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2021年12月25日
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汪東亞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 為什么腎盂輸尿管癌手術(shù)后，醫(yī)生叮囑仍然需要定期檢查膀胱？——臨床教訓(xùn)告訴你復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 汪東亞腎盂、輸尿管癌和膀胱癌，是最常見的三種尿路上皮惡性腫瘤，臨床上以無痛性肉眼血尿?yàn)樘卣?。這三者間還有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，即起源于上尿路的腎盂、輸尿管癌容易導(dǎo)致膀胱癌，而膀胱癌卻很少導(dǎo)致上尿路癌。所以腎盂、輸尿管癌手術(shù)后，原則上都需要監(jiān)測(cè)是否會(huì)繼發(fā)膀胱癌可能，推薦定期做膀胱鏡檢查，這是上尿路上皮癌術(shù)后監(jiān)測(cè)的常規(guī)，已得到各國泌尿外科指南（AUA\EAU\CUA)上的推薦。但是，新冠病毒（covid-19）疫情的發(fā)生，一定程度上影響了部分患者的復(fù)查計(jì)劃，在疫情結(jié)束后，出現(xiàn)了不同程度的繼發(fā)膀胱癌。個(gè)別還較重，需要進(jìn)行全膀胱切除，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。其中大多數(shù)原因是，疫情期間主觀上害怕到醫(yī)院就診，而延誤了復(fù)查，再此列出，對(duì)醫(yī)生和患者都是個(gè)教育。病例一，女性76歲，右輸尿管癌術(shù)后7年，術(shù)后5年堅(jiān)持復(fù)查無礙。2020疫情期間，反復(fù)3次血尿，一直未就診。2021年初，疫情過去，才來院就診，發(fā)現(xiàn)膀胱右側(cè)壁5cm腫塊，并侵犯膀胱外，不得不做了全膀胱切除手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，恢復(fù)正常生活。此例患者的教訓(xùn)在于，出現(xiàn)了反復(fù)血尿，沒有即時(shí)就診，一方面認(rèn)為原疾病輸尿管癌已經(jīng)多年未復(fù)發(fā)，那么復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)不大，存在僥幸心理，同時(shí)，由于疫情不愿來院就診，所以，客觀上延誤了病情。若即時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，病灶在很小的情況下，多可以行保留膀胱的手術(shù)——TURBT 。再次手術(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也小，但目前腫塊已經(jīng)侵犯膀胱全層，理論上復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率都會(huì)增加。病例二，男性55歲。右腎盂術(shù)后1年（疫情發(fā)生前），手術(shù)恢復(fù)很滿意，也沒有任何不適。所以也但不按醫(yī)囑定期隨訪，在加上疫情發(fā)生。疫情結(jié)束后，家人督促下，來院復(fù)查膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)2枚小腫瘤，立刻做了微創(chuàng)的腫瘤電切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常工作生活。此例，教訓(xùn)是，上尿路腫瘤，即使手術(shù)做得很徹底，仍有繼發(fā)下尿路膀胱癌的可能，此例，雖然沒有雖然術(shù)后1年才做膀胱鏡復(fù)查，好在改在出血血尿的癥狀之前，即時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒有造成嚴(yán)重后果。2021年05月13日1269
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 尿路上皮癌（包括膀胱癌，腎盂癌，輸尿管癌）是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，且近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì)。目前尿路上皮癌較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，也可能與遺傳有關(guān)（如Lynch綜合征）。早期膀胱癌未侵犯膀胱肌層，通過膀胱腫瘤電切手術(shù)配合術(shù)后藥物灌注即可達(dá)到較好的療效；一旦腫瘤侵犯肌層，則預(yù)后明顯變差，手術(shù)治療也更為復(fù)雜。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，早期局限性膀胱癌5年生存率高達(dá)93%，一旦病情延誤出現(xiàn)局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移，5年生存率可下降至55%和12%左右。早期腎盂癌和輸尿管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于進(jìn)展性腫瘤，因此尿路上皮癌的早診斷早治療有非常重要的臨床意義。（一）篩查對(duì)象（高危人群）：（1）吸煙史超過40年，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者發(fā)生膀胱癌的機(jī)率為3.3%；（2）年齡超過50歲，吸煙史超過10年；（3）接觸潛在有害物質(zhì)超過15年（如染料、石油或其他工業(yè)化學(xué)物質(zhì)等）。（4）慢性膀胱炎（慢性尿路感染、慢性尿潴留、長(zhǎng)期留置尿管、膀胱結(jié)石、盆腔放療）；（5）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥（如環(huán)磷酰胺）大于6年；（6）長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥（如非那西?。┐笥?0年；（7）長(zhǎng)期飲用酒精、砷含量高的水、氯消毒水、咖啡、人造甜味劑、含有馬兜鈴酸成分的藥物以及染發(fā)者；（8）有家族遺傳史者，年齡大于45歲。（9）對(duì)于存在結(jié)直腸癌病史，或者家族史的患者（10）存在胚系錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（MLH1,MSH2,MSH6和PMS2）或者診斷為L(zhǎng)ynch綜合征的患者（二）篩查方法：（1）尿常規(guī)：尿常規(guī)可觀察尿液中有無紅細(xì)胞，肉眼血尿是尿路上皮癌患者初期臨床表現(xiàn)，但在部分患者沒有血尿時(shí)，也可出現(xiàn)尿紅細(xì)胞陽性。（2）泌尿系超聲：國外研究顯示非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌準(zhǔn)確率為94%-100%，肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為63%-96.8%。同時(shí)有助于了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）增強(qiáng)CT檢查：適用于無法配合超聲檢查者，較超聲更為敏感，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1-5mm)，但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)。泌尿系水成像CTU還可同步了解上尿路（包括腎盂，輸尿管）情況，了解局部有無腫大淋巴結(jié)。還可同步了解腹腔內(nèi)其他臟器的情況。（4）尿細(xì)胞學(xué)：如尿液中觀察到腫瘤細(xì)胞，有助于明確診斷。但存在假陰性的可能性，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%-75%，特異性為85%-100%。建議結(jié)合其他檢查。（5）尿液膀胱腫瘤標(biāo)記物：臨床常用的為NMP22，但存在一定的假陽性率及假陰性率，建議結(jié)合其他檢查。（6）尿熒光原位雜交檢測(cè)（FISH）：具有較高的敏感性和特異性。（三）篩查建議：對(duì)于上訴高危人群，建議每年進(jìn)行至少一次尿常規(guī)和泌尿系超聲檢查、如尿常規(guī)紅細(xì)胞陽性或者超聲發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)一步完善：（1）泌尿系CT檢查，有助于明確膀胱內(nèi)有無占位和局部淋巴結(jié)情況，同時(shí)了解上尿路情況；（2）尿找瘤細(xì)胞檢查：觀察尿液內(nèi)是否有游離的腫瘤細(xì)胞；（3）尿NMP22檢查；（4）尿FISH檢測(cè)：如上述檢查為陰性，該檢查可協(xié)助診斷。必要時(shí)可行膀胱鏡檢明確。（四）預(yù)防建議：（1）健康飲食，適量運(yùn)動(dòng)，多飲水勤排尿；（2）吸煙者建議戒煙；（3）加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，避免接觸有毒有害物質(zhì)。（4）定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2021年03月22日2735
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張軍主治醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管腫瘤有什么癥狀？最常見的臨床表現(xiàn)是不伴有排尿疼痛的肉眼血尿。肉眼血尿如下圖。本病的特點(diǎn)是血尿可能會(huì)間斷出現(xiàn)，比如出現(xiàn)一次之后又恢復(fù)正常尿液顏色，患者以為病情自己好了就沒有就診檢查，這是耽誤病情的最常見原因。除此之外可能僅表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部輕微的酸脹不適，或者沒有明顯的不適，而是由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的。 輸尿管腫瘤要做什么檢查？輸尿管腫瘤首先應(yīng)該做泌尿系統(tǒng)彩超和尿常規(guī)檢查，目的是初步判斷有沒有輸尿管占位的可能。如果通過這兩個(gè)檢查懷疑有占位就需要做泌尿系增強(qiáng)CT，或者同時(shí)做增強(qiáng)核磁判斷占位的浸潤(rùn)程度，也可以說是判斷腫瘤的分期，也就是早中晚期，當(dāng)然這個(gè)分期僅僅是影像學(xué)的，也就是最初的分期，這個(gè)是有一定不準(zhǔn)確性的。最準(zhǔn)確的是手術(shù)后臨床分期。最重要的檢查是病理檢查，上面說的拍片子檢查都叫影像學(xué)檢查，只能懷疑是腫瘤或者說惡性的可能性很大，但是不能說百分之百就是惡性腫瘤，因?yàn)檫€有可能是其他疾病，所以就需要做病理檢查。 輸尿管腫瘤怎么確診？上面說了，只有病理檢查才能百分之百確定是不是惡性腫瘤。那么病理檢查怎么做呢？檢查名稱叫經(jīng)尿道輸尿管檢查，是在麻醉下通過一個(gè)帶攝像頭的手術(shù)器械通過尿道口進(jìn)去膀胱，再進(jìn)去輸尿管里，看到整個(gè)輸尿管里的情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織后通過手術(shù)器械取出一些腫瘤組織送到病理科，病理科醫(yī)生會(huì)通過顯微鏡和一些化學(xué)試劑分析確定腫瘤的良惡性以及惡性程度。 輸尿管腫瘤活檢需要住院么？是的，需要住院的，一般情況大約5天左右。 輸尿管腫瘤活檢痛苦么？因?yàn)榛顧z是在半身或者全身麻醉下進(jìn)行的，所以可以說基本是沒有痛苦的。 輸尿管腫瘤必須做活檢么？就像上面說到的，如果不做活檢僅僅是通過拍片子檢查的話，不能在手術(shù)前百分百確定是惡性腫瘤，如果不做活檢直接按惡性腫瘤做了手術(shù)，那么手術(shù)后如果不是惡性的，患者不一定會(huì)覺得開心，因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)會(huì)切除患側(cè)輸尿管腫瘤的同時(shí)也要切除同側(cè)的腎臟，患者會(huì)想為什么手術(shù)前告訴我是惡性的，如果告訴我是良性的我就不切腎臟了… 輸尿管腫瘤怎么治療？手術(shù)方式基本上有三種。第一種是最經(jīng)典的方式，需要再麻醉下做患側(cè)的腎臟，患側(cè)的全長(zhǎng)輸尿管，還有連接患側(cè)輸尿管的部分膀胱的切除手術(shù)。第二種手術(shù)方式：是在麻醉下進(jìn)行輸尿管鏡下的腫瘤組織的激光切除術(shù)。第二種手術(shù)方式比第一種更微創(chuàng)，因?yàn)轶w表沒有刀口，不切除腎臟。但是這種手術(shù)方式僅僅適用于早期腫瘤患者，且患者必須醫(yī)從性良好，能夠保證按醫(yī)生要求按時(shí)來醫(yī)院再次做麻醉下的輸尿管鏡活檢，以判斷腫瘤是否切除干凈和復(fù)發(fā)。第三種方式是輸尿管部分切除術(shù)，也就是僅僅切除辦好腫瘤的那一部分輸尿管，不切除腎臟，但是這種方式也適合于早期患者。 輸尿管腫瘤手術(shù)后需要注意什么？人體有一個(gè)正常腎臟就能夠保證完成體內(nèi)毒素和水電解質(zhì)的代謝。所以手術(shù)后可以按正常人一樣飲食和活動(dòng)，包括性生活，健身，工作。但是一定要按醫(yī)師的要求按時(shí)復(fù)查。 輸尿管腫瘤術(shù)后需要做放療么？一般是不需要的。但是如果腫瘤術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，有一些患者還是可以考慮做放療的。 輸尿管腫瘤術(shù)后需要做化療么？一般也是不需要的。但是如果腫瘤分期晚或者惡性程度高，或者術(shù)后出現(xiàn)了術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)或者臟器的轉(zhuǎn)移，是首選靜脈化療的。 輸尿管腫瘤活檢沒報(bào)惡性怎么辦？大體有三種情況可能會(huì)出現(xiàn)這種情況。第一：輸尿管鏡下，也就是攝像頭沒有看到有腫瘤。那么下一步需要再次復(fù)查影像學(xué)和尿液檢查。必要時(shí)一段時(shí)間后再次復(fù)查輸尿管鏡檢查。第二：攝像頭下腫瘤表現(xiàn)是良性外觀，病理科顯微鏡下也是良性的。那么下一步應(yīng)該按著良性腫瘤去進(jìn)一步治療。第三：攝像頭下是惡性外觀，顯微鏡下也就是病理科未報(bào)惡性腫瘤。這種情況也是時(shí)有發(fā)生的，臨床叫假陰性，下一步就需要再次做輸尿管鏡檢查取腫瘤組織送病理檢查。2021年12月31日2630
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌,與膀胱癌同屬尿路上皮癌（一）癥狀和體征UTUC可能沒有任何癥狀而單純依靠檢查發(fā)現(xiàn),并且大多數(shù)患者在查體中常無明顯異常發(fā)現(xiàn),極少數(shù)病例可能會(huì)觸診到腰腹部腫塊 局部癥狀中最常見的為血尿及腰痛血尿多表現(xiàn)為間歇全程無痛肉眼血尿,腰痛可見于20%-40%的患者,多由于梗阻的不斷加重導(dǎo)致腎盂積水牽張腎被膜,通常表現(xiàn)為鈍痛此外,少數(shù)患者可出現(xiàn)腰部腫塊或因下尿路癥狀就診部分晚期患者可出現(xiàn)全身癥狀,如厭食體重減輕盜汗乏力和骨痛,以及嘔吐食欲下降水腫高血壓等腎功能不全表現(xiàn)（二）影像學(xué)檢查1. 超聲：超聲可以通過發(fā)現(xiàn)腎積水篩查UTUC,亦可對(duì)病灶進(jìn)行初步評(píng)估,其單獨(dú)應(yīng)用的臨床價(jià)值有限,因其對(duì)腫瘤的定性難以令人滿意超聲造影技術(shù)可能會(huì)進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性由于超聲檢查無創(chuàng)簡(jiǎn)便易行且費(fèi)用較低,因此已較多應(yīng)用于各類體檢項(xiàng)目中臨床中有大量無癥狀性UTUC患者為常規(guī)體檢時(shí)通過超聲檢查發(fā)現(xiàn),有利于疾病的早期診斷考慮到我國現(xiàn)狀,推薦可以采用超聲進(jìn)行患者篩查和初始評(píng)估。 2. CT：CT是目前臨床價(jià)值及診斷準(zhǔn)確性最高的檢查增強(qiáng)CT的診斷敏感性可達(dá)67%-100%,特異性可達(dá)93%-99%CT檢查可以判斷腫瘤位置浸潤(rùn)深度及與周圍器官關(guān)系等,是目前首選的檢查3. MRI：MRI是UTUC常用的檢查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地輔助提示尿路內(nèi)腫瘤及侵襲情況MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)是軟組織分辨率高,有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍軟組織器官并判斷淋巴結(jié)情況增強(qiáng)MRI檢查可進(jìn)一步提高診斷率（三）手術(shù)治療1. 根治性腎輸尿管切除術(shù)根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍應(yīng)包括腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)部分和輸尿管口的切除,并盡量保證尿路的完整性 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前多數(shù)研究結(jié)果顯示開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路對(duì)于腫瘤控制的效果亦無差異已經(jīng)有研究結(jié)果證實(shí)在肌層浸潤(rùn)性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,推薦可以考慮對(duì)局部進(jìn)展期患者開展淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍仍有待于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來確定2. 保留腎臟手術(shù)由于根治性腎輸尿管切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能不全,對(duì)于孤立腎雙側(cè)UTUC及腎功能不全的患者,或有保留腎臟意愿的患者,在充分評(píng)估之后可以考慮開展保留腎臟手術(shù)保留腎臟手術(shù)指征:低分級(jí)(細(xì)胞學(xué)或活檢病理)非肌層浸潤(rùn)性疾病(影像學(xué))直徑<2 cm及單發(fā)腫瘤等腎盂腎盞腫瘤的局部切除技術(shù)要求高,復(fù)發(fā)率高,建議謹(jǐn)慎考慮采用保留腎臟手術(shù)（四）非手術(shù)治療1. 膀胱灌注：已有文獻(xiàn)結(jié)果證實(shí),在根治性腎輸尿管切除術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療可有效降低膀胱復(fù)發(fā)率如患者無禁忌證,推薦在根治性手術(shù)后行單次膀胱灌注化療一般可在術(shù)后1周左右(尿管拔除之前)進(jìn)行,藥物用量和方法類似于原發(fā)性膀胱腫瘤的術(shù)后灌注目前支持多次灌注的證據(jù)很少2. 全身化療：UTUC患者中慢性腎臟病發(fā)病率較高,根治術(shù)后腎功能會(huì)進(jìn)一步降低,研究結(jié)果證實(shí)20%-25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療目前,針對(duì)輔助化療和新輔助化療開展的臨床研究較少以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率；非鉑類的輔助化療則無明顯獲益研究結(jié)果證實(shí)新輔助化療有降低分期及改善疾病特異性生存的作用近期一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示,≥T2期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間顯著優(yōu)于密切觀察對(duì)照組UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案；對(duì)于晚期UTUC,目前的治療與膀胱癌類似,以聯(lián)合化療為主一線治療方案為吉西他濱+順鉑(GC)或氨甲喋呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑(MVAC),前者的耐受性更佳腎功能不全患者可以考慮采用紫杉醇或吉西他濱的方案化療3. 放療：UTUC放療多為小樣本回顧性研究,主要指征為術(shù)后病理分期T3/T4期或存在殘存病灶的患者,但現(xiàn)有證據(jù)顯示放療的獲益有限內(nèi)容來源于《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的“上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識(shí)”。2020年03月31日3548
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見的腫瘤， 約占尿路上皮癌的5-10%，就是說和膀胱癌比起來，其發(fā)病時(shí)僅僅是它的1/10,因此比較少見 但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個(gè)病例比較多 2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右， 因此大家很少見的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？ 1、臨床表現(xiàn) 腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯 很多病人是沒有癥狀，等到有癥狀了，其實(shí)也就比較晚了2019年09月01日4688
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輸尿管腫瘤相關(guān)科普號(hào)
賀秋明醫(yī)生的科普號(hào)
賀秋明 主治醫(yī)師
江西省腫瘤醫(yī)院
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王喆 副主任醫(yī)師
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