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2020年04月26日
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌,與膀胱癌同屬尿路上皮癌（一）癥狀和體征UTUC可能沒有任何癥狀而單純依靠檢查發(fā)現(xiàn),并且大多數(shù)患者在查體中常無明顯異常發(fā)現(xiàn),極少數(shù)病例可能會觸診到腰腹部腫塊 局部癥狀中最常見的為血尿及腰痛血尿多表現(xiàn)為間歇全程無痛肉眼血尿,腰痛可見于20%-40%的患者,多由于梗阻的不斷加重導(dǎo)致腎盂積水牽張腎被膜,通常表現(xiàn)為鈍痛此外,少數(shù)患者可出現(xiàn)腰部腫塊或因下尿路癥狀就診部分晚期患者可出現(xiàn)全身癥狀,如厭食體重減輕盜汗乏力和骨痛,以及嘔吐食欲下降水腫高血壓等腎功能不全表現(xiàn)（二）影像學(xué)檢查1. 超聲：超聲可以通過發(fā)現(xiàn)腎積水篩查UTUC,亦可對病灶進(jìn)行初步評估,其單獨(dú)應(yīng)用的臨床價值有限,因其對腫瘤的定性難以令人滿意超聲造影技術(shù)可能會進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性由于超聲檢查無創(chuàng)簡便易行且費(fèi)用較低,因此已較多應(yīng)用于各類體檢項目中臨床中有大量無癥狀性UTUC患者為常規(guī)體檢時通過超聲檢查發(fā)現(xiàn),有利于疾病的早期診斷考慮到我國現(xiàn)狀,推薦可以采用超聲進(jìn)行患者篩查和初始評估。 2. CT：CT是目前臨床價值及診斷準(zhǔn)確性最高的檢查增強(qiáng)CT的診斷敏感性可達(dá)67%-100%,特異性可達(dá)93%-99%CT檢查可以判斷腫瘤位置浸潤深度及與周圍器官關(guān)系等,是目前首選的檢查3. MRI：MRI是UTUC常用的檢查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地輔助提示尿路內(nèi)腫瘤及侵襲情況MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)是軟組織分辨率高,有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍軟組織器官并判斷淋巴結(jié)情況增強(qiáng)MRI檢查可進(jìn)一步提高診斷率（三）手術(shù)治療1. 根治性腎輸尿管切除術(shù)根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍應(yīng)包括腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)部分和輸尿管口的切除,并盡量保證尿路的完整性 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前多數(shù)研究結(jié)果顯示開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路對于腫瘤控制的效果亦無差異已經(jīng)有研究結(jié)果證實(shí)在肌層浸潤性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,推薦可以考慮對局部進(jìn)展期患者開展淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍仍有待于前瞻性隨機(jī)對照研究來確定2. 保留腎臟手術(shù)由于根治性腎輸尿管切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能不全,對于孤立腎雙側(cè)UTUC及腎功能不全的患者,或有保留腎臟意愿的患者,在充分評估之后可以考慮開展保留腎臟手術(shù)保留腎臟手術(shù)指征:低分級(細(xì)胞學(xué)或活檢病理)非肌層浸潤性疾病(影像學(xué))直徑<2 cm及單發(fā)腫瘤等腎盂腎盞腫瘤的局部切除技術(shù)要求高,復(fù)發(fā)率高,建議謹(jǐn)慎考慮采用保留腎臟手術(shù)（四）非手術(shù)治療1. 膀胱灌注：已有文獻(xiàn)結(jié)果證實(shí),在根治性腎輸尿管切除術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療可有效降低膀胱復(fù)發(fā)率如患者無禁忌證,推薦在根治性手術(shù)后行單次膀胱灌注化療一般可在術(shù)后1周左右(尿管拔除之前)進(jìn)行,藥物用量和方法類似于原發(fā)性膀胱腫瘤的術(shù)后灌注目前支持多次灌注的證據(jù)很少2. 全身化療：UTUC患者中慢性腎臟病發(fā)病率較高,根治術(shù)后腎功能會進(jìn)一步降低,研究結(jié)果證實(shí)20%-25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療目前,針對輔助化療和新輔助化療開展的臨床研究較少以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率；非鉑類的輔助化療則無明顯獲益研究結(jié)果證實(shí)新輔助化療有降低分期及改善疾病特異性生存的作用近期一項Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示,≥T2期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療的無復(fù)發(fā)生存時間顯著優(yōu)于密切觀察對照組UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案；對于晚期UTUC,目前的治療與膀胱癌類似,以聯(lián)合化療為主一線治療方案為吉西他濱+順鉑(GC)或氨甲喋呤+長春花堿+阿霉素+順鉑(MVAC),前者的耐受性更佳腎功能不全患者可以考慮采用紫杉醇或吉西他濱的方案化療3. 放療：UTUC放療多為小樣本回顧性研究,主要指征為術(shù)后病理分期T3/T4期或存在殘存病灶的患者,但現(xiàn)有證據(jù)顯示放療的獲益有限內(nèi)容來源于《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的“上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識”。2020年03月31日3555
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王喆副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 序：大家好，我是遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)的王喆醫(yī)生，由于我所工作的醫(yī)院是腫瘤醫(yī)院，所以我們每天會遇到很多泌尿系統(tǒng)晚期腫瘤的患者與家屬，最近我在病房與一名晚期膀胱癌患者家屬交待病情時發(fā)生了一段有意思的小插曲———患者家屬：王大夫，我爸目前的病情，其他醫(yī)院的大夫說已經(jīng)是晚期的膀胱癌了，轉(zhuǎn)移了，而且我們之前在當(dāng)?shù)匾沧隽肆位?，最近?fù)查提示轉(zhuǎn)移的病灶又進(jìn)展了，當(dāng)?shù)卮蠓蚋嬖V我們沒有什么好的辦法了，您看我爸還有救嗎？王醫(yī)生：目前您父親的病情的確是比較晚期了，臨床診斷是膀胱癌、肺轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且目前病情提示化療已經(jīng)失效，按照以前的診療觀念，可以再試試二線化療，如果再不行，臨床上的確沒有什么明確有效的辦法了。但2016年開始國際上多了一種新型的治療辦法，不知道你聽沒聽說過PD-1？患者家屬：PG ONE？？？知道啊，那個說唱歌手吧，就是李小璐出軌的那個人吧！王醫(yī)生：哈哈哈……（笑噴ing），不是的，我是說P! D! 1!，一種新的抗腫瘤治療辦法，好多老百姓稱之為“抗癌神藥”。來吧，我給你詳細(xì)講講，如果你接受這種辦法，可以最后再試試這種新的治療辦法。正文：尿路上皮癌在全球是最常見的尿路系統(tǒng)癌癥，男性發(fā)病比例高，男女比例約3：1，中早期尿路上皮癌多數(shù)可通過以手術(shù)為主的手段來治療，但局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌通常預(yù)后不良，既往常采用手術(shù)+化療+放療等綜合治療來尋求希望，但近30年來針對轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的系統(tǒng)治療始終也沒有得到突破性的進(jìn)展，直至2016年5月美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑上市治療晚期尿路上皮癌，才讓全世界的泌尿腫瘤醫(yī)生再次亢奮起來，如獲至寶，PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應(yīng)用讓眾多患者看到了新的希望。我們常說的PD-1/PD-L1抑制劑漢語全稱為程序性死亡受體1/程序性死亡配體1，其已經(jīng)在多種腫瘤類型中（如黑素瘤、非小細(xì)胞肺癌、尿路上皮癌、腎細(xì)胞癌等）證明了誘導(dǎo)抗腫瘤應(yīng)答能力，從而提高患者總生存率。2014年，PD-L1抑制劑治療膀胱癌的前驅(qū)試驗研究登上了醫(yī)學(xué)殿堂級雜志——《nature》的刊面，而2015年，美國第39屆總統(tǒng)卡特更是應(yīng)用PD-1抑制劑成功治愈了黑色素瘤及所伴發(fā)的腦轉(zhuǎn)移，至今92歲仍然健在。 正是因為免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過部分病例所展現(xiàn)出來的神奇效果，近年來國內(nèi)外各大醫(yī)藥公司都在加快加緊研究相關(guān)領(lǐng)域藥物，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)了一共5種PD-1/PD-L1抑制劑，而尿路上皮癌成為最大的“寵兒”，獲得了全部這5種藥物的臨床治療適應(yīng)癥，從側(cè)面也能反映出PD-1/PD-L1抑制劑對尿路上皮癌的臨床治療效果是獲得世界權(quán)威專家支持和認(rèn)可的。而我院作為中國東北地區(qū)腫瘤診療中心，診療觀念及診治方法始終處于區(qū)域領(lǐng)先水平，我院泌尿外科二病區(qū)在國內(nèi)著名專家付成主任及曾宇副主任的領(lǐng)導(dǎo)下，秉持我院的優(yōu)良傳統(tǒng)，在區(qū)域內(nèi)率先針對晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者行PD-1/PD-L1抑制劑治療，通過病例隨訪，目前也取得了比較令人興奮的結(jié)果。如許某某的病例，男性，59歲，2017年5月因“左腰痛伴間斷全程無痛肉眼血尿半年”為主訴入院，CT顯示左腎上極占位病變，累及集合系統(tǒng)，腎門區(qū)淋巴結(jié)腫大，伴左腎上腺轉(zhuǎn)移，血常規(guī)提示血紅蛋白69g/L，考慮腫瘤所致重度貧血。2017年6月5日行CT引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，病理提示（左腎盂）尿路上皮癌?？紤]患者為晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，建議患者可試行PD-1抑制劑治療，患者于2017年9月接受PD-1治療，用藥5周期后，腰疼明顯減輕，于2017年11月復(fù)查提示腎門部淋巴結(jié)及左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小，在未經(jīng)補(bǔ)血治療的前提下復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白恢復(fù)到108g/L，不論是從患者一般狀態(tài)、實(shí)驗室檢查還是影像學(xué)檢查上，結(jié)果都令人興奮，目前該患者已停用治療藥物1年余，病情穩(wěn)定且長期獲益緩解中。由于前期試驗性使用PD-1藥物的部分患者取的了令人滿意的治療效果，且我科室從2017年9月開始承接了多項PD-1藥物的全球性臨床試驗，近年來積累了較多的臨床治療及處理其相關(guān)副作用的經(jīng)驗，截止至2019年4月，科室總結(jié)了32名臨床患者在我中心應(yīng)用PD-1抑制劑治療尿路上皮癌患者的經(jīng)驗，客觀緩解率達(dá)44%，疾病控制率達(dá)64%，副作用可控，相關(guān)臨床經(jīng)驗已發(fā)表在國內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊上。下圖為科室實(shí)際應(yīng)用PD-1抑制劑取的顯著療效患者的影像資料A：左腎盂癌合并左腎上腺轉(zhuǎn)移PD-1治療前；B：使用PD-1 8個周期后；C：腎盂癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移PD-1治療前；D：使用PD-1 17個周期后；E：輸尿管癌術(shù)后右腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PD-1治療前；F：使用PD-1 10個周期后；G：膀胱全切術(shù)后左盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PD-1治療前; H：使用PD-1 13個周期后。I： 膀胱癌PD-1治療前；J：使用PD-1 6個周期后由于目前PD-1/PD-L1抑制劑為新型免疫治療類藥物，前期研發(fā)成本巨大，且被批準(zhǔn)上市可以治療尿路上皮癌的藥物均為國外醫(yī)藥公司所生產(chǎn)，在中國內(nèi)地標(biāo)準(zhǔn)化推廣應(yīng)用的最大問題就是經(jīng)濟(jì)因素。目前已上市且有尿路上皮癌臨床適應(yīng)癥的PD-1/PD-L1抑制劑月均治療費(fèi)用約5-6萬元人民幣。本以為重燃希望的晚期尿路上皮癌患者們，在聽到如此高額的治療費(fèi)用時，往往又瞬間喪失了信心。幸運(yùn)的是，目前國內(nèi)眾多生物醫(yī)藥公司正在奮起直追，國內(nèi)的PD-1/PD-L1抑制劑自主研發(fā)及臨床試驗正在如火如荼的進(jìn)行中，目前國內(nèi)已經(jīng)獲批4種中國原研的PD-1/PD-L1抑制劑上市，但截至目前均未獲批尿路上皮癌的適應(yīng)癥（相關(guān)臨床試驗已開展，預(yù)計部分產(chǎn)品今年可獲批）。目前科室仍有進(jìn)行中的應(yīng)用PD-1抑制劑治療晚期尿路上皮癌的臨床試驗，患者如符合臨床試驗的相關(guān)入排標(biāo)準(zhǔn)，可免費(fèi)入組參加臨床試驗，從而免費(fèi)隨訪檢查、免費(fèi)應(yīng)用PD-1抑制劑治療，參與試驗的患者有可能從中獲得相關(guān)受益，從而延緩疾病進(jìn)展，重獲新生希望。具體事宜可前往遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)詳詢。2020年03月11日6264
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梁月有主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線高級別尿路上皮癌要做膀胱全切嗎，涼月有中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師高級別尿路上皮癌要做膀胱全切嗎。 高級杯的滲液癌或者輸尿管癌。 需要做腎輸尿管以及部分膀胱的切除。 現(xiàn)在多數(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)切除不需要貪官全冊。 而高級別的膀胱癌，只是表示腫瘤的惡性度高。 是老師要膀胱全切的，要結(jié)合膀胱腫瘤的分歧。 只要是指膀胱的腫瘤的生長的深度。 腫瘤生長是淺肌層的還可以做經(jīng)尿道經(jīng)腫瘤的切除時，我保留膀胱。 如果腫瘤侵犯的身體層或者是膀胱趙薇的這就要考慮周全方法測試了。 專家提示，高級別的腎盂癌或輸尿管癌需要行腎輸尿管及部分膀胱的切除，現(xiàn)在多數(shù)是微創(chuàng)手術(shù)切除不需要膀胱全切高級別膀胱癌，只是表示腫瘤的惡性度高，是否需要膀胱全切要結(jié)合腫瘤的分期主要指腫瘤的生長深度腫瘤生長至淺肌層的可以經(jīng)尿道行腫瘤切除術(shù)而保留膀胱，如果腫瘤侵犯到深肌層或膀胱周圍就要考慮膀胱全切。2020年12月31日3775
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梁月有主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線低級別尿路上皮癌可以治愈嗎，應(yīng)如何治療涼月有中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師都極為渦輪VS。 可以注意嗎，應(yīng)該如何治療低級別的尿路上皮癌是起源于腎，一詩尿管或者膀胱年末。 惡性程度比較低，是可以治愈的，如果發(fā)生在腎一或者輸尿管不需要做半側(cè)的力量器的切除以及膀胱空確實(shí)是。 次后輔助膀胱灌注來治療會減少膀胱的復(fù)發(fā)率。 如果發(fā)生在膀胱的低級別的尿路上皮癌可以做，經(jīng)尿道的膀胱腫瘤的電器或者其他汽車。 這是一種無一串的手勢。 但是有一定的復(fù)發(fā)率。 可以配合色號的膀胱藥物灌注的治療。 并且需要定期的復(fù)查。 專家提示，低級別的尿路上皮癌惡性程度比較低，是可以治愈的，如果發(fā)生在腎盂或輸尿管是需要做半側(cè)泌尿系的切除及膀胱部分切除術(shù)后輔助膀胱灌注治療會減少膀胱的復(fù)發(fā)率，如果發(fā)生在膀胱的低級別尿路上皮癌可以做，經(jīng)尿道的膀胱腫瘤電切有一定的復(fù)發(fā)率可以配合術(shù)后的膀胱灌注治療，并且需要定期復(fù)查。2019年12月23日3423
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見的腫瘤， 約占尿路上皮癌的5-10%，就是說和膀胱癌比起來，其發(fā)病時僅僅是它的1/10,因此比較少見 但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個病例比較多 2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右， 因此大家很少見的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？ 1、臨床表現(xiàn) 腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯 很多病人是沒有癥狀，等到有癥狀了，其實(shí)也就比較晚了2019年09月01日4689
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葛旻垚主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 外科（泌尿外科） 輸尿管支架管又稱雙J管、雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名，由于其支架和內(nèi)引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時性梗阻，防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄。同時，集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺所引起的出血、感染；因無外引流管的限制和不適感，患者可早期下床活動，有利術(shù)后康復(fù)為什么需要放置雙J管？～解除梗阻保護(hù)與恢復(fù)腎功能，防止腎盂積水；起內(nèi)支撐和內(nèi)引流的雙重作用，使輸尿管通暢性得到可靠保證。什么病人需要輸尿管內(nèi)支架管（雙J管）1、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤等上下尿路手術(shù)；尤其是上尿路結(jié)石軟鏡手術(shù)前預(yù)置支架管；2、復(fù)雜性腎結(jié)石和較大腎結(jié)石的體外震波碎石治療前放置雙J管；3、輸尿管狹窄、巨輸尿管癥等治療過程或術(shù)后。4、任何原因引起的輸尿管梗阻，均可放置輸尿管內(nèi)支架管作為支架引流，如醫(yī)源性輸尿管損傷、妊娠引起急性輸尿管梗阻、晚期腫瘤壓迫輸尿管引起的梗阻等。放置輸尿管支架管（雙J管）需要特別的注意事項？（一）預(yù)防尿液反流由于雙J管有雙向引流作用，膀胱尿液可反流至腎盂。尿流方向取決于腎盂、膀胱間的壓力。在排尿狀態(tài)下，由于逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，膀胱內(nèi)尿液除大部分通過尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管反流至腎盂，可能出現(xiàn)置管腰部脹痛。當(dāng)膀胱過度充盈，體位改變或同時存在誘發(fā)腹壓升高的疾患，如便秘咳嗽，膀胱壓力超過腎盂壓力時，尿液反流將不可避免的發(fā)生，影響腎功能和傷口愈合。（二）預(yù)防尿路感染輸尿管內(nèi)支架管使膀胱輸尿管內(nèi)尿液反流發(fā)生率顯著增高，容易導(dǎo)致腎臟的逆行感染，所以，需要以下措施預(yù)防其發(fā)生。典型的放置輸尿管支架（雙J管）術(shù)后并發(fā)癥有哪些？～病人發(fā)生最多的不適情況......1、肉眼血尿置入輸尿管內(nèi)支架管后因刺激輸尿管及膀胱粘膜充血、水腫，導(dǎo)致肉眼血尿，輕度肉眼血尿，病人在多飲水后可消失，但突然出現(xiàn)鮮紅血尿且逐漸加重時，應(yīng)立即檢查及就診，明確有無輸尿管內(nèi)支架管移位、滑脫和術(shù)后出血等。2、尿路刺激征主要與輸尿管內(nèi)支架管刺激膀胱三角區(qū)有關(guān)，少數(shù)情況下為異物排斥反應(yīng)所致。對于輕度尿道刺激癥狀，囑病人不要緊張，可通過自行調(diào)整體位來緩解癥狀，鼓勵患者多飲水，每日2000ml以上，達(dá)到“內(nèi)沖洗”的目的，每天清洗會陰，保持會陰清潔干燥。但是如果病人同時伴有高熱，血、尿常規(guī)檢查無異常，抗生素治療無效，應(yīng)考慮異物排斥反應(yīng)，考慮在不影響療效的情況下及早拔管。3、輸尿管內(nèi)支架管移位、滑脫輸尿管內(nèi)支架管移位、滑脫是臨床應(yīng)用輸尿管內(nèi)支架管比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，要加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣教，術(shù)后盡量不做劇烈的四肢及腰部伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動，以防輸尿管內(nèi)支架管向上移動或向下滑脫，一旦出現(xiàn)，立即到專科處理，拔出輸尿管內(nèi)支架管或者重置。4、輸尿管內(nèi)支架管內(nèi)外尿鹽沉積、結(jié)石形成輸尿管內(nèi)支架管長期留置或較易形成結(jié)石患者輸尿管內(nèi)支架管可能形成尿鹽沉積或小結(jié)石形成，將會導(dǎo)致去除內(nèi)支架管困難，必要時可先行體外沖擊波碎石治療后拔除輸尿管內(nèi)支架管，必要時麻醉下輸尿管鏡碎石后拔除輸尿管內(nèi)支架管。5、漏尿輸尿管內(nèi)支架管移位或脫出尿道口或男性尿道括約肌外后，可能導(dǎo)致漏尿、尿失禁等情況，需拔出或者重置輸尿管內(nèi)支架管。專業(yè)醫(yī)生在放置輸尿管支架（雙J管）后會告知患者這些注意點(diǎn)：1、植入輸尿管內(nèi)支架管前向患者及患者家屬說明留置輸尿管內(nèi)支架管的目的、方法及必要性，介紹輸尿管內(nèi)支架管的安全性及優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項，消除其恐懼心理，爭取其良好配合。2、告訴患者置管初期可能出現(xiàn)血尿、下腹不適、尿頻、尿痛等反應(yīng)，原因是由于異物刺激，輸尿管黏膜充血、水腫及潰瘍引起，約1周后會有所緩解，如后期仍有尿路刺激癥狀或血尿，腰痛等癥狀，應(yīng)及時作尿液化驗檢查，減少運(yùn)動量。3、囑病人盡量不做或四肢及腰部伸展動作、不做突然下蹲的動作，避免重體力勞動。教育小兒不要打鬧及劇烈跑動，防止輸尿管內(nèi)支架管滑脫或移位。4、多飲水（大于2000ml）、勤排尿，勿使膀胱過度充盈而引起尿液反流。5、指導(dǎo)病人對尿色尿量變化的觀察。6、結(jié)石術(shù)后病人囑其多飲水，稀釋尿液。保持大便通暢。不酗酒不喝濃茶。7、按時拔管：輸尿管內(nèi)支架管放置時間一般為2-4周，特殊情況病人可適當(dāng)延長或縮短時間，最好不超過12周。不可忘記來院取出輸尿管支架。8、按時復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。文中內(nèi)容部分參考：《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》2019年06月05日10080
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王凱歌主治醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 1.注意盡量平地上活動，減少步行上下樓梯。避免跑步、打球、健身、廣場舞、體力勞動等一系列牽涉到腰部的活動。2.留置支架期間，出現(xiàn)腰部酸脹不適，小腹酸脹不適，尿頻，尿急，尿痛，排尿時腰連帶小腹酸痛不適，以及肉丸血尿，均為留置支架期間常見反應(yīng)，一般一周到兩周癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，但只有體內(nèi)有支架，就會有這些癥狀。關(guān)于血尿，一般洗肉水樣的血尿無需擔(dān)心，多飲水，多休息，口服血尿安，尿通卡克乃其等即可好轉(zhuǎn)，如果顏色鮮紅如鮮血伴大量血塊，請立即到就近的醫(yī)院急診科處理。3.留置支架期間如果沒有飲水禁忌，建議每日飲水量2500-3000ml，保持尿色透明或淡黃，大量尿液沖洗支架和泌尿系統(tǒng)還可預(yù)防感染，避免支架表面或官腔內(nèi)形成結(jié)石。4.留置支架期間，因為支架是空心的管子，腎盂和膀胱是相通的，如果膀胱內(nèi)憋尿較多，會反流至腎臟，如果膀胱內(nèi)尿液有炎癥會進(jìn)一步導(dǎo)致腎盂腎炎，后果嚴(yán)重，因此在多飲水的基礎(chǔ)上，要做到勤排尿，有輕至中度的憋尿感時，就應(yīng)該盡快排尿。5.留置支架期間，一般出院后兩周后門診復(fù)查不憋尿的泌尿系B超，觀察支架位置及積水改善情況，同時查腎功能，尿常規(guī)，如果有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，腰痛，需同時化驗血常規(guī)等檢查。以后每月均需復(fù)查一次以上檢查。6.留置輸尿管支架期間，一般建議每6個月更換一次輸尿管支架，腎造瘺管為每3個月更換，如果患側(cè)腰腹部疼痛突然加重，伴發(fā)燒，惡心，嘔吐，可能是輸尿管支架感染，應(yīng)立即到我院門診就診，必須時更換輸尿管支架。7.輸尿管支架并非永久有效，如果原發(fā)腫瘤病情進(jìn)展，對輸尿管壓迫加重，支架可能會不管用，這時需要進(jìn)一步到醫(yī)院就診放置腎造瘺管。8.如果有其他問題，請與我聯(lián)系。您的守護(hù)神—王凱歌醫(yī)生2019年06月01日2521
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曹赟杰主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 半年前的一次體檢，70歲的張大爺右側(cè)腎臟發(fā)現(xiàn)輕度積水，當(dāng)時醫(yī)生就建議他到大醫(yī)院看一下。但他認(rèn)為不痛不癢，小便又很正常，就沒把這當(dāng)回事。最近，張大爺老是感到腰部酸脹不適，在家躺了幾天情況依然沒有改善。到社區(qū)醫(yī)院查了個B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟已經(jīng)是重度積水。于是，他趕緊來到常州一院泌尿外科就診，經(jīng)朋友介紹看了我專家門診。憑多年的臨床經(jīng)驗，我立即建議他做一個全面的檢查，果不其然CT檢查找到腎臟積水的罪魁惡首——輸尿管中長了一個2.5cm的實(shí)性占位。結(jié)合病史和影像特征，考慮惡性腫瘤的可能性較大，于是立即即安排他住院接受治療。紅色處為輸尿管腫瘤什么是輸尿管癌呢？人體的尿液由腎臟產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管輸送到膀胱，再從尿道排出體外。輸尿管位置較深，位于腰部肌肉前方和腹腔后方，管徑較細(xì)，僅筷子粗細(xì)。輸尿管癌的發(fā)病較隱蔽，癥狀與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相似，主要表現(xiàn)為血尿，還可能有膀胱刺激、腫瘤相關(guān)癥狀等。也有約10%的患者沒有癥狀，常在B超下發(fā)現(xiàn)腎臟積水。輸尿管癌來源于輸尿管的尿路上皮，由于癌細(xì)胞容易穿透和轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后較差。幸運(yùn)的是，進(jìn)一步檢查，張大爺?shù)哪[瘤未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，身體情況良好，可以立即開展手術(shù)輸尿管癌的手術(shù)應(yīng)該怎么做？傳統(tǒng)的輸尿管癌手術(shù):需要切除同側(cè)腎臟、輸尿管全長和輸尿管開口處的部分膀胱，俗稱‘半尿路切除術(shù)’，也就是要把一半的尿路系統(tǒng)切掉。腎盂癌和輸尿管癌一樣，手術(shù)切除的范圍也是如此。因此“半尿路手術(shù)”是輸尿管癌和腎盂癌的主要手術(shù)方式。由于手術(shù)范圍廣，手術(shù)需要在腰部和下腹部開兩個15～20cm左右的切口，創(chuàng)傷非常大，術(shù)后患者數(shù)月都無法直腰走路。普通腹腔鏡手術(shù): 手術(shù)的范圍和前面的傳統(tǒng)方法一樣，但是切除腎臟和上段輸尿管采用腹腔鏡手術(shù)，中下段輸尿管及部分膀胱采用開放手術(shù)，這樣可以省去上面的一個切口，減少了損傷。但是下腹部仍然有一個15-20cm的傷口。全腹腔鏡下輸尿管癌根治術(shù):完全在腹腔鏡下完成所有手術(shù)操作，術(shù)中不僅需要分離切除腎臟、周圍脂肪、輸尿管全長和部分膀胱壁，還得完成膀胱切口的重新縫合。這樣就無需在腹部做切口，不切斷肌肉，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，早期即可下床活動。對于年長的張大爺而言，這無疑是最佳的選擇。但是手術(shù)難度較大，對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，目前國內(nèi)也只有北京上海少數(shù)幾個大型醫(yī)院可以開展這樣的手術(shù)。在科室領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們團(tuán)隊就手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行數(shù)次完善。住院第三天，張大爺被推上手術(shù)臺，經(jīng)過4個多小時的努力，手術(shù)順利結(jié)束。手術(shù)非常成功，只在肚子上留下了3個幾毫米大小的傷疤，標(biāo)本通過臍旁的4cm小切口取出，完全不用切斷肌肉。由于創(chuàng)傷小，術(shù)后48小時，大爺就可以下床活動了，一周后康復(fù)出院。據(jù)悉，這也是常州地區(qū)開展的首例全腹腔鏡下輸尿管癌根治術(shù)。手術(shù)團(tuán)隊術(shù)前設(shè)計的trocar位置術(shù)后切口，很小，不斷肌肉 切除的完整標(biāo)本泌尿系統(tǒng)腫瘤早期可能沒有癥狀 ，市民需要注意以下3點(diǎn) ：1.市民如出現(xiàn)無誘因的血尿或尿中有血塊，或體檢時發(fā)現(xiàn)腎臟積水，或有反復(fù)的腰疼腰酸、尿路感染等情況，需及時到醫(yī)院就診。2.有些泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病較為“隱蔽”，建議市民定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。3.轉(zhuǎn)變“不痛不癢不是病”的錯誤理念，一旦出現(xiàn)體檢異?；蛴猩眢w不適，千萬不要拖延，及時就醫(yī)。2019年05月28日1998
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張瑞赟主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 我們常說的免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑藥物可能會產(chǎn)生一些副作用，雖然總體發(fā)生率比化療大大降低，但有一些較獨(dú)特的副反應(yīng)需要關(guān)注。PD-1抑制劑藥物比如帕博利珠單抗Pembrolizumab（K藥，可瑞達(dá)）、納武單抗Nivolumab（O藥，歐狄沃）與PD-L1抑制劑藥物Atezolizumab（T藥）、Durvalumab（I藥）及目前已經(jīng)上市的國產(chǎn)藥物，包括特瑞普利單抗（拓益），卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）與信迪利單抗（達(dá)伯舒）等，都是通過激活自身免疫系統(tǒng)抗腫瘤發(fā)揮作用。這可能會在給藥時或給藥后(數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后)引起副作用，一些副作用通常不經(jīng)任何治療就能好轉(zhuǎn)。然而，仍有一些副作用會變得嚴(yán)重或危及生命，并可導(dǎo)致死亡。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用就及時告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的可能的風(fēng)險目前在臨床治療與臨床試驗中觀察到的許多PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的副作用是輕度至中度的，總體發(fā)生率在10-15%，其中嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生率約為1-3%。然而，仍舊一些副作用可能會非常嚴(yán)重并危及生命，甚至可能導(dǎo)致死亡。有些副作用不需要治療，而其他副作用通常在得到治療后好轉(zhuǎn)。一些患者可能需要延緩使用PD-1/PD-L1抑制劑，以待副作用好轉(zhuǎn)。下面列出的最重要的可能副作用可能會因PD-1/PD-L1抑制劑對免疫系統(tǒng)的作用而發(fā)生。無論是單藥治療或與化療聯(lián)合治療，這些副作用都已在前期的藥物臨床研究中觀察到。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用不要慌張，因為大多數(shù)副作用是暫時的且容易控制的，請及時告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。副作用早期治療是非常重要的，有助其快速恢復(fù)。非常常見的副作用(>10%)：·發(fā)熱·腹瀉·疲勞·皮疹/皮膚干燥發(fā)癢·肝臟問題：在您的肝臟細(xì)胞中可能發(fā)現(xiàn)一些被稱為酶的物質(zhì)的血液水平增加。酶的變化不太可能讓你感覺不佳。但是，如果這些酶的血液水平變得非常高，您的主診醫(yī)生可能需要您停止使用藥物。極為罕見的情況下，患者可能發(fā)展為肝臟炎癥，稱為肝炎。肝炎可能致命。這一副作用的體征和癥狀包括皮膚或鞏膜黃染、深色尿、嚴(yán)重的惡心和嘔吐、右上側(cè)腹部疼痛、皮膚發(fā)癢、沒有饑餓感、出血或比正常情況更易出現(xiàn)青腫。常見的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎癥(非感染性肺炎)：癥狀可能包括但不限于新出現(xiàn)或加重的咳嗽、可能伴有發(fā)熱的呼吸短促、胸悶、呼吸困難。非感染性肺炎可能是致命的。我們強(qiáng)烈建議患友自行購買“便攜式指脈氧檢測儀”每天定時居家檢測。如果您有任何這些癥狀，請立即告訴您的主診醫(yī)生，因為可能需要緊急治療?！さ图谞钕?甲狀腺功能減退癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素小于它應(yīng)該有的水平，這將導(dǎo)致新陳代謝運(yùn)行變得過于緩慢。癥狀可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮膚干燥、不明原因的體重升高、面部浮腫、肌肉無力、心率慢、頭發(fā)變稀以及記憶障礙?？赏ㄟ^甲狀腺激素進(jìn)行替代治療。·高甲狀腺(甲狀腺功能亢進(jìn)癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素過多。癥狀包括焦慮或神經(jīng)緊張不安、體重下降、排便頻率增加和稀便、暫停呼吸、發(fā)熱感并可能有心悸。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度的不同，治療可以包括僅監(jiān)測癥狀、治療癥狀本身，和/或給予藥物阻斷甲狀腺激素的分泌。·腎臟問題：您可能在血液檢查時發(fā)現(xiàn)肌酐水平增加(肌酐是衡量腎臟功能的蛋白標(biāo)志物)，但沒有任何癥狀或感覺不佳。不常見的情況下，患者可能出現(xiàn)腎炎，即腎臟的炎癥并影響腎臟的正常功能?！ど窠?jīng)系統(tǒng)疾?。喊Y狀可能包括腿部、手臂或面部無力，手或腳麻木或有刺痛感。極為罕見的情況下，存在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的可能性，且比較嚴(yán)重。如果您有吞咽問題，如果您開始很快感到虛弱，如果您有呼吸困難，請立即告訴您的主診醫(yī)生。·輸液相關(guān)反應(yīng)：在藥物的輸液過程中和輸液后可能發(fā)生不良反應(yīng)。這些反應(yīng)可能包括發(fā)熱或寒戰(zhàn)和血壓變化或呼吸困難，這些均可能為嚴(yán)重。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，即使癥狀是在輸液完成數(shù)日后發(fā)生?！つc道炎癥(結(jié)腸炎)：可能發(fā)生腹痛和帶血或不帶血的腹瀉?？赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱。您可能需要補(bǔ)液。如果不進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致腸壁撕裂，這可能為嚴(yán)重并且危及生命的情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請及時告知主診醫(yī)生。常見(>1％至≤10％)/不常見(≤1％)的副作用：·腎上腺問題(腎上腺功能不全)：可能發(fā)生胃疼、嘔吐、肌肉無力及疲乏、抑郁、低血壓、體重下降、腎臟問題以及情緒和性格變化?！ば募⊙祝嚎赡馨l(fā)生心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、顏面部浮腫、活動后氣促、夜間端坐呼吸等情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，這是一種非常罕見但是致命的副作用。不常見副作用(≤1%)：·胰腺的炎癥[胰腺炎]：胰腺炎通常會導(dǎo)致持續(xù)性上腹痛的癥狀(有時大吃大喝會使癥狀加重)、惡心、嘔吐和全身無力。胰腺炎通?？赏ㄟ^簡單的治療緩解，但它可能是一個嚴(yán)重的狀況，甚至是致命的。如果出現(xiàn)任何異常癥狀，您應(yīng)該及時告訴您的主診醫(yī)生。您可能會在血液檢查時發(fā)現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶的水平增加(與胰腺有關(guān))，但沒有任何癥狀或感覺不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白標(biāo)志物。少見的情況下，這些增加可能與胰腺炎有關(guān)?！た赡軐?dǎo)致血糖水平升高的1型糖尿病(稱為“高血糖癥”)：癥狀可能包括體重下降、排尿增加、口渴增加和饑餓增加，1型糖尿病將需要通過注射胰島素進(jìn)行替代治療?！み^敏反應(yīng)：這些可能會造成面部、嘴唇和喉嚨腫脹，呼吸困難，伴有蕁麻疹或蕁麻樣皮疹。如果出現(xiàn)任何這些異常癥狀，您應(yīng)該立即告訴您的主診醫(yī)生。·腦垂體問題(垂體功能減退癥)：垂體功能減退癥是指大腦中垂體分娩激素減少，可能由垂體炎癥(垂體炎)引起。癥狀可能包括各類頭痛、口渴、視力問題或復(fù)視覺、女性乳汁自漏或不規(guī)則月經(jīng)。除了上述重要可能的風(fēng)險外，治療過程中可能會出現(xiàn)：感覺疲倦、惡心、嘔吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、發(fā)熱以及肌肉和關(guān)節(jié)痛，不用擔(dān)心，及時告知我，我們一起調(diào)整處理。值得注意的是，同時與化療聯(lián)用觀察到出現(xiàn)副作用的可能性更高，嚴(yán)重程度更大，如出現(xiàn)副反應(yīng)請及時告訴醫(yī)生。免疫治療總體上是一種安全、有效、可控的治療，能做到自我的監(jiān)控管理與及時就醫(yī)與遵從醫(yī)生囑托就能讓副作用最小化，治療效果最大化。2018年11月23日8268
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