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裴昌松主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 腎盂腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤的術(shù)后出院事項(xiàng)1、術(shù)后2周，開始膀胱灌注治療。同時(shí)拔導(dǎo)尿管。一般膀胱灌注多選擇：5%葡萄糖60ml+吡柔比星注射液50mg。2、每3個(gè)月檢查膀胱B超，每半年檢查膀胱鏡。3、膀胱灌注事項(xiàng)：灌注當(dāng)天早上盡量少飲水，為了憋尿2小時(shí)以上，充分保留膀胱內(nèi)的藥液浸泡而發(fā)揮藥效。每周灌注一次，共4次。每2周灌注一次，共4次。每4周灌注一次，共4次。每3個(gè)月灌注一次，共4次。每半年灌注一次，共1-2次。4、泌尿系統(tǒng)腫瘤的基本預(yù)防復(fù)發(fā)措施1、每天多飲水，2000毫升左右/每天。保持尿液清晰而不是深黃色。多飲水可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，濃縮的“尿液刺激”是致癌的主要因素。2、禁忌接觸含有“苯”制劑的化工原料。3、吸煙是致病因素之一，戒煙!!!膀胱腫瘤膀胱腫瘤是泌尿外科最常見、發(fā)病率最高的腫瘤，位居第一位。膀胱腫瘤術(shù)后的最大特點(diǎn)：生存期很長(zhǎng)，術(shù)后較能治愈，但極容易復(fù)發(fā)。術(shù)后一定要定期的膀胱灌注化療+彩超/膀胱鏡復(fù)查！??！非常重要！?。?！腎盂腫瘤腎盂腫瘤的腫瘤：半尿路切除術(shù)（包括患側(cè)的腎、全程的輸尿管+患側(cè)輸尿管的膀胱開口部位）術(shù)后按照膀胱腫瘤的術(shù)后膀胱灌注化療+定期膀胱鏡檢查。輸尿管腫瘤輸尿管腫瘤在泌尿外科疾病中大發(fā)病率很低。主要的臨床表現(xiàn)是“（無痛性肉眼）血尿、腰痛”，男性多見，多發(fā)生在輸尿管的中下段。分尿路上皮癌和非尿路上皮癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）。病因復(fù)雜，多見于“吸煙、化工石油塑料制品接觸、遺傳、鎮(zhèn)痛藥、輸尿管結(jié)石、尿毒癥的長(zhǎng)期透析等人群”。當(dāng)然還有人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，會(huì)不定期地檢查彩超，偶然發(fā)現(xiàn)“輸尿管梗阻”，進(jìn)一步的尿液脫落細(xì)胞學(xué)、彩超增強(qiáng)、靜脈腎盂造影、CT增強(qiáng)等檢查以及輸尿管鏡檢查+活檢病例確診。當(dāng)然，輸尿管腫瘤進(jìn)展病程較快、預(yù)后較差。預(yù)后與年齡、發(fā)病部位、輸尿管腫瘤的分期和惡性程度密切相關(guān)。應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視和積極配合治療。輸尿管腫瘤的首選治療就是“根治性半尿路切除術(shù)”，包括：患側(cè)的腎、全程的輸尿管+患側(cè)輸尿管的膀胱開口部位”。手術(shù)方式：腹腔鏡下的半尿路切除+經(jīng)尿道輸尿管膀胱開口的袖套狀電切術(shù)。術(shù)后必須膀胱灌注化療+定期的彩超和膀胱鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“膀胱內(nèi)的腫瘤種植復(fù)發(fā)”??！灌注周期如下：開始為每周一次的共4次，再2周一次的共4次，再4周一次的共4次，3個(gè)月一次的共4次的膀胱灌注化療。術(shù)后每3個(gè)月交替檢查彩超和膀胱鏡，至少6個(gè)月檢查一次膀胱鏡，如果有復(fù)發(fā)，及時(shí)按照膀胱腫瘤進(jìn)行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”。裴昌松主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、副教授、碩士研究生導(dǎo)師蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院--泌尿外科（蘇州市第一人民醫(yī)院）擅長(zhǎng)：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、前列腺電切術(shù)、膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱腫瘤的全膀胱切除術(shù)+回腸代新原位新膀胱術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)等微創(chuàng)腔鏡手術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿男女科疾患，諸如“陽(yáng)痿、早泄、遺精滑精、不育不孕（男女同期調(diào)治）、血精病、不射精癥、陰莖異常勃起、慢性前列腺炎”、“女性尿道綜合征、壓力性尿失禁、月經(jīng)不調(diào)、女性更年期綜合癥、女性不孕的中藥促養(yǎng)卵湯治療”等。學(xué)術(shù)任職：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)常委，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科分會(huì)常委，江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)男性生殖分會(huì)常委，江蘇省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)男科分會(huì)常委，蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)常委；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合男科醫(yī)師分會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)委員，江蘇省泌尿外科學(xué)會(huì)男科學(xué)組委員，江蘇省男科學(xué)會(huì)男性生殖學(xué)組副組長(zhǎng)和顯微手術(shù)學(xué)組委員，蘇州市男科學(xué)會(huì)委員等。專家門診時(shí)間【十梓街院區(qū)】周一【上午，中醫(yī)藥聯(lián)合門診，門診樓西面的中藥房，少弱畸精子癥的男性不育和女性養(yǎng)卵促卵助孕的中藥治療等中醫(yī)專病門診】周二【全天，男科門診（泌尿），門診三樓】周四【上午，泌尿外科，門診三樓】周六【上午，男科門診（泌尿），門診三樓】2021年05月03日
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2021年04月22日1747
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者符XX，67歲，5年前因“胃癌”行胃大部分切除術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查未見胃癌復(fù)發(fā)；1年半經(jīng)腹部核磁及穿刺確診為“原發(fā)性肝癌”，行肝部病灶消融治療，隨訪至今也未見肝癌復(fù)發(fā)；不幸的患者2個(gè)月腹部CT檢查再次發(fā)現(xiàn)“右輸尿管盆段腫物，右腎擴(kuò)張積水”。患者已先后在北京求治于多家知名醫(yī)院，診斷為“右輸尿管癌”，但均被告知喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，建議姑息性化療或免疫治療。如之前的文章中所述，輸尿管癌與腎盂癌雖同屬上尿路尿路上皮癌，但輸尿管癌的惡性程度往往更高，預(yù)后更差。且相較于腎盂癌，輸尿管癌更容易引起上尿路積水，并發(fā)癥更多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。接診該病例后，發(fā)現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：（1）多器官腫瘤病史，但手術(shù)或微創(chuàng)治療后效果不錯(cuò)，術(shù)后未經(jīng)任何輔助化療，原發(fā)腫瘤暫無復(fù)發(fā)，提示生命力頑強(qiáng)。（2）患者基礎(chǔ)身體狀況良好，主要器官未受明顯損害；雖然右腎積水影響右腎功能，但血肌酐水平正常，提示左腎功能代償良好。綜上，患者具備根治手術(shù)的前提和可能性。然而，對(duì)該病例實(shí)施輸尿管癌根治手術(shù)的難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，這或許就是多家知名醫(yī)院拒絕給患者進(jìn)行手術(shù)的原因：（1）CT提示該患者右輸尿管腫瘤位于盆壁段，與局部腸管關(guān)系不清，可疑侵犯髂血管，手術(shù)過程中擴(kuò)大手術(shù)范圍的可能性高，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率大。（2）傳統(tǒng)的腎輸尿管切除手術(shù)常需要術(shù)中變換體位，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；需在上腹部及下腹部做多處切口以便對(duì)腎臟、輸尿管上段、中段及下段進(jìn)行分別處理，且往往對(duì)下段輸尿管顯露不佳，手術(shù)難度進(jìn)一步增加。（3）該患者的輸尿管腫瘤已將輸尿管腔完全堵塞，造成上端輸尿管及腎盂明顯擴(kuò)張積水。增粗?jǐn)U張的輸尿管和腎盂往往伴有局部炎性滲出，易與周圍組織粘連。一旦在分離過程中造成輸尿管璧或腎盂璧破裂，尿液外滲，就存在腫瘤細(xì)胞外溢的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于此類患者往往會(huì)造成致命后果（癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移）。向該患者做了詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)提示和病情溝通之后，患者仍堅(jiān)持要求手術(shù)。最終，我們經(jīng)過充分準(zhǔn)備，成功為患者進(jìn)行了單體位全腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除手術(shù)。術(shù)中無需變換體位，在患者腹部做四個(gè)長(zhǎng)約1cm的小切口即完成手術(shù)操作，整個(gè)手術(shù)歷時(shí)約2小時(shí)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤雖然與血管壁及腸管均有明顯粘連，但幸運(yùn)的是并未直接造成侵犯，經(jīng)過小心的分離，完整切除腫瘤的同時(shí)保護(hù)了大血管和腸管。將標(biāo)本完整取出患者體內(nèi)的同時(shí)，我和助手終于都長(zhǎng)舒了一口氣。2021年04月03日1796
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 “頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”是絕大部分缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通患者腦中固定的思維模式，也很容易被理解。但是，現(xiàn)代西醫(yī)講究從根源上治療疾病，尤其是腫瘤外科方面，存在著一些特殊的疾病，“腳痛不僅要醫(yī)腳，還需要醫(yī)頭”。腎盂癌和輸尿管癌就是其中的代表。腎盂、輸尿管和膀胱內(nèi)表面都有尿路上皮細(xì)胞覆蓋，均起源于胚胎發(fā)育階段的輸尿管芽，因此腎盂癌、輸尿管癌以及膀胱癌最常見的癌細(xì)胞類型都是尿路上皮癌（移行細(xì)胞癌）。其中腎盂癌和輸尿管癌合稱上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC），約占全部尿路上皮癌的5％~10％（國(guó)外數(shù)據(jù)），我國(guó)的腎盂癌和輸尿管癌的發(fā)病率明顯高于國(guó)外。目前這類癌癥的病因與遺傳因素、鎮(zhèn)痛藥物的濫用、職業(yè)暴露、吸煙以及一些特殊類型的腎病相關(guān)。腎盂癌和輸尿管癌最常見的癥狀為血尿，多由腫瘤表面出血引起。其次是腰痛，原因多為腫瘤本身或血塊引起尿路梗阻，造成痙攣性鈍痛，輸尿管癌更容易出現(xiàn)。還可見惡心、嘔吐、腎積水以及尿路感染等其他一些表現(xiàn)，易被誤診為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。如前所述，腎盂、輸尿管以及膀胱尿路上皮癌因具有同源性，除了其他腫瘤常見的血行和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑之外，還有其獨(dú)特的“上皮擴(kuò)散”方式。具體表現(xiàn)為：腎盂癌細(xì)胞可經(jīng)尿液順行種植于輸尿管各段和膀胱壁，而輸尿管癌和膀胱癌也可經(jīng)尿液逆行種植于腎盂內(nèi)表面。此外，有研究顯示，尿路上皮腫瘤發(fā)生具有多中心性發(fā)病的特點(diǎn)，一些微小病灶在肉眼和常規(guī)影像學(xué)檢查中往往很難被發(fā)現(xiàn)，而只能在顯微鏡下觀察病理切片時(shí)確診。如果手術(shù)僅僅局部切除可見的大病灶，而將這些微小病灶殘留體內(nèi)，就可能會(huì)造成腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。另外，相較于腎盂癌，輸尿管癌更易在早期發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。綜上所述，目前對(duì)早期腎盂癌和輸尿管癌的手術(shù)治療，專家共識(shí)普遍認(rèn)為應(yīng)該做患側(cè)的腎、輸尿管全長(zhǎng)切除以及輸尿管入口部位的膀胱袖狀切除術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于孤立腎、雙側(cè)UTUC、腎功能不全以及其他一些特殊情況必須保留腎臟的患者，也可以采用輸尿管節(jié)段切除+吻合或內(nèi)鏡下單純切除腫瘤的方式，但是其復(fù)發(fā)率高，不作為常規(guī)推薦。2021年03月28日2274
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張仲富副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是膀胱灌注治療。膀胱灌注治療是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后重要的輔助治療手段，同時(shí)也是上尿路尿路上皮癌（腎盂癌及輸尿管癌）術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性膀胱灌注化療降低術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)率的重要手段，當(dāng)然，有研究顯示往往腺性膀胱炎或膀胱黏膜白斑術(shù)后膀胱灌注也可降低復(fù)發(fā)率可能。膀胱灌注治療也就是醫(yī)生利用導(dǎo)管將化療藥物或免疫抑制制劑注入膀胱內(nèi)，保留一段時(shí)間后自行排盡尿液即完成。2、為什么要進(jìn)行膀胱灌注治療？因膀胱腫瘤（包括上尿路尿路上皮癌）具有多中心性，可表現(xiàn)為空間上的多中心性（同一時(shí)間內(nèi)膀胱內(nèi)可長(zhǎng)多發(fā)腫瘤）和時(shí)間上的多中心性（有臨床研究表明，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后若不進(jìn)行后續(xù)膀胱灌注治療，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約70-80%）。復(fù)發(fā)的主要原因有：（1）腫瘤殘留；（2）術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植；（3）來源于原已存在的移行上皮非典型病變等。術(shù)后定期膀胱灌注治療可有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率（但不能杜絕復(fù)發(fā)，即使灌注了仍有復(fù)發(fā)的可能?。┒也僮骱?jiǎn)單，不良反應(yīng)少，是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的一個(gè)重要組成部分。3、膀胱灌注方案是怎么樣的？ 膀胱灌注治療分為膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療兩種。（一）膀胱灌注化療：也分兩種：術(shù)后即刻膀胱灌注和術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療。（1）膀胱灌注化療指經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后即刻（指24小時(shí)內(nèi)）膀胱灌注化療，能夠殺死術(shù)中可能播散的腫瘤細(xì)胞及手術(shù)創(chuàng)面或膀胱其余粘膜可能殘留的腫瘤細(xì)胞，能顯著除低非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)率，術(shù)后即刻灌注使5年復(fù)發(fā)率降低35%，但不能降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。只有當(dāng)術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。（2）術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療：中危和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后均應(yīng)當(dāng)接受后續(xù)膀胱灌注化療以降低腫瘤復(fù)發(fā)率。（二）輔助膀胱灌注免疫治療：通過膀胱內(nèi)灌注免疫制劑，直接殺傷腫瘤細(xì)胞或誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)以達(dá)到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展的目的?？ń槊纾˙CG）是膀胱內(nèi)灌注免疫治療的主要藥物，主要針對(duì)中高危非肌層侵潤(rùn)性膀胱癌和膀胱原位癌。一般會(huì)在膀胱腫瘤電切術(shù)后2周后開始，每周1次共6次（誘導(dǎo)灌注），然后每2周一次共3次，以后每月1次（維持灌注）共10次（1年共19次)。副作用主要是流感樣癥狀、發(fā)熱、乏力和血尿等。4、膀胱灌注化療的周期要多長(zhǎng)？（同時(shí)需要多久復(fù)查一次膀胱鏡？）中高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌建議灌注化療方案和周期是：除術(shù)后即刻灌注那1次外，早期灌注（屬誘導(dǎo)灌注）：術(shù)后4-8周，每周一次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持6-12個(gè)月。一般術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療共持續(xù)1年，目前不推薦持續(xù)1年以上的膀胱灌注化療。而對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療后，復(fù)發(fā)概率很低，不推薦維持膀胱灌注化療。同時(shí)，膀胱鏡檢查目前仍然是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)活檢及病理檢查，超聲、CT、脫落細(xì)胞學(xué)、尿膀胱癌標(biāo)志物等檢查有一定價(jià)值但均不能完全替代膀胱鏡檢查的地位和作用。高危非肌層侵潤(rùn)性膀胱癌患者建議：術(shù)后前2年每3個(gè)月行1次膀胱鏡檢查，第3-4年每6個(gè)月檢查1次，第5年開始每年1次直至終身。復(fù)查隨訪過程中一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的膀胱灌注和膀胱鏡檢查方案按上述方案重新開始。另外，在6個(gè)月或每年檢查一次膀胱鏡檢期間可酌情每3-6月增加一次泌尿系彩超等檢查。5、什么情況不能進(jìn)行膀胱灌注：(1)尿路感染；(2)嚴(yán)重膀胱炎癥狀；(3)明顯肉眼血尿。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)需暫緩或停止膀胱灌注，需進(jìn)行抗感染及對(duì)癥處理后上述癥狀明顯改善或消失后再膀胱灌注。同時(shí)不建議膀胱鏡檢查和膀胱灌注同一天進(jìn)行，可分開進(jìn)行。6、常用膀胱灌注化療藥物有哪些？ 常用膀胱灌注化療藥物有：（1））吡柔比星（最常用）：常用劑量為每次30-50mg(按體表面積15-30mg/m2，稀釋為500～1000μg/ml濃度)，以5%葡萄糖注射液溶解注入膀胱腔內(nèi)保留0.5小時(shí)。（2）表柔比星：常用劑量為每次50-80ml，將其溶于25-50ml生理鹽水中膀胱內(nèi)灌注，在膀胱內(nèi)保留1小時(shí)。（3）絲裂霉素：常用劑量為每次20-60mg（治療10-40mg，預(yù)防復(fù)發(fā)4-10mg以氯化鈉注射液溶解溶解注入膀胱腔內(nèi)。（4）吉西他濱：常用劑量為每次100mg。7、膀胱灌注時(shí)間：每周二下午2:00-3:30和每周五上午8:00-10:30（國(guó)家法定節(jié)假日除外）。灌注當(dāng)天提前掛號(hào)到門診409室門診手術(shù)室開單并取藥。除了膀胱灌注外，尿道擴(kuò)張、拔造瘺管、拔尿管、更換引流管等泌尿外科?？撇僮饕布性谏鲜鰞蓚€(gè)時(shí)間段，其他時(shí)間一般不安排上述專科操作。8、膀胱灌注常見有什么不良反應(yīng)？膀胱內(nèi)灌注化療最大的優(yōu)勢(shì)在于不需要化療藥物注入血管，而是直接殺傷膀胱內(nèi)表面的癌細(xì)胞，減少靜脈化療相關(guān)副作用。由于藥物只與膀胱內(nèi)壁接觸，因此不會(huì)造成靜脈化療常見的嘔吐脫發(fā)、白細(xì)胞下降等副作用。當(dāng)然，膀胱內(nèi)灌注化療也是有一定的副作用，大約10%－25%患者在膀胱灌注期間會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。膀胱灌注的不良反應(yīng)主要是化學(xué)性膀胱炎，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀和血尿癥狀。上述癥狀嚴(yán)重程度與灌注劑量和頻率相關(guān)，若在膀胱灌注期間出現(xiàn)灌注藥物引起的膀胱刺激癥狀非常嚴(yán)重，可適當(dāng)延遲或停止灌注，以避免繼發(fā)性膀胱攣縮，多數(shù)不良反應(yīng)在停止灌注后可自行緩解。9.膀胱灌注注意事項(xiàng)：灌注前：不必禁食，但為了避免藥物被尿液稀釋灌注前2小時(shí)禁水，灌注前必須排尿（切記）使灌注藥物能達(dá)到有效治療濃度，避免膀胱內(nèi)殘余尿或過快產(chǎn)生尿液對(duì)藥物產(chǎn)生稀釋而影響治療效果。灌注中：在插入導(dǎo)管注藥時(shí)保持放松，如有尿道狹窄或排尿困難情況可提前向醫(yī)生說明，以便更換合適的導(dǎo)管注藥。灌注后：灌注后半小時(shí)不喝水或少飲水且不排尿，以利于藥物與膀胱粘膜充分接觸，達(dá)到膀胱藥物保留時(shí)間后排空膀胱，建議多飲水增加尿量，將殘余藥物盡快排出體外。灌藥后如出現(xiàn)輕微的尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，是由藥物刺激膀胱粘膜所致，不需緊張，多飲水勤排尿，清淡飲食后一般能自解緩解。若出現(xiàn)嚴(yán)重的肉眼血尿或尿頻，可適當(dāng)暫停或改用灌注藥物并接受對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)膀胱灌注。2021年02月06日4965
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張仲富副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（腎盂癌和輸尿管癌）術(shù)后需要膀胱灌注化療嗎？上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，最常見病理類型為尿路上皮癌（即移行細(xì)胞癌），占所有尿路上皮癌的5－10%，其中腎盂癌約為輸尿管癌的2倍。初診時(shí)約有4－17%即合并膀胱癌，術(shù)后20-50%患者繼發(fā)膀胱癌，2-6%出現(xiàn)對(duì)側(cè)上尿路復(fù)發(fā)。上尿路尿路上皮癌最常見癥狀為肉眼或鏡下血尿（70-80%），初診時(shí)約60%已進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，遠(yuǎn)高于膀胱癌的15-25%。其高發(fā)于70-90歲人群，男性發(fā)病率為女性3倍。 因尿路上皮癌具有多中心性的特點(diǎn)，根治術(shù)后約20-50%患者會(huì)繼發(fā)膀胱癌，因此術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注化療通過滅殺原發(fā)性尿路上皮癌潛在種植于膀胱的癌細(xì)胞，可有效降低膀胱癌發(fā)生率（1）灌注藥物可優(yōu)先選擇吡柔比星或絲裂霉素C等，其用量和方案可參考非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的術(shù)后灌注化療；有研究顯示吡柔比星是預(yù)防上尿路上皮癌患者術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)最有前途的藥物。（2）灌注時(shí)間：一般可在術(shù)后1周左右（多在尿管拔管之前）進(jìn)行，如無盆腔滲漏風(fēng)險(xiǎn)可考慮早期灌注。（3）灌注次數(shù)：推薦在根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)后行單次膀胱灌注化療，膀胱癌復(fù)發(fā)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低11％，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40％。也有研究發(fā)現(xiàn)6-8次預(yù)防性膀胱灌注可進(jìn)一步降低高級(jí)別及高分期膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是多次灌注的消化道反應(yīng)、膀胱痙攣和膀胱炎發(fā)生率明顯高于單次灌注。如何隨訪？ 在上尿路尿路上皮癌手術(shù)治療后需要進(jìn)行密切隨訪來監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，需要膀胱鏡檢查檢測(cè)有無膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，需要彩超、CT或MRI評(píng)估有無局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，需要胸部X線（必要時(shí)CT、骨掃描等）評(píng)估遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移。推薦至少進(jìn)行5年的隨訪。 因術(shù)后2年內(nèi)為腫瘤復(fù)發(fā)的高危時(shí)期，因此推薦在根治術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查1次，每半年復(fù)查腹部CT或MRI（可行CTU），此后為每年1次。具體隨訪方案為：（1）尿脫落細(xì)胞學(xué)及膀胱鏡檢查：術(shù)后第1年：每3個(gè)月1次；術(shù)后2-3年：每6個(gè)月1次，此后每年1次。（2）對(duì)側(cè)上尿路：靜脈腎盂造影或逆行造影：每年1次。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢查：體檢、胸片及生化檢查：每3個(gè)月1次（術(shù)后第1年），每6個(gè)月1次（術(shù)后第2-3年），每年1次（術(shù)后第4-5年），術(shù)后5年以后僅檢查泌尿系統(tǒng)。（4）腹部和盆腔CTU或MRI檢查：每6個(gè)月檢查1次（術(shù)后1-2年），每年1次（術(shù)后3-5年）。若堿性磷酸酶升高或有骨痛癥狀行全身骨ECT檢查。匯總：術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月要檢查1次尿脫落細(xì)胞、膀胱鏡、體檢、胸片及生化等；術(shù)后第2-3年內(nèi)每6個(gè)月除了做上述檢查外，需加做泌尿系CTU一次，術(shù)后第3年后每年重復(fù)此檢查項(xiàng)目。根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整隨訪檢查項(xiàng)目。2021年02月06日4690
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張軍主治醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管腫瘤有什么癥狀？最常見的臨床表現(xiàn)是不伴有排尿疼痛的肉眼血尿。肉眼血尿如下圖。本病的特點(diǎn)是血尿可能會(huì)間斷出現(xiàn)，比如出現(xiàn)一次之后又恢復(fù)正常尿液顏色，患者以為病情自己好了就沒有就診檢查，這是耽誤病情的最常見原因。除此之外可能僅表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部輕微的酸脹不適，或者沒有明顯的不適，而是由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的。 輸尿管腫瘤要做什么檢查？輸尿管腫瘤首先應(yīng)該做泌尿系統(tǒng)彩超和尿常規(guī)檢查，目的是初步判斷有沒有輸尿管占位的可能。如果通過這兩個(gè)檢查懷疑有占位就需要做泌尿系增強(qiáng)CT，或者同時(shí)做增強(qiáng)核磁判斷占位的浸潤(rùn)程度，也可以說是判斷腫瘤的分期，也就是早中晚期，當(dāng)然這個(gè)分期僅僅是影像學(xué)的，也就是最初的分期，這個(gè)是有一定不準(zhǔn)確性的。最準(zhǔn)確的是手術(shù)后臨床分期。最重要的檢查是病理檢查，上面說的拍片子檢查都叫影像學(xué)檢查，只能懷疑是腫瘤或者說惡性的可能性很大，但是不能說百分之百就是惡性腫瘤，因?yàn)檫€有可能是其他疾病，所以就需要做病理檢查。 輸尿管腫瘤怎么確診？上面說了，只有病理檢查才能百分之百確定是不是惡性腫瘤。那么病理檢查怎么做呢？檢查名稱叫經(jīng)尿道輸尿管檢查，是在麻醉下通過一個(gè)帶攝像頭的手術(shù)器械通過尿道口進(jìn)去膀胱，再進(jìn)去輸尿管里，看到整個(gè)輸尿管里的情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織后通過手術(shù)器械取出一些腫瘤組織送到病理科，病理科醫(yī)生會(huì)通過顯微鏡和一些化學(xué)試劑分析確定腫瘤的良惡性以及惡性程度。 輸尿管腫瘤活檢需要住院么？是的，需要住院的，一般情況大約5天左右。 輸尿管腫瘤活檢痛苦么？因?yàn)榛顧z是在半身或者全身麻醉下進(jìn)行的，所以可以說基本是沒有痛苦的。 輸尿管腫瘤必須做活檢么？就像上面說到的，如果不做活檢僅僅是通過拍片子檢查的話，不能在手術(shù)前百分百確定是惡性腫瘤，如果不做活檢直接按惡性腫瘤做了手術(shù)，那么手術(shù)后如果不是惡性的，患者不一定會(huì)覺得開心，因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)會(huì)切除患側(cè)輸尿管腫瘤的同時(shí)也要切除同側(cè)的腎臟，患者會(huì)想為什么手術(shù)前告訴我是惡性的，如果告訴我是良性的我就不切腎臟了… 輸尿管腫瘤怎么治療？手術(shù)方式基本上有三種。第一種是最經(jīng)典的方式，需要再麻醉下做患側(cè)的腎臟，患側(cè)的全長(zhǎng)輸尿管，還有連接患側(cè)輸尿管的部分膀胱的切除手術(shù)。第二種手術(shù)方式：是在麻醉下進(jìn)行輸尿管鏡下的腫瘤組織的激光切除術(shù)。第二種手術(shù)方式比第一種更微創(chuàng)，因?yàn)轶w表沒有刀口，不切除腎臟。但是這種手術(shù)方式僅僅適用于早期腫瘤患者，且患者必須醫(yī)從性良好，能夠保證按醫(yī)生要求按時(shí)來醫(yī)院再次做麻醉下的輸尿管鏡活檢，以判斷腫瘤是否切除干凈和復(fù)發(fā)。第三種方式是輸尿管部分切除術(shù)，也就是僅僅切除辦好腫瘤的那一部分輸尿管，不切除腎臟，但是這種方式也適合于早期患者。 輸尿管腫瘤手術(shù)后需要注意什么？人體有一個(gè)正常腎臟就能夠保證完成體內(nèi)毒素和水電解質(zhì)的代謝。所以手術(shù)后可以按正常人一樣飲食和活動(dòng)，包括性生活，健身，工作。但是一定要按醫(yī)師的要求按時(shí)復(fù)查。 輸尿管腫瘤術(shù)后需要做放療么？一般是不需要的。但是如果腫瘤術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，有一些患者還是可以考慮做放療的。 輸尿管腫瘤術(shù)后需要做化療么？一般也是不需要的。但是如果腫瘤分期晚或者惡性程度高，或者術(shù)后出現(xiàn)了術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)或者臟器的轉(zhuǎn)移，是首選靜脈化療的。 輸尿管腫瘤活檢沒報(bào)惡性怎么辦？大體有三種情況可能會(huì)出現(xiàn)這種情況。第一：輸尿管鏡下，也就是攝像頭沒有看到有腫瘤。那么下一步需要再次復(fù)查影像學(xué)和尿液檢查。必要時(shí)一段時(shí)間后再次復(fù)查輸尿管鏡檢查。第二：攝像頭下腫瘤表現(xiàn)是良性外觀，病理科顯微鏡下也是良性的。那么下一步應(yīng)該按著良性腫瘤去進(jìn)一步治療。第三：攝像頭下是惡性外觀，顯微鏡下也就是病理科未報(bào)惡性腫瘤。這種情況也是時(shí)有發(fā)生的，臨床叫假陰性，下一步就需要再次做輸尿管鏡檢查取腫瘤組織送病理檢查。2021年12月31日2630
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于尿路上皮癌無論是腎盂、輸尿管還是膀胱癌，由于沒有外周包膜，所以做好高標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范手術(shù)和無瘤術(shù)是減少種植、復(fù)發(fā)的極其重要一環(huán)，才能保證良好療效。腎盂或輸尿管癌傳統(tǒng)做法一般是兩個(gè)體位，先側(cè)臥位，再平臥位做一斜行切口改為開放手術(shù)。中間需要二十分鐘到半小時(shí)。對(duì)于輸尿管中下段癌，由于輸尿管壁薄且鄰近髂總及髂外血管，出現(xiàn)粘連，分離困難，容易出現(xiàn)腫瘤侵透輸尿管壁及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外按傳統(tǒng)方法兩體位，無論哪種體位對(duì)于顯露腫瘤部位都非常困難。因此我們采用斜臥位經(jīng)腹腹腔鏡將腎、輸尿管連同輸尿管開口部位的膀胱壁切除，并在腹腔鏡下縫合膀胱壁，全程都可以清晰顯露，可以做到精細(xì)操作，并可以根據(jù)需要清掃淋巴結(jié)，效果滿意，切口較小。另外全程不需要變換體位，節(jié)約時(shí)間，患者也比較舒適。所以根據(jù)病情選擇合適術(shù)式非常重要。本病例身體較胖，如果采用傳統(tǒng)方法，手術(shù)很難，并且切口很大，但是采用全程腹腔鏡就能克服這些不足。2020年09月24日1589
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 基本資料：患者、男性、64歲主訴：無痛性肉眼血尿20日診斷：右腎盂占位 (T1-2N0M0)手術(shù)：腹腔鏡下右腎+右輸尿管全長(zhǎng)+膀胱壁間段切除術(shù)手術(shù)指證：本院CTU示：“右輸尿管腫瘤術(shù)后”改變，右側(cè)輸尿管上段局部管壁增厚伴強(qiáng)化，上游尿路輕度積水；雙腎小囊腫，雙腎周圍少許滲出。左腎結(jié)石；左中上腹腸管術(shù)后改變，請(qǐng)結(jié)合病史；十二指腸框部小憩室；手術(shù)史：1997年行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，2004年行左半結(jié)腸根治術(shù)。2019.03.19在我院全麻下行“輸尿管鏡下輸尿管腫瘤銩激光切除術(shù)”(術(shù)后病理示：“輸尿管腫瘤”尿路上皮乳頭狀腫瘤，低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌)。本患者為林奇綜合征患者，既往有兩次結(jié)腸癌手術(shù)史，去年因?yàn)槟I功能不全，肌酐180umol/L，故行右側(cè)保留腎臟的輸尿管腫瘤切除手術(shù)。本次因?yàn)檠騺碓壕驮\，輸尿管鏡檢查提示右側(cè)腎盂及輸尿管多處不規(guī)則增厚伴僵硬，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。在全麻下行右側(cè)半尿路切除術(shù)，由于既往曾行輸尿管腫瘤切除術(shù)和輸尿管鏡檢查，因此術(shù)中腎門區(qū)和輸尿管致密黏連，完整切除半尿路。術(shù)后病理提示：右腎盂高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，浸潤(rùn)至腎臟髓質(zhì)。輸尿管及膀胱見少量游離尿路上皮伴輕度異型。這個(gè)病例帶來的思考：其實(shí)在2019年3月份該患者就已經(jīng)查出了輸尿管腫瘤，因?yàn)楫?dāng)時(shí)考慮到該患者有腎功能不全，兩次結(jié)腸癌手術(shù)史（將來有可能化療），所以給予保腎的輸尿管腫瘤切除術(shù)。本次腎盂腫瘤復(fù)發(fā)只能行半尿路完整切除了。一年前沒有行半尿路完整切除給了該患者相對(duì)較好的生活質(zhì)量（兩個(gè)腎臟）。尿路上皮癌手術(shù)方式的選擇：1、保留腎臟的手術(shù)切除腫瘤同時(shí)保留腎臟的手術(shù)，如腹腔鏡技術(shù)，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡技術(shù)等。何種人群應(yīng)該選擇此種手術(shù)方式？（1）低?；颊?，明確為單發(fā)腎盂腫瘤，大小＜2cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細(xì)胞學(xué)提示為低級(jí)別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為非侵襲性改變。（2）孤立腎或腎功能不全患者，不影響控瘤的前提下，考慮選擇保腎手術(shù)。但此種手術(shù)方式術(shù)后有可能引起腫瘤復(fù)發(fā)，需密切隨訪。2、腎輸尿管根治性切除術(shù)患側(cè)腎臟+輸尿管全長(zhǎng)完整切除，膀胱袖套狀切除，可采用腹腔鏡或者開放技術(shù)開展此項(xiàng)手術(shù)。何種人群應(yīng)該選擇此種手術(shù)方式？高?；颊撸憾喟l(fā)腎盂腫瘤同時(shí)伴同側(cè)腎盂積水，大?。?cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細(xì)胞學(xué)提示為高級(jí)別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為侵襲性改變。2020年05月16日6414
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謝文鋒主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科 隨著社會(huì)的發(fā)展，生活習(xí)慣和環(huán)境的改變，和其他疾病一樣，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率也越來越高。近日，一名72歲男性（左側(cè)輸尿管癌）患者在清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施了完全腹腔鏡下左輸尿管癌根治術(shù)，日前患者恢復(fù)良好出院。 手術(shù)只在患者腹部切開4個(gè)1厘米左右的“鑰匙孔”，用腹腔鏡配合下腹部小切口，成功切除了左側(cè)的腎臟、全段輸尿管和部分膀胱，術(shù)中出血僅約為20毫升，手術(shù)順利結(jié)束。 輸尿管癌切除一般采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，手術(shù)范圍大，切口約15-30厘米，術(shù)中組織損傷重，出血較多，患者恢復(fù)慢。而腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，僅需在患者腹部或腰部開3～4個(gè)1厘米左右的“鑰匙孔”，再配合下腹部小切口即可完成手術(shù)。手術(shù)切口小，分離及切割組織精細(xì)，組織損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，治療效果好。 溫馨提示:提醒廣大市民朋友，血尿是泌尿系統(tǒng)疾病中最常見的癥狀之一，也是泌尿系統(tǒng)腫瘤的常見表現(xiàn)，尤其是老年人要注意觀察尿液情況，如出現(xiàn)肉眼可見的紅色尿液，應(yīng)引起高度重視，甚至部分腎腫瘤常無明顯癥狀，建議定期常規(guī)泌尿系彩超體檢，若有不適及時(shí)到醫(yī)院檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。 輸尿管癌梗阻引起腎積水2020年05月08日3755
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