迅速收縮，且孩子接觸酒精有過敏和中毒的風險，所以不推薦手足口病患兒使用。使用其他物理退燒法，要搞清孩子的發(fā)熱處于哪個階段。如上所述，體溫上升期的問題在于手足口病炎癥調(diào)高了體溫定位點，人體設法增加產(chǎn)熱來達到這個溫度。這個時候不能物理降溫，否則適得其反，會加重寒戰(zhàn)等不適，增加無謂的肌肉能量消耗；如果孩子有明顯的畏寒怕冷，應當添加衣服保暖，同時密切監(jiān)測體溫，腋溫38.5℃以上時可喂退燒藥，以回調(diào)體溫定位點。高熱持續(xù)期可以給孩子多喂點水；進入體溫下降期，給孩子適當減少衣服，采用溫水擦拭或直接洗澡等物理降溫。 5 手足口病用什么退燒藥比較好？當前兒科常用的退熱藥為對乙酰氨基酚和布洛芬。有不同的廠家和劑型。口服制劑、肛門塞劑的退燒效果沒有明顯差異，如果孩子沒有一吃就吐、拒絕吃藥的情況，盡量口服。對乙酰氨基酚的兒童用量為每次每公斤體重口服10-15毫克，每4-6小時使用1次；布洛芬的用量為每次每公斤體重口服5-10毫克，每6-8小時使用1次。根據(jù)孩子的年齡和體重，按照藥盒上面相應的劑量喂藥也是可以的。阿司匹林、安乃近、復方氨基比林、尼美舒利等退燒藥，由于副作用較大，兒科已經(jīng)不用了。6 退燒無效怎么辦？手足口病患兒喂退熱藥后不退燒，或退了又燒的情況并不少見，不等于退熱藥無效，而是病情嚴重的表現(xiàn)。各種退燒藥的效果都只能維持幾個小時。持續(xù)高熱不退，可交替使用對乙酰氨基酚和布洛芬兩種退燒藥，最多4小時1次，不可同喂兩藥，療程一般不超過3 天。對于６個月以內(nèi)的小嬰兒，需謹慎使用退熱藥，因其肝臟解毒功能不完善，易發(fā)生毒副作用，以物理降溫如松解包被、溫水擦身等處理為主。手足口病有輕有重，高熱不退或發(fā)熱超過3天都是重癥的診斷標準之一，此時應住院或留觀，接受?？浦委?。2016年05月15日
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王洪宇副主任醫(yī)師 綿陽市人民醫(yī)院 兒科 病癥： 以發(fā)熱、口腔潰瘍和皰疹為特征。初始癥狀為低熱、食欲減退、不適并常伴咽痛。發(fā)熱1－2天后出現(xiàn)口腔潰瘍，開始為紅色小皰疹，然后常變?yōu)闈儭？谇话捳畛Ｒ娪谏唷⒀例l和口腔頰粘膜。1－2天后可見皮膚斑丘疹，有些為皰疹,皮疹不癢，常見于手掌和足底，也可見于臀部。 注意事項： 1、發(fā)現(xiàn)孩子有手足口病，一要到醫(yī)院診治，并按醫(yī)生的囑咐服藥，并臥床休息。 2、對于患病寶貝，一定要從發(fā)病開始隔離7－10天，以免傳染其他孩子。 3、雖然手足口癥類似水痘，一般能很快痊愈，但也不可掉以輕心，要細心呵護，注意預防隔離，以防擴散流行。 本文系王洪宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日3577
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袁紹輝副主任醫(yī)師 東莞市東部中心醫(yī)院 皮膚科 從業(yè)這么些年，診治了許多許多“手足口病”患兒，可當兒子“手足口病”時，那種矛盾的心情不是當?shù)恼娴牟荒荏w會。家人反復的問我要不要去看兒科醫(yī)生。我?guī)缀跗ü梢幌刖涂梢圆碌絻嚎漆t(yī)生會開什么藥，無非就是利巴韋林、退燒藥、還有中成藥，當然了，還有可能抗生素。 我反復的評估了孩子的病情屬于輕癥，經(jīng)驗告訴我，輕癥手足口病是有自限性的，換句話就是說即便你不治療，孩子通過自身的免疫力，也可以痊愈。可是我的判斷對嗎？真的那么有自信嗎？然后我又反復的回顧診療指南里面的內(nèi)容，確信自己的判斷是正確的，暫不需要去看兒科醫(yī)生。 接下來我要給孩子治療了，擺在我面前第一個最重要的問題就是，我該不該給孩子用利巴韋林。大家百度一下也就知道利巴韋林是一個廣譜的抗病毒藥。雖然診療指南里邊沒有注明可以使用利巴韋林治療手足口病，但是很多的同行甚至專家，在公開和不公開的場合都認為，早期使用利巴韋林有助于治療手足口病。利巴韋林雖然對人類的致癌性未確定，但是實驗動物可誘發(fā)腫瘤，而且利巴韋林還有生殖毒性、溶血性貧血、白細胞下降等不良反應，我是不該給他使用?？墒牵唤o他使用又怕病情進一步進展，這大概就是眾多臨床醫(yī)生的擔憂，也就可以解釋利巴韋林成為兒科的常規(guī)用藥。 我不是沒有給患者開過利巴韋林，但是隨著我觀念的更新，我越來越少使用這個藥?？上驳氖?，現(xiàn)在越來越多的兒科專家呼吁利巴韋林應該嚴格按照適應癥使用。 那么利巴韋林是個什么東西呢？我想我應該科普一下。利巴韋林俗稱叫“病毒唑”，利巴韋林為合成的核苷類抗病毒藥。體外細胞培養(yǎng)試驗表明，利巴韋林對呼吸道合胞病毒（RSV）具有選擇性的抑制作用。利巴韋林是一種前體藥物 ，當微生物遺傳載體類似于嘌呤RNA的核苷酸時，它會干擾病毒復制所需的RNA的代謝。它究竟如何影響病毒的復制，尚不清楚。 利巴韋林在我國廣泛地用于病毒性感染，但是這樣廣泛地利用利巴韋林真的對嗎？世衛(wèi)的《兒童基本藥物清單》中，利巴韋林應用于兒童，只可治療病毒性出血熱（for the treatment of viral haemorrhagic fever only）。FDA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）允許利巴韋林霧化劑“用于RSV（呼吸道合胞病毒）引起的重度下呼吸道感染”。我國CFDA（中國食品藥品監(jiān)督管理總局）該網(wǎng)站在2006年利巴韋林顆粒說明書的修訂通知上稱，利巴韋林的適應癥為“呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染”?？梢娎晚f林適應癥還是很窄的。 而實際上在某些兒科門診，利巴韋林卻變成了一種廣譜抗病毒的基礎藥物，有些醫(yī)生給兒童甚至嬰幼兒開利巴韋林，用于普通流感、手足口病、輪狀病毒性腸炎、咽峽炎等疾病的治療。 可能各位爸爸媽媽都有感覺，抱著寶寶去醫(yī)院看病，如果是感冒發(fā)熱，醫(yī)生往往都會開利巴韋林。如果你在網(wǎng)上搜索一下，有大量相關(guān)的內(nèi)容提問，大多都是關(guān)于醫(yī)生給寶寶開利巴韋林相關(guān)內(nèi)容。 只有嚴格幾項適應癥的藥物，在中國竟成了最普遍的兒科用藥，這會造成什么后果？ 先來讓我們了解一下利巴韋林有什么副作用？ 一、生殖毒性 暴露于利巴韋林的所有動物均已證實利巴韋林有明顯的致畸和/或殺胚胎的毒性作用（在低于人體用量的1/20時即可出現(xiàn)）。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的畸形有顱、腭、眼、四肢、頜、骨骼及胃腸道畸形，其發(fā)生率和嚴重程度隨劑量的增加而增加，胎兒和子代的存活率降低。 二、精子異常 小鼠實驗中，利巴韋林劑量為15-150mg/kg/天，連續(xù)給藥3個月或6個月，發(fā)生了精子異常。 三、溶血性貧血 利巴韋林最主要的毒性是溶血性貧血，在口服治療后最初1~2周內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白下降、紅細胞下降、白細胞下降，其中約10%的病人可伴隨心肺方面的副作用。 四、致癌性 大鼠經(jīng)摻食給予利巴韋林劑量為16-200mg/kg長期研究結(jié)果提示，利巴韋林可能誘發(fā)良性乳房、胰管、垂體和腎上腺瘤。小鼠和大鼠的18-24個月的初步致癌試驗并非最終結(jié)果，但這試驗證實，給予利巴韋林劑量分別為20-75和10—40 mg/kg，小鼠和大鼠分別出現(xiàn)的血管損傷和視黃醛還原酶變性與利巴韋林長期給藥有關(guān)。 利巴韋林在藥物妊娠期分級中屬于“X”級，也就是對孕婦禁用，大概也可以從另一個側(cè)面反映這個藥物并不安全。如果你有醫(yī)學背景，你可以梳理一下，很多的抗病毒藥物，比如說更昔洛韋，也有潛在的致癌風險，因為抗病毒藥多少是通過干擾病毒的核酸代謝而起作用，而實際上病毒的核酸和人類的核酸不可能完全沒有類似的地方。我也知道更昔洛韋用于水痘、帶狀皰疹、單純皰疹等這些病毒感染的療效要遠優(yōu)于阿昔洛韋，但是在這些病人中我絕少使用更昔洛韋，并不是僅僅因為說明書上均注明這個藥適應癥為預防及治療免疫功能缺陷病人的巨細胞病毒感染，而更多的是一種社會責任感，這就像我寫這篇文章的初衷。 那么利巴韋林能用于手足口病嗎？ 衛(wèi)生部《手足口病診療指南2013年版》并沒有說可以用利巴韋林治療手足口病?！对\療指南》中介紹：如果是癥狀較輕的手足口病，只需“注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理?！庇邪l(fā)熱的話可以對癥治療，并沒有推薦抗病毒的藥物；而對重癥的手足口病患兒做出了指導性的說明。 經(jīng)過激烈的思想斗爭，我還是決定放棄給他使用利巴韋林。我不是一個中醫(yī)迷信者，但我承認我是一個中醫(yī)愛好者，我家寶寶感冒發(fā)燒，我絕少使用西藥。在反復思考他的證型的基礎上，我給他開具了一個處方（就是照片上處方），令我欣慰的是，服藥之后體溫從38度5開始慢慢下降，一夜沒有繼續(xù)發(fā)熱，第二天恢復健康，很高興與我下小區(qū)玩耍，精神狀態(tài)也與從前沒有不同。 我寫這篇文章的初衷，并不是想大家效仿我的做法。由此我又想到了一件事，去年年末的時候我接診了一位患兒，手足、口周、軀干長了很多的紅斑、丘疹和水皰，我多年的臨床經(jīng)驗告訴我，這是手足口病，并且我做出了臨床判斷，這是輕癥的手足口病，因為他并沒有發(fā)燒。然后我跟家長耐心地解釋了這個病的情況，告訴他這個病有自限性，并告訴他如何觀察病情，并留下了電話號碼，如果出現(xiàn)情況讓他及時聯(lián)系我，然后給他開了中成藥，還有中藥外洗，但是3天后患兒的皮疹并沒有如愿地消退，并且有所增多，但是患兒一直沒有發(fā)燒，我還是耐心給患者家屬解析，患兒家長很緊張，后來患兒兒科住院治療了，治療期間一直沒有發(fā)燒，檢查EV71型病毒也是陰性（重癥患兒多EV71型引起），后來患者住院3天就出院了，當然了，用了利巴韋林。后來戲劇性的一幕是，他到信訪辦投訴我了，原因是我沒給患兒使用利巴韋林，耽誤了他的病情。后來向信訪辦的回復中，我詳細的解釋了我整個診療過程中的想法，并且引用了大量的資料作出針對性的說明，當然了，患兒家屬最后還是接受了我的解析。但是，這件事讓我覺得心很涼，作為一個有愛和社會責任感的醫(yī)生，卻得不到患者的理解，這是誰的責任呢？ 我希望這篇文章能起到一個科普的作用，至少能讓大家認識到濫用抗病毒藥物其實是有危害的，這是我的莫大的安慰。 本文系袁紹輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月04日3113
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錢蔚珍副主任醫(yī)師 廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院 兒科 手足口病的防治手足口病是由病毒感染引起的引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，其中以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。腸道病毒,適合濕熱環(huán)境生存?zhèn)鞑?。其感染部位是包括口腔在?nèi)的整個消化道，經(jīng)口進入體內(nèi)并在腸道增殖。主要發(fā)生在10歲以下,3歲更多,成人也有可能得病。感染后只獲得該型別病毒的免疫力。 其感染源為皰疹液、咽喉分泌物、糞便 污染的手玩具、食具等。 它的潛伏期是3—8日臨床表現(xiàn)及診斷一般病例表現(xiàn)： 發(fā)熱、咳嗽.流涕.流口.惡心、嘔吐等皮疹特點： 四種形態(tài)：斑，丘，皰，潰瘍（口疼）四個部位：口，手，足，臀四不：不痛，不癢，不結(jié)痂，不結(jié)疤病程為：7-10天重癥病例：可累及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)昏迷、精神差，嗜睡，易驚煩躁肢體抖動或無力，癱瘓等癥狀。、累及循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)面色蒼白，心率快，皮膚花紋、呼吸快等，多發(fā)生于發(fā)病后2～5 天，如不及時治療可能致命。死亡率極低，僅十萬分之一或幾萬分之一。治療沒有較有效的治療方法，采取以下措施緩解： 1 服用抗病毒的藥物 2 保持局部清潔。 3 給予易消化的流食飯后漱口。 4 局部可以涂金霉素、魚肝油等軟膏。 5 可以口服B族維生素等。 6 若伴有發(fā)熱時，可以用一些清熱解毒的中藥。 該病一般1～2周可以自愈不會留下后遺癥，但它也不是終身免疫，即以后還可以感染發(fā)病 預防經(jīng)糞-口，呼吸道飛沫傳播（1）夏季流行時，盡可能少到公共場所，（2）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣做到飯前、便后洗手；（3）對玩具、餐具要定期消毒（4）做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離（5）應將患兒與健康兒童隔離，將玩具消毒某市疾控中心進行的流行病學調(diào)查顯示，孩子的手足口病也有可能是由隱性感染的家長傳染給孩子的。所以家長的衛(wèi)生習慣也非常重要2014年09月05日1144
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董志巧主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 兒童康復科 關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南（2010年版）》的通知衛(wèi)發(fā)明電[2010]38號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局： 為指導醫(yī)療機構(gòu)做好手足口病診療工作，我部手足口病臨床專家組結(jié)合我國手足口病診療實際經(jīng)驗，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家、地區(qū)相關(guān)資料，研究制定了《手足口病診療指南（2010年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，以指導醫(yī)療機構(gòu)科學、有效地開展手足口病醫(yī)療救治工作?！妒肿憧诓≡\療指南（2008年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號）同時廢止。衛(wèi)生部辦公廳二〇一〇年四月二十日手足口病診療指南（2010年版） 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。（二）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實驗室檢查（一）血常規(guī)。白細胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六）血清學檢查。急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學檢查（一）胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。四、診斷標準（一）臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。(三) 臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。（三）重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科（ICU）救治。八、治療（一）普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。（二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。（2）酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（3）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。（6）藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。3．恢復期治療。（1）促進各臟器功能恢復。（2）功能康復治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。（三）中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.重型病例：毒熱動風證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等5.恢復期：氣陰不足 余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。6.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次。2012年03月01日10327
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